UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRÍ
GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
MARYNARA FABÍOLA SILVA ARAÚJO
COMPARAÇÃO DA FUNCIONALIDADE E DA SONOLÊNCIA DIURNA ENTRE GESTANTES COM E SEM DOR LOMBOPÉLVICA
SANTA CRUZ - RN 2019
MARYNARA FABÍOLA SILVA ARAÚJO
COMPARAÇÃO DA FUNCIONALIDADE E DA SONOLÊNCIA DIURNA ENTRE GESTANTES COM E SEM DOR LOMBOPÉLVICA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado a Faculdade de
Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Orientadora: Profª. Drª. Vanessa Patrícia Soares de Sousa
SANTA CRUZ - RN 2019
MARYNARA FABÍOLA SILVA ARAÚJO
COMPARAÇÃO DA FUNCIONALIDADE E DA SONOLÊNCIA DIURNA ENTRE GESTANTES COM E SEM DOR LOMBOPÉLVICA
Monografia apresentada a
Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Aprovado em: ________ de __________________ de __________.
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________________ Profª. Drª. Vanessa Patrícia Soares de Sousa – Orientadora.
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
______________________________________________________________ Profª. Drª. Laiane Santos Eufrasio – Membro da banca.
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
______________________________________________________________ Thaissa Hamana de Macedo Dantas Soares – Membro da banca.
Dedico este trabalho a Deus, autor da minha história. Aos meus pais, por tudo que sou. A minhas irmãs pelo companheirismo e conselhos de sempre.
AGRADECIMENTOS
Chegar até aqui não foi uma jornada fácil, por muitas vezes a saída parecia ser a desistência. Não desisti. E consegui. Durante toda a caminhada pude contar com a ajuda de pessoas com braços e corações bem abertos para me dar ânimo com palavras e acolhimentos sinceros.
Primeiramente, minha gratidão a Deus, minha fortaleza maior. Ele que sempre me ouve perguntar o porquê e nos momentos de desespero, conseguindo me mostrar que o impossível pra Ele é só questão de tempo. Dia e noite, o amor de Deus nunca falhou comigo. Também agradeço a minha Mãezinha do céu, que sempre me sustentou e me guiou em seu colo, me dando conforto.
Aos meus pais, Maria de Fátima e Manoel Alves, agradeço por sempre mover o mundo para me dar o melhor que podem com muito amor, por sempre se esforçarem para colocar a educação das filhas em primeiro lugar, por lutarem comigo, me orientarem da melhor maneira possível, mostrando os verdadeiros valores da vida, e me direcionando em decisões.
A minhas irmãs, Mayanne Fabíola e Mayonara Fabíola, pela cumplicidade e apoio incondicional, mesmo que algumas vezes longe, sempre se tornam presente da melhor maneira. Obrigada por me ouvir e compreender quando preciso, essa conquista é nossa.
Ao meu namorado, Lucas Neto, que esteve ao meu lado em toda trajetória, sendo meu ponto de apoio. Obrigada pela paciência, por me aconselhar e mostrar as direções, ouvir com respeito e amor, pelos incentivos e palavras motivacionais de que no final tudo sempre da certo. Sempre me levantando e enxugando minhas lágrimas. E acima de tudo, por não me fazer desistir!
Gratidão a minha orientadora, Vanessa Patrícia, sua orientação ultrapassa as paredes acadêmicas. Sempre com o dom de mostrar o amor de Deus em todas as coisas que faz. Você é uma mãe e amiga, além de me fazer crescer na vida acadêmica também é parte do crescimento pessoal. Obrigada por mostrar meu caminho dentro da faculdade, por sua causa me encontrei na fisioterapia. Agradeço pelas oportunidades, paciência, compreensão, por me acolher e confiar.
Aos meus amores que compõe meu trio, Hélen Rainara e Mateus Dantas, agradeço por ser família e me acolher com tanto amor e carinho, pelas distrações através de risadas nos momentos de desespero, pelo ombro e colo amigo. Vocês são meus grandes exemplos e inspirações. Obrigada pela paciência com meus estresses e choro. Vocês me iluminam e é minha maior sorte.
Agradeço a todos os meus amigos, alguns que mesmo distantes me apoiaram e incentivaram, por se colocarem disponíveis quando eu precisava e ouvir meus desabafos com tanta atenção, sempre torcendo por mim.
Aos meus amigos da faculdade, gratidão, pois tornou toda minha caminhada mais leve, incentivando e torcendo uns pelos outros. Obrigada por chorar junto nas derrotas, mas também comemorar junto às vitórias. E mais ainda por ser família.
Aos meus professores da graduação, meus sinceros agradecimentos por todo conhecimento e conselho passado, contribuindo para meu crescimento
acadêmico e muitas vezes, pessoal.
De forma especial, agradeço a todas as gestantes que passaram pelo Curso para Gestantes do projeto Gestar e Cuidar e as que aceitaram participar do estudo, fazendo com que este trabalho se tornasse possível. Foram vivências muito especiais e importantes ao lado delas, contribuindo para minha vida profissional e pessoal.
