Crescimento e desenvolvimento da criança com microcefalia relacionada à transmissão vertical do Zika vírus

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSO EM ENFERMAGEM CURSO DE MESTRADO ACADÊMICO E DOUTORADO. ANA BEATRIZ FERREIRA VITORINO. CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM MICROCEFALIA RELACIONADA À TRANSMISSÃO VERTICAL DO ZIKA VÍRUS. NATAL 2017.

(2) ANA BEATRIZ FERREIRA VITORINO. CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM MICROCEFALIA RELACIONADA À TRANSMISSÃO VERTICAL DO ZIKA VÍRUS. Dissertação apresentada à banca examinadora da defesa de dissertação do Programa de Pós Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Enfermagem.. Área de Concentração: Enfermagem na atenção à saúde. Linha. de. Pesquisa:. Enfermagem. na. Vigilância à Saúde. Orientadora: Profª Drª Nilba Lima de Souza.. NATAL 2017.

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(4) ANA BEATRIZ FERREIRA VITORINO. CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA COM MICROCEFALIA RELACIONADA À TRANSMISSÃO VERTICAL DO ZIKA VÍRUS. Dissertação apresentada à banca examinadora da defesa de dissertação do Programa de Pós Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Enfermagem.. Aprovada em: ____/____/_______.. BANCA EXAMINADORA. _________________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Nilba Lima de Souza Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Professora Orientadora – Presidente da Banca Examinadora. _______________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Érika Simone Galvão Pinto Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN. ___________________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Cristyanne Samara Miranda de Holanda Universidade do Estado do Rio Grande do Norte – UERN.

(5) AGRADECIMENTOS A Deus, primeiramente, por me conceder o dom da vida, por me conceder saúde e sabedoria para trilhar todos os caminhos a serem percorridos, por abençoar cada um deles e por ser o caminho da minha felicidade. Palavras não são suficientes para agradecê-Lo. Aos meus pais, Vanderleia e Julio Vitorino, por estarem sempre ao meu lado, rezando e torcendo por minha felicidade. Além de me oferecer toda a estrutura necessária para viver e por entenderem todos os estresses e ausências necessárias. Profunda gratidão. Ao meu irmão, Bruno, que nunca hesitou me ajudar quando necessitei principalmente nesta fase acadêmica da minha caminhada. Obrigada, irmão, estamos juntos para o que der e vier. Aos meus familiares por ser sustento, alegria e paz em dias difíceis. À Kelyson Rafael e aos amigos mais chegados por todo apoio, sustento e auxílio dos mais diversos modos dos sorrisos às lágrimas. À minha orientadora, Professora Nilba, que, além de auxiliar nas correções e orientações para a conquista deste título, sempre esteve presente com confortáveis e sinceras palavras que tranquilizavam o coração diante das preocupações e estresses. Foi e é um norte na minha vida. Muito obrigada, professora, a senhora é sensacional. À UFRN, ao Programa de Pós Graduação em Enfermagem e ao HUOL pelas oportunidades de crescimento e desenvolvimento. Obrigada por seus mestres, doutores, e todos os profissionais que tanto nos guia a sermos pessoas e profissionais melhores e mais dedicados. À Érika, Dhyanine e Jéssica por terem contribuído no processo de coleta de dados. À banca examinadora pelas valiosas contribuições. Às minhas amigas de turma que em nenhum momento deixaram de sonhar esse sonho comigo. Gratidão, meninas! GRATIDÃO!.

(6) RESUMO. VITORINO, A. B. F. Crescimento e desenvolvimento da criança com microcefalia relacionada à transmissão vertical do Zika vírus. 2017. 90 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Programa de Pós Graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal – RN, 2017. INTRODUÇÃO: A infecção pelo vírus Zika é caracterizada como uma doença febril aguda com maior prevalência da infecção assintomática. A microcefalia é uma anomalia, na qual há má formação cerebral, com irregularidades de estruturas e funções ao recém-nascido, presentes no momento do nascimento. Justifica-se o estudo pela importância do conhecimento acerca do crescimento e desenvolvimento das crianças portadoras de microcefalia relacionada ao Zika vírus, com vistas ao acompanhamento e estimulação de suas aptidões junto à família e profissionais. OBJETIVO: Analisar as alterações no crescimento e desenvolvimento de crianças com microcefalia relacionada à transmissão vertical do Zika vírus. METODOLOGIA: Trata-se de um estudo epidemiológico e descritivo de abordagem quantitativa realizado no ambulatório de pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, localizado no município de Natal, Rio Grande do Norte. O estudo teve como público alvo todas as crianças diagnosticadas com microcefalia relacionada à transmissão pelo Zika vírus e acompanhadas no local de pesquisa que totalizou o quantitativo de 36 crianças durante o período de coleta. A coleta realizou-se entre os meses julho e outubro de 2017, mediante um instrumento dividido em duas partes, aplicado às mães de crianças portadoras de Microcefalia e a outra parte com dados da consulta de crescimento e desenvolvimento destas. O projeto teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte sob o nº de parecer 2.166.462. Os dados foram submetidos ao software Statistical Package for the Social Sciences- SPSS versão 21, por meio da estatística descritiva e inferencial e foi aplicado o teste de Fisher e Mann Whitney ao nível de significância α ꞊ 5%. RESULTADOS: Os resultados apontaram alterações, com base no padrão de normalidade, de quase todo o marcos do desenvolvimento da criança. Dentre os marcos do desenvolvimento infantil, o único que foi apresentado em 100% das crianças investigadas foi o “Emite sons, balbuciando”. Houve importantes alterações no que diz respeito ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança portadora de Microcefalia relacionada ao vírus Zika, além de déficits oculares, visuais, na fala, na escuta, alterações de cunho muscular como hipertonia ou hipotonia, além de descontrole cervical e alterações também no crescimento concernente a peso, estatura e Índice de Massa Corporal. Registraram-se associações entre a história materna e infantil com os seus marcos de desenvolvimento. CONCLUSÃO: As principais alterações encontradas no crescimento e desenvolvimento de crianças com microcefalia relacionada à transmissão vertical do Zika vírus foram alterações no desenvolvimento neuropsicomotor, alterações oculares, visuais, retardos na comunicação e alterações musculares. Quanto ao crescimento detectou-se comprometimento nos índices de massa corporal. A partir do alcance dos objetivos pode-se pensar na realização de estimulação a esses pacientes no intuito de aumentar sua expectativa e qualidade de vida. Descritores: Microcefalia. Cuidados de Enfermagem. Cuidado da Criança. Enfermagem Materno-Infantil..

