Reações Peritraumáticas: Análise Fatorial e proposta de novo
instrumento.
Resumo:
Este projeto tem como objetivo inicial analisar a estrutura fatorial da versão para o português de dois dos principais instrumentos utilizados na avaliação de reações peritraumáticas: Escala de Imobilidade Tônica e Questionário de Experiências Dissociativas Peritraumáticas. E como objetivo secundário a construção de um novo instrumento para avaliação destas reações. Apesar de tratados como constructos distintos, estudos têm mostrado uma significativa similaridade entre os dois fenômenos como fatores de risco para o desenvolvimento de psicopatologias em indivíduos expostos a situações traumáticas. Sendo assim, é necessário obter maior clareza quanto ao alcance de cada um dos constructos de modo que seja possível compreender de que forma atuam no posterior desenvolvimento de sintomas. A primeira etapa do projeto será realizada com uma amostra representativa das cidades do Rio de Janeiro (n=1075) e São Paulo (n=2048), cujos dados já foram previamente coletados como parte de um estudo anterior. A segunda etapa envolve a comparação dos resultados dos dois instrumentos e a proposta de um novo instrumento capaz de fazer uma avaliação mais abrangente das reações peritraumáticas. Um instrumento desta natureza permitirá uma melhor avaliação dos fatores de risco para o desenvolvimento de sintomas psicopatológicos em indivíduos expostos a situações traumáticas.
1. Introdução
A população brasileira é exposta anualmente a uma vasta gama de situações de perigo que podem ser consideradas como potencialmente traumáticas. Estas situações podem variar entre a exposição a desastres naturais (ex: enchentes), acidentes automobilísticos ou mesmo a exposição à violência urbana (assalto, estupro, seqüestro, entre outros).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define violência como "o uso intencional de força física ou poder, sob a forma de ameaça ou em ato, contra si mesmo ou contra outra pessoa, contra um grupo ou comunidade, que resulte ou apresente probabilidade de resultar em ferimento, morte, dano psicológico, problemas no desenvolvimento ou privação". Esta definição inclui o comportamento negligente e todos os tipos de abuso físico, sexual e psicológico. Embora seja difícil obter
estimativas precisas, estima-se que bilhões de dólares sejam consumidos anualmente em cuidados de saúde demandados por vítimas de violência.
Existe uma clara relação entre a exposição à violência e o desenvolvimento de transtornos mentais como o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), Depressão, uso abusivo de álcool, entre outros. Diversos estudos apontam para um maior risco do desenvolvimento destes transtornos em vítimas de violência quando comparadas a indivíduos não expostos ou mesmo entre os expostos a outros tipos de eventos potencialmente traumáticos como acidentes ou desastres naturais (Norris et al, 2003).
Devido aos efeitos que acarreta sobre a saúde das populações, a violência precisa ser considerada como um importante problema de saúde pública, demandando pesquisas que desvendem seus mecanismos de ação no desenvolvimento de psicopatologias e que possam auxiliar no aprimoramento de intervenções para seu enfrentamento. Com este intuito é importante tanto a identificação dos grupos populacionais com maior vulnerabilidade à exposição à violência, como também a identificação de quais são os fatores que, associados a essa exposição, irão contribuir para o desenvolvimento de transtornos mentais (fatores de risco).
A importância de investigar as reações subjetivas que ocorrem durante ou imediatamente após um evento potencialmente traumático, denominadas “reações peritraumáticas”, tem se tornado mais evidente pelo reconhecimento de que estas reações agem como fatores de risco e mau prognóstico para transtornos mentais, especialmente para o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT). O TEPT é um transtorno psiquiátrico decorrente da exposição direta ou presenciada a situações que possam envolver risco de morte ou uma ameaça à integridade física. Seus sintomas incluem memórias e sonhos aflitivos com o evento, embotamento afetivo, irritabilidade, alterações no sono e dificuldade de concentração.
O termo “reações peritraumáticas” engloba todas as reações que são apresentadas por um organismo durante a exposição a um estímulo aversivo ou de perigo iminente. Além das reações fisiológicas próprias da exposição a uma situação de risco (Sudorese, taquicardia e etc.), é possível destacar duas importantes reações frente ao trauma que são encontradas entre humanos: Imobilidade Tônica e Dissociação.
Tanto a dissociação quanto a imobilidade tônica têm recebido uma atenção crescente dentro da área de estudo das conseqüências a exposição a situações traumáticas. Apesar dos dois constructos serem tratados como reações distintas, os limites entre as duas reações não se mostram claros. Estudos apresentam resultados divergentes a respeito de qual seria a reação de maior importância no desenvolvimento de psicopatologias e de qual seria a relação entre os dois fenômenos. A similaridade entre os mesmos se reflete, inclusive, no principal instrumento existente para a avaliação de imobilidade tônica que é composto, entre outros, por itens relacionados ao fenômeno da dissociação.