“Eu reconheço que para ti nada é impossível e que nenhum dos teus planos pode ser impedido”
RESUMO
Introdução: O período gestacional é compreendido por diversas mudanças no corpo da mulher. A dor lombopélvica (DLP) é a principal queixa relatada pelas mulheres durante a gestação. Esta pode ter relação direta com a funcionalidade e com a sonolência nessa população. Objetivo: Comparar a funcionalidade e a sonolência diurna excessiva entre gestantes com e sem DLP, residentes no município de Santa Cruz/RN. Metodologia: Estudo do tipo analítico transversal. A amostra foi composta por 48 gestantes de risco habitual, divididas em 2 grupos: 18 com DLP (GCDLP= 18) e 30 sem DLP (GSDLP = 30), oriundas da população atendida nas Unidades Básicas de Saúde do Município de Santa Cruz/RN. Foram utilizados os seguintes instrumentos: uma ficha de avaliação elaborada pelos pesquisadores contendo dados sociodemográficos, obstétricos, antropométricos e de hábitos de vida; a Escala Visual Analógica (EVA), o WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS 2.0) versão 36 itens, para avaliar a funcionalidade e a Escala de Sonolência de Epworth. Para análise estatística foram utilizados os seguintes testes: Shapiro-Wilk para testar a distribuição das variáveis quantitativas e o Teste T de Student para amostras independentes para comparar a funcionalidade e a sonolência entre os grupos. Adotou-se significância de p<0,05. Resultados: As médias das idades cronológica e gestacional das participantes foram, respectivamente, 28,08±5,11 anos e 19,46±7,80 semanas. Ao comparar os grupos GSDLP versus GCDLP, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas para a funcionalidade (p=0,13) e para a sonolência diurna (p=0,52). Conclusão: O presente estudo aponta que não há diferença na funcionalidade, e na sonolência diurna excessiva, quando comparadas gestantes com dor e sem dor lombopélvica.
Palavras-chave: Gravidez. Sono. Dor lombar. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde.
ABSTRACT
Introduction: The gestational period is understood by several changes in the Woman's body. Low back pain (PLL) is the main complaint reported by women during pregnancy. This may be directly related to the functionality and drowsiness in this population. Objective: Compare to functionality and excessive daytime sleepiness among pregnant women with and without DLP, resident in the municipality of Santa Cruz / RN. Methodology: Type Study cross-sectional analytical. The sample consisted of 48 at-risk pregnant women. Usual, divided into 2 groups: 18 with DLP (GCDLP = 18) and 30 without DLP (GSDLP = 30), coming from the population served at the Basic Units of Health of Santa Cruz / RN. The following were used: instruments: an evaluation form prepared by the researchers containing sociodemographic, obstetric, anthropometric and lifestyle data; The Visual Analog Scale (EVA), the WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS 2.0) version 36 items, to evaluate the functionality and the Epworth drowsiness. For statistical analysis we used the following tests: Shapiro-Wilk to test the distribution of quantitative variables and the Student's t-test for independent samples to compare the functionality and drowsiness between the groups. It was adopted significance of p <0.05. Results: The mean chronological and gestational ages of the participants were respectively 28.08 ±
5.11 years and 19.46 ± 7.80 weeks. When comparing
GSDLP versus GCDLP groups, no statistically significant differences for functionality (p = 0.13) and for daytime sleepiness (p = 0.52). Conclusion: The present study indicates that there is no difference in functionality, and excessive daytime sleepiness when compared pregnant women with pain and without lumbopelvic pain.
Key words: Pregnancy. Sleep. Low Back Pain. International Classification of Functioning, Disability and Health.
LISTA DE SIGLAS
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
DLP Dor Lombopélvica
ESE Escala de Sonolência de Epworth
EVA Escala Visual Analógica
FACISA Faculdade de Ciências da Saúde do Trairí
GCDLP Grupo Com Dor Lombopélvica
GSDLP Grupo Sem Dor Lombopélvica
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 11 2 OBJETIVOS... 13 2.1 OBJETIVOS GERAIS ... 13 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 13 3 MÉTODOS ... 14 3.1 CARACTERIZAÇÕES DA PESQUISA ... 14 3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA ... 14 3.3 ASPECTOS ÉTICOS ... 14 3.4 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO ... 15
3.4.1 DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS E OBSTÉTRICOS ... 15
3.4.2 DOR LOMBOPÉLVICA ... 15 3.4.3 FUNCIONALIDADE ... 15 3.4.4 SONOLÊNCIA DIURNA ... 16 3.5 PROCEDIMENTOS DE AVALIAÇÃO ... 16 3.6 ANÁLISES ESTATÍSTICAS... 17 4 RESULTADOS ... 19 5 DISCUSSÃO ... 22 6 CONCLUSÃO... 27 REFERÊNCIAS ... 28 APÊNDICES ... 32
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)... 32
APÊNDICE B – Ficha de avaliação ... 33
ANEXOS... 35
ANEXO A – ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)... 35
ANEXO B – WHODAS 2.0 ... 35
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1 INTRODUÇÃO
O período gestacional é compreendido por diversas mudanças no corpo da mulher (SOUSA et al., 2015) a fim de que o feto se desenvolva normalmente, durante o período de crescimento intrauterino. Desse modo, as modificações do sistema musculoesquelético podem resultar em sintomas, desconfortos e sintomas dolorosos, oriundos de adaptações físicas e posturas compensatórias que são impreteríveis durante o ciclo gravídico-puerperal (BRITO et al., 2014).
A dor lombopélvica (DLP), determinada como sendo essencialmente musculoesquelética, é caracterizada por um desconforto na região lombar inferior, advinda de diversos fatores como os mecânicos, os circulatórios, os hormonais e os psicossociais (CARVALHO et al., 2017). Esta é a principal queixa relatada pelas mulheres durante a gestação, a qual tem relação direta com a funcionalidade (DUARTE; MEUCCI; CESAR, 2018). Além disso, pode influenciar na sonolência das gestantes (BEALES et al., 2016).
Tendo em vista sua grande prevalência, a DLP sendo um dos sintomas mais incapacitantes em um indivíduo, chega a interferir no cotidiano das grávidas, deixando-as menos ativas, com desempenho e produtividade no trabalho limitado (MARTINS et al., 2018). Pode, também, haver prejuízo na realização das atividades de vida diárias (AVD’s), já que as gestantes com DLP apresentam dificuldades em atividades como levantar-se de sedestação, virar-se na cama, caminhar por um longo período, vestir-virar-se, despir-virar-se, e carregar pequenos pesos (BARROS; MORETTI; LEMOS, 2015).
