Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP
Faculdade de Ciências da Saúde
Curso de Odontologia
Tratamento Restaurador Atraumático:
uma revisão de literatura
Trabalho de Graduação apresentado à Universidade do Vale do Paraíba para a conclusão do curso de Odontologia
Alunas: Adriana Rodrigues Martins Aline Sandes Ferreira
São José dos Campos – SP 2001
Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP
Faculdade de Ciências da Saúde
Curso de Odontologia
Tratamento Restaurador Atraumático:
uma revisão de literatura
Trabalho de Graduação apresentado à Universidade do Vale do Paraíba para a conclusão do curso de Odontologia
Alunas: Adriana Rodrigues Martins Aline Sandes Ferreira
Orientador: Caio L`Astorina
São José dos Campos – SP 2001
Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP
Faculdade de Ciências da Saúde
Curso de Odontologia
TRABALHO DE GRADUAÇÃO
2001
Título:
“Tratamento restaurador atraumático: uma revisão de literatura”
Alunas:
Adriana Rodrigues Martins Aline Sandes Ferreira
Orientador:
Caio L’Astorina
Banca Examinadora:
Ilene Cristine Rosia César
Jarbas Francisco Fernandes dos Santos
São José dos Campos – SP 2001
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, Jesus e Neusa, que tudo fazem e fizeram por mim.
Adriana
Dedico este trabalho à Deus e aos meus pais, Sebastião e Gislene, que muito fizeram por mim.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos em primeiro lugar aos nossos pais que em todos os momentos de nossa vida estiveram ao nosso lado nos apoiando e incentivando.
Aos nossos irmãos, amigos, tios e primos que sempre acreditaram em nosso trabalho.
Ao mestre e amigo Caio L`Astorina que esteve ao nosso lado desde o início da graduação e que continuará em nosso coração para sempre.
Ao mestre José Benedicto de Mello que apesar de somente um ano de convívio soube nos ensinar a ter amor pela profissão.
Por fim e por tudo agradecemos à Deus, que nos colocou no meio de pessoas maravilhosas.
“A odontologia é uma profissão que exige o senso estético de um
artista, o conhecimento de um médico, a destreza manual de um
cirurgião e a paciência de um monge”
RESUMO
O tratamento restaurador atraumático consiste na remoção de estrutura dentária cariada usando apenas instrumentos manuais e restaura a cavidade preparada com um material adesivo, desenvolvido para esta finalidade, o cimento de ionômero de vidro.
O material adesivo restaurador, o cimento de ionômero de vidro, foi escolhido por se aderir a estrutura dental e continuar tendo efeitos preventivos pela liberação de fluoretos.
A opção por instrumentos manuais foi feita para tornar a técnica acessível a todos os grupos populacionais, além de causar menos trauma para os dentes e ter baixo custo.
Por ser uma técnica manual de remoção de tecido dental cariado, não exige infra-estrutura voltada ao atendimento odontológico, equipamentos elétricos e sofisticados sistemas restauradores.
Neste trabalho foi realizada revisão de literatura com o objetivo de avaliar a aplicabilidade e propriedades do tratamento restaurador atraumático..
LISTA DE ABREVIATURAS
TRA: tratamento restaurador atraumático CIV: cimento de ionômero de vidro
SUMÁRIO
Pág.
1- INTRODUÇÃO...01
2- PROPOSIÇÃO...04
3- REVISÃO DE LITERATURA...05
4- DISCUSSÃO...11
5- CONCLUSÕES...14
6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...15
6- Referências
Bibliográficas
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INTRODUÇÃO
A filosofia moderna na Odontologia, a respeito do tratamento restaurador de lesões cariosas enfatiza a detecção precoce e interceptativa do ciclo cariogênico proporcionando a mínima intervenção restauradora na estrutura dental, fazendo uso de aplicações de fluoretos, selantes e restaurações preventivas.
