SEMIOLOGIA 04 - Semiologia Do Aparelho Cardiovascular Aplicada - MED RESUMOS (SET 2011)

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(1)Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2. MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino.. SEMIOLOGIA II SEMIOLOGIA DO APARELHO CARDIOVASCULAR APLICADA (Professor Jorge Garcia) O aparelho cardiovascular apresenta uma atividade coordenada por uma bomba central, o coração, o qual impulsiona o sangue para todo o organismo. Ao chegar € microcirculação, onde ocorrem as trocas metab•licas, o sangue realiza a sua fun‚ƒo de levar oxig„nio para as c…lulas teciduais e passa a servir como um meio de transporte para excretas do metabolismo das mesmas. Entre os dois extremos do sistema cardiovascular (cora‚ƒo-microcircula‚ƒo), estende-se uma intricada rede de vasos – art…rias e veias – que serve de leito para o sangue. N O•‚ES A NATƒMICAS O cora‚ƒo, principal estrutura do mediastino m…dio, … dividido em duas metades – direta e esquerda – por um septo longitudinal, orientado obliquamente. Cada metade consiste em duas c‡maras, os ˆtrios, que recebem sangue das veias, e em outra, os ventr‰culos, que impulsionam o sangue para o interior das art…rias – aorta (iniciando a grande circula‚ƒo) e pulmonar (iniciando a pequena circula‚ƒo). O cora‚ƒo apresenta tr„s faces: a face esterno-costal (composto praticamente pelo ventr‰culo direito, em contato com o osso esterno e costelas); a face diafragmˆtica ou ‰nfero-costal (composta principalmente pelos dois ventr‰culos repousados sobre o diafragma); e a face pulmonar (composta pelo ventr‰culo esquerdo em contato com o pulmƒo esquerdo). Como o cora‚ƒo apresenta um formato de cone, seu ˆpice estˆ voltado inferiormente para o lado esquerdo (relacionando-se principalmente no 5Š espa‚o intercostal esquerdo) e sua base, voltada superiormente, … representada pela chegada e sa‰da das grandes art…rias e veias. A base do cora‚ƒo … formada pelos ˆtrios, que se situam atrˆs e acima dos ventr‰culos. O ˆtrio esquerdo … mais posterior, enquanto que o ˆtrio direito … mais anterior. O ˆpice corresponde € ponta do cora‚ƒo e … constitu‰do pelo ventr‰culo esquerdo, que mant…m contato direto com o gradil costal ao n‰vel do 5Š espa‚o intercostal esquerdo. Esta particularidade anat‹mica … importante pois, atrav…s da inspe‚ƒo e da palpa‚ƒo do choque da ponta do ventr‰culo esquerdo, muitas conclusŒes cl‰nicas podem ser tiradas. CAMADAS DO CORAÇÃO O cora‚ƒo … constitu‰do de tr„s camadas: epicˆrdio, miocˆrdio e endocˆrdio. O epicˆrdio ou pericˆrdio visceral, frequentemente revestida de tecido gorduroso, tem uma camada mesotelial e outra serosa. As art…rias coronˆrias, responsˆveis pela irriga‚ƒo do cora‚ƒo, caminham pelo epicardio antes de atingir o miocˆrdio. O pericˆrdio parietal … uma forma‚ƒo fibrosa, resistente e pouco elˆstica € distensƒo rˆpida, mas com capacidade de se distender lenta e gradualmente. Em condi‚Œes fisiol•gicas, existem no interior da cavidade pericˆrdica cerca de 10 a 20mL de l‰quido, quantidade suficiente para lubrificar as superf‰cies do pericˆrdio parietal e visceral. MUSCULATURA CARDÍACA As fibras musculares card‰acas que compŒem o miocˆrdio dispŒem-se em camadas e feixes complexos. A musculatura dos ˆtrios e dos ventr‰culos … separada, cabendo ao sistema de condu‚ƒo card‰aca fazer a conexƒo entre elas. Por ser responsˆvel por bombear sangue para todo o corpo, a musculatura do ventr‰culo esquerdo … bem mais espessa. 1. OBS : Sístole consiste na contra‚ƒo da musculatura card‰aca, enquanto que diástole corresponde ao relaxamento das fibras musculares card‰acas. A s‰stole ventricular, portanto, consiste no mecanismo de contra‚ƒo do ventr‰culo em que o sangue … ejetado do cora‚ƒo, enquanto que a diˆstole consiste no per‰odo de relaxamento dos ventr‰culos, os quais se enchem de sangue oriundo dos ˆtrios neste momento.. 1.

(2) Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2. APARELHOS VALVARES O coração dispõe de quatro aparelhos valvares: no lado esquerdo, um atrioventricular (a valva mitral ou bicúspide) e um ventrículo-aórtico (a valva aórtica); e no lado direito, um atrioventricular (a valva tricúspide) e um ventrículo-pulmonar (a valva pulmonar). As valvas atrioventriculares consistem em um conjunto de válvulas (duas na mitral e três na tricúspide) presas em um anel fibroso que circunscreve o óstio atriventricular. Cada válvula (as cúspides) é presa aos ventrículos por cordas tendíneas e músculos papilares. As valvas semilunares da aorta e do tronco pulmonar estão situadas nas origens destes vasos. Cada uma apresenta três válvulas em formato de bolsa que impedem o refluxo do sangue destas artérias durante a diástole. Durante a sístole ventricular, ocorre o fechamento das valvas atrioventriculares e abertura das valvas aórtica e pulmonar. O fechamento desta valva corresponde à primeira bulha cardíaca (primeiro som do ritmo cardíaco regular em dois tempos). Durante a diástole ventricular, ocorre a abertura das valvas atrioventriculares e o fechamento das valvas aórtica e pulmonar (impedindo o refluxo de sangue para os ventrículos). O fechamento da valva pulmonar e da valva aórtica constitui a segunda bulha cardíaca (segundo som do ritmo cardíaco regular em dois tempos).. IRRIGAÇÃO DO CORAÇÃO O coração é irrigado pelas artérias coronárias, primeiros ramos da artéria aorta, logo na sua origem. Resumidamente, a artéria coronária direita (ACD), que nasce no seio aórtico direito, envia ramos para o ventrículo direito, cone arterial, nó sinusal, átrio direito e o nó atrioventricular. A artéria coronária esquerda (ACE), que nasce no seio aórtico esquerdo, divide-se no ramo circunflexo e ramo interventricular anterior, suprindo ambos os ventrículos e grande parte do septo atrioventricular e interventricular. A drenagem venosa do coração é feita por várias veias que desembocam no chamado seio venoso que, por sua vez, chega ao átrio direito por meio do óstio do seio venoso. INERVAÇÃO DO CORAÇÃO O coração é inervado por fibras nervosas autônomas que incluem fibras sensitivas oriundas do nervo vago e dos troncos simpáticos. As células ganglionares que constituem os plexos intramurais do sistema parassimpático localizam-se nos átrios, próximo aos nós-sinusal e atrioventricular e nas vizinhanças das veias cavas. As fibras musculares destes nós, em virtude da função que exercem, são ricamente inervadas; já as fibras musculares cardíacas são desprovidas de terminações parassimpáticas, pois são ativadas pelo sistema específico de condução. Por sua vez, as terminações simpáticas atingem os nós sinusal e atrioventricular e as fibras musculares miocárdicas. O SN simpático constitui o componente ativador do sistema de comando, provocando o aumento da frequência cardíaca e da força de contratilidade cardíaca. As fibras simpáticas originam-se do 1º ao 4º segmento torácico da medula espinhal, fazendo sinapse nos gânglios cervicais e torácicos. As fibras pós-ganglionares simpáticas são levadas ao coração pelos ramos cardíacos cervical e torácico do tronco simpático. SISTEMA DE CONDUÇÃO DO CORAÇÃO O estímulo origina-se no nó sinusal (sino-atrial ou Keith-Flack); progride na direção do nó atrioventricular através dos tractos inter-nodais (anterior, médio e posterior) e na direção do átrio esquerdo através do feixe de Bachmann; atinge o nó atrioventricular, onde sofre um atraso em sua transmissão, necessário para que a contração. 2.

