Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Latu Senso em Fisioterapia em UTI
Trabalho de Conclusão de Curso
Revisão sobre Alterações e Complicações
Provenientes de Intubação
Endotraqueal
Nome: Luís Renato Pereira Medeiros
Orientador: Gabrielle do Valle Assis
Brasília-DF
2011
LUÍS RENATO PEREIRA MEDEIROS
REVISÃO SOBRE ALTERAÇÕES E COMPLICAÇÕES PROVENIENTES DE INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL
Monografia apresentada ao Programa de Pós-Graduação Latu Sensu em Fisioterapia em UTI da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do certificado de Especialista em Fisioterapia em UTI.
Orientador: Gabrielle do Valle Assis
Brasília-DF 2011
PEREIRA, Luís Renato Medeiros.
Revisão sobre Alterações e Complicações Provenientes da Intubação Endotraqueal. / Luís Renato Pereira Medeiros. Julho 2011.
Trabalho de Conclusão de Curso - Universidade Católica de Brasília, julho de 2011.
Meus agradecimentos...
...a Deus pela vida.
...aos meus pais, principalmente minha, mãe minha heroína, que me incentivou, que acreditou em meu potencial, que fez o impossível e o impossível para que pudesse me formar, e continuar estudando, que estava sempre de braços abertos para me confortar em momentos difíceis.
...ao meu amor que sempre incentiva para correr atrás dos meus sonhos. ...aos meus professores que contribuíram e muito para meu aprendizado.
RESUMO
Referência: PEREIRA, Luís Renato Medeiros. Revisão sobre Alterações e Complicações Provenientes da Intubação Endotraqueal. 2011. Trabalho de Conclusão de Curso – Fisioterapia em UTI. Universidade Católica de Brasília, Brasília - DF, 2011
O presente estudo apresenta uma revisão bibliográfica, com pesquisa em livros e nas bases de dados MedLine, Lilacs, Scielo, PubMed, no período de 1983 a 2011, em português e inglês, com a utilização dos termos, Pressão do Cuff, pacientes em Ventilação Mecânica, Complicações na Intubação Endotraqueal, Alterações Morfológicas da Traquéia, tendo como objetivo principal abordar o assunto sobre intubação endotraqueal, os distúrbios decorrentes da alta pressão do cuff transferida para a mucosa traqueal, o tempo em que o paciente fica intubado ficando mais suscetível a lesões do trato respiratório e salientar para a equipe de Unidade de Terapia Intensiva a importância de minimizar danos decorrentes de uma técnica que tem objetivo de proporcionar um conforto respiratório, devido a insuficiência respiratória. Por intermédio desse estudo fica claro a necessidade de treinamento por parte da equipe multidisciplinar que atue em uma Unidade de Terapia Intensiva, nos aspectos de proporcionar uma intubação perfeita, para que não venha lesionar a mucosa na passagem do tubo endotraqueal, monitorização da pressão intra Cuff, no que diz respeito a não só ficar atento as pressões limites de 20 a 30 mmHg, mas sim proporcionar uma pressão suficiente para que haja uma vedação do balonete com a traquéia, tornando possível a ciclagem do Ventilador Mecânico e diminuindo a possibilidade de uma broncoaspiração, estar atento a intubação prolongada, mesmo considerando uma cânula adequada para cada paciente. Contudo é necessário rever todos os procedimentos citados, que tiveram um embasamento científico, para que ocorra uma padronização no pronto atendimento beira leito, como ter em mãos instrumento de mensuração das pressões do balonete e que seja rotina para a equipe a utilização do mesmo, tento em vista a consequência de um processo de intubação inadequada.
