Uso de Stents no Neonato com
Cardiopatia Congênita
Luiz Carlos Simões
1, Flávio Neves
1, José Geraldo Ataíde
1, Francisco Alvin L. Lopes
1,
Paulo Sérgio Oliveira
11 Serviço de Cardiologia da Criança e do Adolescente. Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras RJ MS.
Correspondência: Dr. Luiz Carlos N. Simões. Serviço de Cardiologia
da Criança e do Adolescente. Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras. Rua das Laranjeiras, 374 - 4º andar - Rio de Janeiro - RJ • e-mail: lucasim@ism.com.br
Recebido em: 31/01/2006 • Aceito em: 24/02/2006 RESUMO
A manutenção da patência ductal, nos neonatos com cardiopa-tias congênitas ducto-dependentes, é essencial até que uma cirurgia corretiva ou paliativa seja realizada. Nos últimos anos, foram descritas muitas técnicas para manter a patência ductal de forma não cirúrgica. Uma destas técnicas descritas é estabilizar o ducto com a aplicação de stents intravasculares. Os stents poderiam ser utilizados tanto para estabilizar o ducto nas cardiopatias com circulação sistêmica ducto-dependente como na hipoplasia do coração esquerdo ou para manter o fluxo pulmonar em lesões obstruti-vas ao fluxo pulmonar. Os stents auto-expansíveis teriam maior aplicação na estabilização do ducto em casos como na hipoplasia do coração esquerdo, enquanto os stents expansíveis com balão seriam mais indicados nos casos com fluxo pulmonar ducto-dependente.
DESCRITORES: Cardiopatias congênitas. Persistência do conduto arterioso. Contenedores. Cateterismo cardíaco.
Artigo de Revisão
também podem trazer maiores dificuldades às cirurgias subseqüentes2.
Quando a circulação sistêmica é ducto-dependente, após se estabilizar o ducto com a infusão de PgE1, a cirurgia para correção biventricular, univentricular ou transplante cardíaco é decidida por características ana-tômicas e por políticas institucionais. Caso se tenha a opção para o transplante cardíaco, o intervalo de tem-po até o transplante tem-pode demorar meses.
Quando a opção é a correção univentricular (cirur-gia de Norwood), devemos considerar que os resultados imediatos não são uniformes na literatura.
Atualmente, muitas lesões vasculares são tratadas percutaneamente e técnicas endovasculares são utili-zadas rotineiramente neste cenário3,4.
Estabilizar o ducto arterioso por meio da aplicação endovascular de stents poderia, então, se tornar uma opção terapêutica como em outras lesões cardiovas-culares congênitas que atualmente são tratadas por técnicas hemodinâmicas.
SUMMARY
The Use of Stents in Neonates with Congenital Cardiopathy
The arterial ductal patency in neonates with ductal dependent congenital heart disease is essential until corrective or palliative surgery can be undertaken. Recently numerous non-surgical attempts have been described to preserve arterial duct patency. One such technique was to preserve arterial ductal patency with intravascular stents. The use of stents may serve to provide systemic blood flow, as in the case of hypoplastic left heart syndrome (HLHS) or pulmonary blood flow as in the case of obstructive right sided lesions. Self expandable stents are used for the stabilization of arterial ductus in HLHS, while balloon expandable stents are more suitable for ductal patency in patients with ductal dependent pulmonary flow.
DESCRIPTORS: Heart defects, congenital. Ductus arteriosus, patent. Stents. Heart catheterization.
N
os neonatos com circulação sistêmica ou pul-monar ducto–dependente, o tratamento conven-cional paliativo inicial consiste na infusão de prostaglandina E1(PgE1)1. Quando o fluxo pulmonar éducto-dependente, a criação cirúrgica de um shunt sistêmico-pulmonar (ducto artificial) é convencional, sempre que a cirurgia corretiva não seja possível. As complicações relacionadas à criação cirúrgica de um shunt sistêmico-pulmonar incluem: quilotórax, parali-sia frênica ou do vago, oclusão imediata ou tardia do shunt e estenose, oclusão, ou crescimento não uniforme das artérias pulmonares.
O ducto arterioso é único quando comparado a outras estruturas vasculares.