(3) Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2. atrial se complete antes da ventricular; rapidamente, o estímulo percorre o feixe de His, seus ramos direito e esquerdo e suas subdivisões, para finalmente fechar à rede de Purkinje. As células P (pacemarker), encontradas nos nós sinusal e atrioventricular, nos feixes internodais e no tronco do feixe de His, apresentam uma função de marca-passo por serem auto-excitáveis. Tal constituição permite ao sistema excito-condutor a formação e a condução do estímulo necessário para a excitação das fibras musculares e consequente contração miocárdica. Este sistema possibilita ao coração apresentar as seguintes propriedades:  Cronotropismo ou automaticidade: o próprio órgão gera o estímulo necessário a sua contração (por meio das células P).  Batmotropismo ou Excitabilidade: capacidade das fibras cardíacas de gerar um potencial de ação após receber um estímulo.  Dromotropismo ou condutibilidade: as fibras têm a capacidade de conduzir os estímulos para fibras vizinhas.  Inotropismo ou contratilidade: resposta do coração ao potencial de ação.  Lusitropismo: capacidade de relaxamento do coração. CIRCULA•„O SIST…MICA E PULMONAR O lado direito do coração recebe o sangue venoso sistêmico por intermédio das veias cavas (superior e inferior) e do seio venoso (que traz sangue do próprio miocárdio) que se conectam ao átrio direito. Daí o sangue flui para o ventrículo direito, passando pela valva tricúspide. O sangue impulsionado pela contração do ventrículo ultrapassa a valva pulmonar, chegando à artéria pulmonar, que o distribui pela rede vascular dos pulmões, onde será oxigenado pelo processo de hematose. Retorna então ao lado esquerdo do coração pelas veias pulmonares que deságuam no átrio esquerdo. Desta câmara, dirige-se ao ventrículo esquerdo passando através da valva mitra. Por fim, ultrapassa a valva aórtica, atingindo a aorta, que constitui o início da circulação sistêmica, responsável pela distribuição do sangue pelo corpo todo.. CICLO C ARD†ACO O trabalho mecânico do coração utiliza duas variáveis: volume do sangue e pressão. A contração das fibras miocárdicas causa uma elevação da pressão intracavitária. Seu relaxamento, de modo inverso, induz uma queda pressórica. Em um dado momento do ciclo cardíaco, ocorre um repouso elétrico e mecânico do coração. A partir daí, ocorre uma sequência de eventos que serão exemplificados a seguir: DIÁSTOLE O período do relaxamento isovolumétrico tem início com a 2ª bulha cardíaca e se acompanha de decréscimo da pressão intraventricular. Neste momento, que sucede a sístole, o ventrículo está sem sangue e as valvas mitral e aórtica estão fechadas. A valva mitral se abre quando existir uma diferença de pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo (o que também vale para as câmaras cardíacas do lado direito). A entrada do sangue para o ventrículo esquerdo acontece devido aos seguintes mecanismos: (1) uma diferença de pressão entre as duas câmaras; e (2) o relaxamento ativo do ventrículo esquerdo durante a diástole. Durante esta diástole ventricular, o afluxo de sangue para o átrio esquerdo procedente dos pulmões resulta na elevação passiva da pressão intraatrial. A ocorrência da queda da pressão. 3.

(4) Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2. intraventricular ao mesmo tempo em que está havendo elevação da pressão atrial favorece a abertura da valva mitral (pico máximo da onda V), iniciando o esvaziamento do átrio esquerdo. É um fenômeno passivo que corresponde ao colapso Y da curva atrial, e esta fase da diástole é denominada enchimento ventricular rápido. Os folhetos da valva mitral, amplamente abertos durante a fase de enchimento ventricular rápido, vão se colocar em posição semi-aberta no fim dessa fase, devido à pequena diferença de pressão entre o átrio e o ventrículo esquerdos. Este pequeno gradiente de pressão reduz de modo significativo o afluxo sanguíneo. É a fase de enchimento ventricular lento. Neste momento, o coração volta a ficar momentaneamente em repouso elétrico e mecânico, até que um novo estímulo gerado pelo nó sinusal reinicie a sequência de fenômenos que constituem o ciclo cardíaco. SISTOLE O estímulo elétrico passa pela junção atrioventricular, distribui-se para o feixe de His e pela rede de Purkinje, excitando a musculatura ventricular. Devidamente despolarizada, esta se contrai e eleva a pressão intraventricular até atingir e ultrapassar o nível pressórico intra-atrial que, por sua vez, estará decrescendo. Neste momento, ocorre o fechamento dos folhetos da valva mitral, constituindo este fenômeno o principal componente da 1ª bulha cardíaca. A crescente tensão da parede ventricular produz elevação da pressão intraventricular. Esta fase, em que o ventrículo torna-se uma cavidade fechada (pois as valvas mitral e aórtica estão momentaneamente cerradas), é chamada de contração isovolumétrica. Quando a pressão intraventricular supera a pressão intra-aórtica (que corresponde à pressão diastólica), abrem-se as valvas aórticas, iniciando-se a fase de ejeção ventricular. Esta fase, divide-se em três condições: rápida, lenta e protodiástole de Wiggers. Nesta fase do ciclo cardíaco, devem ser realçados os seguintes eventos: a constituição elástica da aorta é própria para receber o sangue sob grande impacto pressórico e quando isto acontece, barorreceptores localizados nas paredes destes vasos enviam estímulos via nervo vago para centros bulbares. Estes geram uma vasodilatação periférica que, por sua vez, vai facilitar a saída de um volume de sangue igual ao que aflui da aorta. A queda da pressão intraventricular para nível inferior da aorta propicia o fechamento das válvulas semilunares da valva aórtica, que vai se constituir no primeiro componente da 2ª bulha cardíaca. Neste momento, finda a fase sistólica do ciclo cardíaco para o início da fase diastólica.. DISTRIBUI•„O DO S ANGUE PELO O RGANISMO A distribuição do sangue bombeado pelo coração é diferente para cada órgão ou sistema, variando estes valores em diferentes situações fisiológicas bem como em condições patológicas. Todo complexo cardiovascular com suas características específicas (sistema muscular contrátil, aparelhos valvares, irrigação coronariana, sistema de condução) tem como finalidade transportar oxigênio e nutrientes às células de todo organismo, promover a remoção de resíduos metabólicos celulares e também promover a possibilidade de inter-relação entre órgãos de sistemas diversos ao permitir a troca de hormônios e consequentemente também reações neuro-hormonais para que se mantenha, em última análise, a homeostase. Dependentemente da hierarquia de importância vital de um determinado tecido ou órgão para aquele momento fisiológico pelo qual está passando o indivíduo, o débito cardíaco será especialmente destinado. O tecido nervoso, por exemplo, recebe cerca de 14% de todo o fluxo sanguíneo oriundo do coração, sendo seguido, logo então, pelo tecido hepático e pelo muscular. O próprio coração recebe um considerável fluxo sanguíneo, quando em relação a sua massa. É importante conhecer tal distribuição ao avaliar o fato de que indivíduos cardiopatas apresentam sintomas como fraqueza e confusão mental, justificando a falta de perfusão adequada para o sistema muscular e nervoso. OBS²: O fator (ou peptídio) atrial natriurético (FAN) é um hormônio sintetizado nos átrios que possui potentes propriedades natriurétricas. O FAN desempenha importante papel na homeostasia ao promover a excreção urinária de sódio em virtude de efeito sobre vasodilatação renal e inibindo a secreção de aldosterona pelas suprarrenais. Este hormônio inibe também a liberação de renina.. 4.

