DISSERTAR INAUGURAL
APKESENTADA
A •
ESCOLA MEMCO-CIRURGICA DO PORTO
E
DEFENDIDA EM JULHO DE 1875 SOB A PEESIDENCIA
DO E X .m o S N E . '
ANTONIO D'AZEVEDO MAIA
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PORTO
TYP. m ALEXANDRE D à FONSECA VASCONCELLOS Rua do Moinho de Vento, 29
DIRECTOR
0 m.mo e Exc.m° Snr. Conselheiro Manoel Maria da Costa Leite SECRETARIO
0 BIT e Exc.™ Snr. Manoel de Jesus Antunes Lemos
C O R P O C A T H B D R A T I C O
LENTES PROPRIETÁRIOS
1 a r»H.,v, A . • * ■ ■ 0 S I L Lm M E E" .m o' SHRS. 1. Cadeira — Anatomia descriptiva
e geral j0ã o Pereira Dias Lebre. „ » Cadeira — Physiologia Dr. José Carlos Lopes Junior.
3.a Cadeira — Historia natural dos
medicamentos. Materia medica. João Xavier de Oliveira Barros. 4.a Cadeira — Pathologia externa e
therapeutica externa Illidio Ayres Pereira do Valle. 5.» Cadeira — Medicina operatória.. Pedro Augusto Dias. 6.a Cadeira — Partos, moléstias das
mulheres de parto e dos recem
nascidos Dr. Agostinho Antonio do Souto. 7." Cadeira — Pathologia interna. —
Therapeutica interna e historia
medica jo sé d'Andrade Gramaxo. 8.a Cadeira — Clinica medica Antonio d'Oliveira Monteiro. 9.a Cadeira — Clinica cirúrgica Eduardo Pereira Pimenta. 10." Cadeira — Anatomia pathologica Antonio Joaquim de Moraes Caldas 11.a Cadeira — Medicina legal, hygie
ne privada e publica e toxicolo
gia geral Dr. José F. Ayres de Gouveia Osório. Curso de pathologia geral Manoel Rodrigues da Silva Pinto Pharmacia Felix da Fonseca Moura.
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„ , 1 Conselheiro José Pereira Reis. Secção medica 7 Dr. Francisco Velloso da Cruz.
f Visconde de Macedo Pinto. I Antonio Bernardino d'Almeida. Secção cirúrgica ? Luiz Pereira da Fonseca.
( Conselheiro Manoel M. da Costa Leite.
LENTES SUBSTITUTOS
Secção medica j M a n° e l Rodrigues da Silva Pinto.
\ Antonio de Azevedo Maia.
Secção cirúrgica j M a n° e l de Jesus Antunes Lemos. ( Vaga.
LENTE DEMONSTRADOR
A Escola não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação e enun-ciadas nas proposições,
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SAUDOSA MEMORIA
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EM SIGNAL DE RESPEITO E DO MAIS ACRYSOLADO AMOR FILIAL
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AO MEU VERDADEIRO AMIGO
O ILL."10 SNR.
JOAQUIM DOLIVEIRA MAIA
A gratidão é am nobre e digno salário para as almas generosas.
(CONSELHEIRO BASTOS). E s t a s s e n t e n c i o s a s p a l a v r a s , q u e m e l e m b r a r a m a o p e n s a r n o m u i t o q u e l h e d e v o , p r o d u z i r a m e m m i m o l e g i t i m o c o n t e n t a m e n t o d e q u e m p a g a u m a d i v i d a e n o r m e . 133 p o r q u e n ã o , s e e l l a s e x p r i m e m r i g o r o s a m e n t e a s s u a v e s r e l a ç õ e s , q u e n o s v i n c u l a m ? C o n s c i e n t e d e q u e a l i n g u a g e m d e s i n c e r o r e c o n h e c i m e n t o é d e difHcil s e n ã o d e i m p o s s í v e l e x p r e s s ã o v e r b a l , o m e u fim a o e s c r e v e r o s e u n o m e n ' u m a d a s p a g i -n a s d ' e s t é m e u t r a b a l h o , q u e l h e d e d i c o , l o i e r i g i r u m a l t a r p u b l i c o á s u a s u b i d a g e n e r o s i d a d e , p a r a s o b r e elle d e p o r a m i n h a e n t r a n h a d a g r a t i d ã o . Q u e a s u a m o d é s t i a m e p e r d o e , m e u b o m a m i g o , o p u b l i c a r o s e l e v a d o s d o t e s d e s u a a l m a , m a s e u s e n t i a e m m i m a n e c e s s i d a d e d e l a v r a r e s t a p u b l i c a e s c r i p t u -r a d e g -r a t i d ã o p e -r p e t u a , q u e l h e D. E G. auc/oi.
â D mam {PQUËQIIIDIEMHI
O ILL.m» B EXC.m» SNR.
ANTONIO D'AZEVEDO MAIA
Otez l'amitié de Ia vie
Ce qui reste de biens est peu digne d'envie.
(DESMAHIS.) M e s t r e b e n e v o l o e a m i g o i n t i m o , eis o d u p l o f u n d a -m e n t o d o -m e u r e s p e i t o e d a -m i n h a s y -m p a t h i a p o r "V. E i .s C o m o m e s t r e , n u t r o u m a s i n c e r a a d m i r a ç ã o p e l o s e l e v a d o s d o t e s i n t e l l e c t u a e s de "V. E x . * , q u e t a n t o t e m a l e n t a d o a m i n h a débil intelligencia; c o m o a m i -g o , m e u c o r a ç ã o e x u l t a p o r a c h a r - s e l i -g a d o a o d e "V. K x . ' , p o r e s s e l a ç o s u b l i m e , q u e é o b e l l o i d e a l e o b e m m a i s i n v e j á v e l d a v i d a . A c e i t e p o i s V . E s . ' o s p r o t e s t o s d e r e c o n h e c i m e n -t o , q u e lhe JD. e C
0 SEU DISCÍPULO E «MIGO.
INTRODUCÇÃO
Durante o anno lectivo tivemos occasião d'obser-var na aula de clinica medica d'esta escola um gran-de numero gran-de casos gran-de rheumatismo articular em to-das as suas formas. Foi isto que nos suggeriu a idéa da escolha d'esté assumpto para o presente trabalho, tendo principalmente em vista apontar os resultados colhidos pelos medicamentos de que fizemos uso.
A palavra rheumatismo derivada do grego de réo, eu corro, e rheuma, fluxão, pela sua significação vaga, não permitte determinar e circumscrever bem uma af-fecção especial, pelo que no decurso dos tempos foi applicada para denominar um grupo de doenças, que se tinham algum caracter cummum, differiam todavia entre si nos caracteres essenciaes. D'esta pouca pre-cisa accepção etymologica nasceu a confusão, que por muito tempo existiu em pathologia dando logar a lon-gas e estéreis discussões.
Hoje o rheumatismo articular tem uma accepção muito mais precisa e pôde definir-se, com Jaccoud, uma moléstia primitiva e espontânea caracterisada anatomicamante pela fluxão ou inflammação dos diver-sos tecidos, que entram no conjuncto do apparelho lo-comotor.
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D'esté modo fica bem determinado o que em pa-thologia deve com toda a exactidão ser considerado propriamente como rheumatismo, excluindo todas as outras arthrites de natureza différente (traumatica, blenorrhagica, etc.); não porém os accidentes, que sob a influencia do rheumatismo se observam nas serosas visceraes e différentes vísceras, que não são mais do que phenomenos coincidentes ou consecutivos ás ma-nifestações primarias, determinadas pelas condições genésicas da doença.
O rheumatismo articular pôde atacar um grande numero d'articulações ao mesmo tempo, ou só uma; ser agudo, ou chronico; e este pode-o. ser logo desde o começo ou sueceder-se a um ataque agudo.
RESUMO HISTÓRICO
O rheumatismo articular conhecido na sciencia desde remotos tempos tem sido também denominado
arthrite rheumathica, arthrodynia, arthrites, dores rheumaticas e febre rheumalismal.
Os conhecimentos, que-Hyppocrates nos legou so-bre rheumatismo, são muito incompletos e vagos, e até, segundo alguns auctores, não se encontra nas suas obras escripto algum, que se refira a esta doença. Areteu parece ter sido o primeiro entre os medicos da antiguidade que mais determinadamente e com mais positivos conhecimentos tratou d'esté assumpto.
Em Baillou, porém, começou para o rheumatismo uma era verdadeiramente nova, foi elle o primeiro que separou o rheumatismo da gotta, questão, que resol-vida em diversos sentidos no decorrer dos tempos, ainda hoje occupa a attenção dos principaes patholo-gistas. Descreveu com bastante minuciosidade e preci-são os symptomas d'esta doença, e deu á palavra rheu-matismo o sentido em que ella deve ser tomada.