(7) ABSTRACT VITORINO, A. B. F. Growth and development of the child with microcephaly related to the vertical transmission of Zika virus. 2017. 90 f. Dissertation (Master in Nursing) Graduate Program in Nursing, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal - RN, 2017. INTRODUCTION: Zika virus infection is characterized as an acute febrile illness with a higher prevalence of asymptomatic infection. Microcephaly is an anomaly, in which there is poor brain formation, with irregularities of structures and functions to the newborn present at birth. The study is justified by the importance of knowledge about the growth and development of children with microcephaly related to Zika virus, with a view to monitoring and stimulating their skills with family and professionals. OBJECTIVE: The objective was to analyze the changes in the growth and development of children with microcephaly related to the vertical transmission of the Zika virus. METHODOLOGY: This is an epidemiological and descriptive study of a quantitative approach performed at the pediatric outpatient clinic of the Federal University of Rio Grande do Norte, located in the city of Natal, Rio Grande do Norte. The study had as a target audience all children diagnosed with microcephaly related to transmission by the Zika virus and accompanied at the research site that totaled the quantitative of 36 children during the collection period. The collection was performed between July and October 2017, using an instrument divided into two parts, applied to the mothers of children with Microcephaly and the other part with data on the consultation of growth and development of this children. The project was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte under the number CAAE 64872817.2.0000.5537. Data were submitted to the Statistical Package for Social Sciences SPSS version 21, using descriptive and inferential statistics, and the Fisher and Mann Whitney test was applied at significance level α ꞊ 5%. RESULTS: The results indicated changes, based on the normality pattern, of almost all the child developmental milestones. Among the milestones of child development, the only one that was presented in 100% of the children investigated was the "Emits sounds, babbling". There were important changes in the neuropsychomotor development of the child with Microcephaly related to the Zika virus, as well as visual, speech, hearing, muscular changes such as hypertonia or hypotonia, as well as cervical uncontrol and alterations in the growth related to weight, height and body mass index. Associations between maternal and infant history were identified with their developmental milestones. CONCLUSION: The main alterations found in the growth and development of children with microcephaly related to the vertical transmission of Zika virus were alterations in neuropsychomotor development, ocular, visual alterations, communication delays and muscular alterations. Growth was detected in the body mass index. From the reach of the objectives one can think of the accomplishment of stimulation to these patients in order to increase their expectation and quality of life. Descriptors: Microcephaly. Nursing Care. Child Care. Maternal-Child Nursing..

(8) LISTA DE TABELAS Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Tabela 10 Tabela 11 Tabela 12 Tabela 13 Tabela 14 Tabela 15 Tabela 16 Tabela 17 Tabela 18. Estatística descritiva da história das crianças com microcefalia relacionada à transmissão vertical do Zika Vírus. Natal/RN, 2017............................................. Alterações físicas identificadas nas crianças com microcefalia relacionada à transmissão vertical do Zika Vírus. Natal/RN, 2017............................................. Dados relativos ao exame físico atual da criança com microcefalia relacionada à transmissão vertical do Zika Vírus. Natal/RN, 2017......................................... Frequência e percentual dos marcos do desenvolvimento da criança com microcefalia relacionada à transmissão vertical do Zika Vírus. Natal/RN, 2017.. Marco desenvolvimento da criança “Olha para a pessoa que observa” associado ao histórico materno e da criança. Natal/RN, 2017............................................... Marco do desenvolvimento da criança “Rola da posição supina para prona” associado segundo o histórico materno e da criança. Natal/RN, 2017.................. O marco do desenvolvimento da criança “Vira a cabeça na direção de uma voz ou objeto sonoro” segundo histórico materno. Natal/RN, 2017............................ Marco do desenvolvimento da criança “Senta-se com apoio” segundo histórico materno e da criança. Natal/RN, 2017.................................................................. Marco do desenvolvimento da criança “Segura e transfere objetos de uma mão para outra” segundo histórico materno e da criança. Natal/RN, 2017................... Marco do desenvolvimento da criança “Imita pequenos gestos ou brincadeiras” segundo histórico materno e da criança. Natal/RN, 2017...................................... Marco do desenvolvimento da criança “Emprega pelo menos uma palavra com sentido” segundo histórico materno e da criança. Natal/RN, 2017....................... Caracterização da história da criança segundo o marco do desenvolvimento “Fixa e acompanha objetos em seu campo visual”. Natal/RN, 2017..................... Caracterização da história materna segundo o marco do desenvolvimento “Levantada pelos braços, ajuda com o corpo”. Natal/RN, 2017............................ Associação entre o marco do desenvolvimento “Senta-se sem apoio” e a história materna. Natal, RN, 2017......................................................................... Caracterização da história materna segundo o marco do desenvolvimento “Arrasta-se ou engatinha”. Natal/RN, 2017........................................................... Caracterização da história da criança segundo o marco do desenvolvimento “Pega pequenos objetos usando o polegar ou indicador”. Natal/RN, 2017........... Caracterização da história da criança segundo o marco do desenvolvimento “Emprega pelo menos uma palavra com sentido”. Natal, RN, 2017.................... Caracterização da história materna e da criança segundo o marco do desenvolvimento “Faz gestos com a mão e a cabeça”. Natal, RN, 2017............... 28 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 40 42 44 46 48 50.

(9) LISTA DE ILUSTRAÇÕES Quadro 1 –. Principais alterações ou déficits encontrados nas crianças portadoras da microcefalia relacionada ao ZIKV..................................................................... 50.

(10) LISTA DE SIGLAS. AVC APS CAAE CEPS CEP CHS CD CRI DNPM EBSERH ESF HOSPED HUOL IMC MMSS MMII NASF OMS PACS PC PHPN PNAISC RM RN RNA SNC SPSS TCLE UBS UFRN UTI ZIKV. Acidente Vascular Cerebral Atenção Primária à Saúde Certificado de Apresentação para Apreciação Ética Centro de Educação e Pesquisa em Saúde Comitê de Ética e Pesquisa Complexo Hospitalar de Saúde Crescimento e Desenvolvimento Centro de Reabilitação Infantil Desenvolvimento Neuropiscomotor Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares Estratégia de Saúde da Família Hospital de Pediatria Hospital Universitário Onofre Lopes Índice de Massa Corporal Membros superiores Membros inferiores Núcleo de Apoio à Saúde da Família Organização Mundial da Saúde Programa de Agentes Comunitários da Saúde Perímetro Cefálico Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança Região Metropolitana Recém-Nascido Ácido Ribonucléico Sistema Nervoso Central Software Statistical Package for the Social Sciences Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Unidade Básica de Saúde Universidade Federal do Rio Grande do Norte Unidade de Terapia Intensiva Zika Vírus.

(11) SUMÁRIO 1 2 2.1 2.2 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 5 6 7 8 9. INTRODUÇÃO............................................................................................................... OBJETIVOS.................................................................................................................... OBJETIVO GERAL......................................................................................................... OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................................................... REVISÃO DE LITERATURA...................................................................................... POLITICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA ...... CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL............................................... ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL........................................................................................................................ METODOLOGIA.......................................................................................................... TIPO DE PESQUISA....................................................................................................... LOCAIS DE PESQUISA................................................................................................. POPULAÇÃO E AMOSTRA.......................................................................................... PRODECIMENTO DE COLETA DE DADOS............................................................... PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS........................................................... ASPECTOS ÉTICOS....................................................................................................... RESULTADOS............................................................................................................... DISCUSSÃO................................................................................................................... CONCLUSÃO................................................................................................................ CRONOGRAMA........................................................................................................... ORÇAMENTO.............................................................................................................. REFERÊNCIAS........................................................................................................... ANEXOS....................................................................................................................... APÊNDICES................................................................................................................. Apêndice A – Instrumento de coleta de dados................................................................ Apêndice B – Termo de autorização institucional para o uso de documentos dos pacientes... Apêndice C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para maiores de idade................ Apêndice D – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para menores de idade................ 10 15 15 15 16 16 17 19 23 23 23 24 24 25 26 27 51 60 62 63 65 70 78 79 84 86 88.

