i Universidade de
Aveiro 2019
Escola Superior de Saúde
Isabel Glória de
Almeida Marques
Efeitos do Input Visual na Proprioceção do
membro inferior, Equilíbrio e Estabilidade
ii Universidade de
Aveiro 2019
Escola Superior de Saúde
Isabel Glória de
Almeida Marques
Efeitos do Input Visual na Proprioceção do membro
inferior, Equilíbrio e Estabilidade Postural
Dissertação apresentada à Universidade de Aveiro para cumprimento dos
requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Fisioterapia,
realizada sob a orientação científica do Professor Doutor Fernando
Ribeiro, Professor Adjunto na Escola Superior de Saúde da Universidade
iii
O Júri
Presidente Professora Doutora Alda Sofia Pires de Dias Marques
Professor Adjunto da Escola Superior de Saúde da Universidade de
Aveiro
Arguente Professor Doutor João Paulo Ferreira de Sousa Venâncio
Professor Adjunto Principal da Escola Superior de Saúde do Vale do
Ave, CESPU, CRL – Instituto Politécnico de Saúde do Norte
Orientador Professor Doutor Fernando Manuel Tavares da Silva Ribeiro
Professor Adjunto da Escola Superior de Saúde da Universidade de
iv
Agradecimentos A realização deste trabalho só foi possível graças à generosa
contribuição de várias pessoas, a todas elas gostaria de dar os meus leais agradecimentos:
Aos participantes dos diferentes cursos e, dos diferentes anos da
Universidade de Aveiro, que tornaram possível a realização deste estudo; Ao colega Miguel pela ajuda na fase de recolha de dados;
Às colegas Carla Leite e Susana Guimarães pela ajuda que prestaram na primeira fase de recolha de dados;
À colega Pollyanna pelo empréstimo da câmara fotográfica, envolvida na recolha de dados, pelo seu apoio e sua disponibilidade;
Ao Engenheiro Mário Rodrigues pela ajuda e trabalho de equipa na fase de levantamento de dados;
Ao Professor Doutor Fernando Ribeiro, pela sua orientação, pela
disponibilidade constatada e essencialmente pela paciência em me ouvir, ao longo de todo o percurso de realização deste trabalho;
Aos meus filhos e ao meu marido, de uma forma especial, por estarem sempre do meu lado, pelo apoio, incentivo e compreensão que tiveram para comigo, por terem acreditado no meu valor nas ocasiões em que mais duvidei e por colorirem a minha vida. Aos quais dedico este meu trabalho.
v Palavras-Chave Proprioceção, Equilíbrio, Estabilidade Postural, Sistema Visual,
Condições de Visualização, Membro Inferior
Resumo Objetivos: determinar os efeitos de diferentes condições de visualização na proprioceção do membro inferior, equilíbrio e estabilidade postural em jovens adultos saudáveis. Metodologia: este estudo consiste numa investigação observacional, transversal e analítica. Tem como variáveis independentes as condições do input visual; e como variáveis dependentes a proprioceção do membro inferior, o equilíbrio e a estabilidade postural. Foram recrutados 26 jovens saudáveis através de convite direto aos estudantes (deste conjunto dois não compareceram), da Universidade de Aveiro. Seguindo os critérios de inclusão e exclusão para a sua elegibilidade, obteve-se uma amostra de 24 indivíduos. Foram avaliadas em três condições de visualização olhos abertos (OA), visão monocular (MO), olhos fechados (OF); a proprioceção mediante a reprodução de um ângulo articular, usando para tal máquina fotográfica no membro inferior dominante; o equilíbrio foi avaliado com o Y Balance Test (YBT), em duas condições de visualização (OA; MO) e a estabilidade postural foi analisada recorrendo a uma plataforma de forças nas condições de visualização OA, MO, OF. Resultados: os efeitos do input visual causam alterações significativas do ponto de vista estatístico na proprioceção do membro inferior value=0,015) e no valor composto do YBT (p-value=0,049). Acrescenta-se ainda que existem dois grupos produtores de efeitos diferentes. Um constituído pela condição MO e outro constituído pelas condições OA e OF, e OA respetivamente. Na estabilidade postural os resultados confirmam a inexistência de diferenças, no centro de pressão deslocamento ântero-posterior (CoPX) médio, centro de pressão deslocamento médio-lateral (CoPY) médio, Velocidade do centro de pressão (CoP) média, Área CoP média, Comprimento CoP médio entre as diferentes condições de visualização. Conclusões: os resultados do presente estudo permitem concluir que, indivíduos jovens adultos e saudáveis apresentam melhor proprioceção e equilíbrio dinâmico na condição MO do que nas condições de OA, OF e na condição OA respetivamente. O mesmo não se verifica na estabilidade postural uma vez que não se observaram diferenças entre as três condições.
vi Keywords Proprioception, Balance, Postural Stability, Visual System, Viewing
Conditions, Lower Limb
Abstract Objective: To determine the effects of different visualization conditions on proprioception in the lower limb, balance and postural stability in young healthy individuals. Methodology: This study consists a observational, cross-sectional analytical investigation. It has as independent variables the conditions of visual input and as dependent variables the proprioception in the lower limb, balance and postural stability. 26 healthy young individuals were recruited through direct invitation to students (of this group two did not attend), from the University of Aveiro. Following the inclusion and exclusion criteria for its eligibility a sample of 24 individuals was constituted. The proprioception by the reproduction of on articular joint angle was evaluated in three visualization conditions, open eyes (OE), monocular (MO), closed eyes (CE); using for such a camera at the dominant lower limb. The balance was evaluated with the Y Balance Teste (YBT), in two conditions of visualization (OE, MO). At last the postural stability was analysed resorting to a platform of forces on the OE, MO, CE conditions. Results: The effects of visual input caused statiscally significant alterations on the lower limb proprioception (p-value=0,015) and on YBT complex value (p-value=0,049). Futhermore adding the existence of two groups that produce different. One constituted by MO and other constituted by OE, OC, and OE conditions respectively. On postural stabillity the results confirm the inexistence of differences on the mean of the value anterior- posterior displacement pressure center (CoPX), on the mean of the value of pressure center mid-lateral displacement (CoPY), on the mean of the value velocity CoP, mean CoP area, mean CoP length between the different viewing conditions. Conclusions: The results of the present study allow us to conclude that healthy young adult individuals present better proprioception and dynamic balance in the MO condition than in the OE, CE conditions and OE condition respectively. The same is not true for postural stability since no differences were observed between the three conditions.
