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oCongresso Brasileiro de Engenharia
Sanitária e Ambiental
Efeitos do destino dos excretas
humanos/esgotos sanitários sobre a doença
diarréica e o estado nutricional
Luiz Roberto Santos Moraes
Efeitos do destino dos excretas humanos/esgotos sanitários sobre a doença diarréica e o estado nutricional
Luiz Roberto Santos Moraes (*)
(*) Engenheiro Civil (Escola Politécnica da UFBA, 1970/1973), Engenheiro Sanitarista (Faculdade de Saúde Pública da USP, 1974), Mestre em Engenharia Sanitária (IHE/Delft University of Technology, Delft-Holanda, 1976/1977), Doutorando em Saúde Ambiental (LSHTM/University of London, Grã-Bretanha). Engenheiro e Superintendente de Operações da Região Metropolitana de Salvador, EMBASA, 1975/1980). Professor Adjunto e Pesquisador do Departamento de Hidráulica e Saneamento da Escola Politécnica da Universidade Federal da Bahia (1979 até o presente).
"Resumo"
As enfermidades associadas a um saneamento deficiente ou inexistente e a consequente melhoria da saúde devido a implantação de soluções de disposição de excretas humanos/esgotos sanitários tem sido objeto de discussão em diversos estudos.
O trabalho tem então como objetivo estudar os efeitos do destino dos excretas humanos/esgotos sanitários sobre a doença diarréica e o estado nutricional.
A população de estudo foi formada por 1204 crianças menores de 5 anos de idade residentes em nove comunidades periurbanas de Salvador. As crianças foram estratificadas em três grupos, com três comunidades cada, com diferentes padrões de saneamento ambiental: um com rede de esgotos sanitários, um com escadarias e rampas drenantes e o outro sem nenhuma das soluções anteriores (controle).
Os resultados obtidos mostram que as crianças das comunidades com rede de esgotos e com estruturas de drenagem tiveram um significante efeito sobre a incidência de diarréia e sobre o estado nutricional, quando expresso em escores-z de altura/idade mesmo quando outros fatores confundidores foram considerados.
"Palavras-chave": diarréia, estado nutricional, impacto na saúde, disposição de excretas, esgotos sanitários
1. Introdução
A doença diarréica infecciosa aguda compreende um grupo de condições clínicas diversas cuja manifestação comum é a diarréia, e sua ocorrência associa-se de forma direta ou indireta a um complexo de fatores de ordem ambiental, nutricional e sócio-econômico-cultural.
O mecanismo de transmissão varia com o agente etiológico, porém tem em grande parte um elo comum na via fecal-oral. A ausência de serviços de abastecimento de água e disposição de excretas humanos/esgotos sanitários, facilita a contaminação fecal do solo e do ambiente doméstico, e compromete a higiene pessoal e as práticas adequadas de preparo e consumo de alimentos, criando desta forma as condições propícias para a proliferação dos agentes associados à diarréia infecciosa, e facilitam a transmissão de altas doses de agentes infectantes. Benefícios específicos de intervenções de saneamento ambiental incluem a diminuição da morbidade e da mortalidade devido as doenças diarréicas e a melhoria do estado nutricional das crianças, dentre outros (ESREY et al., 1990).
Contudo, a avaliação dos efeitos de soluções implantadas para disposição de excretas humanos/esgotos sanitários sobre a morbi-mortalidade infantil é de difícil realização, e os resultados dependem de um número considerável de outros
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fatores para sua interpretação adequada. Deve-se então, quando da realização destes estudos, levar em consideração várias questões metodológicas para que não venham invalidar as conclusões de seus resultados (BLUM e FEACHEM, 1983).
2. Objetivo
Frente a esta questão, o presente trabalho tem como objetivo estudar os efeitos do destino dos excretas humanos/esgotos sanitários sobre a doença diarréica e o estado nutricional.
3. Metodologia
A população de estudo foi formada por 1204 crianças menores de 5 anos de idade residentes em nove comunidades periurbanas de Salvador, com renda média familiar de 3 salários mínimos. Tais crianças foram estratificadas em três grupos de comunidades com diferentes padrões de saneamento ambiental, sendo cada grupo composto por três comunidades. Um grupo dotado de rede simplificada de esgotamento sanitário (Boa Vista de São Caetano, Jardim Caiçara e Sertanejo), outro com escadarias e rampas drenantes (Antônio Balbino, Bom Juá e Santa Mônica) e um terceiro (controle), que não dispunha de facilidades de saneamento ambiental e os esgotos escorriam a
céu aberto (Arraial do Retiro, Baixa do Camarajipe e Nova Divinéia).
Com o objetivo de coletar as histórias de diarréia das crianças menores de 5 anos de idade, optou-se por um sistema de registro diário pelas mães através "calendário"
quinzenal. As mães foram estimuladas a relembrar diariamente com sinal "+" ou "_" se cada uma de suas crianças tiveram ou não diarréia aquele dia.
