1
Salmonelose: o significado
da subtipagem na prática da
saúde pública
Jeremy Sobel, MD, MPH
GSS Nivel I
Rio de Janeiro, Brasil
2005
2
Salmonella e salmonelose:
Temas principais
¾Vigilância requer subtipagem¾Reservatório veterinário é de alta importância ¾Medidas de controle são específicos conforme o
sorotipo
¾Resistência antimicrobiana está dramaticamente aumentando
3
Salmonella e salmonelose:
Um pouco de microbiologia
¾Bacillo Gram negativo, lipopolissacarídeoexterior = antígeno O = antígenos que determinam o grupo (A, B, C, D, etc…)
¾Antígeno do flagelado determina o sorogrupo dentro do grupo = (a,b,c,d,e,…z1, z2, z3…)
¾6 sub-espécies distintos: dois deles manifestam dois flagelados distintos
¾Todos os sorotipos detectados e caracterizados por anti-soro
4
Salmonella e salmonelose:
Sindromes clínicos
¾Tifóide: febre prolongado, bacteriemia, começa semanas depois de ingestão, sem diarréia
• Causado por 4 sorotipos: •S. Tyhpi e S. Paratifo A, B, C
•Adaptado ao homem – portadores crônicos •Nós somos o reservatório
¾Gastroenterite aguda: febre, diarréia, dor abdominal, vômitos
• Causado pelos outros 2,400 sorotipos
•Outros animais constituem os reservatórios •Alguns sorotipos com reservatório específico •Outros sorotipos são mais adaptáveis, vários
5 0 10 20 30 40 50 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Years In ci d e n ce p e r 100, 000 p o p u lat io n
Typhoid Fever Non-typhoid salmonellosis
Contaminação fecal Humana em alimentos E água de consumo humano Contaminação Fecal de origem Animal em ali-Mentos (Consumo humano) Controle de Conatminação Na origem e processamento
A queda e a subida de infecções por
6
Salmonella e salmonelose:
carga da doença de síndromes além do
tifóide nos EUA
¾Carga anual estimada: • 1.400.000 casos • 16.000 internações • 500 mortos ¾Gastroenterite aguda • Período de incubação • Sintomas: 3-5 dias ¾Doença invasiva • Bacteriemia (5%)
• Sitios distantes de infecção
•Meningite (0.1%), osteomielite, outros
¾Portadores HIV/AIDS síndrome tipo tifóide causado por sorotipos além do tifo (particularmente enteritidis) ¾Morte (1/1000 casos em coortes de surtos)
7
Incidência de salmonelose conforme faixa
etária e sexo
0 10 20 30 40 50 60 2.5 7.5 15 25 35 45 55 65 75 80+ Idade (anos) In ci d e nci a / 100, 000 p o p ul acao Feminino Musculino8
Salmonella e salmonelose:
Diagnóstico e tratamento
¾Diagnóstico:• Cultivo bacteriano -- unicamente • Provas sorológicas de soro humano
-impraticável
¾Tratamento – conforme sintomas, geralmente ¾Reidratação oral
¾Tratamento obrigatório por infecção invasiva • Ampicillin, trimethoprim sulfa
• Fluoroquinolone, ceftriaxone
¾Tratamento antimicrobiano prolonga o estado de portador (até meses)
¾Tratamento antimicrobiano de condições não-relacionadas, por meio da supressão da microflora intestinal, resulta em susceptibilidade a salmonelose que dura semanas
9
Uso de dados epidemiológicos (e
sorotipo) a fim de detectar surtos de
Salmonella
¾Revisão freqüente e sistemática dos dados de notificação
¾Comparação do numero de casos de cada sorotipo de cada município/estado/região com a linha de base da mesma época dos anos passados
¾Aumentos significativos podem significar um surto
10
Fontes de salmonelose
¾A maioria de casos são transmitidos por alimentos (+/- 95%)
¾Desses, a maioria é de origem zoonótico
¾Cepas de Salmonela se transmitem por uma variedade enorme de alimentos
• De alta importância: que sorotipos se transmitem por quais alimentos?