Depois de Baillou é a medicos de tempos relativa-mente modernos, que se devem as descripções de maior importância, avultando entre estes Sydenham. Em seguida Barthez e outros occuparam-se do rheu-matismo até Gulleu que já d'elle apresentou uma des-cripção completa e perfeita. Ghomel, Bouillaud, Mon-neret e Troussau attingiram em nsssos tempos o má-ximo dos conhecimentos sobre este assumpto.
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GENESE E ETIOLOGIA
Podem dividir-se em predisponentes e occasio-naes as causas do rheumatismo; avultando n'estes dous grupos, como causas cuja acção está hoje defini-tivamente determinada, a predisposição no primeiro grupo e a acção do frio no segundo.
A predisposição para o rheumatismo pôde ser he-reditaria ou adquirida, sendo a primeira muito mais importante e frequente que a segunda, a qual chega até a ser negada por alguns auctores. Sem a predispo-sição por mais potente que seja a causa occasional, não é esta de per si suíficiente para produzir a molés-tia. Com effeito é isto o que diariamente observamos, pois que nem todos os indivíduos expostos ás mesmas causas são affectados de rheumatismo. ao passo que a predisposição de per si só pôde provocar a manifesta-ção rheumatismal na ausência completa de causa occa-sional.
A predisposição para o rheumatismo é descida na sua essência, bem como não são ainda conhe-cidas na sciencia as particularidades idiosyncraricas tam variáveis de individuo para individuo. (') Tem-se recorrido a uma dyscrasia urica para explicar a causa determinante d'esta predisposição, mas, como observa Jaccoud, essa dyscrasia, isto é, a combustão imperfeita das matérias azotadas, signal constante da predisposi-ção, é já um effeito d'ella, e o phenomeno não fica me-nos obscuro (2).
(!) Niemeyer — Elementos de pathologia interna e thera-peutica.
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(*) Uma circumstancia de grande importância a respeito da predisposição, é o facto verificado por to-dos, de que um primeiro ataque de rheumatismo pre-dispõe poderosamente para o desenvolvimento ulterior da moléstia. Effectivamente é raro que um individuo em çyue se tenha manifestado o rheumatismo uma vez, o não soffra repetidas vezes mais; para estes uma leve provocação occasional, ainda a menos apreciável e de menor importância, basta para provocar uma nova ma-nifestação. As reincidências, porém, não implicam uma similhança de forma nos ataques.
Será isto um facto devido a uma predisposição
ad-(!) A chimica physiologica, a despeito dos seus colossaes pro-gressos, não logrou infelizmente ainda marcar com rigor scienti-flco todas as phases intermédias, que soffrem as substancias azota-das desde o seu ingresso na economia até á sua eliminação pelos diversos emunctorios ; parece, porém, que o ultimo élo d'esta ca-deia de transformações é constituído pela uréa e o penúltimo pelo acido úrico, que não é mais nem menos do que um gráo d'oxidaçao dos alimentos quaternários, immediatamente inferior ao da uréa. Posto isto, sabendo-se que o rheumatismo pela pre-sença do acido úrico em muitos tecidos e humores da económica estamos auctorisados a crer, que a evolução das matérias azotadas na economia não é completa e a suppor provável que esta é a ex-pressão mais directa e immediata da modalidade mórbida consti-tucional, que constitue o rheumatismo.
Sendo assim, o rheumatismo seria caracterisado essencial e primitivamente por um vicio geral nutritivo, consistindo na in-completa evolução das matérias azotadas, que seriam rejeitadas em grande parte no estado d'acido úrico. A esta eiva geral nu-tritiva poderemos chamar diathese urica de que fossem apenas modalidades phenomenaes a gotta e o rheumatismo, idênticas em quanto ao fundo, aquella representando mais a forma apyretica, este a febril ; aquella preferindo as pequenas articulações, este tendo mais predilecção pelas grandes, etc.
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quirida, ou não será mais do que a manifestação da moléstia produzida pela predisposição hereditaria?
É um ponto ainda na sciencia muito obscuro. Nos casos em que a predisposição é hereditaria, o rheumatismo pôde apparecer com mais precocidade, podendo até manifestar-se na infância; todavia alguns pathologistas, que se entregaram exclusivamente ao estudo das doenças das primeiras idades, mencionam muito poucos casos de rheumatismo antes dos sete annos, (*) sendo todos constantes em affirmar, que na infância, bem como na velhice o rheumatismo é muito raro (2).
Assim o rheumatismo pôde dizer-se uma moléstia da idade adulta, sendo o seu máximo de frequência, para os casos de predisposição hereditaria ou adqui-rida, mais porém para os d'esta ultima, n'essa epocha da vida, em que o homem mais se expõe ás intempé-ries atmosphericas.
Os pathologistas que se esforçaram por determinar com mais exactidão as idades extremas entre as quaes mais frequentemente se manifesta a moléstia em ques-tão, estão longe de accordar. Niemeyer estabelece o periodo decorrido dos quinze aos quarenta annos, Jac-coud de vinte a quarenta e cinco e finalmente Chomel e Requin, querendo precisar minuciosamente esse pe-riodo chegaram ás seguintes conclusões: É dos quinze aos trinta annos, que a frequência da moléstia é maior, ou antes ; e o que é mais importante, é n'esse periodo que a moléstia se manifesta com mais frequência pela primeira vez; segue-se depois o periodo dos trinta aos
(M Niemeyer — Obra citada.
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quarenta e cinco annos, diminuindo em seguida muito com o augmento da idade d'éssa epocha em diante, a possibilidade de ser o individuo affectado pela primeira vez.
cama» occastonaes. — Das causas occasionaes do rheumatismo a acção do frio é a única positivamente demonstrada. Os auetores teem porém, variado, quan-to ao modo d'acçao d'esta causa; Sydenham, Squan-toll e Boerhave deram grande importância á acção repentina, do frio quaesquer que fossem as circumstancias de calor em que se encontrasse o individuo; Bouillant in-sistiu particularmente n'este modo d'actuar a causa, que considerou como a única real e procurou provar as suas asserções com dados estatísticos. Todavia Cho-mel e Requin fundados igualmente na observação dos doentes e na influencia etiológica das estações e dos climas pensam que a acção prolongada do frio é a prin-cipal causa do rheumatismo articular agudo.
Para este modo de pensar inclinam-se osprincipaes pathologistas contemporâneos. Jaccoud diz a este res-peito: Por mais variada que seja a acção do frio, pode reduzir-se a dous modos principaes, ora repentina, d'uma só vez estando o corpo mais ou menos quente, e n'esse caso é a mudança rápida de temperatura, que produz a apparição da doença; ora lenta, demorada, e então não existe no organismo modificação instantâ-nea, que resulte da alteração thermica repentina, mas sim uma modificação gradual, que só se revela no fim d'um período ás vezes muito longo.
A influencia de certas doenças, como a escarlatina, ou a suppressão de certos fluxos como o menstrual e hemorrhoidal, é por em quanto muito incerta e duvi-dosa.
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À respeito da influencia do sexo, como circumstan-cia predisponente, teem discordado os auctores. A prin-cipio era cousa assente e determinada que o rheuma-tismo era muito mais frequente no homem do que na mulher. Lyon, estudando este ponto achou que a pro-porção era apenas de 10 : 9 e os auctores modernos teem verificado, que a proporção é ainda menor. Nie-meyer diz que os homens são talvez um pouco mais sujeitos do que as mulheres, e Jaccoud, cuja opinião adoptamos, pondera com muita razão, que não é do sexo que vem a diferença da influencia, mas da cir-cumstancia do homem se expor mais ás impressões atmosphericas.
Em quanto á influencia da. constituição e do tem-peramento, nada ha de positivo; parece que a doença é mais frequente nos indivíduos robustos e bem nutri-dos, do que nos débeis e anemicos; todavia alguns observadores, que com mais cuidado investigaram es-tas questões, encontraram no máximo numero de ca-sos igualmente compromettidos todos os temperamen-tos e constituições.
Os climas, bem como as estações do anno, em que ha mais frio e humidade, são aquellas em que se obser-vam maior numero de casos de rheumatismo. Assim entre nós no verão e no outomno apenas alguns casos isolados se encontram; ao passo que no inverno e pri-mavera, os casos accumnlam-se por vezes, como obser-va Niemeyer, a tal ponto que semelham uma epide-mia.
Alguns pathologistas marcam os mezes de Abril e Maio, como aquelles em que a doença é mais fre-quente.
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causas predisponentes, certas profissões, que todavia estão muito longe de ter acção.
É certo, que umas profissões mais do que outras podem expor mais desfavoravelmente o individuo ás impressões atmosphericas e é só por essa circumstan-cia, em que o collocam, que podem ter acção.