Embora a média dos grandes vasos seja composta basicamente de tecido elástico, a do ducto arterioso é composta principalmente de fibras musculares. Na camada média do ducto arterioso, as fibras musculares se dispõem de forma espiral, cilíndrica e em direções opostas, circundando-o por completo. A íntima é mais espessa que nas artérias contíguas (aorta e pulmonar) e consiste primariamente de uma camada endotelial e tecido conectivo frouxo. O comportamento a estímulos das células da parede ductal é também peculiar, não tendo semelhança com nenhum outro vaso. A reativi-dade e o fechamento anatômico do ducto requerem que células endoteliais luminais fixas e células muscula-res lisas migrem e formem coxins na íntima, os quais eventualmente coalescem e ocluem o vaso. Este processo migratório requer a presença de receptores múltiplos – integrinas. No período pré-natal, as células endoteliais e musculares perdem muitos destes receptores. Entre-tanto, ambos os tipos celulares mudam seu fenótipo no período neonatal imediato e passam a se expressar com repertório completo de integrinas, o que facilita o remodelamento fisiológico. Assim, o remodelamento vascular do ducto é provavelmente diferente do obser-vado em artérias e veias próximas que sejam submeti-das a uma injúria traumática. Por outro lado, a respos-ta à injúria pode ser diferente nas doenças com fluxo sistêmico-dependente em relação às com fluxo pulmo-nar dependente do ducto arterioso.
Nos neonatos, entre as características do stent ideal devemos incluir um sistema de liberação de muito baixo perfil, excelente flexibilidade (antes e após sua liberação), mínimo encurtamento (3%) e uma varieda-de varieda-de dimensões e comprimentos para que possa ser aplicado com sucesso na área selecionada, além das características já clássicas de um stent ideal.
Constituem-se em características ideais conheci-das para um stent:
1. Ter compatibilidade biológica (ser pouco trom-bogênico e com escasso ou nenhum crescimento intimal);
2. Ser visível à radioscopia;
3. Ter baixo perfil (bordas suaves e pouco traumá-ticas);
4. Ter grande força radial;
5. Ser construído com células amplas (não ideal para a aplicação no ducto arterioso);
6. Ser resistência à fadiga e à corrosão;
7. Possibilitar nova dilatação (para adaptar-se ao crescimento do vaso).
A experiência recente com a aplicação de stents em neonatos resume-se, em sua quase totalidade, ao Em 1991, Moore et al.5 e Coe et al. 6 publicaram
os primeiros trabalhos experimentais com o uso de stents intravasculares para manutenção do ducto arte-rioso em animais, mas até hoje sua aplicação em subs-tituição às técnicas cirúrgicas convencionais existentes continua em debate, em parte devido aos bons resultados cirúrgicos com as técnicas utilizadas, principalmente nas cardiopatias com fluxo pulmonar dependente do ducto arterioso e, por outro lado, pelos resultados iniciais pouco animadores com a aplicação de stents no ducto arterioso7-9.
Assim sendo, as dificuldades técnicas apresenta-das nas primeiras séries publicaapresenta-das, somaapresenta-das a uma evolução totalmente não previsível da neo-íntima dentro do stent (excessivo crescimento intimal), mesmo nos casos de sucesso inicial do implante do stent, fez com que vários investigadores fossem críticos de sua aplica-ção em neonatos com cardiopatias dependentes do ducto arterioso.
As tentativas iniciais para aplicação de stents no ducto arterioso utilizaram uma geração de stents rígidos, não revestidos e relativamente volumosos, bem como guias, balões e bainhas excessivamente rígidos, que resultavam, com freqüência, em complicações como piora hemodinâmica, cianose, sangramento, ruptura de vasos, espasmo ductal, prolapso do tecido ductal ou mesmo trombose aguda. Adicionalmente, uma in-completa cobertura do ducto, freqüentemente, resultava em sua constrição, com inadequado fluxo pulmonar dentro de horas ou dias após o implante do stent.
Lições a partir destes problemas levaram à especu-lação de que a cobertura de todo o comprimento do ducto arterioso com os modernos stents de baixo perfil, flexíveis e pré-montados com estrutura de células pe-quenas, poderia evitar parte destes problemas.
