A
extracção do terceiro mo-lar mandibumo-lar (TMM) é um dos procedimentos ci-rúrgicos orais mais fre-quentemente realizados em clínicas de pacientes externos. A le-são do nervo alveolar inferior (NAI) é uma complicação grave após a extrac-ção do TMM,1,2que se estima ocorrerem 0,4 a 8,4% das extracções.3-5Os
avanços técnicos em imagiologia per-mitiram um maior conhecimento da proximidade anatómica entre o TMM e o NAI. Como consequência, hoje é ge-ralmente aceite que a lesão directa do NAI seja o principal factor a contribuir para a ocorrência de parestesia após a extracção.
A radiografia panorâmica é uma das ferramentas radiográficas dentárias mais eficazes e amplamente utilizadas na avaliação do risco de lesões nervo-sas. Permite aos clínicos obterem uma avaliação geral das patologias pré-ope-ratórias, assim como da posição e an-gulação de um dente impactado e da sua proximidade ao NAI. No entanto, uma das principais desvantagens da radiografia panorâmica é a visualiza-ção tridimensional (3-D) limitada da relação posicional entre o NAI e os TMMs.
Para prevenir a lesão do nervo du-rante a extracção, alguns autores su-geriram ter em consideração os
facto-Introdução. A parestesia é uma complicação da extracção dos terceiros
molares mandibulares (TMMs) bem conhecida. Os autores avaliaram a re-lação entre a parestesia após a extracção de TMM e a integridade cortical do canal alveolar inferior (CAI), utilizando tomografia computorizada (TC).
Métodos. Os autores conceberam um estudo de coorte retrospectivo
en-volvendo participantes considerados com alto risco de sofrer uma lesão no nervo alveolar inferior, com base em imagens panorâmicas, que posterior-mente se submeteram à imagiologia por TC e à extracção dos TMMs. A principal variável preditora foi a relação de contacto entre o CAI e o TMM, conforme observado numa TC, classificada em três grupos: grupo 1, ne-nhum contacto; grupo 2, contacto entre o TMM e a cortical intacta do CAI; grupo 3, contacto entre o TMM e a cortical interrompida do CAI. A segunda variável preditora foi o número de cortes da TC que mostram a interrupção cortical em torno do TMM. A variável final foi a presença ou ausência de parestesia pós-operatória após a extracção do TMM.
Resultados. A amostra do estudo incluiu 179 participantes que se
subme-teram à extracção do TMM (um total de 259 TMMs). A idade média era de 23,6 anos e 85 (47,5%) eram do sexo masculino. A prevalência geral de pa-restesia foi de 4,2% (11 em 259 dentes). A prevalência de papa-restesia no gru-po 3 (envolvendo um córtex do CAI interrompido) foi de 11,8% (10 em 85 casos), enquanto que no grupo 2 (envolvendo um córtex do CAI intacto) e no grupo 1 (não envolvendo contacto) foi de 1,0% (1 em 98 casos) e 0,0% (nenhum caso), respectivamente. A frequência de lesão do nervo aumentou com o número de cortes da TC demonstrando perda da integridade cortical (p = 0,043).
Conclusões. Os resultados deste estudo indicam que a perda da
integri-dade cortical do CAI está associada a um risco aumentado de sofrer pares-tesia após a extracção do TMM.
Palavras-Chave. Terceiro molar; extracção; nervo alveolar inferior;
pa-restesia; tomografia computorizada; integridade cortical.
© 2010 American Dental Association. Translated by Revisfarma, Edições Médicas, Lda., with the per mis sion of Ame rican Dental Association. All rights reserved. JADA 2010;141(3): 271-278.
R E S U M O
Dr. Park, estudante de pós-graduação, Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Yonsei, Seul, Coreia. Dr. Choi, interno, Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Yonsei, Seul, Coreia.
Dr. Jae-Young Kim, interno, Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Yonsei, Seul, Coreia.
Dr. Bong-Chui Kim, estudante de pós-graduação, Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Yonsei, Seul, Coreia. Dr. Hyung Jun Kim, professor associado, Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Yonsei, Seul, Coreia. Dr. Lee, professor, Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Yonsei, Seul, Coreia.