O mesmo se pôde dizer a respeito de certas con-dições hygienicas, que igualmente se tem feito entrar na etiologia do rheumatismo, taes como a alimentação, o uso de bebidas alcoholicas, os excessos venéreos, a vida sedentária, os excessos de mesa, a situação das habitações, etc., no que por certo não podem encontrar-se mais do que circumstancias occasionaes, adjuvantes da causa predisponente. EJ verdade, que as habitações húmidas e frias expõem á acção da causa occasional, e que as más condições hygienicas tornam o individuo mais impressionavel e menos apto para reagir á causa occasional; bem como uma alimentação muito animali-sada offerece elementos acrorganismo para com mais intensidade se manifestar a doença, mas d'ahi a influxo determinante vai grande distancia.
Entre as moléstias, que podem produzir o rheuma-tismo, cita-se a blennorrhagia, que pôde dar logar ao rheumatismo limitado a uma articulação, mono-arthri-te, mas esta doença, segundo nós, não pôde ser con-siderada como uma manifestação rheumatismal.
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ANATOMIA PATHOLOGiCA
Como o rheumatismo não occasiona a morte do in-dividuo senão muito excepcionalmente, raras vezes se tem podido praticar a necropsia de doentes affectados «Testa moléstia, e por isso ainda hoje não são bem de-terminados os conhecimentos anatomo-pathologicos a este respeito. Em alguns dos casos que poderam ser observados á falta de lesões éspeciaes importantes nas articulações, alguns auctores proclamaram, que o rheumatismo era uma inflammação especial différente das outras inflammações.
Com effeito, no geral dos casos a hyperemia que produziu o rubor observado durante a vida, desappa-rece port mortem, e n'esses casos os tecidos, que en-volvem as articulações, não se mostram alterados; isto porém apenas demonstra que o processo mórbido não ultrapassou as raias da congestão, e nós sabemos que frequentemente o rubor dos tecidos tem desapparecido depois da morte, sem que para o explicar seja neces-sário admittir que o processo physiologico-pathologico. é especifico.
Mas afora estes casos tem a necroscopia patentea-do outros em que se tem demonstrapatentea-do a intumescên-cia pronunintumescên-ciada dos tecidos peri-articulares, devida á infiltração serosa do tecido connectivo; a existência de ecchymores sub-cutaneas e em alguns casos raros, a infiltração purulenta das camadas sub-jacentes á derme e um derrame seroso, que distende a cavidade syno-vial.
Este liquido derramado, além da alteração da quantidade, apresenta-se turvo e em flocos, contém
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tritos sero-albuminosos e algumas vezes puz, que aliás existe, ainda n'aquelles casos, em que o liquido parece simplesmente seroso, o que se tem podido chegar a verificar por meio do microscópio.
N'estes casos a membrana synovial acha-se alte-rada apresentando uma injecção geral ou limitada, que lhe faz perder o seu aspecto liso e polido, tornando-se opaca e sem brilho na sua cavidade articular, com o epithelio invadido por infiltração granulosa e em gran-de parte caindo.
Estas alterações podem subir de ponto e a super-fície da synovial achar-se desigual e végétante, em vir-tude d'um processo inflammatorio parenchymatoso, que só pode bem comparar-se, diz Jaccoud, com o da pleuresia aguda. O derrame pôde ser completamente purulento com todos os caracteres do puz phleimonoso.
As cartilagens apparecem em alguns casos túrgi-das, infiltratúrgi-das, amolleeitúrgi-das, com filamentos papilla-res (estado velvetico) e corroídas ás vezes a ponto de deixar o osso a descoberto.
N'estes casos a substancia óssea das extremida-des visinhas são injectadas, semeadas de productos resultantes d'extravasaçoes sanguíneas, e segundo Hasse no canal medullar existe uma hyperplasia no-tável.
As bainhas tendinosas e as bolsas serosas visinhas das articulações apresentam-se muitas vezes inílam-madas e o seu conteúdo é sero-purulento ou phleimo-noso.
As alterações anatomo-pathologicas, que se obser-vam no sangue, contido no coração e grossos vasos, são muito importantes. Apresenta constantemente um augmente considerável de fibrina, chegando a ser de
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dez por mil, com uma tendência anómala para coagu lar (hyperinose e inopexia), abunda em precipitados fi brinosos, em matérias extractivas, em gordura, e cho lesterina; a parte serosa perde muito da sua serosi dade e é escassa em albumina e glóbulos (hypoalbumi nose e hypoglobulia), o que constitue a anemia rheunia tismal, tanto mais precoce e mais pronunciada, quanto maior é o numero d'articulaçoes affectadas.
O sangue pôde apresentar outros caracteres, mor mente nos casos em que os indivíduos affectados suc cumbiram a accidentes cerebraes, sem vestígio de le são material no encephalo, então é d'uma fluidez anor mal, menos coagulavel e deixa o endocardio e tunica interna das artérias tintas d'uma côr rubra.
Além d'estas lesões temse observado no sangue um excesso d'accido úrico e acido láctico e em alguns casos mais raros d'uréa.
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SYMPTOMAS
Não é constante o rheumatismo no modo de mani-festasse. Em alguns casos e esses os mais raros, se-gundo observações attentas de alguns pathologistas, a invasão é precedida de prodromos, consistindo em um mal estar geral, abatimento doloroso dos membros, ar-ripios, calor, peso de cabeça e febre. Como este estado pôde prolongar-se em alguns casos até vinte e quatro horas e mais além, alguns auctores admittiram uma febre rheumatica, que podia revelar-se sem manifesta-ções locaes articulares. Esta hypothèse, porém, cahiu perante a exacta observação, verificando-se que a ma-nifestação da moléstia precedida d'esté estado geral apparecia em limitado numero de casos, sendo quasi sempre os symptomas geraes acompanhados muito de perto dos locaes.
O rheumatismo confirmado apresenta symptomas próprios, que se podem dividir em locaes e geraes. Entre os primeiros avultam os symptomas articulares, que são constantes; nos segundos temos a febre e o es-tado anemico do individuo, que apparece com maxima rapidez.
O mais constante dos symptomas locaes é a dôr, que em geral começa por ser de pouca intensidade, consistindo mais em uma sensação de estorvo e de ten-são, que é percebida pelo doente, como observa Re-quin, por um desejo instinctivo de coçar as articulações affectadas. Em seguida a esta primeira manifestação, que é o signal de rebate, a dôr augmenta gradual e pro-gressivamente, a ponto de se tornar viva, tenaz e in-supportavel, quando attinge o máximo gráo. Este
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tado pôde também manifestar-se logo desde o começo da doença, mas é n'um limitado numero de casos que isto tem logar.
Quando a dôr não attinge grandes proporções, o doente pôde supportal-a sem grande sacrifício, conser-vando immoveis as articulações affectadas; mas a pres-são e sobretudo os movimentos impressos ás articula-ções exasperam-a. Se as dores são intensas e affectam grande numero de articulações, o doente está conde-mnado ao descanso absoluto, e então os limitados mo-vimentos, necessários para a execução de algumas iim-cções, como a defecação e micção, os que são feitos pelo medico para exploração da doença, ou uma pres-são branda exacerbam-as. Em alguns casos até o sim-ples peso de uma leve coberta produz esse effeito, col-locando o doente em uma verdadeira tortura, que o obriga a soltar queixumes e gritos. Felizmente estes casos, que se dão mormente quando o rheumatismo é geral, não são os mais frequentes.
As dores podem estender-se além das articulações doentes, o que denota que as bainhas tendinosas e te-cidos visinhos, se acham já invadidos.
A intumescência das articulações affectadas varia; e, se na maior parte das vezes não é muito considerá-vel, n'algumas pôde ser bastante exaggerada. Este augmente de volume, que é devido não só aos derra-mes articulares, mas lambem ao edema cutâneo e sub-cutâneo e nos casos em que o rheumatismo é mais ex-tenso ao das bainhas dos tendões, torna-se sobretudo perceptível 'nas articulações superflciaes, como as do joelho, punho, dedos, etc., passando muitas vezes desapercebida nas profundas, como a espádua, ilíaca, etc.
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Para alguns auctores a intumescência está em relação directa com a violência da affecção e da dôr, sendo portanto aquella maior, quanto mais intensas fo-rem estas; todavia Jaccoud e Niemeyer negam que a grande intumescência esteja em relação com a violên-cia da dôr. (*) Assim como a dôr, a intumescênviolên-cia pôde ir além da articulação doente e nos casos de rheu-matismo do calcanhar e do punho pode estender-se ao
dorso do pé e da mão.
No seu desenvolvimento articular o rheumatismo não offerece ordem de successão, como em principio se pretendia; assim como o numero de articulações in-vadidas é extremamente variável. Em muitos casos a moléstia manifesta-se desde o principio em mais de uma articulação, n'outros é mono-articular-e torna-se poly-articular em breve espaço de tempo, ou vice-versa: sendo esta facilidade e constância na mudança de sede um caracter especial e typico do rheumatismo.
