UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO INSTITUTO CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ENFERMAGEM
ALANA CELONI
AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DO RISCO PARA PÉ DIABÉTICO EM PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2
SINOP-MT 2017
ALANA CELONI
AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DO RISCO PARA PÉ DIABÉTICO EM PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso-Sinop, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem, sob orientação da Prof.ª Esp. Marian A. P. Alves.
SINOP-MT 2017
ALANA CELONI
AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DO RISCO PARA PÉ DIABÉTICO EM PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso-Sinop, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem, sob orientação da Prof.ª Esp. Marian A. P. Alves.
Aprovado em: ___/___/___
BANCA EXAMINADORA
Profª Esp. Marian A. P. Alves (Orientadora) Instituto de Ciência da Saúde-ICS
Presidente (Orientador)
Profª Camila Branca Venazzi (1ª examinadora) Instituto de Ciência da Saúde-ICS
Prof. Dr. Ricardo Wilson de Pinho Rodrigues (2ª examinador) Instituto de Ciência da Saúde-ICS
AGRADECIMENTO
A minha FAMÍLIA que em momento algum deixou que algo me faltasse e a todos que, mesmo sem terem percebido, me ajudaram a chegar até aqui.
RESUMO
O termo diabetes mellitus descreve uma desordem metabólica de múltipla etiologia, caracterizado por hiperglicemia crônica decorrente de defeitos na secreção e/ou ação da insulina, resultando em resistência insulínica. Devido à descompensação glicêmica há um alto risco do desenvolvimento das complicações agudas e posteriormente as crônicas, incluindo o pé diabético. O objetivo deste trabalho foi realizar a avaliação dos pés de um grupo de pacientes com diabetes mellitus tipo 2, através do exame físico minucioso dos pés e posteriormente classificando o risco para o pé diabético. Foi uma pesquisa do tipo descritiva, exploratória quantitativa realizada com 11 participantes diabéticos do Grupo Feliz Idade, pertencente à UBS São Cristóvão do município de Sinop-Mt. A coleta de dados foi realizada por meio de agendamento prévio e visita domiciliar e os resultados forma analisados por estatística descritiva. A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Mato Grosso, Campus de Sinop, sob parecer número 2.063.269. Analisando-se os resultados, a idade dos participantes variou entre 50 a 76 anos, obtendo uma média de 62,5 anos, destes 63,60% possuíam diagnóstico há menos de 10 anos. A glicemia obteve uma média de 189,7 mg/dL. As deformidades articulares estiveram presentes em grande parte dos pacientes: 100% possuíam calosidades; 63,60% possuíam hálux valgo e 27, 30% dedos em martelo. Na palpação do dos pulsos periféricos, 81,80% possuíam pulso tibial posterior diminuído e 63,60% tinham o pulso pedioso diminuído. A perda da sensibilidade protetora dos pés foi constatada em 81,80% dos pacientes, sendo assim, apenas 18,20% mantinham a sensibilidade. A classificação de risco para pé diabético obteve um percentual para risco 0 de 9,10%; para risco 1 obteve 18,20% e os resultados para risco 2 foram de 72,70%. Conclui-se, portanto, que o presente estudo permitiu verificar que a maioria dos pacientes possuíam alguns déficits físicos e sensitivos sem conhecimento prévio sobre seu estado clínico. Ressalta-se a importância da assistência de enfermagem para a prevenção de complicações, incluindo a avaliação periódica dos pés por um profissional da saúde proporcionando um seguimento adequado.
Palavras-chaves: Diabetes Mellitus; Prevenção e Controle; Pé Diabético; Fatores de Risco; Avaliação em Saúde.
ABSTRACT
The term diabetes mellitus describes a metabolic disorder of multiple etiology, characterized by chronic hyperglycemia due to defects in insulin secretion and / or action, resulting in insulin resistance. On account of glycemic decompensation there is a high risk of developing acute and later on chronic complications, including diabetic foot.. The objective of this study was to evaluate the feet of a group of patients with type 2 diabetes mellitus, through a thorough physical examination of the feet and later classifying the risk for the diabetic foot. It was a descriptive, exploratory quantitative research carried out with 11 diabetic participants of the Happy Age Group, belonging to UBS São Cristóvão from the city of Sinop-Mt. The data collected was performed through a prior appointment and a home visit and the results were analyzed by descriptive statistics. The present research was approved by the Ethics Committee of the Federal University of Mato Grosso, Campus of Sinop, under opinion number 2,063,269. Analyzing the results, the age of the subjects ranged from 50 to 76 years old, giving an average of 62.5 years old, 63.60% of these had been diagnosed less than 10 years. Blood glucose levels averaged 189.7 mg / dL. Joint deformities were present in most of the patients: 100% had callosities; 63.60% had hallux valgus and 27, 30% had hammer toes. In the palpation of the peripheral pulses, 81.80% had a diminished posterior tibial pulse and 63.60% had a reduced pedicle pulse. Loss of protective foot sensibility was observed in 81.80% of the patients, and only 18.20% maintained sensitivity. The risk rating for diabetic foot got a percentage for risk 0 of 9.10%; For risk 1 obtained 18.20% and the results for risk 2 were 72.70%. We conclude, therefore, that the present study showed that most patients had some physical and sensory deficits without prior knowledge of his medical condition. It is important to emphasize the importance of nursing care for the prevention of complications, including periodic evaluation of the feet by a health professional providing an adequate follow-up.
Keywords: Diabetes Mellitus; Prevention and Control; Diabetic foot; Risk factors; Health Assessment.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Deformidades anatômicas do pé diabético: ... 25
Figura 2- Técnica de aplicação do teste com monofilamento de Semmes-Weinsten: ... 27
Figura 3- Locais para avaliação do teste com monofilamento Semmes-Weinstem: ... 27
LISTA DE QUADROS Quadro 1- Classificação fisiológica do pé diabético, segundo sinais e sintomas: ... 23
Quadro 2- Método de avaliação da sensibilidade tátil utilizando o teste com monofilamneto de 10g de Semmes-Weinsten:... 26
Quadro 3- Cuidados recomendados para o pé diabético, segundo a classificação de risco: ... 29
Quadro 4- Periodicidade recomendada para avaliação dos pés, segundo a classificação de risco:... 30
LISTA DE TABELAS Tabela 1- Prevalência da faixa etária dos participantes:... 35
Tabela 2- Tempo de diagnóstico: ... 36
Tabela 3- Índice glicêmico: ... 36
Tabela 4 - Presença de deformidades articulares: ... 37
Tabela 5- Distribuição de acordo com a presença ou ausência de pulso periférico:... 37
Tabela 6- Prevalência da sensibilidade protetora dos pés: ... 38
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 10 2 JUSTIFICATIVA ... 13 3 OBJETIVOS ... 14 3.1 OBJETIVO GERAL ... 14 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 14 4 REVISÃO DE LITERATURA ... 15
4.1 DIABETES MELLITUS TIPO 1 ... 15
4.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2 ... 16
4.3 DIABETES GESTACIONAL ... 17 4.4 COMPLICAÇÕES ... 18 4.4.1 Complicações agudas ... 19 4.4.2 Complicações crônicas ... 20 4.5 PÉ DIABÉTICO ... 21 4.6 AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO ... 23 4.6.1 Anamnese ... 24 4.6.2 Exame físico ... 24 4.6.3 Avaliação muscular ... 25 4.6.4 Avaliação neurológica ... 26 4.6.5 Avaliação vascular ... 28
5 CONDUTA APÓS AVALIAÇÃO DOS PÉS ... 29
5.1 CLASSIFICAÇÃO DO RISCO... 29
5.2 O CUIDADO AO PACIENTE DIABÉTICO ... 30
6 MATERIAIS E MÉTODOS ... 32
6.1 LOCAL DE ESTUDO... 32
6.2 TIPO DO ESTUDO ... 32
6.3 SUJEITO DE ESTUDO ... 33
6.5 ANÁLISE DOS DADOS ... 33 6.6 ASPECTOS ÉTICOS ... 34 6.7 RISCOS E BENEFÍCIOS... 34 7 RISCOS E BENEFÍCIOS ... 35 8 CONCLUSÃO ... 40 9 REFERÊNCIAS... 41
APÊNDICE A- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 47
APÊNDICE B- CARTA DE AUTORIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO COPARTICIPANTE PARA A REALIZAÇÃO DA PESQUISA ... 49
APÊNDICE C- INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DOS PÉS DAS PESSOAS COM DIABETES MELLITUS TIPO 2 ... 50
APÊNDICE D- ENCAMINHAMENTO ... 54
1 INTRODUÇÃO
O significado da palavra diabetes deriva de uma palavra grega que significa “passando através de” e mellitus, uma palavra latina que significa “mel” ou “doce”. O diabetes mellitus já era conhecido antes da era Cristã, pois no papiro de Ebers (documento escrito entre o século XVI a XV a. C.), descoberto no Egito, já se descreviam os sintomas que parecem corresponder ao diabetes. Entretanto, foi no século III da era Cristã, que Araeteus, da Capadócia, quem, no século II, descreveu o distúrbio como uma afecção crônica caracterizada por sede intensa e urina volumosa doce como mel (MARTINS, 2012).