Problemas envolvendo o sono também apresentam alta frequência durante a gestação (BARROS; MORETTI; LEMOS, 2015). Uma grande proporção de gestantes brasileiras saudáveis tem uma qualidade de sono comprometida (RIBEIRO et al., 2015). Uma boa qualidade do sono é fundamental para o bem-estar do individuo e para o funcionamento normal do organismo. Sendo assim, perturbações no sono podem acarretar em alterações significativas no funcionamento normal do individuo, comprometendo sua qualidade de vida. (MARQUES, 2017).
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A qualidade e duração do sono frequentemente sofrem alterações durante a gestação, devido às mudanças hormonais, fisiológicas, físicas, emocionais e comportamentais que ocorrem neste período (RIBEIRO et al, 2015). Os fatores que interferem na qualidade do sono e as alterações causadas por eles são de extrema relevância, já que a privação de sono na gestação, sendo temporária ou não, pode aumentar o risco de eventos adversos maternos, como irritabilidade, diminuição da concentração e realização de tarefas comuns, fadiga, e menor tolerância à dor (MONTEIRO et al., 2018). Dessa maneira, durante a gestação, a vida da mulher resulta em grandes transformações que influenciam diversos aspectos biopsicossociais (SANTOS et al, 2015). O status funcional é de amplo interesse, pois reflete a produtividade e a saúde, além de descrever o desempenho real das atividades da vida diária (NORHAYATI et al, 2016).
Nesta perspectiva, o impacto da dor lombopélvica sobre a funcionalidade e sonolência, durante a gestação, deve ser investigada, considerando as importantes repercussões que estes tipos de sintomatologias podem ter na qualidade de vida das mulheres no período gestacional.
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2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVOS GERAIS
Comparar a funcionalidade e a sonolência diurna excessiva entre gestantes com e sem dor lombopélvica, residentes no município de Santa Cruz/RN.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar a intensidade da dor lombopélvica nas gestantes.
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3 MÉTODOS
3.1 CARACTERIZAÇÕES DA PESQUISA
Trata-se de um estudo do tipo analítico transversal, desenvolvido nas Unidades Básicas de Saúde do Município de Santa Cruz, Rio Grande do Norte, no período de janeiro a setembro de 2019.
3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A amostra foi composta por 48 gestantes de risco habitual, divididas em 2 grupos: 18 com DLP (GCDLP= 18) e 30 sem DLP (GSDLP = 30), oriundas da população atendida nas Unidades Básicas de Saúde do Município de Santa Cruz/RN. O processo de amostragem foi por conveniência. Foram incluídas no estudo, gestantes de risco habitual, que tivesse idade acima de 18 anos, alfabetizadas, e que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídas aquelas que se recusaram a completar os questionários de avaliação.
3.3 ASPECTOS ÉTICOS
Este projeto foi submetido à apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA/UFRN) através da interface nacional Plataforma Brasil, sendo aprovado sob parecer n. 2.974.947 (CAAE: 00466818.4.0000.5568). Foram respeitadas a autonomia e a garantia do anonimato das participantes, assegurando sua privacidade quanto a dados confidenciais, como rege a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e a declaração de Helsinki para pesquisa com seres humanos. Antes de admitidas no estudo, todas as voluntárias, que aceitaram participar da pesquisa, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A).
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3.4 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
3.4.1 DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS E OBSTÉTRICOS
Foi utilizada uma ficha de avaliação, elaborada pelos pesquisadores, contendo questões relacionadas ao contexto sociodemográfico e obstétrico das participantes. Para avaliação das gestantes foram colhidas informações tais como: idade gestacional, sintomas gravídicos, dados antropométricos e de hábitos de vida, avaliação da dor lombopélvica e expectativa em relação ao parto (Apêndice B).
Segundo o IBGE 2017, as classes sociais por faixas de salário-mínimo (SM), são divididas em A (acima de 20 SM: R$ 18.740,00 ou mais), B (de 10 a 20 SM: R$9.370,01 a 18.740,00), C (de 4 a 10 SM: R$ 3.748,01 a R$ 9.370,00), D (de 2 a 4 SM: R$ 1.874,01 a 3.748,01) e E (até 2 SM: até R$ 1.874,01).
3.4.2 DOR LOMBOPÉLVICA
A intensidade dolorosa foi identificada por meio da Escala Visual Analógica (EVA), já que é simples e de fácil aplicação. Foi considerada a seguinte pontuação: 0 – ausência de dor; 1 a 2 – dor de intensidade leve; 3 a 7 – dor de intensidade moderada; 8 e 9 – dor intensa; 10 – dor insuportável (SOUSA et al., 2015) (ANEXO A).
3.4.3 FUNCIONALIDADE
Para avaliação da funcionalidade foi utilizado o WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS 2.0), versão de 36 itens, administrada por um entrevistador. Esse instrumento prático e genérico foi desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde a partir de um conjunto abrangente de itens da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e determina a avaliação da saúde, deficiência e nível de funcionalidade entre diversas condições de saúde. As perguntas abrangem seis domínios de vida
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(cognição, mobilidade, autocuidado, relações interpessoais, atividades de vida e participação) durante os últimos 30 dias. As respostas para cada item compreendem uma escala Likert de 5 pontos, que varia de 1 (nenhuma dificuldade) a 5 (extrema dificuldade). Pode ser calculada uma pontuação de funcionalidade geral em que o escore total é transformado em um valor que pode variar de 0 (nenhuma incapacidade) a 100 (total incapacidade). Quando mais alto os escores, maiores são as restrições. O método de pontuação adotado nesse estudo foi a complexa, proporcionando informações mais detalhadas baseado na teoria-item-resposta (IRT em inglês) (CASTRO, SS; LEITE, C. 2015) (ANEXO B).