Entretanto, não existem, até o momento, stents aprovados para o uso clínico ou em investigação que sejam manufaturados especificamente para aplicação na população pediátrica com má formações cardiovas-culares congênitas. Assim, o emprego de stents auto-expansíveis ou auto-expansíveis com balão, no tratamento da maioria das lesões congênitas cardiovasculares ou em seqüelas de seu tratamento inicial (cirúrgico ou hemodinâmico intervencionista), representa uma adapta-ção à finalidade para qual estes foram desenvolvidos. Na busca de justificativas para as falhas do proce-dimento de estabilização ductal com stents, muitos investigadores revisaram a anatomia e fisiologia ductal como estrutura única e suas diferentes características anatômicas, histológicas e fisiológicas em relação às demais estruturas vasculares existentes às quais se apli-cam rotineiramente os stents.
A aplicação de stents sobre ao ducto arterioso teria, assim, diferentes mecanismos de resposta e com referenciais distintos das demais lesões vasculares para as quais estes foram manufaturados.
uso dos expansíveis com balão desenhados para trata-mento da doença arterial coronária e, recentemente, ao uso dos auto-expansíveis utilizados para tratamento de vasos de calibre médio como artérias renais, aban-donando as técnicas iniciais de stents montados em balões.
SELEÇÃO DOS PACIENTES
A utilização de stents em neonatos com cardiopatias congênitas tem duas indicações principais:
1. Manter o fluxo sangüíneo sistêmico em cardio-patias com fluxo sistêmico ducto-dependente: síndrome de hipoplasia do coração esquerdo, cardiopatias complexas com atresia ou hipoplasia importante da aorta ascendente;
2. Manter o fluxo sangüíneo pulmonar em casos de obstrução importante ou total ao fluxo pulmo-nar em cardiopatias como a atresia pulmopulmo-nar com septo íntegro, atresia tricúspide, formas com-plexas de atresia pulmonar com comunicação interventricular.
Mais recentemente, os stents têm sido utilizados em outras situações no neonato com cardiopatias congê-nitas, além de sua aplicação no ducto arterioso, com a finalidade principal de ser um “procedimento ponte” para uma cirurgia em melhores condições clínicas.
1. Ampliar a região infundíbulo-valvar, em casos complexos de tetralogia de Fallot, com impor-tante hipoplasia do infundíbulo e anel; 2. Desobstrução de vasos com compressão
extrín-seca, como em casos de drenagem anômala total mista das veias pulmonares supracardíaca obstrutiva;
3. Obstrução aguda na anastomose sistêmica pulmo-nar por estenose entre a artéria subclávia e o tubo sintético implantado entre o vaso sistêmico e a artéria pulmonar.
1. PACIENTES COM CIRCULAÇÃO PULMONAR DUCTO-DEPENDENTE
Em nossa instituição, o protocolo para aplicação do stent no ducto arterioso de neonatos com cardiopatias e fluxo pulmonar ducto-dependente inclui os pacientes nos quais o tratamento cirúrgico foi considerado mais complexo e de maior risco com a anastomose sistêmico-pulmonar cirúrgica convencional.
Acreditamos que a colocação de stents em neonatos com cardiopatias com fluxo pulmonar ducto-dependente é mais difícil que nos doentes com cardiopatias sistêmi-cas ducto-dependentes; já que em neonatos com fluxo pulmonar ducto-dependente este difere substancialmente em sua origem aórtica, em sua morfologia e no local do implantação nas artérias pulmonares, quando compa-rado ao ducto arterioso normal. Com freqüência, o
ducto é por demais tortuoso, enquanto a anatomia usualmente vista em pacientes com hipoplasia do cora-ção esquerdo tende a ser, em origem e morfologia, muito similar ao ducto arterioso normal (Figura 1).
Em algumas doenças, somente é possível acessar o ducto arterioso por uma via arterial e, nestas ocasiões, freqüentemente, ocorrem complicações vasculares como a trombose do vaso e sangramento excessivo. Nosso protocolo inclui, por essa razão, somente os casos em que o ducto possa ser acessado por via venosa (atresia pulmonar com comunicação interventricular, conexão atrioventricular univentricular ou em casos de atresia pulmonar com septo íntegro após a perfuração valvar com radiofreqüência).
Assim sendo, implante do stent no ducto arterioso é proposto como uma alternativa não cirúrgica, ofere-cendo a potencial vantagem de eliminar as cirurgias complexas no período neonatal imediato10-16.