vii
Lista de Abreviaturas
Anterior - ANT
Centro de Pressão – CoP
Closed eyes - CE
Deslocamento ântero-posterior - CoPX
Deslocamento médio-lateral - CoPY
Índice de massa corporal - IMC
Monocular - MO
Olhos abertos - OA
Olhos fechados – OF
Open eyes - OE
Póstero-medial - PM
Póstero-lateral - PL
Sistema Nervoso Central - SNC
Y balance test - YBT
viii
Unidades de Medida
Candela por Metro Quadrado - cd/m²
Centímetro - cm
Centímetro por Segundo - cm/s
Centímetro Quadrado - cm²
Metro - m
Kilograma - Kg
Kilograma por Metros Quadrado - kg/m²
Hertz - Hz
Minuto - min
Segundo - s
Horas - H
1
Índice
1. Introdução ... 3
1.2 Objetivo... 8
2. Metodologia ... 9
2.1 Desenho do estudo... 9
2.3 Participantes e recrutamento ... 9
2.4 Procedimentos ... 11
2.4.1 Condição de visualização em teste ... 13
2.4.2 Avaliação da propriocepção do membro inferior ... 13
2.4.3 Avaliação do equilíbrio dinâmico ... 14
2.4.4 Avaliação da estabilidade postural ... 16
2.5 Análise de dados ... 17
3. Apresentação de Resultados ... 19
3.1 Caracterização da amostra ... 19
3.2 Efeitos do Input Visual na Proprioceção ... 20
3.3 Efeitos do Input Visual no Equilíbrio Dinâmico ... 21
3.4 Efeitos do Input Visual na Estabilidade Postural ... 22
4. Discussão dos Resultados ... 23
5. Conclusão ... 27
2
Índice de Figuras
Figura 1: Organograma do Recrutamento da Amostra ... 10
Índice de Tabelas
Tabela 1: Resumo dos estudos comparando diferentes condições de visualização… ... 7 Tabela 2: Caracterização da amostra (n=24). ... 199 Tabela 3: Comparação do erro angular absoluto e relativo entre a condição olhos abertos (OA) e monocular (MO). ... 20 Tabela 4: Comparação da performance no YBT entre a condição de olhos abertos (OA) e monocular (MO). ... 21
Tabela 5: Comparação das variáveis copx, copy, velocidade do cop, área do cop e comprimento total do cop entres as três condições de visualização. ... 22
3
1. Introdução
Na práxis do Fisioterapeuta nas suas vastas áreas de atuação é comum existir o treino propriocetivo (Lazarou et al., 2018; Dargo, Robinson e Games, 2017; Rivera et al., 2017; Riva et al., 2016; Dilek et al., 2016; Schiftan, Ross e Hahne, 2015; Volpe, Giantin e Fasano, 2014; McCaskey et al., 2014), o treino de equilíbrio (Miko et al., 2018; Nascimento, do et al., 2017; Lesinski et al., 2015) e o treino da estabilidade postural (Gunay, Keser e Bicer, 2018; Volpe, Giantin e Fasano, 2014). Depreende-se então que a proprioceção, o equilíbrio, e a estabilidade postural, constituem parâmetros fundamentais na prática clínica do Fisioterapeuta, independentemente da área de atuação. Estes parâmetros são trabalhados tendo em comum uma progressão: superfícies estáveis/instáveis; dois pés/um pé de apoio; dois membros superiores apoiados/um membro superior apoiado/sem apoio dos membros superiores; olhos abertos/olhos fechados (Moraes et al., 2016; Ustinova et al., 2015; Funk et al., 2018).
Trata-se, portanto, de uma conjugação de diferentes fatores que são basilares na prática clínica de qualquer Fisioterapeuta e que permitem a otimização de resultados. Estudos anteriores indicam que a proprioceção é fundamental para a realização do movimento controlado, acrescentando ainda que o equilíbrio e a estabilidade postural são igualmente necessários (Horak, 1996) compondo uma simbiose perfeita (Ghai, Ghai e Effenberg, 2017). A proprioceção, o equilíbrio e a estabilidade postural estão presentes em todos os movimentos (Creath et al., 2005). As informações sensoriais provenientes de diferentes sistemas, tais como o visual, vestibular, somatossensorial e auditivo (Purves et al., 2004), auxiliam o sistema nervoso central (SNC) na realização e implementação de planos motores, ajustes posturais e manutenção de equilíbrio (Horak, 1996; McCollum, Shupert e Nashner, 1996; Horak, 2006; Oshita e Yano, 2017; Aylar et al., 2018).
Estes fatores têm vindo a sofrer evolução ao longo do tempo quanto à sua definição, funcionalidade e à sua interação.
A definição original de proprioceção de Sherrington em 1906 (citado em Ribeiro e Oliveira, 2007) foi sujeita a modificações ao longo do tempo, sendo presentemente uma definição mais abrangente. Pode-se definir proprioceção como o input neural cumulativo
4
que é recebido e processado pelo SNC a partir de terminações nervosas especializadas chamadas mecanorrecetores (Ribeiro e Oliveira, 2007; Fortier e Basset, 2012; Venâncio
et al., 2016) localizados em diversas estruturas do corpo humano tais como: ligamentos,
cápsula articular, músculos, tendões, pele, entre outros. A proprioceção é vista como uma habilidade/capacidade de integrar estímulos sensoriais vindos dos vários mecanorrecetores para identificar/determinar a posição do corpo e movimentos no espaço (Han et al., 2016) evoluindo assim para uma propriedade não somente fisiológica, ou seja, tem aspetos fisiológicos (hardware) mas também integra aspetos cognitivos (software). A proprioceção é a perceção da posição e movimentos do corpo no espaço tridimensional e da tensão ativa e passiva gerada e pode ser decomposta nas sensações de movimento, sensação de posição articular e sensação de tensão (resistência). As características da proprioceção são determinadas pela qualidade da informação propriocetiva disponível e pela capacidade de processamento dessa informação pelo indivíduo. Assim, o hardware (mecanorrecetores periféricos) fornece a informação propriocetiva para o cérebro (software onde é feito o processamento central) para a integrar e usar (Han et al., 2016). Estudos prévios mostram que o processamento e codificação da proprioceção ocorre preferencialmente no córtex parietal posterior (Connolly, Vuong e Thiele, 2015; Lloyd, Morrison e Roberts, 2006).