3.4.4 SONOLÊNCIA DIURNA
A Escala de Sonolência de Epworth (ESE) foi utilizada para analisar a sonolência diurna excessiva. Essa escala quantifica a propensão de adormecer durante oito situações rotineiras: sentado e lendo, vendo televisão, sentado em lugares públicos, andando de trem, carro ou ônibus por uma hora sem parar, deitando-se à tarde para descansar quando as circunstâncias permitem, sentado e conversando com alguém, sentado calmamente após o almoço sem ter tomado bebida alcoólica, parado na direção de um carro, por alguns minutos, em trânsito intenso. O entrevistado deve fornecer uma nota de zero a três, quantificando sua tendência a adormecer em: nenhuma chance = 0; pequena = 1; moderada = 2 e alta chance de cochilar = 3. As respostas atingem valores máximos de 24 e mínimos de 0 pontos, sendo 10 o escore de normalidade, ou seja, acima dessa pontuação sugere-se sonolência diurna excessiva (BERTOLAZI NA et al, 2009) (ANEXO C).
3.5 PROCEDIMENTOS DE AVALIAÇÃO
A divulgação do projeto foi realizada por meio de panfletos e redes sociais, junto à população-alvo. Ainda, eram realizadas ligações telefônicas para as participantes, como também em alguns casos, elas quem entravam em contato, e em seguida escolhiam o melhor local para realizar a avaliação. As
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voluntárias que atenderam aos critérios de inclusão e aceitaram participar da pesquisa foram avaliadas.
Avaliação das gestantes
A avaliação foi realizada nas dependências das Unidades Básicas de Saúde, no domicílio da voluntária ou na Clínica Escola de Fisioterapia da Faculdade de Ciências do Trairi (FACISA) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Dessa forma, foi aplicada a ficha de avaliação, a EVA, o WOHDAS 2.0, e a Escala de Sonolência de Epworth.
3.5.1 DESENHO DO ESTUDO
Fonte: autoria própria
3.6 ANÁLISES ESTATÍSTICAS
Os dados coletados foram analisados por meio do pacote estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versão 20.0). As
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variáveis relativas às características sociodemográficas, clínicas e obstétricas foram apresentadas através de medidas de tendência central (média ou mediana) e de dispersão (desvio-padrão e intervalos interquartis).
Para análise estatística inferencial foram utilizados os seguintes testes: Shapiro-Wilk para testar a distribuição das variáveis quantitativas e o Teste T de Student para amostras independentes para comparar a funcionalidade e a sonolência entre os grupos. Foi adotada uma significância de p<0,05.
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4 RESULTADOS
A média das idades cronológica e gestacional da amostra foi, respectivamente, 28,08±5,11 anos e 19,46±7,80 semanas. 43,75% das gestantes pertenciam a classe social E (até 2 SM: até R$ 1.874,01). 91,67% tinham companheiro. Os demais dados estão apresentados na Tabela 1.
TABELA 1. Caracterização sociodemográfica, obstétrica, de dados antropométricos e hábitos de vida (n=48).
Variáves n=48 Dados sociodemográficos ESCOLARIDADE Ensino fundamental II Ensino médio Ensino superior 16,67% (n=8) 39,58% (n=19) 43,75% (n=21) CLASSE SOCIAL C (de 4 a 10 SM: R$ 3.748,01 a R$ 9.370,00) D (de 2 a 4 SM: R$ 1.874,01 a 3.748,01) E (até 2 SM: até R$ 1.874,01) 16,67% (n=8) 39,58% (n=19) 43,75% (n=21) OCUPAÇÃO Dona de casa Área da saúde Área comercial Outros 25% (n=12) 27,08% (n=13) 16,67% (n=8) 31,25% (n=15) SITUAÇÃO CONJUGAL Sem companheiro Com companheiro 8,33% (n=4) 91,67% (n=44)
20 Dados obstétricos Número de gravidez 1,67±1,02 Número de partos 0,52±0,71 Número de abortos 0,21±0,46 Número de PC 0,27±0,54 Número de PV 0,25±0,56 Dados antropométricos
Peso antes da gestação (em Kg) 66,08±11,96
Peso atual (em Kg) 68,12±11,87
Ganho de peso (em Kg) 2,28±4,17
Hábitos de vida Tabagismo Não 100% (n=48) Etilismo Não Sim 95,83% (n=46) 4,17% (n=2) Atividade física Não Sim 81,25% (n=39) 18,75% (n=9) EVA 2,00±2,90 ESE 8,90±4,07
LEGENDA: PC, parto cesárea; PV, parto vaginal; EVA, Escala Visual Analógica; ESE, Escala de Sonolência de Epworth. NOTA: As variáveis categóricas estão apresentadas como frequências absolutas e relativas. As variáveis numéricas estão apresentadas como média±desvio-padrão.
Na Tabela 2 está exibida a comparação da funcionalidade e sonolência diurna excessiva entre os grupos de estudo. Os resultados mostraram que não houve diferença significativa na funcionalidade (p=0,13), e na sonolência diurna excessiva, quando comparadas gestantes com e sem DLP.
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TABELA 2. Comparação da funcionalidade e sonolência diurna excessiva entre gestantes com e sem dor lompopélvica (n=48).
Variáveis GCDLP (n=18) GSDLP (n=30) p (IC 95% ) WHODAS Escore total Cognição Mobilidade Autocuidado Relações Interpessoais Atividades domésticas Atividades escolares/trabalho Participação 26,57±12,55 22,77±12,85 32,98±19,27 16,11±14,60 13,42±12,50 46,66±21,69 39,28±30,53 28,00±19,11 20,86±11,93 18,33±13,79 27,91±18,55 10,33±14,25 13,05±13,43 33,66±27,85 20,57±21,85 21,25±14,65 0,13 (-13,16 - 1,76) 0,26 (-12,42 - 3,53) 0,37 (-16,57 - 6,43) 0,18 (-14,53 - 2,98) 0,92 (-8,13 - 7,39) 0,07 (-27,54 - 1,54) 0,07 (-39,50 - 2,07) 0,20 (-17,47 - 3,95) ESE 9,38±4,20 8,60±4,03 0,52 (-3,24 - 1,66)
LEGENDA: IC, intervalo de confiança; GCDLP, Grupo Com Dor Lombopélvica; GSDLP, Grupo Sem Dor Lombopélvica; WHODAS, WHO Disability Assessment Schedule; ESE, Escala de Sonolência de Epworth. NOTA: As variáveis estão apresentadas como média±desvio-padrão. O nível de significância (p) foi gerado a partir do Teste T de Student para amostras independentes.