O ecocardiograma é realizado para confirmar o diagnóstico do defeito cardíaco de base e para definir a permeabilidade do ducto e morfologia do mesmo. No momento do cateterismo, a angiografia é reali-zada em todos os pacientes para demonstrar a mor-fologia ductal de forma mais precisa.
A anatomia do ducto arterioso angiográfica pode ser definida pela aortografia por oclusão, usando um cate-ter-balão angiográfico, ou por angiogramas seletivos di-retamente próximo ao ducto utilizando cateteres 4F (co-bra, Judkins direito ou cateteres Amplatzer modificados). Em pacientes nos quais o ducto é tortuoso, posições angiográficas com sitting up com inclinação crânio-caudal ou laid back view (tubo de raios-X frontal angulado caudalmente) são utilizadas com angulações individuais para delinear o ducto arterioso sem superposição entre ele e os grandes vasos (Figura 2).
Figura 1 - Diferentes origens e morfologias do ducto arterioso. A:
O ducto arterioso origina-se da aorta descendente torácica e tem sua morfologia muito semelhante ao ducto normal. B e C: A origem do ducto desloca-se em direção ao arco aórtico, modificando seu ângulo normal com a aorta e ficando mais perpendicular. Freqüentemente é tortuoso e mais longo que o ducto da figura 1A. Modificado de Schneider et al.10.
Com o uso da angiografia e de calibradores digi-tais, a anatomia, as medidas do maior comprimento e o mínimo diâmetro do ducto arterioso são obtidos com êxito.
Como afirmado anteriormente, o implante do stent no ducto arterioso necessita de várias abordagens de-vido a sua origem e morfologia variáveis, como também da anatomia da cardiopatia congênita base.
Nos pacientes em que a colocação do stent se faz por via femoral e através do trato de saída do ventrículo direito, ela deve ser feita preferencialmente como um procedimento adicional, alguns dias após o procedimen-to inicial de perfuração e valvoplastia pulmonar com balão. Como a indicação de estabilizarmos o ducto arterioso se faz pela presença de hipóxia, por morfologia ventricular desfavorável para manter um débito pulmo-nar adequado, estes neonatos se encontram em infusão de PgE1.
Assim, após entrarmos na artéria pulmonar com um cateter de furo terminal, uma guia 0,014 é posicio-nada na aorta descendente via ducto arterioso e, sobre a guia, um cateter-guia é posicionado próximo ao extremo pulmonar do ducto arterioso. Em seguida, o stent é avançado para dentro do ducto arterioso. O stent deve recobrir todo o comprimento ductal, princi-palmente o extremo pulmonar, local freqüente de este-nose residual por constrição do tecido ductal após a suspensão da PgE1.
Ao final do procedimento, repete-se a angiografia em todos os pacientes, para confirmar a posição do stent e se excluir a possibilidade de existência de
estenose residual devido a um incompleto stenting do ducto arterioso.
Em caso de estenose residual, um stent adicional é implantado com a finalidade de cobrir-se totalmente o ducto. Protusão do stent para dentro da aorta ou da artéria pulmonar é avaliada pelo aortograma final. Após o implante do stent, a infusão de heparina é continua-da (10 U/kg/h, para as primeiras 48 horas e 5 U/kg/h, nos próximos dois dias).
No seguimento, os pacientes recebem drogas anti-plaquetárias, administradas oralmente (2-3 mg/kg dia de ácido acetilsalicílico).
O segundo grupo de pacientes inclui os casos complexos de atresia pulmonar, como anteriormente definimos em nosso protocolo. Após sondarmos a aorta ascendente via ventrículo (atresia pulmonar com comunicação interventricular ou conexão atrioventri-cular univentriatrioventri-cular) e definirmos a anatomia ductal e das artérias pulmonares, o ducto é sondado utilizando um cateter 4F (cobra, Judkins direito ou Pig Tail corta-do, dependendo da angulação formada do ducto arte-rioso em sua origem arterial sistêmica). Com uma guia 0,014, sondamos a artéria pulmonar evitando uma excessiva manipulação e trauma da região ductal, o que poderia causar possível espasmo ductal.