(5) Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2. ELETROCARDIOGRAMA O aparelho que registra o eletrocardiograma … o eletrocardiógrafo. O aparelho registra as altera‚Œes de potencial el…trico entre dois pontos do corpo. Estes potenciais sƒo gerados a partir da despolariza‚ƒo e repolariza‚ƒo das c…lulas card‰acas. Normalmente, a atividade el…trica card‰aca se inicia no nodo sinusal (c…lulas auto-r‰tmicas) que induz a despolariza‚ƒo dos ˆtrios e dos ventr‰culos. Esse registro mostra a varia‚ƒo do potencial el…trico no tempo, que gera uma imagem linear, em ondas.  Onda P: representa a despolariza‚ƒo atrial. A fibrilação atrial representam um defeito na contra‚ƒo do ˆtrio que pode ser registrada por essa onda.  Inervalo PR: retardo do impulso nervoso no n•do atrioventricular  QRS: despolariza‚ƒo dos ventr‰culos. Se defeituoso, representa casos de asistolia ou parada cardíaca, que … incompat‰vel com a vida.  Onda T: repolariza‚ƒo dos ventr‰culos. Estas ondas seguem um padrƒo r‰tmico, tendo denomina‚ƒo particular. Qualquer altera‚ƒo no ciclo card‰aco serˆ convertida em uma anomalia nas ondas no eletrocardi•grafo.. N O•‚ES. DE P ROPRIEDADES FISIOL‡GICAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Para que o cora‚ƒo esteja funcionando normalmente, … necessˆrio que as suas conexŒes com o sistema nervoso central estejam adequadas. Diferentemente de uma mˆquina mec‡nica qualquer, o cora‚ƒo … capaz de se adequar instantaneamente a variados est‰mulos do meio externo gra‚as a essas conexŒes, sem que seja necessˆrio um per‰do pr…vio de prepara‚ƒo ou uma graduada acelera‚ƒo at… o esfor‚o necessˆrio. Antecipando-se a um determinado problema, por exemplo, o cora‚ƒo passa a bater mais depressa, enquanto que, no repouso, cessa um pouco mais o seu ritmo. Para realizar estas fun‚Œes, o cora‚ƒo necessita de uma ampla e efetiva reserva de energia. Esta reserva, contudo, pouco faz uso da glicose e de todo seu complexo metabolismo. O sistema de reserva do cora‚ƒo … basicamente composto por fosfocreatina (PCr), uma mol…cula que transporta uma liga‚ƒo fosfato de alta energia similar €s liga‚Œes da adenosina de trifosfato (ATP). Sob est‰mulo nervoso, a fosfocreatina … rapidamente clivada em creatina e ATP, resultante desta clivagem realizada pela enzima creatinoquinase. • atrav…s deste metabolismo bioqu‰mico que o cora‚ƒo garante as suas propriedades de cronotropismo, lusitropismo e inotropismo, isto …:  Inotropismo: significa a for‚a contrˆtil do cora‚ƒo.  Cronotropismo: significa a frequ„ncia de batimentos do cora‚ƒo.  Lusitropismo: o termo … oriundo da palavra luz e significa a capacidade de relaxamento ou distensƒo do cora‚ƒo. Tamb…m … dependente de energia.. Para o ideal funcionamento da bomba card‰aca, … necessˆrio que todas estas propriedades bioqu‰micas e fisiol•gicas estejam em constante harmonia com as propriedade anat‹micas do •rgƒo, isto …, o sistema valvar e o sistema de condução elétrica (aparelho His-Purkinje) do cora‚ƒo. Para o melhor entendimento da fisiol•gica cardiovascular, revisaremos agora alguns conceitos e propriedades que regem o funcionamento deste sistema org‡nico. PRESSÃO E DINÂMICA SANGUÍNEA A pressƒo (P) … uma grandeza f‰sica conceituada pela razƒo de uma determinada for‚a (F) sobre uma determinada ˆrea (A). A for‚a “F”, no que diz respeito ao sistema cardiovascular, … aplicada pelo volume de sangue (V) sobre a ˆrea “A” dos vasos sangu‰neos.. 5.

(6) Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2. Portanto, podemos concluir que a pressƒo … diretamente proporcional ao volume de sangue corrente nos vasos sangu‰neos e inversamente proporcional € extensƒo dos vasos e, por esta razƒo, para aumentarmos a pressƒo arterial, devemos aumentar o volume de sangue ou diminuir a ˆrea total dos vasos. Tem-se, com isso, dois tipos de pressŒes capazes de manter a dinâmica do sangue nos vasos sangu‰neos: a pressão sistólica (pressƒo do sangue nas art…rias durante a s‰stole ventricular, cujo valor normal … 120 mmHg) e a pressão diastólica (pressƒo do sangue nas art…rias durante a diˆstole, cujo valor normal … 80 mmHg). Isto significa que, quando os ventr‰culos estƒo cheios e iniciando o processo de contra‚ƒo (s‰stole) para ejetar o sangue, o componente press•rico que predomina dentro dos vasos … a pressƒo diast•lica (isto …, 80 mmHg). Entƒo, para que os ventr‰culos consigam abrir a valva a•rtica e ejetar o sangue para a circula‚ƒo sist„mica (onde quem predomina, at… entƒo, … a pressƒo diast•lica), … necessˆrio sobrepor e vencer este valor da pressƒo diast•lica, de modo que, durante o processo de contra‚ƒo ventricular, o sangue dentro dos ventr‰culos exercem uma pressƒo que se inicia do 0 e aumenta, gradativamente, at… ultrapassar o valor da pressƒo diast•lica (que no exemplo normal, constitui 80 mmHg; de modo que, quando o sangue dentro dos ventr‰culos chega a 81 mmHg, ocorre abertura da valva a•rtica). Uma vez aberta a valva a•rtica e o sangue … ejetado, o cora‚ƒo … capaz de fazer com que o sangue alcance o valor de 120 mmHg nos vasos. Entretanto, os ventr‰culos come‚am a perder volume sangu‰neo. A questƒo …: como que o cora‚ƒo consegue manter o volume sist•lico de 120 mmHg nos vasos se, neste momento, ele estˆ perdendo volume? A resposta nƒo … encontrada quando observamos apenas o numerador da razƒo P~V/A, mas sim, o denominador – a ˆrea (A): como a ˆrea por onde o sangue passa € medida que percorre o sistema vascular vai diminuindo gradativamente, a pressƒo, inversamente proporcional, aumenta. Entretanto, ao esclarecer este sistema de manuten‚ƒo dos n‰veis press•ricos, surgiram outros questionamentos: como … poss‰vel aos frˆgeis e delicados capilares sangu‰neos resistirem € tamanha pressƒo? Os capilares recebem toda esta pressƒo sem sofrerem rompimento devido € sua complac„ncia natural, isto …, elasticidade. Quando o sangue chega € regiƒo de menor luz, devido € resist„ncia e elasticidade capilar, parte dele volta para traz. • por esta razƒo que indiv‰duos mais velhos, devido ao maior dep•sito de placas ateromatosas no endot…lio vascular (com o eventual enfraquecimento do mesmo), sofrem mais com acidentes vasculares do que os mais jovens. Esta por‚ƒo de sangue que reflui e que mant…m a pressƒo sangu‰nea constante mesmo nos capilares … a mesma que retorna para encher as art…rias coronˆrias, suprindo, assim, o cora‚ƒo com uma coluna sangu‰nea de pressƒo bem mais baixa que a pressƒo sist„mica. Para diminuir ou equilibrar ainda mais a pressƒo da coluna de sangue que chega ao cora‚ƒo – evitando, assim, lesŒes endoteliais ou infartos precoces – entra em a‚ƒo o sistema de seios coronários (ou seios de Valsava). Quando o sangue chega, de fato, aos capilares, se estabelece uma diferen‚a de pressƒo entre o sistema arterial e o sistema capilar. As for‚as que vƒo impulsionar o sangue atrav…s dos capilares, mesmo com a diferen‚a de pressƒo, chamam-se vis a tergo (do latim, força que vem de traz) e vis a lateris (do latim, força que vem dos lados; esta … oriunda do potencial elˆstico gerado pelas paredes das art…rias no momento em que elas se distenderam com a chegada do sangue). A soma entre a vis a tergo e a vis a lateris resultam na pressão arterial média, sendo esta a responsˆvel pela perfusão tecidual. O cˆlculo da pressƒo arterial m…dia (PAM), com relˆcƒo € pressƒo arterial sist•lica (PAS) e a diast•lica (PAD), … dado por meio das seguintes f•rmulas:. Em outras palavras, a PAM nada mais … que o acr…scimo de 1/3 da diferen‚a entre as pressŒes sist•lica e diast•lica ao valor da PAD. Portanto, a pressƒo de perfusƒo normal (para o nosso exemplo) … de 93,3 mmHg (isto …, a pressƒo m…dia). Depois de conhecida a primeira parte da din‡mica sangu‰nea, devemos entender agora quais sƒo as for‚as que fazem com que o sangue continua a segunda parte desta din‡mica, isto …, saia do leito tecidual e volte para o cora‚ƒo. Os seguintes fatores contribuem, de forma direta ou indireta, para o retorno venoso:  Vis a tergo: a for‚a que vem de trˆz, isto …, a for‚a e a pressƒo exercida pelas arter‰olas e pelos capilares … maior do que a pressƒo existente nas v„nulas e nas veias. Com isso, hˆ uma rea‚ƒo em cadeia, de forma que a for‚a do sangue arterial … propagada para o sangue venoso na forma de uma impulsƒo, que faz com que o sangue nas veias participe desta din‡mica.  Cora‚ƒo diast•lico de Barlon (bomba da panturrilha): trata-se do mecanismo mais importante para a din‡mica do retorno venoso. Quando se caminha, a contra‚ƒo dos m•sculos da perna e os movimentos dos p…s impulsionam o sangue venoso desta regiƒo contra o gradiente de pressƒo hidrostˆtica exercida pelo sangue e contra a pr•pria gravidade. Por esta razƒo, quando se passa muito tempo sentado ou sem caminhar, a estase de sangue na regiƒo dos membros inferiores predispŒe € forma‚ƒo de fen‹menos tromboemb•licos e edema.  For‚as menores como o peristaltismo intestinal e os movimentos do diafragma somam-se €s demais para a propulsƒo do sangue venoso ao longo do sistema de vasos.  Pressƒo negativa exercida pela suc‚ƒo do ˆtrio direito (for‚a designada como vis a fronte, isto …, for‚a que vem da frente no latim).. 6.

