Manual sobre a Regulamentação dos Planos de Saúde
(Aprovado durante o 20º Seminário Jurídico, Contábil, Atuarial e Financeiro)
I - Autorização de funcionamento das operadoras 2
II - Cadastro de beneficiários 4
III - Cartão de desconto 6
IV - Documento de Informações Periódicas das Operadoras – DIOPS 7
V - Doença e Lesão Preexistente (Declaração de Saúde e processo administrativo) 9
VI - Exercício de cargo de administrador 21
VII - Garantia Financeira 23
VIII - Inativos 26
IX - Lavagem ou ocultação de bens, direito e valores 30
X - Nota Técnica de Registro de Produto 31
XI - Plano de Contas 32
XII - Plano não regulamentado – cadastro 34
XIII - Plano Referência 35
XIV - Portabilidade de carências 36
XV - Privacidade das informações médicas 38
XVI - Processo administrativo (normas) 41
XVII - Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos 43
XVIII - Programa de Qualificação 46
XIX - Reajuste das Contraprestações 48
XX - Rede de prestadores – instrumentos jurídicos 53
XXI - Rede de prestadores – substituição/redução 54
XXII - Registro de produtos 57
XXIII - Ressarcimento ao SUS 60
XXIV - Sistema de Informações de Produtos – SIP 64
XXV - Taxa de Saúde Suplementar 65
AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO DAS OPERADORAS
Legislação: arts. 8º, 9º e 19, Lei nº 9.656; RN nº 85 (RN 100) IN/DIOPE nº 15
A Resolução Normativa RN nº 85 dispõe sobre a concessão de autorização de funcionamento das operadoras de planos de assistência à saúde. A norma foi alterada integralmente pela Resolução Normativa - RN nº 100, de 2005, e posteriormente pelas RNs nºs 124, 144, 160, 175, 189 e 196. A pessoa jurídica de direito privado que pretenda atuar no mercado de saúde suplementar, para obter a Autorização de Funcionamento, deverá ter registro como operadora de planos privados de assistência à saúde e de produto (planos registrados nos termos definidos por norma da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO).
Para o procedimento de registro de operadora, as pessoas jurídicas pretendentes devem atender às disposições contidas no Anexo I da RN nº 85, inclusive apresentação e aprovação de Plano de Negócios (contendo a análise de mercado e o planejamento econômico-financeiro), além do cumprimento das normas de garantias financeiras.
As operadoras que têm registro provisório deverão estar em situação regular em relação às exigências da regulamentação, e observar as condições gerais do Anexo IV da RN nº 85:
1. Documento indicando formalmente o Representante da pessoa jurídica junto à ANS e o responsável pela área técnica de saúde, especificando o ato de designação, nomeação ou indicação e o prazo de duração, se houver.
- As informações são prestadas periodicamente pelo DIOPS.
2. Documento indicando o nome do contador, dos auditores independentes e do atuário, este último quando for o caso, com os respectivos números dos registros nos órgãos competentes.
- Essas informações constam do DIOPS.
3. Cópia da Guia de Recolhimento da União - GRU referente ao recolhimento da Taxa de Registro de Operadora - TRO, conforme o inciso II do art. 20 da Lei n° 9.961, de 28 de janeiro de 2000.
- A operadora que não efetuou o pagamento, terá que fazê-lo, ou apresentar decisão judicial que a exonere do pagamento.
4. Documento que apresente fundamentação da segmentação de acordo com o disposto na RDC n° 39, de 27 de outubro de 2000.
- O documento hábil para essa análise será o balancete. A Agência verificará o percentual de gastos na rede própria.
5. Comprovação de regularidade quanto à manutenção de Recursos Próprios Mínimos e demais garantias financeiras previstas na RN nº 159 e RN nº 160 (atualmente, RN nº 209).
- As informações são aferidas pelo DIOPS e pelas demonstrações contábeis.
6. Balancete analítico, assinado por contador registrado no Conselho Regional de Contabilidade - CRC, até dois meses anteriores à data da sua apresentação à ANS, que comprove a utilização do Plano de Contas Padrão.
- A operadora que não implantou o Plano de Contas da ANS precisará celebrar um Termo de Assunção de Obrigações para Pendências Documentais (IN/DIOPE nº 15).
7. Cópia autenticada do contrato ou estatuto social consolidado, registrado no órgão competente.
- A operadora deverá enviar o estatuto consolidado, com todas as alterações ocorridas (e ainda vigentes). 8. Demonstração da composição societária da Operadora, direta e indiretamente, até o nível de pessoa física, indicando a quantidade e o percentual de cada participante no capital social.
- Não é pertinente às cooperativas.
9. Documento relacionando a região de comercialização da Operadora, conforme disposto no Anexo I da RN nº 160 (atualmente, RN nº 209).
- Para cumprimento do item, basta a declaração do representante da operadora. Essa atuação se refere às vendas (não é a abrangência dos planos); onde a operadora comercializa seus planos.
- A obrigação é anual.
11. Cópia autenticada do registro da sede da pessoa jurídica nos Conselhos Regionais de Medicina (e Odontologia) e do responsável pela área técnica de saúde.
- São dois registros: operadora (cooperativa) e responsável (pessoa física) pela área técnica de saúde. Verificar a validade de registro, que, normalmente, tem renovação anual.
12. Descrição das instalações e equipamentos destinados à prestação dos serviços de operação dos planos. - Trata-se do controle patrimonial (normalmente elaborado pelo contador da operadora).
13. Cumprimento do disposto no art. 4º, caput e parágrafo único, da RN nº 11, de 22 de julho de 2002, ou suas posteriores alterações, mediante apresentação do Termo de Responsabilidade constante do Anexo da referida resolução, e cópia autenticada do contrato social ou ata de Assembleia Geral Ordinária/Extraordinária, devidamente registrados na Junta Comercial ou em cartório, com cláusula expressa que os pretendentes ao cargo de administradores preenchem as condições exigidas na RN 11.
- Também é necessário observar o §2º do art. 1º da RN nº 11, que determina a indicação do administrador responsável pela área técnica de saúde. Nos termos da RN nº 255, o responsável pela área técnica de saúde deverá zelar pela proteção do sigilo das informações assistenciais. Anteriormente, tal atribuição pertencia ao Coordenador Médico de Informações em Saúde conforme dispunha a RDC nº 64, revogada pela nova norma. 14. Cópia autenticada da ata de Assembleia Geral Ordinária e/ou Extraordinária e/ou de Reunião do Conselho de Administração, devidamente registrada em órgão competente, que elegeu os membros da Diretoria e dos Conselhos de Administração, Fiscal e afins, cujos mandatos estejam em curso, quando for o caso.
A Agência verificará se: (a) a operadora tem pelo menos um produto referência registrado e ativo na ANS por cada modalidade de contratação que opere (as autogestões e as operadoras exclusivamente odontológicas, dispensadas do registro do plano referência, devem apresentar ao menos um produto registrado); (b) as operadoras que só tenham produtos anteriores à Lei nº 9.656/98, atenderam à RN n° 56, de 4 de dezembro de 2003 (Sistema de Cadastro de Planos “Antigos”); e, (c) há regularidade no envio do DIOPS.