O tratamento restaurador atraumático (TRA) se enquadra como uma restauração preventiva, onde vale ressaltar que sem sombra de dúvida a aplicabilidade de programas preventivos em higiene bucal com a finalidade de identificação e controle dos agentes etiológicos da cárie estejam efetivamente controlados.
O TRA se resume na remoção de estrutura dentinária injuriada utilizando tão somente instrumentos manuais e por fim restaurando a cavidade preparada com um material adesivo, no caso o cimento de ionômero de vidro modificado (CIV), dentre inúmeras vantagens esta o fato desses materiais serem recarregados com fluoretos presente no meio bucal, proporcionando uma liberação de fluoretos constantemente.
Esse recarregamento pode ser alcançado através de várias fontes como dentifrícios fluoretados e aplicações tópicas de flúor pelo profissional.
O emprego desta técnica dispensa a utilização de equipamentos mais sofisticados e ainda, a anestesia local raramente se faz necessária. No entanto não pode ser confundido com o processo de adequação do meio bucal, onde é definido como sendo um conjunto de medidas que leva ao controle da doença cárie. É a fase preparatória de reintegração da cavidade bucal às suas condições normais de estética e função. O TRA deve ser considerado uma medida de promoção de saúde, devendo, também ser visto como um programa de controle da cárie de caráter permanente, não é uma etapa de transição mais sim um tratamento curativo definitivo.
A técnica do TRA é um caminho a se trilhar para o tratamento da cárie dentária, dirigido a Saúde Pública onde se prega a educação e saúde de
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crianças e adultos nas resoluções dos problemas do meio bucal relacionados às lesões cariosas.
O emprego dessa terapia teve início em meados dos anos oitenta e posta em prática em atendimentos dirigidos a população de área carente, sobre tudo em países com infraestrutura precária, onde o tratamento restaurador convencional se torna inviável. E ainda, o TRA pode ser um importante fator de auxilio no estacionamento das doenças em casos de pacientes com alto risco de cárie, como ocorre em crianças soropositivas onde uma intervenção convencional não tem indicações devido a complicações sistêmicas ocasionadas pela AIDS (Síndrome da Imuno deficiência adquirida).
A odontologia, em sua concepção como profissão destinada a promoção e manutenção da saúde bucal, tem como principal desafio o controle da doença cárie, que ainda continua a ser um enorme problema de saúde pública. No Brasil a população apresenta uma preocupante situação em relação à sua ocorrência.
Embasados nos inúmeros estudos que mostram a alta prevalência e incidência de cárie, nos atenta que ainda há muito trabalho a ser realizado, sobretudo junto às populações carentes.
Uma das explicações talvez mais lógicas para que tenhamos altos índices para tais parâmetros no Brasil ou em outros países com graves problemas sociais e a enorme disponibilidade de carboidratos, pois são fontes de energia acessíveis, bem difundidas em meio a pessoas de baixa renda.
Sabe-se que, estas fontes de energia alimentares são possuidoras de grande potencial cariogênico, que associado à falta de informação, dinheiro e costume para hábitos de higiene, culminam ambiente propício para instalação do ciclo cariogênico.
A placa bacteriana associada a lesões de cárie geralmente contém altas concentrações de S. Mutans, isolado da lesão em 1924 por Clarke e associado à etiologia da doença além de um outro microorganismo que é o responsável pela sua progressão da mesma, os Lactobacilos que permanecem aderidos à placa bacteriana dando início a um ciclo: se há placa bacteriana, esses
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microorganismos estarão presentes e mais freqüentes serão as lesões. O ciclo então deve ser interrompido.
O tratamento odontológico visa não apenas reabilitar o paciente mas assegurar-lhe condições futuras de saúde, fato que pode ser alcançado através do TRA que aqui além de um processo curativo assume também caráter preventivo atuando como interceptor de tal processo cíclico, que comprovadamente tem apresentado ótimo desempenho para tal função.
