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Vigilância em saúde
Vigilância das Doenças Crônicas não Transmissíveis
Aula 2: câncer de mama
Instituto de Saúde Coletiva (ISC) Depto. Epidemiologia e Bioestatística Disciplina: Epidemiologia IVParâmetros para a eleição das principais
condições a incluir na Vigilância (revendo aula
da Sandra/Regina)
• Magnitude: a incidência, a prevalência, a morbidade e a mortalidade e, em planejamento e Vigilância Sanitária, a gravidade do efeito (conseqüência, ou dano) do evento. • Transcendência: é a medida da relevância social, da importância, do reconhecimento que determinada população dá a um evento, do desejo da comunidade de resolver o problema.• Vulnerabilidade: permeabilidade à intervenção, a condição de
modificação do processo, do quadro, conforme a capacidade científica e técnica de intervenção.
Vigilância do câncer e vulnerabilidade
• O câncer é, em grande medida, evitável. • Muitos cânceres podem ser prevenidos. • Outros podem ser detectados no início do seu desenvolvimento, tratados e curados. • Mesmo com câncer de estágio avançado, a dor pode ser reduzida, a progressão do câncer diminuir, e os pacientes e suas famílias podem ser ajudados a lidar com a situação•
O que fazer nos casos de cancer de mama?
http://www.who.int/cancer/modules/Prevention%20Module.pdfRetomando a aula de cancer de mama:
Professores Carlos e Salete
CASO 1
ATD, 43 anos, referindo dor na mama direita tipo
pontada, ocasional, mal definida. Está muito
assustada com a morte de sua tia há cerca de 15
dias com câncer de mama, aos 60 anos. Como
não conseguiu consulta na UBS, foi a uma clínica
e fez mamografia por conta própria.
CASO 2
MMT, 48 anos procura o médico de família. Está
muito assustada com o diagnóstico de câncer de
mama invasivo de sua irmã, um ano mais nova e
que mora nos Estados Unidos.
Os grupos maior de risco
•História de câncer de mama em familiar de primeiro grau antes dos 50 anos ou bilateral,
•Parente de primeiro grau com CA de ovário.
•Presença de familiar masculino com CA de mama,
•Biópsia mamária prévia com diagnóstico de lesão mamária proliferativa ou CA lobular in situ.
Outros fatores de risco para ca de mama
• Idade • História reprodutiva: estímulo do hormônio estrogênio • produzido pelo próprio organismo • ou consumido por meio do uso continuado de substâncias com esse hormônio • Ingestão de bebida alcoólica • Sobrepeso e obesidade após a menopausa • Exposição a radiação ionizante • Tabagismo (?)E se fosse de um familiar ou uma paciente particular , que conduta você adotaria quanto ao rastreamento com mamografia? (ATDP, MMTP) E quanto ao auto-exame da mama e o exame clínico das mamas para rastreamento? (ATDP, MMTP) Pensar: 1. As recomendações valem igualmente para a população e para casos individuais? Qual a diferença? 2. A região onde a pessoa mora, influencia na sua decisão? 3. Postura diante da paciente quanto às recomendações, convencer?
2015
Parâmetros para qualificar as recomendações
A) Direção da recomendação: balanço entre os resultados desejáveis e indesejáveis (possíveis benefícios e danos) e a aplicação de valores e preferências do paciente B) Força da recomendação: qualidade das evidências http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_ programas/site/home/nobrasil/programa_controle_c ancer_mama/deteccao_precoceBalanço entre possíveis danos e benefícios
direção e força da recomendação
Direção das
evidência
Força das
evidências
Direção e força da
recomendação
Benefícios
superam danos
Forte
Favorável/forte
Fraca
Favorável/fraca
Ausente
Sem recomendação
Danos superam os
benefícios
Forte
Fraca
Contrária/forte
Contrária/fraca
Ausente
Sem recomendação
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer _mama/deteccao_precoce
Recomendações práticas
Favorável forte Favorável fraca Contrária fraca Contrária forte
Pr of is si on ai s d e s aú
de pacientes A maioria dos deve
receber a intervenção recomendada Diferentes escolhas serão apropriadas para cada pessoa e o processo de tomada de decisão compartilhada e informada deve dar maior peso aos valores e às preferências dos pacientes Diferentes escolhas serão apropriadas para cada paciente e o processo de decisão compartilhada e informada deve dar maior peso aos valores e preferências dos pacientes A maioria dos pacientes NÃO deve receber a intervenção recomendada Po pu la çã o A maioria das pessoas, quando bem informada, desejaria a intervenção, apenas uma minoria não desejaria A maioria das pessoas, quando bem informada, desejaria a intervenção, mas muitas não desejariam A maioria das pessoas, quando bem informada, NÃO desejaria a intervenção, mas muitas desejariam A maioria das pessoas, quando bem informada, NÃO desejaria a intervenção, apenas uma minoria desejaria
Detecção precoce do câncer de mama:
estratégias
• Rastreamento: aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de câncer e, a partir daí, encaminhar as mulheres com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento • Diagnóstico precoce : abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_ programas/site/home/nobrasil/programa_controle_c ancer_mama/deteccao_precoceQuestão
norteadora Qual a eficácia do rastreamento com mamografia na redução da mortalidade global e por câncer de mama, comparada à ausência de rastreamento?