A Resolução Normativa - RN nº 196 instituiu a Administradora de Benefícios, em substituição às administradoras de planos. Considera-se Administradora de Benefícios a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos. Às administradoras é vedada qualquer atividade típica de operadora, e estão sujeitas à obtenção de autorização de funcionamento, sem, contudo, registrar produtos.
Nos termos da Instrução Normativa - IN/DIOPE nº 15, de 11 de março de 2008, as pendências econômico-financeiras (observância das provisões obrigatórias conforme RNs nºs 159 e 160, hoje, RN nº 209) poderão ser objeto de Plano de Recuperação (RN nº 199); para solução das pendências documentais a operadora poderá solicitar prazo por meio da assinatura do Termo de Assunção de Obrigações (anexo I da IN/DIOPE nº 15). Essas providências permitirão que a operadora obtenha o registro de operadora, tão somente.
Obs.:
1. A autorização de funcionamento compreende registro de operadora (DIOPE) e registro de produto (DIPRO), e ainda, se for o caso, completo cumprimento do Termo de Assunção de Obrigações e/ou do Plano de Recuperação.
CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS
Legislação: art. 20, Lei nº 9.656; RN nº 250; IN/DIDES nº 46
As operadoras de planos privados de assistência à saúde devem encaminhar à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, até o dia 5 de cada mês, arquivo com as alterações do cadastro de beneficiários ocorridas até o último dia do mês anterior.
As operadoras de planos privados de assistência à saúde que não tiveram alteração nas informações cadastrais de seus usuários, ou mesmo que não possuam beneficiários devem encaminhar o arquivo indicando essa situação.
A obrigatoriedade de informação é da operadora contratada (que celebrou o contrato), e não das que prestem serviços em repasse (mesmo que em pré-pagamento).
O envio do arquivo é feito pela Internet.
Arquivo de atualização de dados (SBX) – enviado à ANS pelas operadoras. Contém as alterações ou retificações de dados cadastrais dos beneficiários, bem como inclusões, reativações, mudança contratual e cancelamentos, ocorridos na respectiva competência mensal ou a inexistência das mesmas.
Arquivo de resultado do processamento (RPX): contém o Protocolo de Atualização Cadastral (PTC), o resultado do processamento do arquivo SBX e a relação dos Códigos de Controle Operacional (CCO) atribuídos aos beneficiários que foram incluídos naquele processamento e é disponibilizado pela ANS às operadoras;
Arquivo de conferência (CNX): contém a situação dos dados cadastrais dos beneficiários ativos e inativos de uma determinada operadora, registrada na base de dados de beneficiários do SIB/ANS até a última atualização cadastral e é disponibilizado pela ANS às operadoras;
Erros identificados – os erros eventualmente identificados no processamento deverão ser corrigidos e encaminhados para a ANS, em arquivo referente à atualização mensal na mesma competência ou, no máximo, até a competência subsequente.
Cada beneficiário deverá estar vinculado a um registro de plano. Nos planos anteriores à Lei nº 9.656 deverá ser informado o código do plano da operadora enviado pelo cadastramento no Sistema de Cadastro de Planos Antigos - SCPA.
Os campos “Nome do beneficiário”, “Data de nascimento do beneficiário”, “Sexo do beneficiário” e, para beneficiário titular e beneficiário dependente com idade igual ou superior a dezoito anos, o campo “CPF do beneficiário”, são campos de preenchimento obrigatório. O não preenchimento de pelo menos um desses campos ocasionará a rejeição do registro de dados. O beneficiário titular (ainda que menor de 18 anos) está obrigado a ter seu próprio registro no Cadastro de Pessoas Físicas - CPF.
Para todos os beneficiários titulares e para todos os beneficiários dependentes com idade igual ou superior a dezoito anos é obrigatório o preenchimento de pelo menos um dos seguintes campos: “PIS/PASEP do beneficiário”, “Nome da mãe do beneficiário”, “Cartão Nacional de Saúde - CNS do beneficiário”.
A RN 250 incluiu a obrigação de todos os beneficiários terem cadastro no Cartão Nacional de Saúde. A exigência está prevista para junho de 2012. Da mesma forma, no cadastro dos usuários nascidos a partir de janeiro de 2010 deverá constar o número da Declaração de Nascido Vivo.
Para cada registro existente no cadastro de beneficiários da ANS, será gerado um único Código de Controle Operacional (CCO), que será a identificação unívoca do registro de dados no SIB/ANS, a ser utilizado no gerenciamento do registro de dados.
A partir de 06 de junho de 2011 o envio mensal de dados cadastrais de beneficiários para a ANS ocorrerá somente por meio de aplicativo do SIB/ANS, em formato XML. Até aquela data, continuam sendo obrigatórias a geração e a transmissão dos arquivos do SIB/ANS em formato TXT, na versão 3.0.4 do SIB, disponível no site da ANS.
Sanção.
Deixar de enviar à ANS as informações de natureza cadastral que permitam a identificação dos consumidores, titulares ou dependentes. Sanção: advertência; multa de R$ 15.000,00.
Obs.
1. A operadora que celebrar contrato especificamente de medicina ocupacional não deverá informar o cadastro desses usuários.
2. As normas da ANS que determinam o envio do cadastro das operadoras se baseiam no art. 20 da Lei nº 9.656, que trata do fornecimento de informações que permitam a identificação dos consumidores para fins do disposto no art. 32, ou seja, o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS. A ANS entende que deva ser informado todo o cadastro. Todavia, é juridicamente defensável a não aplicação das normas aos contratos celebrados antes da Lei nº 9.656 (argumento: o art. 35 estabelece que se aplicam as disposições da Lei “a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência” e àqueles que forem adaptados à ela), ou ainda, àqueles que não fossem passíveis de ressarcimento, tais como, (a) os contratos cuja modalidade de pagamento se dá em custo operacional, a despeito do que dispõe a Súmula Normativa nº 9 (argumento: nos contratos em custo operacional o risco da assistência é do próprio contratante, não da operadora, que cobra por todo e qualquer atendimento realizado, e, nestas condições, estariam esses planos afastados do ressarcimento, e por consequência, dispensada a operadora de informar os respectivos usuários), (b) para empregados e cooperados, em que não haja qualquer participação financeira do beneficiário, e usuários atendidos pelo Benefício Família, antigo Plano de Extensão Assistencial - PEA (argumento: não seriam passíveis de ressarcimento já que a operadora nada recebe do usuário, e, assim, não informaria o cadastro desses benefícios). ATENÇÃO: esses argumentos não são aceitos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, assim, para não estar sujeita à autuação, a operadora deverá estar protegida por decisão judicial.
