UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA VANESSA D’AGOSTIN
PRINCÍPIOS DO MÉTODO RPG® ASSOCIADO A MOBILIZAÇÃO NEURAL NO TRATAMENTO DE PACIENTES DO SEXO MASCULINO COM HÉRNIA DISCAL
LOMBAR.
Tubarão 2007.
VANESSA D’AGOSTIN
PRINCÍPIOS DO MÉTODO RPG® ASSOCIADO A MOBILIZAÇÃO NEURAL NO TRATAMENTO DE PACIENTES DO SEXO MASCULINO COM HÉRNIA DISCAL
LOMBAR.
Trabalho de conclusão de curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção do título
de Bacharel em Fisioterapia.
Orientador: Profº. Msc. Ralph Fernando Rosas
Tubarão 2007.
Dedico todo meu esforço para realizar este trabalho, em especial, à Deus, aos meus pais, e minha irmã pela dedicação e esforço para que este acontecesse.
AGRADECIMENTOS
Ao longo da faculdade, muitas pessoas contribuíram durante essa jornada, gostaria de agradecer as pessoas que estiveram comigo, e que de alguma forma contribuíram para essa realização.
Agradeço principalmente a Deus por ter me dado saúde, força, e me guiar em uma profissão que confere aos meus conhecimentos a possibilidade de confortar e reabilitar.
À minha mãe e ao meu pai que nunca mediram esforços para que esse sonho se concretizasse, por todo seu amor e dedicação, incentivando, e acreditando no meu potencial, e por ter me dado bases sólidas que sempre me fazem lutar e nunca desistir.
À minha irmã Andrea que abriu mão de muitas coisas para que esse acontecesse, que me ajudou, me deu forças, e conselhos nos momentos que mais precisei.
Ao meu orientador Ralph Fernando Rosas, pela paciência comigo em todos os meus momentos de brincadeiras, dúvidas, e desespero; pelo apoio durante a preparação, realização e finalização desse trabalho.
Ao professor Kelser de Souza Kock, Fernando Soldi, Rodrigo Iop que me auxiliaram na coleta dos dados. E aos outros professores do Curso, que também tiveram presença indispensável para realização desse trabalho. Também ao Cláucio pela paciência.
A todos os colegas da turma, especialmente a Cintia Glória, Rúbia Marques, Marcele Mika Sato, Simone Pastore pelos quatro anos de muitas risadas e estresse que passamos juntas.
A meus amigos que fiz ao longo da minha vida, que estiveram sempre ao meu lado em todos os momentos, mesmo estando longe ou perto.
A Banca examinadora pela atenção e gentileza em aceitarem o convite para participarem da mesma.
Contudo, meus agradecimentos finais a todas as pessoas, que passaram pela minha vida nesses quatro anos, agüentando-me nos momentos mais críticos e, principalmente, nos momentos de muitas alegrias. Ficaram sempre guardados na memória.
RESUMO
Hérnia discal é a saída do núcleo pulposo através do anel fibroso, é a migração do núcleo para outras extremidades do espaço vertebral. A patologia supracitada tem ocorrido mais freqüentemente em idade entre 30 e 50 anos, esta trás repercussões durante a sobrevida dos indivíduos, proporcionando mal estar, desconforto, e algumas vezes incapacidade para as funções do dia-a-dia, isto é, muitos deixam de lado suas atividades, profissão, laser, decorrente de uma forte dor, ou mesmo por não ter capacidade de realizar devidos movimentos. Este estudo de caso teve como objetivo geral analisar a efetividade do tratamento com princípios do método RPG® associado à mobilização neural na dor e flexibilidade dos pacientes portadores de hérnia discal lombar. O estudo foi realizado com dois sujeitos com diagnóstico de hérnia discal lombar L5 – S1, caso 1 com idade de 31 anos e caso 2 com idade de 50 anos. Foram realizados atendimentos 2 vezes por semana, totalizando 10 atendimentos fisioterapêuticos. Ao término dos atendimentos, pôde-se observar que o caso 2 teve melhora de 100% em relação à dor (7-0), no teste do finger-floor observou-se melhora de 34 centímetros, e no banco de Wells teve aumento de 17 centímetros. Já o caso 1 obteve melhora na dor, sendo que esta não chegou a atingir 100% (6–1), observou-se também melhora na flexibilidade, sendo que no teste do finger-floor observou-se melhora de 11 centímetros, e no banco de Wells teve aumento de 6 centímetros. O tratamento com os princípios do método RPG® juntamente com mobilização neural na patologia hérnia de disco lombar promove melhoras na flexibilidade e na dor, permiti uma amplitude maior em flexão de tronco e quadril, tendo os objetivos do trabalho alcançados.
ABSTRACT
Intervertebral Disk Displacement is off the nucleus pulpous through the fibrous ring, is the migration of the nucleus for other ends of the vertebral space. The above condition has occurred most frequently in age between 30 and 50 years, this rear impact during the survival of individuals, providing malaise, discomfort and sometimes disability to the tasks of day-to-day, that is, many stop hand your activities, occupation, laser, resulting in a sharp pain, or even for not being able to perform due movements. This case study has its general objective analyze the effectiveness of the treatment method of RPG® associated or not to mobilize the nerve pain and flexibility of patients with lumbar disc herniation. The study was conducted with two subjects with diagnostic lumbar disc herniation L5-S1, case 1 with age of 31 years and case 2 with age of 50 years. Were the attendances 2 often made a week, totaling 10 attendances Physiotherapy. At the end of the consultations, could be observed that the case 2 had improved by 100% compared to pain (7-0, and also received major improvements with regard to flexibility, where the test of finger floor there was improvement of 34 centimeters, and in the bank, Wells had increased from 17 centimeters Already the case 1 got improvement in pain, and that this could not reach 100% (6-1), there was also improvement in flexibility, and that the test of finger floor there was improvement of 11 centimeters, and on the bench, Wells had increase of 6 centimeters. Treatment with the principles of the method RPG® with mobilization nerve pathology in lumbar disc herniation, promotes improvements in flexibility and in pain, allow a range greater in the trunk and hip flexion, and the goals of the work achieved.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: curvaturas fisiológicas da coluna vertebral...16
Figura 2: Cadeias musculares secundárias...22
Figura 3: Rã no ar de braços abertos...23
Figura 4: Rã no ar com os braços fechados...23
Figura 5: Rã no chão braços abertos...24
Figura 6: Rã no chão braços fechados...24
Figura 7: Postura sentada...24
Figura 8: Postura em pé contra a parede...25
Figura 9: Postura em pé inclinado para frente...25
Figura 10: Postura em pé no centro...26
Figura 11: SLR com dorsiflexão do tornozelo...28
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Avaliação e reavaliação...40 Quadro 2: Avaliação e reavaliação...41
LISTA DE GRÁGICOS
Gráfico 1: Escala análoga da dor...40 Gráfico 2: Escala análoga da dor...41
LISTA DE SIGLAS
RPG – Reeducação postural global CEP – Comitê de ética em Pesquisa SIC – Síndrome do Impacto do Ombro MMII – Membros inferiores
ADM – Amplitude de movimento MSD – Membro superior direito MSE – Membro superior esquerdo MID – Membro inferior direito MIE – Membro inferior esquerdo EVA – Escala análoga da dor SLR – Elevação da perna estendida
SUMÁRIO
1INTRODUÇÃO...13
2 ANATOMOFISIOLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL...16
2.1 DISCO INTERVERTEBRAL...17
2.1.1 Ligamentos...18
2.2 HERNIA DISCAL LOMBAR...18
2.3 MÉTODO RPG...20
2.3.1 Origem e fundamento da técnica...20
2.3.2 Cadeias musculares...21
2.3.3 Patologias geralmente tratadas pelo método...22
2.3.4 Técnicas do método RPG...23
2.4 MOBILIZAÇÃO NEURAL...26
2.4.1 Elevação da perna estendida (SLR)...27
2.4.1.1 Método...28 3 MATERIAIS E MÉTODOS...29 3.1 POPULAÇÃO /AMOSTRA...29 3.2 MATERIAIS...30 3.3 MÉTODOS...31 3.4 ANÁLISE DE DADOS...32
3.5 COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (CEP)...32
4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS...33
4.1 CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS DA AMOSTRA...33
5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS...42 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS...45 REFERÊNCIAS...46 APÊNDICE...50 APÊNDICE A...51 ANEXO...52 ANEXO A...53
1 INTRODUÇÃO
Ouve-se falar freqüentemente sobre hérnia discal, principalmente na região lombar, pelo fato das más posturas, maus hábitos de vida e uma maior sobrecarga sobre essa região. Hérnia discal é à saída do núcleo pulposo através do anel fibroso, é a migração do núcleo para outras extremidades do espaço vertebral (NEGRELLI, 2001).