Palavras chaves: Pressão do cuff, Pacientes em Ventilação Mecânica, Complicações na Intubação Endotraqueal, Alterações Morfológicas da traquéia
ABSTRACT
This study presents a literature review, with research in books and in the databases MEDLINE, PUBMED, LILACS, SCIELO from 1983 to 2011, in Portuguese and English,
with the use of the terms,Cuff Pressure, patients on mechanical ventilation, Complications of
Endotracheal Intubation, Morphological Changes of the Trachea, with the main objective to approach the subject of endotracheal intubation, the disturbances resulting from high cuff pressure transferred to the tracheal mucosa, the time the patient is intubated becoming more susceptible to injury tractrespiratory, and emphasize to the team of the Intensive Care Unit the importance of minimizing damage caused by a technique that has the objective of providing a
breathing confort due to respiratory failure. Through this study it is clear the need for training
by the staff that working in a multidisciplinary intensive care unit, aspects of providing a perfect intubation, so that will not damage the mucosa in the passage of the endotracheal tube cuff pressure in monitoring in regard to not only be aware of the pressure range 20 to 30 mmHg, but rather to provide sufficient pressure so that there is a cuff seal with the trachea, thus allowing the cycling of the mechanical ventilator and reducing the possibility of a bronchial aspiration, be aware of prolonged intubation, even considering an appropriate tube for each patient. However, it is necessary to review all procedures cited, who had a scientific
basis for standardization to occur in the emergency room bedside, have on hand an instrument
to measure the pressure cuff and routine for staff to use it, bearing in mind the consequence of
an inadequate process of intubation
Keywords: Cuff Pressure, Patients on Mechanical Ventilation, Endotracheal Intubation Complications, Morphological Changes the Trachea
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 8
2. MÉTODOS ... 9
3. REVISÃO DE LITERATURA... 10
3.1. Laringoscopia para Intubação... 10
3.2 Lesões com Laringoscópio... 10
3.2.1 Lesão Dentária... 10
3.2.2 Lesão da Mucosa... 11
3.2.3 Lesão Nervosa... 11
3.3 Tubos Endotraqueais... 11
3.3.1 Pressão Ideal do Cuff... 11
3.4 Lesão Traqueal Relacionada ao Cuff... 14
3.5 Lesão Devido a Inspiração Prejudicada... 14
4. CONCLUSÃO... 16
1. INTRODUÇÃO
A função primordial do sistema respiratório é proporcionar a troca de gases, CO2 e O2, entre o ar atmosférico e o organismo. Esta função é desempenhada pelos alvéolos, enquanto a condução do ar até os mesmos é desempenhada pela porção condutora, responsável também por limpar, umedecer, aquecer, protegendo assim o revestimento dos alvéolos. (SPENCE, 1991)
A traquéia, uma das porções condutoras, é um túbulo relativamente curto de aproximadamente 2,5 cm de diâmetro e 10 cm de comprimento, que liga a laringe aos dois brônquios extrapulmonares. Tanto as glândulas quanto as células caliciformes da traquéia produzem continuamente muco, que é drenado para a laringe pelo batimento ciliar, constituindo uma barreira às partículas em suspensão que entram junto com o ar inspirado. (MORISCOT et al., 2004)
A necessidade de Intubação Endotraqueal, procedimento de suporte onde impede que a traquéia fique obstruída, deixando o fluxo de ar livre, deve-se a insuficiência respiratória aguda, por deterioração das trocas gasosas que, na falha de tratamento conservador, como medidas de correção da etiologia e da oferta de oxigênio por meio de máscara ou cateter, requer a instituição da ventilação mecânica. Apesar de sua evidente utilização, a ventilação mecânica e a intubação traqueal estão associadas a complicações, entre estas estão a aspiração de conteúdo de cavidade oral ou estômago, incapacidade de falar e de deglutir, lesão de vias aéreas no ponto de contato da mucosa com o tubo, resultando em edema, ulceração, hemorragia, e potencial estenose. (PINHEIRO, et al. 1998)
A ventilação mecânica permite uma assistência ventilatória, sob intubação endotraqueal, empurrando o ar para as vias aéreas com uma pressão positiva. A presença de tubos de grandes calibres e a utilização de elevadas pressões no balonete, material de ajuste das sondas, vem trazendo complicações como isquemia, seguida por ulceração, necrose epitelial e mesmo cartilaginosa. Além das lesões provocadas pela intubação observa-se um prejuízo no ar inalado, uma vez que o ar não está se interagindo com as vias aéreas superiores, perdendo a ação de filtragem, umidificação e aquecimento dos gases inalados. (REGINA et al., 2004)
Questões relacionadas à intubação endotraqueal, sob ventilação mecânica, vêm sendo um dos assuntos de maior preocupação há alguns anos. Dentre elas está, o tempo de permanência sob ventilação artificial, pressão do Cuff, a introdução da cânula por via oral, durante a abertura das vias aéreas com a utilização do laringoscópio, e o prejuízo do mal condicionamento do ar inalado. (REGINA et al., 2004)
O propósito deste trabalho é de estudar e enfatizar as características das lesões, decorrentes da intubação endotraqueal, tempo em ventilação mecânica e descrever os melhores protocolos para evitar lesões associadas à prótese ventilatória.