Além disso, as mães foram entrevistadas sobre episódios de diarréia nas suas crianças. As entrevistas foram realizadas em intervalos quinzenais no fim do qual o "calendário" preenchido foi coletado e um novo entregue à mãe. Esta informação foi coletada durante um ano para permitir observações de algum padrão sazonal. Visitas não anunciadas aos domicílios foram realizadas para checar o preenchimento dos calendários.
A diarréia foi definida pela mãe em face da sua percepção, ao longo da vida, de quando seus filhos estavam com diarréia. A informação de cada episódio de diarréia (um episódio deveria ser separado de outro por no mínimo 2 dias sem diarréia), foi conseguida perguntando às mães a causa e sintomas de diarréia e tratamento aplicado. Uma indicação da severidade da diarréia foi obtida questionando o número máximo de evacuações num intervalo de 24 horas.
Visando estudar o estado nutricional das crianças e a sua possível associação com o padrão de saneamento ambiental da
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comunidade, foram realizadas medições antropométricas nas mesmas crianças observadas quanto à diarréia. O peso foi medido mensalmente através de balança portátil CMS 25 com precisão de ±100g e a estatura medida de dois em dois meses, utilizando-se antropômetro de madeira com precisão de ±0,5cm. Um formulário específico foi utilizado para registrar as medições realizadas.
Os pesquisadores de campo foram treinados para realizar as medições até atingirem um grau de precisão desejada.
Os resultados foram expressos em escores-z de peso/idade, altura/idade e peso/altura utilizando-se os padrões do National Centre for Health Statistics (NCHS, 1977).
Os dados coletados foram armazenados em microcomputador utilizando-se o software DBASE III+ e analisados com o pacote estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 4.01 (NORUSIS, 1990). Os dados de peso e estatura foram transformados em indicadores antropométricos com a utilização do pacote estatístico CASP (CDC Anthropometric Software Package) versão 3.0 (JORDAN, 1987). Cálculos de incidência de diarréia, escores-z de estatura/idade, peso/idade e peso/estatura e riscos relativos com limite de confiança a 95%, testes de qui-quadrado, teste t de Student, análises de variância e de regressão múltipla e logística foram realizados.
40 variáveis), o que permitiu o controle de fatores intervenientes sócio-econômicos, culturais, demográficos e do ambiente intra-domiciliar, bem como possibilitou estudar a importância de outras variáveis ambientais, além das intervenções de esgotamento e drenagem, os quais se constituíram em fatores de risco potenciais como a regularidade do abastecimento de água, a proximidade de extravazamentos de esgotos devido a falta de manutenção, e a presença de lixo devido a inexistência de coleta.
Análises multivariadas foram realizadas para controlar as variáveis sócio-econômicas, demográficas, culturais e ambientais potencialmente confundidoras na associação entre episódios de diarréia e estado nutricional e a disposição dos excretas humanos/esgotos sanitários.
4. Resultados
Os resultados apresentam a incidência média de diarréia igual a 5,55 episódios/criança.ano, 3,32 e 1,73 para as crianças do grupo de comunidades sem esgotamento (SEM), com escadarias e rampas drenantes (ERD) e com rede de esgotamento simplificada (RES), respectivamente. A Figura 1 apresenta uma diferença consistente na incidência de diarréia/criança.ano entre as crianças dos três grupos ao longo de todo o período que as crianças foram acompanhadas, sendo sempre maior nas
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comunidades do grupo SEM, com valor intermediário nas comunidades dotadas com ERD e atingindo os menores valores nas comunidades que dispõem de RES.
A relação de densidade de incidência (RDI) entre os grupos RES e SEM foi de 0,31 e de 0,60 entre os grupos ERD e SEM, significando que crianças residindo em comunidades com RES e ERD experimentaram respectivamente, 69% e 40% menos episódios de diarréia que aquelas em comunidades sem esgotamento. Por outro lado, uma diferença significante da incidência foi também notada entre os grupos de comunidades que dispunham de esgotamento com diferentes soluções. As crianças que residem em comunidades com RES experimentaram 48% menos episódios que aquelas residindo em comunidades com ERD.
Medidas de morbidade de diarréia relacionadas à idade foram calculadas e a incidência das crianças de cada grupo pode ser vista na Figura 2. As diferenças entre grupos foram mais marcantes, na direção esperada, para crianças maiores de 12 meses.
Variações sazonais na incidência de diarréia foram também estudadas. A incidência mensal de diarréia durante novembro/89 a novembro/90 mostrou um padrão variado, embora sem apresentar uma associação entre precipitação pluviométrica mensal e picos de incidência de diarréia. As diferenças de incidência de diarréia nos três grupos de estudos foram similar para cada estação do ano.
Os fatores que mostraram associação estatisticamente significativa quando analisados isoladamente com diarréia e não considerados como consequência das melhorias de saneamento ambiental como idade, sexo, ordem de nascimento da criança, número de crianças menores de 5 anos no domicílio, aglomeração (número de pessoas/cômodo), escolaridade da mãe, renda mensal familiar per capita, uso da cozinha, animais no domicílio, presença de lavatório, uso de água e piso do domicílio, foram selecionados como variáveis potencialmente confundidoras para inclusão nas análises multivariadas de regressão logística. Como variável dependente foi utilizada a "diarréia frequente" significando mais que duas vezes o número esperado de episódios.