Ordinariamente a frequência das manifestações rheumaticas tem logar nos joelhos, cotovellos e espá-duas; e nos casos de maior extensão vai aos dedos e á articulação coxo-femoral, podendo também esten-der-se á do pubis, columna vertebral, sterno-clavi-cular, temporo-maxillar, mas raras vezes, como já se observou.
A côr dos tegumentos, que envolvem as articula-ções doentes, apresenta-se de ordinário rubra, toda-via, este phenomeno não é constante. Nos casos em que existe, observa-se melhor, como acontece com a in-tumescência, nas articulações superflciaes, como fe-moro-tibial, tibio-tarsica e radio carpica, deixando de
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observar-se nas que são cobertas por grande espessura de partes molles, como na coxo-femoral e scapulohu-meral.
Ainda mesmo nas articulações superflciaes o rubor pôde deixar de perceber-se, mas segundo a observação de Requin deve-se notar, que, se se fizer uma pressão digital sobre os tegumentos de uma parte afectada de rheumatismo e outra igual sobre os de uma parte sã, vê-se que a pelle dos primeiros fica muito mais branca do que a dos segundos; o que denuncia a existência de uma injecção que'dá á pelle uma gradação de côr (nuance) real, mas de difficil percepção.
O rubor não é sempre vivo, ás \ezes consiste em uma côr de rosa, carregada, diffusa sem delimitação precisa, a que Bouillaud deu o nome de roseola
rheu-malismal.
As articulações em que existe o rheumatismo apre-sentam um calor superior em intensidade ao das res-tantes partes do corpo, e esta circumstancia, que com os outros symptomas observados, completava os qua-tro termos cardinaes, que constituíam porá os antigos medicos as inflammações — calor, dôr, rubor e tumor, fez com que considerassem o rheumatismo como uma verdadeira inflammação.
Alguns auctores referem a existência de nodosida-des ou indurações esphericas ou achatadas bem limi-tadas e do volume de uma ervilha ou avelã, devidas á infiltração e hyperplasia dos elementos do tecido con-nective. Estas nodosidades que não se manifestam á vista, revelam-se por meio da palpação, dando á mão a mesma sensação que as saliências do erythema nodoso, de que só differem pelo menor volume e ausência de côr; são em numero variável e podem encontrar-se
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muito longe das articulações. Jaccoud, que refere este phenomeno, considera-o como excepcional.
A estes symptomas locaes accresce geralmente do lado do apparelho digestivo uma anorexia pronunciada, a lingua é branca, ás vezes rubra na ponta: a sede é mais ou menos viva. Em alguns casos mais intensos ha nauseas e até vómitos biliosos nos primeiros dias. O ventre nada apresenta de extraordinário a não ser uma leve constipação em geral, podendo comtudo em alguns poucos casos haver diarrhea; segundo Pidoux, observa-se bastantes vezes o estômago dilatado.
As vias respiratórias n'esta moléstia não offerecem cousa notável fora do commum, a não ser em alguns casos a respiração um pouco accelerada.
Em relação á circulação observa-se que o pulso é amplo e molle.
Quasi sempre regular e sem considerável frequên-cia mantem-se de ordinário entre noventa e cem pulsa-ções e só nos casos em que a temperatura se eleva a uma altura considerável, attinge cento e vinte e até cento e trinta pulsações por minuto. No coração não se observam phenomenos anormaes; todavia Niemeyer affirma que, ainda nos casos em que não ha complica-ções, se percebem murmúrios de sopro, chamados san-guíneos. (*)
A febre, que acompanha a doença desde o começo e algumas vezes precede os phenomenos locaes, é pro-porcionada á intensidade e diffusão d'esses phenome-nos, offerecendo em geral todos os caracteres de uma febre inflámmatoria stenica. É rémittente mas sem regu-laridade n'essa remittencia, o qne faz com que em certos
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dias a remissão de manhã é apenas de algumas decimas de gráo em quanto que em outros, sem causa de qual-quer natureza que a determine, chega a um gráo e mais, outras vezes apresenta uma certa periodicidade, isto é, alterna uma remissão fraca com uma forte. Afora estas remissões quotidianas apresenta a febre rheumatica outras, que lhe imprimem uma
irregulari-dade característica. Assim baixa de repente a ponto de chegar ao cyclo thermico normal, e no dia seguinte ou em outro proximo retoma o gráo primitivo, o que pôde induzir em erro o que não estiver precavido, suspeitando uma cura próxima que ainda está longe.
A temperatura raras vezes se eleva acima de um ou dous gráos além da temperatura normal; assim fora dos casos complicados a média thermica é de 38°, 5 a
39°,8; só por excepção sobe a 40° e 40°,5 e só com muita raridade attinge os gráos extremos das moléstias infecciosas.
Quasi sempre desde o começo da febre, a pelle está coberta de um suor tão abundante e persistente, como se não observa em nenhuma outra doença. Estes suo-res, de um cheiro penetrante e reacção acida, não tem absolutamente nenhum caracter "critico (Graves, Nie-meyer), pois que são mais abundantes, quando a mo-léstia augmenta de intensidade ou attinge o seu má-ximo.
Graves, nas suas lições de clinica medica, chama a attenção dos práticos para este symptoma a que dá grande importância, pois que segundo as observações d'esté notável clinico, quando os suores são muito abundantes desde o começo, o rheumatismo tem ten-dência a tornar-se mono-articular e terminar por an-kylosis.
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N'um dos casos que este anno tivemos na nossa aula de clinica medica, observamos isto mesmo, n'um individuo em que as manifestações articulares, a prin-cipio pouco intensas e acompanhadas de suores abun-dantes, percorreram quasi todas as articulações dos membros, fixando-se mais tarde na femoro-tibial es-querda, dando lugar a uma ankylosis incompleta.
Os suores abundantes contribuem poderosamente, não só para augmentar a sede do doente, já occasionada pela febre, a ponto de chegar o doente a sentir uma sede ardente, mas também e igualmente para o enfra-quecimento do doente, cujos tegumentos não tardam a tornarem-se pallidos de um modo notável.
Esta pallidez acompanhada de febre com suores abundantes é eminentemente característica e o resul-tado da anemia, que está em relação pela precocidade e intensidade com o numero de articulações affectadas, como foi dito na parte anatomo-pathologica.
É esta anemia que dá logar ao murmúrio de sopro, ha pouco referido, que tem induzido em erro fazendo suppor uma complicação cardíaca. Na distincção d'esté symptoma, deve sempre haver grande cuidado, fazen-do observações repetidas, pois que nem sempre é fácil distinguir-se. N'um dos casos de rheumatismo que observamos, na nossa aula de clinica medica, tivemos um individuo affectado de uma lesão cardíaca e em que os primeiros exames, e sobretudo o estado geral nos fi-zeram a principio suppor anemico.
Os suores dão ainda logar a erupções cutâneas, das quaes a mais notável e a mais constante é a miliaria branca ou rubra, que segue de perto a apparição dos suores, e os acompanha em todas as suas evoluções di-minuindo e cessando com elles.
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A perda d'agua que o doente soffre, occasionada pelos suores, produz ainda a constipação de ventre e diminuição na quantidade de urina, chegando a ser apenas de 300 ou 400 centimetros cúbicos, a quanti-dade evacuada em vinte e quatro horas. Além d'esta diminuição na quantidade, a urina é carregada e de-posita, pelo arrefecimento, grande porção de acido úrico (no máximo numero de casos, sem todavia ser univer-sal) e de uratos, que se depositam; porque a urina não contém a quantidade suíficiente d'agua para os manter em solução a uma temperatura baixa.
A concentração da urina é o máximo que se tem observado, o que é devido não só ao que acaba de re-ferir-se, mas além d'isso a que a producção da uréa è maior em razão da rapidez da desassimilação; e por isso o peso especifico da urina é extremamente ele-vado. Esta circumstancia da concentração imprime á urina um caracter quasi pathognomonico, pois que está demonstrado, que quasi não ha moléstia em que a per-da d'agua pelas causas referiper-das seja tomanha como no rheumatismo articular e em que portanto a urina seja tão concentrada.
Todas estas causas de enfraquecimento tendem a abater as forças geraes do doente e o enfraquecimento torna-se em breve notável; todavia só nos casos de rheumatismo muito intenso e extenso, é que o doente chega a apresentar uma depressão notável de forças, a ponto de inspirar receios.
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MARCHA E DURAÇÃO
O rheumatismo articular agudo não tem uma mar-cha cyclica definida, pois que apresenta variantes não só nas suas diversas phases, mas nas epochas de cada phase, por forma que não podem estabelecer-se os pe-ríodos, que alguns auctores admittiram e até determi-naram. Em numero avultado de casos apparecem me-lhoras muito notáveis seguidas de recrudescencias fre-quentes; outros apresentam-se ao principio com uma apparencia de grande benignidade e muito leves e tor-nam-se ulteriormente de uma tenacidade e rebeldia, que vai até á malignidade.