2. MÉTODOS
Este trabalho apresenta uma revisão bibliográfica, onde foi utilizado levantamento atualizado com informações e esclarecimento sobre o tema.
A revisão constou de pesquisas em livros, artigos, dissertações de mestrado, periódicos especializados, além de consultas via internet (Medline, Pubmed, Lilacs e Scielo), no período de 1983 a 2011.
Para tais consultas, foram utilizadas como palavras chave: pressão do cuff, pacientes em ventilação mecânica, complicações na intubação endotraqueal, alterações morfológicas da traquéia.
A pesquisa foi realizada no período de três meses, entre Junho à Agosto de 2011, visando à atualização sobre o tema, podendo contribuir de forma mais positiva para sua discussão e análise do material coletado referente às patologias, adoção de medidas profiláticas simples e práticas, bem como alertar a equipe multidisciplinar sobre as complicações.
Estes dados foram analisados com o objetivo de fornecer um apoio teórico para a compreensão da fisiopatologia das lesões.
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1. Laringoscopia para Intubação
A intubação endotraqueal é utilizada para a permeabilidade das vias aéreas, aspiração de secreções traqueobrônquicas, ventilação assistida ou controlada com pressão positiva, evitar aspiração de conteúdo gástrico e diminuir o espaço morto anatômico e o trabalho respiratório, constituindo em um método no tratamento de emergência. Esse artifício é utilizado com um tubo, usualmente inserido com auxílio de um laringoscópio pela equipe multidisciplinar, especificamente treinada e que saibam distinguir dificuldades transitórias, como anatômica e patológica, de cada paciente tornando assim tal procedimento satisfatório. (BARBOSA; SANTOS, 2009)
Segundo Cervantes e Abrahão (2003), a dificuldade ou a impossibilidade da exposição laríngea, para procedimento da laringoscopia e passagem do tubo, deve-se uma das causas a retificação bucofaríngeo, às custas da retro extensão cervical e suspensão das estruturas laríngeas, artrite da coluna cervical, retrognatismo mandibular, arcos dentários malformados, como dentes incisivos superiores protusos, pescoço curto e musculoso e diminuição da distância do occipito à primeira vértebra cervical dificultando a extensão cervical. Intubação traqueal difícil são mais que três tentativas ou mais de 10 minutos para completar a manobra de intubação utilizando o laringoscópio convencional, tal definição é ainda arriscada sabendo que varias tentativas de laringoscopia podem traumatizar a via aérea, levando a sangramento e edema, fazendo que o profissional deva sempre levar em conta uma primeira tentativa de laringoscopia ótima. (FEREZ et al., 2003)
3.2 Lesões com Laringoscópio 3.2.1 Lesão dentária
Na utilização do laringoscópio para a visualização da glote e das pregas vocais, pode fraturar os dentes devido a pressão do aparelho sobre eles, como também com a extração, desprendimento da dentina, tendo uma incidência maior em pacientes com doenças periodontal ou dentes cariados. (CERVANTE; ABRAHÃO, 2003)
3.2.2 Lesão da Mucosa
Extremamente comuns, lacerações do palato e parede lateral da faringe. Estas lesões estão associadas às pressões causadas pelo laringoscópio na base da língua e a orofaringe e muitas vezes difíceis de prevenir, pois a elasticidade destes tecidos é extremamente variável. Em lesões mais profundas devem ser administrado antibiótico para prevenir infecção extensa da faringe. (CERVANTE; ABRAHÃO, 2003)
3.2.3 Lesão Nervosa