Idade/anos O Ministério da Saúde recomenda:
< de 50 Contra o rastreamento com mamografia em mulheres com menos de 50 anos
(contrária forte: os possíveis danos claramente superam os possíveis benefícios)
De 50 a 59 O rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 50 e 59 anos
(favorável fraca: os possíveis benefícios e danos provavelmente são semelhantes)
De 60 a 69 O rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 60 e 69 anos
(favorável fraca: os possíveis benefícios provavelmente superam os possíveis danos)
De 70 a 79 Contra o rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 70 e 74 anos.
(contrária fraca: o balanço entre possíveis danos e benefícios é incerto)
75 ou mais Contra o rastreamento com mamografia em mulheres com 75 anos ou mais.
(contrária forte: os possíveis danos provavelmente superam os possíveis benefícios)
Ra
str
ea
m
en
to
c
om
m
am
og
ra
fia
Rastreamento com mamografia
O Ministério da Saúde recomenda:Periodicidade Periodicidade do rastreamento com mamografia nas faixas etárias recomendadas seja bienal (favorável forte: os possíveis benefícios provavelmente superam os possíveis danos quando comparada às periodicidades menores do que a bienal).
ht tp :/ /w w w 2. in ca .g ov .b r/ w ps /w cm /c on ne ct /a co es _p ro gr am as /s ite /h o me /n ob ra si l/ pr og ra ma _c on tr ol e_ ca nc er _ma ma /d et ec ca o_ pr ec oc e
Diagnóstico precoce
Danos associados ao rastreamento com a
mamografia
Danos associados ao rastreamento com a
mamografia
•
Falsos negativos e falsos-positivos
•
Sobrediagnóstico e do sobretratamento e de danos a eles
associados
•
Indução de câncer de mama pela radiação
•
Morte por cânceres radioinduzidos
Definições e riscos
Resultado falso-negativo (inversamente ao VPN):
•
Definição:
rastreamento não identifica alterações suspeitas
de câncer, quando presentes.
•
Principal risco :
falsa sensação de segurança
=> retardar a procura por um serviço para confirmação diagnósmca do câncer, caso os sinais e sintomas surjam antes da próxima rodada de rastreamento.Definições e riscos
Resultado falso-positivo (FP): (inversamente ao VPP)
•
Definição:
rastreamento identifica alteração suspeita de
câncer, quando ausente/ o indivíduo não possui doença.
•
Principais riscos:
invesmgação diagnóstica desnecessária,
muitas vezes invasiva e suas consequências.
Frequência FP e FN:
Variação:
caracterísmcas do próprio teste de rastreamento e
da população na qual é realizada (prevalência da doença
rastreada/probabilidade pré-teste) e qualidade do exame.
O que são
falsos negativos e falsos
positivos
? Em que população eles serão mais
frequentes?
