Introdução
A desnutrição apresentada pelos doentes hospitalizados (segundo a literatura entre 30 a 50% dos doentes internados apresentam algum grau de desnutrição) (1, 2) preocupa cada vez mais os profissionais de saúde. No entanto os esforços para identificar, caracterizar e consequentemente actuar nestas situações são ainda escassos.(2-4) Sabe-se que estes doentes, quando apresentam algum grau de desnutrição, estão mais predispostos a complicações imunológicas, cardiovasculares, respiratórias e gastrointestinais, aumentando também a susceptibilidade a infecções, úlceras de pressão e atraso na cicatrização (5, 6). Todas estas possíveis complicações conduzem a um aumento do tempo de internamento, da morbilidade e mortalidade, comprometendo a evolução clínica e o prognóstico do doente. (5, 7, 8)
Assim a correcta instituição de suporte nutricional assume um papel preponderante na prevenção e tratamento das deficiências nutricionais inerentes aos doentes hospitalizados, especialmente no doente crítico.
Caracterização do doente crítico
O doente crítico necessita de cuidados complexos e monitorização constante. Não existe num Serviço de Cuidados Intensivos (SCI) doentes tipo que se enquadrem num padrão, apresentando os doentes diagnósticos diversificados, características demográficas variadas, evolução imprevisível do estado clínico e distintos graus de disfunção fisiológica, culminando estas especificidades em alterações significativas do estado metabólico do doente. (9)
Perante uma agressão é desencadeada uma resposta inflamatória e imunológica local ou sistémica cuja magnitude depende não só da natureza e
duração da agressão como do estado prévio de saúde. Durante esta fase o balanço energético é negativo, com rápido consumo e consequente esgotamento das reservas do organismo em macro e micronutrientes. (9)
No doente crítico as necessidades energéticas individuais variam diariamente, em consequência da evolução da resposta hipermetabólica e da administração de terapêutica medicamentosa.
É de esperar uma variabilidade diária de 4 a 56%, sendo esta aumentada consoante o grau de gravidade da doença.(9)
O trauma grave aumenta o gasto energético e acarreta perda proteica durante alguns dias, com resposta proporcional ao tipo e gravidade da agressão : cirurgia e fracturas aumentam as necessidades energéticas de repouso em 20%, politraumatismos em 50% e queimaduras podem provocar um aumento até 200%. (9)
Esta resposta aumenta progressivamente durante os primeiros dias após a agressão e não há tratamento estabelecido que a reduza ou evite a perda proteica.
A instituição do suporte nutricional que satisfaça as necessidades metabólicas aumentadas nesta população tem como objectivo modificar a resposta metabólica à agressão, preservar a perda da massa não gorda, prevenir o stress oxidativo, modular favoravelmente a resposta imune e diminuir as complicações - particularmente as infecciosas - influenciando o período de convalescença pós-crítico e consequentemente o prognóstico.
Para que estes objectivos possam ser atingidos e optimizados os doentes internados em cuidados intensivos devem ser submetidos, à data de admissão, a uma avaliação do estado e risco nutricional, seguida do cálculo das
necessidades energéticas (NE), elaboração de plano nutricional e subsequente monitorização quer clínica quer laboratorial.
Esta monitorização deve ser contínua e apertada de forma a prevenir ou detectar precocemente o aparecimento e desenvolvimento de complicações graves. Fazem parte desta monitorização a avaliação da eficácia do suporte nutricional, assim como a detecção de complicações relacionadas quer com os nutrientes utilizados quer com a técnica utilizada para o fornecimento desses nutrientes.
Contudo, e com base no pressuposto de que os doentes críticos possuem um metabolismo muito alterado, na década de 70, introduziu-se o conceito de hiper-alimentação. A literatura na época apresentava recomendações para um aporte energético acima das necessidades do doente. (10) Passado uma década, novos estudos e publicações científicas começaram a relacionar diversas complicações com esta preconizada hiperalimentação. (10)
Actualmente as recomendações para o suporte nutricional aconselham um fornecimento, ao doente crítico, em média, 25Kcal/kg/dia (11) ou 25-30Kcalkg/dia não proteicas no homem e 20-25Kcal/kg/dia não proteicas na mulher (12). Por outro lado temos as fórmulas preditivas, que é exemplo a fórmula de Harris Benedict.
Avaliação Nutricional
A avaliação nutricional dos doentes críticos pode ser feita através da recolha da história clínica, do exame físico do doente, dos parâmetros antropométricos (estatura, peso actual e percentagem do desvio ponderal), da análise bioquímica (albumina, pré-albumina e balanço azotado) e estimativa do dispêndio energético.