Em seguida e sobre a guia 0,014, um cateter-guia 5F Judkins direito é posicionado na aorta, próximo à origem do ducto, quando, então, realizamos o implan-te do simplan-tent já definido previamenimplan-te pela morfologia e dimensões ductais. Após o implante e antes da retirada do cateter-guia, nova aortografia é realizada, avalian-do o correto posicionamento avalian-do stent e a necessidade de um segundo stent para cobrir-se totalmente o teci-do ductal (Figura 3).
Em recém-nascidos com peso corporal entre 1500 e 2000g, com artérias pulmonares pequenas e quociente de McGoon menor que 1-5, a cirurgia para a anastomose sistêmico-pulmonar apresenta, com freqüência, dificul-dades técnicas em sua execução17.
Apesar de não termos experiência neste grupo especial de recém-nascidos com implante do stent ductal, esta técnica pode ser uma atrativa alternativa para a cirurgia de shunt sistêmico-pulmonar.
A proliferação da íntima, até o momento pouco previsível e controlável, poderá reduzir o fluxo pulmonar, necessitando a redilatação do stent, com adicional exposição à radiação, para se manter o paciente em condições ótimas18. A experiência animal é limitada,
mas indica que a proliferação neointimal intensa ocorre dentro de 14 meses após o implante.
O aumento da cianose poderá ser uma indicação para novo cateterismo com vistas à redilatação. Entre-tanto, no momento, a literatura orienta repetir o cate-terismo três a seis meses após o implante do stent
Figura 2 - Angiografia com tubo de raios-X frontal angulado
caudalmen-te, demonstrando a anatomia do ducto arterioso em paciente com atresia pulmonar em cardiopatia complexa. Observa-se a tortuosidade do ducto arterioso e seu implante na origem das artérias pulmonares direita e esquerda, aspectos que dificultam o implante do stent.
como rotina, para evitar uma indesejável oclusão com-pleta do stent.
2. PACIENTES COM CIRCULAÇÃO SISTÊMICA DUCTO-DEPENDENTE
Os recém-nascidos com cardiopatias congênitas e circulação sistêmica ducto-dependente também rece-bem a infusão de PgE1 para manter a permeabilidade ductal. Em alguns pacientes, particularmente na presen-ça de choque cardiogênico, este tratamento farmaco-lógico poderá ser inefetivo e a permeabilidade ductal só poderá ser conseguida pelo implante do stent no ducto arterioso19.
O prognóstico limitado dos pacientes com síndrome de hipoplasia do coração esquerdo (SHCE) é causado, até agora, pela alta mortalidade durante a fase I do procedimento de Norwood.
Adicionalmente, um significativo número de pacien-tes morre no período entre a primeira e segunda fases do procedimento20.
Os pacientes com SHCE também têm mortalidade alta enquanto aguardam o transplante cardíaco e podem
também serem excluídos da lista de espera para o transplante devido à alta resistência pulmonar, muitas vezes fixa após o sexto mês de vida.
Recentemente, relatos com aplicação de stent no ducto arterioso em pacientes com SHCE demonstraram a aplicabilidade desta técnica em cardiopatias complexas com a circulação sistêmica ducto-dependente21.
O stent do ducto pode ser combinado com a bandagem das artérias pulmonares e uma septectomia atrial, se necessária. Esta paliação da SHCE foi descrita pela primeira vez por Gibbs et al.11 e, sendo uma
proposta tecnicamente factível, oferece uma opção para paliar efetivamente o paciente com SHCE. Entretanto, aflorou a questão se esta é uma razoável alternativa para estes pacientes. A morfologia ductal nas cardio-patias com circulação ducto-dependente é muito seme-lhante à morfologia ductal normal. Com freqüência, o diferencial são as dimensões do ducto, que tem um tamanho, geralmente, duas vezes maior que o ducto arterioso nas cardiopatias pulmonares ducto-depen-dentes. O stent selecionado deve ter, então, dimensões bem maiores que os stents coronários normalmente utilizados. Os melhores stents, em nossa experiência, para este grupo de pacientes, são os auto-expansíveis.
Figura 3 - Estudo angiográfico de paciente com atresia pulmonar e comunicação interventricular, ducto arterioso bilateral nutrindo as artérias
pulmonares hilares e ausência das artérias pulmonares intrapericárdicas. Os ductos direito e esquerdo foram estabilizados com stents expandidos com balão e a aorta sondada desde o ventrículo direito.