11
Subtipagem de Salmonella e
critico para a prevenção
¾A sorotipagem é o fundamental• Métodos moleculares se desenvolvem ¾Fagotipagem: utilizado para S Typhimurium e
S Enteritidis, somente em surtos
¾Perfil de resistência antimicrobiana pode ser utilizado como meio de subtipagem
¾Eletroforese (PFGE) funciona em todos os sorotipos provados; utilização aumentando, porem a sorotipagem fica absolutamente fundamental
12 Source: National Salmonella surveillance system
Top 4 Salmonella Serotypes in the United States Isolation rates per 100,000 population: 1970-2003
Serotype Enteritidis Heidelberg Newport Typhimurium 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 Os 4 sorotipos de Salmonella mais freqüentemente isolados nos EUA: Isolados/100,000 pop: 1970-2003
13
Reconhecemos as fontes de 50% do
salmonelose nos EUA
¾Ovos: S Enteritidis ( e Heidelberg?) - 18%
¾Cepas multiresistentes de S. Typhimurium e Newport de origem bovina - 16%
¾Frutas e verduras – variedade de sorotipos - ?? 10% ¾Répteis de estimação – variedade de sorotipos – 5%
•Quais são os reservatórios naturais?
14 Source: National Salmonella surveillance system
Isolation rates per 100,000 population by region: 1970-2003 S. Enteritidis
Region Mid Atlantic Mountain New England Other Pacific United States 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 Taxas de isolamento por região: EUA, 1970-2003, Salmonella Enteritidis
15
Surtos de S. enteritidis notificados por
ano, EUA, 1985-2003*
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 1996 1998 2000 2002 Ano*Salmonella Enteritidis Outbreak Reporting System, CDC. 2003 is preliminary
16
Medidas de controle de Salmonella Enteritidis atualmente e no futuro
¾Atualmente
Educar consumidores de alto risco para evitar ovos crus Educar cozinheiros e estabelecimentos comerciais Promover o uso de liquido de ovos pasteurizados
Refrigeração de ovos ao longo da cadeia de distribuição Programas de controle e monitoração nas granjas Uso de ovos pasteurizados na casca
¾Futuro
Controle obrigatório de infecção na granja, inclusive
Limpeza e desinfecção por protocolo Controle agressivo de roedores
17 Source: National Salmonella surveillance system
Top 4 Salmonella Serotypes in the United States Isolation rates per 100,000 population: 1970-2003
Serotype Enteritidis Heidelberg Newport Typhimurium 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 Os 4 sorotipos de Salmonella mais freqüentemente
18
¾1985: Surto grande de Salmonella Newport multi-resistente:
• 23% dos casos atribuíveis a exposição anterior a agente microbiano ao qual a cepa teve resistência ¾1990: Estudo de cepas de Salmonella isolados de
humanos:
• 9% das infecções por cepas resistentes a ampicillina foram potenciadas por tratamento prévio por
ampicillina
¾1996: Salmonella Typhimurium DT104
• 24% das infecções foram potenciadas por tratamento prévio por agentes antimicrobianos
Resistência resulta em surtos maiores e
aumento de casos esporádicos de
19
Impacto da resistência
antimicrobiana de Salmonella
¾Complica o tratamento
¾Resistência aos FQs e Ceftriaxone,
aumento da resistência contra gentamicina
¾Taxa de letalidade maior (dados da Europa)
¾Complica o tratamento de outras infecções
¾Mais casos e surtos maiores diretamente causadas por resistência antimicrobiana
¾Aumento do reservatório de genes
transmissíveis de resistência, capazes de ser transmitidos aos outros microorganismos entéricos
20