CARTÃO DE DESCONTO
Legislação: Comunicado nº 8 e 9; RN nº 40 (RN 62)
A ANS definiu que é vedada às operadoras de planos de assistência à saúde e às seguradoras especializadas em saúde a operação de sistemas de descontos ou de garantia de preços diferenciados a serem pagos diretamente pelo consumidor ao prestador dos serviços, bem como a oferta de qualquer produto ou serviço de saúde que não apresente as características definidas no inciso I e §1º do art. 1º da Lei nº 9.656.
A Agência entende que não poderia existir um plano de assistência médico-hospitalar registrado na modalidade de pós-pagamento (custo operacional) para pessoa física (veja também a Súmula Normativa nº 9). Isso caracterizaria uma coparticipação integral, o que viola o disposto na Resolução CONSU nº 8. Todavia, muitas cooperativas registraram planos pessoa física em custo operacional, já que, na realidade, é uma modalidade de pagamento, e não fator moderador.
Sanção.
Operar sistemas de desconto ou de garantia de preços diferenciados não previstos em lei. Sanção: advertência; multa de R$ 50.000,00.
Obs.
1. Muitos tipos de contratos já celebrados, na realidade, não definem o pagamento diretamente ao prestador, o que, por si, afastaria a aplicação da RN nº 40, mas, tal produto não é registrado pelos critérios definidos pelo aplicativo RPS, assim, segundo a ANS, a operadora não poderia oferecer o produto ao mercado.
2. O Conselho Federal de Medicina, por sua Resolução CFM nº 1.649 (a) considera antiética a participação de médicos como proprietários, sócios, dirigentes ou consultores dos chamados Cartões de Descontos; (b) proíbe a inscrição destes Cartões de Descontos no cadastro de pessoas jurídicas dos Conselhos Regionais de Medicina; e, (c) considera infração ética a comprovada associação ou referenciamento de médicos a qualquer empresa que faça publicidade de descontos sobre honorários médicos.
3. As operadoras poderão oferecer planos exclusivamente odontológicos, inclusive individual/familiar, em regime misto de pagamento, cujo custo de cobertura da parcela em pré-pagamento deverá contemplar a consulta inicial, procedimentos de urgência/emergência e parte dos atos de prevenção em saúde bucal, nos termos da RN nº 59.
DOCUMENTO DE INFORMAÇÕES PERIÓDICAS DAS OPERADORAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - DIOPS
Legislação: art. 20, Lei nº 9.656, RN 173
O DIOPS é o Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde que as operadoras devem enviar periodicamente à ANS (pela Internet) e é composto de informações cadastrais, econômico-financeiras e complementares. O documento tem por objetivo fornecer condições para que a Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE possa efetuar o controle, o monitoramento e o acompanhamento da estrutura patrimonial das operadoras.
Em 2007, a ANS estabeleceu um novo padrão para recebimento das informações do DIOPS. O padrão definido segue os conceitos da Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS), a partir da qual os dados passam a ser enviados pelas operadoras para a ANS em arquivos de formato padrão, utilizando o XML, com conteúdo descrito e definido por meio de “schemas” XSD.
Como a geração das informações passou a ser efetuada pelas operadoras e não mais por um aplicativo proprietário, as críticas que eram efetuadas antes do envio dos dados, passaram a ser processadas na ANS após o recebimento dos arquivos XML. Em virtude disto, é disponibilizada, no sítio da Agência, a página para consulta de inconsistências. As operadoras devem verificar o status
dos envios realizados no endereço
http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_operadoras/diops/login.asp.
Alerta. As informações são consideradas entregues somente quando o status for “Aceito”. As mensagens “Rejeitado” e “Erro” indicam a existência de erros, que devem ser corrigidos. O status “Aguardando processamento” significa que as informações ainda não foram verificadas.
O DIOPS contempla informações cadastrais e econômico-financeiras. A partir do exercício de 2007 também passou a ser obrigatório o envio de informações complementares pelo DIOPS:
Parecer de Auditoria: a operadora deve enviar o Parecer de Auditoria relativo às demonstrações financeiras de encerramento do exercício social, até a data limite de envio do DIOPS econômico-financeiro do primeiro trimestre do exercício seguinte ao da competência. Para o envio, utilizar o DIOPS XML Parecer de Auditoria.
Relatório Circunstanciado de Auditoria: a operadora deve enviar esse relatório contendo observações relativas às deficiências ou à eficácia dos procedimentos de controle interno, e a respeito do não cumprimento de normas legais e regulamentares, decorrente dos trabalhos de auditoria sobre as demonstrações financeiras, sempre até a data limite de envio do DIOPS econômico-financeiro do primeiro trimestre do exercício seguinte ao da competência. Para o envio, utilizar o DIOPS XML Relatório Circunstanciado. A operadora poderá optar pelo envio em formato de texto (até 3960 caracteres) ou de imagem (até 200KB cada página, sendo um arquivo por página).
ATENÇÃO: o envio do Parecer de Auditoria e o Relatório Circunstanciado devem sempre anteceder ao envio do DIOPS XML econômico-financeiro do primeiro trimestre do exercício seguinte, caso contrário este será rejeitado.
A partir de 2011 as operadoras estão obrigadas a enviar à ANS Relatório de Procedimentos Previamente Acordados (PPA), a ser elaborado por auditor independente registrado na Comissão
de Valores Mobiliários - CVM, sobre as informações econômico-financeiras a serem transmitidas por meio do DIOPS.
O Relatório de PPA com os procedimentos definidos no Anexo I da IN/DIOPE 45 (Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar) deve ser enviado, eletronicamente, em conjunto com o DIOPS/ANS trimestral, a partir do primeiro trimestre do exercício social de 2011, inclusive (o prazo do primeiro envio que seria no dia 15 de maio foi prorrogado para o dia 30, conforme Comunicado publicado no dia 16 de maio). O Relatório com os procedimentos definidos no Anexo II da instrução normativa (demais informações econômico-financeiras) deve ser enviado, eletronicamente, em conjunto com o DIOPS/ANS, exclusivamente sobre as informações referentes ao segundo trimestre de cada exercício social, a partir de 2011, inclusive (previsão de envio: 15 de agosto de cada ano).
O DIOPS/ANS versão XML deverá ser enviado nas seguintes datas:
a) primeiro trimestre até o dia 15 de maio do mesmo exercício (em 2011, houve prorrogação para o dia 30 de maio);
b) segundo trimestre até o dia 15 de agosto do mesmo exercício; c) terceiro trimestre até o dia 15 de novembro do mesmo exercício; e d) quarto trimestre até o dia 31 de março do exercício subsequente.
Obs.: especificamente para as operadoras obrigadas a apurar balanço semestral em 30 de junho, por força de legislação específica, enviar o parecer de auditoria e o Relatório Circunstanciado até a data limite de envio do DIOPS econômico-financeiro do segundo trimestre do exercício.
Sanção.
Deixar de encaminhar, no prazo estabelecido, as informações periódicas exigidas pela ANS: advertência; multa de R$ 25.000,00.
DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTE
(DECLARAÇÃO DE SAÚDE e PROCESSO ADMINISTRATIVO)
Legislação: RN nº 162 (RN 195)
A Resolução Normativa - RN nº 162, de 17 de outubro de 2007, dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), Cobertura Parcial Temporária (CPT), Declaração de Saúde (DS), Carta de Orientação ao Beneficiário e sobre o processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de doença ou lesão preexistente pelo beneficiário de plano privado de assistência à saúde no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
A norma trouxe as seguintes definições: (a) Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde; (b) Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; (c) Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário; e (d) Segmentação como tipo de cobertura contratada no plano privado de assistência à saúde conforme o art. 12 da Lei nº 9.656, de 1998.
Carta de Orientação ao Beneficiário
A Carta de Orientação ao Beneficiário é um documento padronizado pela ANS, que visa a orientar o beneficiário sobre o preenchimento da Declaração de Saúde, no momento da assinatura do contrato. O modelo (anexo da resolução) deverá ser observado também quanto à fonte e respectivo tamanho: Times New Roman, 12, espaçamento simples.
Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários, deverá ser entregue aos usuários a Carta de Orientação ao Beneficiário que deve estar localizada na página imediatamente anterior ao formulário de Declaração de Saúde. Para abertura de processo administrativo por alegação de DLP, somente serão válidas as Cartas de Orientação ao Beneficiário (contratação a partir de janeiro/2008) sem qualquer rasura ou modificação da forma e conteúdo definidos na RN nº 162.
Entrevista Qualificada
Para preenchimento da Declaração de Saúde o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção
É vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela operadora, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde.
Doença ou Lesão Preexistente
Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a operadora que queira restringir o acesso a esses eventos deverá oferecer – obrigatoriamente – a Cobertura Parcial Temporária, sendo facultado o oferecimento de Agravo como opção à CPT. Caso a operadora não
ofereça CPT no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de CPT ou Agravo.
É vedada a alegação de DLP decorridos 24 meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, e a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada.
Agravo (facultativo)
Caso a operadora opte pela alternativa de oferecimento do Agravo, será firmado Aditivo Contratual específico, cujas condições serão estabelecidas entre as partes, devendo constar menção expressa a: (a) percentual ou valor do Agravo; (b) período de vigência do Agravo. A ANS poderá a qualquer tempo solicitar esclarecimentos sobre os Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) e cirúrgicos, objetos de CPT, relacionados às DLP declaradas.
Declaração de Saúde
A Declaração de Saúde consistirá no preenchimento de um formulário, elaborado pela operadora, para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual, e conterá, obrigatoriamente: (a) a definição de CPT; (b) a definição de Agravo; (c) a informação sobre o direito do beneficiário de ser orientado no preenchimento da declaração de saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou de optar por um profissional de sua livre escolha assumindo o ônus financeiro desta opção; e (d) a informação a respeito das conseqüências previstas na legislação, de rescisão contratual e de responsabilidade do beneficiário por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso venha a ser comprovada junto à ANS, a omissão de informação sobre DLP conhecida e não declarada. Também conterá campo para que seja registrado: (a) se o preenchimento contou com a presença de médico orientador, o que deve ser registrado de próprio punho por este profissional, em campo específico, ou se o beneficiário dispensou a presença do médico orientador; e (b) comentários e informações adicionais, a respeito das questões formuladas, que o beneficiário entenda importante registrar.
A Declaração de Saúde deverá fazer referência, exclusivamente, a doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação, não sendo permitidas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.
Não poderá haver solicitação de preenchimento de formulário de Declaração de Saúde na contratação ou adesão de plano em substituição a outro (individual ou coletivo independente do número de beneficiários), ao qual o beneficiário, titular ou não do plano, permaneceu vinculado por período superior a 24 (vinte e quatro) meses, desde que na mesma operadora, na mesma segmentação e sem interrupção de tempo.
Sigilo das informações
As operadoras ficam obrigadas a proteger as informações prestadas nas declarações de saúde, sendo vedada sua divulgação ou o fornecimento a terceiros não envolvidos na prestação de serviços assistenciais, sem a anuência expressa do beneficiário, ressalvados os casos previstos na legislação em vigor. (Veja item Privacidade das Informações Médicas)
Mensagem nos cartões de identificação
A RN nº 162 manteve a exigência de que as carteiras, cartões ou documentos de identificação de porte obrigatório pelo beneficiário para acesso aos serviços assistenciais, deverão conter a informação da existência de cláusula de CPT, com especificação da data de término de vigência da CPT.
Processo Administrativo
Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário, e poderá: (a) oferecer CPT ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde; ou (b) oferecer o Agravo (como alternativa); ou (c) solicitar abertura de processo administrativo na ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT.
Somente após a comunicação ao beneficiário de alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde, a operadora poderá encaminhar à ANS a documentação requerendo abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não. Nos casos em que houver acordo de CPT ou Agravo, a operadora não poderá solicitar abertura de processo administrativo com relação à respectiva doença que ensejou o oferecimento da CPT ou Agravo.
Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor.
A solicitação de abertura de processo administrativo deverá ser protocolizada: (a) na sede da ANS; ou (b) no Núcleo da ANS (ex-NURAF); ou (c) encaminhada pelos Correios diretamente à ANS.
Para fins de solicitação de abertura de processo administrativo, a operadora deverá, obrigatoriamente, apresentar os documentos abaixo listados, em duas cópias legíveis, sem rasuras, com a identificação do beneficiário e com as devidas assinaturas e datas: (a) Termo de Alegação, contendo a identificação do beneficiário, a descrição da doença com a respectiva Classificação Internacional de Doenças (CID), ou lesão alegada que será objeto de julgamento, o número do registro do plano privado de assistência à saúde, o nº de registro do beneficiário enviado ao Sistema de Informação de Beneficiário (SIB) e a assinatura do representante legal da operadora junto à ANS ou seu procurador; (b) Termo ou Proposta de Adesão ao plano privado de assistência à saúde; (c) Carta de Orientação ao Beneficiário (exceto para os contratos celebrados antes de janeiro de 2008); (d) Declaração de Saúde, devidamente datada e assinada pelo beneficiário titular ou dependente, ou seu representante legal, no caso de beneficiário menor de 18 anos ou incapaz; (e) Termo de Comunicação ao Beneficiário (contendo obrigatoriamente o nome do beneficiário constante do processo administrativo, a doença ou lesão alegada, e a informação do prazo de, no mínimo, dez dias para manifestação do beneficiário perante a alegação da operadora); (f) comprovante de recebimento do Termo de Comunicação ao Beneficiário; (g) documentação comprobatória do conhecimento prévio do beneficiário sobre a DLP, preferencialmente, original ou cópia autenticada (uma das vias), com a identificação do beneficiário e do emitente; (h) endereço atualizado do beneficiário ou do seu representante legal; e (i) no caso de contrato coletivo com menos de 30 (trinta) beneficiários, apresentar comprovante do número de participantes do contrato.