Segundo Negrelli (2001), a hérnia de disco é considerada uma patologia extremamente comum, que causa séria inabilidade em seus portadores e em vista disso, constitui um problema de saúde pública mundial, embora não fatal. Estima-se que 2 a 3 % da população sejam acometidos desse processo, cuja prevalência é de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres.
A patologia supracitada tem ocorrido mais freqüentemente em pacientes entre 30 e 50 anos, embora possa também ser encontrado em adolescentes e pessoas idosas e mais raramente em crianças. A idade média para o aparecimento do primeiro ataque é aproximadamente 37 anos, sendo que em 76% dos casos há antecedente de uma crise lombar, uma década antes (NEGRELLI, 2001).
Percebemos que a prevalência ocorre maior em homens, provavelmente esta ocorrência seja pelo fato de trabalhos que exijam força bruta, ocasionado maior sobrecarga na coluna vertebral, também os maus posicionamentos durante estas tarefas levam a estes indivíduos a exigirem maior esforço desta região.
As dores lombares constituem-se como uma das principais reclamações, sendo um dos principais motivos de detrimento das atividades de vida diária e também do trabalho, tais como hábitos de carregar peso, má postura, dirigir por tempos prolongados, fumar, além do processo natural de envelhecimento, incapacitando e afastando o indivíduo do mesmo. Sabe-se que pela herniação pode-Sabe-se constatar uma significativa diminuição da flexibilidade inabilitando-o a alguns movimentos (NEGRELLI, 2001).
Vimos que a hérnia discal trás repercussões durante a sobrevida dos indivíduos, proporcionando mal estar, desconforto, e algumas vezes incapacidade para as funções do dia-a-dia, isto é, muitos deixam de lado suas atividades, profissão, laser, decorrente de uma forte dor, ou mesmo por não ter capacidade de realizar devidos movimentos.
Grande parte dos pacientes procuram assistência à saúde quando estão muito debilitados, ou às vezes quando somente querem amenizar o desconforto da dor, não se preocupando em facilitar as funções, ou até em reeducar sua postura nas atividades de vida diária.
Destacam-se inúmeras técnicas para o tratamento desta, dentre elas RPG®, método Mckenzie, eletroterapia, osteopatia, cinesioterapia clássica, acupuntura, tratamento medicamentoso. A RPG® possibilita o alongamento de várias cadeias musculares, proporcionando melhor alinhamento da coluna vertebral e demais estruturas.
No parecer acima procurou a seguinte resposta: Os pacientes tratados por um programa de RPG® associado à mobilização neural terão sucesso no tratamento?
A dor lombar apresenta uma significativa porcentagem dentre a população, hoje é uma das maiores queixas nas clínicas, isso pode ser decorrente de posturas viciosas, desde o andar, caminhar, até ao carregar objetos pesados.
Os problemas oriundos dessa afecção têm sido as razões mais freqüentes de dispensa do trabalho por incapacidade, os indivíduos com esse mal, sofrem ao longo dos dias tentando amenizar as dores, apelando para os mais variados métodos, sendo que para estes envolvem grandes capitais e às vezes estes gastos são sem resultados.
Devido aos inúmeros casos de hérnia discal, fez–se este para observar a utilização do método RPG® com a mobilização neural aceleraria o tratamento, ou seja, obteria uma melhora significativa, ou somente o método poderia proporciona os mesmos resultados.
Sabe-se também que não há demanda alguma sobre o assunto, utilizando RPG® e mobilização neural, tanto como trabalhos de conclusão de curso nesta universidade no curso de Fisioterapia, quanto trabalhos expostos/ publicados.
Enfatizou-se neste presente trabalho o objetivo de analisar a efetividade do tratamento do método RPG® associado à mobilização neural na dor e flexibilidade dos pacientes portadores de hérnia discal lombar.
Tendo como objetivos específicos: verificar se o tratamento tem diminuição na dor, e logo verificar a flexibilidade dos pacientes tratados.
Esta pesquisa foi dividida em seis capítulos, o primeiro refere-se à introdução, relatando um breve comentário geral sobre o assunto a ser tratado neste estudo. O segundo capítulo está direcionado ao referencial teórico, descrevendo detalhadamente sobre o assunto pesquisado. O terceiro capítulo cita a caracterização desta pesquisa, expondo o tipo de pesquisa, a população/amostra utilizada, o procedimento de coletas dos dados. Já o quarto
capítulo relata a análise e interpretação dos resultados e a caracterização dos sujeitos da amostra. O quinto capítulo expõe a discussões dos possíveis resultados. E o sexto capítulo refere-se às considerações finais e sugestões feitas pela autora do estudo.
2 ANATOMOFISIOLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL.
Conforme Sobotta (1995), a coluna vertebral na vista anterior e posterior é retilínea, na vista lateral é formada por quatro curvaturas fisiológicas que são a lordose cervical, cifose dorsal, lordose lombar e cifose sacral, sendo constituída por sete vértebras cervicais, doze vértebras torácicas, cinco vértebras lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas (Figura 1).
Figura 1: curvaturas fisiológicas da coluna vertebral. Fonte: Sobotta, (1995).
A maioria das vértebras tem os constituintes básicos como corpo vertebral, apófise anular, forame vertebral, processos articulares, processos espinhosos, processos transversos. Sendo que na região cervical possuímos duas vértebras diferenciadas devido ao seu formato, Atlas e Axis, onde seguem o formato fisiológico do crânio, encaixando-se ao osso occipital, e permitindo a passagem da artéria vertebral (SOBOTTA, 1995).
A coluna vertebral constitui movimentos elementares no três planos, frontal, sagital, e transversal, permitindo a flexão-extensão, inclinação lateral esquerda e direita e rotação axial, esta é definida como eixo, pois da suporte a todo o corpo, protege a medula espinhal e é estabilizada intrinsecamente pelos ligamentos, discos intervertebrais e extrinsecamente pelos músculos (KAPANDJI, 2000).
2.1 DISCO INTERVERTEBRAL
Outra estrutura que compõe a coluna vertebral é o disco intervertebral, caracterizado por um núcleo pulposo e um anel fibroso. O núcleo pulposo é uma substância gelatinosa transparente composta por 88% de água, formada quimicamente pela substância mucopolissacarídios. Já o anel fibroso contêm uma sucessão de camadas fibrosas concêntricas, cuja obliqüidade é cruzada quando se passa de uma camada para a camada vizinha, este conjunto de fibras envolve o núcleo pulposo impedindo sua exteriorização (KAPANDJI, 2000).