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5 DISCUSSÃO
O objetivo principal desse estudo foi comparar a funcionalidade e a sonolência diurna excessiva entre gestantes com e sem dor lombopélvica. Hipotetizou-se que, gestantes com DLP apresentariam pior funcionalidade e mais sonolência diruna excessiva, quando comparadas àquelas sem DLP. Entretanto, não foram achadas diferenças significativas entre os grupos para as variáveis-desfecho (funcionalidade: p=0,13; sonolência diurna excessiva: p=0,52).
Dor lombopélvica e funcionalidade
A dor lombopélvica é frequente durante o período gestacional (MANN et
al, 2017). Em geral, essa queixa dolorosa está relacionada, a uma variedade
de sintomas experimentados e tem um impacto psicológico negativo na mulher e na sua qualidade de vida, o que inclui cansaço, dificuldade para dormir e capacidade física reduzida (HUGHES et al, 2018).
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade Saúde (CIF) faz parte das classificações desenvolvidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (PIEXAK et al, 2019). A CIF fornece definições e conceitos para funcionalidade e incapacidade que podem ser usados para informar definições específicas em diferentes contextos. Ela conceitualiza a funcionalidade como uma “interação dinâmica entre a condição de saúde de uma pessoa, os fatores ambientais e os fatores pessoais” (OMS, 2013).
Nesse contexto, a dor lombar é um complexo fenômeno biopsicossocial estando entre as condições de saúde mais frequentes e incapacitantes (IBSEN et al, 2016), podendo afetar a funcionalidade humana. Entretanto, nesse estudo não foram observadas diferenças significativas no escore total do WHODAS (p=0,13), bem como nos domínios do questionário (p>0,07), indicando ausência no impacto da DLP sobre a funcionalidade, na amostra estudada.
Estudos prévios, em outras populações, demonstram que tarefas diárias e de trabalho são atividades frequentemente relatadas como desafiadoras em indivíduos com dor lombar crônica (LYGREN, 2013). Em contrapartida um
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estudo, realizado com gestantes, concluiu que poucas mencionaram que a dor lombar repercutia de maneira significativa em sua funcionalidade (MARINHO, 2017).
Possíveis argumentos podem explicar a ausência de diferença entre os grupos, a saber:
1. A intensidade da DLP classificada como leve (2,00±2,90), não interferindo significativamente na funcionalidade das participantes. Esse argumento é suportado por um estudo realizado com 159 gestantes, das quais 105 apresentaram dor de intensidade moderada, verificada pela EVA. Ao relacionar a EVA e a funcionalidade os autores obtiveram uma correlação estatisticamente significativa (p=0,01), indicando que quanto maior a dor, maior o nível de incapacidade funcional da gestante (BARROS et al, 2015).
2. A ausência de diferenciação entre dor lombar e dor pélvica. Em estudo com 404 gestantes, pesquisadores obtiveram uma alta prevalência de dor lombar (62%). Tal sintomatologia resulta em uma redução do engajamento social, da produtividade e incapacidade (MANYOZO et al, 2019). Por outro lado, a dor pélvica caracteriza-se por ser intermitente com irradiação para região glútea e bloqueio durante a marcha (NUNES, 2019). Essa queixa dolorosa é menos frequente, quando comparada à dor lombar, porém é mais incapacitante (HUGHES et al, 2018;DAVENPORT et al, 2019). Dessa forma, é possível que a ausência de diferenciação entre dor lombar e pélvica, neste estudo, tenha interferido nos resultados.
3. As limitações do questionário utilizado. O WHODAS é um instrumento genérico, desenvolvido com base na CIF, para avaliar a funcionalidade (CHI et al, 2014), principalmente nos aspectos de Atividade e Participação. Contudo, o instrumento não engloba questões voltadas para Estrutura e Função, bem como aquelas relacionadas aos Fatores Contextuais. Dessa forma, é possível que a funcionalidade não tenha sido analisada de maneira completa, e, portanto, isso pode ter resultado na ausência de diferenças significativas, quando comparados os grupos de estudo.
4. Idade gestacional. A amostra estuada encontra-se, em média, no segundo trimestre gestacional, fator que pode interferir para que as mulheres tenham menores intensidades de dor lombopélvica. Paula e colaboradores (2017) avaliaram 32 gestantes, onde apenas 10% delas apresentaram dor
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lombar no primeiro trimestre da gestação. Ainda, deve-se considerar que o ganho progressivo de peso durante a gestação é mais pronunciado no terceiro trimestre e pode sobrecarregar as articulações e intensificar desconforto (SOUZA, 2017).
Dor lombopélvica e sonolência diurna excessiva
Vários fatores podem contribuir para as alterações do sono durante a gestação, sendo um deles a dor musculoesquelética (MORELHAO et al, 2019). Foi demonstrado que a privação do sono aumenta a resposta neuronal a estímulos que causam hiperexcitabilidade, reduzindo o limiar de dor, contribuindo para hiperalgesia e aumento da incidência de distúrbios do sono. A privação do sono também pode induzir a resposta inflamatória levando ao aumento da sensibilidade à dor (MORELHAO et al, 2019).
Dessa forma, a sonolência pode ter influência devido às alterações que estão relacionadas à gravidez, como a DLP. Entretanto, os achados deste estudo mostraram que não há diferença entre a sonolência diurna excessiva (SDE), quando comparadas gestantes com DLP e àquelas sem DLP. SOUSA e colaboradores (2015) compararam a SDE entre gestantes com DLP (n=15) e sem DLP (n=15), utilizando a Escala de Sonolência de Epworth. Elas obtiveram ausência de diferença entre os grupos (p=0,732), corroborando com os achados desta pesquisa.