Porcentagem de Salmonella Typhimurium
com resistência a ACSSuT*, EUA 1980-2000
0 5 10 15 20 25 30 35 40 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 Ano
*Ampicillin, Chloramphenicol, Streptomycin, Sulfamethoxazole, Tetracycline
Emergência de DT104 Em bovinos e humanos Typhimurium
= 22% deSalmonella
21
Resistencia multipla de Salmonella
Typhimurium (fagotipo DT104)
¾ Emergiu simultaneamente nos EUA e na Europa nos 1990s
¾ Em humanos e animais, inicialmente bovinos e depois outras espécies
¾ Resistência a amp, chloro, strep, sulfa, tet
¾ Tratável por fluoroquinolones, cefalosporinas de 3a
geração
¾ Gene integrado no cromossomo
¾ Surtos são raros; maioria de casos esporádicos ¾ Fatores de risco de infecção em humanos: carne
bovina moída, leite cru, contato com bovinos doentes, tratamento por antimicrobiano
22
Surto de Salmonella Typhimurium DT104
California, 1997
¾> 50 casos de infecção por S. Typhimurium pentaresistente (ACSSuT)
¾Subtipagem por fagotipagem: todos DT104
¾Pacientes: Hispânicos, crianças
¾Associação epidemiológica com consumo de “queijo fresco” mexicano típico
¾Produção “fundo do quintal” de queijo, venda porta-a-porta na economia informal
¾Queijo feito de leite cru obtida por trabalhadores nas fazendas da região
23
Porcentagem de Salmonella Newport
(origem humana) resistentes ao ACSSuT*,
EUA, 1980-2000
0 5 10 15 20 25 30 35 40 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 Ano*Ampicillin, Chloramphenicol, Streptomycin, Sulfamethoxazole, Tetracycline
Emergencia em Bovinos e humans Newport = 10% deSalmonella = 140,000 casos/ano ACSSuT* Ceftriaxone**
24
Infecção por frutas e vegetais: Surtos
selecionados por Salmonella, EUA,
1990-2002
Tomate 15+ Muenchen 2002 Melão 16 Poona 2001 Manga 10 Newport 2000 Suco - laranja Muitos Enteritidis 2000 Alfafa 4 Mbandaka 1999 Suco - laranja 20 Muenchen 1998 Tomate 5+ Baildon 1998 Alfafa 2 Infantis 1996 Alfafa 7 Newport 1996 Suco - laranja 21 Hartford 1995 Alfafa 17 Stanley 1995 Tomate 3 Montevideo 1993 Melão 23 Poona 1991 Tomate 4 Javiana 1990 Melão 30 Chester 1990 Alimento No. de estados Sorotipo Ano25
Salmonelose associada com
répteis
¾A historia se repete
• Em 1971, 14% das Salmonella foram associadas com contato com tartaruguinhas de estimação
• 1975: banida a venda de tartaruguinhas
• 1997: Surgiemento de salmonelose transmitida por iguanas ¾EUA exporta 5,000,000 tartaruguinhas de estimação
¾5% dos pacientes de Salmonella dizem se ter réptil no domicilio ¾sorotipos e comuns e raros de Salmonella
¾Meio de transmissão: contato indireto A maioria dos casos <1 ano de idade
¾1.000.000 iguanas importadas aos EUA anualmente ¾Todas espécies de répteis portam Salmonella
26
Conclusão
¾A Vigilância epidemiológica, incorporando sorotipagem, mostra:
Magnitude do problema
Surtos dispersos e difíceis de reconhecer Aumentos dramáticos de resistência
antimicrobiana
¾A sorotipagem é fundamental
¾Reconhecimento de surtos
¾Significado biológico do sorotipo –
reservatório natural, meio de transmissão, e medidas de controle
27
¾Surtos dispersos e sutis requerem novos meios de vigilância molecular a fim de detectar e investigar ¾Globalização da transmissão por meio de comércio
de alimentos, rações e viajantes: colaboração obrigatória!
¾Resistência antimicrobiana está ligada ao sorotipo, rapidamente aumentando
¾Muito alem de carne e ovos – novas estratégias de controle
• Pesquisar as ligações entre reservatório, meio-ambiente e alimentos