Além d'isso ainda que em grande numero de ca-sos as dores e a febre o'ïereçam remissões de manhã e exacerbações de tarde, taes oscillações não apresentam nenhum typo que offereça regularidade.
Pelo exposto pôde estabelecer-se que a marcha do rheumatismo articular agudo não apresenta um cyclo definido.
Em virtude d'isso a duração do rheumatismo é variável; Niemeyer estabelece o periodo de oito a quinze dias para os casos leves e o de muitas semanas para os casos graves. É preciso todavia para esta de-terminação, ter em conta o tratamento e de mais com uma evolução tão irregular a duração não pôde fi-xar-se, pois que a variabilidade da intensidade do ata-que é um dos principaes factores, ata-que tem de entrar n'esta conta.
Em quanto á sua terminação pode em geral estabe-lecer-se que é satisfactoria; os casos de morte são ra-ros; comtudo acontece que em alguns casos o
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tisrao; passa ao estado de chronicidade. É porém de notar que nos casos de terminação pela cura não tem logar de um modo subito, mas por uma diminuição e nem sempre regular de todos os symptomas.
As recaídas são muito frequentes no decurso da convalescença; basta para isso a menor imprudência, o mais leve descuido; e o segundo ataque vem de ordi-nário mais forte do que o primeiro; e em muitos casos effectua-se a passagem ao estado chronico.
São muito frequentes as reincidências do rheuma-tismo, podem até formular-se como regra geral, ainda mesmo que o intervallo seja de muitos annos; pois que a observação tem demonstrado que o ataque isolado é muito raro. Os ataques repetidos como que attrahem outros e os intervallos de saúde vão-se tornando cada vez mais raros; mas o que è notável, quasi nunca um ataque se repete pela mesma forma do precedente. To-davia seja qual for a forma o individuo contrahe a dys-crasia constitucional e está sujeito fatalmente á molés-tia sob todas as formas e localisações.
COMPLICAÇÕES
O rheumatismo articular agudo pôde apresentar-se com os seus caracteres e symptomas próprios taes como foram descriptos, isento de quaesquer complica-ções; todavia em grande numero de casos existem el-Ias, sendo até o rheumatismo a afecção febril em que mais frequentes e variadas complicações se manifestam, principalmente do lado do coração, e são ellas que constituem a maior gravidade presente ou futura do rheumatismo.
Estas complicações consistem principalmente em inflammações do órgão central da circulação ou dos seus invólucros —myocardite —pericardite—endocardite, que se manifestam pelos symptomas próprios e pecu-liares d'estes estados mórbidos.
Alguns pathologistas, como Bouillaud, exageraram a frequência d'estas complicações a ponto de quasi es-tabelecerem que não havia rheumatismo articular sem ser acompanhado de manifestações mórbidas car-díacas. Hoje, ainda que reconhecida a frequência e im-portância d'estas alterações do lado do coração e seus invólucros, está-se muito longe de tão ampla generali-sação.
Segundo estatísticas escrupulosas dos pathologistas que com mais cuidado estudaram este assumpto, che-gou-se a determinar que a endocardite se manifesta na proporção de cerca de vinte por cento; a pericardite de quatorze por cento; emquanto que a myocardite é mui-to mais rara; podendo estabelecer-se em geral, que es-tas complicações inHammatorias do coração e
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dio são tanto mais frequentes, quanto maior fòr o nu-mero de articulações affectadas.
Alguns pathologistas quizeram ver n'estas mani-festações mórbidas verdadeiras metastases, mas esta opinião, hoje geralmente abandonada, não pôde admit-tir-se, pois que se assim fosse deveria haver alguma modificação nas manifestações articulares, o que não acontece, continuando a afecção articular a apresen-tasse pela mesma forma e com a mesma intensidade. Pelo menos não se conhecem na sciencia factos bem averiguados em que os symptomas articulares desap-pareçam, quando o centro circulatório se começa a af-fectar no curso do rheumatismo.
É verdade que Gastan (*) diz que em alguns casos a fluxão articular desapparece indo affectar por mé-tastase os órgãos thoracicos, mas estes factos, se real-mente existem, são tão raros, que Jaccoud e muitos outros auctores nunca os poderam observar, apesar de terem visto muitos casos de rheumatismo.
A frequência das complicações do lado do coração explicam-se muito racionalmente pela homogeneidade de tecido, não sendo mais do que a progressão exten-siva da mesma affecção ao endocardio e pericárdio, como o pôde ser a uma outra serosa articular ainda não atacada. Ora sendo assim estas manifestações mór-bidas não podem ser consideradas como complicações, poisque aqui não ha apparição d'uma doença nova; é a mesma affecção que se estende a órgãos intactos; ha apenas uma coincidência.
D'estas coincidências que se podem dar nos órgãos thoracicos a mais importante debaixo do ponto de vista
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da gravidade é a endocardite, porque pôde dar logar ás embolias e coalhos intra cardíacos, que são as prin cipaes causas de morte súbita ou breve, que tem sido observada em alguns casos de rheumatismo articular. Igualmente a hyperinose e inopexia, atraz referi das, podem dar logar a uma thrombose cardíaca sem endocardite, se a acção do coração se enfraqueceu (*).
Taes são as coincidências que mais ordinariamente se observam no rheumatismo, as restantes são muito mais raras. Comtudo citase ainda a pleurite como bastante frequente, em seguida a péritonite, depois a pneumonia e por ultimo a memingite cerebral e spi nal, que é excepcional segundo Jaccoud e Niemeyer.
Gomo estas manifestações, que se podem dar no coração e seus envólucros, são o maior perigo, que te mos a receiar no curso do rheumatismo, deve o prati co examinar sempre com cuidado estes órgãos, ainda que não hajam symptomas, que lhe chamem a atten ção; porque a endocardite e pericadite, que se mani festam n'estas circumstancias, não se annunciam a principio nem por dor, nem por oppressão, nem anxie dade precordial, que obriguem os doentes a queixarse.
Algumas vezes, mas raras, durante o curso do rheumatismo apparecem accidentes cerebraes súbitos, que de ordinário são mortaes; a meningite já citada e a embolia cerebral podem explicar este facto; em ou tros verificase que houve hemorrhagias meningeas punctiformes ou hydrocephalia, mas n'uni certo numero d'esses limitados casos a autopsia não revela lesão apre ciável.
Temse para estes factos invocado, como no caso
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de complicações cardíacas, a métastase; mas aqui como lá subsistem as mesmas razões para rejeitar essa opi-nião.
É certo que não se tem podido dar do phenomeno uma explicação satisfactoria e apenas se tem aventado hypotheses a esse respeito; mas se assim fica obscuro, igualmente o ficaria denominando-o métastase, que demais não é verdadeira.
Alguns pattiologistas teem attribuido a maior parte d'estas perturbações cerebraes ao uso immode-rado do sulfato de quinina; Mussy, partidário d'esta opinião, abandonou até d'um modo absoluto este medi-camento no tratamento do rheumatismo para evitar estes accidentes, como logo diremos. Não nos parece mais rasoavel esta opinião do que as outras, pois que muitas vezes se observam os accidentes cerebraes, sem que se administre o sulfato de quinina; e Monneret que confessa ter abusado do uso d'esté medicamento, nun-ca observou nun-casos em que se dessem estas complinun-ca- complica-ções.
Algumas das hypotheses apresentadas por Jaccoud, como elle próprio confessa, não podem explicar todos os factos. Leudet (*) estudando a pathogenia dos acci-dentes cerebraes no rheumatismo agudo, apresenta um grande numero d'observaçôes, onde mostra, que algumas vezes estas manifestações cerebraes são ape-nas a reapparição de doenças nervosas, de que o doente já sofria, ou para as quaes se achava predis-posto.
Nos casos em que estas circumstancias não possam ser invocadas para explicar estas complicações,
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ce-nos que as poderemos considerar como manifesta-ções rheumaticas, que se dão nas membranas d'envo-lucro do cérebro. A analogia déstructura d'estas membranas e com especialidade da pia-mater com as serosas articulares, justifica esta opinião admittida por alguns auctores. (Grisolle-Monneret).
Estes accidentes cerebraes, que podem sobrevir no curso do rheumatismo, são o maior perigo d'esta doença, pois que apesar das nossas medicações as mais enérgicas, os casos de cura são muito raros.