(7) Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2. De um modo geral, a pressƒo arterial … resultado do produto entre o débito cardíaco (volume de sangue ejetado do cora‚ƒo por minuto = frequ„ncia card‰aca x volume sist•lico) e a resistência periférica normal (for‚a que o sangue exerce sobre a parede dos vasos).. O d…bito card‰aco, por sua vez, … influenciado pela frequ„ncia card‰aca e pelo volume de eje‚ƒo sist•lica. Al…m disso, segundo a Lei de Frank-Starling, o cora‚ƒo, em condi‚Œes normais, … capaz de se adaptar ao volume de sangue que a ele chega, sem que haja ac•mulo de sangue nos demais vasos. DÉBITO CARDÍACO D…bito card‰aco consiste no volume total de sangue bombeado pelo cora‚ƒo por unidade de tempo. • expresso em litros/minuto. Seus valores dependem de dois fatores: volume de sangue e n•mero de batimentos do cora‚ƒo por minuto. • proporcional a superf‰cie corp•rea.. O d…bito card‰aco varia muito com o n‰vel da atividade do corpo. Portanto, os seguintes fatores, entre outros, afetam diretamente o d…bito: o n‰vel do metabolismo do corpo, o exerc‰cio, a idade da pessoa e o tamanho corporal. Para jovens sadios, o debito …, em m…dia, de 5,6 l/min. VOUME SISTÓLICO Volume sist•lico … o volume de sangue que o cora‚ƒo ejeta a cada batimento. O volume ejetado no cora‚ƒo humano varia em torno de 70 ml (mililitros). O valor do volume sist•lico resulta de uma intera‚ƒo complexa entre a for‚a com que a fibra se contrai (contratilidade cardíaca), o volume de sangue que chega previamente € contra‚ƒo (précarga) e a resist„ncia que o sistema circulat•rio impŒe € eje‚ƒo do sangue (pós-carga). Este mecanismo participa de um sistema mais amplo, que estabelece o controle do d…bito card‰aco (o volume de sangue que o cora‚ƒo ejeta a cada minuto). O volume sist•lico … influenciado por tr„s fatores: quantidade de sangue que retorna ao cora‚ƒo (pré-carga); a pressƒo (for‚a) que o ventr‰culo tem que vencer para ejetar o sangue (pós-carga); e a contratilidade miocárdica.  Pré-carga: corresponde € pressƒo sangu‰nea (que chega ao cora‚ƒo) e ao volume de enchimento ventricular. Em outras palavras, … quantidade de sangue que entra no ventr‰culo. Clinicamente, estˆ relacionada com o volume de sangue no ventr‰culo antes da s‰stole. Pr…-cargas elevadas indicam poss‰veis insufici„ncias card‰acas ou hipervolemia. Redu‚ƒo da pr…-carga significa hipovolemia. Fatores que aumentam a pr…-carga: constri‚ƒo venosa, contra‚ƒo muscular, ingestƒo de l‰quidos, posi‚ƒo de Trendelenburg (posi‚ƒo em que a cabe‚a estˆ em n‰vel mais baixo que as pernas), transfusƒo de sangue, albumina, cal‚as compridas MAST (meias-cal‚a que aumentam a pressƒo nos membros inferiores). Fatores que diminuem a pr…-carga: diur…ticos, flebotomia (causa sangramento), desidrata‚ƒo, dilata‚ƒo venosa (estocando sangue na periferia), aumento da pressƒo intratorˆcica.  Pós-carga: corresponde a tensƒo que a parede do ventr‰culo exerce contra a resist„ncia encontrada pelo sangue para deixar o cora‚ƒo durante a s‰stole. A p•s-carga … influenciada pela pressƒo aortica e diast•lica, complac„ncia do sistema arterial, resist„ncia vascular perif…rica, volume de sangue circulante, a integridade da valva a•rtica. Fatores que aumentam a pr…-carga: estenose aortica, vasoconstri‚ƒo, hipertensƒo, epinefrina, noraepinefrina. Fatores que diminuem a p•s-carga: anti-hipertensivos (inibidores de ACE e α-adren…rgicos antagonistas).. . Contratilidade: … a for‚a ou capacidade de contra‚ƒo do miocˆrdio, sendo influenciado por medicamentos, balan‚o eletrol‰tico, volume de fluidos corporais, etc. Fatores que aumentam a contratilidade: estimula‚ƒo simpˆtica (receptores β-1), hipercalcemia, hipertireoidismo, medicamento inotr•picos positivos (digitalis, dobutamina). Fatores que diminuem a contratilidade: hipocalcemia, inibidores de β-1.. OBS3: Fatores que influenciam no fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Todas essas propriedades estudadas a prop•sito da fisiol•gica card‰aca facilitarƒo o nosso entendimento de alguns achados semiol•gicos cuja compreensƒo seria dificultosa sem esta base pr…via. Como jˆ estudamos anteriormente neste cap‰tulo, o fechamento das valvas pulmonar e a•rtica … o. 7.