Endereço para correspondência: Dr. Lee, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Applied Life Science, Oral Cancer Research Institute and Oral Science
Research Center, College of Dentistry, Yonsei University, 250 Seongsanno [134 Shinchon-dong], Seodaemun-gu, Seoul 120-752, Korea, e-mail “sanghwy@yuhs.ac”.
Integridade cortical do canal alveolar
inferior como preditor da parestesia
após extracção do terceiro molar
Wonse Park, DDS, MSD; Ji-Wook Choi, DDS; Jae-Young Kim, DDS; Bong-Chul Kim, DDS; Hyung Jun Kim, DDS, MSD, PhD; Sang-Hwy Lee, DDS, MSD, PhD
res de risco relacionados com lesões do NAI que se-jam visíveis através da radiografia panorâmica.6-8
No entanto, a presença ou ausência de factores de risco nem sempre pode prever precisamente a lesão do NAI, principalmente devido às limitações radio-gráficas inerentes. Bell et al.9demonstraram que a
radiografia panorâmica tinha uma precisão de diagnóstico relativamente fraca quando utilizada para examinar formas e estruturas anatómicas.
A tomografia computorizada (TC) tornou-se re-centemente uma modalidade mais popular para a avaliação pré-operatória dos TMMs.10-12Pode
forne-cer informação 3-D aforne-cerca do NAI e dos TMMs, in-cluindo a configuração vestibulolingual, a curvatu-ra e o número de curvatu-raízes, a perda cortical do canal alveolar inferior (CAI) e a distância entre o NAI e o TMM.10,13-18No entanto, esta informação estrutural
e posicional nas TC não foi suficientemente avalia-da para revelar as suas correlações com resultados clínicos. Para além disso, apesar dos factores de ris-co observados nas radiografias panorâmicas serem bem aceites – incluindo a banda radiolucente, a re-dução do CAI e a perda da camada cortical –, não existe nenhuma avaliação na bibliografia dos possí-veis factores de risco visípossí-veis nas TC que possam prever a lesão do NAI. Um achado consistente visí-vel nas TC associado à relação entre o NAI e os TMMs é a interrupção da cortical do CAI.
Realizámos um estudo para avaliar a relação en-tre a parestesia que pode ocorrer como uma compli-cação da extracção de TMM e a integridade cortical do CAI, conforme observada através da TC, o que pode ajudar a prevenir a potencial lesão do NAI du-rante a extracção do TMM. Defendemos que esta relação possa ser um preditor pré-operatório preci-so da lesão do NAI e, portanto, possivelmente da parestesia pós-operatória. Efectuámos uma análise retrospectiva da relação entre a integridade cortical do CAI, conforme observado na TC, e a incidência da parestesia pós-operatória após a extracção do TMM, para compreender melhor a relação entre o risco de lesão do NAI e a proximidade anatómica destas estruturas em termos de perda de integrida-de cortical na TC. Avaliámos a utilidaintegrida-de da iintegrida-dentifi- identifi-cação da interrupção da cortical como um possível factor de risco ou preditor de lesão do NAI e da con-sequente parestesia após a extracção do TMM.
PARTICIPANTES, MÉTODOS E MATERIAIS
Desenho do estudo, amostra e obtenção da TC.
O quadro de revisão institucional do Hospital de Me-dicina Dentária, Universidade de Yonsei, Seul, Co-reia, aprovou o desenho deste estudo de coorte re-trospectivo. Obtivemos as amostras de estudo a
par-tir da população de pacientes que procuraram trata-mento no Departatrata-mento de Cirurgia Oral e Maxilo--facial ou no Departamento de Medicina Dentária Generalista no Hospital de Medicina Dentária da Universidade de Yonsei, entre 2004 e 2007, para avaliação e gestão de TMMs impactados. Cada pa-ciente foi submetido a um exame médico de rotina e uma radiografia panorâmica, antes da avaliação através de TC. Quando a imagiologia panorâmica re-velou qualquer evidência de risco aumentado de le-são nervosa, os cirurgiões orais recomendaram que os participantes afectados fossem submetidos a uma TC pré-operatória. Neste estudo, apenas incluímos os pacientes que se submeteram à imagiologia por TC e à posterior extracção dos TMMs. Excluímos da coorte os pacientes com dentes associados a lesões patológicas, como quistos ou tumores.