A B C
São stents de tamanho médio de 8 mm e com com-primento entre 1,5 e 2,0 cm. Para evitar o desloca-mento em direção à aorta descendente, por não existir um local de constrição que possa mantê-los fixos, sempre optamos por cobrir, além de todo o ducto arterioso, as regiões da artéria pulmonar e aorta próxi-mas ao ducto arterioso.
A definição ductal é obtida com aortografia em projeção oblíqua ou perfil esquerdo e as dimensões do ducto são mensuradas. Uma guia é posicionada na aorta descendente via ducto arterioso e o stent reco-brindo todo o ducto arterioso é posicionado (Figura 4). O mínimo de contraste deve ser utilizado para evitar-se o comprometimento da já pobre perfusão coronária com contraste.
A heparina, nas doses já descritas como rotina para o implante de stents em cardiopatias com circu-lação pulmonar ducto-dependente, é iniciada e, em 48 horas, a bandagem eletiva da artéria pulmonar é realizada22,23. Após a cirurgia, inicia-se a rotina com
drogas antiplaquetárias.
3. APLICAÇÃO DE STENTS EM NEONATOS COM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS QUE NÃO NO DUCTO ARTERIOSO
Este constitui um grupo pouco uniforme de pacien-tes. Algumas indicações decorreram da gravidade apresentada pelo paciente com choque cardiogênico, distúrbios metabólicos ou hematológicos que torna-vam de alto risco a indicação de um procedimento cirúrgico. Uma outra indicação foi o implante em via de saída do ventrículo direito, em forma complexa de tetralogia de Fallot (uma forma complexa de tetralogia de Fallot com desconexão da artéria pulmonar es-querda da artéria pulmonar principal). O ramo esquer-do era nutriesquer-do por um grande vaso (Colateral? Ducto arterioso?) e as artérias pulmonar principal e direita se originavam do ventrículo direito que apresentava im-portante hipoplasia infundíbulo valvar pulmonar (Figura 5). As artérias pulmonares principal e direita mediam 15 mm. Foi implantado um stent na via de saída do ventrículo direito e os controles posteriores demons-traram crescimento da artéria pulmonar principal e direita. Em um segundo tempo, alguns meses após, a
Figura 4 - Paciente com hipoplasia mitro-aórtica. A: Aortografia com oclusão em projeção oblíqua esquerda. Observa-se o amplo ducto arterioso
e a importante hipoplasia da aorta ascendente, transversa e ístmica. B, C, D e E: Após posicionarmos um guia de troca em aorta descendente torácica, o stent auto-expansível foi posicionado e liberado cobrindo todo o ducto arterioso. F: O stent cobre todo o ducto arterioso, estando bem adaptado à região aórtica, que se continua ao mesmo.
A B C
Figura 5 - Tetralogia de Fallot neonatal. A: Ventriculografia direita demonstrando a grave estenose infundíbulo valvar pulmonar, com importante
hipoplasia da artéria pulmonar principal. B, C: Seqüência demonstrando o implante do stent no infundíbulo e valva pulmonar. D: Ventriculografia com o melhor fluxo anterógrado para a artéria pulmonar direita conseguido com o implante do stent. A artéria pulmonar esquerda é nutrida por amplo ducto arterioso. E: Reestudo dois meses após o implante, onde se observa desenvolvimento da artéria pulmonar direita, o que permitiu a unifocalização com a artéria pulmonar esquerda.
A B C
D E
árvore pulmonar foi unifocalizada com realização de uma anastomose sistêmico-pulmonar para o pulmão direito e ligadura cirúrgica do vaso que nutria a artéria pulmonar esquerda.
As estenoses que ocorrem no pós-operatório ime-diato das anastomoses sistêmico-pulmonares também podem ser tratadas com aplicação de stents, evitando a necessidade de um novo procedimento cirúrgico (Figura 6).
CONCLUSÕES
Nossa experiência inicial sugere que o implante de stents em neonatos com cardiopatias congênitas pode ser considerado uma alternativa a técnicas cirúr-gicas convencionais ou um “procedimento ponte” para uma cirurgia paliativa ou corretiva em melhores condi-ções hemodinâmicas e metabólicas.