A resolução traz observação de indeferimento da solicitação de abertura de processo, entre outras hipóteses, nos casos de (a) adaptação e migração de contratos; e (b) transferência de carteira entre operadoras.
A norma determina que não caberá qualquer alegação de DLP ou aplicação de CPT ou Agravo, nos casos referidos no inciso III do art. 12 da Lei nº 9.656 (que trata dos direitos do recém-nascido da
segmentação obstétrica: cobertura assistencial e inscrição nos primeiros trinta dias após o parto, sem carência).
Recurso
O Diretor da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO proferirá decisão, no prazo de 30 (trinta) dias, salvo prorrogação por igual período, expressamente motivada, da qual serão notificadas as partes, para, se for o caso, interporem recurso administrativo que será julgado pela Diretoria Colegiada como instância administrativa máxima.
A notificação realizar-se-á ordinariamente, por via postal, cuja entrega será comprovada pelo Aviso de Recebimento (AR) ou documento equivalente emitido pelo serviço postal, devidamente assinado; ou por edital publicado uma única vez no Diário Oficial da União, se frustrada a tentativa de notificação por via postal.
O prazo para interposição do recurso administrativo é de 15 (quinze) dias, contados da data em que a notificação da decisão for efetuada e deverá ser dirigido à DIPRO, que notificará a outra parte, concedendo o mesmo prazo para contra-razões.
Não havendo interposição de recurso administrativo no prazo regular, a decisão deverá ser comunicada às partes e publicada, em extrato, no Diário Oficial da União, e o processo administrativo arquivado, após a adoção das providências cabíveis.
A decisão proferida pela Diretoria Colegiada deverá ser publicada, em extrato, no Diário Oficial da União, disponibilizada no site da ANS e informada às partes na forma do art. 25 da RN nº 162, não cabendo recurso.
Sendo o julgamento final favorável à operadora, apenas poderá ser excluído o beneficiário que foi parte no processo administrativo. No caso de o excluído ser o titular do plano familiar, este poderá transferir a titularidade a um dos dependentes ou permanecer somente como responsável financeiro, não sendo mais beneficiário do plano contratado.
Sanção.
Deixar de cumprir as normas regulamentares da ANS que autorizam a alegação de doença e lesão preexistente do consumidor. Sanção: advertência; multa de R$ 30.000,00.
Deixar de fornecer Carta de Orientação ao Consumidor previamente ao preenchimento da declaração de saúde no momento da assinatura do contrato ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. Sanção: advertência; multa de R$ 25.000,00.
Fornecer Carta de Orientação ao Consumidor fora do padrão estabelecido pela ANS. Sanção: advertência; multa de R$ 10.000,00.
Deixar de adotar os mecanismos mínimos de proteção à informação em saúde suplementar, previstos na regulamentação da ANS. Sanção: multa de R$ 50.000,00. Na hipótese de reincidência, será aplicada a suspensão do exercício de cargo por 30 (trinta) dias, sem prejuízo da multa.
Obs.: Na hipótese de CPT, as operadoras somente poderão suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade (definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde), quando relacionados diretamente à DLP especificada.
Sugere-se o texto a seguir como minuta de estudo para a declaração de saúde, a ser adaptada de acordo com as peculiaridades de cada operadora. O texto da Carta de Orientação ao Beneficiário
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
- A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
- A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL
TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
- No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC
(tomografia, ressonância etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
- NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
- Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
- A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo
administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
- Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
- Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO!
Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual.
Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Foi-me entregue uma via da ‘Carta de Orientação ao Beneficiário’ acima.
Beneficiário
_______________________________, ____ /____ /_____ Local Data
Nome:__________________________________________
Assinatura: _____________________________________
Como intermediário entre a operadora e o beneficiário, responsável pela venda do plano privado de assistência à saúde, presenciei o preenchimento da Declaração de Saúde.
Intermediário entre a operadora e o beneficiário ___________________________, ____ /____ /_____ Local Data Nome:______________________________________ CPF:_______________________________________
DECLARAÇÃO DE SAÚDE
De acordo com a Resolução Normativa - RN nº 162, de 17 de outubro de 2007 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
Nº de registro da operadora na ANS: XX.XXX-X Nº de registro do plano na ANS: XXX.XXX/XX-X
Proponente TITULAR Nome (completo, sem abreviaturas):
Nome dos proponentes DEPENDENTES Sexo
(M ou F) 1. 2. 3. 4. INFORMAÇÕES IMPORTANTES
A Carta de Orientação ao Beneficiário que está localizada nas páginas imediatamente anteriores a esta é um documento padronizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS que visa a orientar o beneficiário/consumidor sobre o preenchimento da Declaração de Saúde. É obrigatória a aposição de ciência de seus termos.
A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), ou seja, aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
É obrigatório responder a todas as perguntas formuladas na Declaração de Saúde. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada junto à ANS, acarretará a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, o consumidor será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão não declarada.
No preenchimento desta declaração, o consumidor tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico da operadora, ou por um de sua confiança, mas, neste caso, as despesas com honorários serão de sua responsabilidade.
Com agravo Sem agravo
Havendo declaração de doença ou lesão
preexistente, o consumidor deverá optar entre as duas alternativas:
(a) Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão
da cobertura de Procedimentos de Alta
Havendo declaração de doença ou lesão
preexistente, o consumidor estará sujeito à Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e
Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados
exclusivamente às doenças ou lesões
preexistentes; e
(b) Agravo: como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente, após os prazos de carências contratuais. O Agravo será regido por Aditivo Contratual específico que indicará o percentual ou valor do acréscimo na contraprestação, e o seu período de vigência, que poderá ser permanente.
procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
NÃO há alternativa de substituir a Cobertura Parcial Temporário pelo pagamento de Agravo, ou seja, qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais.
Após a avaliação da Declaração de Saúde, a UNIMED poderá solicitar ao consumidor proponente e seus dependentes, a realização de uma perícia médica, com consulta e exames complementares, realizada por um médico perito, escolhido pela operadora, sem ônus para o consumidor.
Antes de responder ao questionário, informe se esta Declaração está sendo preenchida com a presença de médico orientador:
( ) sim, médico da UNIMED; ( ) sim, médico particular de minha escolha; ( ) não.
IMPORTANTE: em caso afirmativo, o médico deverá firmar no campo abaixo, de próprio punho, que ‘o preenchimento conta com a sua presença como médico orientador’, apondo sua assinatura e registro no Conselho Regional de Medicina:
(Espaço reservado à declaração do médico orientador)
_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Dr(a). ________________________________________________________ CRM/___: __________ ___________________________, _____ de ___________________ de 20___ _______________________________________________ assinatura
Questionário
PROPONENTES Item Sub
item
Responda as questões abaixo, assinalando com
(S) para respostas afirmativas e (N) para negativas. Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4 1 Sofre(u) de alguma doença infecciosa ou parasitária como:
a Tuberculose?
b Hepatite?
c AIDS ou é portador do vírus HIV?
d Meningite?
e Hanseníase?
f Outros? (Especifique)
2 Sofre(u) de neoplasias malignas (câncer)?
a Aparelho digestivo (estômago, outros)? Especifique.
b Aparelho respiratório (pulmão, outros)? Especifique.
c Pele?
d Mama?
e Órgãos genitais femininos (útero, ovário, outros)? Especifique. f Órgãos genitais masculinos (próstata, outros)? Especifique.
g Trato urinário (rins, bexiga, outros)? Especifique.
h Tireóide?
i Linfoma?
j Leucemia?
k Outras localizações? Especifique.