Kapandji (2000) relata que as pressões exercidas sobre o disco intervertebral são importantes, principalmente quanto mais próximo estiver do sacro. Quando o platô vertebral exerce uma força sobre o disco intervertebral, a pressão que o núcleo recebe equivale à metade da carga aumentada em 50% e a pressão sobre o anel equivale à outra metade diminuída em 50%, ou seja, o núcleo suporta 75% da carga e o anel 25%.
Segundo o autor supracitado o comportamento do disco intervertebral durante os movimentos elementares apresentam-se diferentes. Durante o movimento de extensão, a vértebra superior se desloca para trás, o espaço intervertebral diminui na parte de trás e o núcleo se projeta para frente, havendo uma sobrecarga sobre o anel. No movimento de flexão a vértebra superior desliza para frente e o espaço intervertebral diminui na margem anterior, o núcleo se desloca para trás de modo que aumenta a pressões sobre o anel na parte posterior. Já o movimento de inflexão lateral a vértebra superior se inclina para o lado contralateral, deslocando o núcleo para o lado da convexidade da curva.
As vértebras possuem maior tensão durante o movimento de rotação, pois as fibras do anel opõem sua obliqüidade ao sentido do movimento da rotação distendendo-se, o núcleo é fortemente comprimido e sua tensão aumenta conforme o grau de rotação for
aumentando. Em cada movimento encontra-se o mecanismo de auto-estabilização, uma ação conjugada do núcleo-anel que tem o intuito de travar o final do movimento para que não ocorra lesão ao mesmo (KAPANDJI, 2000).
2.1.1 Ligamentos
Alguns elementos ligamentares asseguram a união da coluna vertebral, sendo os de vista anterior o ligamento vertebral comum anterior que estende-se da base do crânio até o sacro, e ligamento vertebral comum posterior que localiza-se na face posterior dos corpos vertebrais se estende do processo basilar do occipital até o canal sacral, e os posteriores o ligamento amarelo que une a linha média e se insere acima na face profunda da lâmina vertebral da vértebra suprajacente e abaixo da margem superior da lâmina vertebral da vértebra subjacente, o ligamento interespinhoso que se prolonga para trás pelo ligamento supraespinhoso, ligamento transverso se insere na extremidade de cada apófise transversa, ligamento interapofisário reforçam a cápsula das articulações interapofisário (KAPANDJI, 2000).
Conforme Kapandji (2000), “[...]o conjunto destes ligamentos asseguram a união extremamente sólida entre as vértebras proporcionando uma grande resistência mecânica à coluna vertebral.”
2.2 HERNIA DISCAL LOMBAR
A Hérnia Discal surge como resultado de diversos pequenos traumas na coluna que vão, com o passar do tempo, lesando as estruturas do disco intervertebral. Esta patologia surge quando o núcleo do disco intervertebral migra de seu local, do centro do disco para a periferia, em direção ao canal medular ou espaços por onde saem às raízes nervosas, levando à compressão destas (NEGRELLI, 2001).
O disco intervertebral contém colágeno, proteínas, e água. O conteúdo de água do núcleo é 80% a idade de 18 anos, e 65% a idade de 65 anos. A variação em conteúdo de água
pode ser explicada a cada noite, igualando a manhã, a altura do disco muda variando de aproximadamente 2% de altura total, conforme a sobrecarga exercida sobre o disco durante todo o período do dia (WING, 2001).
O núcleo pulposo não tem nervos, é insensível. Porém quando começa a herniação deste núcleo pela parte posterior ou anterior ele comprime as fibras sensitivas do anel e isso causa dor (ANDRADE; GIOVANA, et al., 2004).
O núcleo pulposo pode salientar-se para o interior do canal vertebral. Lacerações da fibra do anel fibroso podem permitir que o disco sofra extrusão através do anel, e fique livre no canal espinhal ou nos forames nervosos. A compressão de uma raiz nervosa pode causar inflamação secundária desta raiz, fazendo com que o paciente tenha sintomas subjetivos de dor, dormência, ou formigamento ao longo da distribuição da raiz nervosa acometida. As raízes nervosas mais comumente afetadas são L3 a S1. A dor associada a um núcleo pulposo herniado varia desde uma dor leve ao longo da distribuição do nervo, até uma dor intensa e incapacitante (WEINSTEIN; BUCK, apud NATALI, 2004).
Segundo Gabriel, Petit e Carril (2001),
[...] A ruptura do disco vertebral pode ser um processo degenerativo lento, pode se produzir após um esforço ou traumatismo, uma das regiões freqüentemente mais acometidas é a lombar, devido às forças que atuam sobre o disco, existem dois movimentos que comprometem sua integridade que são, a aplicação de força de compressão axial e movimentos de flexão anterior.
Em geral, o segmento L5-S1 é um dos locais mais comum de problemas na coluna vertebral, porque este nível é o responsável por sustentar mais peso que qualquer outro nível vertebral. O centro de gravidade passa diretamente através desta vértebra, o que acaba sendo benéfico porque diminui os estresses de cisalhamento neste segmento. Como o ângulo entre as vértebras L5 e S1 é maior que aqueles entre outras vértebras, esta articulação tem maior propensão de ter estresse aplicado sobre si (MAGEE, 2002).
Álvares e Camargo (1997), relatam que “[...] a coluna necessita de estabilidade durante seus movimentos para que não haja sobrecarga excessiva. Esta estabilidade vem de estruturas ligamentares íntegras e de uma boa musculatura.”
Por necessidade a coluna lombar deve ser flexível, esse é o seu normal, mas durante os movimentos ela precisa ser estável, ou seja, se há instabilidade em determinados movimentos pode desenvolver hérnia discal. Posturas, posições, hábitos de vida, idade, podem levar a uma herniação do disco ou um desgaste do mesmo (ÁLVARES; CAMARGO, 1997).
A importância da fisioterapia no tratamento de hérnia discal lombar é trabalhar através da terapia conservadora que tem sido a mais utilizada nos últimos anos, com os objetivos de alívio da dor, aumento da capacidade funcional e o retardamento da progressão da doença.
2.3 MÉTODO RPG®
Segundo Castro e Lopes (2003), a Reeducação Postural Global, é um método fisioterápico que considera o sistema muscular de forma integrada no qual os músculos se organizam em um conjunto denominado cadeias musculares, e baseia-se no alongamento de músculos encurtados. Esse método possibilita ao fisioterapeuta a avaliação global do comprometimento do indivíduo, propondo uma atuação fisioterapêutica eficaz, tratando as causas e as conseqüências.
2.3.1 Origem e fundamento da técnica
Fundamentada por Philiph Souchard, a partir das idéias da terapeuta corporal Françoize Mézière, a RPG® se baseia no princípio de que os problemas posturais e músculo-esqueléticos são produzidos pelo encurtamento das cadeias musculares, principalmente a posterior, que se encurtam para nos dar equilíbrio ou estabilidade aos movimentos dos nossos braços e pernas (MARQUES, 2000).
Toda a abordagem clássica no tratamento dos problemas musculares ou no treinamento esportivo se baseia no aumento de força muscular. Segundo Souchard, o resultado disso são músculos mais encurtados, acarretando mais deformidade, menos flexibilidade e mais dor (MARQUES, 2000).
A RPG® atua de forma globalizada, alongando as cadeias musculares encurtadas, através de posturas de estiramento ativo usando a modalidade de musculação isotônica excêntrica, que alonga o grupo muscular tratado e, ao mesmo tempo, aumenta a força muscular (MARQUES, 2000).
O método de alongamento muscular ativo, descrito originalmente por Souchard em 1980, alonga em conjunto os músculos antigravitários, os rotadores internos e os inspiratórios. (NEDER; SOUZA apud GUIMARÃES et al., 2006).