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PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho é avaliar a técnica de tratamento restaurador atraumático (TRA) mediante revisão de literatura, no que diz respeito à aplicabilidade, custo, durabilidade, e eficácia.
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REVISÃO DE LITERATURA
Segundo FUSAYAMA et al. já em 1966, ao avaliarem a dureza da dentina, a alteração de cor e a invasão microbiana em lesões cariosas de dentina, constataram que a desmineralização e a alteração de cor precedem a invasão bacteriana, sendo que essa distância é maior no caso de lesões agudas e menor no caso de lesões crônicas. Concluíram que quando retirada a dentina amolecida, restaria uma dentina desmineralizada, mas não infectada , passível de remineralização.
FRENCKEN em 1980, diante do preocupante quadro relacionado à prevalência e à severidade da cárie em seu país, buscava uma solução que aliasse a remoção da cárie e o pronto preenchimento da cavidade preparada com um material que tivesse um papel selador capaz de permanecer viável por um longo período de tempo, além de levar algum benefício terapêutico a cavidade bucal, porém utilizando–se apenas instrumentos manuais sem a utilização de instrumentos rotatórios.
NEWBRUN em 1988, concluiu que quando a lesão cariosa se estabelece, a primeira camada encontrada é a de tecido decomposto ou necrótico, seguido por uma zona de invasão bacteriana. A zona de desmineralização aparece em seguida dessa, compreendendo-se, assim, que a alteração tecidual precede a penetração microbiana, a partir da liberação de toxinas e ácidos. Estas zonas são vistas como entidades distintas nas lesões de lenta progressão, enquanto que nas lesões ativas elas se mesclam continuamente, em função de seu rápido desenvolvimento.
Em 1991 THYLSTRUP & FEJERSKOV avaliaram quando o açúcar como fonte microbiana de energia, contribuindo na patogênese da cárie de duas formas, não necessariamente distintas: onde polímeros produzidos
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proporcionam a aderência dos microorganismos aos dentes ou os produtos finais metabólicos excretados produzem a queda no pH do ambiente bucal.
Ainda em 1991 em mais uma de suas publicações THYLSTRUP & FEJERSKOV avaliaram a predominância dos microrganismos encontrados nas superfícies dentais que apresentam cárie e constataram que os de microrganismos mais freqüentemente encontrados são os Lactobacilos e
S.mutans.
FORSS, NÄSE & SEPPÄ em 1991, desenvolveram um estudo para avaliar os níveis de flúor e S.mutans presentes na placa aderida ao CIV comparados a outros tipos de materiais restauradores. E puderam concluir que devido ao flúor liberado pelo CIV, um aumento nos níveis de fluoretos foram encontrados na saliva e podem também ser encontrados na placa aderida a esse tipo de material. A proporção de S.mutans na placa adjacente as restaurações ionoméricas é menor do que aquelas coletadas nas placas aderidas ao amálgama e outros compostos restauradores também envolvidos na pesquisa. Os mesmo autores também avaliaram que o alto nível de flúor na placa pode inibir o crescimento de microorganismos acidúricos e acidogênicos, os quais estão associados com a iniciação da cárie.
FORSS et al. em 1991 não encontraram atividade antimicrobiana em restaurações de CIV envelhecidas nem quando da aplicação de fluoreto.
PALENIC et al. 1992 afirmam que o crescimento bacteriano é inibido nas superfícies das restaurações de CIV, sendo esta inibição atribuída ao baixo ph e devido a liberação de flúor, que é dependente do pH do meio bucal, sendo que quanto menor, o ph, maior a liberação de fluoreto.
SEPPÄ et al. em 1992 atentam para o fato de que as mudanças da microflora causadas pelo CIV após certo tempo diminuem e desaparecem. Quanto ao número de Lactobacillus na amostra, pode-se perceber que a maior
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proporção da queda de seu número se deu entre a quarta e sétima semanas após o TRA.