(12) 10. 1 INTRODUÇÃO O vírus Zika (ZIKV) é caracterizado como um arbovírus, do gênero flavivírus, que costuma ser transmitido por um mosquito, o Aedes aegypit, causador da virose conhecida como dengue, e febre amarela (BIOLOGIA E CIÊNCIAS, 2015; BRASIL, 2015). Sua primeira identificação no mundo ocorreu em 1947, em Uganda, após um monitoramento de macacos sentinelas. Em humanos foi identificada essa infecção em 1952. A partir de 2005, o ZIKV passou a representar um potencial epidêmico para o mundo (BRASIL, 2015). A infecção pelo ZIKV é caracterizada como sendo uma doença febril aguda e que na maioria dos casos não está associada a complicações, o que leva a uma baixa taxa de hospitalização, tendo em vista que cerca de 20% dos casos de pessoas infectadas com o vírus apresente sinais e sintomas sugestivos. Dessa forma, a infecção assintomática aparece com maior prevalência (ECDC, 2015; BRASIL, 2015). No Brasil, o ZIKV começou a circular somente em 2014 e desde então o Ministério da Saúde passou a receber notificações de doenças com característica exantemática (BRASIL, 2015) acompanhadas, em sua maioria, de sintomas como febre baixa (menor que 38,5 C), dorsalgia de cunho leve, artralgia, edema nas articulações, prurido e conjuntivite (CARDOSO et al., 2015; PETERSEN et al., 2016). Atualmente, além dos sintomas supracitados, o ZIKV tem sido associado a uma série de outros sintomas, principalmente quando relacionado a mulheres grávidas. Denominada de Síndrome Congênita do Zika Vírus (WHO, 2014), está relacionada ao aparecimento de sintomas na criança recém-nascida na qual a mãe tenha sido infectada pelo vírus, como, por exemplo, dilatação de cavidades e ventrículos no interior do cérebro infantil, mau desenvolvimento do cérebro, problemas auditivos, visuais, anomalias oculares, e a presença da microcefalia e, aliado a isto, paralisia cerebral, epilepsia, retardo no desenvolvimento cognitivo, motor, da fala, da visão e audição (ASHWAL et al., 2015, FRANÇA, 2016; FAUCI, MORENS, 2016). A microcefalia é considerada uma anomalia, na qual há má formação cerebral resultado de seu desenvolvimento anormal, levando a irregularidades de estruturas e funções ao recém-nascido, presentes no momento ou após o nascimento (WHO, 2014; SCHULERFACCINI et al., 2016). Estas alterações podem ser de origem congênita, sendo manifestada ou adquirida durante a vida intrauterina; ou de origem pós-parto, surgindo após o nascimento da criança..

(13) 11. No que diz respeito à origem congênita, dentre as causas mais comuns, estão os traumas disruptivos como, por exemplo, o Acidente Vascular Cerebral (AVC) hemorrágico; as infecções, como sífilis, toxoplasmose, rubéola; além de causas teratógenas como no caso de álcool, radiação ou diabetes materna mal controlada (ASHWAL et al., 2015). Concernente à origem pós-parto, pode ser adquirida através de um AVC ou de outros traumas cerebrais; infecções como meningites e encefalites ou por toxinas, como intoxicação por cobre ou falência renal crônica (ASHWAL et al., 2015; BRASIL, 2015). Uma das principais formas de identificar a presença de Microcefalia em recémnascidos (RN) é a medição do perímetro cefálico (PC) da criança ao nascer (WHO, 2014). Como parâmetro de referência é adotado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e Ministério da Saúde do Brasil, para recém-nascidos com 37 semanas ou mais de idade gestacional, medida de PC menor ou igual a 31,5 cm para meninas e 31,9 cm para meninos. Em caso de valor menor que dois (2) desvios-padrão do que a referência para sexo, idade ou tempo de gestação, é considerado que a criança apresenta microcefalia (WHO, 2014; BRASIL, 2016c; ASHWAL et al., 2015). A microcefalia causada pelo ZIKV é uma relação existente de cunho atual, devido ao surto de casos da doença viral associada à anomalia em recém-nascidos em regiões do Brasil e no Mundo, caso considerado de emergência pelo Ministério da Saúde do Brasil (OMS, 2015; SCHULER-FACCINI et al., 2016), e a transmissão materno-fetal foi confirmada mediante estudos que comprovam a presença do Ácido Ribonucleico (RNA) do vírus em amostra patológica de perdas fetais, bem como em líquido amniótico das gestantes (PETERSEN et al., 2016; BESNARD, 2014; ISUOG, 2016). Desse modo, essa relação (microcefalia/ZIKV) é caracterizada pela ocorrência da microcefalia com ou sem alterações no Sistema Nervoso Central (SNC) do recém-nascido, cuja mãe tenha histórico de infecção pelo ZIKV durante a gestação (OMS, 2015), tendo em vista que definição de microcefalia a partir do perímetro cefálico pode incluir cérebros com desenvolvimento normal (WHO, 2014). Assim, além da medição do perímetro cefálico, exames de neuroimagem também são facilitadores na identificação não só da microcefalia, importante característica presente nestas crianças, mas também de outras características apresentadas por elas ao nascimento como, por exemplo, ventriculomegalia, calcificações intracranianas, hipoplasia de estruturas da fossa posterior, atrofia cortical e até casos mais graves de lisencefalia (SCHULER-FACCINI et al., 2016)..

(14) 12. Sabe-se que o período embrionário é considerado o de maior risco para possíveis complicações ou irregularidade ao feto, decorrente de processos infecciosos, porém é importante ressaltar que o SNC está susceptível a alterações ou más formações durante toda a gestação, levando em consideração que o Zika vírus possui característica intrínseca de neurotropismo, já comprovado por estudos de necropsia fetal com isolamento viral por polimerase chain reaction (PCR) em tecidos cerebrais. Esse neurotropismo justifica o acometimento do Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM) destas crianças.. Dessa. maneira, o perfil de gravidade da infecção pelo ZIKV durante a gravidez vai depender de diversos fatores como, por exemplo, o tempo de desenvolvimento do concepto (MLAKAR et al., 2016; BRASIL, 2015). No que diz respeito à microcefalia, não há tratamento para ela. Neste sentido, existem ações que podem minimizar a gravidade dos casos no sentido de dar suporte e auxílio à criança e à família, bem como o devido acompanhamento que é preconizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS). São disponíveis atendimentos na Atenção Primária à Saúde (APS), serviço especializado de reabilitação, serviços de exame diagnóstico, serviços hospitalares, bem como órteses e próteses (BRASIL, 2015). No que concerne às gestantes é necessário o cuidado e prevenção do contato com o mosquito transmissor, tendo em vista que a picada do Aedes aegypti é o modo mais comum da transmissão do ZIKV (PETERSEN et al., 2016). Porém, além da transmissão pelo mosquito e da via congênita (mãe-filho) vale salientar que o contágio e transmissão pode ocorrer através de relações sexuais e transfusões sanguíneas. Dessa forma, é necessário que as gestantes previnam-se, protegendo-se por meio de roupas longas, repelentes, preferir permanecer em locais fechados, além do uso de preservativos em relações sexuais bem como o cuidado e atenção em laboratórios em relação às transfusões de sangue (BRASIL, 2015). Além disso, é importante que seja realizado um pré-natal de qualidade durante toda a gestação, com exames laboratoriais e de imagens frequentes a fim de identificar precocemente a presença ou não de determinadas anomalias, dentre elas a microcefalia (BRASIL, 2012). O pré-natal é ferramenta importante às mães e à família, tendo em vista que representa um conjunto de atividades e ações de cunho preventivo, diagnóstico e terapêutico sobre a saúde do concepto, bem como sobre a saúde da mulher (BRASIL, 2012; BORGES; PINTO; VAZ, 2015). É no pré-natal que se obtém informações relativas ao processo de crescimento e desenvolvimento do feto, além de informações relevantes sobre a gestação a fim de que a.