3 Sofre(u) de neoplasias benignas?
a Útero (mioma)? (Mulher)
b Pele (nevos)?
c Outros? (Especifique)
4 Sofre(u) de doenças do sangue (anemia, púrpura, outros)? Especifique
5 Sofre(u) de doenças endócrinas?
a Diabetes? b Tireóide?
c Emagrecimento acentuado? d Outras? (Especifique)
6 Sofre(u) de transtornos psiquiátricos ou mentais? Especifique.
7 Apresenta algum tipo de dependência química?
a Álcool?
b Fumo?
c Drogas?
8 Sofre(u) de doenças do sistema nervoso?
a Parkinson?
b Alzheimer?
c Epilepsia?
d Paralisia cerebral?
e Outros? (Especifique)
9 Sofre(u) de doenças dos olhos e anexos?
a Catarata?
b Glaucoma?
c Ceratocone?
d Miopia? (Informar o grau)
e Astigmatismo? (Informar o grau)
f Hipermetropia? (Informar o grau)
10 Sofre(u) de doenças do ouvido?
a Labirintite?
b Perda de audição?
c Outros? (Especifique)
11 Sofre(u) de doenças do aparelho circulatório?
a Febre reumática? b Hipertensão arterial? c Angina pectoris? d Infarto do miocárdio? e Arritmia cardíaca? f Insuficiência cardíaca?
g Acidente vascular cerebral (“derrame”)?
h Varizes de membros inferiores?
i Hemorróidas?
j Outros? (Especifique)
12 Sofre(u) de doenças do aparelho respiratório?
a Rinite? b Sinusite? c Bronquite? d Asma? e Pneumonia? f Enfisema?
g Desvio de septo nasal?
h Outros? (Especifique)
13 Sofre(u) de doenças do aparelho digestivo?
a Úlcera Péptica?
b Gastrite?
c Hérnia? (Especifique, local)
d Doença diverticular do intestino?
e Cirrose hepática?
f Colite?
g Colelitíase (cálculo da vesícula)?
h Outros? (Especifique)
14 Sofre(u) de doenças da pele? (Especifique o local)
a Verrugas? b “Pintas”? c Quelóide? d “Caroços”? e Xantelasma? f Cistos? g Calos? h Outros?
15 Sofre(u) de doenças osteomuscular?
a Artrite? b Artrose? c Osteoporose? d Reumatismo? e Escoliose? f Hérnia de Disco? g Osteomielite? h Outros? (Especifique)
16 Sofre(u) de doenças do aparelho genito urinário?
a Insuficiência renal?
b Cálculo urinário?
c Incontinência urinária (“urina solta”)?
d Hiperplasia da próstata? (Homem)
e Fimose? (Homem)
f Nódulo mamário?
g Infertilidade?
h Cisto de ovário? (Mulher)
i Transtornos menstruais? (Mulher)
j Endometriose? (Mulher)
k Nefrite?
i Outros? (Especifique)
17 Sofre(u) de traumatismos e/ou fraturas? Especifique
18
Sofre(u) de mal formações congênitas (doenças de nascença)?
Especifique
19
Sofre de seqüelas de acidentes, moléstia adquirida ou congênita?
Especifique
20 Já foi submetido a algum tipo de cirurgia? Especifique
21
Sofre(u) de alguma doença não relacionada acima, que o tenha obrigado a internar-se ou submeter-se a algum tipo de tratamento ou
exame? Especifique
22
Já foi submetido à radioterapia, quimioterapia, hemodiálise ou diálise
peritonial? Especifique
23 Tem indicação de submeter-se a algum tipo de cirurgia? Especifique 24
Possui algum tipo de prótese ou órtese (placas, pinos, parafusos,
marca-passo, outros)? Especifique
25
Algum dos ascendentes diretos (pais e avós) sofre(u) de qualquer
doença abaixo? a Hipertensão arterial? b Diabetes? c Doença cardíaca? d Doença vascular/circulatória? e Doença pulmonar? f Doença digestiva? g Doença renal? h Doença neurológica?
i Doença mental ou psiquiátrica?
j Câncer?
26
Especifique o seu peso e de seus dependentes (em kg, despreze as
frações)
27 Especifique a sua altura e de seus dependentes (formato m,cm)
Em caso de resposta afirmativa em qualquer um dos campos acima, onde se perguntou sobre a existência de doença, indique abaixo o item, subitem, proponente, especificação e período da doença.
Item Subitem Proponente Especificação Período da doença
O campo abaixo é destinado a comentários e informações adicionais a respeito das questões formuladas que você ache importante registrar. ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Declaração
Declaro para os devidos fins que as informações prestadas na Declaração de Saúde, relativas a mim e a meus dependentes, espontaneamente feitas de próprio punho, são verdadeiras e completas, e assumo inteira responsabilidade pelas mesmas. Estou ciente que a omissão de fatos e informações que possam influir no correto enquadramento das coberturas, poderá ser considerada como comportamento fraudulento, implicando a rescisão do contrato, além de estar obrigado a arcar com os custos dos atendimentos obtidos com cirurgia, uso de leito de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, ligados às doenças ou lesões preexistentes.
Comprometo-me a prestar toda e qualquer outra informação adicional que vier a ser solicitada, bem como autorizo médicos, clínicas e quaisquer entidades públicas ou privadas de saúde, a enviar à UNIMED as informações de que ela necessitar sobre o meu estado de saúde e de meus dependentes, resultados de exames e tratamentos instituídos, isentando-a, ou seus cooperados, de qualquer responsabilidade que implique ofensa ao sigilo profissional.
_________________, _____ de _________________ de ______ _________________________________________________
EXERCÍCIO DE CARGO DE ADMINISTRADOR
Legislação: inciso XIV, art. 4º, Lei nº 9.961; RN nº 11, Lei nº 10.406 (Código Civil)
São considerados administradores: os eleitos ou nomeados para os cargos de Diretor, ou membro dos Conselhos de Administração, Deliberativo, Curador ou assemelhados.
O exercício de cargo de administrador deverá ser cometido a pessoas naturais residentes no país que tenham exercido, pelo prazo mínimo de dois anos, funções de direção em entidades públicas ou privadas, ou, ainda, em órgãos da administração pública federal, estadual ou municipal, ou que tenham exercido pelo prazo mínimo de três anos, funções de assessoramento em empresas do setor de saúde.