(8) Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2. responsˆvel pela origem da 2“ bulha do ritmo card‰aco normal. Na maioria dos casos de ausculta card‰aca, … comum ouvir o fechamento simult‡neo das duas valvas, ouvindo-se apenas um som. Entretanto, em algumas condi‚Œes (normais ou patol•gicas), serˆ poss‰vel distinguir os dois componentes sonoros destas valvas, de modo que a 2“ bulha card‰aca mostrar-se-ˆ desdobrada. Para entender este mecanismo, devemos considerar os seguintes fatores que influenciam no fechamento destas valvas:  Pr…-carga: representa o volume e a pressƒo de enchimento ventricular. Durante a inspira‚ƒo, ocorre aumento da pressƒo intratorˆcica e uma diminui‚ƒo da pressƒo intrapulmonar (a qual torna-se mais negativa), o que aumenta a pressƒo no ventr‰culo direito (devido ao efeito aspirativo pulmonar, segundo a for‚a vis a fronte). Com isso, a pressƒo dentro do ventr‰culo direito … maior do que no ventr‰culo esquerdo durante a inspira‚ƒo. Isso retarda a contra‚ƒo do ventr‰culo direito com rela‚ƒo ao esquerdo e, consequentemente, ocorre um retardo no tempo de fechamento entre a valva pulmonar e a valva a•rtica. Portanto, durante a expira‚ƒo, a diferen‚a entre os dois componentes … insignificante e, por esta razƒo, asculta-se apenas um som durante a 2“ bulha: “TA”. Contudo, durante a inspira‚ƒo, o diferen‚a de fechamento das valvas … maior, sendo poss‰vel auscultar a diferen‚a entre elas, ouvindo-se um som de 2“ bulha desdobrada: “TLA”, correspondendo ao desdobramento fisiol•gico da 2“ bulha.  Volume sist•lico: a quantidade de sangue que deixa o ventr‰culo direito a cada batimento card‰aco … diferente da quantidade de sangue que deixa o ventr‰culo esquerdo durante a inspira‚ƒo, sendo maior no ventr‰culo direito. A diferen‚a do fechamento entre as duas valvas parte do pressuposto que, quanto mais sangue tem que passar por uma vˆlvula, mas tempo esta ficarˆ aberta.  P•s-carga: … dependente da resist„ncia perif…rica. A resist„ncia perif…rica … muito menor no pulmƒo do que a resist„ncia na circula‚ƒo sist„mica. Por esta razƒo, a valva pulmonar deverˆ fechar depois da valva a•rtica.. SINAIS E SINTOMAS REFERENTES AO SISTEMA C ARDIOVASCULAR As doen‚as do cora‚ƒo manifestam-se por variados sintomas e sinais, alguns originados no pr•prio cora‚ƒo, outros em diferentes •rgƒos nos quais repercutem com mais intensidade as altera‚Œes do funcionamento card‰aco. Os mais comuns sinais ou sintomas sƒo: dor cardíaca, palpitações, dispnéia, tosse e expectoração, chieira, hemoptise, desmaio, alterações do sono, cianose, edema, astenia e posição de cócaras. DOR CARDÍACA Dor precordial nƒo … sin‹nimo de dor card‰aca, pois pode ter origem no cora‚ƒo ou em outros •rgƒos. A dor relacionada com o cora‚ƒo e € aorta compreende a de origem isqu„mica, a pericˆrdica e a a•rtica. A maior parte das fibras sensitivas que nascem no cora‚ƒo passa pelo g‡nglio simpˆtico cervical inferior e pelos dois ou tr„s g‡nglios torˆcicos superiores. Na avalia‚ƒo semiol•gica da dor precordial, todas as caracter‰sticas sƒo importantes: localização, irradiação, caráter, intensidade, duração, freqüência, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes, sintomas concomitantes. . Dor na isquemia miocárdica: … uma que ocorre devido € hip•xia celular, em que ocorre estimula‚ƒo das termina‚Œes nervosas da advent‰cia das art…rias do pr•prio m•sculo por subst‡ncias qu‰micas liberadas durante a contra‚ƒo. A causa mais comum de isquemia miocˆrdica … a arterosclerose coronˆria, assumindo caracter‰sticas especiais na angina do peito e no infarto agudo do miocˆrdio. As principais caracter‰sitcas da dor na isquemia miocˆrdica sƒo:  Localiza‚ƒo: retroesternal, raramente € direita da linha esternal.  Irradia‚ƒo: pavilhŒes auriculares, ombros, membros superiores, regiƒo epigˆstrica.  Dura‚ƒo: 2 – 3 minutos, podendo chegar a 20 minutos.  Intensidade: leve, moderada e intensa (esta caracterizada por sudorese, palidez, ang•stia e morte iminente).  Fatores desencadeantes ou agravantes: esfor‚o f‰sico, emo‚Œes, taquicardia, frio, alimenta‚Œes copiosas.  Fatores atenuantes: repouso e vaso dilatadores.  Manifesta‚Œes concumitantes: precordialgia intensa, nauseas, v‹mitos e sudorese fria (diaforese).. . Dor de origem pericárdica: … a dor da inflama‚ƒo do pericˆrdio, sendo mais aguda que a angina do peito, localizando-se na regiƒo retroesternal junto da reborda estenral esquerda e irradiando-se para o pesco‚o e as costas. Pode ser do tipo “peso”, “queima‚ƒo”, “opressiva”; e com grande intensidade. Agrava-se com a respira‚ƒo, com o dec•bito dorsal, com os movimentos na cama, com a degluti‚ƒo e com a movimenta‚ƒo do tronco.. 8.

(9) Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2. . . Dor de origem aórtica: os aneurismas da aorta geralmente nƒo provocam dor, mas a disseca‚ƒo aguda da aorta determina quadro doloroso importante, com in‰cio s•bito, muito intensa, do tipo lancincante, de localiza‚ƒo retroesternal ou face anterior do t•rax, com irradia‚ƒo para o pesco‚o, regiƒo interescapular e ombros. Dor de origem psicogênica: a dor de origem psicog„nica aparece em indiv‰duos com ansiedade ou depressƒo, podendo fazer parte da s‰ndrome de astenia neurocirculat•ria ou “neurose card‰aca”. A dor limitase a regiƒo da ponta do cora‚ƒo, costuma ser surda, persistindo por horas ou semanas e acentuando-se quando o paciente tem contrariedades ou emo‚Œes desagradˆveis. Pode ocorrer dispn…ia, palpita‚Œes, depressƒo, dorm„ncias, astenia, instabilidade emocional, etc.. PALPITAÇÕES Palpita‚Œes significam percep‚ƒo inc‹moda dos batimentos card‰acos, sendo relatadas pelos pacientes de diferentes maneiras, tais como batimentos mais fortes, falhas, arrancos, aradas, tremor no cora‚ƒo, “o cora‚ƒo pula”, al…m de outras. As palpita‚Œes sƒo contra‚Œes card‰acas mais fortes e mais intensas, lentas ou rˆpidas, r‰tmicas ou arr‰tmicas, decorrente de transtornos do ritmo ou da frequ„ncia card‰aca, aumento do d…bito card‰aco, estados hipercin…ticos, hipertrofia ventricular, in‰cio s•bito de uma bradicardia devida a bloqueio completo. As palpita‚Œes devem ser analisadas quanto € frequência, ritmo, horário de aparecimento, modo de instalação e desaparecimento, isto é, se tem início e término súbito. Conv…m indagar, tamb…m, quanto ao uso de chˆ, caf…, refrigerantes € base de cola, tabaco e drogas, principalmente coca‰na e anfetaminas.. 9.

(10) Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2. As palpitações cardíacas podem sugerir arritmias, insuficiência cardíaca, miocardites ou miocardiopatias. As palpitações não-cardíacas podem sugerir hipertensão arterial, hipertireoidismo, anemia, esforço físico, emoções, síndrome do pânico e intoxicações (medicamentos, café, tabaco, drogas). DISPNÉIA A dispnéia é um dos sintomas mais importantes dos portadores de cardiopatias e significa a sensação consciente e desagradável do ato de respirar. Semiologicamente, apresenta-se na forma objetiva (bem evidente devido ao grande esforço respiratório) e subjetiva (dificuldade respiratório apenas relatada pelo paciente). A dispnéia pode ser classificada da seguinte maneira:  Dispnéia de esforço: sugere insuficiência ventricular esquerda. Pode ser do tipo dispnéia de grandes esforços (falta de ar após subir uma escada, por exemplo), dispnéia de médios esforços (dispnéia após o ato de caminhar) e dispnéia de pequenos esforços (dispnéia após falar ou trocar de roupa).  Dispnéia de decúbito (ortopnéia): sugere congestão pulmonar. Para melhorá-la, o paciente eleva a cabeça e o tórax, usando dois ou mais travesseiros. Em fases mais avançadas, o paciente senta-se no leito para dormir. A causa mais comum de dispnéia de decúbito é o aumento da congestão pulmonar nesta posição pelo maior afluxo de sangue proveniente dos membros inferiores e do leito esplâncnico.  Dispnéia paroxistica noturna (asma cardíaca): sugere edema agudo do pulmão. É mais frequente à noite. Sua característica principal consiste no fato de o paciente acordar com intensa dispnéia, a qual se acompanha de sufocação, tosse seca e opressão torácica. Durante a crise dispnéia, pode haver broncoespasmo, responsável pelo aparecimento de sibilos, cuja causa provável é a congestão da mucosa brônquica.  Dispnéia Periódica (Cheyne-Strokes): sugere hipertensão arterial, insuficiência ventricular esquerda, doença arterialcoronariana, afecções no tronco encefálico, hemorragias cerebrais, intoxicação por barbitúricos, entre outras. Caracteriza-se por períodos de apnéia, seguidos de movimentos respiratórios, superficiais a princípio, mas que vão se tornando cada vez mais profundos, até chegar a um máximo; depois, vão diminuindo paulatinamente de amplitude até uma nova fase de apnéia, após os que se repetem os mesmos fenômenos. As pausas de apnéia têm uma duração variável de 15 a 30 segundos, podendo atingir 60 segundos. Quando isto acontece, o enfermo apresenta-se em estado de torpor, sonolento ou inconsciente, Outras causas de dispnéia são: obstrução das vias aéreas superiores, deformidade torácica, lesões traumáticas da parede do tórax, bronquites, asma brônquica, enfisema pulmonar. TOSSE E EXPECTORAÇÃO A tosse é um sintoma frequente na insuficiência ventricular esquerda (IVE), constituindo um mecanismo de valor na manutenção da permeabilidade da árvore brônquica nos casos em que haja aumento de secreções. A tosse da IVE é seca e mais intensa à noite, podendo ser muito incômoda por ser acompanhada de dispnéia. Sua causa é a congestão pulmonar, por isso, ela quase sempre está associada à dispnéia. No edema pulmonar agudo, a tosse acompanha-se de expectoração espumosa de cor rósea. A tosse pode estar presente ainda nos seguintes casos: aneurisma de aorta, pericardite, dilatação do átrio esquerdo. A expectoração também varia de acordo com a causa. A expectoração dos pacientes com IVE é do tipo serosa, de pouca consistência, contém ar e é rica em albumina, que lhe confere um aspecto espumoso, podendo ser abundante. A expectoração do edema agudo pulmonar pode adquirir aspecto hemoptóico (sanguinolento). A expectoração de sangue nos pacientes cardíacos pode decorrer dos seguintes mecanismos: ruptura de vasos endobronquiais dilatados, que fazem conexão entre a circulação venosa brônquica e a pulmonar, como acontece na estenose mitral; necrose hemorrágica dos alvéolos, nos casos de infarto pulmonar, etc. No diagnóstico diferencial da tosse e da expectoração devem entrar várias afecções do sistema respiratório. HEMOPTISE É a expectoração ou eliminação de mais de 2mL de sangue pelas vias aéreas, procedente da traquéia, brônquios ou pulmões. Deve diferenciar a hemoptise da hematêmese e da epistaxe. A presença de sangue vermelho vivo, rutilante, arejado, sem restos alimentares, cuja eliminação acompanha-se de tosse permite distinguir a hemoptise das hemorragias provenientes do nariz (epistaxe), da laringe, da gengiva e do TGI (hematêmese). As principais causas da hemoptise são: edema agudo do pulmão por IVE, penumonia pneumocócica, bronquite, infarto pulmonar, etc.. 10.