Em outras populações já está bem estabelecida a relação entre DLP e sono. JAUSSENT e colaboradores (2017) realizaram um estudo com 2167 participantes da população geral e obtiveram que a dor crônica é um fator de risco para a SDE, na população em geral. Outro estudo realizado com 100 pessoas, e que também utilizou a EVA e ESE, mostrou que 83% dos pacientes sofriam de insônia e 29% experimentaram sonolência diurna leve. Os pesquisadores concluíram que os distúrbios do sono - insônia e sonolência diurna - são problemas de saúde comuns em indivíduos com dor lombar (UCHMANOWICZ et al, 2019).
Um estudo conduzido por MINDELL e colaboradores (2015) com 2427 gestantes mostrou uma relação significativa entre DLP e distúrbios do sono,
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incluindo a sonolência diurna excessiva (p=0,001). Adicionalmente, MOTA e colaboradores (2015) concluíram que a dor lombar relacionada à gravidez é altamente prevalente e pode ser um fator causador dos distúrbios do sono, provocando um grande impacto nas realizações de suas atividades diárias. Esses estudos refutam os achados da nossa pesquisa.
É possível que a ausência de diferença na SDE, quando comparados os grupos, neste estudo, seja explicada pelos seguintes argumentos:
1. Baixo escore médio na ESE (8,90±4,07). De acordo com a literatura, o ponto de corte para identificação de sonolência diurna excessiva, utilizando-se a Escala de Sonolência de Epworth, é 10 pontos. Observou-se que, em ambos os grupos de estudo desta pesquisa, a pontuação média esteve abaixo do ponto de corte, indicando ausência de SDE. Esses achados são refutados por estudo conduzido por FAGUNDES e colaboradores (2019) que avaliaram 60 gestantes e obtiveram médias de 11,82±5,18 e no 12,37±4,51 na ESE, para gestantes no segundo e terceiro trimestres, respectivamente. TSAI e colaboradores (2016) avaliaram 274 mulheres grávidas, das quais 25,2% apresentaram SDE.
2. Limitações do instrumento utilizado. Em virtude da escala de sonolência de Epworth ser validada para populações em geral, o instrumento pode não refletir atividades que estejam relacionadas à sonolência durante a gestação. Assim como, a ESE avalia subjetivamente a SDE, já que sua precisão é dependente da interpretação do paciente, do sexo, variáveis psicológicas, e a percepção subjetiva de cansaço e falta de energia (MATNEI et al, 2017). Outro fator que pode justificar os achados do estudo é o fato de que algumas perguntas do questionário (tais como aquelas relacionadas ao trânsito) não refletem a realidade da amostra, o que pode ter subestimado a pontuação no questionário.
Aplicabilidade clínica e limitações do estudo
Este estudo pode ser utilizado como meio de estimular medidas de prevenção no atendimento clínico à gestante, já que realiza abordagem de pontos bastante frequentes nessa população, que são: funcionalidade,
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sonolência e dor lombopélvica. Além disso, esse é o primeiro estudo que comparar a funcionalidade entre mulheres grávidas com e sem dor lombopélvica, utilizando um instrumento desenvolvido e validado pela Organização Mundial de Saúde, estando assim, de acordo com os domínios e linguagem universal proposta pela CIF.
Citam-se como limitações desse estudo, o limitado número amostral, a diferença entre o número de participantes dos grupos de estudo e a ausência de testes diagnósticos para diferenciação entre dor lombar e pélvica. Sugere-se, portanto, a realização de futuros estudos considerando tais características.
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6 CONCLUSÃO
Os resultados desse estudo sugerem que não há diferença na funcionalidade e na sonolência diurna excessiva, quando comparadas gestantes de risco habitual, com e sem dor lombopélvica, na amostra estudada.
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APÊNDICES
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI TERMO DE CONSENTIM ENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Você está sendo convidado a participar de um estudo denominado “Influência da dor lombopélvica na funcionalidade diurna em gestantes residentes no município de Santa Cruz/RN”, que tem como pesquisador responsável Marynara Fabíola Silva Araújo, cujos objetivos e justificativas são: podem ter na qualidade de vida das mulheres no período gestacional. Portanto, o objetivo desse estudo será analisar a influência da dor lombopélvica na funcionalidade e sonolência diurna em gestantes residentes no município de Santa Cruz/RN, visando contribuir com futuras atividades e ações a serem desenvolvidas para essa população.
Sua participação no referido estudo será no sentid o de responder 3 questionários que avaliarão suas dores, a maneira de realizar suas atividades e seu sono. O tempo total para responder a esses questionários será de, aproximadamente, 50 minutos. Essa avaliação poderá ser realizada na sua casa ou na Unidade Básica de Saúde onde você faz seu pré-natal. Todas as entrevistas serão realizadas em ambiente adequado e reservado para garantir a sua privacidade.
Você foi avisado de que, da pesquisa a se realizar, pode esperar alguns benefícios, tais como: contribuir para caracterização da população de mulheres grávidas, para facilitar o processo de cuidado. Além do recebimento de material impresso com orientações de educação em saúde que lhe sirva em toda a gestação e pós -parto.
Por outro lado, você recebeu os esclarecimentos necessários sobre os possíveis desconfortos e riscos decorrentes do estudo, levando-se em conta que é uma pesquisa, e os resultados positivos ou negativos somente serão obtidos após a sua realização. Assim, você poderá não se sentir confortável o u ficará cansada em responder os questionários. Ainda, caso haja alguma intercorrência imediata, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) será acionado e a voluntária será transportada até a unidade hospitalar mais próxima. Apesar de tomarmos medidas para minimizar todos esses riscos, deixamos claro que você poderá se negar a realizar qualquer procedimento relacionado a essa pesquisa, em qualquer momento que desejar.
Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para Marynara Fabíola Silva Araújo (84 996446198).
Você tem o direito de recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.
Os dados que você irá fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação para terceiros e de nenhum dado que possa lhe identificar.
33
Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos.
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo pesquisador e reembolsado para você. Portanto, se você tiver algum gasto com alimentação e/ou transporte que seja comprovadamente decorrente da pesquisa, você receberá a quantia ga sta em dinheiro, não arcando com nenhum custo referente a qualquer etapa da pesquisa.
Se você sofrer algum dano decorrente desta pesquisa, você tem direito a solicitar indenização. Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA), telefone (84) 9 9224 0009 ou mandar e -mail para cepfacisa@g-mail.com ou cep@facisa.ufrn.br . O Comitê de Ética em Pesquisa - CEP da FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI - FACISA é um órgão Colegiado interdisciplinar e independente, constituído nos termos da Resolução no 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde – CNS, e criado para defender os interesses dos participantes de pesquisas em sua integridade e dignidade.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador responsável, Marynara Fabíola Silva Araújo, e as duas vias do TCLE devem ser rubricadas em todas as suas páginas.
Consentimento Livre e Esclarecido - Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da “Influência da dor lombopélvica na funcionalidade diurna em gestantes residentes no município de Santa Cruz/RN” e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.
Santa Cruz, ________ de ____________________ de _________.
_____________________________________ ____________________________________ Assinatura do participante da pesquisa Rubrica do participante da pesquisa
_____________________________________ ____________________________________ Assinatura do pesquisador responsável Rubrica do pesquisador responsável
APÊNDICE B – Ficha de avaliação
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO E SOCIODEMOGRÁFICOS
Data da avaliação: _____/______/______ Data da reavaliação: _____/______/______ N de encontros que participou:______ Nome: Código:
Idade (em anos): DN: ______/______/______ Naturalidade:
Nº pessoas na família: Cor declarada: Lateralidade: 1. ( ) Direita 2.( ) Esquerda Cor IBGE: 1.Preta ( ) 2. Parda ( ) 3. Indígena ( ) 4. Amarela ( )
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Telefone (s): e-mail*:
Escolaridade: ________ (em anos) 1. ( ) Ens. Fund I. 2.( ) Ens. Fund II 3.( ) Ens Méd. 4.( ) Ens. Sup
Profissão: Ocupação:
Classe social: 1. ( ) A - (> 20 SM: R$ 18.740), 2. ( ) B - (10 a 20 SM: R$ 9.370 a 18.740), 3. ( ) C - (4 a 10 SM: R$ 3.748 a 9.370), 4. ( ) D - (2 a 4 SM: R$ 1.874 a 3.784), 5. ( ) E (até 2 SM: até R$ 1.874)
Situação conjugal: 1. ( ) Tem companheiro (união estável, namorado (a), marido) 0. ( ) Nã o tem companheiro DADOS CLÍNICOS E OBSTÉTRICOS
QP:
IG: DPP (US): DUM: G:_____P:______A:______PC:______PV:_____
História de partos anteriores: 1. ( ) episiotomia 2. ( ) laceração 3. ( ) manobra de Kristellier 4. ( ) posição horizontal durante o expulsivo
Pretensão do tipo de parto: 1. ( )Parto vaginal 2. ( ) Cesárea
Acompanhamento privado? 1. ( ) S 0. ( ) N Gravidez planejada? 1. ( ) S 0. ( ) N Apoio do companheiro/família? 1. ( ) S 0. ( ) N
Tem acompanhante? 1. ( ) S 0. ( ) N Parentesco? 1. ( ) companheiro 2. ( ) mãe 3. ( ) avó 4. ( ) Outros AP: 1. ( ) HAS 2. ( ) DM
Intercorrências durante a gravidez/medicamentos:
SINTOMAS GRAVÍDICOS
( ) IUU ( ) IUE ( ) IUM ( ) Edemas ( ) câimbras ( ) Melasma ( ) Aumento/surgimento de celulites ( ) Aumento/surgimento de estrias ( ) Constipação ( ) Refluxo ( ) Azia ( ) Dispareunia ( ) Diminuição da libido ( ) Labilidade emocional
HÁBITOS DE VIDA E DADOS ANTROPOMÉTRICOS Tabagista? 0. ( ) N 1. ( ) S
Etilista? 1. ( ) S 0. ( ) N
Antes da gestação? 1. ( )S 0. ( ) N 3.( ) Socialmente
Pratica exercício físico? 1. ( ) S 0. ( ) N Qual?
Há quanto tempo? Frequência?
Peso antes da gestação:________ Peso atual: __________ Altura:_________ Ganho de peso:_________ IMC:________ AVALIAÇÃO DA DOR LOMBOPÉLVICA
Sente dor na região lombopélvica? 1. ( ) S 0. ( ) N Intensidade (EVA):_____ Sentia antes da gravidez? 1. ( ) S 0. ( ) N Intensidade (EVA):_____ Em qual (is) situação (ões) você sente (hoje) mais dor? 1. ( ) Sentada 2. ( ) Em pé 3. ( ) Deitada
4. ( ) Andando 5. ( ) Todas
Sente dor na região lombar? 1. ( ) S 0. ( ) N Intensidade (EVA):_____ Sentia antes da gravidez? 1. ( ) S 0. ( ) N Intensidade (EVA):_____ Em qual (is) situação (ões) você sente (hoje) mais dor? 1. ( ) Sentada 2. ( ) Em pé 3. ( ) Deitada
4. ( ) Andando 5. ( ) Todas
Sente dor na região pélvica? 1. ( ) S 0. ( ) N Intensidade (EVA):_____ Sentia antes da gravidez? 1. ( ) S 0. ( ) N Intensidade (EVA):_____ Em qual (is) situação (ões) você sente (hoje) mais dor? 1. ( ) Sentada 2. ( ) Em pé 3. ( ) Deitada
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ANEXOS
ANEXO A – ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)
ANEXO B – WHODAS 2.0
WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS 2.0)* Por causa da sua condição de saúde, nos últimos30
dias, quantadificuldadevocêteve e m:
Nenhuma Leve Moderada Grave Extrema ou não consegue
fazer COGNIÇÃO
D1.1 Concentrar-se para fazer alguma coisa durante dez minutos?