Também são condições básicas para o exercício de qualquer cargo ou função de administrador: (a) não ser impedido por lei; (b) ter reputação ilibada; (c) não estar sob os efeitos de condenação por crime falimentar, de prevaricação, de corrupção ativa ou passiva, de concussão, de peculato, contra a economia popular, contra a fé pública, contra a propriedade ou, havendo sido condenado, apresentar a declaração judicial de reabilitação na forma da legislação pertinente; (d) não ter participado da administração de empresa que esteja em direção fiscal ou que tenha estado ou esteja em liquidação extrajudicial ou judicial, até que seja apurada a sua responsabilidade; e (e) não estar inabilitado para cargos de administração em outras instituições sujeitas à autorização, ao controle e à fiscalização de órgãos ou entidades da administração pública direta ou indireta, além daquelas acrescidas pelo Código Civil (§1º do art. 1.011) que determina que não podem ser administradores, além das pessoas impedidas por lei especial, os condenados por crime: (a) contra o sistema financeiro nacional, (b) contra as normas de defesa da concorrência e (c) contra as relações de consumo.
A assinatura de Termo de Responsabilidade pelo pretendente, conforme modelo integrante do anexo da RN nº 11, valerá como comprovação das condições exigidas.
Dos atos de eleição, nomeação ou designação para ocupação de cargo de administrador em operadora, deverá constar, expressamente, que os pretendentes preenchem as condições previstas na RN nº 11.
A comunicação de eleição, nomeação ou designação por alteração em contrato ou estatuto social para a ocupação de cargo de administrador na operadora será feita no prazo de trinta dias, contados da data de realização do ato (ou do seu respectivo registro), devendo o expediente, dirigido à ANS, ser acompanhado de: (a) cópia da ata da assembléia geral ou da reunião do órgão competente que tenha eleito ou nomeado o administrador, quando se tratar de órgãos estatutários; (b) cópia do contrato social ou de sua alteração, com a designação, denominação do cargo e poderes para o cargo de administrador, para o qual o sócio tenha sido contratualmente designado; (c) declaração da operadora informando o nome da pessoa contratada como administrador, denominação do cargo, vencimento do contrato, se houver, e os poderes que detém; e (d) Termo de Responsabilidade, conforme modelo constante do anexo da RN nº 11.
Em caso de reeleição, renomeação ou recontratação, caberá à operadora comunicar o fato à ANS, anexando os documentos comprobatórios, sendo que o Termo de Responsabilidade somente deverá ser reenviado na hipótese de alteração de qualquer informação anteriormente prestada.
A ANS poderá, a qualquer tempo, a seu critério, recusar o cadastramento do administrador da OPS, nos casos de não atendimento aos requisitos pessoais e de capacitação técnica, determinando à operadora a imediata substituição do eleito, nomeado ou contratado.
O Ato Societário da eleição, da nomeação, da designação ou o ato da contratação deve indicar, expressamente, o administrador que for responsável pela área técnica de saúde. A RN nº 255 revogou a RDC nº 64. Por esta norma, as operadoras estavam obrigadas a informar o Coordenador Médico de Informações em Saúde, profissional responsável pelo fluxo de informações médicas relativas à assistência prestada aos usuários, com observância do sigilo médico. As atribuições que constavam da RDC nº 64 serão do administrador Responsável pela Área Técnica de Saúde da operadora.
Sanção.
Deixar de cumprir a regulamentação referente às condições para o exercício do cargo de administrador de operadora de planos de assistência à saúde. Sanção: advertência; multa de R$ 50.000,00.
Obs.
1. Em caráter excepcional, a DIOPE admitirá pleito devidamente motivado à Diretoria Colegiada da ANS para cadastramento dos nomes dos eleitos ou dos nomeados para o exercício de cargos de administração que não tenham a capacitação técnico-profissional, razão pela qual não é recomendável prévia impugnação de candidatos por esse motivo.
2. Membros do Conselho Fiscal não estão obrigados a cumprir o disposto na RN nº 11, mas deverão enviar cópia autenticada do seu cartão de inscrição no CPF.
3. As operadoras deverão atender às disposições da RN nº 11 que não conflitem com a Constituição Federal ou a Lei 5.764/71.
GARANTIA FINANCEIRA
Legislação: parágrafo único, art. 35-A, Lei nº 9.656;
RN 75 (104), 209; RN 227 e IN/DIOPE 32 (Eventos a Liquidar), RN 159 (diversificação); RN 191 e IN/DIOPE 28 (Fundo Garantidor do Segmento);
IN/DIOPE 38 (ajustes dos efeitos econômicos)
A Resolução Normativa - RN nº 209, de 22 de dezembro de 2009, que dispõe sobre os critérios de manutenção de Recursos Próprios Mínimos, Dependência Operacional e constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras.
A aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e diversificação dos ativos garantidores das operadoras foram disciplinados pela Resolução Normativa - RN nº 159.
Recursos Próprios Mínimos
Recursos Próprios Mínimos são os limites do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social, e seus ajustes, conforme o caso, os quais deverão ser observados pelas operadoras, de acordo com os critérios de Patrimônio Mínimo Ajustado e Margem de Solvência.
Patrimônio Mínimo Ajustado
O Patrimônio Mínimo Ajustado - PMA representa o valor mínimo do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social da operadora, calculado a partir da multiplicação do fator ‘K’ (obtido no anexo I da RN nº 209), pelo capital base – atualmente – no valor de R$ 5.243.876,22 (cinco milhões, duzentos quarenta e três mil, oitocentos e setenta e seis reais e vinte e dois centavos), que será atualizado pelo IPCA acumulado até o mês de julho de cada ano, e divulgado no sítio da ANS na rede mundial de computadores.
Margem de Solvência
A Margem de Solvência corresponde à suficiência do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social para cobrir o maior montante entre os seguintes valores: (a) 0,20 (zero vírgula vinte) vezes a soma dos últimos 12 meses: de 100% (cem por cento) das contraprestações líquidas na modalidade de preço pré-estabelecido, e de 50% (cinqüenta por cento) das contraprestações líquidas na modalidade de preço pós-estabelecido; ou (b) 0,33 (zero vírgula trinta e três) vezes a média anual dos últimos 36 meses da soma de: 100% (cem por cento) dos eventos indenizáveis líquidos na modalidade de preço pré-estabelecido e de 50% (cinqüenta por cento) dos eventos indenizáveis líquidos na modalidade de preço pós-estabelecido.
As operadoras dos segmentos primário, secundário, próprio e misto que iniciaram suas operações até 3 de julho de 2007, e aquelas do segmento terciário que iniciaram suas operações antes de 19 de julho de 2001, deverão observar integral e mensalmente as regras de Margem de Solvência, podendo, durante o prazo máximo de 10 (dez) anos, contados a partir de janeiro de 2008, observar a proporção cumulativa mínima de 1/120 (um cento e vinte avos), a cada mês, do valor calculado.