1.1 Imobilidade Tônica
Apesar de ser um tema muito estudado em modelos animais, a Imobilidade Tônica (IT) ainda é uma área recente de estudo em humanos. A IT é o termo utilizado na denominação da reação conhecida no jargão popular como “fingir-se de morto”. Os estudos em animais demonstram que, seguindo o modelo da cascata defensiva, a IT é uma resposta do organismo que funciona como um último recurso, quando as opções de luta e fuga já se mostraram ineficientes para lidar com a situação (Bracha, 2004; Bracha et al., 2004; Gallup et al., 1976). Desta forma, a IT é vista como um mecanismo de defesa do organismo em busca da sobrevivência em situações de risco. Esta visão tem sido confirmada em estudos que mostram que a resposta de paralisia frente a um predador é eficiente ao aumentar as chances de sobrevivência da presa (Monassi et al., 1999; Miyatake et al., 2004).
A despeito de haverem relatos deste tipo de resposta em vítimas de diversos tipos de situações de risco, especialmente entre vítimas de abuso sexual (Galliano et al., 1993), há apenas pouco mais de uma década que foi apresentada a primeira sugestão de um instrumento para avaliação da imobilidade tônica (Forsyth et al, 2000). Aproximadamente cinco anos depois foi apresentada a versão final deste primeiro instrumento que com o objetivo de mensurar esta resposta em seres humanos através da Escala de Imobilidade Tônica ou Tonic Immobility Scale-TIS (Marx, 2005). Neste
mesmo ano foi publicado o primeiro estudo utilizando a TIS em vítimas de abuso na infância (Heidt et al., 2005). A escala foi desenvolvida inicialmente para avaliar IT entre vítimas de abuso sexual sendo dividida em duas partes com 30 itens no total. A primeira parte consiste de dez itens que avaliam características da imobilidade tônica peritraumática que não são específicas para vítimas de abuso sexual podendo estar presente em vítimas de qualquer tipo de situação traumática. A mensuração do constructo é feita através dos 10 itens inicias da escala. Dois itens adicionais avaliam eventos que podem ocorrer em associação a resposta de IT: (Sentimento de culpa/vergonha e perda de memória do evento). Estes 12 itens iniciais são respondidos em uma escala variando de 0(zero) a 6(seis). Desde sua recente publicação, esta escala tem sido utilizada para investigar a IT em vítimas de diferentes situações traumáticas.
Duas análises fatoriais (Exploratória e Confirmatória) foram feitas utilizando-se a escala original resultando na divisão do constructo em dois fatores, nomeados pelos autores como “Imobilidade Tônica” e “Medo” (Fusé, et al., 2007). Entretanto, a análise foi conduzida em uma amostra pequena e seus resultados foram insatisfatórios. Alguns itens apresentaram baixas cargas em ambas os fatores, além da presença de itens que carregavam em dimensões diferentes da esperada. Entretanto, até o ano de 2009 este se apresentou como o único instrumento desenvolvido para a mensuração deste constructo em humanos.
Apenas recentemente um segundo instrumento foi proposto para a avaliação de IT em humanos: Tonic Immobility Questionnaire – TIQ (Abrams, et al., 2009). Foi inicialmente desenvolvida com 21 itens e uma análise fatorial foi realizada em uma amostra de 78 estudantes com histórico de evento traumático. A análise resultou em uma escala com apenas 12 itens divididos em três fatores: Imobilidade Física, Medo e Dissociação. Entretanto, ainda são escassos os estudos que utilizaram tal instrumento.
A compreensão do fenômeno da imobilidade tônica tem implicações tanto clínicas quanto jurídicas. Estudos utilizando a TIS apontam para a relação entre IT e o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) (Rocha-Rego et al., 2009). Em estudo realizado no Brasil, pacientes ambulatoriais que relataram IT apresentaram maior gravidade de sintomas de TEPT. O mesmo estudo mostra que a presença de IT está relacionada não apenas com a gravidade dos sintomas de TEPT como também se
manifesta como um indicativo de mal prognóstico. Após tratamento, Pacientes com IT apresentam menor redução de sintomas de TEPT que pacientes com o mesmo diagnóstico, porém sem histórico de IT. (Fiszman et al., 2008)
Do ponto de vista jurídico, o estudo da IT é particularmente importante para vítimas de abuso sexual. Uma vez que o ato do estupro pressupõe o não consentimento por parte da vítima, muitos agentes de justiça investigam a presença de indícios de algum tipo de resposta de luta como uma prova de seu não consentimento. Entretanto, vítimas de abuso sexual podem vir a não responder a agressão não por consentirem com o ato, mas por uma impossibilidade de apresentação de resposta ao entrarem em estado de Imobilidade Tônica. É comum o sentimento de culpa entre vítimas de abuso sexual que muitas vezes se sentem culpadas e consideram que tenham contribuído de alguma forma para o ocorrido ao terem ficado “congeladas” durante o evento.