Para as TC, os radiologistas e os técnicos radioló-gicos posicionaram os pacientes com o plano horizon-tal de Frankfort perpendicular ao solo e a linha mé-dia facial coincidente com o eixo longo do tomógrafo. Os radiologistas tiraram as TC com o sistema CT
HiSpeed Advantage (GE Medical Systems,
Milwau-kee) desde o plano oclusal até ao limite inferior da mandíbula, utilizando um algoritmo de osso de alta--resolução, 512 ¥ 512 matrizes, 120 quilovolts, 200 miliamperes e uma espessura de corte de 1 milíme-tro. Os radiologistas reformataram as imagens axiais obtidas em imagens panorâmicas e transver-sais, com uma espessura de corte de 2 mm e um in-tervalo de reconstrução de 2 mm. Dois dos autores (W.P. e J.W.C.), com historial clínico e experiência como cirurgiões orais na cirurgia e interpretação ra-diográfica de TMM, reviram as TC. As característi-cas demográficaracterísti-cas dos pacientes e a presença ou au-sência de parestesia eram desconhecidas durante a interpretação radiográfica. Os dois autores avalia-ram as variáveis das TC através do software PiView (Infinitt Technology, Seul, Coreia) no sistema de co-municação e arquivo de imagens do hospital de Me-dicina Dentária da Universidade de Yonsei.
Variáveis. Considerámos duas variáveis
predito-ras e uma variável de resultados neste estudo; os dois autores da avaliação tomaram uma decisão fi-nal sobre estas variáveis durante a interpretação ra-diográfica, quando chegaram a acordo. A primeira variável preditora foi a integridade cortical do CAI, determinada com base na imagiologia por TC. Dis-tribuímos os dentes pelos seguintes três grupos (Fi-gura):
dGrupo 1, nenhum contacto entre a raiz ou a coroa do TMM e o CAI (Figura, A e B);
dGrupo 2, contacto entre a raiz do TMM e o córtex do CAI intacto (Figura, C e D);
dGrupo 3, contacto com o córtex interrompido, onde o CAI contactou com a raiz do TMM com a interrup-ção do córtex (Figura, E e F).
A segunda variável preditora foi o número de tes da TC com evidência de perda da integridade cor-tical. A primeira variável de resultados foi a presen-ça ou ausência de parestesia após a extracção do TMM. Outras variáveis foram os dados demográfi-cos, anatómicos e operatórios.
Os cirurgiões orais e maxilofaciais (S.-H.L., H.J.K., W.P. e B.-C.K.) extraíram todos os TMMs com os pacientes sob anestesia local, utilizando os mesmos procedimentos de rotina, realizando a osteo-tomia e a odontossecção com a ajuda de uma peça de mão de baixa rotação e broca, através de uma apro-ximação vestibular. Os cirurgiões orais verificaram se os pacientes tinham sinais de parestesia no pri-meiro e no sétimo dia após a cirurgia. Se não hou-vesse sinais de parestesia, recomendavam uma ava-liação semanal contínua durante três semanas e, a partir daí, avaliações mensais. Os cirurgiões
confir-maram não haver défice neurológico através da com-paração da sensibilidade dos lados afectados e não afectados, utilizando testes de percepção neurológica para o NAI incluindo frio, picada de alfinete, passa-gem com um pincel e discriminação de dois pontos.
Análises. Resumimos e analisámos os dados de
todas as variáveis utilizando um software comercial-mente disponível (SPSS para Windows, Versão 12.0, SPSS, Chicago). Utilizámos o teste χ2de Pearson
para comparar a incidência da parestesia em relação ao posicionamento horizontal e vertical do TMM. Utilizámos a associação linear por linear do teste χ2
para descobrir diferenças na prevalência da pareste-sia entre os grupos 1, 2 e 3.