Provisão de Risco
A Provisão de Risco foi extinta em janeiro de 2010. Os títulos e valores mobiliários das operadoras do segmento médico, vinculados como seus ativos garantidores passaram automaticamente a lastrear até 72/72 da Provisão de Eventos Ocorridos e Não Avisados - PEONA, e o eventual montante remanescente, o saldo da rubrica Eventos a Liquidar com Operações de Assistência à Saúde, prevista no Plano de Contas Padrão da ANS.
Provisão para Eventos Ocorridos e Não-Avisados (PEONA)
A PEONA é obrigatória para todas as operadoras, exceto as de segmento odontológico com menos de vinte mil usuários, e, até que haja a aprovação da metodologia de cálculo da nota técnica,
deverão ser constituídos valores mínimos, observando o maior entre os seguintes valores: (a) 9,5% (nove vírgula cinco por cento) do total de contraprestações emitidas líquidas nos últimos 12 meses, na modalidade de preço pré-estabelecido (as operadoras médicas devem excluir os valores referentes às contraprestações odontológicas); e (b) 12% do total de eventos indenizáveis conhecidos na modalidade de preço pré-estabelecido, nos últimos 12 meses (operadoras médicas excluem o montante referente às despesas odontológicas).
As operadoras médicas que iniciaram suas operações antes de 19 de julho de 2001, também constituirão a Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados - PEONA mensalmente, sendo permitida sua constituição parcial durante o prazo máximo de 6 (seis) anos, contados a partir de janeiro de 2008, na proporção cumulativa mínima de 1/72 (um setenta e dois avos), a cada mês, do valor calculado da referida provisão.
As operadoras exclusivamente odontológicas, em operação até 31 de dezembro de 2010, passaram a ser obrigadas a constituir a PEONA. Foi concedido um prazo de 36 meses contados de janeiro de 2011, observada a proporção cumulativa mensal mínima de 1/36 (um trinta e seis avos).
Provisão para Remissão
A Resolução Normativa - RN nº 75, de 10 de maio de 2004, instituiu a Provisão para Remissão para garantia das obrigações decorrentes das cláusulas contratuais de remissão das contraprestações pecuniárias referentes à cobertura de assistência à saúde, que deverá ser constituída integralmente no mês de competência do fato gerador do benefício de remissão previsto contratualmente, devendo ser suficiente para a garantia da assistência à saúde durante todo o prazo de remissão. A operadora está obrigada a apresentar Nota Técnica Atuarial de Provisões - NTAP para aprovação pela DIOPE. Cabe à operadora que assumir a responsabilidade pela cobertura dos riscos dos beneficiários remidos a constituição da Provisão para Remissão.
Dependência Operacional
A RN 227 extinguiu a Dependência Operacional (a diferença, contada em dias, entre o prazo médio de pagamento de eventos e o prazo médio de recebimento de contraprestações, decorrente do ciclo financeiro da operação de planos privados de assistência à saúde) que ultrapassasse o limite financeiro de 30 dias deveria ser garantida por ativos (nos termos da RN nº 159).
Imóveis
Os recursos poderão ser alocados em aplicações de renda fixa ou renda variável (exceto para as operadoras de pequeno porte). Com a extinção da Provisão de Risco, os imóveis deixaram de ser considerados ativos, contudo, a RN 227 (com vigência a partir de 2011) prevê a utilização dos imóveis para lastrear qualquer provisão técnica (até 8%, exceto terrenos).
Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar
A Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar deverá ser constituída para fazer frente aos valores a pagar por eventos/sinistros avisados até a data base de cálculo, de acordo com a responsabilidade retida pela OPS, observados os seguintes critérios: (a) o registro contábil dos eventos/sinistros a liquidar deverá ser realizado pelo valor integral cobrado pelo prestador ou apresentado pelo beneficiário, no primeiro momento da identificação da ocorrência da despesa médica, independente da existência de qualquer mecanismo, processo ou sistema de intermediação da transmissão, direta ou indiretamente por meio de terceiros, ou da análise preliminar das despesas médicas; e (b) a identificação da ocorrência da despesa médica será entendida como qualquer tipo de comunicação
de intermediação de recebimento de contas médicas à operadora, que evidencie a realização de procedimento assistencial a beneficiário da operadora (RN 209 e IN/DIOPE 32).
A RN 227 (com vigência a partir de 2011) dispõe sobre a constituição, vinculação e custódia dos ativos garantidores da Provisão de Eventos / Sinistros a Liquidar, e define, também, ser opcional a vinculação de ativos garantidores para a parcela dessa provisão referente aos eventos/sinistros que tenham sido avisados nos últimos 30 dias.
Fundo de Investimento Dedicado ao Setor de Saúde Suplementar. A aplicação em fundo dedicado (art. 16 da RN nº 159) dispensa a abertura de contas de custódia. Vários bancos já celebraram convênio com ANS para oferecer esse tipo de aplicação.
Fundo Garantidor do Segmento de Saúde Suplementar - FGS. O fundo é uma alternativa de gerenciamento de ativos garantidores. Por essa modalidade, as operadoras do mesmo segmento, poderão vincular-se por instrumento contratual (com prévia aprovação da Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE) para contratar uma instituição financeira para administrar os ativos garantidores a que as operadoras aderentes estejam obrigadas a constituir em decorrência das garantias financeiras da Resolução Normativa - RN nº 209.
As operadoras de plano de assistência à saúde que integrarem esse fundo serão solidárias na manutenção dos valores mínimos obrigatórios vinculados à ANS, ou seja, cada operadora deverá manter no FGS recursos financeiros suficientes para garantia da evolução de suas provisões técnicas, contudo, caso uma operadora não consiga manter os ativos garantidores necessários para cobrir a evolução de suas provisões técnicas, as demais operadoras participantes do fundo deverão fazê-lo.
Valores mobiliários
As operadoras deverão manter em contas junto à Companhia Brasileira de Liquidação e Custódia - CBLC, à Central de Custódia e de Liquidação Financeira de Títulos - CETIP e ao Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC (de acordo com a espécie de ativo), exclusivamente para a vinculação à ANS, os respectivos títulos e valores mobiliários registrados como ativos garantidores das provisões técnicas e do excedente da dependência operacional.
A RN nº 159 define os critérios de aplicação dos recursos da operadora em renda fixa e renda variável de acordo com o porte da operadora: grande porte (operadoras com mais de 100.000 usuários), médio porte (entre 20.000 e 100.000 usuários), e, pequeno porte (menos do que 20.000 usuários).
Sanção.
A insuficiência das garantias do equilíbrio financeiro poderá determinar a alienação da carteira, o regime de direção fiscal ou a liquidação extrajudicial, conforme a gravidade do caso.
Os administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados respondem solidariamente pelos prejuízos causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores de planos privados de assistência à saúde, conforme o caso, em conseqüência do descumprimento de leis, normas e instruções referentes às operações previstas na legislação e, em especial, pela falta de constituição e cobertura das garantias obrigatórias.