Testes diagnósticos (1)
Resultado da
mamografia
Resultado exame padrao ouro
Há um câncer de
mama
Não há um
câncer de
mama
Totais
mamo-grafia
Há um câncer de mama
Verdadeiros
positivos
Falsos positivos VP+FP
Não há um câncer de
mama
Falsos negativo
Verdadeiros
negativos
FN+FP
Totais padrão ouro
VP+FN
FP+VN
Resultado exame ouro
CA + CA - Total mamografia
Mamografia+ VP FP VP+FP Mamografia+ FN VN FN+VN Total exame ouro VP+FN FP+VN VP+FP+FN+VN Probalidade pre-teste=50% Sensibilidade = VP/VP+FN= 50% Especificidade=VN/FP+VN=50% VPP= VP/VP+FP=50% VPN=VN/FN+VN=50% Probabilidades na ausência de informações sobre a(s) paciente(s) e qualidade da mamografia
Resultado exame ouro
CA + CA- Total mamografia
Mamografia+ VP FP VP+FP Mamografia+ FN VN FN+VN Total exame ouro VP+ FN FP+VN VP+FP+FN+VN Probalidade pre-teste=25% Sensibilidade = VP/VP+FN= <50% Especificidade=VN/FP+VN= <50% VPP= VP/(VP+FP)= <25% VPN=VN/(FN+VN)= >25% Rastreamento populacional em mulheres com menos de 50 anos, baixa qualidade da mamografia VN FP VP FN
Resultado exame ouro
CA + CA- Total mamografia
Mamografia+ VP FP VP+FP Mamografia+ FN VN FN+VN Total exame ouro VP+ FN FP+VN VP+FP+FN+VN Probalidade pre-teste=25% Sensibilidade = VP/VP+FN= >50% Especificidade=VN/FP+VN=>50% VPP= VP/VP+FP= >25% VPN+VN/FN+VN>75% Rastreamento populacional em mulheres com menos de 50 anos, alta qualidade da mamografia VN FP VP FN
Resultado exame ouro
CA + CA- Total mamografia
Mamografia+ VP FP VP+FP Mamografia+ FN VN FN+VN Total exame ouro VP+ FN FP+VN VP+FP+FN+VN Probalidade pre-teste=75% Sensibilidade = VP/VP+FN= >50% Especificidade=VN/FP+VN=>50% VPP= VP/VP+FP= >75% VPN=VN/FN+VN>25% Rastreamento populacional em mulheres com mais de 50 anos, presença de fatores de risco, alta qualidade da mamografia VN FP VP FN
Evidências quanto aos falsos positivos
• Probabilidade cumulativa ≅ 58% a 77% (1) • Pode aumentar com a piora da qualidade do exame e com a baixa prevalência de câncer na população (2). • Os impactos psicológicos desses resultados podem persismr por anos, mesmo após o diagnóstico de câncer ser descartado (1).Reavaliando os casos quanto aos falsos positivos
e negativos
CASO 1
ATD, 43 anos, referindo dor na mama direita tipo
pontada, ocasional, mal definida. Está muito
assustada com a morte de sua tia há cerca de 15
dias com câncer de mama, aos 60 anos. Como
não conseguiu consulta na UBS, foi a uma clínica
e fez mamografia por conta própria.
CASO 2
MMT, 48 anos procura o médico de família. Está
muito assustada com o diagnóstico de câncer de
mama invasivo de sua irmã, um ano mais nova e
que mora nos Estados Unidos.
Respostas
1. As recomendações valem igualmente para a população e para casos individuais? Não. As recomendações levam em consideração risco e benefícios para a media da população: variam com a acurácia dos exames disponíveis, e a prevalência da condição na população alvo. 2. A região onde a pessoa mora, influencia na sua decisão? Sim, para rastreamento populacional, ou seja, como médico assistente, para as pessoas sem fatores de riscoSobrediagnóstico do câncer de mama:
•
diagnóstico de casos de câncer de mama que nunca iriam se
manifestar clinicamente;
•
pseudocânceres: critérios histopatológicos de
adenocarcinoma de mama (in situ ou invasivo) presentes
mas comportamento não progressivo ou pouco agressivo;
•
fenômeno comprovado mas não é possível saber com
certeza se um caso de câncer de mama descoberto no
rastreamento é ou não sobrediagnóstico
.Definições e riscos
Definições e riscos
Sobretratamento do câncer de mama:
Definição: tratamento de casos de câncer de mama
sobrediagnosticados.
•
Como individualmente não é possível saber com certeza se um
caso de câncer de mama descoberto no rastreamento é ou não
sobrediagnósmco, esses casos são tratados.
•
O sobretratamento=insmtuição de terapias desnecessárias (não
traz benescio), podendo ainda trazer danos à saúde em função
dos riscos inerentes às terapias existentes.
Sobrediagnóstico
•
Informações dos ensaios clínicos
– o rastreamento com
mamografia gera um excesso de 30% de mulheres
diagnosticadas e tratadas com câncer de mama (2).