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DIAGNOSTICO
Depois da exposição minuciosa da symptomatolo-gia, da marcha e mais circumstancias attirantes ao rheumatismo precedentemente feitas, não carece de grande desenvolvimento a parte que diz respeito ao seu diagnostico, pois que é muito característica a forma porque se manifesta esta doença; poucas vezes o seu
diagnostico offerece difflculdades. Todavia, como entre o rheumatismo e a arthrite aguda simples ou a blennor-rhagica e a inflammação das articulações na phlébite ha caracteres communs, exporemos os differenciaes en-tre estes estados. E além d'estes estados pathologicos, estabeleceremos o diagnostico differencial entre o rheu-matismo e a gotta, doença que por tanto tempo andou confundida com o rheumatismo e cuja emancipação tantos estudos tem motivado e a tantas discussões tem dado logar.
Por muito tempo se confundiram o rheumatismo e a gotta: e alguns práticos, como Ghomel, affirmavam que não eram mais do que uma única doença este dous estados.
Não entramos em longos desenvolvimentos, que não vêem a propósito n'um trabalho a que desejamos dar uma feição puramente pratica, sobre se o rheuma-tismo e a gotta são ou não manifestações de uma mes-ma diathese, ou se são apenas duas doenças com mui-tas affinidades e Íntimos laços de parentesco, mas com-pletamente distinctas.
Todavia emittiremos o nosso modo de ver em har-monia com o que já dissemos.
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circumstancias tiradas dos symptomas, da marcha e do tractamento da doença, que nos justificam esta divi-são, não acontece o mesmo em pathologia. Effectiva-mente, se tanto o rheumatismo, como a gotta são prin-cipalmente caracterisadas por um excesso de acido úrico no sangue, como poderemos marcar os limites, que servem de barreira a estes dous estados? Além d'isso o systema anatómico affectado, tecido fibroso e seroso, é exactamente o mesmo n'estas duas doenças. A identidade do tratamento e da etiologia, levam-nos a considerar estas duas doenças como manifesta-ções de uma mesma djathese — a diatliese urica — da qual o rheumatismo constitue a forma aguda; e a gotta, a chronica.
Gomtudo, se a sua natureza é idêntica, os sympto-mas, por que se nos revelam são sempre différentes, como vamos ver.
Nos tempos em que se começou a querer estabele-cer elementos de diagnostico que distinguissem estas duas moléstias, dizia-se que a gotta era uma moléstia das classes ricas e o rheumatismo das classes pobres; que a gotta affectava só as pequenas articulações e o rheumatismo as grandes; que a gotta se manifestava nas idades mais avançadas, em quanto que o rheuma-tismo era próprio das idades novas; hoje porém está reconhecida a pouca importância d'estes caracteres como signaes de diagnostico.—Mais importantes do que estes são os signaes tirados do caracter da mobili-dade do rheumatismo e da fixidez da gotta; da forma dos ataques que na gotta são distinctos e compostos de accessos quotidianos, em quanto que no rheumatismo não ha ataques nem accessos distinctos; na gotta o pri-meiro ataque é o mais forte, os posteriores mais
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dos e mais frequentes e os caracteres inflammatories, calor e rubor, são mais vivos do que no rheumatismo, e aqui não ha dilatações venosas em volta das articula-ções affectadas, ao passo que existem na gotta; n'esta, finalmente, ha suores locaes no fim dos ataques, em quanto que no rheumatismo, como já se disse, os suo-res apparecem durante o período de augmento ou de estado.
Mas, além d'isso, o que caractérisa a gotta é a exis-tência dos depósitos d'uratos (tophus) nos tecidos ar-ticulares, sobretudo nas pequenas articulações, como as do metatarso e phalangicas. Estes depósitos são ás vezes tão abundantes, que infiltram as cartilagens, a synovial e os ligamentos, a ponto de chegar a encher toda a cavidade articular, produzindo a ankylosis. Es-tes uratos são devidos ao excesso de acido úrico no sangue. (*)
Vejamos agora o diagnostico differencial em rela-ção ás outras doenças.
A arthrite simples tem com o rheumatismo, além dos symptomas locaes, um caracter commum — o da espontaneidade; ambos de ordinário se manifestam sem nenhuma lesão antecedente nas articulações que affe-ctam, todavia o rheumatismo tem os seus caracteres
(!) Garrod imaginou um processo fácil para demonstrar â existência d'esté acido; assim obtendo 4 a 8 grammas de soro de sangue ou de serosidade de um vesicatório, recolhe-o no vidro de um relógio misturado com o acido acético na proporção de quatro gotas para 4 grammas, estende um fio de linho no fundo do liquido, colloca-o depois 24 ou 48 horas n'um logar quente até á completa evaporação, e por este meio vê-se no fio, com o auxilio do microscópio, cristas, cuja abundância está em razão da riqueza do soro em acido úrico.
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especiaes, taes como a mobilidade, em quanto que a thrite é fixa; a febre é proporcionalmente maior na ar-thrite do que no rheumatismo, e o regresso dos movi-mentos muito mais demorado na primeira do que no segundo, excepto se o rheumatismo passa ao estado chronico, caso em que é fácil o diagnostico.
A arthrite blennorrhagica além de ter os mesmos caracteres que a arthrite simples, tem demais a mais um signal diagnostico, que tira toda a duvida —o cor-rimento urethral.
Nas inflammações articulares originadas pela phlé-bite persiste ainda a fixidez em contraposição com o caracter ambulante do rheumatismo; este não origina collecções purulentas, que n'aquella se formam com a maior facilidade, muitas vezes sem o menor vestígio de inflammação nos tecidos. Os symptomas geraes são no rheumatismo muito mais moderados do que n'aquellas inflammações; raras vezes ha o delirio, as perturba-ções graves das vias digestivas, o estado comatoso e de stupor, tão frequentes nas inflammações articulares, que tem aquella procedência.
Além d'isso um exame attento descobre a causa d'aquellas alterações articulares, como abcessos, in-flammações das veias, feridas, etcw em quanto que no
rheumatismo não se encontra uma causa única d'aquella natureza, antes a causa nos escapa ás nossas mais at-tentas investigações.
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PROGNOSTICO
O rheumatismo articular agudo podemos conside-ral-o como uma doença benigna, pelo que diz respeito á vida do individuo, pois que muito raras vezes, a não ser nos casos em que apparecem accidentes cerebraes e do lado dos órgãos thoracicos, elle çccasiona a morte do individuo.
Todavia como estas perturbações apparecem bas-tantes vezes e nós não podemos precisar d'antemâo os casos em que ellas se dão, devemos fazer sempre o prognostico d'esta doença com certa reserva.
Além d'isso ainda mesmo nos casos em que o rheu-matismo fica exclusivamente limitado ás articulações, não o devemos considerar muito benignamente, pois que as reincidências podem considerar-se como certas. O individuo, que uma vez soffreu um ataque de
rheu-, matismo agudo, está a todos os instantes ameaçado com a reapparição da doença, quando não lhe passa ao es-tado chronico.
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TRATAMENTO
O rheumatismo articular agudo é de todas as doen-ças, aquella contra que se tem empregado maior nu-mero de medicamentos; e apesar d'essa longa lista não temos ainda hoje um único, com que possamos contar seguramente. Isto fez dizer ao distincto medico War-ren, que o melhor remédio de todos era o repouso por espaço de seis semanas. Apesar da opinião d'esté pratico, não nos parece que a expectação deva ser se-guida, pois que se em muitos casos são impotentes todos os nossos meios contra esta doença, em mui-tos outros colhemos resultados, porque apressamos a sua marcha, sustemos os seus progressos e alliviamos os doentes das dores, que os atormentam.
Não fallaremos de todos os medicamentos aconse-lhados contra o rheumatismo, porque as limitadas di-mensões d'esté trabalho não o permittem e para isso era necessário percorrer, como diz Jaccoud, todas as substancias da materia medica. O nosso fim é- sim-plesmente indicar quaes são os medicamentos hoje mais aconselhados pelos principaes clínicos, e apontar os resultados que vi colher-se da administração de al-guns d'estes preparados, durante o meu tirocínio es-colar.
Percorrendo a pratica dos clínicos mais abalisados, por ordem chronologica, encontram-se as emissões san-guíneas como um dos meios mais indicados e seguidos no tratamento do rheumatismo.
Em presença do gráo da febre e da intensidade da moléstia e com as ideias que até os tempos mais mo-dernos correram na sciencia a propósito do
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tismo, concebe-se que assim devia ser ; e com effeito nenhum medico dispensava a sangria no tratamento d'esta doença. Mas reparando para a pratica dos ho-mens mais esclarecidos como Sydnham, Stoll e outros, vê-se que estes clínicos tiravam ordinariamente uma pequena quantidade de sangue.
Mais perto dos nossos tempos, ainda Chomel se-guia esta pratica e segundo este medico o uso da san-gria é util, mas deve ser moderado; é sufficiente, se-gundo elle, uma ou duas pequenas emissões sanguí-neas.