SEPPÄ et al. em 1992 afirmam que o CIV tem sua ação antibacteriana beneficiada pelo contato com fluoreto em alta concentração, efeito este que pode ser até superior àqueles encontrados nos períodos iniciais da restauração.
PITIPHAT et al. em 1993 acompanharam, durante seis meses, 93 restaurações, obtendo sucesso de durabilidade em 87% em restaurações de uma face e 56% de duas ou mais faces, realizadas conforme a técnica do tratamento restaurador atraumático.
BENELLI et al. em 1993 encontraram menor quantidade de S. mutans na placa e maior concentração de flúor na placa formada próximo a superfícies restauradas com ionômero de vidro do que com compósitos. Foi observado pouco efeito do CIV na população de Lactobacillus.
FISCHMAN & TINANOFF em 1994 avaliaram a quantidade de S. Mutans nos tratamentos realizados pela técnica do TRA e concluíram que com o passar do tempo a diminuição do número de S. Mutans se deu em menor proporção do que a inicial.
PITIPHAT et al. em 1994 em seus estudos atenta para uma reflexão acerca do tratamento público odontológico em países do terceiro mundo a partir de procedimentos simples, menos invasivos, adequados à realidade das pessoas.
FRENCKEN et al. em 1994, puderam comprovar a efetividade das restaurações efetuadas pelo método do TRA: após um ano as restaurações realizadas, num total de 529, constatou-se o sucesso de 79% nas restaurações de uma superfície e 55% nas restaurações de duas superfícies.Além disso o
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autor atenta para um fato relevante, no que diz respeito ao ponto de vista econômico pois o equipamento necessário para o emprego do TRA, contrasta em número e natureza com o equipamento convencional, exigindo poucos e simples instrumentos.
Segundo THYLSTRUP & FEJERSKOV em 1995, a paralisação do processo carioso não requer um tratamento restaurador sofisticado, com alta tecnologia, mas sim somente a remoção da biomassa microbiana cariogênica, a partir da curetagem das lesões, retirando-se a maior parte do tecido amolecido, necrótico e desorganizado. Em seguida, é feito o selamento das cavidades, sepultando-se, então as bactérias remanescentes, cuja contribuição para a destruição da estrutura dentinária é extremamente limitada. Em função das propriedades bactericida e bacteriostática do material utilizado e da dificuldade de se obter o substrato provindo do meio bucal reduz-se significativamente a produção de ácido, paralisando a desmineralização e controlando a progressão da lesão cariosa.
FORSS et al. em 1995, pesquisaram as concentrações de flúor,
S.mutans e Lactobacilos na placa envelhecida no CIV, e concluíram que os
índices microbianos apresentaram-se diminuído graças as propriedades deste cimento que tem significativa eficácia na diminuição da microflora cariogênica.
PHANTUMVANIT et al. em 1996 avaliaram 241 restaurações de CIV de uma superfície em dentes permanentes durante três anos, encontrando 93% de sucesso.
Em 1997, MASSARA et al. concluíram que como todo tratamento, o TRA necessita ser monitorado, isto é, são necessárias reavaliações periódicas a fim de examinar as condições das restaurações realizadas. Esta técnica deve fazer parte de um programa de combate à doença cárie, constituído-se de uma etapa curativa, que é o TRA, e uma etapa preventiva, onde se enfatiza a escovação
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dentária, o emprego de fluoretos, mais precisamente o uso de dentifrícios fluoretados, e o controle da doença.