Segundo Ferreira e colaboradores (2011), o termo diabetes mellitus descreve uma desordem metabólica de múltipla etiologia, que se caracteriza por hiperglicemia crônica decorrente de efeitos na secreção e ou ação da insulina, resultando em resistência a insulina. O diabetes mellitus é classificado em tipo 1, tipo 2 e diabetes gestacional que serão especificados posteriormente.
O diabetes atinge 9 milhões de brasileiros, correspondendo a 6,2% da população adulta. As mulheres (7%) apresentaram maior proporção da doença do que os homens (5,4%), 5,4 milhões de mulheres contra 3,6 milhões de homens. Os percentuais de prevalência da doença por faixa etária são: 0,6% entre 18 a 29 anos; 5% de 30 a 59 anos; 14,5% entre 60 e 64 anos e 19,9% entre 65 e 74 anos. Para aqueles que tinham 75 anos ou mais de idade, o percentual foi de 19,6% (BRASIL, 2015).
Os principais sintomas da diabetes mellitus são identificados pela poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso, fraqueza, fadiga, letargia, prurido cutâneo e vulvar, balanopostite e infecções reincidentes. Entretanto, a diabetes na maioria dos casos, é assintomática e, dessa forma, a suspeita clínica pode ocorrer a partir dos fatores de risco para a doença (ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE DIABETES, 2010).
Há uma grande preocupação com o controle dos níveis glicêmicos, visto que em longo prazo, a hiperglicemia culmina em processos patológicos intensos, podendo causar disfunção, danos e falência de múltiplos órgãos e, portanto, comprometer a autonomia e a qualidade de vida do indivíduo acometido (ANGELO e colaboradores, 2010).
As complicações são normalmente mais graves em pacientes com diabetes mellitus tipo 1, mas quando se trata do tipo 2 deve-se levar em conta que esta acomete uma grande parcela de pacientes da terceira idade que já possuem alterações orgânicas oriundas do processo natural de envelhecimento exigindo, portanto, maior atenção e cuidados (CONTANHEDE; VELOSO; SERRA, 2013).
De acordo com o Ministério da Saúde (2013), as complicações agudas do diabetes mellitus tipo 1 incluem a descompensação hiperglicêmica aguda, com glicemia casual superior a 250 mg/dl, que pode evoluir para complicações mais graves como cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar, hiperglicemia não cetótica, e a hipoglicemia, com glicemia casual inferior a 60 mg/Dl (BRASIL, 2013).
Como exemplos de complicações crônicas podem ser observados alterações na microcirculação, originando retinopatia e nefropatia; na macrocirculação, levando à cardiopatia isquêmica, doença cerebrovascular e doença vascular periférica além de neuropatias (PASQUALOTTO e colaboradores, 2012).
Dentre as complicações crônicas, reforçam-se neste estudo as úlceras dos pés (também definido como pé diabético). Esse fenômeno decorrente da neuropatia gera perda de sensibilidade periférica tátil, térmica e dolorosa que pode determinar lesões complexas que caso não sejam tratadas podem levar à amputação do membro. Ressalta-se que cerca de 10 a 25% dos portadores de diabetes mellitus acima de 70 anos desenvolvem lesões em MMII e destes, 14 a 24% evoluem para amputação (CUBAS e colaboradores, 2013).
O pé diabético ocorre devido uma sequência de alterações fisiológicas que afetam os tecidos profundos, alterando o sistema nervoso periférico e o sistema vascular dos MMII, causando a amputação do membro e em consequência afetando a qualidade de vida do paciente, levando a invalidez (CUBAS e colaboradores, 2013).
A amputação de extremidades é uma complicação grave e com grande impacto socioeconômico. As úlceras nos pés apresentam uma incidência anual de 2%, tendo a pessoa com diabetes um risco de 25% em desenvolver úlceras nos pés ao longo da vida (BRASIL, 2013).
Nesse contexto, ações devem ser trabalhadas para conscientizar essa parcela da população de que é possível prevenir e também sensibilizar esses pacientes quanto aos
benefícios desses cuidados específicos com os pés, além da minuciosa avaliação pelos profissionais (SANTOS; CAPIRUNGA; ALMEIDA, 2013).
2 JUSTIFICATIVA
A possibilidade de assistir portadores de diabetes mellitus, no âmbito hospitalar durante as atividades curriculares, determinou o interesse no estudo sobre o cuidado com o pé, no sentido da prevenção da úlcera do pé diabético.
Vale ressaltar que, segundo Souza Neto e colaboradores, (2013) as equipes multiprofissionais das Unidades de Saúde devem oferecer aos diabéticos pelo menos uma vez ao ano o exame dos pés, para que sejam avaliados os problemas potenciais evitando complicações futuras.
O enfermeiro tem um papel ímpar no processo do cuidado a essa clientela, assumindo a responsabilidade de rastrear e monitorar os fatores de risco, orientando as pessoas com diabetes mellitus (TEIXEIRA e colaboradores, 2010). A consulta de enfermagem se torna instrumento essencial no processo de trabalho para o atendimento a essa clientela, na qual o enfermeiro e sua equipe podem desenvolver suas atividades e ações na atenção básica (DANTAS, e colaboradores, 2013).
Além da avaliação é fundamental que haja educação permanente do paciente, família e da equipe multidisciplinar que atende os diabéticos, para que estes entendam a necessidade dos cuidados com os pés, como o corte adequado das unhas, o cuidado para se evitar micoses, o uso de calçados adequados e a higiene diária.
Para um paciente diabético, o cuidado com os pés é de máxima importância para evitar lesões. Geralmente, este cuidado é realizado de forma precária e o portador de diabetes mellitus só entende sua importância após o aparecimento das primeiras lesões (SANTOS, CAPIRUNGA, ALMEIDA, 2013).
De acordo com os estudos de Santos e colaboradores (2011), 88% (44/50) pacientes que relataram não ter seus pés examinados nas consultas do último ano faziam parte do grupo de alto risco para amputação, apresentando chance de 1,9 vezes para a ocorrência de tal desfecho, através do exame físico permite aos profissionais da equipe de saúde estratificar os pacientes a partir do risco e determinar o tipo de intervenção necessária.
Dessa forma, avaliar os pés de pacientes diabéticos, realizar os encaminhamentos necessários, verificar o conhecimento destes pacientes e fornecer atividades educativas frente a esta complicação, tornando-se relevantes e necessárias possibilitando uma qualidade de vida.