Durante a nossa análise, partimos do princípio que os grupos 1 e 2 podiam ser categorizados em conjunto como um grupo do córtex intacto (ver Re-sultados), e que o grupo 3 seria um grupo do córtex «descontinuo». Depois avaliámos ainda a razão do risco (risco relativo) da primeira variável preditora através do χ2com o modelo de regressão logística, Figura. Imagens axiais da tomografia computorizada (A, C, E) e coronais reconstruídas (B, D, F) do terceiro molar mandibular (TMM) e do
ca-nal alveolar inferior (CAI) em cada grupo, mostrando a relação entre eles, com ênfase especial na integridade cortical do CAI. A seta em cada imagem indica o córtex do CAI. A e B. Grupo I: nenhum contacto entre a raiz e a coroa do TMM e o CAI. C e D. Grupo 2: contacto entre o CAI e a raiz do TMM, com um córtex intacto. E e F. Grupo 3: contacto entre o CAI e a raiz do TMM com interrupção do córtex.
A prevalência geral de parestesia do NAI após a extracção do TMM foi 4,2% (11 em 259 casos). O Quadro 2 resume a prevalência da parestesia de acordo com grupos baseados na integridade cortical do CAI. Os grupos 1 e 2 juntos incluem apenas um caso de parestesia, enquanto o grupo 3 engloba 10 casos (11,8%).
Reclassificámos a variável preditora – integridade cortical – numa variável binária: intacto ou inter-rompido. O Quadro 3 resume a relação entre a inte-gridade cortical e a parestesia. Resumindo, os parcipantes com interrupção da integridade cortical ti-nham um risco 20 vezes superior de sofrer pareste-sia após a remoção do TMM em comparação com os participantes que tinham as margens corticais intac-tas (risco relativo = 20,5; intervalo de confiança 95%, 2,7-157; p < 0,001).
O Quadro 4 pormenoriza a prevalência da pares-tesia segundo a posição do TMM, incluindo o estado topográfico horizontal (vestíbulo-lingual) e vertical. A incidência da parestesia destoou significativamen-te da posição do CAI em relação ao TMM (p = 0,018 para a posição horizontal e p = 0,027 para a posição vertical; teste χ2de Pearson). Para além disto, a
inci-dência da parestesia pós-operatória foi superior nos CAI posicionados lingualmente em relação à coroa e à raiz do TMM comparativamente com as posições apical ou vestibular (7 em 66 casos).
No grupo 3 (córtex interrompido), a incidência da parestesia aumentou nitidamente quando o número de TC em que observámos interrupção cortical foi superior a três cortes (três em 14 casos, 21,4%) (Quadro 5). Deste modo, o número de cortes que mostravam a interrupção cortical estava correlacio-para ajustar as diferenças entre os grupos normal e
descontínuo.
Para além disto, realizámos a associação linear por linear (teste χ2para tendência) e testes t
inde-pendentes para avaliar estatisticamente a correlação entre o número de imagens da TC que exibiam evi-dências de interrupção cortical (como a segunda va-riável preditora) e a prevalência de lesões nervosas pós-operatórias no grupo 3.
RESULTADOS
A coorte do estudo foi composta por 179 participan-tes submetidos a extracção do TMM (foram extraí-dos 259 TMMs). A idade média da coorte foi de 23,6 anos e 47,5% eram do sexo masculino. A maioria da impactação na coorte era horizontal. O Quadro 1 apresenta um resumo dos dados demográficos.
QUADRO 1
Características dos participantes
(N =179) e dos terceiros molares
mandibulares (N = 259) do estudo.
CARACTERÍSTICAS DADOS
Participante
Faixa Etária, Anos (Média) 16–62 (23,6)
Género, n (%)
Masculino 85 (47,5)
Feminino 94 (52,5)
Terceiro Molar Mandibular Tipo de Impactação, n (%) Horizontal 108 (41,7) Mesioangulado 100 (38,6) Vertical 31 (12,0) Distoangulado 20 (7,7) QUADRO 3
Prevalência e risco relativo de
parestesia, segundo a integridade
cortical do canal alveolar inferior
(CAI).
INTEGRIDADE CORTICAL DO CAI N.oDE DENTES COM PARESTESIA N.º DE DENTES SAUDÁ-VEIS P* Interrompidos (Grupo 3†) 10 75 < 0,001 Intactos (Grupos 1‡e 2§) 1 173* Teste χ2com a razão de risco (risco relativo) de 20,47 e intervalo de
confiança de 95% (2,66-157,31).
† Contacto entre o terceiro molar mandibular e o córtex interrompido do CAI.
‡ Nenhum contacto entre o terceiro molar mandibular e o córtex intacto do CAI.