(15) 13. mulher venha a ter um parto saudável e com menor quantidade de complicações. Além disso, desempenha papel psicossocial a partir do diálogo e orientações necessárias a qualquer eventualidade que venha a acontecer (BRASIL, 2012). O conhecimento do diagnóstico de alteração no feto antes do nascimento é de suma importância, pois permite um preparo especializado e aprofundado de abordagem neonatal imediata, que viabilizará um prognóstico à criança e definirá a sobrevida além de contribuir para a realização de estratégias para a promoção da qualidade de vida da criança (OLIVEIRA; WESTPHAL, ABRAHÃO, 2015). Além disto, após o nascimento é imprescindível o monitoramento de seu crescimento e acompanhamento do seu desenvolvimento, para a proteção e promoção da saúde da criança de forma geral. O monitoramento do crescimento da criança, a partir da avaliação de peso, estatura e Índice de Massa Corporal (IMC) visa evitar que desvios do crescimento possam comprometer sua saúde atual e sua qualidade de vida futura (BRASIL, 2012). O acompanhamento do desenvolvimento objetiva analisar se a criança está passando por cada estágio em uma sequência regular, tendo em vista que os estágios de desenvolvimento cognitivo são sequenciais. Dessa maneira, é importante que a criança seja estimulada ou motivada no devido momento para que ela venha a superar o atraso de seu desenvolvimento, caso este exista. A importância e relevância do acompanhamento estão na avaliação de habilidades motoras, de comunicação, de interação social e cognitiva e nas consultas de supervisão de saúde, no intuito de observar as possíveis alterações, diagnóstico e formas de tratamento (BRASIL, 2012). Portanto, conhecer as principais características da criança portadora de Microcefalia oriunda da Síndrome Congênita do Vírus Zika é essencial para a intervenção adequada dos profissionais de saúde como a estimulação precoce a essas crianças a partir do acompanhamento e intervenção clínico-terapêutica através de equipe multiprofissional às crianças no intuito de buscar melhor desenvolvimento possível, por meio da atenuação de sequelas do desenvolvimento neuropsicomotor, bem como de efeitos da linguagem, na socialização e na estruturação subjetiva, podendo contribuir, ainda, na estruturação do vínculo mãe-bebê e na compreensão e acolhimento familiar dessas crianças (BRASIL, 2016b; BRASIL, 2016c). Diante desse contexto, o Ministério da Saúde vem desenvolvendo desde 2015 o Plano Nacional de Enfrentamento à Microcefalia com o objetivo de auxiliar os profissionais de saúde no acompanhamento e estimulação precoce dessas crianças (BRASIL, 2016a). A.

(16) 14. estimulação precoce consiste em um conjunto de estratégias de intervenção e acompanhamento multiprofissionais realizadas com bebês de alto risco e crianças com patologias que podem comprometer o desenvolvimento neuropsicomotor, destacadamente a microcefalia. Esse programa objetiva estimular e aumentar as aptidões da criança, beneficiando o desenvolvimento motor e cognitivo, além de proporcionar a eles uma melhor qualidade de vida. É na infância que o cérebro mais se desenvolve, por isso deve-se iniciar o programa logo após o estado clínico estável do bebê e durar até seus três anos de idade (BRASIL, 2015). O presente estudo justifica-se pela importância do conhecimento dos profissionais de saúde acerca do crescimento e desenvolvimento das crianças portadoras de microcefalia relacionada ao ZIKV, tendo em vista que essas crianças necessitam de cuidados especiais, acompanhamento e estimulação de suas aptidões junto à família e profissionais. Além disso, percebe-se na literatura uma escassez de estudos que avaliem o Crescimento e Desenvolvimento (CD) da criança com Microcefalia oriunda da transmissão vertical pelo ZIKV. Além da inserção desta doença como notificação compulsória, inclusive dos casos das gestantes suspeita (BRASIL, 2016d). Assim, o propósito desta investigação é analisar as consultas de crescimento e desenvolvimento das crianças com microcefalia relacionada à transmissão vertical do Zika vírus em Natal e na região metropolitana do estado do Rio Grande do Norte. Para tanto foram traçadas as seguintes questões de pesquisa: quais as alterações apresentadas nos marcos do crescimento e desenvolvimento da criança portadora de Microcefalia relacionada à transmissão vertical do Zika vírus? Qual associação entre o crescimento e desenvolvimento da criança com microcefalia relacionada à transmissão vertical do Zika vírus? Assim, têm-se as seguintes hipóteses: H0 – Não há associação entre o desenvolvimento da criança com microcefalia relacionada à transmissão vertical do Zika vírus com a história materna e da criança. H1 – Há associação entre o desenvolvimento da criança com microcefalia relacionada à transmissão vertical do Zika vírus com a história materna e da criança..

(17) 15. 2 OBJETIVOS. 2.1 OBJETIVOS GERAIS. Verificar a associação entre o crescimento e desenvolvimento da criança com microcefalia relacionada à transmissão vertical do Zika vírus. Analisar as alterações no crescimento e desenvolvimento de crianças com microcefalia relacionada à transmissão vertical do Zika vírus.. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Identificar a caracterização sociodemográfica das mães de crianças portadoras da microcefalia relacionada ao Zika vírus; Caracterizar o perfil epidemiológico da infecção maternal pelo Zika vírus; Averiguar as alterações do crescimento e desenvolvimento das crianças com microcefalia relacionada à transmissão vertical do Zika vírus. Verificar a associação entre o desenvolvimento da criança com a história materna e da criança..

(18) 16. 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 POLITICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA. Desde a década de 1980, políticas e programas são criados no intuito de intervir na realidade do déficit da atenção à saúde infantil, a partir da ampliação do acesso aos serviços de saúde, da desfragmentação da assistência e pela alteração positiva na maneira como o cuidado às gestantes e aos recém-nascidos é realizado (BRASIL, 2012). Para tanto, uma importante estratégia foi adotada pelo Ministério da Saúde, a partir de 1984, a de priorizar ações básicas de saúde eficazes, tais como: promoção do aleitamento materno, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, imunizações, prevenção e controle das infecções respiratórias agudas e das doenças diarreicas (BRASIL, 2012). Desde 1996, o Ministério da Saúde tem ampliado os investimentos na promoção e organização da Atenção Primária à Saúde básica nos municípios. Nesse sentido, define os Programas de Agentes Comunitários de Saúde e Estratégia de Saúde da Família (PACS/ESF) como estratégias prioritárias no resgate do vínculo de coresponsabilidade entre os serviços prestados a população. Assim, as normas para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança foram incorporadas aos poucos às atividades do PACS e da ESF, enfatizando a prioridade do Ministério da Saúde e de Secretarias de Saúde na vigilância da saúde da criança (BRASIL, 2002). No ano de 2004 foi apresentado, pelo Ministério da Saúde, a Agenda de Compromissos com a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil. Este documento foi criado como uma orientação a todos os profissionais da saúde na assistência infantil, no objetivo de ressaltar que o foco da atenção profissional é a criança. Além disto, enfatiza que a criança deve se beneficiar de tais cuidados integrais e multiprofissionais tanto na unidade de saúde quanto no domicílio, espaços coletivos, bem como na creche, pré-escola e escola para que sejam compreendidos em todas as suas necessidades e direitos como indivíduo (BRASIL, 2004). Recentemente, o Ministério da Saúde organizou a Rede Cegonha. Esta rede baseia-se na regulação obstétrica no momento do parto, na qualificação técnica das equipes de atenção primária e das maternidades. Atua na melhoria da ambiência dos serviços de saúde e na ampliação de serviços e profissionais para estimular a prática do parto fisiológico e a humanização do parto e do nascimento. Caracteriza-se, assim, como uma grande iniciativa.