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Realizar o exame físico minucioso dos pés, classificando-os posteriormente quanto ao grau de risco para o desenvolvimento de úlceras em um grupo de pacientes com diabetes mellitus tipo 2, participantes do Grupo Feliz Idade da UBS São Cristóvão.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar avaliação dermatológica, vascular e neurológica dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2;
4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 DIABETES MELLITUS TIPO 1
No diabetes mellitus tipo 1, diagnosticado principalmente na infância e na juventude, ocorre uma destruição crônica das células β pancreáticas, por meio de mecanismos autoimunes, mediados por células como linfócitos T e macrófagos. A destruição autoimune da célula β ocorre gradualmente ao longo de vários anos, até que seja perdida uma massa de células β suficiente para causar sintomas de deficiência de insulina (HAMMER; MC PHEE, 2016; FERREIRA e colaboradores, 2011).
O pâncreas do diabético tipo 1 não produz insulina. A insulina é um hormônio hipoglicemiante produzido pelas células-beta das ilhotas de Langherans, localizadas no pâncreas. Sua principal função é regular as concentrações de glicose no plasma. Ela proporciona a captação de glicose na quase totalidade dos tecidos do corpo (exceto cerebral, eritrócitos e células renais). Normalmente, a insulina é liberada em situações de altos índices de glicose plasmática, como por exemplo, após as refeições (SANTOS e colaboradores, 2011).
Para se realizar o tratamento do diabetes tipo 1, é de suma importância o uso da insulina, assim que for realizado o diagnóstico. O uso da insulina para o tratamento se divide classicamente em convencional ou intensivo. No uso convencional utiliza-se de uma a duas aplicações de insulina NPH ao longo do dia, utilizando ou não em conjunto o uso da insulina ultrarrápida ou regular. Deve-se ter atenção ao uso da insulina NPH, devido ao seu perfil farmacocinético, no esquema convencional ela não mimetiza o padrão de secreção normal de insulina basal, podendo haver casos de hipoglicemia durante sua ação e de hiperglicemia entre 10-14 horas após sua administração (TSCHIEDEL; PUÑALES, 2015).
Ao tratamento farmacológico do diabetes tipo 1, é exigido que a administração insulínica, deva ser prescrita no esquema intensivo de três a quatro doses de insulina/dia, sendo elas dividas em insulina basal e insulina prandial, cujas estas doses sejam ajustadas de acordo com o índice glicêmico capilar, ao menos três vezes ao dia (BRASIL, 2013).
Para os pacientes diabéticos tipo 1 ainda não tem uma base racional que posso ser aplicado a toda população para uma prevenção primária. As intervenções realizadas pela população não possuem estudos que as confirmem (WHO, 2002; EKOÉ e colaboradores 2008). O que se aceitam dessas teorias é o estímulo ao aleitamento materno e em se evitar o uso de leite de vaca nos três primeiros meses de vida. As intervenções realizadas fundamentam-se na imonumodulação ou imunossupressão em ensaios clínicos em indivíduos de maior risco (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES MELLITUS, 2016).
4.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2
Para o diabetes mellitus tipo 2 há uma evolução durante um período de tempo variável passa se constatar essa doença, na qual passa por estágios intermediários denominado de glicemia de jejum alterada e tolerância a glicose diminuída, estes estágios ocorrem por uma combinação de resistência à ação da insulina e disfunção das células beta (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES MELLITUS, 2016; ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE DIABETES, 2015).
A glicemia de jejum é a medida da glicose circulante do plasma por meio de exame laboratorial. Pessoas com glicemia de jejum alterada, entre 110 a 125 mg/dL, podem apresentar ala probabilidade de desenvolver diabetes mellitus, requerendo uma segunda avaliação por teste de tolerância à glicose diminuída de 75g (BRASIL, 2013).
O teste de tolerância à glicose diminuída de 75g é um exame que o paciente recebe uma carga de 75g de glicose em jejum e a glicemia é mensurada depois de 120 minutos após sua ingestão, se a glicemia após essas duas horas pós-sobrecarga maior ou igual a 200mg/dL é indicativo de diabetes mellitus e entre 140mg/dL a 200mg/dL, indica tolerância à glicose diminuída (BRASIL, 2013).
O principal fenômeno fisiopatológico no diabetes tipo 2 é a resistência à ação da insulina, na qual diminui a captação de glicose em tecidos insulinodependentes. Em resposta a essa resistência, no inicio da doença, ocorre uma hiperinsulinemia compensatória, continuando por meses ou anos. Com o progresso da doença, vai ocasionando uma disfunção
nas células beta do pâncreas, comprometendo a síntese e a secreção da insulina, sendo essencial o a insulinoterapia (MATTHAEI, 2000; MCLELLAM, BARBALHO, 2007).
Em função da perda gradual da capacidade secretória das células beta pancreáticas, que geralmente ocorre com a evolução da doença, tornando-se necessária a introdução de drogas antidiabéticas orais ou a insulinização exógena. Quando persiste o nível glicêmico inadequado, com o uso das drogras antidiabéticas orais isoladamente ou em terapia combinada, recomenda-se a insulinoterapia (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014). No entanto, casos com hiperglicemia severa com glicemia de (>300mg/dL) podem realizar insulina desde o início (BRASIL, 2013).
4.3 DIABETES GESTACIONAL
O diabetes gestacional pode ser definido como uma alteração do metabolismo dos carboidratos, resultando em hiperglicemia diagnosticada na gestação se estendendo após o parto insulinoterapia (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014). O desenvolvimento de resistência à insulina durante a segunda metade da gestação é resultado de adaptação fisiológica, mediada pelos hormônios placentários antinsulínicos, para garantir o aporte adequado de glicose ao feto, como o lactogênio placentário, o cortisol e a prolactina (JACOB e colaboradores, 2014).
De acordo com os estudos de Coustan (1995) e Dornhorst (1992), de 1 a 14% de todas as gestações ocorrem o diabetes gestacional relacionando com o aumento da morbidade e mortalidade perinatais, dependendo muito da população. No Brasil, cerca de 7% das gestações possuem complicações devido à hiperglicemia gestacional (SCHMIDT e colaboradores, 2011; SCHMIDT e colaboradores, 2000). Pacientes com diabetes gestacional entre 4 a 6 semanas após o parto devem ser reavaliadas e reclassificadas como apresentando diabetes mellitus, glicemia de jejum alterada, tolerância à glicose diminuída ou normoglicemia. Destes casos a maioria, há reversão para a tolerância normal após o período gestacional, entretanto há um risco de 10 a 63% de desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 dentro de 5 a 16 anos após o parto (KIM e colaboradores, 2002; HENRY; BEISCHER, 1995).
Os principais fatores de risco para o diabetes mellitus gestacional incluem: idade acima de 25 anos, obesidade, história familiar da doença, origem hispânica, afro-americana,
asiática ou nativa americana, história obstétrica ruim e tolerância à glicose previamente anormal (ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE DIABETES, 2014).
Não havendo urgência, pode-se solicitar uma glicemia de jejum medida no plasma por laboratório. Pessoas com glicemia de jejum alterada, entre 110 mg/dL e 125 mg/dL, por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer segunda avaliação por TTG-75 g (BRASIL, 2013).
Neste teste 80% de todas as mulheres com diabetes gestacional apresentaram um valor acima de 140 mg/dl (CUNNINGHAM; LEVENO; BLOOM, 2012).
No tratamento do diabetes mellitus gestacional, sua principal finalidade é prevenir ou minimizar as sequelas imediatas fetais e neonatais, como o óbito, a macrossomia, a distocia de ombros, o tocotraumatismo e a instabilidade metabólica do recém-nascido. Respectivamente, outro objetivo é a redução do risco de o neonato desenvolver a diabetes e/ou a síndrome metabólica na infância ou na idade adulta. Com a terapia apropriada, ainda há a probabilidade de óbito intrauterino causado pelo diabetes mellitus gestacional assemelha-se à da população geral, porém a macrossomia destaca-se como a mais importante complicação perinatal (METZGER e colaboradores, 2007).