§ Contacto entre o terceiro molar mandibular e o córtex intacto do CAI.
QUADRO 2
Prevalência da parestesia
pós-extracção, segundo a relação
entre o canal alveolar inferior e o
terceiro molar mandibular (TMM).
GRUPO N.º DE TMMs N.º (PERCENTAGEM) DE TMMs COM PARESTESIA P* 1† 76 0 < 0,001 2‡ 98 1 (1,0) 3§ 85 10 (11,8) TOTAL 259 11 (4,2) * Teste χ2
de associação linear por linear.
† Nenhum contacto entre o TMM e o córtex intacto do canal alveolar inferior (CAI).
‡ Contacto entre o TMM e o córtex intacto do CAI. § Contacto entre o TMM e o córtex interrompido do CAI.
nado positivamente com a prevalência da lesão nervosa pós-operatória, conforme confirmado pelo teste χ2de
associa-ção linear por linear (p = 0,043). Avaliámos o número médio de cortes que mostravam inter-rupção cortical (a se-gunda variável predito-ra) no grupo 3, utilizan-do o teste t independen-te, e descobrimos que estava significativa-mente correlacionado com a parestesia (p = 0,007) (Quadro 6). Aná-lises adicionais utilizan-do o teste Levene para
igualdade de variâncias confirmaram a variância igual dos dois grupos (p = 0,111; dados não apresen-tados).
DISCUSSÃO
A ocorrência de parestesia após a extracção do TMM é uma situação rara, mas perturbadora, tanto para o paciente como para o clínico. Neste estudo, avaliá-mos a relação entre a parestesia após a extracção do TMM e a integridade cortical do CAI observada na imagiologia por TC, utilizando como base a suposi-ção de que a integridade cortical é um marcador prognóstico viável para a parestesia após a extracção do TMM. Projectámos um estudo retrospectivo para avaliar a associação entre a parestesia observada cli-nicamente e a relação de contacto do CAI com os TMMs observada em TC. A prevalência de pareste-sia no grupo 3 (participantes com revestimento corti-cal interrompido) foi superior em (11,8%) à dos ou-tros dois grupos e a frequência da lesão nervosa au-mentou com o número de cortes de TC que mostra-vam perda da integridade cortical.
A utilização de TC antes da extracção do terceiro molar é controversa.11,19Better et al.19afirmaram que
a utilização de TC nem sempre é recomendada antes da extracção do terceiro molar, devido ao seu efeito mínimo nos resultados cirúrgicos. No entanto, Su-sarla e Dodson11recomendaram a utilização de TC
para obter informação adicional, com o objectivo de reduzir a possibilidade de parestesia. Também rela-taram que, em casos de impactação profunda, as TC podem retratar a relação entre o TMM e o NAI de forma precisa. O recurso à TC para avaliação da re-lação entre o TMM e o NAI tem vindo a aumentar,
em parte devido aos avanços nesta tecnologia e, es-pecialmente, devido à disponibilidade generalizada da TC de feixe cónico (CBCT).20,21Tantanapornkul et
al.20compararam a eficácia da CBCT e da
radiogra-fia panorâmica para avaliar a relação topográfica en-tre o CAI e o TMM. Concluíram que a CBCT produz imagens de qualidade significativamente superior em comparação com a radiografia panorâmica e, por-tanto, é uma melhor ferramenta para a previsão da lesão do NAI durante a extracção do TMM. Concor-damos que a CBCT, com a sua dose de radiação com-parativamente baixa, possa ser outro bom meio de avaliação para estimar a interrupção cortical do NAI.22
Alguns investigadores compararam a radiografia panorâmica e a TC quanto à sua utilidade na previ-são de leprevi-são do NAI ou parestesia.7,10,23
Mahasanti-piya et al23avaliaram o estreitamento do CAI em TC
de 202 TMMs e sugeriram que esse estreitamento é melhor prevista pelo desvio do canal observado nas radiografias panorâmicas do que pelos resultados clínicos. Ohman et al.10declararam que uma faixa
escura ao longo da raiz observada em radiografias panorâmicas aparece claramente nas TC como uma ranhura no dente produzida pelo CAI (n = 90 TMMs). Para além disto, Monaco et al.7avaliaram e
compararam vários factores relacionados com a le-são do NAI em radiografias panorâmicas e TC em 73 TMMs, mas não conseguiram chegar a uma conclu-são definitiva.