(19) 17. que visa qualificar as Redes de Atenção Materno-Infantil no Brasil com o objetivo de diminuir as taxas de morbimortalidade materna e infantil no país (BRASIL, 2012). Em 2015 foi lançada a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC) que tem como principal meta reduzir a morbimortalidade infantil e gerar ambiente facilitador da vida com condições de existência mais dignas e pelo desenvolvimento. Para isso, a PNAISC objetiva promover e proteger a saúde da criança, com atenção e cuidados integrais e integrados da gestação aos nove anos de vida, com foco na primeira infância e nas populações de maior vulnerabilidade (BRASIL, 2015a). O PNAISC possui sete eixos que são organizados no intuito de promover a saúde infantil, a saber: atenção humanizada e qualificada à gestação, parto, nascimento e recémnascido; aleitamento materno e alimentação complementar saudável; promoção e acompanhamento do crescimento e desenvolvimento integral; atenção a crianças com agravos prevalentes na infância e com doenças crônicas; atenção à criança em situação de violências, prevenção de acidentes e promoção da cultura de paz; atenção à saúde de crianças com deficiência ou em situações específicas e de vulnerabilidade; vigilância e prevenção do óbito infantil, fetal e materno (BRASIL, 2015a; BRASIL, 2015b). No que diz respeito, em especial, ao eixo da atenção à saúde de crianças com deficiência ou em situações específicas e vulnerabilidade, tendo em vista que a criança com microcefalia apresenta déficits importantes, este eixo corresponde à articulação de estratégias intrassetoriais e intersetoriais que visam incluir estas crianças nas redes temáticas de atenção à saúde diante da identificação de situação de vulnerabilidade e risco de agravos e adoecimento, reconhecendo as especificidades deste público para uma atenção resolutiva (BRASIL, 2015a; BRASIL, 2015c). Dessa forma, a PNAISC sintetiza de forma simples, clara e objetiva para os gestores estaduais, municipais e profissionais de saúde, os grandes eixos de ações que compõem uma atenção integral à Saúde da Criança, além de apontar estratégias e dispositivos na articulação das ações e da rede de serviços de saúde nos municípios e regiões de saúde (BRASIL 2015a; BRASIL, 2015b).. 3.2 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL. O desenvolvimento infantil compreende um processo multidimensional que tem início na fecundação, passando pelo nascimento e que envolve o crescimento físico, a maturação.

(20) 18. neurológica, comportamental, cognitiva, social e afetiva da criança (BRASIL, 2015). Portanto, conhecer os padrões normativos desse processo se faz necessário para identificar características atípicas e poder intervir com eficácia o mais rápido possível (ILLINGWORTH, 2013). O crescimento faz parte do processo biológico que se expressa pelo aumento do tamanho corporal. Todas as crianças nascem com um potencial genético de crescimento, que poderá ou não ser atingido a depender de suas condições de vida, desde o momento da concepção até a fase adulta. Pode-se dizer, dessa forma, que o crescimento e desenvolvimento infantil sofrem influências de fatores genéticos, metabólicos e más formações, além de fatores como alimentação, saúde, higiene e outros cuidados extrínsecos com a criança (BRASIL, 2002, BRASIL, 2012). O desenvolvimento infantil está baseado nas habilidades motoras, perceptivas, de linguagem, psíquicas, etc. Esses sistemas dizem respeito a funções que se unem, de forma complexa, em um processo de maturação neurológica, aperfeiçoam-se, desenvolvem-se e sofrem influências. O atraso de uma dessas habilidades por si só não constitui obrigatoriamente em um problema patológico, tendo em vista que cada ser humano se desenvolve a partir de suas possibilidades e do meio no qual está inserido. A criança precisa, portanto, ser vista e acompanhada de maneira holística, levando-se em consideração o ambiente em que vive, bem como sua relação com os pais, família e coletividade (BRASIL, 2002). Além das alterações no desenvolvimento que se dá com o passar dos meses, o crescimento também sofre alterações importantes na medida em que o tempo vai passando. O peso da criança, por exemplo, sofre uma importante alteração no qual o ganho de peso nos primeiros meses de vida é superior ao ganho de peso após o segundo trimestre. Logo, a criança ganhará menos peso com o passar do tempo e isto não denota anormalidade. É preciso, porém, estar em acompanhamento para que as medidas e valores sejam sempre averiguados não somente no intuito de identificar problemas, mas considerando o rápido processo de crescimento e desenvolvimento característico dessa fase, bem como da sensibilidade da criança aos fatores externos para seu desenvolvimento e da grande “plasticidade” cerebral para reversão de problemas de atraso em seu crescimento e desenvolvimento (BRASIL, 2002; SASSÁ et al., 2011)..

(21) 19. 3.3 ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL. A construção e implementação de diretrizes de atenção voltadas ao acompanhamento específico dos casos de bebês e crianças com microcefalia pretende orientar todos os profissionais envolvidos no acompanhamento, monitoramento e na reabilitação dessas crianças. Além disso, as diretrizes auxiliam estes profissionais na assistência para o melhor desenvolvimento para cada caso, além de minimizar possíveis sequelas no desenvolvimento neuropsicomotor, da linguagem, na socialização e formação subjetiva desses sujeitos (BRASIL, 2016a). Nesse sentido, o Ministério da Saúde recomenda alguns cuidados ao recém-nascido após seu nascimento de modo a haver medidas de avaliação pelo profissional de saúde na maternidade, como a medição do perímetro cefálico, triagem neonatal - que engloba teste de orelhinha, teste do pezinho e teste do olhinho, manter a vacinação em dia e fazer acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento (CD) da criança ou CD na Unidade Básica de Saúde (UBS) (BRASIL, 2016a). Além disso, uma avaliação física sistematizada e completa é um componente essencial aos recém-nascidos e principalmente quando eles são de alto risco (HOCKENBERRY; WILSON, 2014; BRASIL, 2016b). A consulta de CD na Atenção Primária à Saúde ou Unidade Básica de Saúde (APS/UBS) nos primeiros 24 meses de vida é uma prática desenvolvida tanto pelo médico de APS ou pediatra, bem como, e geralmente nas unidades de saúde da família, pelo enfermeiro da Equipe de Saúde da Família. Nesse contexto, o acompanhamento de CD propõe a utilização de técnicas que garantem e acompanham o desenvolvimento físico e mental das crianças até cinco anos de idade. Diante disso, a enfermagem aliado à equipe multiprofissional, com o foco no cuidado humano atua na consulta de CD para a prevenção, promoção e recuperação da saúde infantil. Assim, o acompanhamento da criança em seu crescimento e desenvolvimento se dá por meio de ações cotidianas e sistematizadas, através de orientações com formação de vínculo família/profissional (RIBEIRO et al., 2014; BRASIL, 2015). Além disso, essa consulta é responsável pela promoção de melhoras individuais, na vida de cada criança consultada, e coletivas, concernente tanto à prevenção de doenças bem como à promoção e recuperação da saúde. Esses avanços são inerentes não somente à criança, mas, também, à sua família, levando à melhoria, inclusive, dos dados epidemiológicos acerca de doenças e agravos (OLIVEIRA et al., 2013).