A insulina exógena ainda é o medicamento mais utilizado para tratamento do diabetes mellitus gestacional, devendo ser administrada quando a dieta e o exercício não são suficientes para controlar adequadamente a glicemia materna. Os hipoglicemiantes orais têm sido apontados crescentemente como opção terapêutica para portadoras de diabetes mellitus gestacional. Entretanto, uma vez iniciado o tratamento farmacológico, deve ser reconhecido que o nível de controle glicêmico necessário para reduzir as complicações fetais e neonatais do diabetes mellitus gestacional ainda não foi estabelecido (CUNNINGHAM; LEVENO; BLOOM, 2012).
De acordo com o desencadear da doença, aparecem as complicações agudas do diabetes mellitus que incluem a descompensação hiperglicêmica aguda, e com a persistência da glicemia casual superior a 250 mg/dl pode evoluir para as complicações mais graves como a cetoacidose diabética e a síndrome hiperosmolar, hiperglicemia não cetótica, e a hipoglicemia, com glicemia casual inferior a 60 mg/Dl (BRASIL, 2013).
A hiperglicemia crônica é o fator primário desencadeador das complicações do diabetes. É comum o desenvolvimento das macroangiopatias, que comprometem as artérias coronarianas, dos membros inferiores e as cerebrais. Outras complicações também são conhecidas no diabetes e englobam as microangiopatias, afetando, especificamente, a retina, o glomérulo renal e os nervos periféricos (FERREIRA e colaboradores, 2011).
4.4.1 Complicações agudas
Das complicações agudas é descrita inicialmente a cetoacidose diabética, esta decorre da deficiência da insulina podendo levar a morte, dados mostram que a taxa e de 5%. Esta complicação ocorre principalmente em pacientes com diabetes tipo 1, por muitas vezes são a primeira manifestação da doença. Possui como fatores de risco são infecções, má aderência ao tratamento (não aplicação da insulina e abuso alimentar), uso de drogas hiperglicemiantes, levando a outras intercorrências graves (BRASIL, 2013).
No estado hiperglicêmico hiperosmolar, a gravidade clínica e os níveis de consciência geralmente se correlacionam com a gravidade e duração da hiperosmolaridade. Os sinais clínicos indicam desidratação. Caracteriza-se por hiperglicemia, hiperosmolaridade e desidratação sem cetoacidose significativa, glicose sanguínea >600 mg/ dL ou 33,3 mmol/ dL. É menos comum do que outra complicação aguda do diabetes cetoacidose e difere na extensão da desidratação, cetose e acidose (GENESTRITE, 2014).
Hipoglicemia ou reação à insulina ocorre devido a um excesso relativo de insulina, ou alguns agentes hipoglicemiantes orais. No sangue é a diminuição dos níveis glicêmicos, com ou sem sintomas, para valores abaixo de 70 mg/dL (ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE DIABETES, 2013). Os sintomas clínicos, entretanto, usualmente ocorrem quando a glicose plasmática é menor de 60 mg/dl a 50 mg/dl, podendo esse limiar ser mais alto, para aqueles
pacientes cujas médias de glicemias são elevadas, ou mais baixo para aqueles que fazem tratamento intensivo e estão acostumados a glicemias mais baixas (BRASIL, 2012a).
A patogenia dessas complicações ainda não está totalmente esclarecida. A duração do diabetes é um fator de risco importante, mas outros fatores como hipertensão arterial, fumo e colesterol elevado interagem com a hiperglicemia, determinando o curso clínico destas complicações da micro e da macroangiopatia (BRASIL, 2013).
4.4.2 Complicações crônicas
Como exemplos de complicações crônicas podem ser observados alterações na microcirculação, originando retinopatia e nefropatia; já na macrocirculação, pode levar à cardiopatia isquêmica, doença cerebrovascular e doença vascular periférica além de neuropatias (PASQUALOTTO e colaboradores, 2012).
A retinopatia diabética (RD) é uma das complicações da hiperglicemia de longa duração. Evidencia-se a presença de microaneurismas, podendo evoluir para microhemorragias, descolamento de retina, fibrose, glaucoma neovascular e a amaurose. A RD é a complicação vascular mais específica, tanto do diabetes tipo 1 quanto do tipo 2. O diagnóstico deve ser realizado através de fotografia da retina, que é o método mais recomendado, porém podem ser utilizadas também a oftalmoscopia indireta e biomicroscopia, e a oftalmoscopia direta deve ser utilizada em casos específicos (PRZYSIEZNY e colaboradores, 2013).
A baixa acuidade visual dificulta a autoinspeção dos pés e pode predispor o indivíduo a traumas nos pés, principalmente quando acompanhada da insensibilidade provocada pela neuropatia diabética (BRASIL, 2016).
A nefropatia diabética (ND) é uma complicação crônica microvascular do diabetes mellitus que pode acometer até 40% dos indivíduos. No início da doença ocorre aumento do rim, hipertrofia dos néfrons e hiperfiltração, sugerindo um maior trabalho executado pelos rins na reabsorção de quantidades maciças de glicose. É atualmente a principal causa de insuficiência renal terminal, tanto em países desenvolvidos como em países emergentes, sendo responsável por até 50% dos casos (SILVEIRO e colaboradores, 2010).
A doença renal atribuída ao diabetes é caracterizada pelo aumento da excreção urinária de albumina na qual causa alterações no processo de filtração glomerular, comprometendo a excreção em pequenas quantidades de moléculas de proteínas de baixa massa molecular pela urina, isto é, a microalbuminúria, porém em 20% dos casos ocorre redução da taxa de filtração glomerular (TFG) com EUA normal (GENESTRITE, 2016).
A doença macrovascular diabética é aquela que atinge os vasos de maior calibre. É considerada, como uma forma mais acelerada da aterosclerose. as lesões ateroscleróticas das artérias coronarianas são o substrato fisiopatológico para o desenvolvimento das síndromes coronarianas agudas (SCA) e crônicas, incluindo acidente vascular encefálico e infarto agudo do miocárdio (AZEVEDO; VICTOR; OLIVEIRA, 2010).
A neuropatia diabética ocorre em cerca de 50% dos indivíduos com diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 de longa duração. Pode-se manifestar-se como polineuropatia, mononeuropatia autônoma. Como acontece com outras complicações do diabetes, o surgimento de neuropatia correlaciona-se com a duração do diabetes mellitus e o controle glicêmico. Outros fatores de risco são o IMC e o tabagismo. Os sintomas incluem alteração da sensibilidade, parastesias, hiperestesias intensas e a dor. A neuropatia autónoma pode manifestar-se de diversas formas nomeadamente sob a forma de hipotensão ortostática, alterações gastrointestinais, retenção ou incontinência urinária, problemas cardiovasculares e impotência sexual (JAMESON, 2015).
Os problemas com os pés representam importantes complicações crônicas. O pé diabético compreende uma gama de processos fisiopatológicos que variam desde uma infecção, ulceração e/ou destruição dos tecidos profundos até anormalidades neurológicas e/ou comprometimento vascular, perda de sensibilidade periférica tátil, térmica e dolorosa que pode determinar lesões complexas que, caso não sejam tratadas, podem levar à amputação do membro (TARGINO e colaboradores, 2016).
4.5 PÉ DIABÉTICO
O pé diabético é considerado uma consequência de infecção, ulceração e ou destruição dos tecidos profundos, associados a anormalidades neurológicas e a vários graus da doença vascular periférica nos MMII. É considerado causa comum de invalidez, já que por causa da
possível amputação do membro afetado induz a diminuição da qualidade de vida do diabético (CUBAS e colaboradores, 2013).
As úlceras no pé da pessoa com diabetes mellitus podem ter um componente isquêmico, neuropático ou misto. O pé isquêmico caracteriza-se por história de claudicação intermitente, isto é, dor em repouso que piora com exercício ou elevação do membro superior. À inspeção, observa-se rubor postural do pé e palidez à elevação do membro inferior. Ao exame físico, o pé apresenta-se frio, com ausência dos pulsos tibial posterior e pedioso dorsal (GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE O PÉ DIABÉTICO, 2001).