No entanto, outros estudos avaliaram a relação entre a parestesia e os achados radiográficos. Mae-gawa et al.14analisaram 47 TMMs utilizando TC
axiais, coronais e sagitais e avaliaram-nas
relativa-QUADRO 4
Prevalência da parestesia e posição do canal
alveolar inferior (CAI) em relação ao terceiro molar
mandibular (TMM).
POSIÇÃO DO CAI EM RELAÇÃO AO TMM N.º DE DENTES AFECTADOS N.º (PERCENTAGEM) DE DENTES COM PARESTESIA N.º DE DENTES EM CADA GRUPO P* 1† 2‡ 3§ Horizontal 0,018 Bucal 126 (48,6) 2 (1,6) 0 0 2 Apical 67 (25,9) 2 (3,0) 0 1 1 Lingual 66 (25,5) 7 (10,6) 0 0 7 Vertical 0,027 Vértice 184 (71,0) 6 (3,3) 0 1 5 Um terço apical 73 (28,2) 4 (5,5) 0 0 4 Um terço médio 2 (0,8) 1 (50,0) 0 0 1 * Teste χ2de Pearson.† Nenhum contacto entre o TMM e o córtex intacto do CAI. ‡ Contacto entre o TMM e o córtex intacto do CAI. § Contacto entre o TMM e o córtex interrompido do CAI.
mente à ocorrência de disestesia pós-ope-ratória. Classificaram os TMMs de acordo com a sua topografia vertical e vestibulo-lingual e concluíram que a ausência de osso cortical está relacionada com a ocor-rência da disestesia labial pós-operatória. Tantanapornkul et al.20avaliaram 142
dentes e descobriram que a frequência de disestesia era significativamente superior nos casos de exposição do nervo. Num es-tudo semelhante, Nakamori et al.18
desco-briram que a corticação do CAI era um factor importante na lesão do nervo pós-extracção. As descobertas destes estudos são semelhantes às nossas na medida em que a presença de capsulação cortical do CAI parece ser um factor importante na função pós-operatória do NAI.
A nossa primeira variável preditora foi a integridade cortical do NAI. A ausência de continuidade cortical no CAI indica um contacto directo entre o NAI e o TMM, o que pode causar a lesão ou exposição do nervo durante a extracção do TMM. A fre-quência de parestesia na ausência de inte-gridade cortical não foi referida em deta-lhe, com a excepção de um estudo que en-fatiza a relação CAI-raiz,18apesar da lesão
do NAI após exposição intra-operatória ter sido bem demonstrada.17Devido a
aproxi-madamente 20% dos casos de parestesia pós-operatória terem sido atribuídos à ex-posição do NAI,17acreditamos que a
inte-gridade cortical observada nas TC possa ser um indicador prognóstico valioso da le-são do NAI.
Defendemos que o grau de
aproxima-ção, tal como a integridade do canal, podem ser im-portantes em relação à lesão do NAI. Por exemplo, se houver contacto entre o TMM e um CAI que te-nha um córtex intacto, poderá haver uma maior hi-pótese de lesão nervosa devido à destruição do córtex do canal através de forças ou movimentos associados ao dente durante a sua extracção. Sendo assim, dis-tribuímos cada caso por três grupos no nosso estudo, consoante a presença do córtex e a sua proximidade ao TMM. No entanto, conforme demonstrado pelos resultados apresentados no Quadro 2, o prognóstico para o grupo 2, no qual houve contacto entre o TMM e um córtex intacto, foi semelhante ao do grupo 1, no qual não houve contacto. Para simplificar, avaliámos ainda os nossos dados ao voltar a juntar os casos em dois grupos, conforme apresentado na Tabela 3. Os resultados demonstraram claramente que a
integri-dade cortical, a variável preditora, é um factor im-portante na previsão da parestesia
pós--operatória.