À data de admissão num SCI é usual os parâmetros de avaliação do estado nutricional estarem de alguma forma afectados pela gravidade da doença ou pelo tipo de tratamento efectuado até ao momento, podendo em opção, proceder-se à avaliação global subjectiva do doente, que, tendo em vista a correcta avaliação nutricional do doente crítico não pode recair sobre um único parâmetro, mas sim, num conjunto destes.
Apesar de requerer experiência por parte do profissional que a aplica, a avaliação global subjectiva pode ser um método útil e adequado na avaliação nutricional destes doentes.
O Índice de Massa Corporal (IMC), embora baseado em parâmetros antropométricos com determinação passível de erro, quando apresenta valores demasiado baixos pode ser avaliado como factor preditivo da mortalidade em doentes críticos, pelo que o seu valor deve ser ponderado.(13)
No que diz respeito à prevalência da malnutrição em doentes críticos internados em SCI existem poucos estudos que o possam demonstrar, devendo-se esta escassez à dificuldade encontrada aquando da avaliação nutricional, sobretudo relacionada com a interpretação de resultados, que muitas vezes se apresentam alterados quer pela própria doença, quer pelas medidas terapêuticas utilizadas.(11, 14)
Avaliação das Necessidades Energéticas
No doente crítico, as necessidades energéticas diárias (NED) assumem-se como as necessidades energéticas de repouso (NER), uma vez que a sua actividade física é praticamente nula na maioria dos casos.
É importante referir que as NER se encontram, aproximadamente 10% acima do valor do metabolismo basal (MB), sendo no entanto, estas NE, influenciadas pela patologia do doente e pelo tratamento a que foi submetido.(14)
As NER são determinadas pela massa não gorda, ou seja, tecido metabolicamente activo, logo, os valores deste são influenciados pela constituição corporal do indivíduo, apresentando relação inversa entre a percentagem de massa gorda e as NER. (15)
A cinesioterapia respiratória e os cuidados de enfermagem em geral podem causar um aumento temporário de 20 a 30% das NER, o que significa um aumento nas NED em cerca de 5%. (14)
O tipo e a gravidade da patologia podem gerar diferentes respostas metabólicas. A gravidade da patologia pode ser estimada por índices como o SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment) e a escala de coma de Glasgow (ECG), estabelecendo uma relação com o grau de hipermetabolismo apresentado pelo doente. A sedação a que o doente crítico poderá estar sujeito e que muitas vezes é também proporcional à gravidade da patologia, provoca a redução do seu metabolismo basal, promovendo a redução das necessidades energéticas de repouso, podendo este efeito ser avaliado pela escala de Ramsay tendo em conta a classificação de Terao, et.al.(16)
Outro dos factores que afecta as NE dos doentes críticos é o suporte ventilatório a que grande parte destes está sujeito. Pode-se dizer que a
ventilação mecânica reduz as necessidades energéticas de repouso, no entanto estudos que avaliaram diferentes modos ventilatórios obtiveram resultados díspares, impossibilitando chegar a uma conclusão definitiva quanto à influência deste factor.
Calorimetria Indirecta Respiratória
A Calorimetria Indirecta (CI) é considerada o goldstandard para a determinação das NER, reflectindo no doente crítico, as NED.(17, 18)
O uso clínico da CI iniciou-se apenas no século XX e tem como pressuposto medir o gasto energético a partir dos equivalentes calóricos do oxigénio consumido e do dióxido de carbono produzido, assumindo-se que todo o oxigénio consumido foi usado na oxidação de substratos e que todo o dióxido de carbono resultante dessa oxidação é eliminado na respiração.
Os objectivos deste estudo passam por:
• Avaliar a Carga Energética fornecida aos doentes internados num Serviço de Cuidados Intensivos;
• Avaliar por Calorimetria Indirecta as Necessidades Energéticas Diárias dos doentes;
• Avaliar se o suporte nutricional instituído cumpre as Necessidades Energéticas Diárias do doente;
• Relacionar diversos factores que poderão de alguma forma alterar o aporte energético e/ou as Necessidades Energéticas Diárias;
Material e Métodos
Procedeu-se a um estudo prospectivo observacional por um período de 4 meses. Foram seleccionados para este estudo todos os doentes internados no Serviço de Cuidados Intensivos 1 (SCI 1) do Centro Hospitalar do Porto, Entidade Pública Empresarial – Hospital de Santo António (CHP, EPE – HSA), com idade superior a 18 anos, sob ventilação mecânica e com período de internamento superior a 5 dias. A inclusão dos doentes neste estudo foi efectuada de forma aleatória. A realização deste estudo não teve qualquer interferência, nem alterou de forma alguma a rotina de trabalhos deste serviço, nem implicou qualquer tipo de alterações terapêuticas.