O pé neuropático caracteriza-se por alteração da sensibilidade dos membros inferiores. Na história, o paciente pode referir sintomas como formigamentos, sensação de queimação que melhora com exercício ou sintomas de diminuição da sensibilidade, como perder o sapato sem notar ou lesões traumáticas assintomáticas. No entanto, muitas pessoas com perda de sensação clinicamente significativa são assintomáticas (GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE O PÉ DIABÉTICO, 2001).
O pé neuropata pode se apresentar com temperatura elevada por aumento do fluxo sanguíneo, podendo ser difícil diferenciá-lo de um pé com infecção de partes moles. Ao exame, o achado mais importante é a diminuição da sensibilidade (MCNEELY e colaboradores, 1995). A ausência da sensibilidade vibratória e de percepção está associada com maior risco de ulcerações. Além disso, pode-se observar atrofia da musculatura interóssea, aumento do arco plantar, dedos em “garra” e calos em áreas de aumento de pressão (JEFFCOATE; HARDING, 2003).
As deformidades dos pés, associadas com a neuropatia periférica (diminuição da sensibilidade) e com diminuição da mobilidade articular levam a um aumento da pressão em áreas de apoio e em proeminências ósseas, ocasionando dano tecidual (JEFFCOATE; HARDING, 2003). Essas lesões repetidas formam calos, bolhas, ferimentos superficiais e, em último caso, úlceras de pele (BRASIL, 2013).
É recomendado que toda pessoa com diabetes mellitus realizar o exame dos pés pelo menos uma vez ao ano, identificando fatores de risco para lesões (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). A consulta de acompanhamento de pessoas com diabetes mellitus deverá incluir uma rotina sistemática de avaliação da sensibilidade protetora e da integridade dos pés com vistas a prevenir danos (BRASIL, 2013).
Nesse contexto, ações devem ser trabalhadas para conscientizar essa parcela da população de que é possível prevenir e também sensibilizar esses pacientes quanto aos benefícios desses cuidados específicos com os pés, além da minuciosa avaliação pelos profissionais (SANTOS; CAPIRUNGA; ALMEIDA, 2013).
Quadro 1- Classificação fisiológica do pé diabético, segundo sinais e sintomas:
Fonte: Brasil, 2016.
4.6 AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO
A avaliação dos pés é um processo essencial no cuidado ao paciente diabético para o manejo adequado ao seu tratamento juntamente com a equipe multiprofissional da Unidade Básica de Saúde. Para uma boa avaliação do pé diabético é necessário seguir etapas que se complementam facilitando na abordagem ao cuidado do portador de diabetes mellitus.
A avaliação do Pé Diabético deve conter, no mínimo: Anamnese cuidadosa, pesquisando por fatores de risco e complicações. Exame físico, contendo: Pesquisa de úlceras, deformidades e outras alterações. Avaliação neurológica: teste de sensibilidade tátil com monofilamento e/ou teste de sensibilidade vibratória. Avaliação vascular: palpação de pulsos pediosos e tibiais posteriores. Em caso de suspeita de doença vascular periférica, o paciente deve ser encaminhado para avaliação vascular complementar (BRASIL, 2016).
4.6.1 Anamnese
Uma boa avaliação dos pés da pessoa com diabetes começa por uma anamnese adequada. Por meio da anamnese e do exame físico, identificam-se fatores de risco para o desenvolvimento do Pé Diabético e levanta-se a suspeita da presença e da gravidade de complicações, como neuropatia e vasculopatia. Durante a consulta médica e/ou de enfermagem, alguns aspectos da história são essenciais para a identificação das pessoas de maior risco para ulceração dos pés (BRASIL, 2016).
Na anamnese do cliente, o enfermeiro deve colher informações em relação à idade, nome, sexo, antecedentes familiares, tempo de diabetes mellitus, controle glicêmico, tratamento, tabagismo, etilismo, uso de fármacos, comorbidades associadas, complicações e característica do calçado (WEBER, 2007).
É primordial a identificação do paciente de risco para ulceração (perda da sensibilidade, deformidade e história de úlcera prévia) e de risco para amputação (pé de Charcot, infecção e insuficiência vascular) além da estratificação do paciente nas categorias de risco e elaboração de estratégias para atendimento racional (CAIAFA e colaboradores, 2011).
4.6.2 Exame físico
O exame físico dos pés deve ser realizado na busca de fatores de risco que levem as complicações do pé diabético. O exame físico deve ser associado a anamnese para facilitar na complemento dos achados durante o exame para confirmar a presença e a gravidade da neuropatia diabética OCHOA-VIGO;PACE, 2005; MCCULLOCH, 2012).
Uma cuidadosa inspeção dos pés deverá ser realizada em local bem iluminado. A inspeção da pele deve ser ampla, incluindo observação da higiene dos pés e corte das unhas, pele ressecada e/ou descamativa, unhas espessadas e/ou onicomicose, pesquisando-se a presença de bolhas, ulceração ou áreas de eritema, também a integralidade da pele à procura de presença de calosidades, micoses, ressecamento, rachaduras, fissuras e ferimentos (DANTAS e colaboradores, 2013).
Deve ser avaliada a pele dos pés se está hidratada, pois geralmente encontra-se com a pele seca devida a neuropatia diabética, na qual favorece o aparecimento de fissuras e em seguida as úlceras. Deve se atentar a coloração da pele, temperatura e diminuição dos pelos, já
que são sinais de insuficiência arterial, sendo complementada com a palpação dos pulsos periféricos (BRASIL, 2016).
Outro sinal que pode ser relacionado à insuficiência arterial é a atrofia de pele e unhas, devendo associar aos outros sinais e sintomas. Em associação encontram-se lesões esfoliativas, úmidas nos espaços interdigitais habitualmente, indicativas de dermatofitose, podendo ser porta de entrada para microrganismos oportunistas. Outra alteração nas unhas que devem ser avaliadas são as distrofias ungueais que são sugestivas de onimicose, assim que identificado deve ser tratado. Os cortes das unhas são aspectos relevantes para se evitar o encravamento destas, por isso devem ser instruídos os pacientes sobre o corte reto das unhas (BRASIL, 2016).
Outra alteração de pele são as calosidades, sabe-se que estas surgem através de traumas frequentes no local, geralmente acontecem em aéreas de maior pressão, como a região plantar, ou também surgem pelo uso de calçados inadequados (BRASIL, 2016).
4.6.3 Avaliação muscular
Durante a avaliação musculoesquelética devem ser inspecionadas as deformidades, principalmente em áreas de pressões plantares, pois estas causam ruptura na pele, envolvendo os dedos como a hiperextensão das articulações metatarsosfalangeanas distais com flexão das interfalangeanas (dedos em garra) ou extensão da distal (dedo em martelo), devem ser avaliados os em sequência os pulsos periféricos (BUOLTON e colaboradores, 2008; BRASIL, 2016).
A Artropatia de Charcot/Neuroartropatia representa uma entidade rapidamente progressiva e devastadora, que ocorre mais frequentemente nas articulações do pé e tornozelo, e de forma menos comum outros segmentos como ombro ou coluna vertebral. Caracterizam-se por fragmentação, fratura e destruição ósCaracterizam-sea (PENHA e colaboradores, 2013).
A neuropatia diabética predispõe às deformidades nos pés, com aumento das proeminências dos metatarsos, dedos em garra (Figura A), dedos em martelo, joanetes (Figura B) e perda do arco plantar, também chamada de Artropatia de Charcot (Figura– C) (BRASIL, 2016).
Fonte: Boulton e colaboradores, 2008; Brasil, 2016.
4.6.4 Avaliação neurológica
A avaliação neurológica tem como principal objetivo identificar a perda da sensibilidade protetora (PSP), que pode se estabelecer antes do surgimento de eventuais sintomas, como lesões (BOULTON e colaboradores, 2008).