Sobretratamento
• cirurgias de mama (incluindo mastectomia e cirurgias conservadoras) ≅ 30% (RR =1,31; IC 95%: 1,22 - 1,42) (2) • tratamento com radioterapia ≅ 24% (IC 95%: 1,04 - 1,49) e de 40% (IC 95%: 1,17 - 1,69) (3) • esmma-se 1/2 mulheres sobrediagnosmcadas sofrerá com dor crônica por toda a vida em função do sobretratamento (2).RR? Relembrando epi 3
Estudos bem conduzidos, com acompanhamento
Cirurgia de
mama + Cirurgia de mama - Total
Rastreou com mamografia 51 949 1000 Não rastreou com mamografia 39 961 1000
Risco de cirurgia em quem rastreou=51/1000
Risco de cirurgia em quem não rastreou=39/1000
Risco de cirurgia relativo a ter rastreado (RR)
RR=(51/1000)/(39/1000)= 1,31
IC95% (formula complicada )= 0,87-1,97
Polêmica benefícios e danos da mamografia (1)
•
Câncer de mama é uma doença heterogênea.
•
Ampla variação de comportamento biológico: crescimento e
potencial metastático (4).
•
Tumores de crescimento lento: + facilmente detectados mas
pode não haver benescio em sua detecção precoce.
•
Cânceres mais agressivos: a detecção precoce + discil e pode
não ser efemva, (rápida taxa de crescimento e potencial de
gerar metástases)
Polêmica benefícios e danos da mamografia (2)
• Esmma-se que apenas entre 5% e 10% (RRR) das mulheres com câncer detectado pelo rastreamento mamográfico terão suas vidas prolongadas em função dessa detecção (5). • Esse fenômeno é explicado pela ausência de benescio real da antecipação da detecção do câncer ou pela existência de sobrediagnóstico.Relembrando epi 3 – outros conceitos
• Redução absoluta do risco (RAR ou RRR), redução relativa do risco (RRR) • Numero necessário a rastrear para redução de um caso de morte 1000 rastreados não rastreados1000 10 óbitos 11 obitos RAR= 1/1000 RAR%= 9% (não expressa a grandeza da redução) NNR= 1/(1/1000)= É necessário rastrear 1000 mulheres para evitar um caso de morte.Benefícios e danos da mamografia: polêmica (3)
• Alguns resultados indicam a existência de um aumento não signi- camvo da mortalidade geral com o rastreamento mamográfico (2;6). • Há evidências sobre viés de informação na aferição da causa da morte, com favorecimento do grupo rastreado com mamografia em ensaios clínicos randomizados (6)•
>
efeitos de redução da mortalidade por câncer de mama : • ensaios clínicos com qualidade de mamografia inferior, • menos rodadas de rastreamento e • maior periodicidade, resultados que sugerem a existência de vieses nesses ensaios clínicos (2).E as faixas etárias? (1)
• NNR para evitar uma morte por câncer de mama: • 39 a 49 anos = 1.904 • 50 a 59 anos =1.339 • 60 a 69 anos =377 (8). • Na revisão sistemática da Cochrane: • estudos com randomização adequada foram incluídos nas metanálises: não houve redução significativa da mortalidade por câncer de mama em nenhuma faixa etária (2). • estudos com randomização sub-ómma foram incluídos nas metanálises: a redução da mortalidade, em sete anos de seguimento, só foi significapva na faixa etária de 50 anos ou mais. Após13 anos de seguimento a redução da mortalidade foi signicativa: (50 anos ou +: 30% e <50 anos: 20%).E as faixas etárias? (2)
• Maior eficácia - faixa etária de 60 a 69 anos: plausibilidade biológica, em virtude da maior prevalência de câncer, melhor acuidade da mamografia – pela menor densidade das mamas – e existência de tumores de melhor prognósmco nessa faixa etária=> <NNR . Beneficio líquido provavelmente positivo • Existem evidências de alta qualidade de que o rastreamento com mamogra a em mulheres com menos de 50 anos traz mais danos do que beneqcios.• Na faixa etária de 50 a 59 anos, o balanço entre riscos e benescios do rastreamento é limítrofe, mas provavelmente favorável. Importância da probailidade pré-teste e qualidade do exame na região
• Não existem evidências conclusivas sobre a eficácia do rastreamento mamográ co em mulheres com 70 anos ou mais.