O implante de stent em um grupo selecionado de pacientes não tem o risco de complicações importan-tes e a distorção das estruturas e dos vasos próximos
ao qual é aplicado normalmente não é observada. Estes últimos aspectos contrastam com a experiência dos shunts cirúrgicos.
O tempo da cirurgia definitiva pode ser otimizado como na paliação cirúrgica.
Na cirurgia definitiva, a ligadura do stent não tem apresentado problemas específicos, mas sua retirada e necessidade de reconstrução do vaso nos casos de SHCE têm sido relatadas como um procedimento longo e tecnicamente difícil.
Desenvolvimentos futuros na tecnologia dos stents, por exemplo, stents mais flexíveis, podem aumentar o espectro das opções paliativas para aumento do fluxo pulmonar em circulações pulmonares ducto-dependen-tes, principalmente em ductos muito tortuosos.
Entretanto, uma experiência maior com esta tecno-logia é necessária antes de estabelecer-se como paliação nos defeitos cardíacos congênitos ou mesmo como “pro-cedimento ponte” para cirurgias definitivas ou paliativas.
Figura 6 - Neonato com atresia pulmonar e comunicação interventricular evoluindo com hipoxemia após a realização de anastomose
sistêmico-pulmonar. A: Observa-se a estenose na artéria subclávia direita no local do implante da anastomose sistêmico-pulmonar (seta). B, C, D e E: Seqüência demonstrando o implante de stent. F: Após implante, observa-se desaparecimento da estenose entre a artéria subclávia direita e o tubo de PTFE.
A B C
D E F
Apesar das grandes melhorias com a operação de Norwood e suas modificações, assim como os avan-ços no manejo dos cuidados intensivos, os pacientes com SHCE permanecem com risco significativo de mor-talidade cirúrgica e não cirúrgica, enquanto esperam as fases adicionais do estadiamento do procedimento de Norwood.
Nos pacientes com SHCE, o implante de stents e subseqüente bandagem bilateral das artérias pulmo-nares permitem a oportunidade de combinar o primeiro e segundo estágio da cirurgia de Norwood ainda no período neonatal ou retardar o transplante. No caso da estratégia reconstrutiva, o procedimento paliativo com necessidade de bypass cardiopulmonar pode ser evitado no período neonatal.
A colocação do stent no ducto arterioso e posterior bandagem da artéria pulmonar expande a estratégia cirúrgica nos recém-nascidos com lesões múltiplas obs-trutivas do coração esquerdo. Em particular, a hipoplasia moderada do coração esquerdo ou valvas esquerdas pode maturar com o tempo e permitir o reparo biven-tricular após alguns meses. Para estes pacientes esta tecnologia é considerada um “procedimento ponte”.
O mesmo pode ser aplicado para neonatos com desordens não cardíacas, com risco relevante de sobre-vida, permitindo que o reparo cardíaco seja realizado posteriormente.
A experiência a ser conseguida com a aplicação de stents nas cardiopatias ducto-dependentes terá em seus resultados futuros o impacto de novas estratégias de implante e do desenvolvimento de novas tecnologias (stents absorvíveis e mais flexíveis) e, sem dúvida, cons-titui, no momento, uma das fronteiras do tratamento intervencionista em defeitos congênitos, assim como em um passado recente o foi o fechamento hemodi-nâmico de defeitos septais intracardíacos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Graham TP Jr, Atwood GF, Boucek RJ Jr. Pharmacologic dilatation of the ductus arteriosus with prostaglandin E1 in infants with congenital heart disease. South Med J 1978;71: 1238-41, 1246.
2. Sachweh J, Däbritz S, Didilis V, Vazquez-Jimenez JF, Bernuth G, Messmer BJ.Pulmonary artery stenosis after systemic-to-pulmonary shunt operations. Eur J Cardiothorac Surg 1999;14: 229-34.
3. Hijazi ZM. Stenting for postoperative congenital heart disease in infants. Cathet Cardiovasc Diagn 1997;42:195. 4. McMahon CJ, El Said HG, Vincent JA, Grifka RG, Nihill
MR, Ing FF et al. Refinements in the implantation of pulmo-nary arterial stents: impact on morbidity and mortality of the procedure over the last two decades. Cardiol Young 2002;12:445-52.