Segundo OLIVEIRA et al. em 1998, na técnica do TRA, a remoção da cárie deve ser feita com o auxílio de colher de dentina, com movimentos circulares de raspagens principalmente na junção amelodentinária. Todas paredes devem estar apoiadas em dentina. Toda dentina infectada deve ser removida exceto aquela que estiver recobrindo a polpa. Após a limpeza da cavidade o seu tamponamento é efetuado com o cimento de ionômero de vidro, os excessos são removidos com um escavador, a oclusão é avaliada e a seguir procede-se o acabamento da restauração. Tudo isso deve ser feito antes da presa do cimento, um verniz é então aplicado sobre a restauração para evitar os processos de sinérise e embebição. As restaurações das superfícies proximais de dentes anteriores devem ser feitas com o auxílio de matriz, cunha e porta matriz. O isolamento relativo é o utilizado em restaurações da superfície oclusal, em se tratando de fóssulas e fissuras deve ser realizado também o condicionamento ácido das superfícies, previamente limpas com instrumentos manuais, segundo as instruções do fabricante do cimento de ionômero de vidro. No entanto a utilização do CIV em tal intervenções é questionável devido aos seguintes fatores: a técnica causa o mínimo de invasão dos tecidos, podendo ou não remover todo o tecido cariado,portanto não deve ser indicado a pacientes que poderão fazer o tratamento brevemente, devendo devendo ser realizado o tratamneto expectante.
CARVALHO et al em 1998, avaliou as propriedades cariostática e antimicrobiana do CIV relacionadas com a liberação de flúor, que ocorre em quantidades significativas por prolongados períodos de tempo, tanto in vitro como in vivo. O flúor liberado pode ser incorporado aos tecidos mineralizados do elemento dental, tornando-os mais resistentes ao processo de desmineralização.
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WEIDLICH et al. no ano de 2000, realizaram uma investigação para avaliar a liberação e absorção de flúor em cimentos ionoméricos comparados às resinas compostas. Relataram que os CIVs liberaram maior quantidade de flúor nas primeiras 24 horas, após esse período a quantidade média de flúor liberado decresceu. Os autores concluíram que os CIVs são capazes de absorver flúor do meio enquanto que, as resinas não possuem tal propriedade.
NEVES & SOUZA em 2001 concluem que pela simplicidade da sua técnica e sua funcionalidade, o TRA é um fator de auxílio no controle da cárie dentária em populações especiais com alto risco de cárie, como é o caso de crianças infectadas pelo HIV, em que as condições sistêmicas muitas vezes podem dificultar uma intervenção convencional. A atuação limitada sobre a microflora é interessante como terapia de choque nestes pacientes sob risco, no entanto, o controle de higiene bucal deve ser eficiente como forma de colaborar nesta terapêutica e na prevenção de novas lesões.
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DISCUSSÃO
Avaliando as estruturas dentais diante da patologia cárie e o comportamento desta doença durante sua evolução, o emprego de métodos que promovam o restabelecimento da saúde bucal, faz-se necessários, mantendo as estruturas dentais capazes de cumprirem suas funções normais. No entanto, conhecendo a realidade sócio-econômica dos países em desenvolvimento sabe-se que nem sempre é possível prover condições para sanar os problemas de saúde bucal,dentre esses problemas o mais comum: a cárie. Assim como salietam PITIPHAT (1994), FRENCKEN (1980), FRENCKEN (1994) e relacionando doença com os problemas sócio-econômicos e a necessidade de tratamentos alternativos aos convencionais, como o TRA.
A proposta de um tratamento que não necessite dos artifícios convencionais, demonstram-se interessante como alternativa curativa, onde o baixo custo e a simplicidade da técnica do TRA aliam-se para o êxito dos resultados, conforme afirmam THYLSTRUP & FESERSCOV (1995).
O êxito da técnica do TRA está diretamente relacionado com o material restaurador empregado, o CIV e suas propriedades, além de um correto procedimento de limpeza da cavidade. A remoção do tecido cariado afetado pela cárie deve ser minuciosamente realizada, atentando-se quanto aos resíduos na cavidade, utilizando curetagem efetiva respeitando os limites pulpares, assim como salientam FRENCKEN (1994), THYLSTRUP & FEJSERSKOV (1995) e OLIVEIRA (1998).