Kisner e Colby (1998) mostram que a má postura pode levar a comprometimentos musculares como o enfraquecimento dos músculos, pouca resistência à fadiga nos músculos posturais, restrições na amplitude de movimento articular ou na flexibilidade muscular. Tais alterações podem limitar a habilidade funcional do indivíduo para realizar atividades repetitivas ou manter posturas sustentadas sem causar dores ou lesões. Atentam também para o fato de que indivíduos acometidos por estes problemas podem não ter consciência de sua postura defeituosa, problemas de força ou flexibilidade.
Kisner e Colby (1998) definem a postura como uma posição ou atitude do corpo perante uma atividade específica – uma maneira de alguém sustentar o corpo. A manutenção de uma postura ereta é constantemente perturbada pela gravidade. Normalmente, a linha de gravidade passa através das curvaturas fisiológicas da coluna vertebral, de forma equilibrada. Se o peso de uma região é deslocado para longe da linha de gravidade, as outras regiões compensam para recuperar o equilíbrio.
2.3.2 Cadeias musculares
As cadeias musculares são músculos agrupados em conjunto, onde estas trabalham juntas, quando uma sai de seu estado normal automaticamente às outras acompanham
(SOUCHARD, 2003).
As cadeias musculares dividem-se em respiratória, superior do ombro, anterior do braço, ântero-interna do ombro, ântero-interna do quadril, e lateral do quadril, estas são constituídas por grupos musculares específicos.
A cadeia respiratória envolve os músculos escalenos, peitoral menor, intercostais e diafragma. A cadeia anterior do braço compreende o trapézio superior, deltóide médio, coracobraquial, bíceps, braquioradial, pronador redondo, palmares, flexores dos dedos e os músculos da região tenar e hipotenar. Cadeia ântero-interna do ombro abrange o subescapular, coracobraquial e peitoral maior. A cadeia lateral do quadril envolve os músculos espinhais, glúteo máximo, isquiotibiais, tríceps sural e os do pé. Cadeia ântero-interna do quadril provem
os íliopsoas, pectíneo, adutor curto, adutor longo, grácil e adutor maior (Figura 2) (SOUCHARD, 1998)
Figura 2: Cadeias musculares. Fonte: Souchard, (2003).
2.3.3 Patologias geralmente tratadas pelo método
O RPG® é indicado para várias patologias, sendo estas de problemas morfológicos (cifolordoses, escolioses, genuvaro, genucavo, pés planos, pés cavos, etc), problemas articulares (cervicalgias, dorsalgias, lombalgias), problemas pós traumáticos, problemas respiratórios, problemas neurológicos espásticos, problemas do esporte ( SOUCHARD, 2003).
2.3.4 Técnicas do método RPG®
O método RPG® consiste no uso de 7 técnicas chamadas posturas, a saber: rã no ar braços abertos (Figura 3), rã no ar braços fechados (Figura 4), estas posições são eficaz no alongamento dos músculos da nuca, do tórax, da respiração, da coluna vertebral, dos ombros, dos cotovelos, das mãos, da pelve, do quadril, dos joelhos e dos pés. Rã no chão braços abertos (Figura 5) e rã no chão braços fechados (Figura 6) priorizam a nuca, o tórax, a respiração, a coluna vertebral, os ombros, os cotovelos, as mãos, a pelve, o quadril, os joelhos, os pés. Postura sentada (Figura 7) tem eficácia na coluna vertebral, no quadril, nos joelhos, no esquema corporal. Postura em pé contra a parede (Figura 8), postura em pé inclinada para frente (Figura 9) e postura em pé no centro (Figura 10) priorizam a respiração, a coluna vertebral, o quadril, os joelhos, os pés, o equilíbrio, e o esquema corporal.
Figura 3: Rã no ar braços abertos. Fonte: Souchard, (2003).
Figura 4: Rã no ar braços fechados. Fonte: Souchard, (2003).
Figura 5: Rã no chão braços abertos. Fonte: Souchard, (2003).
Figura 6: Rã no chão braços fechados. Fonte: Souchard, (2003).
Figura 7: Postura sentada Fonte: Souchard, (2003).
Figura 8: Postura em pé contra a parede. Fonte: Souchard, (2003).
Figura 9: Postura em pé inclinado para frente. Fonte: Souchard, (2003).
Figura 10: Postura em pé no centro. Fonte: Souchard, (2003).
2.4 MOBILIZAÇÃO NEURAL
A mobilização neural objetiva a restauração da mobilidade natural do sistema nervoso como método alternativo e eficaz para a cura de diversas patologias musculoesqueléticas, possibilitando o funcionamento normal. Ressaltando o fato de que a patologia do sistema nervoso leva a alterações nas estruturas dependentes do mesmo, conclui-se que com o uso de uma tensão, causando a melhora da mecânica neural, obtém-conclui-se benefícios para todas as funções do sistema nervoso e musculoesquelético (BUTLER; JONES 2003).
De acordo com Butler e Jones (2003) o sistema nervoso é ininterrupto e a falta de mobilidade neural em algum segmento corporal transmite-se por todo o sistema causando limitações em diferentes articulações e movimentos. Como conseqüência da restauração da mobilidade nervosa em um segmento corporal, ocorre o alívio da tensão do sistema e o aumento da mobilidade corporal. A mobilização do sistema nervoso, movimento passivo do tecidos neurais, é proposto então, para alterações da neurodinâmica, já que os movimentos em uma parte do corpo podem ser transmitidas para outro local através de tensões. Visa-se então normalizar tanto a função mecânica quanto a fisiológica do sistema nervoso, assim
restaurando comprometimentos do próprio sistema nervoso e também disfunções ocasionadas em estruturas músculo-esqueléticas que recebem sua inervação (MARINZECK, 2000).
O tratamento é diferenciado de acordo com o estado da patologia, podendo esta ser irritável (fisiopatológica) ou não-irritável (patomecânico). Embora ambas possam estar presentes há o predomínio de uma, dando prioridade ao regime de (BUTLER; JONES 2003).
A técnica a ser aplicada deve proporcionar o máximo de conforto para o paciente, com grande amplitude, lenta e rítmica, iniciando à distância da área dolorosa e sem inicialmente provocar sintomatologia ou aumentá-la. Sua progressão é aproximando de locais mais próximos da área lesada, posteriormente pode-se aumentar o número de repetições e progredir aumentando a ADM até o aparecimento dos sintomas ou a resistência do movimento. São exemplos de lesões comuns deste estado traumas leves e neuropatias inflamatórias agudas (BUTLER; JONES 2003).
A elevação da perna estendida (SLR) e provavelmente o teste tencional mais conhecido, embora seu principal uso seja para auxiliar no diagnóstico de uma lesão discal na região lombar baixa. Entretanto, a complexa neurobiomecânica que ocorre no trato ciático e ao seu redor durante o teste sugere um papel muito maior para este teste na analise de sintomatologias (BUTLER; JONES 2003).
Tanto movimento como alongamento ocorrem no trato ciático durante o SLR. Sabe-se que as raízes nervosas lombo-sacras se movem caudalmente em relação a seus respectivos forames intervertebrais e em uma direção caudal dentro da pelve (BUTLER; JONES 2003).
2.4.1 Elevação da perna estendida (SLR)
As origens do SLR iniciaram-se através de Dyck, primeira pessoa a reconhecer que a dor produzida em elevar a perna estendida era devido ao nervo ciático. Alguns livros citam Laségue como iniciador do teste em 1864, referindo a dor de um SLR a compressão do nervo ciático pelos isquiostibiais. Lazarevic em 1880 demonstrou adicionalmente que a flexão dorsal do tornozelo intensificava a ciática dos pacientes e que a mesma manobra aumentava a tensão em cadáveres. De fato, por volta do ano 2800 a.c. sugeriu que extensão das pernas deveria ser usada para examinar vértebra luxada (BUTLER; JONES 2003).