5. Moore JW, Kirby WC, Lovett EJ, O’Neill JT. Use of intravas-cular endoprosthesis (stent) to establish and maintain short-term patency of ductus arteriosus in newborn lambs. Cardiovasc Intervent Radiol 1991;14:299-301.
6. Coe JY, Olley PM. A novel method to maintain ductus arteriosus patency. J Am Coll Cardiol 1991;18:837-41. 7. Gibbs JL. Stenting the arterial duct. Arch Dis Child 1995;
72:196-7.
8. Gibbs JL, Rothman MT, Rees MR, Parsons JM, Blackburn ME, Ruiz CE. Stenting of the arterial duct: a new approach to palliation of pulmonary atresia. Br Heart J 1992;67:240-5. 9. Gibbs JL, Uzun O, Blackburn ME, Wren C, Hamilton JR, Watterson KG. Fate of the stented arterial duct. Circulation 1999;99:2621-5.
10. Schneider M, Zartner P, Sidiropoulos A, Konertz W, Hausdorf G. Stent implantation of the arterial duct in newborns with duct-dependent circulation. Eur Heart J 1998;19:1401-9. 11. Gibbs JL, Wren C, Hunter S, Hamilton JR. Stenting of the
arterial duct combined with banding of the pulmonary arteries and atrial septectomy or septostomy: a new approa-ch to palliation for the hypoplastic left heart syndrome. Br Heart J 1993;69:551-5.
12. Rosenthal E, Qureshi SA, Tabatabaie AH, Persaud D, Kakadekar AP. Medium-term results of experimental stent implantation into the ductus arteriosus. Am Heart J 1996;132:657-63. 13. Alwi M, Choo KK, Latiff HA, Kandavello G, Samion H, Mulyad MD. Initial results and medium term follow up of stent implantation of patent ductus arteriosus in duct dependent pulmonary circulation. J Am Coll Cardiol 2004;44:438-45.
14. Gewillig M, Boshoff DE, Dens J, Mertens L, Benson LN. Stenting the neonatal arterial duct in duct-dependent pulmo-nary circulation: new techniques, better results. J Am Coll Cardiol 2004;43:107-12.
15. Schneider M, Zartner P, Sidiropoulos A, Konertz W, Hausdorf G. Stent implantation of the arterial duct in newborns with duct-dependent circulation. Eur Heart J 1998;19:1401-9. 16. Michel-Behnke I, Akintuerk H, Thul J, Bauer J, Hagel KJ,
Schranz D. Stent implantation in the ductus arteriosus for pulmonary blood supply in congenital heart disease. Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:242-52.
17. Oppido G, Napoleone CP, Formigari R, Gabbieri D, Pacini D, Frascaroli G et al. Outcome of cardiac surgery in low birth weight and premature infants. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:44-53.
18. Ruiz CE, Bailey LL. Stenting the ductus arteriosus: A “wabba-be” Blalock-Taussig. Circulation 1999;99:2608-9. 19. Jenkins PC, Flanagan MF, Jenkins KJ, Sargent JD, Canter CE,
Chinnock RE et al. Survival analysis and risk factors for mortality in transplantation and staged surgery for hypoplastic left heart syndrome. J Am Coll Cardiol 2000;36:1178-85. 20. Kern JH, Hayes CJ, Michler RE, Gersony WM, Quaegebeur JM. Survival and risk factor analysis for the Norwood proce-dure for hypoplastic left heart syndrome. Am J Cardiol 1997;80:170-4.
21. Ruiz CE, Gamra H, Zhang HP, Garcia EJ, Boucek MM. Brief report: stenting of the ductus arteriosus as a bridge to cardiac transplantation in infants with the hypoplastic left-heart syndrome. N Engl J Med 1993;328:1605-8. 22. Michel-Behnke I, Akintuerk H, Marquardt I, Mueller M,
Thul J, Bauer J et al. Stenting of the ductus arteriosus and banding of the pulmonary arteries: basis for various surgical strategies in newborns with multiple left heart obstructive lesions. Heart 2003;89:645-50.
23. Boucek MM, Mashburn C, Chan KC. Catheter-based inter-ventional palliation for hypoplastic left heart syndrome. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu 2005;72-7.