Em laringoscopia direta pode ocorrer uma paresia provável por neuropraxia dos nervos hipoglosso, lingual, esse devido à compressão direta ou estiramento do nervo causado pela pressão da cricóide. (CERVANTES; ABRAHÃO, 2003)
3.3 Tubos endotraqueais
Esses tubos são utilizados em emergência e em unidades de terapia intensiva. Basicamente fabricados de borracha, material plástico ou tubos aramados, transparentes para permitir a visualização de secreções radiopacas, para determinar sua posição, atóxico e ser moldável as vias aéreas. O tubo endotraqueal possui duas extremidades uma distal e outra proximal, em sua parte distal existe um balonete (Cuff), que ao ser inflado com ar, se distende contra a parede da traquéia com objetivo de evitar escape de ar e deixar o circuito com o ventilador mecânico pressurizado, lembrando que o cuff não tem função de fixação do tubo e sim o que fixa são os fixadores externos que podem ser de velcro ou cadarço. Esse balonete se comunica com o meio exterior através de um fio ligado em um balão piloto que tem a finalidade de indicar se o Cuff está insuflado ou não. Já na parte proximal será onde o tubo será conectado ao Ventilador Mecânico ou ao reanimador “AMBÚ”. (COSENDEY, 2004)
3.3.1 Pressão ideal do Cuff
Para que não exista complicações à pacientes submetidos a ventilação mecânica, como lesão da mucosa traqueal ou broncoaspiração, torna-se inevitável estar atento à algumas variáveis como, pressão da parede lateral da traquéia e o tempo de intubação.(PATTNAIK; BODRA, 2000)
Para Navarro e colaboradores (2001), a prova real da pressão do cuff através do balão piloto, que estipula uma medida indireta da real pressão do balonete, não é uma
determinante de rotina dos profissionais, médico, enfermeiros fisioterapeutas que trabalham na UTI ou tanto pelo anestesiologista em centros cirúrgicos. A percepção da pressão através da palpação do balão de prova, também pode não detectar as pressões elevadas do mesmo, porém a baixa pressão.
Segundo Rezek e colaboradores (2007), a perfusão sanguínea da parede traqueal encontra-se na faixa de 25 e 35 mmHg, sendo que não existe um consenso sobre um valor máximo de pressão para não ocorrer lesão, manter a pressão superior a 30 mmHg, a incidência de lesão da mucosa é muito alta, e manter a pressão abaixo de 20 mmHg a probabilidade de broncoaspiração associada a pneumonia aspirativa é muito maior, atualmente estudos demonstram que o controle da pressão, deverá ser regulada sempre próximo da normalidade de perfusão da traquéia.
No estudo de Gonçalves (1990), utilizava o volume mínimo de oclusão (VMO) em tubos de tamanhos diferentes e materiais diferentes, borracha e PVC, que consistia em insuflar o cuff do tubo ou traqueóstomo durante a ventilação artificial até o momento em que o ruído inspiratório se modificava ou diminui de intensidade. Esse ruído era observado por ausculta respiratória, no local da fúrcula esternal. O valor da pressão era coletado pela adaptação de engate com um conector de três vias na válvula piloto, onde uma das vias utilizava-se uma seringa plástica para injetar volume de ar, a segunda conectava-se um manômetro de pressão e a terceira ligava-se ao tudo do balonete. Anotava-se o volume injetado e a pressão demarcada pelo manômetro, no momento em que o ruído inspiratório mudava de intensidade. Concluindo que houve uma diferença de pressão entre o tubo de PVC tendo uma menor variação de pressão comparada com o tubo de borracha, apresentando valores mais deletérios.