A determinação das necessidades energéticas por CI é uma prática de rotina no SCI 1 e é usado para tal, um monitor metabólico Deltatrac II MBM-200 (Datex-Ohmeda, Finlândia).(19) Todas as medições foram efectuadas em doentes ventilados e em sistema aberto. O facto de haver somente um aparelho de calorimetria indirecta restringiu o número potencial de doentes na amostra, bem como o número de medições efectuadas. As medições foram realizadas pelo pesquisador responsável na instituição (dado a sua experiência) limitando assim a introdução de erros dependentes do operador. Foram realizadas medições, sempre que possível, entre o primeiro e o décimo dia de internamento. As medições foram efectuadas de forma contínua, num período de tempo variável.
No final de cada medição, procedia-se à recolha dos dados fornecidos pelo monitor metabólico (VO2, VCO2, QR e EE), bem como do valor de ECG, valor
A avaliação dos parâmetros antropométricos foi realizada, no máximo, até 48 horas após a admissão no serviço. A altura foi determinada com o auxílio de uma fita métrica e de um esquadro rectângulo. O doente era colocado em decúbito dorsal e o esquadro ajustado à região parietal de modo a fazer um ângulo de 90º com um dos lados da cama, era feita uma marca no lençol (ponto de partida da medição da estatura). O mesmo procedimento era feito a nível plantar (ponto final da medição da estatura) e com os pontos definidos media-se a distância entre as duas marcas. Na impossibilidade de se proceder à pesagem dos doentes no serviço, o peso foi recolhido a partir de registos do processo clínico, do próprio doente ou familiares, ou na impossibilidade de todos estes, estimado em função da altura.
Com a altura e o peso procedeu-se ao cálculo do IMC, classificando os doentes em:
• Baixo peso - < 18,5 kg/m2
• Normoponderais – 18,5 a 24,9 kg/m2 • Sobrecarga ponderal – 25,0 a 29,9 kg/m2 • Obesos - > 30 kg/m2
Através dos registos de enfermagem, foi possível recolher dados relativos ao uso de aminas, sedativos, temperatura corporal máxima apresentada no dia da medição, tipo de suporte nutricional instituído (fórmula e volume), bem como os volumes de soros glicosados e propofol infundidos – valores utilizados para calcular o aporte energético dos doentes.
Após observação cuidada dos processos clínicos foi possível juntar dados de forma a caracterizar a amostra. Os dados recolhidos incluíam sexo e a data de nascimento para posterior cálculo da idade dos doentes.
Foram ainda recolhidos os parâmetros necessários para o cálculo do índice de SOFA relativos ao dia em que era efectuada a medição.
O valor de energia estimado fornecido pelo monitor metabólico foi considerado como as necessidades energéticas diárias do doente, sem nenhum tipo de ajuste sobre o valor. (20, 21) As medições após o início do suporte nutricional, foram realizados com os doentes a receber suporte nutricional contínuo.
Alguns factores/condições por serem capazes de afectar a medição foram alvo de particular atenção, de forma a serem evitados/excluídos e os parâmetros medidos por CI, considerados fidedignos
O monitor metabólico foi sempre calibrado (gás e pressão) antes de cada medição com a mistura de gases indicada pelo fabricante do aparelho (95% O2 e 5% CO2) (19). Quando havia necessidade de alteração da fracção de oxigénio inspirado (FiO2), a medição era finalizada.
O quociente respiratório (QR) foi usado para avaliar a qualidade da medição, considerando-se o intervalo fisiológico 0,67 – 1,3. (21)
No cálculo das NE foi utilizada a fórmula preditiva de Harris Benedict, pré-estabelecida pela literatura, que usa parâmetros como sexo, peso, altura e idade, permitindo avaliar o metabolismo basal dos doentes.
Fórmula de Harris Benedict: [♂: 66,5+(13,75xPeso)+(5,003xAltura)-(6,775xIdade); ♀: 655,1+(9,563xPeso)+(1,85xAltura)-(4,676xIdade)].
Resultados
Foram avaliados neste estudo observacional e prospectivo, 42 doentes, dos quais 64,3% eram do sexo masculino. Apresentavam idade média de 58 ±18,45 anos, num intervalo compreendido entre os 20 e os 87 anos.