(11) Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2. DESMAIO (LIPOTÍMIA E SÍNCOPE) A síncope (desmaio) é a perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular postural. Nem sempre contudo, o sintoma ocorre em sua forma completa, podendo ser parcial a perda da consciência (pré-síncope ou lipotímia). As causas cardíacas (diminuição no fluxo sanguíneo cerebral) do desmaio são: arritmias e transtornos da condução, diminuição do débito cardíaco, regulação vasomotora anormal, diminuição mecânica do retorno venoso, hipovolemia aguda, etc. As causas extra-cardíacas pode ser metabólicas, síncope neurogênica, obstruções extracardiacas do fluxo de sangue e de origem psicogênica. CIANOSE Significa a coloração azulada da pele e das mucosas, devida ao aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar, chegando a 5g por 100mL (a quantidade normal de hemoglobina reduzida é de 2,6g por 100mL). Há quatro tipos de cianose: central, periférica, mista e por alterações da hemoglobina. ALTERAÇÕES DO SONO A insônia é um sintoma frequente nos pacientes com insuficiência ventricular esquerda. Em alguns indivíduos, nos quais a dispnéia de Cheyne-Stokes representa sintoma dominante da insuficiência ventricular esquerda, pode haver dificuldade para dormir justamente porque este tipo de dispnéia predomina ou se acentua no período noturno. EDEMA O edema é o resultado do aumento do líquido intersticial, proveniente do plasma sanguíneo. O edema aparece em muitas enfermidades, podendo ser localizado, como acontece no edema angioneurótico ou inflamatório e na compressão de vasos linfáticos e venosos, ou generalizado, na dependência de afecções cardíacas, renais, hepáticas e por uso de medicamentos. A principal causa de edemas generalizados é a insuficiência ventricular direita. ASTENIA Fraqueza generalizada característica nos pacientes cardiopatas (presente na maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio) devido a um déficit de fluxo sanguíneo para a musculatura, com oxigenação insuficiente dos músculos estriados. POSIÇÃO DE CÓCARAS Pacientes cardiopatas assumem instintivamente a posição de cócoras, apoiando as nádegas nos calcanhares, porque descobrem que esta posição alivia a dispnéia por melhorar o retorno venoso. Sem dúvida, a posição de cócoras melhora a saturação arterial de oxigênio, mas sua explicação permanece ainda controvertida.. EXAME CL†NICO C ARDIOVASCULAR O exame clínico do sistema cardiovascular é de extrema importância para complementar o exame físico, mesmo dispondo de eletrocardiogramas, ecocardiogramas, etc. É justamente através da abordagem clínica do paciente que se conclui a qual tipo de exame o paciente será submetido. Na anamnese, o sistema cardiovascular deve ser lembrado durante o interrogatório sintomatológico assim como no momento da pesquisa dos antecedentes pessoais fisiológicos e patológicos e familiares do paciente. Alguns dados da anamnese são essencialmente importantes para a pesquisa de cardiopatias:  Idade: anomalias congênitas atingem mais crianças e jovens; adultos e idosos que apresentam doença de Chagas na fase crônica, tendem a apresentar os sintomas nesta faixa etária. A partir da 5ª década de vida, passará a ter importância a doença coronariana.  Sexo: algumas lesões mitrais (especialmente a estenose e o prolapso da valva mitral) predominam em mulheres jovens; já a aterosclerose coronariana (uma das principais representantes das doenças coronarianas), até os 45 anos de idade, acomete mais homens do que mulheres. A partir dos 45, como a mulher deixa de ter o efeito cardioprotetor do estrogênio, a incidência da aterosclerose passa a ser igual para os dois sexos.  Cor ou raça: a hipertensão arterial sistêmica manifesta-se mais precocemente, mais gravemente e mais frequentemente nas pessoas de raça negra.  Profissão: é importante para piorar ou agravar cardiopatias já existentes. Profissões que exijam esforços físicos assim como estresse emocional, tornam mais propensas as pessoas que apresentam cardiopatias variadas.  Alimentação (anamnese alimentar): o estado nutricional do paciente por muitas vezes está ligada a gênese de doenças coronarianas.  Antecedentes patológicos: infecções anteriores por Streptococcus (como na doença reumática) podem gerar cardiopatias por reações imunes cruzadas.. 11.

(12) Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2.   . Antecedentes familiares: incidência de hipertensão arterial ou doenças coronarianas na família indicam fatores de risco para o paciente. Hábitos de vida: é necessário pesquisar acerca de hábitos como o tabagismo, alcoolismo e sedentarismo, que aumentam a incidência de cardiopatias. Deve-se pesquisar, ainda, o possível contato com o barbeiro. Condições sócio-culturais: indivíduos que tenham conhecimento sobre os riscos da doenças coronariana, assim como seu tratamento, apresentam menos gravidade com relação a leigos que não são tão informados sobre os riscos e evolução da doença.. EXAME F †SICO DO C ORA•„O O exame físico do coração inclui a inspeção, a palpação e a ausculta. A percussão não tem utilidade para o sistema cardiovascular. INSPEÇÃO E PALPAÇÃO Realizam-se a inspeção e a palpação simultaneamente porque os achados semióticos tornam-se mais significativos quando analisados em conjunto. Os seguintes parâmetros devem ser analisados:  Presença de abaulamentos: deve-se investigar com o paciente deitado e despido, de modo que o examinador observe o paciente de uma forma tangencial (ao lado do paciente) ou frontal (de frente aos pés do paciente deitado). Deve-se pesquisar abaulamentos no tórax que estejam relacionados com aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica. A dilatação do ventrículo direito determina o abaulamento mais evidente, pois esta câmara constitui a maior parte da face anterior do coração e se encontra em relação direta com a parede do tórax.  Análise do ictus cordis ou choque da ponta: pesquisa-se a localização, extensão, mobilidade, intensidade e forma da impulsão, ritmo e frequência do ictus cordis, que é a pulsação do ápice do coração (ponta do ventrículo esquerdo) no tórax do paciente. A localização do ictus cordis varia de acordo com o biótipo do paciente. Nos mediolíneos, situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal (EIC); nos brevelíneos, desloca-se cerca de 2cm para fora e para cima, situando-se no 4º EIC; nos longelíneos, costuma estar no 6º EIC, 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular. Nos portadores de enfisema pulmonar ou quando há obesidade, musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas, o ictus cordis onde tornar-se invisível ou impalpável. O deslocamento do ictus cordis indica a dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, como ocorre na estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, etc. Avalia-se a extensão e a intensidade do ictus cordis procurando-se determinar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo. Em condições normais, corresponde a uma ou duas polpas digitais. Quando há grande dilatação ou hipertrofia, o ictus cordis pode chegar a abarcar toda a palma da mão.  Análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis: podem ser encontrados ainda no precórdio e áreas vizinhas outros batimentos e movimentos visíveis ou palpáveis, ou seja, retração sistólica, levantamento em massa do precórdio, choques valvares, pulsação epigástrica e pulsão supra-esternal. O levantamento em massa do precórdio ocorre também na hipertrofia direita. Durante a sístole, ao invés de um impulso, observase uma retração. Quando as bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas, podem ser sentidas pela mão como um choque de curta duração. A este fenômeno dar-se o nome de choque valvar. Pulsações supra-esternais ou na fúrcula esternal podem ser observadas em casos de hipertensão arterial, esclerose senil da aorta, aneurisma da aorta ou síndrome hipercinética (insuficiência aórtica, hipertireoidismo, anemia).  Pesquisa de frêmito cardiovascular: é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Ao encontrar-se um frêmito, três características devem ser investigadas: localização (utilizando como referencias as áreas de ausculta: foco aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral); situação no ciclo cardíaco (tomando a pulsação como referência), intensidade (+ a ++++). A pesquisa do frêmito cardiovascular deve ser feito do mesmo modo da pesquisa do frêmito toracovocal, isto é, utilizando a parte da palma da mão correspondente às articulações metacarpo-falangeanas (isto é, na junção da palma da mão com os dedos), sendo necessário, muitas vezes, a aplicação da mão sobre o tórax do paciente com a eventual elevação dos dedos (os dedos nunca devem ser apoiados no tórax).. 12.