(22) 20. Na APS a consulta de CD é iniciada a partir das visitas domiciliares logo após o nascimento da criança, na qual há a preocupação com as orientações iniciais voltadas à família, tanto para mães quanto para as crianças, e com a saúde e bem-estar de ambos (BRASIL, 2012a). A partir daí, são marcados mães e filhos para consultas mensais de acompanhamento e seguimento dessas orientações e cuidados na UBS, porta de entrada no sistema para novas necessidades, problemas e demais acompanhamentos de saúde (RODRIGUES et al., 2015). Na consulta de CD, os profissionais enfermeiros fazem parte da equipe de saúde que presta assistência à criança e estes trabalham em ações e intervenções de promoção à saúde onde, a partir daí, surgem as condições de detecção precoce de alterações no crescimento, nutrição e desenvolvimento neuropsicomotor da criança, além de outras vertentes (OLIVEIRA et al., 2013) e é iniciada com o estabelecimento de um ambiente de comunicação com as famílias (HOCKENBERRY; WILSON, 2014). Nesse sentido, o enfermeiro é responsável pela comunicação relacionada com o desenvolvimento dos processos de pensamento, adaptando a maneira de interagir de acordo com a idade do bebê. Além disso, ele irá obter a história de saúde da família e da criança, partindo do momento do nascimento até os principais padrões de crescimento e desenvolvimento (HOCKENBERRY; WILSON, 2014; PEREIRA; FERREIRA, 2014). No que diz respeito aos cuidados com a criança portadora de microcefalia, estes devem ser realizados desde a visita puerperal e na primeira consulta, sendo papel da equipe de saúde da família a oferta integral da assistência à saúde a todo caso de microcefalia em seu território. Todos os bebês com confirmação de microcefalia devem manter as consultas de CD na APS/AB. Como os recém-nascidos podem apresentar alterações ou complicações neurológicas, motoras, respiratórias, dentre outras, o acompanhamento por diferentes especialistas em ambulatórios de especialidades será necessário quando confirmado o comprometimento de funções, sendo coordenado pela equipe de APS (BRASIL, 2015; BRASIL, 2016c). Dessa forma, além de acompanhados por meio do CD, estas crianças devem, ainda, ser encaminhadas para estimulação precoce em serviços de reabilitação, por fisioterapeuta, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) ou vinculado às equipes da APS/AB; ou, ainda, em Ambulatório de Seguimento de RecémNascido de Risco. É nesse sentido que a consulta de CD se torna um instrumento essencial em.

(23) 21. disparar outros serviços especializados no cuidado à criança com microcefalia por meio do acompanhamento sistemático (BRASIL, 2015; BRASIL, 2016c). De acordo com o Ministério da Saúde (2016c), a atenção ao recém-nascido, lactente e criança com microcefalia deve acontecer em uma sequência necessária para a correta identificação e possível intervenção dos profissionais de saúde. Dessa forma, a saber: cuidado ao recém-nascido no momento do nascimento a partir da caracterização por meio da medição imediata do perímetro cefálico; aleitamento materno contínuo até os dois anos ou mais, sendo exclusivo nos primeiros seis meses de vida; anamnese a partir da identificação se houve ou não exposição da mãe e criança a substâncias tóxicas com potencial teratogênico bem como os antecedentes maternos; medicamento(s) utilizado(s) durante a gravidez; exposição à radiação ionizante; presença de rash cutâneo e outros sinais e sintomas sugestivos de infecção; ultrassonografia gestacional; e os antecedentes familiares (BRASIL, 2016c). O exame físico é realizado a partir das medidas de crescimento, a saber: peso, altura, espessura da prega cutânea e circunferência do braço e da cabeça. Os valores destes parâmetros do crescimento são marcados em gráficos com percentis, contidos na caderneta da criança, que são comparados com os valores preconizados pelo Ministério da Saúde (HOCKENBERRY; WILSON, 2014; BRASIL, 2013). Além das medidas de crescimento, o exame físico abrange medidas fisiológicas, como medidas de desenvolvimento a partir da aparência geral do bebê, da pele, estruturas acessórias como unha e cabelo, face, tórax, abdome, regiões genitais e avaliação neurológica (HOCKENBERRY; WILSON, 2014). A medida do PC deve ser acompanhada mensalmente após o nascimento e qualquer desaceleração que coloque a medida da criança com PC abaixo de -2 desvios-padrões, pela curva da OMS, também deve levantar a suspeita e levar à notificação do caso, como deve ocorrer com qualquer lactente que se mantém em consulta. Na comparação do perímetro cefálico com outros parâmetros do crescimento, o profissional deve observar a presença de características dismórficas, bem como de anomalias congênitas que comprometem outros órgãos e, ainda, avaliação neurológica do recém-nascido descrevendo as anormalidades, caso estas existam (BRASIL, 2015; BRASIL, 2016c). No que diz respeito à avaliação neurológica da consulta de CD, grande parte do exame ocorre durante a avaliação dos sistemas corporais no exame físico completo, mas se dá principalmente com o desencadear dos reflexos chamados primitivos e a observação da postura, do tônus muscular, do controle da cabeça e do movimento do bebê. O profissional precisa levar em consideração a idade do recém-nascido para as respostas comportamentais.

(24) 22. esperadas de cada um a partir do estímulo fornecido a este (HOCKENBERRY; WILSON, 2014; BRASIL, 2016c). É importante ressaltar que os reflexos primitivos devem ser bem avaliados, tendo em vista que eles trazem informações sobre o estado de saúde do RN (BRASIL, 2016c)..

(25) 23. 4 METODOLOGIA. 4.1 TIPO DE PESQUISA. O presente estudo caracteriza-se como sendo do tipo epidemiológico, descritivo, de abordagem quantitativa. As pesquisas epidemiológicas dizem respeito aos estudos de relação causa-efeito ou saúde-doença (GIL, 2010; LAKATOS, 2010). Os estudos descritivos visam delinear e identificar as características de determinada população, propiciando a aproximação do pesquisador com o objeto de estudo e a formulação de hipóteses (GIL, 2010; LAKATOS, 2010). A abordagem quantitativa compreende um estudo estatístico que pretende analisar as características dos fatos, através da mensuração das variáveis elegíveis pelo estudo (SEVERINO, 2007).. 4.2 LOCAL DE PESQUISA. O estudo foi desenvolvido no ambulatório de Pediatria do Hospital Universitário Onofre Lopes que agrega o Complexo Hospitalar de Saúde (CHS) da UFRN como Unidade Suplementar vinculada, hierarquicamente e funcionalmente, à Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Tem a missão de assegurar o direito a uma assistência diferenciada, humanizada e de qualidade, à clientela infanto-juvenil usuária do sistema público de saúde, integrada ao ensino e à pesquisa em saúde da criança e adolescente. Em relação à criança portadora de necessidades especiais, como no caso da criança portadora da Microcefalia, o ambulatório conta com equipe multiprofissional realizando atendimentos e consultas especializadas e voltadas a estas crianças. Optou-se por trabalhar com essa instituição por ser reconhecidamente centro de referência do Estado que atende crianças com diagnósticos de microcefalia na capital e Região Metropolitana (RM) e recebe crianças para o tratamento de diversas doenças neurológicas. Além deste local, o Centro de Educação e Pesquisa em Saúde Anita Garibaldi, pertencente ao Instituto Santos Dummont, localizado em Macaíba, região metropolitana de Natal, contribuiu para a realização do teste piloto do estudo..