Isaac Newton enunciou que o equilíbrio é atingido quando a resultante das ações de carga (forças e momentos) aplicadas num corpo são nulas (1ª lei de Newton). Estes conceitos Newtonianos e as relações de estabilidade entre o centro de gravidade e o suporte de apoio são também aplicados ao ser humano (Pollock et al., 2000). Manter o equilíbrio exige atos de manutenção, alcance ou restauração do centro de gravidade em relação à base de apoio e têm como objetivos funcionais (1) a manutenção de uma postura estática (sentado ou de pé), (2) facilitação do movimento voluntário entre posturas e (3) reações que recuperam o equilíbrio face a distúrbios externos (Pollock et al., 2000), o que leva a diferentes tipos de equilíbrio (estático, dinâmico).
Presentemente entende-se por equilíbrio dinâmico a capacidade de manter o centro de massa estável durante o movimento (Smith et al., 2018) ou simplesmente um conceito multidimensional referindo-se a uma capacidade/habilidade do individuo não cair (Pollock et al., 2000).
5
A estabilidade postural é a capacidade de manter e controlar o centro de massa em relação à base de apoio, é uma componente chave para a realização do movimento, tratando-se de um mecanismo complexo que resulta da coordenação e sinergia entre os sistemas vestibular, visual e somatossensorial (Grassi et al., 2018). À semelhança dos dois fatores referidos anteriormente, a definição de estabilidade postural também sofreu alteração. Originalmente a definição de estabilidade postural de Magnus em 1924 (citado em Horak, 2006) era uma reunião de vias reflexas entre os variados e múltiplos sistemas neurais com objetivos comportamentais. Os sistemas neurais de orientação sensorial, coordenação multiarticular, adaptação ambiental, conjunto de ações, interagem com os constrangimentos biomecânicos do sistema musculoesquelético, a fim de completar tarefas que exigem estabilidade e orientação particular (Horak, 2006). Assim, a postura deixa de ser um estado estático e torna-se uma interação dinâmica presente em muitos contextos, tarefas específicas ou até mesmo em comportamentos neurais automáticos.
Sendo as três dimensões em estudo o resultado de interações e sinergias entre os diferentes sistemas, questiona-se se a existência de diferentes condições de visualização (olhos abertos, visão monocular e olhos fechados), ou seja, a limitação ou ausência de informação de um sistema, têm efeitos negativos na proprioceção do membro inferior, no equilíbrio dinâmico e na estabilidade postural ou se pelo contrário os outros sistemas compensam o défice visual. Esta questão pode condicionar e influenciar a prática clínica e a intervenção do Fisioterapeuta, independentemente da sua área de atuação, uma vez que pode colocar em causa a progressão lógica descrita na literatura para o treino propriocetivo, de equilíbrio, de estabilidade postural, olhos abertos para olhos fechados. Estudos anteriores mostram que o input visual pode ser facilmente modificado abrindo e fechando os olhos, ou projetando cenas numa tela móvel, e daí podem resultar mudanças na proprioceção, equilíbrio e estabilidade postural (Chiba et al., 2016), parece que na condição de olhos abertos os resultados são melhores. Mas se este facto argumentativo para a maioria dos investigadores parece claro, de modo nenhum se pode ignorar a coexistência de trabalhos em que os seus autores concluem o oposto (tabela 1).
Resumidamente na consulta da literatura constata-se apenas a existência de um estudo onde foi usada a condição de visualização MO num contexto de patologia do sistema visual (SV) (Lions et al., 2016), nos restantes as condições de visualização usadas foram OA vs OF (Teasdale, Stelmach e Breunig, 1991; Tarantola et al., 1997; Lee, Ham e Sung, 2012; Gago et al., 2015; Lefaivre e Almeida, 2015), assinala-se a existência de um estudo
6
onde as condições de visualização foi a de OA vs ausência de luz no compartimento (Hazime et al., 2012). Existem dois estudos onde a característica da amostra era constituída por participantes saudáveis (Tarantola et al., 1997; Hazime et al., 2012), e num deles estudou-se o papel da visão no apoio unipodal vs bipodal (Hazime et al., 2012); em contexto de existência de patologia temos três estudos (Lee, Ham e Sung, 2012; Gago et al., 2015; Lefaivre e Almeida, 2015).
Observa-se assim a existência de uma contradição nos resultados dos estudos que comparam a condição de OA vs OF.
7 TABELA1:RESUMODOSESTUDOSCOMPARANDODIFERENTESCONDIÇÕESDEVISUALIZAÇÃO.
Autor Ano Amostra Condição de
visualização
Principais Resultados Teasdale, Stelmach e Breunig 1991 N=28 (18 de 70-80 anos 9 homens 9
mulheres) (10 de 21-22 anos 5 homens 5 mulheres) idosos vs jovens
OA vs OF sem diferenças no equilíbrio e a estabilidade postural
Tarantola et al.; 1997 N=12 (18-49 anos) indivíduos normais OA vs OF melhor estabilidade postural com OF Hazime et al.; 2012 N=11(21-37 anos) jovens adultos ativos
e saudáveis
OA vs ausência de luz no compartimento
melhor equilíbrio em apoio unipodal com OA melhor equilíbrio após reintegração da proprioceção com ausência de luz no compartimento
Lee, Hame e Sung 2012 N=42(>18 anos) 27 sem lombalgia 15 com lombalgia
OA vs OF melhor equilíbrio e a estabilidade postural aumenta com OA
Lefaivre e Almeida 2015 N=28 portadores de Parkinson OA vs OF Melhor equilíbrio com OF Gago et al.; 2015 N=24 com Alzheimer (16 mulheres 8
homens) 24 de controlo 13 mulheres e 11 homens) Alzheimer vs saudáveis
OA vs OF melhor estabilidade postural com OA
Lions et al.; 2016 N=23 (4.4-14.8 A.) estrábicos OA vs MO vs OF melhor estabilidade postural com informações visuais
visão binocular tem um papel crucial na estabilidade postural
8
1.2 Objetivo
Este trabalho tem como objetivo determinar os efeitos de diferentes condições de visualização na proprioceção do membro inferior, equilíbrio dinâmico e estabilidade postural. Assim, nesta investigação, comparou-se a proprioceção, o equilíbrio dinâmico e a estabilidade postural entre três condições de visualização: OA, MO e OF.
9
2. Metodologia
Neste capítulo são abordados o tipo de estudo, estrutura da amostra, considerações do foro ético, o tipo de amostragem, os procedimentos, os instrumentos de avaliação utilizados e a análise estatística de dados.