Número de doentes 42 Masculino/Feminino 27(64,3%) / 15 (35,7%) Idade 58 ± 18,45 (62,5) Peso (kg) 72,46 ± 14,8 (70) Altura (cm) 166,11 ± 8,93 (167) IMC 26,4 ± 5,5 (25,49)
Total de determinações por C.I. 155 (± 4 dt./doente) Tempo médio por determinação 13 Horas e 52 minutos
SOFA 8 ±3 (8)
Glasgow 7 ±4 (7)
Ramsay 5 ±1 (5)
Relativamente ao IMC, a maioria dos doentes situa-se no intervalo da normoponderalidade (45,24%), no entanto o número de doentes com sobrecarga ponderal e obesidade correspondem a 50% da população total.
N Percentagem Baixo Peso (<18,5 kg/m2) 2 4,76% Normoponderal (18,5 – 24,9 kg/m2) 19 45,24% Sobrecarga ponderal (25,0 a 29,9 kg/m2) 14 33,34% Obesidade (≥ 30 kg/m2) 7 16,66% Total 42 100,0
Procedendo-se a divisão da amostra em subrupos e avaliando as suas NE estimadas verificamos que os doentes de sexo masculino têm NE mais elevadas e que o mesmo acontece com os indivíduos normoponderais (18,5 – 24,9 kg/m2).
Subgrupos Necessidades Energéticas Estimadas
Sexo Masculino Feminino 26,6 ±6,51 (25,9) kcal/kg/dia 22,64 ±5,93 (20,9) kcal/kg/dia IMC > 25 kg/m2 < 24,9 kg/m2 22,04 ±4,47 (20,6) kcal/kg/dia 28,52 ±6,72 (28,7) kcal/kg/dia Escala Coma Glasgow
≤ 8 (severo) 9 a 12 (moderado) > 12 (leve) 1886,62 ±553,9 (1790) kcal/dia 1887,04 ±583,81 (1980) kcal/dia 1646,07 ±418,78 (1610) kcal/dia Graus de sedação
segundo escala de Ramsay 2 a 3 (leve) 4 (moderada) 5 a 6 (elevada) Sem sedação 1613,33 ±418,97 (1500) kcal/dia 1826,15 ±614,43 (1690) kcal/dia 1758,24 ±487,51 (1750) kcal/dia 1881 ±664,00 (1750) kcal/dia Tabela 3 - Análise das NE estimadas por subgrupos da amostra
Aos doentes foi fornecido em média 19,35 ±3,9 (19,5) kcal/kg/dia. Se observarmos a distribuição pelos dias de internamento, verifica-se uma tendência para o aumento do aporte energético ao longo do tempo de internamento, sendo os valores mais altos verificados nos 3 últimos dias.
O que está de acordo com o valor das NE estimadas pelo método da Calorimetria Indirecta. 10,77 17,04 19,32 17,98 17,83 21,42 20,79 19,68 24,68 23,99 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 k ca l/ k g /d ia Dias de Internamento
Gráfico I: Aporte Energético diário por kg de peso
23,05 24,00 24,10 26,67 25,50 26,00 29,42 29,63 28,99 24,12 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 k ca l/ k g /p e so Dias de Internamento
Gráfico II: Necessidades energéticas por dia de internamento calculadas por CI
Se observarmos os valores energéticos por kg/dia estimados por CI e o aporte energético fornecido aos doentes, estes estão sempre abaixo dos valores estimados. No entanto, estes acompanham as variações dos valores teóricos.
0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Gráfico III: Aporte energético teórico versus real
No gráfico IV e de acordo com a análise do fornecimento efectivo de energia aos doentes, verifica-se que em média, este aporte de energético se situa nos 73,93% ±13,9 (70,85).
Na tabela seguinte, podemos observar que o aporte energético por kg/dia está abaixo quer do preconizado pela literatura, quer do valor obtido pela fórmula preditiva de Harris Benedict. A estimativa das NE por CI, revela valores acima dos restantes, afastando-se consideravelmente do aporte energético efectivo, mas enquadra-se no preconizado pela literatura.