(26) 24. 4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA. A população do estudo foi as crianças diagnosticadas com microcefalia relacionada à transmissão pelo ZIKV e acompanhadas no local de pesquisa supracitado. A seleção das crianças foi realizada a partir da exclusão de outras anomalias através de exames sanguíneos e sorológicos (Toxoplasmose, Rubéola, Sífilis, Citomegalovírus). Inicialmente foi realizado um teste piloto do instrumento de coleta de dados no Centro de Educação e Pesquisa em Saúde Anita Garibaldi o qual foi aplicado a cinco crianças, onde foi possível elencar as principais necessidades de adequações do mesmo. A partir da realização do teste piloto, o instrumento de coleta de dados pôde ser revisado e foram realizados os devidos ajustes para que ele pudesse contemplar todos os objetivos da presente pesquisa. A amostra correspondeu ao total de 36 crianças diagnosticadas com microcefalia relacionada à transmissão pelo do Zika Vírus com idade superior a 12 meses, sendo estes os critérios de inclusão. Como critério de exclusão foi elencado as crianças que além da microcefalia relacionada ao ZIKV possuíam outras anomalias associadas ao seu quadro. A não realização do cálculo amostral deu-se ao fato da opção de incluir todas as crianças que compareceram às consultas de crescimento e desenvolvimento no período correspondente a coleta de dados pré-agendados pelos profissionais responsáveis pelas consultas.. 4.4 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS. O período de coleta ocorreu entre os meses de julho a outubro de 2017 e os dados foram coletados nas consultas de crescimento e desenvolvimento, considerando a investigação da história familiar, da mãe, das crianças e os marcos de desenvolvimento detectados, conforme a idade de cada criança. Os dados foram coletados no período correspondente a quatro meses, de acordo com o agendamento e marcação de consultas do serviço, a partir de um instrumento de coleta de dados previamente elaborado e revisado no teste piloto. O instrumento de coleta (APÊNDICE A) foi elaborado pelos pesquisadores e consta na primeira parte da caracterização materna e a segunda referente à consulta de crescimento e desenvolvimento da criança, construído com base no caderno de Atenção Primária à Saúde nº 33: Crescimento e Desenvolvimento da Criança, no Protocolo de Atenção à Saúde e resposta.

(27) 25. à ocorrência de Microcefalia, do Ministério da Saúde e na literatura, mais especificamente sob o estudo de Marilyn J. Hockenberry e David Wilson (Wong Fundamentos de Enfermagem Pediátrica). O referido instrumento continha perguntas abertas e fechadas e foi completamente preenchido pela pesquisadora com base em uma entrevista direta à mãe e/ou responsável pela criança no momento da consulta de Crescimento e Desenvolvimento e através da observação do passo a passo da consulta destas crianças realizada pelos profissionais responsáveis por ela. A pesquisadora ficou livre para fazer suas perguntas, dúvidas e colocações no momento da entrevista, bem como para preencher o instrumento de coleta de dados concomitantemente. As entrevistas maternas e a participação e acompanhamento da consulta do crescimento e desenvolvimento da criança foram realizadas pela pesquisadora do estudo em ambiente restrito a presença desta, do profissional de saúde responsável pela consulta e dos entrevistados, respeitando a privacidade destes. A consulta do crescimento e desenvolvimento da criança foi feita na unidade de atendimento ambulatorial específica para este atendimento. Vale ressaltar que os prontuários foram consultados no âmbito do serviço, sempre que necessário, para completar informações relevantes de caracterização sócio-demográfica e epidemiológica materna e do recém-nascido mediante autorização pela instituição (APÊNDICE B).. 4.5 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS. Os dados da coleta foram organizados e analisados pelo software Statistical Package for the Social Sciences- SPSS versão 21. Inicialmente foram construídas tabelas de frequências absolutas e relativas para caracterização das crianças com a presença da microcefalia relacionada ao ZIKV quanto à história materna, da criança e dos marcos do seu desenvolvimento. Utilizou-se o teste de Fisher para análise qualitativa das variáveis com intuito de verificar a associação entre duas variáveis categóricas (história materna e da criança segundo os marcos do desenvolvimento). O Teste de Fisher foi realizado para testar a associação entre as variáveis da história materna, tais como: renda familiar, grau de escolaridade, raça, trimestre de início de pré-natal, imunização, suplemento de ferro, contato com alguma substância tóxica durante a gravidez, tipo de parto, história de microcefalia na família dos pais, utilização de medicamentos durante a gravidez, medicamentos usados, caso de doença exantemática durante a gestação, mês de.

(28) 26. aparecimento dos sintomas; da história da criança: sexo, raça, motivo da consulta, doença, presença de dor, tipo sanguíneo, ingestão de alimento adequadamente, amamentou a criança, uso de algum medicamento, cartão de vacina atualizado, alteração nas fontanelas, nos olhos, no nariz, boca e/ou orelha/ouvido, no pescoço, há alteração no tórax na inspeção e palpação, há alteração nos ruídos do aparelho respiratório a partir da ausculta, há alteração nos ruídos do aparelho circulatório a partir da ausculta e alteração do aparelho geniturinário, com todos os marcos do desenvolvimento da criança. Para as amostras independentes foi realizado o teste Mann Whitney (população relativamente pequena). Este teste foi aplicado com o propósito de comparar as medianas das variáveis contínuas da história materna e da criança com os marcos do desenvolvimento da criança. Para todos os testes estáticos foi considerado um nível de significância α ꞊ 5%. O teste de Mann Whitney foi realizado para verificar se houve diferença entre as medianas das variáveis do histórico materno quanto ao número de consultas pré-natal e das crianças, a saber: idade, peso ao nascer, comprimento ao nascer, perímetro cefálico ao nascer, idade gestacional, peso atual, comprimento atual, IMC e perímetro cefálico atual, segundo todos os marcos do desenvolvimento.. 4.6 ASPÉCTOS ÉTICOS. O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) da UFRN conforme determinações da Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e suas complementares, e aprovado sob o Certificado. de. Apresentação. para. Apreciação. Ética. (CAAE). de. número. 64872817.2.0000.5537 e parecer 2.166.462. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi assinado pelas mães como participantes da pesquisa (APÊNDICE C) além das mesmas terem assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para menores de idade (APÊNDICE D) envolvidos nos estudo..