Em 2001 Aranha, Forte e col, realizaram um pesquisa para avaliar técnica simples e de baixo custo, para obter em valor mínimo de pressão no balonete e que fosse possível realização da ciclagem do ventilador mecânico. Foram divididos dois grupos onde o primeiro grupo era formado por pacientes internados na UTI, e o segundo grupo, pacientes intubados para realização de procedimentos cirúrgicos. Os dois grupos foram intubados por profissionais diferentes mantendo um critério pessoal para a insuflação do cuff. Para a mensuração da pressão intra balonete, foi utilizado um manômetro digital graduado em cmH²O acoplado a uma seringa de 15cm³. Na coleta dos valores pressóricos foi realizado,
aspiração da secreção orofaríngea do paciente, conexão do aparelho ao balonete externo do tubo, verificação da pressão no interior do balonete definindo como Pressão Inicial, esvaziou-se lentamente o balonete e o examinador manteve esvaziou-seu meato acústico externo a uma distância de 10 a 20 cm da boca do paciente, podendo assim ouvir um ruído em sopro quando parte do volume corrente vazava ao redor do cuff no período inspiratório da ventilação artificial, em seguida encheu-se o cuff lentamente até que o ruído não fosse mais audível, anotando a pressão no interior do balonete que foi necessária para cessar o vazamento, sendo a Pressão Final, após a parada do vazamento do ar definiu-se como o volume de ar da seringa desnecessário. Ao final da manobra de coleta de dados, as pressões intra-balonete finais (Pressão Final) mantiveram menores nos dois grupos em relação a Pressão Inicial.
Castilho e colaboradores em 2003, por meio de microscopia eletrônica de varredura, observaram a ocorrência de eventuais lesões da mucosa traqueal de Cão, em contato com o Cuff insuflado à pressão de 25cmH²O ou a pressão mínima de selo. Na pesquisa foram divididos dois grupos, onde o grupo um (Gselo) era composto por animais
ventilados com o Cuff insuflado à uma pressão mínima necessária para impedir o escape de gases durante a fase inspiratória, e o grupo dois (G25) composto por animais ventilados com a
pressão de cuff à 25 cm H²O. Após os animais terem sidos ventilados por um tempo determinado, foram sacrificados e realizada uma biopsia da traquéia onde o cuff era posicionado. Os resultados confirmaram a importância de manter da pressão do cuff em niveis inferiores ao valor crítico de 30 cm H²O para evitar lesões da mucosa, porém não foi possível demonstrar que a diminuição da pressão do cuff até valores abaixo do valor crítico (G25), como os que foram obtidos no grupo (Gselo), determinasse ainda menores alterações da
mucosa traqueal em contato com o balonete.
Para Barbosa e Santos em 2003, tiveram uma amostra de 23 pacientes adultos de ambos os sexos, internados em uma Unidade de Terapia Intensiva, em um tempo variável de até 13 dias. Esses eram intubados com os balonetes insuflados com uma pressão de 20 a 30 mmHg, independente do diagnóstico médico, e que foram a óbito durante a permanência na unidade, tendo sido submetidos a necropsia por indicação médica. Depois de retirada da traquéia em necropsia, foram acondicionadas para preparação de lâminas histológicas, demarcadas por onde o balonete era fixado. Na análise macroscópica independente do tempo possibilitou a visualização de alterações por coloração diferenciada no local que permaneceu o cuff, apresentando zonas de escoriação e hemorrágicas. Em análise microscópica da
mucosa, foi observado somente alteração do epitélio de revestimento, constituída especificamente pela lâmina própria não atingindo a lâmina elástica, essas alterações foram caracterizadas como perda de cílios, exulceração, metaplasia escamosa, infiltrado, hiperplasia celular, necrose celular.