2.4.1.1 Método
O paciente deita de costas, relaxado e confortável, com os quadris e troco em posição neutra. O examinador posiciona a mão sob o tendão de Aquiles e a outra acima do joelho. A perna é elevada perpendicularmente à cama, com a mão acima do joelho impedindo a flexão deste, deve ser elevada como uma barra sólida movendo em um ponto fixo na articulação do quadril. A perna é elevada até revelar uma resposta sintomática pré-determinada ou atingir sua ADM. Esta resposta é então comparado com o SLR da outra perna, e ao que é considerado normal (BUTLER; JONES 2003).
As respostas normais da SLR variam amplamente. Troup (1986 apud BUTLER; JONES, 2003, p. 131) sugeriu que a ADM normal da SLR em indivíduos saudáveis está entre 50º e 120º. A ADM pode também mostrar uma variação diária.
A adição da dorsiflexão acrescentará tensão adicional ao longo do trato tibial, pode ser adicionado primeiro e depois o membro elevado, ou pode ser adicionada no limite da SLR. Butler e Jones (2003) colocam o membro em seu ombro, usa uma mão para extensão e depois a outra mão flexiona dorsalmente o pé, sendo esta a maneira mais útil.
Figura 11: SLR com dorsiflexão do tornozelo. Fonte: Butler; Jones (2003).
3 MATERIAIS E MÉTODOS
O desenvolvimento da pesquisa, segundo Gil (2002), “[...] refere-se ao planejamento da mesma em sua dimensão mais ampla [...]”, isto é, neste momento, o investigador estabelece os meios técnicos da investigação, prevendo-se o tipo de estudo, a população, os instrumentos e os procedimentos necessários utilizados para a coleta de dados.
Esta pesquisa analisou dois indivíduos, onde abordou-se o tratamento de RPG com mobilização neural, através da avaliação, tratamento e reavaliação, em paciente com Hénia Discal Lombar atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia, da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL na cidade de Tubarão.
Referente ao tipo de pesquisa classificou-se como abordagem do tipo quantitativa, conforme Richardson (1999), “[...] este método caracteriza-se pelo emprego da quantificação, nas modalidades de coleta de informações numéricas, medidas ou contadas, aplicados a uma amostra representativa.”
Quanto ao critério de classificação a nível, entende-se que a pesquisa é explicativa, conforme Gil (2002), relata que o referente método “[...] aprofunda o conhecimento da realidade, porque explica a razão, o porquê das coisas [...].”
O procedimento da coleta da-se como estudo de caso, segundo Gil (2002), “[...] o estudo de caso é caracterizado pelo estudo profundo e exaustivo de um ou de poucos objetos, de maneira a permitir conhecimento amplo e detalhado do mesmo [...].”
3.1 POPULAÇÃO /AMOSTRA
A amostra estudada teve dois sujeitos, sendo constituída conforme os pacientes encontrados na lista de espera da Clínica Escola, tendo como patologia Hérnia Discal Lombar, onde foram atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia, da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL, na cidade de Tubarão.
Os critérios de inclusão que foram adotados: • Diagnóstico de Hérnia Discal Lombar (L5-S1); • Indivíduos do gênero masculino;
• Idade entre trinta a cinqüenta anos;
• Não praticante de quaisquer exercício físico;
• Apresentar dores lombares por período maior que três meses, mediante a classificação análoga da dor, possuir entre graus cinco a dez;
• Apresentar exame que comprove a patologia (ressonância magnética ou tomografia computadorizada de ano recente);
• Concordar em serem atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia, da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL na cidade de Tubarão;
• Consentir em participar da pesquisa. Os critérios de exclusão adotados foram:
• Fazer uso de medicação relacionado à patologia; • Ter realizado tratamento cirúrgico.
3.2 MATERIAIS
No presente estudo utilizou-se instrumentos para a coleta de dados, tais como uma ficha de avaliação (Anexo A), banco de Wells, fita métrica da marca corrente, escala análoga de dor, maca, mesa de Reeducação Postural Global e colchonete, goniômetro da marca CARCI, rolo.
O teste de sentar e alcançar de Wells, conforme Mathews (1996 apud REIS et al, 2003) é um importante instrumento avaliador da flexibilidade da região inferior da coluna lombar e da região posterior da coxa, onde é registrada a distância máxima alcançada na posição sentada, com uma flexão do tronco e quadril e extensão total dos joelhos.
Já o teste finger-floor o paciente fica em pé com os joelhos estendidos e leva os braços e as mãos estendidos em direção ao chão, paralelamente. Mede-se então, a distância entre a ponta dos dedos e o chão, ou indica-se a altura (joelho, meio da tíbia) alcançada pelos dedos (BUCKUP, 2000 apud SCHMIDT, 2005).
Figura 12: Mesa de RPG® Fonte: autor.
3.3 MÉTODOS
Inicialmente foi realizada seleção dos pacientes na lista de espera da Clínica Escola de Fisioterapia, sendo que o primeiro contato foi feito via telefone, convidando-o a participar da pesquisa, e agendando um melhor horário para o terapeuta e paciente. Colheram-se dados do indivíduo através de uma ficha de avaliação realizada pela pesquisadora conforme ficha de avaliação da Clínica Escola de Fisioterapia, contendo informações de identificação, anamnese, exame físico, testes tais como banco Wells, finger-floor, teste de reflexo (patelar e aquileo), escala análoga de dor, exame complementar, logo o tratamento com princípios do método Reeducação Postural Global associado a mobilização neural. A ficha de avaliação (Anexo A) foi utilizada no início do atendimento, juntamente com os testes citados anteriormente, os testes foram novamente realizados após o término dos dez atendimentos.
O tratamento teve a utilização dos princípios do método Reeducação Postural Global utilizando as posturas conforme a necessidade do paciente.
Ao decorrer do atendimento foi realizada a pompagem dorsal, objetivando o alinhamento das curvaturas dorsal e cervical da coluna vertebral, enquanto a pompagem sacral busca a retificação da coluna lombar. Para a realização da postura, o terapeuta utilizou comandos verbais, contatos manuais, solicitando a manutenção do alinhamento e as correções posturais necessárias, com o objetivo de otimizar o alongamento e impedir compensações. As inspirações são tranqüilas seguidas de expirações prolongadas, com o máximo rebaixamento possível das costelas e protusão do abdome, visando o alongamento da cadeia muscular inspiratória. A postura foi mantida pelo tempo máximo que cada paciente conseguir suportar.
Logo a mobilização neural com a técnica SLR, onde o paciente foi colocado na maca em decúbito dorsal, com o rolo na cervical mantendo esta em flexão, contudo realizou-se flexão coxo-femoral com o joelho em extensão até o ângulo máximo do indivíduo e fez-realizou-se oscilações em dorsiflexão, durante 1 minuto em cada membro inferior, alternando as pernas, totalizando 3 vezes cada membro.
3.4 ANÁLISE DE DADOS
Os dados foram analisados conforme estatística simples.
3.5 COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (CEP)
Os indivíduos que aceitaram fazer parte da pesquisa assinaram o Termo Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A).
Este projeto foi analisado pelo Comitê de Ética da UNISUL que, no dia 19 de abril do corrente deu parecer favorável e foi devidamente documentado no CEP com registro 07.119.4.08.III, cujo qual encontra-se uma cópia no anexo C.