(29) 27. 5 RESULTADOS. Concernente à caracterização sociodemográfica da história materna das 36 mulheres investigadas, 94,4% (n=34) possuíam renda familiar entre 1 e 3 salários mínimos. No que diz respeito ao grau de escolaridades a maioria (58,3%) possuíam o ensino fundamental incompleto (n=21) e 19,4% (n=7) o ensino médio completo. Referente à raça, 80,6% (n=29) se consideravam de cor parda; 16,7% (n=6), de cor branca e 2,8% do total das mulheres se consideravam negras (n=3). Em relação às informações da história da gravidez, parto e puerpério, 86,1% das mulheres (n=31) iniciaram às consultas de pré-natal no primeiro trimestre de gestação; 11,1% (n=4) no terceiro trimestre e apenas 2,8% (n=1), no segundo trimestre. A média de consultas pré-natal foi de 2,47 consultas. Quanto à imunização da vacina Dupla Adulto, a maioria (86,1%) das mulheres realizou o esquema completo durante a gravidez (n=31), 11,1% (n=4) realizou apenas algumas doses da vacina deixando o esquema incompleto e apenas uma mulher (2,8%) não fez uso de nenhuma dose. A suplementação de ferro foi realizada pela maioria das mulheres, no qual 97,2% (n=35) realizaram a suplementação durante o período determinado. No tocante ao contato com substância tóxica apenas cinco mulheres (13,9%) alegaram ter tido contato como, por exemplo, com bebida alcoólica ou outras drogas. Em relação ao tipo de parto a maior parte das mulheres investigadas (69,4%) teve parto cesáreo. A história de microcefalia na família foi negada por 91,7% das entrevistadas. No que concerne ao uso de medicação na gestação, a maioria das mulheres alegou ter tido contato com medicamentos neste período. Do total de mulheres investigadas, 20 (55,6%) tomaram algum tipo de medicamento. Os medicamentos mais utilizados foram analgésicos (45%), suplementos vitamínicos (50%), suplementos hormonais (5%), anti-hipertensivos (5%) ou antibióticos (30%) para algum tipo de infecção. No que diz respeito à presença de doença exantemática na gestação, a maioria (83,3%) alegou ter apresentado, e o período em que houve o maior aparecimento de sintomas foi o terceiro mês de gestação (33,3%), seguido do segundo mês de gestação com 26,7%. Para alívio dos sintomas foram usados dipirona 62,% e paracetamol em 37,5%. Outros sintomas relatados foram exantema (70%), artralgia (50%), febre (33,3%), prurido e cefaleia com iguais percentuais (16,6%) e outros como: dor de garganta, mialgia e edema com 3,3%, cada..

(30) 28. Tabela 1 – Estatística descritiva da história das crianças com microcefalia relacionada à transmissão vertical do Zika Vírus. Natal/RN, 2017. (N=36) Desvio Variável Média Mediana Mínimo Máximo padrão Idade (em meses) 20,25 21,00 10,00 26,00 3,175 Peso ao nascer (gramas) 2571,94 2505,50 1540,00 3951,00 593,06 Comprimento ao nascer (cm) 44,53 44,5 3,64 35,00 51,00 Perímetro cefálico ao nascer (cm) 28,98 29,00 25,00 34,00 1,75 Idade Gestacional (em semanas) 38,53 39,00 32,00 41,00 1,77 Fonte: dados da pesquisa, 2017.. Na Tabela 1, observam-se dados relativos à história da criança ao nascer e idade em meses no momento da consulta na qual se observa que as médias apontam para um peso ideal ao nascer, comprimento ao nascer dentro dos padrões normais, baixo perímetro cefálico e idade de nascimento a termo. Concernente à caracterização das crianças investigadas, a maioria (55,6%) são do sexo feminino (56,6%) e de cor parda (86,1%). Das crianças consultadas, 21 (58,3%) apresentaram algum tipo de doença como motivo da consulta, além da rotina, tais como: asma, dermatite e tosse com 9,5% de presença; os demais sintomas foram cansaço, constipação, prurido, regurgitação, vômito e febre, o que representou 4,7% das crianças com algum tipo de sintomatologia. No que diz respeito à alimentação da criança, 94,4% (n=34) delas foram consideradas pela equipe multiprofissional como uma ingesta de alimentos inadequadamente. O uso exclusivo do leite materno até pelo menos os três primeiros meses de vida foi registrado em 50,5% das crianças investigadas. Quanto ao uso de medicamento, 91,7% estavam utilizando algum medicamento sendo os mais presentes a suplementação de vitaminas e minerais em 100% das crianças seguido dos medicamentos Depakene e Topiramato, perfazendo 24,2% nas respostas. Há registro do uso de Aerolin (12,1%), Fenobarbital (9,0%), Gardenal (6,0%) e Noripurim, Vigobotrina e Neozine (3,0%). No que tocante à imunização das crianças, 72,2% estava com o cartão atualizado e 10 (27,8%) possuíam o registro de uma vacina atrasada. Na tabela 02 são apresentadas as principais alterações físicas detectadas no exame físico das crianças investigadas nesse estudo..

(31) 29. Tabela 2 – Alterações físicas identificadas nas crianças com microcefalia relacionada à transmissão vertical do Zika Vírus. Natal/RN, 2017. (N=36) Sim Não Variável N % N % Alteração nas fontanelas 3 8,3 33 91,7 Alteração nos olhos 14 38,9 22 61,1 Continua Continuação Alteração no nariz, boca e/ou orelha/ouvido 2 5,6 34 94,4 Alteração no pescoço 5 13,9 31 86,1 Alteração no tórax – Inspeção e palpação 1 2,8 35 97,2 Alterações nos ruídos do aparelho respiratório - Ausculta 9 25 27 75,0 Alterações nos ruídos aparelho respiratório - Percussão 36 100,0 Alteração na frequência respiratória 36 100,0 Ausculta há alteração nos ruídos do aparelho circulatório 1 2,8 35 97,2 Inspeção e palpação há alteração no abdome 36 100,0 Ausculta e percussão há alterações nos ruídos 36 100,0 Alteração do aparelho geniturinário 3 8,3 33 91,7 Alteração na região anal da criança 36 100,0 Fonte: dados da pesquisa, 2017.. Nas tabelas 3 e 4 estão expostas as informações das crianças investigadas no que diz respeito ao exame físico atual da criança. As variáveis foram levadas em consideração a partir do exame na direção céfalocaudal. As variáveis que apresentaram alterações foram de fontanelas 8,3% (n=3) e 38,9% (n=14) demonstrou olhos fora do padrão de normalidade. Em respeito a alterações no nariz, boca e/ou orelha/ouvido apenas 5,6% (n=2) apresentou características fora do padrão normativo. Quanto a alterações no pescoço 13,9% (n=5) apresentou algum tipo de característica fora do padrão de normalidade. Na inspeção e palpação do tórax, apenas 1 (2,8%) apresentou alguma alteração. Na ausculta do aparelho respiratório 25% (n=9) apresentaram ruídos fora do padrão de normalidade. Na ausculta cardíaca apenas uma criança apresentou alteração de ruídos. No que concerne ao aparelho geniturinário 8,3% (n=36) apresentou algum tipo de alteração em relação ao padrão de normalidade. Não foram identificadas anormalidade na região anal. Ainda em relação ao exame físico, na Tabela 03 são expostas as principais informações de média, mediana, valor máximo, mínimo e desvio padrão dos valores de peso, IMC e perímetro cefálico atual das crianças assistidas. Nesse sentido, observa-se que a média de peso das crianças foi de 7806,23 em gramas e a mediana de 9102,50 gramas. O comprimento teve como média 76,06 e mediana de 75,25. No IMC, a média foi de 16,51 e a mediana, 15,40. No perímetro cefálico, a média foi de 39,73 cm e a mediana foi 39,75cm..