3.4 Lesão Traqueal Relacionada ao Cuff
Para Fane e Flynn, na década de 80 as principais lesões descritas na literatura relacionada a hiper insuflação do cuff, são isquemia dos vasos da mucosa, seguidas de ulceração, necrose epiteliais e mesmo cartilaginosa. Sendo que essas alterações podem provocar sequelas irreversível tais como granoloma, laringomalácia e estenose subglótica, que afetam de 5 a 6% dos pacientes intubados por mais de uma semana. Em estudos prospectivos mais recentes descrevem que a incidência de estenose traqueal após a intubação é de 10 a 19%. (ALMEIDA, 2005)
A etiologia da estenose pode ser classificada em traumática, infecciosa, inflamatória, neoplásica e iatrogênica, sendo a ultima mais comum em adultos por lesão pós intubação. A fisiopatologia envolve diversos fatores, entretanto a lesão inicial da traquéia, hiperemia e edema, são seguidos por um processo inflamatório reparador e posteriormente, estreitamento cicatricial do lúmen. Os principais fatores desse processo são tempo de intubação, intubação traqueal difícil, intubações repetidas, material do tubo, intubação alta, infecção do trato respiratório superior, e inadequado manuseio da equipe. (ALMEIDA, 2005).
3.5 Lesão devido a inspiração prejudicada
O processamento do ar inspirado ocorre principalmente nas fossas nasais e na rinofaringe, onde o ar é filtrado, eliminando um grande numero de partículas poluentes e de microorganismos presentes, aquecido e umidificado. Boa parte dos poluentes e microorganismos retirados do ar inalado é aderida ao muco que recobre todo o epitélio respiratório e eliminado através da atividade mucociliar que despeja essas partículas no sistema digestório, onde serão eliminadas. (REGINA et al., 2004)
No estudo realizado por Martins (1996), para analisar os efeitos do condicionamento do ar inalado, temperatura e umidade, cães foram submetidos experimentalmente a ventilação mecânica em diferentes temperaturas e graus de umidade durante 4 horas. Na biópsia da árvore brônquica, foi observado no grupo de animais ventilados com gases frios e com baixa
umidade, infiltrados polimorfonucleares no epitélio, além de congestão e hemorragia. Porém no grupo controle, animais ventilados com ar aquecido à temperatura de 32 a 36º C e umidificação entre 30 e 36 mgH2O, o epitélio respiratório encontrava-se normal.
Em 1999, Bisinotto e col., relataram a importância de um dispositivo acoplado ao sistema de ventilação, denominado de “narinas artificiais”, nada mais que filtros capazes de reter calor e umidade provenientes da expiração e reaproveitados na inspiração. Na pesquisa foram realizadas biópsia em cães submetidos a ventilação artificial, sendo que um grupo utilizou o filtro, mantendo a integridade do epitélio respiratório, e um grupo que não foi ventilado com o filtro, registrando valores baixos de calor e umidade no ramo inspiratório do sistema de ventilação, e lesões histológicas no epitélio, quedas dos cílios e ressecamento e ruptura das gotas de muco.
4. Conclusão
Por meio dessa revisão Bibliográfica, há uma necessidade de treinamento por parte da equipe multidisciplinar que atue em uma Unidade de Terapia Intensiva, nos aspectos de proporcionar uma intubação perfeita, para que não venha lesionar a mucosa na passagem do tubo endotraqueal, monitorização a pressão intra Cuff, no que diz respeito não só ficar atento as pressões limites de 20 a 30 mmHg, mas sim proporcionar uma pressão suficiente para que haja uma vedação do balonete com a traquéia, tornando possível a ciclagem do Ventilador Mecânico e diminuindo a possibilidade de uma broncoaspiração, estar atento a intubação prolongada, mesmo considerando uma cânula adequada para cada paciente. Contudo é necessário rever todos os procedimentos citados, que tiveram um embasamento científico, para que ocorra uma padronização no pronto atendimento beira leito, como ter em mãos instrumento de mensuração das pressões do balonete e que seja rotina para a equipe a utilização do mesmo, tento em vista a consequência de um processo de intubação inadequado.
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