2.1 Desenho do estudo
O tipo de estudo selecionado para a realização deste trabalho foi o observacional, transversal e analítico, uma vez que os participantes intervieram numa sessão apenas de recolha de dados. Este tipo de estudo é utilizado para descrever e caraterizar os participantes e testar a associação entre as variáveis.
O estudo decorreu entre dezembro de 2018 até abril de 2019.
2.3 Participantes e recrutamento
Foram recrutados jovens adultos, saudáveis, através de um convite direto a estudantes da Universidade de Aveiro, 26 aceitaram participar no estudo sendo oriundos dos cursos de Fisioterapia, Engenharia Mecânica, Gestão, Engenharia e Gestão Industrial, Engenharia Informática e Enfermagem. Destes, dois não compareceram, assim a amostra final foi de 24 indivíduos para as variáveis da proprioceção e estabilidade postural e, 23 para a variável do equilíbrio dinâmico (Figura: 1) (um dos participantes declinou esta avaliação). Todos os participantes assinaram o consentimento informado por escrito e, todos os procedimentos foram conduzidos de acordo com a Declaração de Helsínquia e Regulamento geral de proteção de dados. A Comissão de Ética e Deontologia da Universidade de Aveiro aprovou o estudo (referência nº282018).
10
11
Para participar no estudo, os indivíduos deveriam reunir os seguintes critérios: idade de 18 a 30 anos, saudáveis, função normal das articulações dos membros inferiores, não serem atletas e/ou não terem prática regular de exercício físico (>2 vezes por semana) (Ikai et al., 2013; Dewhurst et al., 2014; Chen, Lin e Jiang, 2015; Filar-Mierzwa et al., 2017; Wang, Xu e Li, 2017), terem um índice de massa corporal (IMC) no intervalo de 18 − 30Kg/m² (Ku et al., 2012; Hita-Contreras et al., 2012; Greve et al., 2013; Steinberg et al., 2013; Nascimento, et al., 2017). Os participantes foram excluídos com a existência de: alterações visuais (p.e., miopia, estrabismo) mesmo corrigidas pelo uso de óculos ou lentes (Friedrich et al., 2008; Losada De Menezes e Bachion, 2012; Puszczałowska-Lizis, Bujas e Omorczyk, 2016), distúrbios vestibulares (p.e., tonturas, vertigens, náuseas) (Shim, Song e Park, 2018), neurológicos (Liu, Ng e Ng, 2018; Noe-Sebastian et al., 2017; Hill et al., 2016; Matsuura et al., 2015; Wajda e Sosnoff, 2015), cognitivos (Doi et al., 2015), história de cirurgia anterior do membro inferior (HirjakoZvá et al., 2016; Akbari
et al., 2015), ou terapia de injeção articular (Khalaj et al., 2014), lesão nos ligamentos ou
cartilagens do membro inferior (Röijezon, Clark e Treleaven, 2015; Silva, Ribeiro e Oliveira, 2012), lesão do membro inferior aguda ou crónica (p.e., tendinopatia patelar) nos 6 meses anteriores à realização do estudo (Scholes et al., 2018; Torres et al., 2017), alterações na coluna lombar (Lee, Ham e Sung, 2012), alterações cardiorrespiratórias (Scragg et al., 2016), metabólicas (Timar et al., 2016; Huang et al., 2016), neuromusculares (Clark, Röijezon e Treleaven, 2015), estar a tomar medicação ou qualquer outro composto dos quais possam surtir efeitos psicotrópicos capazes de alterar a proprioceção, o equilíbrio e a estabilidade postural (Bolbecker et al., 2018; Ciccone, 2017; Schmidt, P.M. da Silva; Giordani, A.Marques; Rossi, A.Garcia;Cóser, 2010).
2.4 Procedimentos
A ordem de recolha de dados relativos à proprioceção, equilíbrio e à estabilidade postural assim como a ordem das condições de visualização (OA, MO, OF) foi aleatória e randomizada, recorrendo para tal ao software online Research Randomizer (https://www. randomizer.org). Todos os procedimentos foram estandardizados e controlados de modo a não exercer qualquer influência sobre os participantes.
Na avaliação do equilíbrio dinâmico usando para o efeito o Y Balance Test (YBT) foram usadas somente as condições de visualização OA e MO, uma vez que pela extrema
12
dificuldade na execução do referido teste na condição OF, este era recorrentemente inválido.
Os dados foram recolhidos no Laboratório do Movimento Humano da Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro e, todos os indivíduos participaram apenas numa sessão de recolha de dados. Esta incluiu a explicação e familiarização com todas as etapas a percorrer e procedimentos.
Foi aplicado um questionário para determinar a elegibilidade e cumprimento dos critérios de participação no estudo, bem como da recolha de informação para caraterização da amostra. Os participantes foram informados sobre o tipo de avaliações a que iriam ser sujeitos e, a sua consequente utilização para a realização deste trabalho. O questionário usado antes da recolha de dados incluiu informações sobre: género, idade, regularidade da prática de atividade física, existência de patologias, de distúrbios, consumo de substâncias com efeitos psicotrópicos e ingestão de medicação; a estatura, o peso, e a determinação do membro inferior dominante, comprimento do mesmo e do pé foram medidos e registados. Com a finalidade de determinar o membro inferior dominante, foi perguntado ao participante que membro inferior era usado preferencialmente para chutar uma bola (Webster e Gribble, 2013). A altura foi medida através de um estadiómetro (Seca®, Bodymeter 206, Hamburgo, Alemanha) e o peso corporal foi avaliado recorrendo a uma balança (Tanita BC-545, Tanita, Tóquio, Japão); o cálculo do IMC foi realizado com a fórmula de Quetelet: Peso (KG) / Quadrado da Altura (M²); os resultados são expressos em kg/m² (Mill-Ferreyra et al., 2018).
Foi pedido aos participantes o uso de roupa desportiva (calção e t-shirt), confortável, maleável, e capaz de expor as zonas de referência tidas em conta para o estudo, onde iriam ser aplicados os marcadores refletores. Reforça-se a nota de que todo o ambiente envolvente estava controlado (temperatura, brilho, ruído e/ou qualquer outro tipo de estímulo e/ou comandos verbais).
Foi também feita a explicação e familiarização com os procedimentos de avaliação antropométrica e realizadas as avaliações da altura (m), peso (Kg), medição do membro inferior dominante (cm) e do pé (cm).