4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
4.1 CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS DA AMOSTRA
Sujeito:
O 1º paciente D. F., 50 anos, nascido no dia 03/11/57, apresentou diagnóstico de hérnia discal em L5-S1 há 17 anos. Sedentário. Profissão: serviços gerais, atualmente encontra-se afastado do trabalho, em perícia do INSS. Conforme o relato do paciente sua dor era localizada, crônica e constante com formigamento na lateral do pé direito (3 últimos metatarsos) e panturrilha lateral, sentia bastante cansaço em MMII e dificuldade em realizar as tarefas domésticas, chegando a interferir em seu sono. Paciente apresenta hipertensão, SIC. Tem história familiar de hérnia discal onde sua irmã é portadora. Seu exame complementar era uma tomografia computadorizada onde identificou hérnia discal póstero-mediana em L5-S1. Faz uso dos medicamentos inalapril, diclofenaco. Durante a sua avaliação física fez-se uso do goniômetro, onde o paciente teve uma ADM de flexão de tronco com 50 cm, ADM extensão de tronco com 20 cm, os reflexos patelar mostrou-se normoreflexia, sendo que o aquileo mostrou-se hiporeflexia em MID. Em relação ao banco de Wells apresentou flexibilidade de cadeia posterior diminuída, onde o valor máximo foi 21 cm, já o teste de finger-floor obteve 46cm.
Na avaliação o paciente relatou dor grau 7 dentro da escala análoga de dor (EVA) entre 0 – 10.
Sujeito:
O 2º paciente M. B. G., 31 anos, nascido em 25/03/76, diagnóstico de hérnia discal em L5-S1 há 6 anos após um jogo de futebol, não pratica esportes desde então, Profissão: operador de máquina. No relato do paciente a dor era crônica e constante, e
localizada na lombar, com formigamento na lateral do pé direito (principalmente nos 3 últimos metatarsos) e panturrilha lateral, sentia bastante cansaço em MMII. Não possuía história familiar e pregressa. Seu exame complementar era uma tomografia onde identificou hérnia discal médio-lateral de L5-S1. Faz uso dos medicamentos dipirona e anador. Durante a sua avaliação física o paciente teve uma ADM flexão de tronco com 90 cm, ADM extensão de tronco com 30 cm, os reflexos patelar mostrou-se normoreflexia, sendo que o aquileo mostrou-se arreflexia em MID, MIE presente. Em relação ao banco de Wells apresentou flexibilidade diminuída, onde o valor máximo foi 25 cm, já o teste de finger-floor obteve 23cm.
Na avaliação o paciente relatou dor grau 6 dentro da escala análoga de dor entre 0 – 10.
Neste estudo, a intervenção fisioterapêutica utilizada na hérnia discal teve como base os princípios da RPG® e a mobilização neural (usando a técnica SLR), a qual teve como finalidade a redução do quadro álgico e o aumento da flexibilidade.
Salienta-se que foram realizados 2 atendimentos por semana (nas 3º e 5º feiras), no período da tarde, durante os meses de agosto e setembro totalizando 10 atendimentos cada indivíduo.
1º atendimento
Paciente D. F. chegou com dor lombar acentuada, dormência nos 3 últimos metatarsos e panturrilha lateral, classificou sua dor em grau 7 na escala de 0-10. Utilizou-se do princípio do método RPG®, usando a técnica rã no ar de braços abertos, na qual esta postura foi a melhor adotada conforme o encurtamento das cadeias, permaneceu na posição durante 15 minutos, tempo máximo conseguido, após paciente relatou dor insuportável em tibial anterior, dormência nos pés e mãos. Finalizando os 15 minutos houve uma pausa de 5 minutos, logo se fez a mobilização neural com a técnica SLR, um minuto para cada MI com oscilações nos pés, totalizando 6 minutos, saindo do atendimento sem dor.
Paciente M. B. G. chegou com dor e dormência nos 3 últimos metatarsos e panturrilha lateral, considerou sua dor em grau 5 na escala de 0-10. Empregou o princípio do método RPG®, utilizando a técnica rã no chão de braços abertos, postura melhor adotada
conforme o encurtamento das cadeias musculares, tempo máximo conseguido na posição foi de 15 minutos, após paciente relatou dor em tibial anterior, dormência nos pés e em MMSS. Finalizado os 15 minutos houve pausa de 5 minutos, seguido de mobilização neural com a técnica SLR, um minuto para cada MI com oscilações nos pés, totalizando 6 minutos, saiu do atendimento sem dor.
2º atendimento
Paciente D. F. sua classificação da dor foi em grau 5 na escala de 0-10, chegou com dormência nos 3 últimos metatarsos e panturrilha medial, relatou também dor muscular devido ao exercício no atendimento anterior. Foi realizada a técnica rã no ar de braços abertos permaneceu na posição durante 15 minutos, após paciente relatou dor em tibial anterior, dormência nos pés e mãos. Finalizado os 15 minutos fez-se pausa de 5 minutos, logo se fez a mobilização neural com a técnica SLR, ao final relatou não ter dor alguma.
Paciente M.B.G. animado. Classificou sua dor em grau 4 na escala de 0-10, chegou com dormência nos 3 últimos metatarsos e panturrilha lateral, dor lombar suportável. Foi realizada a técnica rã no chão de braços abertos permanecendo na posição durante 15 minutos, após paciente relatou dor insuportável em tibial anterior, dormência nos pés e mãos, principalmente na mão E. Finalizado os 15 minutos fez-se pausa de 5 minutos, logo fez-se a mobilização neural com a técnica SLR, sem dor ao final.
3º atendimento
Paciente D. F. relatou sentir dor insuportável na região lombar, após ter feito limpezas em casa dia anterior, chegou claudicando, apresentou dor grau 5, realizada a postura rã no ar de braços abertos permaneceu na posição durante 15 minutos, após paciente relatou dormência em MMII (principal) e em MMSS. Finalizado os 15 minutos fez-se pausa de 5 minutos, logo se fez a mobilização neural com a técnica SLR, sem dor ao final do atendimento.
Paciente M.B.G. faltou o atendimento.
4º atendimento
Paciente D. F. relatou dormência nos 3 últimos metatarsos e panturrilha lateral, apresentou dor grau 5, realizada a postura rã no ar de braços abertos permaneceu na posição durante 20 minutos, após paciente relatou dormência em MID e em MSD. Finalizado os 20 minutos fez-se pausa de 5 minutos, logo se fez a mobilização neural com a técnica SLR, saiu do atendimento sem dor.
Paciente M. B. G. relatou ter sentido câimbra no dia anterior ao atendimento, continua com dor lombar, dormência nos 3 últimos metatarsos e panturrilha lateral, considerou sua dor em grau 5. Foi realizada a técnica rã no chão de braços abertos permanecendo na posição durante 20 minutos, após paciente relatou dor em tibial anterior, dormência nos pés e mãos. Finalizado os 20 minutos fez-se pausa de 5 minutos, logo se fez a mobilização neural com a técnica SLR, saindo sem dor alguma.
5º atendimento
Paciente D. F. queixou-se que por conta da mudança de temperatura sente mais dor no MID, chegou claudicando, dormência nos 3 últimos metatarsos e panturrilha lateral, classificou sua dor em grau 5 na escala de 0-10. Utilizou-se do princípio do método RPG, usando a técnica rã no ar de braços abertos, permaneceu na posição durante 15 minutos, não conseguiu permanecer mais tempo devido à dor tipo fisgada em MID, dormência nos pés e mãos. Finalizado os 15 minutos houve uma pausa de 5 minutos, logo fez-se a mobilização neural com a técnica SLR, sem queixas de dor.