Assim foi prevalecendo este meio, regulado e su-bordinado sempre ás indicações relativas ás condições individuaes de idade, temperamento, constituição, etc.; é se os medicos concordavam em que por meio da san-gria não curavam o doente, eram igualmente d'accordo que o alliviavam.
A esta pratica que parecia basear-se na observação repetida e esclarecida, seguiu-se a de Bouillaud. Este clinico dedicando-se ao estudo do rheumatismo e so-bretudo á sua parte therapeutica, recommendou, com uma insistência e uma tenacidade incríveis, o uso das sangrias repetidas. Além d'isso o doente tinha ainda de supportar emissões sanguíneas locaes, já por meio de sanguesugas, já pelas ventosas scarificadas.
Estas indicações eram fundadas na pratica d'esté clinico, e portanto tinham uma salvaguarda, que as fazia olhar com certa importância. Além d'isso os re-sultados eram, segundo elle, satisfactorios, e por este meio Bouillaud affirmava ter obtido plena convales-cença ao sétimo ou oitavo dia, ter evitado a passagem ao estado chronico, e não ter, segundo as suas estatís-ticas, nenhum caso de morte. Em vista d'estes
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tados, não admira que a pratica de Bouillaud fosse se-guida com insistência por muitos clinicos.
Mas a sciencia caminhou e progrediu, os conheci-mentos multiplicaram-se e a pratica de Bouillaud cahiu n'um quasi completo abandono, apesar das vantagens que elle lhe apregoava.
Com effeito, em presença das noções, que hoje se possuem, a respeito do estado do sangue no rheuma-tismo, e que já apontamos, em face do estado d'abati-mento, (que diariamente observamos) em que ficam os indivíduos affectados d'esta doença, deduz-se eviden-temente que uma tal pratica sobre ser inutil, é de mais a mais prejudicial.
—Entre as substancias pharmacologicas, que com mais insistência se applicaram na therapeutica do rheumatismo, quando o uso das sangrias começou a ser menos frequente, avulta o tártaro emético; substan-cia que por esse tempo era posta á prova de tudo, por-que foi uma das por-que mais discussões occasionou em medicina, tanto em seu favor, como contra.
Demais com a admissão do methodo Rasoriaho no tratamento da pneumonia ficaram os medicos tão ma-ravilhados dos effeitos surprehendentes do tártaro emético n'aquella affecção, que se suppunha análoga ao rheumatismo e cujo tratamento pelas emissões san-guíneas era igualmente applicado, que um grito uni-sono se levantou em favor d'esta substancia pharmaco-logica.
Laennec foi, ao que parece, um dos iniciadores d'esta medicação, a que submetteu os seus doentes af-fectados de rheumatismo e pôde applaudir-se pelos re-sultados que colheu.
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lustres não confirmou plenamente aquelles resultados, e principalmente Dance pretendeu demonstrar, que o tártaro emético não tinha sobre a marcha da doença mais influencia, do que os outros medicamentos empre-gados, tendo além d'isso inconvenientes o seu uso. Esta opinião foi acceite por alguns práticos; e desde então a administração do tártaro emético começou a ser mais timida, chegando até a ser abandonada por alguns clínicos.
Alguns dos inconvenientes attribuidos a este me-dicamento, eram sem duvida devidos ás doses exage-radas em que o administravam, pois que se chegou a applicar setenta grammas.
Modernamente, entre os medicos contemporâneos, Jaccoud faz reviver a medicação stihiada, que recom-menda quasi que exclusivamente. Este illustre patho-logista usa do emético 1.°: nos casos intensos com do-res violentas, febre acima de 39 grãos e em indivíduos robustos. A dose em que elle o prescreve é de 4 deci-grammas, administrado de hora em hora e em dias al-ternados.
Jaccoud concorda em que a medicação é cruel, mas extasia-se diante dos resultados e affirma que este tra-tamento abrevia a marcha da doença. Além d'isso as complicações visceraes são menos frequentes e menos graves e a pericardite em particular não é acompanha-da de derrame, sendo esta efficacia tanto maior, quanto o uso do medicamento é instituído mais desde o co-meço da febre.
2.° Nos casos d'intensidade media e se o doente é robusto. N'estes casos ainda para Jaccoud ha vanta-gem em administrar em primeiro logar o emético, mas aqui é sufficiente administral-o uma só vez.
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Se a gravidade dos symptomas não justifica esta medicação, ou se ha contra-indicação, Jaccoud dá o sulfato de quinina.
Não podemos bem avaliar o grão de valor que tem esta medicação, porque nunca a vimos applicar. Aucto-risada, porém, e aconselhada por um clinico tão illus-tre e esclarecido como Jaccoud, parece-nos que, prin-cipalmente nos casos em que desconfiemos de pertur-bações dos órgãos thoracicos, e nas condições acima ditas, a devemos empregar.
Para alguns práticos esta medicação não tem gran-de importância, e um pharmacologista muito notável, dos nossos tempos, Rabuteau, diz que se pôde recor-rer aos antimoniaes como meios therapeuticos do rheu-matismo, só nos casos em que sejam prescriptos para provocar as dijecções; mas que é preciso ser sóbrio na administração d'estes preparados, devendo preferir-se-lhe os alcalinos e o sulfato de quinina.
Nas substancias alcalinas ha um nitrato alcalino a que se tem dado muita importância no tratamento d'esta doença — é o nitrato de potassa.
Já no século passado Willan e outros pathologistas tinham verificado a acção do nitro em alta doze; mais modernamente porém Gendrin e Martin-Lobon princi-palmente, o applicaram. Estes auctores elevaram por vezes o azotato de potassa a dozes exageradas, taes como, 30 a 60 grammas por dia. Os resultados colhidos pos estes auctores foram muito favoráveis, pois que a duração da doença poucas vezes se estendeu a quator-ze dias.
Um dos medicos que mais contribuiu para ser adoptada a medicação pelo nitrato de potassa foi Loc-quet, que observou sempre na sua pratica á
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tração d'esté medicamento seguirse a depressão do pulso e da temperatura, ao contrario do que alguns medicos affirmavam.
Bastiam bem longe de limitarse à applicação inter na d'esté preparado, generalisou o seu emprego a appli cações externas tópicas; para isto serviase d'um teci do esponjoso, em que espalhava o sal depois de o ter molhado, applicandoo em seguida nas partes affecta das, onde o segurava por meio d'uma ligadura. Se gundo Basham este methodo produz uma acção sedante muito considerável.
Esta applicação tópica nunca foi muito generalisa da e hoje achase completamente olvidada; sem duvida porque qualquer dos meios tópicos, modernamente aconselhados, nos dão mais probabilidade de bom re sultado.
Entre os práticos modernos, Bennet é o que mais tem empregado o nitrato de potassa contra o rheumatis mo, de que diz ter tirado óptimos resultados; e apre senta nas suas lições clinicas factos realmente seducto res. (1) Segundo as observações d'esté abalisado au
ctor, depois da applicação d'esté medicamento, sus teemse quasi sempre os progressos do rheumatisino, e, se novas articulações são affectadas, as dores são muito menos intensas.
N'um dos casos, que vimos este anno lectivo, na aula de clinica medica, um ataque agudo em um indi viduo, que soffria de rheumatismo chronico, applica n t s este medicamento associado com a digitalis e co lhemos excellentes resultados.
Não devemos, porém, applicar esta substancia em
M
dozes tão exageradas' como fizeram os antigos medi-cos, 60 e 70 grammas! porque estas dozes elevadas podem dar logar a effeitos funestos. Bennet empre-ga-o na doze de 12 a 15 grammas.
Além d'estes preparados alcalinos tem sido recom-mendados, em dozes igualmente altas, mais dous, que são o nitrato e bicarbonato de soda. Foi na Inglaterra que primeiro se fez uso d'estes saes, e Golding Birol parece ter sido o primeiro que d'elles fez uso, sendo depois a sua applicação principalmente generalizada por Garrod.
Jaccoud modernamente generalisou o uso d'estes preparados em França, que entram hoje na therapeu-tica do rheumatismo e recommenda o uso do nitrato e bicarbonato de soda para os casos sub-agudos com febre leve, dôre's pouco intensas e symptomas geraes pouco accentuados, na doze de 12 a 20 grammas por dia.
Niemeyer recommenda igualmente o nitrato de soda sem distincção de casos.
Vulpían, que experimentou estes dous preparados alcalinos, recommenda-os do mesmo modo e attribue-Ihes excellentes resultados.
Em presença de tão abalisadas auctoridades the-rapeuticas, parece-nos que não deve haver com estes preparados a hesitação, que ainda hoje se nota em al-guns clínicos contemporâneos e que poderemos recor-rer a elles, principalmente nos casos em que os acon-selha Jaccoud.