A medição do membro inferior e do pé foi feita com o participante em decúbito dorsal sobre um suporte estável. Foi solicitado ao participante que dobrasse os joelhos, subisse e descesse a bacia. Posteriormente, o avaliador estendeu passivamente os membros inferiores e mediu o membro inferior dominante do bordo inferior da espinha ilíaca
13
ântero-superior ao bordo inferior do maléolo medial (Gribble e Hertel, 2003; Plisky et al., 2006).
O tamanho do pé foi medido desde o ponto médio do calcanhar ao bordo distal do 3º dedo com o recurso a uma fita métrica. Acrescenta-se ainda que, todos os instrumentos usados são padronizados e encontravam-se calibrados.
2.4.1 Condição de visualização em teste
Após este procedimento e no decorrer da sessão de recolha de dados, com as três condições de diferentes contribuições visuais, procedeu-se à avaliação da proprioceção do membro inferior, do equilíbrio dinâmico e da estabilidade postural.
Os participantes foram aleatoriamente designados para cada uma das seguintes condições de teste:
Condição 1: Olhos abertos, na qual existem amplas sugestões visuais;
Condição 2: Visão monocular, é uma condição de visualização restrita, na qual o input visual do olho direito foi eliminado usando para tal uma venda;
Condição 3: Olhos fechados, em que a visão foi completamente eliminada com o recurso a uma venda.
2.4.2 Avaliação da proprioceção do membro inferior
Nesta investigação, foi usado o princípio da reprodução ativa de um ângulo dado a partir de um ângulo de referência. A sensação da posição articular do joelho foi avaliada no membro dominante, em cadeia cinética aberta, através do reposicionamento ativo de um ângulo alvo do joelho determinado passivamente pelo examinador, tal como descrito anteriormente (Ribeiro, Mota e Oliveira, 2007; Salgado, Ribeiro e Oliveira, 2015) utilizando-se o membro ipsilateral (Olsson et al., 2004).
O participante foi convidado a sentar-se num suporte estável, numa posição confortável e inibitória de tensão sobre os isquiotibiais. Após a execução pelo avaliador de um ângulo para extensão entre 40° e 60° de flexão (posição alvo), a partir de 90° de flexão (posição inicial) (Olsson et al., 2004), usando para o efeito um goniómetro universal na articulação do joelho (Ribeiro, Mota e Oliveira, 2007; Salgado, Ribeiro e Oliveira, 2015); à posteriori
14
foi pedido ao participante a reprodução daquele ângulo nas diferentes condições de visualização. Para o efeito, foram aplicados quatro marcadores refletores passivos em pontos anatómicos específicos representando o eixo da coxa (ápice do grande trocânter; trato iliotibial ao nível da prega posterior do joelho quando fletido a 80º) e o eixo da perna (cabeça do perónio e maléolo lateral) (Venâncio et al., 2016) e fixados na pele. Em seguida, cada participante realizou três tentativas para reproduzir o ângulo referido, nas diferentes condições de visualização seguindo a ordem de randomização.
Para determinar os ângulos do joelho, foi usada uma sequência de 10 fotografias do alvo e das posições de reposicionamento, sendo para tal usada uma câmara digital (Sony exmor R, com lente: 4,3-215mm, com S2,8-6,3 pixels) montada sobre um suporte estável, num plano sagital relativamente ao participante, posicionada a 3 metros de distância deste (Ferreira et al., 2010). Em seguida, cinco fotografias consecutivas (da foto número 3 para número 7) (Venâncio et al., 2016) de cada posição foram analisadas com o Software de Avaliação Postural (SAPO) (Ferreira et al., 2010) para obtenção do ângulo do joelho. Este é preciso e confiável (ICC=0,96) para medir ângulos e distâncias corporais (Ferreira
et al., 2010).
Neste estudo, a sensação de posição articular é descrita a partir do erro absoluto e relativo (Bennell et al., 2005): o erro absoluto é a diferença média absoluta entre os três testes e a posição alvo. Erro relativo é a diferença média entre os três testes e a posição alvo (Bennell et al., 2005).
2.4.3 Avaliação do equilíbrio dinâmico
O equilíbrio dinâmico foi avaliado com o YBT. Apesar do Star Execursion Balance Teste ser o teste usado com mais frequência em investigação, o YBT é um teste de equilíbrio que foi criado com o objetivo de tornar o processo mais rápido e mais acessível para o participante (Plisky et al., 2009). O instrumento mostrou ser válido e confiável para medir distâncias individuais de alcance e equilíbrio postural em jogadores de futebol (Plisky et
al., 2009), em jogadores juniores de rugby (Coughlan et al., 2014), em corredores
(Meardon, Klusendorf e Kernozek, 2016), em mulheres adultas (Lee et al., 2014), em adolescentes (Holden et al., 2016) e em adultos em processo de reabilitação (Nascimento, do et al., 2017). O YBT tem índice de fiabilidade excelente inter (ICC=0,99) e intra
15
avaliador (ICC=0,91) (Plisky et al., 2009). Este teste foi escolhido, com base no baixo custo que representa o seu uso e na facilidade de execução (Nascimento, et al., 2017). O dispositivo compreende uma plataforma postural de deslize e alcance que contém três superfícies que deslizam em calhas nas direções anterior (ANT), póstero-medial (PM) e póstero- lateral (PL). Cada calha é marcada em milímetros. Foram dadas informações e instruções verbais para a concretização do mencionado teste em relação à forma de execução, ao número de repetições, às posições exigidas aos participantes, bem com os critérios a ter em conta durante a avaliação do equilíbrio dinâmico.
O referido teste foi demonstrado pelo avaliador (Plisky et al., 2006; Plisky et al., 2009).
O YBT avalia a capacidade de um indivíduo manter o equilíbrio dinâmico do membro
inferior nas direções ANT, PM e PL. Todos os participantes foram submetidos ao teste
seguindo esta sequência.
Durante as três repetições de treino, o desempenho dos participantes foi avaliado informalmente e receberam à posteriori feedback e orientação sobre a execução do teste a fim de evitar erros. Cada participante foi convidado a ficar apoiado num pé, com as mãos acima e apoiadas nas ancas e ainda com o olhar na direção ANT. O participante empurra uma das superfícies (indicador de alcance) ao longo da calha com o pé do seu membro de alcance, permanecendo o alvo sobre a fita métrica tendo como finalidade de após a realização do teste uma medição fácil. O objetivo é que cada participante mantenha a sua base de suporte com o membro inferior dominante, enquanto alcança o mais longe possível nas 3 diferentes direções com o membro inferior contra lateral, sem comprometer a sua base de suporte. Os participantes apoiaram-se no membro dominante no centro e interseção da estrutura do Y, com a extremidade posterior do calcanhar na linha de partida, como um guia para manter a posição.