Aporte Energético (kcal/kg/dia) NE por CI (kcal/kg/dia) Harris Benedict (kcal/kg/dia) Literatura (kcal/kg/dia) 19,35 ±3,9 (19,50) 26,15 ±2,45 (25,75) 21,02 ±3,18 (20,55) 20 a 30
Tabela 4 - Aporte Energético Real versus Teórico
46,72 71,02 80,15 67,42 69,93 82,38 70,69 66,41 85,15 99,47 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 % Dias de Internamento
Discussão
Observamos que na amostra de 42 doentes existe uma predominância de indivíduos de sexo masculino (64,3%), que de acordo com o demonstrado na Tabela 3, possuem maiores NE por kg/dia. A distribuição por idades apresenta um intervalo muito alargado, com uma média de idades algo elevada. Os valores de IMC demonstram que a grande maioria dos doentes se situam nos intervalos de normoponderalidade e sobrecarga ponderal, com uma distribuição equitativa acima e abaixo do valor de IMC = 25 kg/m2. Na amostra 2 indivíduos apresentavam baixo peso (<18,5 kg/m2) e 7 obesidade (≥ 30 kg/m2
). O facto destes 9 indivíduos se situarem em intervalos de valores anormais, não significa que estes se possam apresentar em risco nutricional ou em estado de desnutrição. De acordo com a classificação por IMC, verifica-se que os doentes normoponderais (18,5 – 24,9 kg/m2) possuem NE mais elevadas que os restantes, confirmando a importância da distribuição da massa corporal nas NED do doente crítico.
De acordo com os valores do índice de SOFA (apenas se consideram relevantes os dias de medição das NE por CI) verifica-se que estes estão muito abaixo do valor máximo que este índice pode apresentar. Isto indica que o nível de disfunção de órgãos dos doentes se manteve normalizado, ou seja que estes se encontram estáveis não contribuindo para a gravidade do estado clínico. Ao longo das medições das NE por CI, encontrando-se os doentes estáveis, não podemos atribuir qualquer relação ao índice de SOFA.
Relativamente à Escala de Ramsay e na classificação de Terao, et.al, verificamos que o valor médio obtido na escala nos indica um nível de sedação elevado dos doentes nos períodos de medição das NE por CI. No entanto não
se encontram evidências que isso tenha provocado alguma alteração no resultado das medições.
A ECG (considerada apenas no dia das medições) apresenta um valor médio de 7, que reflecte uma severa disfunção neurológica nos doentes e verifica-se uma diferença considerável nas NE dos doentes com leve disfunção neurológica comparativamente com as NE dos restantes.
Após a análise dos resultados relativamente ao aporte energético diário verificou-se que foi administrada uma carga energética inferior à preconizada, quer pela fórmula preditiva de Harris Benedict, quer pelos valores referenciados na literatura. Os mesmos resultados já foram observados por diversos autores em diferentes SCI. (22-27)
Discute-se através da análise de literatura a influência da nutrição hipocalórica no prognóstico do doente. Alguns estudos demonstram que a “subnutrição permissiva” parece ser segura e com efeitos benéficos no prognóstico do doente, enquanto outros mostram que este tipo de nutrição pode estar associado a um maior número de complicações infecciosas.(10, 28)
Neste estudo, e de acordo com os resultados obtidos, não podemos relacionar os nossos resultados com o conceito de subnutrição permissiva preconizado por alguns autores, nomeadamente Willmore (29).
Conclusão
Este estudo vem realçar a dificuldade existente em proceder a um suporte nutricional adequado nos doentes críticos, confirmando-se a heterogeneidade e a dificuldade de se proceder à correcta avaliação nutricional destes doentes, quando internados em SCI. O estudo da relação entre as NE efectivamente administradas e as NED do doente crítico (calculadas por CI), permite-nos inferir se as estimativas (Harris Benedict) e as recomendações apontadas pela literatura se aproximam do valor energético a fornecer ao doente. Isto porque, apesar da CI se afirmar como o goldstandart, o seu uso em prática clínica diária não é possível devido a todas as especificidades que o método envolve. Embora numa fase precoce do internamento (período em que é vital restabelecer um estado hemodinâmico eficaz) se verifique o relegar para segunda linha a necessidade de se proceder a um adequado aporte energético, numa fase mais avançada de internamento é muito importante o fornecimento adequado do aporte energético em função das necessidades dos doentes. No entanto, isso não se verificou neste estudo, que revelou um aporte energético efectivo diário, abaixo dos 80% - aporte hipocalórico, o que se deve à especificidade destes doentes. Muitas vezes uma contra-indicação prolongada para o uso da via entérica ou a incapacidade permanente de se proceder a um aporte energético adequado por esta via, pode traduzir-se num grave défice energético e consequentemente no aparecimento ou agravamento do quadro de desnutrição e de todas as consequências que este acarreta. Salienta-se a importância de uma correcta instituição do suporte nutricional - sempre que possível com um planeamento individual e monitorização
constante - de forma a evitar discrepâncias entre as verdadeiras necessidades do doente e o efectivamente administrado.
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