Considerando o Odds Ratio, para a melhor condição de disposição de excretas/esgotos sanitários, o grupo RES, os valores obtidos com os respectivos intervalos de confiança a 95% para os grupos ERD e SEM foram 3,33 (95% IC: 2,15-5,15) e 9,89 (95% IC: 5,81-16,83), respectivamente. Quando estes valores foram ajustados considerando as variáveis
potencialmente confundidoras (confounding variables), eles tornaram-se 2,97 (95% IC: 2,00-4,41) e 8,10 (95% IC: 4,99-13,16), podendo então ser notado que após o ajuste, o Odds Ratio estimado foi um pouco menor que o não ajustado e a associação entre incidência de diarréia e disposição de excretas humanos/esgotos sanitários continuou altamente
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significante (p<0,0001).
Quanto ao estado nutricional, as crianças residentes em comunidades do grupo SEM apresentaram menores escores-z de altura/idade que as dos grupos ERD e RES ao longo de todo o período de estudo, com diferenças estatisticamente significantes. Tal comportamento não foi observado quando considerou-se os indicadores peso/idade e peso/altura (Figuras 3 e 4).
5. Discussão
A incidência de diarréia manteve-se consistentemente maior em crianças do grupo de comunidades desprovidas de soluções de domínio público para o destino dos excretas humanos/esgotos sanitários durante todo o período do estudo.
A rede de esgotos e as estruturas de drenagem tiveram um significante efeito sobre a incidência de diarréia mesmo quando outros fatores confundidores foram considerados. A incidência de diarréia no grupo com rede de esgotos caiu a um terço e no grupo com escadarias e rampas drenantes caiu a dois terços daquela no grupo com esgotos à céu aberto.
Alguma falha no controle de fatores confundidores poderá influenciar o Odds Ratio, porém esforços foram desenvolvidos no estudo para assegurar o controle de confundimento. Análises multivariadas de regressão logística foram realizadas considerando as variáveis potencialmente confundidoras, mas nenhum confundimento significante foi encontrado. Além disso, o Odds Ratio estimado da análise crua dos dados foi levemente menor que o obtido usando a análise multivariada.
Crianças morando em comunidades com esgotos à céu aberto apresentaram durante o período do estudo um estado nutricional significantemente menor quando expresso em escores-z de altura/idade, um menor (mas não significan-temente menor) escores-z de peso/idade e um similar estado nutricional quando
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expresso em escores-z de peso/altura.
Peso/altura é tipicamente tomado como um indicador de desnutrição aguda enquanto altura/idade é consideradao um indicador de desnutrição crônica (WATERLOW et al., 1977). Os fatores considerados nas análises foram incluidos porque pensou-se que eles poderiam ser fatores de risco para diarréia, e assim, causariam um impacto no estado nutricional. Se a melhoria do saneamento ambiental reduziu a incidência de diarréia como foi visto, este efeito pode ter contribuido para um valor menor de altura/idade. Deste modo, a associação observada sugere um impacto de longo termo do saneamento ambiental sobre o status antropométrico.
Em estudos observacionais nunca é possível ter certeza que os fatores considerados foram completamente contro-lados. Algum residual confundidor sócio-econômico, cultural ou demográfico pode ser responsável pela associação. Entre-tanto, neste estudo as análises de regressão múltipla mos-traram que a associação inicial entre saneamento ambiental e o estado nutricional, quando expresso em escores-z de altura/idade, permaneceu estatisticamente significante (p<0,05) mesmo após o controle das variáveis potencialmente confundidoras.
Os resultados do presente estudo mostraram então com alguma evidência, que as melhorias de saneamento ambiental, especialmente a disposição de excretas humanos/esgotos sanitários, podem gerar um impacto positivo na doença
diarréica e no estado nutricional das crianças menores de 5 anos de idade residentes em área periurbanas de Salvador, mesmo quando outros fatores sócio-econômicos, culturais e demográficos foram considerados.
6. Referências Bibliográficas
BLUM, D. e FEACHEM, R.G. (1983) Measuring the impact of water supply and sanitation investments on diarrhoeal diseases: problems of methodology. International Journal of
Epidemiology, 12: 357-365.
ESREY, S. A., POTASH, J. B., ROBERTS, L. e SHIFF, C. (1990)
Health benefits from improvements in water supply and sanitation: survey and analysis of the literature on selected diseases. Washington, DC, WASH (WASH Technical
Report no 66).
JORDAN, M. D. (1987) CASP Anthropometric Software Package
version 3.0. Atlanta, Georgia: Statistics Branch,
Division of Nutrition, Center for Health Promotion and Education, The Centers for Disease Control.
NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS. (1977) NCHS growth
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PHS no 78-1650).
NORUSIS, M.J. e SPSS Inc. (1990) SPSS/PC+ 4.0 Base Manual
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WATERLOW, J. C., BUZINA, R., KELLER, W., LANE, J.A., NICHA- MAN, M.Z. e TANNER, M. (1977) The presentation and use of height and weight data for comparing the nutritional status of groups of children under the age of 10 years.