O teste foi anulado e repetido se os intervenientes (1) não conseguiram manter a postura unilateral, (2) levantaram ou moveram o pé de alcance, (3) levantaram e/ou moveram o pé de apoio, (4) pousaram o pé do membro de alcance ou (5) não devolveram este à posição inicial (Plisky et al., 2006; Robinson e Gribble, 2008; Filipa et al., 2010). Este teste foi como anteriormente referido unicamente efetuado nas condições de visualização de OA e MO; já que os participantes não apresentaram na condição de OF um YBT válido e esta condição foi retirada. Assim, o YBT foi executado nas duas condições de visualização seguindo a ordem de randomização.
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Cada participante realizou três testes de avaliação. O valor tomado para análise foi o maior valor de medida no teste para cada direção de alcance. Entre cada teste os participantes tiveram 1 minuto de descanso com a finalidade de evitar a fadiga (Plisky et al., 2009). Como o calcanhar estava alinhado com o centro da estrutura, o comprimento do pé foi subtraído na distância ANT, evitando assim que ao longo da realização do teste se tivesse que alterar o posicionamento do pé de apoio (Robinson e Gribble, 2008). Na sequência da obtenção da distancia real na direção ANT, as três direções foram relativizadas para o tamanho do membro inferior do participante medido tal como foi descrito anteriormente (Robinson e Gribble, 2008) e multiplicadas por 100 (Webster e Gribble, 2013; Robinson e Gribble, 2008), resultando um valor final em percentagem. Foi feita a média das três direções e o score do YBT foi obtido com o cálculo da média das três tentativas.
2.4.4 Avaliação da estabilidade postural
A estabilidade postural foi avaliada numa plataforma de força, sendo um instrumento de índice de confiabilidade aceitável para avaliar esta condição (Ruhe, Fejer e Walker, 2010). Assim, a avaliação da estabilidade postural foi feita na plataforma de força 600X400 mm (AMTI BP400600-2000, AMTI, Watertown, MA, EUA).
O avaliador executou uma demonstração do teste, antes da realização de cada avaliação. Para além disso, foram também fornecidas instruções verbais predefinidas e estandardizadas. Os participantes foram informados que deveriam estar imóveis na posição de pé, apoiados em ambos os membros, com as mãos apoiadas nas ancas e a olhar para um ponto verde fixado na parede a 1,75 metros de altura e aproximadamente 3,85 metros de distância, ou a manter a postura da cervical tal como se estivessem a olhar para o referido ponto quando estavam na condição de OF. Foi ainda pedido que permanecessem o mais imobilizados possível durante 90s (Ruhe, Fejer e Walker, 2010). Além das condições atrás referidas os participantes tinham os joelhos em extensão total e os pés posicionados à largura dos seus ombros. Os participantes realizaram três tentativas válidas de apoio bipodal de 90s, com um período de descanso de 15s entre elas, nas três condições de visualização randomizadas.
Os dados de oscilação postural foram recolhidos com a frequência de 1000 Hz (Nexus 1.8.5, Vicon Motion Systems Ltd, Oxford, Reino Unido) e com uma frequência de corte de 10 Hz. Foi utilizado o programa MATLAB R2014a (MathWorks, Madrid, Espanha)
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para tratamento dos dados obtidos. As variáveis derivadas da análise são o deslocamento ântero-posterior (CoPX) do CoP e médio-lateral (CoPY) do CoP, a velocidade de oscilação do CoP, 95% da área de elipse do CoP e deslocamento total do CoP. Todos os procedimentos adotados estão de acordo com as recomendações internacionais tendo presente a fiabilidade de recolha de dados (Ruhe, Fejer e Walker, 2010).
2.5 Análise de dados
A análise estatística foi realizada recorrendo ao software Statistical Package for the Social Sciences versão 21.0 (IBM Corporation Chicago, USA). A normalidade foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk e análise de histogramas. Uma vez que os dados do CoP não apresentavam distribuição normal, foram realizados testes não paramétricos nessa variável e testes paramétricos nas restantes. Os dados foram reportados com recurso a estatística descritiva, média e desvio padrão (variáveis com distribuição normal) e mediana e o intervalo interquartil (variáveis sem distribuição normal). A comparação entre condições no equilíbrio dinâmico foi feita com recurso ao teste t de Student para amostras emparelhadas. A comparação entre condições na variável proprioceção foi efetuada com recurso à Anova de medidas repetidas com ajustamento de Bonferroni para comparações múltiplas, enquanto que para a estabilidade postural utilizou-se o teste não paramétrico de Friedman. O nível de significância estabelecido foi de p <0.05 para todas as comparações.
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3. Apresentação de Resultados
3.1 Caracterização da amostra
A amostra foi constituída por 24 indivíduos aleatoriamente designados para as diferentes condições de visualização, um dos participantes não participou na avaliação do equilíbrio dinâmico, pelo que nessa variável a amostra final é de 23 indivíduos.
A caracterização da amostra encontra-se na tabela 2. A amostra foi constituída por 11 homens (45,8%) e 13 (54,2%) mulheres. O membro inferior dominante dos participantes é maioritariamente o direito (N=21, 87.5%).
TABELA2:CARACTERIZAÇÃODAAMOSTRA(N=24).
Características Mínimo Máximo
Média ± desvio padrão
Idade (anos) 18,00 25,00 19,46 ±1,84
Peso (Kg) 49,70 78,00 64,22 ± 6,57
Estatura (m) 1,50 1,84 1,70 ± 0,09
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3.2 Efeitos do Input Visual na Proprioceção
Na tabela 3 encontram-se os valores médios do erro angular absoluto e erro angular relativo, bem como a comparação das referidas variáveis entre as três condições.
TABELA3:COMPARAÇÃODOERROANGULARABSOLUTOERELATIVOENTREACONDIÇÃOOLHOSABERTOS (OA)EMONOCULAR(MO).
Condição Média ± Desvio-Padrão Valor de prova
Erro absoluto OA 2,17 ± 1,27 0,015 OF 2,34 ± 1,31 MO 1,39 ± 0,64* Erro relativo OA 0,77 ± 2,09 0,526 OF 0,72 ± 2,31 MO 0,28 ± 1,34
* significativamente diferente da condição olhos fechados, p=0,019
Os resultados mostraram uma diferença estatisticamente significativa no erro angular absoluto entre as condições em teste (F(2, 40)=4,666; p=0,015; partial eta squared = 0,189).