Durante a avaliação neurológica deve-se questionar ao paciente sobre a presença de sintomas neuropáticos positivos (dor em queimação ou em agulhada, sensação de choque) e sintomas negativos (dormência, sensação de pé morto), e atentar-se à presença de sintomas vasculares como claudicação intermitente, o controle glicêmico rigoroso e os outros sinais de complicação (BOULTON e colaboradores, 2008).
Os testes que se mostraram mais útil para a pesquisa de neuropatia periférica no contexto do pé diabético foram às avaliações de sensibilidade tátil com monofilamento (MCCULLOCH, 2012).
Para detecção da perda sensória e evitar o surgimento de futuras ulcerações, utiliza-se o monofilamento de 10g, quando se aplica nas regiões do pé qualquer área que seja insensível, indica a perda da sensibilidade protetora. Para o teste da sensibilidade recomenda-se que sejam avaliadas quatro regiões como: superfície plantar da falange distal do hálux, e as 1º, 3º e 5º cabeças de metatarsos de cada pé. Este teste possui 90% de sensibilidade e 80% de especificidade (BRASIL, 2013).
Quadro 2- Método de avaliação da sensibilidade tátil utilizando o teste com monofilamneto de 10g de Semmes-Weinsten:
Fonte: Brasil, 2016.
Figura 2- Técnica de aplicação do teste com monofilamento de Semmes-Weinsten:
Fonte: Brasil, 2016.
Fonte: Brasil, 2016.
4.6.5 Avaliação vascular
O exame físico vascular deve-se no mínimo avaliar através da palpação os pulsos pediosos e tibiais posteriores na busca de vasculopatias (ADA, 2013). Analisando juntamente os outros achados gerais na avaliação de pele e unha como citado anteriormente correlacionando aos achados vasculares, no exame clínico o deve ser avaliados as suspeitas de vasculopatia, pulsos periféricos diminuídos, e caso, não consiga palpar os pulso, deve-se encaminhar o paciente ao especialista (BARSIL, 2016).
Quando o membro chega à isquemia classificado como uma urgência médica, possuindo um elevado risco de perda do membro, esta complicação apresentam seis sinais clássicos como: dor, paralisia, parestesia, ausência de pulso, paralisia por frio e palidez do membro. O paciente com suspeita de isquemia crítica apresenta os seguintes sintomas: dor na perna em repouso, gangrena, feridas/úlceras que não cicatrizam, atrofia muscular, rubor dependente, palidez na elevação no membro inferior, perdas de pelos sobre o dorso do pé, unhas do hálux espessadas, pele brilhante/ descamativa (PARASKEVAS, 2015).
Entre as alterações associados ao pé diabético a que não faz parte é a insuficiência venosa, todavia é frequente em pacientes diabéticos, e também predispõem as ulceras. A insuficiência venosa é caracterizada por edema, na qual compromete a cicatrização das úlceras, hiperpigmentação da pele, fibrose e atrofia do tecido subcutâneo e da pele, eczema ou
úlcera venosa podem ser tratadas com terapia compressiva ou geralmente com meias elásticas de média compressão(PEREIRA e colaboradores, 2013; LIPSKY e colaboradores, 2012).
5 CONDUTA APÓS AVALIAÇÃO DOS PÉS
5.1 CLASSIFICAÇÃO DO RISCO
Após todo o seguimento da avaliação dos pés, por meio dos achados é possível classificar o risco do paciente, na qual, o profissional juntamente com a equipe multidisciplinar da UBS deverá proceder ao tratamento adequado, evitando assim as ulcerações, infecções e por sequência a amputação do membro.
De acordo com a classificação, quanto maior o grau de risco do indivíduo, maior são as chances em desenvolver o pé diabético ao longo do tempo. Essa classifica é usada para nortear o profissional quanto ao seguimento adequado após avaliação e classificação (BRASIL, 2016).
Fonte: Brasil, 2016.
5.2 O CUIDADO AO PACIENTE DIABÉTICO
O cuidado integral e a avaliação dos pés devem ser realizados periodicamente, visando à detecção precoce das alterações que possam contribuir ao desenvolvimento do pé diabético e outras complicações prevenindo conforme o seguimento adequado e o tratamento. Os benefícios de classificar os pacientes de acordo com o risco permite a equipe um manejo de recursos e tempo mais eficiente e efetivo da equipe (BRASIL, 2013). Segundo a estratificação de risco desenvolvido por Boulton e colaboradores (2008), podemos avaliar com mais frequência em casos de alterações.
Quadro 4- Periodicidade recomendada para avaliação dos pés, segundo a classificação de risco:
Assim que, classificado o risco do paciente, o atendimento deste deve ser agendado uma consulta para que se garanta um atendimento de qualidade, para que se possa detectar qualquer alteração precoce que surgir, e posteriormente deve-se fazer uma reavaliação do risco, e se necessário realizar um acompanhamento semanal ou diário juntamente com as ACS através também das visitas domiciliares (BRASIL, 2016).
6 MATERIAIS E MÉTODOS
6.1 LOCAL DE ESTUDO
O trabalho foi realizado no município de Sinop, situado ao norte do estado de Mato Grosso, às margens da BR-163. Conforme estimativa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2016, Sinop possui cerca de 130 mil habitantes. A UBS selecionada foi a São Cristóvão (Apêndice B), por possuir um grupo Feliz Idade; desenvolvido em parceria com Universidade Federal de Mato Grosso, no qual oferece um serviço de apoio para pacientes diabéticos, hipertensos e idosos visando um envelhecimento saudável pautado na educação e promoção em saúde, entretanto não são realizadas atividades educativas focadas no pé diabético e também não eram avaliados os riscos para o pé diabético O grupo acontece mensalmente e integram aproximadamente 30 pacientes, sendo oferecido: triagem, educação em saúde, consulta médica e distribuição de medicamentos.
6.2 TIPO DO ESTUDO
O estudo caracterizou-se como uma pesquisa do tipo descritiva, exploratória com abordagem quantitativa tendo como área de abrangência a saúde do adulto. A pesquisa descritiva exige do investigador uma série de informações sobre o que deseja pesquisar. Esse tipo de estudo pretende descrever os fatos e fenômenos de determinada realidade (TRIVIÑOS, 1987).
A pesquisa exploratória tem como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses. A grande maioria dessas pesquisas envolve: (a) levantamento bibliográfico; (b) entrevistas com pessoas que tiveram experiências práticas com o problema pesquisado; e (c) análise de exemplos que estimulem a compreensão (GIL, 2007).
Os resultados da pesquisa quantitativa podem ser quantificados. A pesquisa quantitativa se centra na objetividade. A pesquisa quantitativa recorre à linguagem
matemática para descrever as causas de um fenômeno, as relações entre variáveis, etc (FONSCECA, 2002).
6.3 SUJEITO DE ESTUDO
Os sujeitos da pesquisa foram 11 pacientes portadores de Diabetes Mellitus, integrantes do Grupo Feliz Idade, que estavam presentes nos dias 10 de março de 2017 e no dia 07 de abril de 2017, que aceitaram previamente em fazer parte desta pesquisa.
Foram incluídos nesta pesquisa pacientes adultos, com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, independentemente do tipo de tratamento, de ambos os sexos, de qualquer idade e que aceitassem participar da pesquisa assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.
Foram excluídos da pesquisa pessoas que não participavam do Grupo Feliz Idade, que não possuíam diagnóstico confirmado de Diabetes Mellitus, aqueles que se negaram a participar ou não assinaram o TCLE (Apêndice A), pacientes com úlceras diabéticas nos pés ou amputados de membros inferiores.