Paciente M. B. G. apresentou dormência nos 3 últimos metatarsos e panturrilha lateral, qualificou sua dor em grau 4 na escala de 0-10. Aplicou a técnica rã no chão de braços abertos, tempo máximo conseguido na posição foi de 25 minutos, após paciente relatou dor em tibial anterior, dormência nos pés e em MMSS, principalmente em MSE. Finalizado os 25
minutos houve pausa de 5 minutos, seguido de mobilização neural com a técnica SLR, sem dor ao final.
6º atendimento
Paciente D. F. referiu ter diminuído a dor lombar, nos 3 últimos metatarsos e também a dormência em panturrilha lateral, sendo que esta ainda não foi abolida totalmente. Apresentou dor grau 4, realizada a postura rã no ar de braços abertos permaneceu na posição durante 20 minutos, após paciente relatou dormência principalmente em MMII e em MSD. Finalizado os 20 minutos fez-se parada de 5 minutos, logo fez-se a mobilização neural com a técnica SLR, sem dor ao final do atendimento.
Paciente M.B.G. chegou cansado após ficar 8 horas de pé no trabalho, continua com dormência nos 3 últimos metatarsos e panturrilha lateral e dor acentuada na lombar devido ao mau posicionamento no trabalho, distinguiu sua dor em grau 4. Usou a técnica rã no chão de braços abertos, tempo máximo conseguido na posição foi de 20 minutos, apresentou câimbra em MID aos 5 minutos na postura, alongou-se o membro, deu continuidade a postura, 15 minutos depois apresentou um novo espasmo. Finalizado os 20 minutos fez-se pausa de 5 minutos, seguido de mobilização neural com a técnica SLR, não queixou-se de dor ao final.
7º atendimento
Paciente D. F. contente, comentou que realizou os trabalhos domésticos e não sentiu dor na região lombar, a dormência em panturrilha lateral permanece mais não como antes, ou seja, vem diminuindo mais não cessou e a dos 3 últimos metatarsos também. Classificou sua dor em grau 3 na escala de 0-10. Usou a técnica rã no ar de braços abertos, permaneceu na posição durante 20 minutos, tentou-se trocar a postura, mas não foi possível pelo nível de hipercifose e hiperlordose. Finalizado os 20 minutos, pausa de 5 minutos, logo mobilização neural com a técnica SLR, saindo sem dor.
Paciente M. B. G. relatou dormência nos 3 últimos metatarsos e panturrilha lateral, observou diminuição da dor na região lombar, qualificou sua dor em grau 3. Foi realizada a técnica rã no chão de braços abertos permanecendo na posição durante 20 minutos, aos 5 minutos na postura apresentou espasmo muscular, com movimentos de planti e dorsiflexão o espasmo cessou, dando continuidade a postura, após paciente relatou dor em tibial anterior, dormência em MMII e MMSS. Finalizado os 20 minutos fez-se pausa de 5 minutos, logo se fez a mobilização neural com a técnica SLR nesta relatou dor tipo fisgada em ísquios tibiais, sem dor ao final.
8º atendimento
Paciente D. F. expôs que não sente dor lombar, dormência nos 3 últimos metatarsos também foi abolida, mas que a dormência em panturrilha lateral apresenta-se diminuída, mas continua. Na escala de 0-10 apresentou dor grau 3 Aplicou-se a postura rã no ar de braços abertos permanecendo na posição durante 20 minutos, após paciente relatou dormência principalmente em MMII e em MSD. Finalizado os 20 minutos fez-se parada de 5 minutos, logo se fez a mobilização neural com a técnica SLR, sem queixas de dor.
Paciente M. B. G. referiu não ter mais tido câimbra, nem dor lombar e a dormência em panturrilha lateral diminui, mas nos 3 últimos metatarsos continua a mesma intensidade de antes. Apresentou dor grau 3. Utilizou a técnica rã no chão de braços abertos, tempo máximo conseguido foi de 25 minutos, tentou-se usar uma outra postura, mas não houve adaptação do paciente a ela, após paciente relatou dor em tibial anterior, dormência nos pés e em mãos. Finalizado os 25 minutos houve pausa de 5 minutos, seguido de mobilização neural com a técnica SLR, não queixou-se de dor ao final.
9º atendimento
Paciente D. F. sem dormência alguma, contente por realizar suas atividades sem as respostas intercorrentes da hérnia, porém relata ter uma única posição que acarreta dor, que
seria o agachamento sentindo fisgada em panturrilha lateral. Quantificou dor grau 1. Utilizou a técnica rã no ar de braços abertos, permaneceu na posição durante 20 minutos. Sentiu fisgada em panturrilha lateral e dormência em MMSS e MMII. Completando os 20 minutos, pausa de 5 minutos, logo mobilização neural com a técnica SLR, no final do atendimento saiu sem dor.
Paciente M. B. G. observou sensações de querer apresentar câimbra em dia anterior, mas não as teve, chegou sem dor lombar e sem dormência em panturrilha lateral, porém a dormência em 3 últimos metatarsos continua a mesma. Caracterizou sua dor em grau 1. Foi realizada a técnica rã no chão de braços abertos permanecendo na posição durante 25 minutos, após a postura paciente relatou dormência em MMII e MMSS. Finalizado os 25 minutos fez-se pausa de 5 minutos. Logo mobilização neural com a técnica SLR, saindo sem dor.
10º atendimento
Paciente D. F. sem dor, sem dormência, relatou que consegue realizar suas atividades sem quaisquer sintomas inoportunos. Classificou sua dor em grau 0. Realizada a técnica rã no ar de braços abertos, permaneceu na posição durante 20 minutos. Sentiu dormência em MMSS e MMII. Completando os 20 minutos, pausa de 5 minutos, logo mobilização neural com a técnica SLR, sem queixas de dor.
Paciente M. B. G. não apresentou mais câimbra, aboliu dor lombar e dormência em panturrilha lateral, sendo que a dormência em 3 últimos metatarsos continua a mesma. Paciente cansado devido ao trabalho. Descreveu sua dor em grau 1. Foi realizada a técnica rã no chão de braços abertos permanecendo na posição durante 20 minutos, após a postura paciente relatou dormência em MMII e MMSS. Finalizado os 20 minutos fez-se pausa de 5 minutos. Logo mobilização neural com a técnica SLR, saindo sem dor.
A reavaliação foi feita um dia após o término dos atendimentos. Dados das avaliações do paciente D. F.
Movimento Avaliação (cm) Reavaliação (cm)
ADM flexão tronco 50 95
ADM extensão tronco 20 40
Banco Wells 21 38
Finger-floor 46 12
Escala análoga da dor 7 0
Quadro 1: Avaliação e reavaliação. Fonte: autor
Pode-se observar que o paciente supracitado obteve melhora de 100% em relação à dor, e também obteve grandes melhoras em relação à flexibilidade, onde no teste do finger-floor observou-se melhora de 34 centímetros, e no banco de Wells teve aumento de 17 centímetros.
Observou-se também melhora do reflexo aquileo que na avaliação encontrou-se hiporeflexia e após os 10 atendimentos encontrou-se normoreflexia.
Na escala análoga da dor vemos que o tratamento fez esta diminuir progressivamente a cada atendimento (Gráfico 1).
0 2 4 6 8 Quantidade de dor 1 3 5 7 9 11 Atendimentos
Escala análoga da dor
Gráfico 1: Escala análoga da dor. Fonte: Autor.
Dados das avaliações do paciente M.B.G.
Movimento Avaliação (cm) Reavaliação (cm)
ADM flexão tronco 90 93
ADM extensão tronco 30 40
Banco Wells 25 31
Finger-floor 23 12
Escala análoga da dor 6 1
Quadro 2: Avaliação e reavaliação. Fonte: autor
Pode-se notar que o paciente supracitado obteve melhora na dor, sendo que esta não chegou a atingir 100%, e observou-se também melhora na flexibilidade, sendo que no teste do finger-floor observou-se melhora de 11 centímetros, e no banco de Wells teve aumento de 6 centímetros.