Os testes de comparação múltipla permitiram verificar que o erro absoluto na condição monocular é significativamente menor do que o observado com os olhos fechados. No erro relativo não se observaram diferenças estatisticamente significativas entre as três condições em teste (F(2, 40)=0,653; p=0,526; partial eta squared = 0,032).
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3.3 Efeitos do Input Visual no Equilíbrio Dinâmico
A tabela 4 apresenta os resultados da performance no YBT na condição olhos abertos e monocular. Observou-se uma performance total (score composto) significativamente melhor na condição de visão monocular em comparação com a condição de olhos abertos, não se observaram diferenças significativas entre as duas condições em cada uma das distâncias analisadas individualmente (tabela 4).
TABELA 4: COMPARAÇÃO DA PERFORMANCE NO YBT ENTRE A CONDIÇÃO DE OLHOS ABERTOS (OA) E MONOCULAR (MO).
Condição Média ± Desvio-Padrão Valor de prova Distância anterior (%) OA 69,47 ± 9,88 0,103 MO 71,81 ± 10,35 Distância póstero-medial (%) OA 72,05 ± 13,34 0,106 MO 73,93 ± 12,08 Distância póstero-lateral (%) OA 71,79 ± 11,39 0,172 MO 73,38 ± 11,25 Score composto (%) OA 71,10 ± 9,60 0,049 MO 73,04 ± 8,90
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3.4 Efeitos do Input Visual na Estabilidade Postural
A tabela 5 apresenta os resultados do deslocamento ântero-posterior, deslocamento médio-lateral, velocidade, área e comprimento do CoP. Não se observaram diferenças estatisticamente significativas entre as três condições em teste.
TABELA5:COMPARAÇÃODASVARIÁVEISCOPX,COPY,VELOCIDADEDOCOP,ÁREADOCOPE COMPRIMENTOTOTALDOCOPENTRESASTRÊSCONDIÇÕESDEVISUALIZAÇÃO.
Condição Média ± Desvio-Padrão Mediana (AIQ) Valor de prova CoPX (cm) OA 2,84 ± 0,97 2,72 (1,34) 0,108 OF 3,04 ± 0,71 2,92 (1,14) MO 3,04 ± 0,87 2,92 (0,71) CoPY (cm) OA 1,69 ± 0,82 1,63 (0,90) 0,438 OF 1,63 ± 0,66 1,48 (0,77) MO 1,71 ± 0,99 1,48 (0,86) Velocidade CoP (cm/s) OA 1,01 ± 0,61 0,89 (0,35) 0,062 OF 1,05 ± 0,40 0,91 (0,49) MO 1,00 ± 0,54 0,87 (0,41) Área CoP (cm2) OA 3,12 ± 2,63 2,40 (2,35) 0,296 OF 2,61 ± 1,61 2,21 (1,96) MO 2,90 ± 2,57 1,86 (1,84) Comprimento Total CoP
(cm)
OA 80,32 ± 19,02 78,41 (29,22)
0,054 OF 90,80 ± 32,55 81,72 (32,77)
MO 83,10 ± 27,44 77,70 (34,66) Legenda: AIQ, Amplitude Interquartil; CoPx – deslocamento ântero-posterior; CoPy – deslocamento médio-lateral.
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4. Discussão dos Resultados
Este estudo teve como propósito a determinação dos efeitos das diferentes condições de visualização (OA, MO, OF) na proprioceção do membro inferior, no equilíbrio dinâmico e na estabilidade postural em jovens adultos saudáveis.
Os efeitos obtidos permitem afirmar que a condição de visão MO apresentou resultados significativamente melhores na proprioceção do joelho (menor erro angular absoluto) do que as condições de OA e OF.
Este resultado é similar ao de outro estudo recente (Chen, Sperandio e Goodale, 2018) onde se conclui que, a condição de visualização restrita pode ser compensada com os sinais propriocetivos.
Refere-se ainda outro trabalho recente, (Gaffin-Cahn, Hudson e Landy, 2019) onde foi medido o limiar da deteção de perturbação do feedback visual e, investigou-se a forma dos seres humanos combinarem a proprioceção e visão para decidir se os erros de ponto de extremidade de alcance exibidos são gerados automaticamente ou se são devidos à perturbação. A perturbação usada foi a de subida ou de rotação da posição do feedback visual de alcance central para alvos. Neste estudo os resultados obtidos foram de que existia três tipos de respostas: (1) apoiada exclusivamente em informação visual, (2) combinação perfeita na distribuição de sinais propriocetivos e visuais, (3) combinação pontual de cada fonte de informação; existindo assim similaridade com os resultados obtidos no presente trabalho (perturbação do input visual/proprioceção).
Um estudo (Watt e Bradshaw, 2000) realizado no membro superior sob as condições de visualização binocular/monocular, concluiu que em condições normais de visão os movimentos de alcance e apreensão dependem menos da visão binocular.
Os resultados obtidos referentes à variável do equilíbrio dinâmico recorrendo ao YBT indicam que, houve alteração significativa apenas no score composto do referido teste. Na literatura existente não foram encontrados trabalhos com resultados idênticos. Contudo existe um trabalho anterior (Isotalo et al., 2004), onde foi estudado o controle postural estático nas condições de visualização olhos abertos, olho dominante aberto, olho não dominante aberto e olhos fechados com o recurso a um prisma vertical, cuja conclusão obtida foi a de que a visão binocular e a visão monocular têm efeitos similares
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no controle postural estático. Refere-se ainda um outro estudo (Wu e Lee, 2015) onde as condições em teste eram de uma organização do alvo visual capaz de produzir um ângulo visual de 2,3° e a luminosidade do ambiente era de 300 cd/m² e, neste trabalho as condições de visualização usadas foram as de olhos abertos, olho esquerdo aberto e olhos fechados, para avaliar o controle postural estático. Neste estudo foi usado o coeficiente
de Romberg e uma plataforma de força e os resultados mostraram que a visão binocular
fornece mais informações para manter o equilíbrio estático do que a visão monocular. No estudo de Cofré Lizama et al.,( 2016) ao estudar o equilíbrio médio-lateral conclui que, ao manipular os inputs sensoriais do sistema somatossensorial por estimulação elétrica transcutânea do nervo nas plantas dos pés, do sistema vestibular por estimulação vestibular galvânica e do sistema propriocetivo por vibração músculo-tendão dos abdutores da anca sob condições de visualização OA com feedback explicito (olhar para um ponto branco projetado na tela) e não explicito (olhar para referencias dadas em três paredes) e OF, os resultados obtidos foram de que, a ausência de informações visuais normais não teve efeito sobre o equilíbrio, enquanto que o feedback explícito reduziu o equilíbrio (mais atenção do participante no alvo). Além disso, foram encontradas interações entre as informações visuais e a manipulação sensorial; o que de certa forma sustenta os resultados obtidos no presente trabalho (visão periférica/ foveal/equilíbrio). Com os resultados obtidos nesta variável, no presente estudo, conclui-se também que o input visual tem um papel crucial no equilíbrio dinâmico o que é similar ao de outro estudo (Wiszomirska et al., 2019) nas condições de visualização de OA/OF onde foi analisado o risco de queda e ficou patente o papel primordial do input visual no equilíbrio dinâmico, aliás, assinala-se essa importância do input visual no equilíbrio dinâmico, que na condição de OF cedo mostrou ser deficiente e inexequível o que levou a um YBT inválido recorrentemente.