6.4 COLETA DE DADOS
A coleta dos dados foi realizada na UBS São Cristóvão realizada por meio de agendamento prévio e de visita domiciliar de acordo com a necessidade. A entrevista foi em uma sala privativa, nos dias destinados ao atendimento desses pacientes, por meio de uma entrevista semiestruturada, guiada por um roteiro contendo perguntas fechadas e abertas (Apêndice C), referentes ao perfil e ao tema em debate; foi realizado em seguida para complementar a coleta de dados um teste de sensibilidade semi-quantitativo com o uso de um monofilamento de 10 g, o modelo utilizado é o monofilamento de 5.07 de Semmes-Weinstein, para determinar futuros riscos de ulceração.
Os resultados1 foram analisados por estatística descritiva que é a parte da estatística que desenvolve e disponibiliza métodos para resumo e apresentação de dados estatísticos, que caracterizam uma população ou uma parte dela (amostra), utilizando-se tabelas, gráficos, com o objetivo de facilitar a compreensão e a utilização da informação ali contida (SAMPIERI, COLLADO, LUCIO, 2006). Para a representação dos dados será utilizado o programa Excel® 2013.
6.6 ASPECTOS ÉTICOS
A pesquisa respeitou todos os preceitos éticos descritos na Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, que “Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos” (RDC 466/2012), garantindo autonomia, não maleficência, beneficência e justiça, preservando integralmente o anonimato do sujeito. Obteve aprovação pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Mato Grosso, Campus de Sinop, sob o parecer do número 2.063.269 (Anexo A). Os relatos foram colhidos mediante a autorização das participantes, e mantidos em sigilo/segredo, sendo importante ressaltar que a pesquisa será devidamente esclarecida e solicitada a participação voluntária por meio de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Além disso, os dados foram utilizados apenas para fins científicos, como garante o Termo de Compromisso de Publicação e Divulgação dos Resultados (BRASIL, 2012b).
6.7 RISCOS E BENEFÍCIOS
Esta pesquisa não trouxe riscos aos participantes, podendo ressaltar apenas um constrangimento durante a realização do exame minucioso. Que não custou nenhum risco lesivo ou doloroso.
Como benefício destacou-se detecção precoce quanto ao risco de complicações, visto que pacientes com Diabetes Melittus possuem uma maior probabilidade de apresentarem lesões nos pés, como citado anteriormente, e sua detecção precoce por meio deste exame minucioso, se torna uma ferramenta importante.
1
A presente pesquisa é parte de um estudo amplo sobre o tema, abordando assim, alguns dos resultados obtidos.
7 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Os resultados serão descritos inicialmente de acordo com alguns dados relevantes para a determinação da classificação de risco, como: Faixa etária, tempo de diagnóstico, índice glicêmico, presença de deformidades articulares, presença ou ausência de pulso periférico, prevalência da sensibilidade protetora e por fim a classificação de risco para ulceração.
A idade dos participantes ficou entre 50 a 76 anos, obtendo assim uma média de 62,5 anos. Tal dado é concordante ao estudo de Thomazelli e colaboradores (2015), na qual a média de idade foi de 61 anos, este mesmo estudo mostra que com o processo de envelhecimento, o paciente pode estar mais propenso a desenvolver complicações devido à diminuição progressiva da capacidade funcional e pelo maior tempo decorrido de doença. Aqueles pacientes com faixa etária igual ou superior a 60 anos são mais propensos para desenvolver o pé diabético. Como podemos observar na tabela 1:
Tabela 1- Prevalência da faixa etária dos participantes:
Faixa etária dos participantes Nº %
50-60 5 45,50%
61-70 4 36,30%
71-80 2 18,20%
Fonte: Autora.
Analisando o tempo de diagnóstico, podemos observar que a maioria possui diagnóstico pelo menos há 10 anos, totalizando uma prevalência de 63,30%, semelhante aos estudos de Oliveira e colaboradores (2013), que demonstram que 55,30% possuem esse mesmo tempo de diagnóstico. Os estudos de Boeli e colaboradores (2014), relacionam o tempo transcorrido desde o início do diabetes mellitus com a ocorrência do pé diabético, revelando em torno de 10 anos de convivência com a doença para o desencadeamento do mesmo. Desta forma, como a maioria dos participantes desta pesquisa encontra-se com esse tempo de diagnóstico, observamos a presença de tal fator como relevante para o desencadeamento da neuropatia periférica e posteriormente o pé diabético.
Tabela 2- Tempo de diagnóstico: Tempo de diagnóstico Nº % 0 a 10 anos 7 63,30% 11 a 20 anos 2 18,20% 21 a 30 anos 2 18,20% Fonte: Autora.
A avaliação dos níveis glicêmicos é de extrema importância, já que a hiperglicemia pode levar a várias complicações aos portadores de diabetes mellitus. É priorizado que depois de estabelecido o diagnóstico de diabetes mellitus, os níveis glicêmicos sempre devem estar controlados, buscando valores abaixo de 110mg/dL de glicose em jejum ou <140mg/dL na glicemia pós-prandial. Os índices glicêmicos encontrados obtiveram uma média de 189,7mg/dL, resultados, não obstante dos estudos de Costa e colaboradores (2014) que em média foi 171,1mg/dL. O descontrole glicêmico representa outro fator de risco associado ao pé diabético, pois a taxa de glicose acima de 200mg/dL representa um fator de risco, isso porque a hiperglicemia persistente leva ao acúmulo de produtos da via dos poliois (como sorbitol e frutose) nos nervos, causando lesões através de um mecanismo ainda não muito bem conhecido (AUDI e colaboradores, 2011).
Tabela 3- Índice glicêmico:
Índice glicêmico Nº %
100 a 140mg/dL 4 36.30%
141 a 200mg/dL 5 45,50%
201 a 450mg/dL 2 18,20%
Fonte: Autora.
Em relação às deformidades articulares foram encontradas em 100% dos pacientes, durante o exame físico, presença de calosidades. As outras alterações deparadas foram: hálux valgo com 63,6% e dedos em martelo com 27,3%, como mostra na Tabela 4. O prejuízo que tais
deformidades causam contribui para o aparecimento de alterações nas estruturas ósseas, que conduzem ao desenvolvimento de deformidades nos pés. Estas deformidades afetam a marcha e a distribuição da pressão (ARAÚJO, 2011). A formação de calos, por sua vez, está relacionada ao trauma repetitivo causado pela caminhada e podem não ser percebidos, esses traumas agem como corpos estranhos na superfície da pele provocando a elevação da pressão da pele local e a formação de úlceras. Tais problemas podem ser precocemente identificados com exame físico dos pés, o qual pode prevenir complicações maiores através do manejo adequado (PAULA e colaboradores, 2015).
Tabela 4 - Presença de deformidades articulares:
Deformidades articulares Nº %
Formação de calos 11 100
Hálux valgo 7 63,6
Dedos em martelo 3 27,3
Fonte: Autora.
Em relação à avaliação dos pulsos periféricos os resultados demonstraram que 81,8% dos participantes apresentavam pulso tibial posterior diminuído e 63,6% diminuição do pulso pedioso. O sinal de doença vascular periférica foi apontado por meio da palpação dos pulsos tibial posterior e pedioso, considerado positivo quando os pulsos estavam não palpáveis ou diminuídos. A avaliação de pulsos distais é importante porque a ausência de percepção destes pulsos é considerada um fator de risco para amputação (PAULA e colaboradores 2015). A doença vascular periférica é o fator mais importante relacionado à evolução de uma úlcera no pé diabético, deve ser diagnosticada por meio do exame clínico dos pés, avaliando cor, temperatura da pele e palpação dos pulsos (SMELTZER e colaboradores, 2014). Podemos visualizar estes achados na Tabela 5 abaixo.
Tabela 5- Distribuição de acordo com a presença ou ausência de pulso periférico:
Presença de DAP Nº %
Pulso Pedioso Diminuído Pulso Tibial Presente Pulso Pedioso Presente
7 2 4 63,60% 18,20% 36,40% Fonte: Autora.