1 2 3 4 5
D1.2 Lembrar-se de fazer coisas importantes? 1 2 3 4 5
D1.3 Analisar e encontrar soluções para problemas do dia-a-dia?
1 2 3 4 5
D1.4 Aprender uma nova tarefa, por exemplo, como chegar a um lugar desconhecido?
1 2 3 4 5
D1.5 Compreender de forma geral o que as pessoas dizem?
1 2 3 4 5
D1.6 Começar e manter uma conversa? 1 2 3 4 5
MOBILIDADE
D2.1 Ficar em pé por longos períodos como 30 minutos? 1 2 3 4 5
D2.2 Levantar-se a partir da posição sentada? 1 2 3 4 5
D2.3 Movimentar-se dentro de sua casa? 1 2 3 4
D2.3 Sair da sua casa? 1 2 3 4 5
D2.4 Andar por longas distâncias como por 1 quilômetro?
1 2 3 4 5
AUTOCUIDADO
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D3.2 Vestir-se? 1 2 3 4 5
D3.3 Comer? 1 2 3 4 5
D3.4 Ficar sozinho sem a ajuda de outraspessoas por algunsdias?
1 2 3 4 5
RELAÇÕES INTERPESSOAIS
D4.1 Lidar com pessoas que você não conhece? 1 2 3 4 5
D4.2 Manter uma amizade? 1 2 3 4 5
D4.3 Relacionar-se com pessoas que são próximas a você?
1 2 3 4 5
D4.4 Fazer novas amizades? 1 2 3 4 5
D4.5 Ter atividades sexuais? 1 2 3 4 5
ATIVIDADES DOMÉSTICAS
D5.1 Cuidar das suas responsabilidades domésticas? 1 2 3 4 5
D5.2 Fazer bemassuastarefas domésticas mais importantes?
1 2 3 4 5
D5.3 Fazer todas as tarefas domésticas que você precisava?
1 2 3 4 5
D5.4 Fazer as tarefas domésticas na velocidade necessária?
1 2 3 4 5
D5.01 Nosúltimos30dias,quantosdiasvocêreduziuou deixou de fazer as tarefas domésticas porcausa da sua condição de saúde?
1 2 3 4 5
ATIVID ADES ESCOLARES OU DE TRABALHO
D5.5 Suas atividades diárias do trabalho/escola? 1 2 3 4 5
D5.6 Realizar bem as atividades mais importantes do trabalho/escola?
1 2 3 4 5
D5.7 Fazer todo o trabalho que você precisava? 1 2 3 4 5
D5.8 Fazer todo o trabalho na velocidade necessária? 1 2 3 4 5
D5.9 Você já teve que reduzir a intensidade do trabalho por causa de uma condição de saúde?
1. ( ) NÃO 2. ( ) SIM
D5.10 Você ganhou menos dinheiro como resultado de uma condição de saúde?
1. ( ) NÃO 2. ( ) SIM
D5.02 Nos últimos 30 dias, por quantos dias você deixou de trabalhar por meio dia ou mais por causa da
37
sua condição de saúde?
PARTICIPAÇÃO D6.1 Quanta dificuldade você teve ao participar em
atividadescomunitárias(por exemplo, festividades, atividades religiosas ou outra atividade) do mesmo modo que qualqueroutra pessoa?
1 2 3 4 5
D6.2 Quanta dificuldade você teve por causa de barreiras ou obstáculos no mundo à sua volta?
1 2 3 4 5
D6.3 Quanta dificuldade você teve para viver com dignidade por causa das atitudeseaçõesdeoutros?
1 2 3 4 5
D6.4 Quanto tempo você gastou com sua condição de saúde ou suas consequências?
1 2 3 4 5
D6.5 Quanto você tem sido emocionalmente afetado porsuacondiçãodesaúde?
1 2 3 4 5
D6.6 Quanto a sua saúde tem prejudicado financeira mente você ou sua família?
1 2 3 4 5
D6.7 Quanta dificuldade sua família teve por causa da sua condição de saúde?
1 2 3 4 5
D6.8 Quanta dificuldade você teve para fazer as coisas por si mesmo(a) para relaxa mento ou lazer?
1 2 3 4 5
H1 Em geral, nos últimos 30 dias, por quantos dias essas dificuldades estiveram presentes?
Resposta: ______________
H2 Nos últimos 30 dias, por quantos dias você esteve completamente incapaz de executar suas atividades usuais ou de trabalho por causa da sua condição de saúde?
Resposta: ______________
H3 Nos últimos 30 dias, sem contar os dias que você esteve totalmente incapaz, por quantos dias você diminuiu ou reduziu suas atividades usuais ou de trabalho por causa da sua condição de saúde?
Resposta: ______________
ANEXO C – ESCALA DE SONOLÊNCIA DIURNA DE EPWORTH
Escala de Sonolência de Epworth* Qual a chance de você cochilar ou adormecer nas seguintes situações?
Chance de cochilar (0 a 3) 1. Sentado e lendo
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2. Vendo televisão
3. Sentado em lugar público sem atividades como sala de espera, cinema, teatro, igreja
4. Como passageiro de um carro, trem ou metrô andando por 1h sem parar
5. Deitado para descansar à tarde 6. Sentado e conversando com alguém 7. Sentado após uma refeição sem álcool
8. No carro, parado por alguns minutos durante o trânsito
TOTAL
0 – nenhuma chance de cochilar; 1 – pequena chance de cochilar; 2 – moderada chance de cochilar; 3 – alta chance de cochilar