Existe outro trabalho (Lee, 2017), no qual houve alterações significativas no equilíbrio dinâmico mas somente na condição sensorial que envolve conflito visual-propriocetivo usando para o efeito o teste clínico de integração sensorial para o equilíbrio, Timed Up
and Go Test/ Timed Up and Go Test em conjunto com a realização de uma operação de subtração e as condições de visualização foram as de OA e OF.
Os principais resultados obtidos indicam ainda que, não há diferenças significativas na estabilidade postural neste estudo. Comparativamente a estudos anteriores, estes resultados não são similares aos de outros, como é exemplo o estudo de Schmuckler e
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Tang (2019), no qual observaram-se modificações significativas na estabilidade postural com a alteração do input visual (OA/OF); embora neste trabalho fossem usados outros fatores multissensoriais ( s/ toque, fixação do objeto, toque em suporte instável/estável) e, os parâmetros analisados na variável da estabilidade postural foram o deslocamento ântero-posterior de CoP e o deslocamento médio-lateral de CoP. Por outro lado, Goulème
et al., (2017) realizou um trabalho onde foi a analisada a área, comprimento e velocidade
de CoP, nas condições de visualização de OA/OF, cujos resultados indicaram alterações significativas na condição de OF, mas usando para o efeito um suporte de espuma de 4mm. Os resultados obtidos neste estudo, são também contrastantes aos defendidos e determinados por Lê e Kapoula (2006), onde foi analisado o efeito da visão binocular/monocular no controle postural a 40 e 200 cm de distância e, concluiu-se que a condição de visualização MO pode aumentar a atenção do sujeito e levar a um controle postural mais rígido.
No presente estudo não se utilizou nenhum elemento externo à plataforma de força, por exemplo almofada de espuma, ou o apoio unipodal do participante que permitisse aumentar a exigência do teste; este facto pode ter contribuído para a ausência de diferenças significativas no presente estudo uma vez que, o teste foi incapaz de distinguir as três condições de visualização em teste.
Acrescenta-se ainda que, o presente estudo mostra que as condições de visualização (OA, MO, OF) usadas de uma forma aleatória per si foram causa de alterações significativas somente numa variável (proprioceção); não se verificando nas restantes (equilíbrio dinâmico e estabilidade postural). Os resultados são em certo modo similares aos apresentados num estudo recente (Aylar et al., 2018), onde foi estudado o índice de assimetria das forças de reação do solo para sentar, seus tempos-a-pico, taxa de carga vertical e impulsos e momento livre; nas condições de visualização de OA/OF/Crianças Cegas, o que nos leva a concluir que o input visual desempenha um papel crucial nas variáveis em estudo, na sua ausência os sistemas vestibular e somatossensorial desempenham funções capazes de suprimir esta ausência (Purves et al., 2004), adiciona-se ainda que a visão monocular tem melhores resultados que a binocular em certas circunstancias no entanto as duas condições têm efeitos similares (Purves et al., 2004) de uma forma geral.
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Importa referir algumas limitações. Em primeiro lugar, a investigação foi realizada num período de tempo, onde o efeito de “transporte e de contágio” de resultados entre as diferentes experiências a que foram expostos os participantes não podem ser ignorados, uma vez que a recolha de dados ocorreu numa única sessão (Polit; Hungler, 2000). Idealmente a recolha de dados deveria ter um espaçamento de pelo menos 48H; e cada variável dependente analisada em dias diferentes. Em segundo lugar, o teste eleito para avaliar a estabilidade postural sob a influência das distintas condições de visualização, parece ser incapaz de destabilizar e criar conflito entre os diferentes sistemas sensoriais. Em terceiro lugar, no corrente estudo, o número de indivíduos que constituiu a amostra foi reduzido o que limita a extrapolação dos dados obtidos. Sugere-se em futuros estudos o uso de apoio unipodal para avaliar a estabilidade postural assim como o uso de elementos externos à plataforma de força e, também o Square Step Test para avaliar o equilíbrio dinâmico, tendo como finalidade a possibilidade do uso da condição de OF (Moore e Barker, 2017).
Este estudo pretende contribuir para o aumento e melhoria do conhecimento atual acerca desta questão. Tornou-se relevante a sua realização, já que constitui também um contributo para a melhoria da prática clínica atual do Fisioterapeuta. Sucintamente podemos afirmar que a contribuição desta investigação prende-se com a existência de populações com características peculiares e apontando como exemplo: o aumento do número de pessoas acima dos 65 anos (Organização das nações unidas, 2018), idade na qual se observam maiores deficits e alterações na proprioceção (Ribeiro e Oliveira, 2010), no equilíbrio (Nakagawa et al., 2017), na estabilidade postural (Huntley, Zettel e Vallis, 2016), e também na acuidade e função visual (Martínez-Roda et al., 2016).
É também importante referir que, na prática clínica, visando uma melhoria na performance dos resultados nas diferentes áreas de atuação, e face à análise do presente estudo no treino propriocetivo, no treino de equilíbrio dinâmico e no treino da estabilidade postural, é uma mais valia recorrer a condições onde o conflito multissensorial esteja presente assim como recorrer ao uso de condições em que o contributo da visão seja binocular , monocular ou que a abolição daquela estejam presentes.
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5. Conclusão
Os resultados do presente estudo permitem concluir que, indivíduos jovens adultos e saudáveis apresentam melhor proprioceção e equilíbrio dinâmico na condição MO do que nas condições de OA, OF e na condição OA respetivamente. O mesmo não se verifica na estabilidade postural uma vez que não se observaram diferenças entre as três condições.
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