Ao que diz respeito à perda da sensibilidade protetora 81,8% apresentaram alguma perda sensitiva na região dos pés, esta perda foi constatada pelo teste de sensibilidade feito por meio do monofilamento de 10 gramas, já o estudo de Oliveira e colaboradores (2013), aos testes de sensibilidade protetora, 84,6% tinham perda sensibilidade protetora. Nesta situação patológica que se encontra o paciente diabético, a lesão neurológica é ampla no organismo desses pacientes, envolve todo o sistema nervoso periférico e suas vias sensitivas e motoras. Desse modo, as principais manifestações do comprometimento neuropático desses indivíduos são as alterações de sensibilidade predominante nos membros inferiores. Deixando o paciente vulnerável a lesões, já que, a perda da sensibilidade contribuiu afetando o sistema de controle motor, diminuindo equilíbrio, alterando na marcha e na postura (MENZ e colaboradores, 2004). Podemos observar a Tabela 6 o índice de insensibilidade.
Tabela 6- Prevalência da sensibilidade protetora dos pés:
Percepção da Sensibilidade Protetora- Nº %
PSP presente 2 18,20%
PSP ausente 9 81,80%
Fonte: Autora.
Finalmente os dados referentes à classificação de risco serão apresentados. Estes são categorizados por meio de achados clínicos dos pés de portadores de diabetes mellitus tipo 2, na qual se organiza em grau de 0 a 3, baseando-se na presença de deformidades ou não, doenças vasculares periféricas e presença ou não de sensibilidade. Conforme o Quadro 3 mostrado anteriormente. A categorização de risco notou-se nos pacientes um índice de 9,1% para risco 0. Os resultados para o risco 1 apresentaram 18, 2%. Com maior frequência 72,7% na categoria de risco 2, entre os estudos de Guimarães (2011), os resultados são divergentes ao risco 2 para desenvolvimento de úlcera pode ser observado em 31,25% dos pacientes, tal
divergência ocorre devido a pesquisa ter ocorrido no Ambulatório de Endocrinologia do Hospital das Clínicas da UFMG. De acordo com o mesmo autor, neste ambulatório ocorriam palestras para Avaliação de risco para pé diabético nos idosos portadores de diabetes mellitus tipo 2 e grupos de orientação a este público. Sabe-se que, com estratégias de prevenção e programas educacionais abrangentes, os quais incluem exame regular, classificação de risco e educação terapêutica, inclusive sobre autocuidado, a ocorrência de lesões nos pés pode ser reduzida em até 50%. A identificação dos fatores de risco para o desenvolvimento do pé diabético permite intervenções preventivas e efetivas a serem tomadas pelos profissionais da saúde, melhorando o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes. Com uma simples avaliação de rotina dos pés desses pacientes, poderá ser estratificado o risco de desenvolver alguma lesão e, com isso, guiar a conduta a ser seguida (THOMAZELLI e colaboradoresl, 2015).
A equipe da assistência primária deve trabalhar na conscientização das necessidades e riscos a que estão sujeitas as pessoas com diabetes em desenvolver o pé diabético. Desta maneira, a educação e a promoção de medidas simples, como sapatos apropriados e higiene dos pés, contribuem para a prevenção de úlceras, minimizando a influência dos riscos e o número de amputações (AUDI e colaboradores, 2011). Podemos observar tabela 7.
Tabela 7- Distribuição de acordo com a classificação do grau de risco para o pé diabético:
Classificação de risco Nº % Risco 0 1 9,1% Risco 1 2 18,2% Risco 2 Risco 3 8 0 72,7% 0 Fonte: Autora.
8 CONCLUSÃO
O presente estudo permitiu estratificar os pacientes com diabetes mellitus tipo 2, participantes do Grupo Feliz Idade de acordo com o grau de risco para pé diabético e proporcionar o cuidado que necessitam, em parceria com a UBS São Cristóvão.
Durante as coletas de dados, na testagem de sensibilidade, observou-se que a maioria dos pacientes desconhecia a perda de sensibilidade dos pés, estando assim, expostos a futuras lesões.
A pesquisa me proporcionou uma visão mais acolhedora como profissional de enfermagem na conduta aos pacientes portadores de diabetes, na qual deve ter como prioridade o esclarecimento sobre essa doença, proporcionando uma conduta adequada na unidade de saúde, realizar o exame físico nos pés, o teste de sensibilidade com o monofilamento de 10g e incentivar um autocuidado adequado.
A importância de um atendimento diferenciado ao portador de diabetes mellitus proporciona o planejamento aos cuidados, de acordo com suas necessidades melhorando a qualidade de vida e o autocuidado com pés. É importante que também ocorra uma atenção sistematizada de prevenção de complicações que inclua avaliação periódica dos pés por um profissional da saúde proporcionando um seguimento humanizado e adequado.
Vale ressaltar que os dados de cada paciente foram repassados à Enfermeira, por meio de encaminhamento (Apêndice D), para que se possa dar prosseguimento ao atendimento conforme indica o Manual do pé diabético: estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica.
9 REFERÊNCIAS
ANGELO, B. Z.; et al. Fatores de mortalidade em pacientes diabéticos em terapia de substituição renal em Tubarão-SC. Arquivos Catarinenses de Medicina, v. 39, n.4, p. 23-28, 2010. Disponível em: < http://www.acm.org.br/revista/pdf/artigos/826.pdf >. Acesso em: 21 de de 2017.
ARAÚJO, C. P. S. Deformidades do pé nas pessoas com diabetes-Estudo de prevalência. 250f. Tese (MESTRADO EM FERIDAS E VIABILIDADE TECIDULAR). Instituto Ciência Saúde, Universidade Católica Portuguesa, Porto, 2011. Disponível em: <
http://repositorio.ucp.pt/bitstream/10400.14/15746/1/claudiaaraujo.pdf>.Acesso em: 20 de junho de 2017.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes-2013.
Diabetes care, v. 36, n. Suppl 1, p. S11, 2013. Disponível em: <
http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1/S11 >. Acesso em: 24 de julho de 2017.
ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE DIABETES. Classificação e diagnóstico de diabetes. Diabetes care, v.33, n.1, p.62-69, jan, 2010. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2707383/ >. Acesso em: 21 de fevereiro de 2017.
______. Classificação e diagnóstico de diabetes. Diabetes care, v.38, n.1, p.08-16, jan, 2015. Disponível em: < https://care.diabetesjournals.org/content/38/Supplement_1/S8>.
AZEVEDO, S.; VICTOR, E. G.; OLIVEIRA, D. C. Diabetes mellitus e aterosclerose: noções básicas da fisiopatologia para o clínico geral. Rev Bras Clin Med. São Paulo, v.8, n.6, p.520-526, nov/dez, 2010. Disponível em: <http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2010/v8n6/a1603.pdf>. Acesso em 24 de junho de 2017.
AUDI, B. G.; et al. Avaliação dos pés e classificação do risco para Pé Diabético: Contribuições da Enfermagem. Cogitare Enferm., vol. 16, n. 2, p. 240-246, abr./jun. 2011. Disponível em: <revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/1997>. Acesso em: 17 de junho de 2017.
BOELI, J. E. W.; et al. Fatores de risco para o desencadeamento do pé diabético. Rev. Eletr.
Enf., vol. 16, n. 2, p. 386-293, abr./jun., 2014. Disponível em: <
http://dx.doi.org/10.5216/ree.v16i2.20460>. Acesso em: 19 de junho de 2017
BOULTON, A. J. M. et al. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care, New
York, v. 31, n. 8, 2008. Disponível em:
<care.diabetesjournals.org/content/31/8/1679.full.pdf>. Acesso em: 20 de janeiro de 2017. BRASIL. Decreto nº 94.406, de 8 de junho de 1987. Regulamenta a Lei 7.498, de 26 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF; 1987. Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L7498.htm. Acesso em: 24 de março de 2017.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica. Brasília, Caderno de Atenção Básica, n.28, v.2, 2012 a.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Vigitel-Brasil 2011: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília, 2012 b.