A nossa segunda variável preditora foi o grau de interrupção cortical em torno do TMM. Tanto quanto é do nosso conhecimento, este factor não tinha sido examinado antes. Descobrimos que a prevalência da parestesia aumentava significativamente quando mais de três cortes consecutivos da TC exibiam evi-dências de interrupção cortical. Pode-se determinar o grau de interrupção cortical através do cálculo do número de imagens axiais e da espessura do corte, o que pode indicar o grau de contacto entre o NAI e o TMM. Quando a interrupção cortical observada na TC excedia aproximadamente 3mm, o risco de lesão do NAI aumentava em mais de 20%. A incidência de parestesia confirmou a relação directa entre a lesão
QUADRO 6
Parestesia e número de cortes das
tomografias computorizadas que mostram
interrupção do córtex do canal alveolar
inferior (CAI).
PARESTESIA PRESENTE
N.º DE CORTES QUE MOSTRAM INTERRUPÇÃO DO CÓRTEX DO CAI
P*
Média DP†
Sim 3,11 1,52 0,007
Não 2,11 0,99
* Teste t independente e teste Levene para a igualdade de variâncias (p = 0,111). † DP: Desvio padrão.
QUADRO 5
Parestesia e número de cortes das
tomografias computorizadas que mostram
perda da continuidade cortical do canal
alveolar inferior adjacente ao terceiro molar
mandibular no grupo 3.
N.º DE CORTES QUE MOSTRAM A PERDA CORTICAL N.º DE DENTES AFECTADOS N.º (PERCENTAGEM) DE DENTES COM PARESTESIA P* 1 24 2 (8,3) 0,043 2 34 1 (2,9) 3 14 3 (21,4) 4 11 3 (27,3) 5 1 0 (0,0) 6 1 1 (100) TOTAL 85 10 (11,8) * Teste χ2do NAI e o grau de interrupção cortical (Quadro 5 e Quadro 6). Acreditamos que estes dados demons-tram a utilidade do grau de exposição do NAI como um preditor da parestesia após a extracção do TMM.
Neste estudo, assim como de acordo com o nosso protocolo clínico habitual, recomendámos a utiliza-ção da TC apenas quando os cirurgiões orais e maxi-lofaciais observavam um sinal radiográfico definido de risco de parestesia numa radiografia panorâmica prévia. Os investigadores relataram vários factores de risco da parestesia observados em radiografias panorâmicas dos TMMs. Rood e Shehab8resumiram
os preditores radiológicos de lesão do NAI e declara-ram a existência de três sinais radiográficos cruciais: desvio do CAI, escurecimento da raiz e interrupção das linhas radiopacas do CAI. Seguimos o seu méto-do de interpretação de sinais da aproximação TMM--NAI em radiografias panorâmicas e, portanto, os nossos critérios para recomendar a imagiologia por TC antes da extracção do TMM poderá ter influen-ciado os nossos resultados. No entanto, acreditamos que a examinação rotineira por TC não é desejável devido ao perigo da sobreexposição à radiação. Para além disto, os dois autores que examinaram as ima-gens da TC – ambos cirurgiões orais e maxilofaciais – concordaram completamente nas suas conclusões em relação às variáveis, apesar de não termos abor-dado a possibilidade de uma influência de variabili-dade intra-examinador ou inter-examinador nos nos-sos resultados.
CONCLUSÃO
Uma interrupção cortical do CAI observada numa TC pode representar um contacto directo entre o NAI e o TMM e indicar um risco superior de ocor-rência de parestesia após a extracção do TMM do que se o córtex estivesse intacto. Além disso, o clí-nico pode calcular o grau de contacto entre o nervo e o dente com base no número de imagens da TC que mostram interrupção cortical, podendo estas imagens ser um preditor eficaz adicional de even-tual lesão. Acreditamos que estes resultados for-necem informação útil para clínicos e investigado-res relativamente à avaliação dos factoinvestigado-res de risco pré-cirúrgicos para extracções do TMM através de TC.■
Conflito de Interesses. Nenhum dos autores relatou qualquer conflito
de interesses.
O estudo descrito neste artigo foi financiado pela bolsa A080006 atribuída ao Dr. Sang-Hwy Lee pelo Korea Healthcare Technology Research and De-velopment Project, Ministry for Health, Welfare, and Family Affairs, República da Coreia.
Os autores agradecem ao Dr. Je-Young Yeon pelas análises estatísticas e ao Drs. Moon-Key Kim e Sang-Hoon Kang pela leitura crítica do manu-scrito.
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