No entanto, de acordo com os trabalhos de FUSAYAMA (1966), NEWBRUN (1988), CARVALHO (1998), THYLSTRUP & FEJERSKOV (1991), quando avaliada microscopicamente, a patologia cárie apresenta peculiaridades no que diz respeito à sua organização durante sua evolução, onde são observadas três áreas mais ou menos distintas: uma camada superficial de tecido necrótico, uma camada profunda com porções desmineralizadas e uma camada intermediária, com grande quantidade e atividade de microrganismos. Com base nessas informações pode-se constatar
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que uma remoção das duas primeiras camadas seria suficiente para prover condições para restaurar o elemento dental, uma vez que as porções desmineralizadas são passíveis de remineralização e os possíveis microrganismos remanescentes não são mais significativos, devido à ação bactericida e bacteriostática do CIV aliada à impossibilidade de obtenção de substrato do meio para a nutrição microbiana, tais como os carboidratos alimentares.
Quanto ao CIV, trata-se de um material com propriedades físico-químicas que o tornam singular. A dinâmica dos fluoretos na superfície deste material faz com que as condições dentais e mesmo bucais sejam alteradas, com relação direta com a placa bacteriana e a disponibilidade de flúor na saliva, inibindo a colonização do biofilme por microrganismos mais comumente encontrados no processo carioso (S. Mutans e Lactobacilos) ou reduzindo esta colonização, principalmente sobre as restaurações com este material e nas superfícies adjacentes. Além disso, pela ação dos próprios íons flúor, este material é capaz de promover a remineralização dos tecidos dentais atuando de forma inversamente proporcional aos valores do ph, onde, quanto menor o valor do ph maiores são os índices de íons flúor liberados. Da mesma forma que afirmam THYLSTRUP & FESERSKOV (1995), FORSS (1995), PALENIC (1992).
Porém, a dinâmica dos fluoretos observada nas restaurações de CIV sendo intensa nas primeiras vinte e quatro horas tendendo a extinção, fato que pode ser observado nas restaurações a longo prazo e conseqüentemente o aumento de microrganismos no meio bucal passa a ser considerável de forma inversamente proporcional, assim como afirmam FORSS, NÄSE, SEPPÄ (1991), SEPPÄ (1992), FORSS (1995), FISCHMAN & TINANOFF (1994), WEIDLICH (2000), BENELLI (1993).
Tendo em vista a limitada ação dos CIVs, embora de considerável valia, as restaurações realizadas pelo método de TRA assim como todo tratamento, devem ser monitoradas, avaliando-se as possíveis alterações do material e/ou estruturas dentárias, embora alguns trabalhos mencionem o sucesso de boa
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parte dos tratamentos realizados pela técnica do TRA, conforme PITIPHAT (1993), FRENCKEN (1994), MASSARA (1997), PHANTUMVANIT (1996).
O TRA diante da sua metodologia simples e de baixo custo apresenta-se como alternativa eficaz de tratamento, podendo ser empregado em situações especiais como em comunidades carentes, indígenas e grupos de pacientes comprometidos sistemicamente, como idosos, de acordo com OLIVEIRA (1998), NEVES & SOUZA (2001).
No entanto, em situações onde os pacientes estejam em momentos inoportunos para a realização do tratamento odontológico mas que brevemente o farão, não é indicado o emprego do TRA, mas sim de um tratamento expectante conforme afirma OLIVEIRA (1998).
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CONCLUSÕES
Através da literatura consultada, podemos concluir que:
1- a eficácia do TRA demonstrou ser de grande importância para seu emprego diário na clínica odontológica, principalmente nos serviços de atenção odontológica pública, podendo com isso, promover saúde bucal com baixo custo e grande eficácia.
2- o sucesso do tratamento restaurador atraumático decorre do somatório de fatores: técnica fácil e de simples execução.
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