Pode-se ressaltar que no teste do reflexo aquileo teve melhora de 50%, ou seja, antes se encontrava arreflexia e após os 10 atendimentos encontrou-se hiporeflexia.
Observamos que a dor oscilou, porém decaiu a cada atendimento dentro da escala análoga da dor, sendo que no 4º dia de atendimento o paciente faltou, portanto interferiu no atendimento (Gráfico 2). 0 2 4 6 Quantidade de dor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Atendimentos
Escala análoga da dor
Gráfico 2: Escala análoga da dor. Fonte: Autor.
5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Na utilização dos princípios do método RPG®, utilizaram posturas conforme a adaptação dos pacientes pois Marques (2000), relata que não existe regra geral para a escolha das posturas. Elas são selecionadas a partir do exame de identificação do real comprometimento dos músculos anteriores, posteriores e dos membros superiores, respeitando a globalidade durante o trabalho com as posturas e levando em conta a patologia do paciente. Sendo enquadradas em regras básicas de fechamento de ângulo coxofemoral, posturas de abertura de ângulo coxofemoral e abertura e fechamento de membros superiores.
Os princípios do método RPG® proporcionaram aos pacientes portadores de hérnia discal lombar a melhora na flexibilidade, melhora da dor, melhora na postura ortostática. Busquet (2003 apud OLIVEIRAS; SOUZA, 2004) descreve que o tratamento para as cadeias musculares visará aliviar a origem de tensões musculares, articulares, viscerais, cranianas que são à base das compensações, das disfunções e das deformidades. A finalidade do tratamento é liberar as cadeias musculares de tensões internas, quando elas estão livres e equilibradas a estática é notável, e a globalidade re-harmonizada.
Contudo utilizaram-se técnicas que necessitavam de exercícios excêntricos, alongamento de cadeias musculares e fortalecimento das mesmas. Marques (2000), expõe que todos os trabalhos apresentados até hoje mostraram que o exercício excêntrico é o que mais rapidamente estimula a adição de sarcômeros em série, promovendo também hipertrofia muscular e remodelação do tecido. Assim, esse tipo de exercício seria mais indicado para quando se pretende promover o alongamento de determinado grupo muscular. O fato de este exercício ser também ativo livre permite que, de modo geral, não se ultrapasse os limites morfofuncionais do indivíduo, o que poderia causar lesões teciduais e dor.
Kapandji (2000) coloca que durante o movimento de flexão o corpo vertebral da vértebra suprajacente se inclina e desliza levemente para frente, o que diminui a espessura do disco na sua parte anterior e aumenta a sua espessura na sua parte posterior. Deste modo, o disco intervertebral é deslocado para trás o núcleo pulposo, e base posterior. Assim, a sua pressão aumenta nas fibras posteriores do anel fibroso; simultaneamente as apófises articulares inferiores da vértebra superior se deslizam para cima e tem a tendência de separar-se das apófiseparar-ses articulares superiores da vértebra inferior, portanto a cápsula e os ligamentos
desta articulação interapofisária estão tensos ao máximo assim como todos os ligamentos do arco posterior aumento no quadro doloroso.
González et al (2007), constatou na sua pesquisa que pacientes com hérnia discal tratados com analgésicos e fisioterapia tem grandes avanços em relação à diminuição da dor e extrusão do disco intervertebral. Contudo existem controvérsias em relação à extrusão do disco, onde a primeira controvérsia seria que o fragmento herniado retornasse espontaneamente dentro do anel fibroso, sendo uma hérnia com protusão do anel. A segunda hipótese seria pelo fragmento herniado sofrer um processo de retração progressiva com a desidratação. E o terceiro alega que o fragmento herniado provoque um processo inflamatório no espaço epidural que levaria ao progressivo desaparecimento, através de macrófagos ou reabsorção enzimática. Sendo que o núcleo pulposo normal é avascular e não contém células inflamatórias.
Segundo Dias, Aires e Weidebach (2001 apud Natali, 2004), um dos princípios importantes do tratamento de pacientes com hérnia discal lombar é a melhora da qualidade do movimento de inclinação anterior do tronco. Trata-se de um movimento realizado milhões de vezes durante nossa vida e evidentemente não pode ser suprimido.
Para Achour Júnior (2004), as pessoas pouco flexíveis, em geral, demonstram dificuldade em manter as várias posturas corporais e, assim, estressam os músculos da coluna vertebral. Essa afirmação reforça a importância do exercício de alongamento para aumentar a flexibilidade.
Através da manutenção de uma boa flexibilidade nas principais articulações se verifica uma grande melhoria nas dores, pois quanto mais flexível for, menor terá propensão à incidência de dores musculares, principalmente na região dorsal e lombar (DANTAS apud REIS et al, 2003).
Feland et al (2001 apud ACHOUR JÚNIOR, 2004) verificaram o efeito da duração do alongamento passivo de 15, 30, 60 segundos nos músculos ísquios tibiais com flexibilidade limitada, realizado 5 vezes por semana durante 6 semanas, perfazendo 4 séries de alongamento, ou seja, 60, 120, 240 segundos em cada sessão. Os resultados indicaram melhora no aumento da flexibilidade com o tempo de 60 segundos. Após 4 semanas sem realizar alongamento os grupos 15, 30 segundos retornaram aos níveis iniciais, o grupo de 60 segundos permaneceu com flexibilidade maior que a inicial, mas houve declínio na flexibilidade.
Comparando com o autor supracitado, neste trabalho utilizou-se alongamento passivo através da mobilização neural com a técnica de SLR, onde usou uma duração de 1 minuto para cada membro inferior, 3 vezes em cada membro, totalizando 180 segundos, podendo considerar que houve melhora da flexibilidade durante os 10 atendimentos, verificando através dos testes finger-floor e banco de Wells colocados no item anterior.
De acordo com Achour Júnior (2006), boas posturas evitam que o corpo permaneça em contração excessiva e prolongada, a qual provoca pontos de tensão, contratura, compressão de raízes nervosas, espasmos, dor e redução da flexibilidade. Posturas adequadas durante as situações do dia-a-dia, favorecem a harmonia nos movimentos corporais.
Tendo como aliada à mobilização neural que procura restaurar o movimento e elasticidade ao sistema nervoso, o que promove o retorno as suas funções normais. O sistema nervoso se adapta aos movimentos através de suas propriedades mecânicas (movimento e tensão) ao mesmo tempo em que realiza sua função principal, a de transmissão de impulsos (MARINZECK, 2000).
O SLR é rotina para todos os sintomas da coluna, visto que ele testa e trata aspectos do mecanismo do sistema nervoso, doas artelhos até o cerebelo. Isto inclui desde a dor de cabeça até sintomas no pé (BUTLER; JONES, 2003).
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo teve o intuito de verificar a flexibilidade e a graduação da dor através da EVA no tratamento fisioterapêutico, com princípios do método RPG® e mobilização neural nos pacientes de hérnia discal L5-S1, visto que os pacientes apresentaram na avaliação alterações, diminuição da flexibilidade e presença de dor significativa maiores que cinco.
O tratamento promove melhoras na flexibilidade e na dor, permiti uma amplitude maior em flexão de tronco e quadril, tendo os objetivos do trabalho alcançados.
Contudo não foi possível eliminar por total o fator dor em um dos pacientes, talvez pelo fato da falta em um dos atendimentos, ou por desencadear posturas inadequadas em seu ambiente de trabalho.
Porém novas pesquisas devem ser realizadas, com um maior número de indivíduos, verificando se o método RPG® prove os mesmos resultados associando ou não a outros métodos.
REFERÊNCIAS
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