(13) Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2. AUSCULTA A ausculta continua sendo um recurso indispensˆvel para o diagn•stico das enfermidades card‰acas. Para isto, deve-se ter como refer„ncia os focos e as áreas de ausculta. Os clˆssicos focos servem como pontos de refer„ncia pois apresentam as informa‚Œes mais pertinentes €s respectivas valvas.  Foco pulmonar: localiza-se no 2Š EIC esquerdo, junto ao esterno. • neste foco onde se t„m as condi‚Œes ideais para anˆlise dos desdobramentos – fisiol•gicos ou patol•gicos – da 2“ bulha card‰aca.  Foco aórtico: situa-se no 2Š EIC direito, justaesternal. No entanto, um dos melhores locais para avaliar fen‹menos ac•sticos de origem a•rtica … a ˆrea compreendida entre o 3Š e 4Š EIC esquerdo, nas proximidades do esterno, € qual se dˆ o nome de foco aórtico acessório (ponto de Erb ou mesocárdio).  Foco tricúspide: corresponde € base do ap„ndice xif•ide, pr•ximo ao 4Š EIC esquerdo.  Foco mitral: situa-se no 5Š EIC esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do cora‚ƒo. 4. OBS : Áreas de ausculta. Tradicionalmente na ausculta se faz refer„ncia exclusivamente aos focos. No entanto, uma vez identificado algum ru‰do anormal (principalmente, se tratando de sopros), devemos ter como refer„ncias ˆreas bem mais extensas que semiologicamente sƒo diferentes dos focos, mas apresentarƒo as mesmas caracter‰sticas ac•sticas do seu respectivo foco.  Área pulmonar: inicia-se na regiƒo supraescapular esquerda e desce, ao longo da borda esternal esquerda, at… o foco pulmonar, podendo estender-se at… o foco mitral.  Área aórtica: inicia-se na base do pesco‚o (bilateralmente), convergindo para a regiƒo da f•rcula esternal. Passa pelo foco a•rtico e cruza para a esquerda (passando no chamado foco a•rtico acess•rio, no 3Š EIC direito), descendo pela regiƒo paraesternal esquerda at… a regiƒo do foco mitral.  Área tricúspide: inicia-se no foco tric•spide e segue em dire‚ƒo ao foco mitral e regiƒo paraesternal esquerda.  Área mitral: origina-se desde a linha axilar posterior e passa pelo foco mitral, avan‚ando at… a regiƒo paraesternal esquerda.. 13.

(14) Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2. 5. OBS : A regiƒo paraesternal esquerda apresenta a interse‚ƒo das ˆreas de asculta dos quatro focos. A esta ˆrea, denomina-se Zona de Erb (ou mesocˆrdio). Para fazer uma boa ausculta do cora‚ƒo, o examinador deve contar com um estetosc•pio que apresente camp‡nula e diafragma, som ambiente silencioso e favorˆvel, posi‚ƒo do paciente e do examinador (€ direita do paciente), orienta‚ƒo do paciente, exposi‚ƒo do t•rax do paciente (sem vestes), escolha do receptor adequado, posi‚ƒo correta do receptor e algumas manobras especiais. O estetosc•pio ideal deve possuir os dois tipos de receptores: a camp‡nula e o diafragma. O receptor da camp‡nula … mais sens‰vel aos sons de menor frequ„ncia (mais utilizado para auscultar o foco mitral), enquanto que o diafragma … adequado para a ausculta geral. Algumas manobras podem ser utilizadas para melhorar a qualidade da ausculta: para melhor percep‚ƒo de ru‰dos de baixa frequ„ncia no foco mitral, pede-se para o paciente adotar o dec•bito lateral esquerdo com a mƒo esquerda na cabe‚a (Posição de Pachon). A ausculta em pacientes com tecido gorduroso espesso pode ser feito com o mesmo sentado. A ausculta dos fen‹menos estetoac•sticos da base do cora‚ƒo pode ser facilitada quando o paciente, sentado, inclina um pouco o t•rax para frente. Ao se auscultar o cora‚ƒo, os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados: bulhas cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos tríplices, alterações das bulhas cardíacas, cliques ou estalidos, ruído da pericardite constritiva, atrito pericárdico e rumor venoso. 1. . . . . 2.. Bulhas Cardíacas Primeira bulha (B1): o principal elemento na forma‚ƒo da 1“ bulha card‰aca … o fechamento das valvas mitral e tricúspide, o componente mitral (M) antecedendo o tric•spide (T). O pulso carot‰deo … palpˆvel imediatamente depois da primeira bulha. • de timbre mais grave e seu tempo de dura‚ƒo … um pouco maior que o da 2“ bulha. Em condi‚Œes normais, a 1“ bulha tem maior intensidade no foco mitral, onde costuma ser mais forte que a 2“ bulha. De um modo geral, temos que B1 … mais intenso nos focos mitral e tric•spide, e … menos intenso (sempre com rela‚ƒo a B2) nos focos a•rtico e pulmonar. O barulho de B1 pode ser representado por “TUM”. Segunda bulha (B2): … constitu‰da de quatro grupos de vibra‚ƒo, por…m, somente sƒo aud‰veis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Ouve-se o componente a•rtico em toda a regiƒo precordial (em especial, no foco aórtico), enquanto o ru‰do originado na pulmonar … auscultado em uma ˆrea limitada, correspondente ao foco pulmonar e € borda esternal esquerda. Por isso, no foco a•rtico e na ponta do cora‚ƒo, B2 … sempre •nica pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente a•rtico. Em condi‚Œes normais, o componente a•rtico precede o pulmonar. Durante a expira‚ƒo, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um ru‰do •nico representado por “TA”. Na inspira‚ƒo, principalmente porque a s‰stole do ventr‰culo direito se prolonga ligeiramente em fun‚ƒo do maior afluxo sangu‰neo a este lado do cora‚ƒo, o componente pulmonar sofre um retardo que … suficiente para perceber, de modo n‰tido, os dois componentes. Isso tamb…m pode ocorrer normalmente em crian‚as. Este fato se chama desdobramento da 2ª bulha cardíaca (representado pelo ru‰do “TLA”). Em condi‚Œes normais, B2 … mais intensa nos focos da base (a•rtico e pulmonar). Explica-se tal fato da parede torˆcica das estruturas onde se origina estes sons. Terceira bulha (B3): corresponde a um ru‰do protodiast•lico de baixa frequ„ncia que se origina das vibra‚Œes da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sangu‰nea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rˆpido. Ausculta-se uma 3“ bulha card‰aca normal com mais frequ„ncia nas crian‚as e nos adultos jovens. • mais bem aud‰vel no foco mitral, com o paciente em dec•bito lateral esquerdo, utilizando como receptor a camp‡nula. Pode ser imitada pela expressƒo “TU”. Quarta bulha (B4): … um ru‰do d…bil que ocorre no fim da diˆstole ou pr…-sistole e pode ser ouvida mais raramente em condi‚Œes normais (por…m raramente) nas crian‚as e adultos jovens. A g„nese da quarta bulha nƒo estˆ completamente esclarecida, mas sugere que seja produzido pela brusca desacelera‚ƒo do sangue ap•s a contra‚ƒo atrial. Ritmo e Frequência Cardíaca: reconhecidas a 1“ e 2“ bulhas, o passo seguinte consiste em determinar o ritmo do cora‚ƒo e o n•mero de batimentos por minuto, isto …, a frequ„ncia card‰aca (normal= 60 – 100 batimentos por minuto). O ritmo card‰aco normal pode ser determinado pelos seguintes casos:  Ritmo card‰aco regular em 2 tempos (binˆrio): TUM-TA; TUM-TA; TUM-TA  Ritmo card‰aco regular em 3 tempos (tr‰plice): TUM-TA-TU; TUM-TA-TU; TUM-TA-TU. O ritmo card‰aco pode apresentar, entretanto, arritmias que podem ser reconhecidas ou suspeitas ao exame cl‰nico, apoiando-se nos sintomas relatados pelo paciente e nos elementos obtidos ao exame do pulso radial e da ausculta card‰aca. Nas taquiarritmias extra-sinusais e nas bradiarritmias … que podem ocorrer os mais. 14.