O sulfato de quinina, em alta doze, foi um dos me-dicamentos mais aconselhados e mais elogiados contra o rheumatismo articular agudo, e é ainda hoje um dos de que mais ordinariamente lançamos mão.
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O primeiro que d'elle usou em França foi Briquet, sendo seguido por outros e com especialidade por Monneret, que mais recommendou e acreditou esta me-dicação.
Depois d'isso o sulfato de quinina tem sido já mui-to recommendado, já depreciado no seu valor thera-peutico.
Alguns clinicos notaram que, desde que se introdu-ziu na pratica o uso d'esta medicação, o rheumatismo era muitas mais vezes acompanhado de accidentes ce-rebraes, e por isso abandonaram o uso d'esta medica-ção, como causadora d'estes accidentes.
G. Mussuy ha vinte annos renunciou d'um modo absoluto ao emprego do sulfato de quinina, e diz que depois d'isso nunca mais teve nenhum caso de pertur-bações cerebraes (').
É verdade que algumas vezes o sulfato de quinina poderia dar logar a accidentes cerebraes, por ser admi-nistrado em dozes exageradas, mas havendo cuidado com a administração d'esta substancia parece-nos que são infundados os receios de Mussy, e tanto mais que Monneret, que confessa ter abusado d'esté medicamen-to, diz que nunca teve complicações cerebraes.
Hoje é muito vulgar o uso do sulfato de quinina no rheumatismo agudo, com o fim principal de aproveitar a sua acção especial sobre o elemento dôr, que é por certo o symptoma mais incommodo, podendo, segundo affirma Rabuteau, dizer-se que não ha rheumatismo por mais doloroso que seja que não ceda a esta medicação. Ao mesmo tempo que as dores se dissipam, a tempera-tura baixa, e o pulso desce rapidamente a 100 e 80 pul-sações.
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Parece ser esta a missão do sulfato, todavia alguns práticos sustentam que a acção d'esté medicamento vai mais longe, pois que sendo administrado durante um espaço de tempo sufficiente e em doze conveniente faz evitar as reincidências.
As dozes do sulfato de quinina teem variado muito nas différentes applicações, segundo os diversos práti-cos, tendo oscillado entre 1 a 6 grammas; comtudo das investigações de Bourdou e Vigia acerca do reuma-tismo cerebral, resulta que a morte sobreveio em ca-sos, em que o sulfato tinha sido applicado em altas dozes.
Trousseau («), o auctorisado pratico, e um dos mais illustres clínicos modernos, pondera que é conveniente afastar do tratamento do rheumatismo toda a medica-ção, que pôde congestionar o encephalo, mormente nos indivíduos em que por circumstancias peculiares se pôde receiar alguma susceptibilidade cerebral. Assim o mais prudente é administrar o sulfato de quinina em dozes fraccionadas de l a 2 e quando muito 3 gram-mas, porque por este modo se evitarão os inconvenien-tes e sobretudo porque foi por este forma que Briquet e Trousseau colheram excellentes resultados.
É verdade que hoje se diz, que o sulfato de quinina longe de congestionar os vasos do cérebro, produz uma anemia, e por isso que pôde ser administrado em do-zes mais altas; mas a reacção que necessariamente se ha de seguir a esta anemia, produz uma congestão, que é o que nós queremos evitar.
Na nossa aula de clinica medica por mais de uma vez recorremos a este preparado, em casos de
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tismo polyarticular agudo, colhendo sempre resultados bastante satisfactorios, sem nunca excedermos a doze de
15 decigrammas.
São estes os medicamentos em que mais se tem in-sistido nos tempos modernos para tratamento do rheu-matismo, como os mais importantes e que a maior parte dos auctores aconselham, que se administre em alta doze.
Reflectindo no que fica dito e reparando no modo porque expõem os auclores o seu modo de ver, as suas opiniões e o resultado das suas observações, conclue-se que ainda reina sobre está parte da therapeutic* do rheumatismo, rama grande incerteza e duvida, que faz oscillar o espirito e foi isto por certo que fez dizer a Trousseau que, o que se tem escripto acerca do trata-mento do rheumatismo por meio das altas dozes de sulfato de quinina, nitrato de potassa e preparados an-timoniaes, não é por certo o sufficiente para levar a con-vicção ao espirito dos práticos. (d)
Não falíamos aqui de um agente therapeutico, que algumas vezes tem sido empregado e áe que especial-mente Bogros annuncia ter obtido bons resultados; que é o iodureto áe potássio.
Nem o iodureto de potássio nos casos em que Bo-gros o administrou ia isolado, por forma que os seras resultados não deixassem duvida, nem a experiência o recommenda; hoje é reconhecido que a applicaeão do iodureto de potássio deve ser reservada para os casos de rheumatismo chronico, em que só se lhe reconhece efficacia; e onde effectivamente nos dá bons resultados. Isto mesmo tivemos occasião de observar, por mais de
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uma vez, na nossa aula de clinica medica, onde foi bas-tante considerável o numero de doentes com rheuma-tismo chronico.
O colchico ou o seu alcalóide, a veratrina, é um ou-tro agente cuja acção foi muito preconisada nas affe-cções articulares agudas e ainda hoje alguns auctores o aconselham muito. Mussy é dos medicos modernos o que mais preferencia lhe dá. (*)
Esta substancia é um dos principaes medicamentos antigoítosos e por isso era muito natural tental-o tam-bém no rheumatismo; a observação clinica veio justifi-car esta tentativa e Macaglan aconselha-o sobretudo nos casos de rheumatismo articular de forma errática e em que se receia complicações do lado dos órgãos abdo-minaes.
É preciso porém, sempre muita prudência na admi-nistração d'esta substancia, e suspendel-a logo que haja principio de diarrhea. Mussy applica de preferencia a tintura de sementes de colchico, principiando pela doze de 10 a 20 gotas, indo augmentando até 30 e raras ve-zes chegando a 40. Segundo este aúctor, três a quatro dias depois do seu emprego a febre diminue e os phe-nomenos articulares sem desapparecer, tornam-se me-nos agudos. Segundo Graves, se o colchico não allivia rapidamente e em dozes moderadas, é supérfluo conti-nuar o seu emprego.
Hoje tanto o colchico como o seu alcalóide são pou-co usados no tratamento do rheumatismo, reservando-se o seu uso mais particularmente para a gotta. Segundo diz Rabuteau, a veratrina vale tanto e mais do que a sangria, porque deprime menos as forças do doente.
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Trousseau e Pidoux tratando (Testes agentes não os aconselham muito, porque, segundo dizem, os seus bons effeitos não são constantes.
O sumo de limão foi também introduzido no trata-mento do rheumatismo e alguns observadores o recom-mendam com insistência pela sua efficacia. Bennet diz que nunca colheu resultados da sua administração ex-clusiva, e Jaccoud administra aos seus doentes limona-das de sumo de limão, de modo que o doente consuma 60 a 100 grammas de sueco cítrico por dia e segundo lhe parece esta limonada concentrada é um adjuvante util e agradável do tratamento.
Em uma doença, em que o elemento dôr é um do-mais notáveis e salientes, não podiam esquecer os nar-cóticos. Effectivamente foram applicados, e segundo al-guns medicos dando excellentes resultados; sobretudo a belladona; mas as observações ulteriores não vieram comprovar estes factos. Hoje recorre-se muitas vezes aos narcóticos para combater a dôr, mas limitando o seu emprego a applicações externas.
À digitalis é um dos medicamentos muito emprega-dos contra o rheumatismo, e aconselhaemprega-dos pelos princi-paes auetores. A acção sedante d'esta substancia é bem conhecida; por isso cohcebe-se que nos casos em que ha exaggero de febre e em que ha perturbações ou amea-ças d'ellas do lado do coração, o seu uso seja de grande utilidade; mas d'ahi a querer apresentar a digitalis como medicamento especial vai grande distancia. Rabuteau diz que a acção da digitalis não.é superior á dos alcali-nos e muito principalmente á do sulfato de quinina. Jaccoud associa a digitalis ao sulfato de quinina e diz que a medicação mixta das duas substancias lhe tem pa-recido util.
Resta-nos fallar da propylamina, substancia ultima-mente muito preconisada, mas cujos resultados não vie-ram infelizmente comprovar os créditos com que foi admittida na pratica; nem isso deve surprehender-nos, porquanto, havendo o estudo ainda pouco adiantado dos effeitos physiologicos d'esta substancia revelado que ella tem uma acção análoga á da digitalina, só d'ella temos a esperar a regularisação da circulação, augmento de in-tensidade das contracções cardíacas, diminuição na fre-quência e accrescimo da pressão vascular, conseguinte-mente da tensão sanguínea. Isto deve entender-se em relação ás dozes therapeuticas, porquanto consecutiva-mente á adhibição de dozes toxicas naturalconsecutiva-mente sobre-virão effeitos oppostos.