Conclusão
• Benescio líquido do rastreamento com mamografia é pequeno e questionável • Vários grupos de especialistas são contra o rastreamento em qualquer faixa etária. (Ex: Conselho Médico Suíço recomendou que nenhum novo programa de rastreamento mamografiico seja introduzido no pa ís e que os existentes sejam encerrados (7). • Todas as mulheres convidadas para o rastreamento devem ser informadas sobre os possíveis danos, os possíveis benescios (raros) e o provável balanço entre eles.Conclusão: no nível da assistência individual
• investir no conceito de consulta centrada na paciente • reconhecimento da sua autonomia, • criar espaço para um processo de decisão compartilhada (shared decision making). • decisão informada e compartilhada desafio: • incertezas existentes e dos conceitos prevalentes =>superesmmaçao do benef ício do rastreamento mamografico e subestação dos danos (7).CASO 1
ATD, 43 anos, referindo dor na mama direita tipo
pontada, ocasional, mal definida. Está muito
assustada com a morte de sua tia há cerca de 15
dias com câncer de mama, aos 60 anos...
ATDP E ATD – ambas querem CONTINUAR
FAZENDO MAMOGRAFIAS REGULARES...
CASO 2
MMT, 48 anos procura o médico de família. Está
muito assustada com o diagnóstico de câncer de
mama invasivo de sua irmã, um ano mais nova e
que mora nos Estados Unidos.
MMT e MMTP
MAMOGRAFIA: RESULTADO NEGATIVO. O
QUE DIZER?
3. Postura diante da paciente quanto às recomendações sobre
Caso 1: •Dependendo dos demais fatores de risco (slides 7 e 8 ) •Quanto menor o risco, menor a probabilidade pré-teste e menor será o VPP (> FP e <VP) => sobrediagnostico – trauma! •A qualidade do exame – avaliar influência com a paciente •E obviamente sobretratamento=> Biópsia, cirurgia... •Quer continuar o teu rastreamento?
Caso 2: •Dependendo dos demais fatores de risco (slides 7 e 8 ) •Quanto maior o risco, maior a probabilidade pre-teste e menor será o VPN (> FN e <VN) => ”sub-diagnostico”! (slides 31-33) •A qualidade do exame – avaliar influência com a paciente •E obviamente ”subtratamento”=> ficar alerta, intervalos menores de mamografia. Qualquer alteração na mama – voltar à consulta! (slides 32-34)
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Evidências que embasaram a recomendaçao
de não realizar rastreamento com AEM
• Seis revisões sistemámcas selecionadas: não recomendaram o rastreamento com AEM • ausência de evidências sobre a redução da mortalidade por câncer de mama • existência de evidências sobre excesso de intervenções desnecessárias para invesmgação diagnósmca em função de resultados falso-positivos no rastreamento. • Os dois grandes ensaios clínicos apresentados (sec XX) não conseguiram comprovar sua eficácia e ainda demonstraram existência de riscos à saúde associados à sua prática.Consideraçãoes sobre a recomendaçao de
não realizar rastreamento com AEM (1)
• uma das limitações do AEM como método de rastreamento é a sua acuidade ( sensibilidade e especificidade) => <VPP e <VPN • o ensino do AEM deixasse de ser recomendado no meio acadêmico e pelos programas de rastreamento na maior parte do mundo (9).Consideraçãoes sobre a recomendaçao de
não realizar rastreamento com AEM (2)
• Prápca ocasional da observação e da autopalpação das mamas, no contexto do conhecimento do próprio corpo, não deve ser confundida com a aplicação do método de rastreamento padronizado, sistemático e com periodicidade fixa, como ocorre no AEM (11). • A primeira é uma estratégia de diagnósmco precoce, cujo objemvo é tornar as mulheres mais conscientes do aspecto normal de suas mamas, das variações normais e dos sinais de alerta.• VALORIZAR a importância de a mulher permanecer alerta para o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas do câncer de mama e procurar uma avaliação médica o mais cedo possível (10).
Método diagnóspco X rastreamento com exame
clínico das mamas (ECM)
• Como método diagnóstico, realizado por médico para diagnóspco
diferencial de lesões palpáveis da mama, é um complemento essencial na invesmgação diagnósmca de doenças mamárias e o primeiro método de avaliação diagnóspca na atenção primária. • Como rastreamento, é entendido como um exame de rotina feito por profissional de saúde treinado – geralmente enfermeiro ou mé dico – realizado em mulheres saudáveis, sem sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama. Ao contrário de seu papel consagrado como método diagnósmco, o rastreamento por meio do ECM é alvo de grande controvérsia na literatura científica.