(15) Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2. importantes dist•rbios hemodin‡micos, em fun‚ƒo da diminui‚ƒo do d…bito card‰aco (DC = volume sist•lico x frequ„ncia respirat•ria). Uma das principais arritmias achadas na ausculta … um ritmo de galope (PA-TA-TA), em que o ritmo card‰aco imita o som semelhante ao galopar de um cavalo devido a uma B3 patol•gica. O ritmo de galope … mais bem aud‰vel quando se ap•ia o receptor, de prefer„ncia a camp‡nula, com suavidade sobre a parede torˆcica, podendo desaparecer quando se comprime demasiado o receptor. 6. OBS : • de fundamental import‡ncia reconhecer, como vimos anteriormente, o desdobramento fisiol•gico das bulhas card‰acas para evitar conclusŒes precipitadas e sem fundamento. Devemos saber reconhecer que as bulhas devem estar alteradas a depender da fase do ciclo respirat•rio que indiv‰duo estˆ realizando. Na inspira‚ƒo, por exemplo, devido a maior pressƒo intratorˆcica e um maior enchimento do ventr‰culo direito, … obvio que haverˆ um alongamento do per‰odo de contra‚ƒo do ventr‰culo direito e, em consequ„ncia, um retardo no fechamento da valva pulmonar, fazendo com que o componente pulmonar da 2“ bulha fique atrasado com rela‚ƒo ao componente a•rtico da 2“ bulha, gerando o som que descrevemos como “TLA”. Observe os esquemas abaixo para melhor entendimento:. 15.

(16) Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2. 3.. Cliques e estalidos: podem ser classificados em sistólicos (protosist•licos e mesossist•licos) e diastólicos.  Estalidos diast•licos: podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral (ru‰do seco, agudo e de curta dura‚ƒo representando por um “TEP”; … aud‰vel no 3Š ou 4Š EIC e no foco mitral) e tric•spide e, mais raramente, na insufici„ncia mitral e na comunica‚ƒo interatrial.  Estalidos protosist•licos: sƒo tamb…m chamados de ru‰dos de eje‚ƒo por indicarem a s•bita eje‚ƒo de sangue nos vasos da base. Sƒo ru‰dos de alta frequ„ncia, agudos e intensos, produzidos na art…ria pulmonar e na aorta. O estalido protossitólico pulmonar (encontrado na estenose pulmonar moderada, na dilata‚ƒo idiopˆtica da art…ria pulmonar, na comunica‚ƒo interatrial e na hipertensƒo pulmonar grave) … bem mais aud‰vel no foco pulmonar e na borda esternal esquerda, diferenciando-se do desdobramento da 1“ bulha pelo seu timbre mais agudo. O estalido protossistólico aórtico (encontrado nos aneurismas de aorta, na dilata‚ƒo da aorta, em algumas cardiopatias cong„nitas como a tetralogia de Fallot, nas lesŒes valvares a•rticas – estenose ou insufici„ncia) … mais bem aud‰vel na regiƒo que vai das vizinhan‚as do 4Š EIC esquerdo junto € borda esternal at… a mitral.  Estalidos mesossist•licos e telessist•licos: o surgimento entre a 1“ e a 2“ bulha, no intervalo sist•lico, portanto, de um ru‰do, tamb…m chamado de clique sistólico, merece ser analisado. Trata-se de um barulho de alta frequ„ncia, seco, agudo, situado no meio ou no fim da s‰stole. • aud‰vel nas ˆreas mitral ou tric•spide.. 4.. Sopros: sƒo produzidos por vibra‚Œes decorrentes de altera‚Œes do fluxo sangu‰neo. Em condi‚Œes normais, o sangue flui sob a forma de corrente laminar e nƒo ruidosa. Em condi‚Œes patol•gicas, geralmente este fluido adota uma carˆter turbilhonar, deixando de ser laminar, surgindo vibra‚Œes que dƒo origem aos ru‰dos denominados como sopros. Os sopros dependem dos seguintes mecanismos: (1) aumento da velocidade da corrente sangu‰nea (como ocorre nos sopros p•s-exerc‰cios f‰sicos); (2) diminui‚ƒo da viscosidade sangu‰nea; (3) passagem do sangue atrav…s de uma zona estreitada (como uma f‰stula); (4) passagem do sangue para uma zona dilatada (como em aneurismas e o rumor venoso); (5) passagem de sangue para uma membrana de borda livre. Os seguintes aspectos semiol•gicos do sopro devem ser avaliados:  Situa‚ƒo do sopro no ciclo card‰aco: podem ser sist•licos, diast•licos e sistodiast•licos (cont‰nuos).  Localiza‚ƒo: qual o foco de ausculta o sopro … mais aud‰vel. Entretanto, o fato de localizar um sopro na ˆrea mitral, por exemplo, nƒo significa, obrigatoriamente, que ele esteja sendo formado na valva mitral.  Irradia‚ƒo: deve-se deslocar o receptor do estetosc•pio em vˆrias dire‚Œes para determinar sua irradia‚ƒo. Os fatores que influenciam na irradia‚ƒo do sopro sƒo: intensidade e dire‚ƒo da corrente sangu‰nea.  Intensidade: pode variar em + a ++++, sendo esta avalia‚ƒo bastante subjetiva.  Timbre e tonalidade: corresponde a “qualidade do sopro”, estando relacionadas com a velocidade do fluxo e com o tipo de defeito causador do turbilhamento sangu‰neo. As denomina‚Œes mais comuns sƒo: suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar.  Modifica‚Œes do sopro com a fase da respira‚ƒo: tal fato se reflete nas modifica‚Œes da frequ„ncia e da din‡mica card‰aca por a‚ƒo dos est‰mulos vagais oriundos dos pulmŒes.  Modifica‚Œes do sopro com a posi‚ƒo do paciente: os sopros da base do cora‚ƒo, particularmente o da insufici„ncia a•rtica, tornam-se mais n‰tidos estando o paciente na posi‚ƒo sentada com o t•rax fletido para diante. O rumor venoso, por outro lado, aumenta de intensidade na posi‚ƒo sentada ou de p…, diminuindo ou desaparecendo quando o paciente se deita.  Modifica‚Œes do sopro com exerc‰cios f‰sicos: o aumento da velocidade do fluxo sangu‰neo durante tais atividades geram uma carˆter turbilhonar do fluxo sangu‰neo, intensificando os sopros.  Sopros inocentes: … uma conclusƒo diagn•stica em que se trata de um sopro fisiol•gico, confirmado depois de exames complementares que indicam a total sa•de do paciente, de modo que a presen‚a deste sopro nƒo indique qualquer altera‚ƒo estrutural do cora‚ƒo. Sƒo mais frequentes em crian‚as e seu encontro exige uma completa investiga‚ƒo cl‰nica para descartar em primeiro lugar a exist„ncia de febre ou anemia, principais condi‚Œes responsˆveis por tais sopros. O sopro … dito discreto, moderado ou intenso de acordo com a classifica‚ƒo em quatro graus: sopro grau I, … aquele que um indiv‰duo auscultou, uma segunda pessoa auscultou e uma terceira ficou na d•vida, logo o sopro grau I … um sopro duvidoso; o sopro grau II … aquele que todos auscultam nitidamente; sopro grau III, … aquele um pouco maior que o grau II, s• que apresentando fr„mito; o sopro grau IV … aquele que nƒo necessita de estetosc•pio para se auscultar o som, basta apenas chegar bem perto da regiƒo do cora‚ƒo. Quando se coloca o grau do sopro deve-se colocar o grauII/ IV, para indicar que a classifica‚ƒo foi em quatro, um vez que existe a classifica‚ƒo em seis.. 16.