1.2 Dissociação Peritraumática
A experiência dissociativa está relacionada a uma perda momentânea do controle da consciência sendo, portanto, um fenômeno com poucos correlatos para estudo em modelos animais. A dissociação é a reação peritraumática mais investigada na literatura e, além de estar associada ao desenvolvimento de TEPT tem sido considerada como um dos principais fatores de risco para o seu desenvolvimento (Ozer et al, 2003).
As primeiras teorias acerca dos fenômenos dissociativos os consideravam como um traço característico dos indivíduos. Esta teorização levou a uma tentativa de classificação dos sujeitos como mais ou menos propensos a dissociação. Durante grande parte do século passado o conceito de dissociação saiu gradativamente do interesse acadêmico. Apenas no fim da década de 80 os fenômenos dissociativos voltaram a despertar a atenção de pesquisadores interessados no estudo da relação entre eventos traumáticos e da dissociação. O foco sob a dissociação se tornou ainda mais evidente em 1994, depois que a quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-IV) incluiu o Transtorno de Estresse Agudo em sua
classificação enfatizando a ocorrência de fenômenos dissociativos como parte constituinte desta nosologia.
O crescente interesse na dissociação resultou no desenvolvimento de uma série de instrumentos que buscavam mensurar este constructo. A Escala de Experiência Dissociativa (Dissociative Experience Scale–DES) foi uma das escalas mais utilizadas para esta avaliação (Carlson & Putnan, 1993; Fiszman et al., 2004: Van Ljzendoorn et al., 1996). Apesar de ter sido utilizada por diferentes grupos de pesquisa, o instrumento não tratava a experiência dissociativa como conseqüente a um evento traumático. Um instrumento com esta proposta foi desenvolvido e passou a ser utilizado sob o nome de Questionário de Experiências Dissociativas Peritraumáticas - Peritraumatic
Dissociative Experience Questionnaire – PDEQ (Marmar et al., 1998. Fiszman et al.,
2005).
O PDEQ é composto por 10 itens do tipo Likert que investigam as manifestações ocorridas durante ou imediatamente após uma situação de trauma. Envolvendo a sensação de “sair do ar”, agir no “piloto automático”, alteração da noção de tempo, sensação de irrealidade, sensação de flutuação, desconectar-se do corpo, dificuldade de entender o que está acontecendo e desorientação. Uma análise fatorial foi feita em sua versão para o francês com noventa sujeitos vítimas de trauma sugerindo a existência de um único fator (Birmes et al, 2005).
2 Objetivos
O presente projeto tem como objetivo principal obter uma estimativa da estrutura fatorial de dois instrumentos que avaliam reações peritraumáticas distintas. Estas análises auxiliarão na proposta de um novo instrumento capaz de realizar uma avaliação geral das reações subjetivas ocorridas durante um evento traumático.
Objetivos específicos
Analisar a estrutura fatorial da versão em língua portuguesa da Escala de Imobilidade Tônica (TIS)
Avaliar a existência de diferenças na estrutura fatorial da Escala de Imobilidade Tônica entre as cidades do Rio de Janeiro e São Paulo.
Analisar a estrutura fatorial da versão em língua portuguesa do Questionário de Experiências Dissociativas Peritraumáticas. (PDEQ)
Avaliar a existência de diferenças na estrutura fatorial do Questionário de Experiências Dissociativas Peritraumáticas entre as cidades do Rio de Janeiro e São Paulo.
Avaliar a existência de categorias de traumas que sejam mais propícias a manifestação de reações peritraumáticas.
Elaborar a proposta de um novo instrumento para rastreamento de reações peritraumáticas levando em conta as dimensões encontradas na TIS e PDEQ. Realizar a avaliação inicial do novo instrumento em pacientes vítimas de
violência urbana no ambulatório de psiquiatria da UFRJ.
3 Metodologia
Este projeto está dividido em duas etapas. A primeira etapa compreende a análise fatorial dos dois instrumentos existentes para a avaliação de reações peritraumáticas (TIS e PDEQ). A segunda etapa compreende o processo de desenvolvimento e pré-teste de um novo instrumento de aferição.
3.1 Sujeitos
3.1.1 Sujeitos da Primeira Etapa
No ano de 2008 foi conduzido um estudo pelo Instituto Milênio da Violência e Saúde Mental/CNPQ com o principal objetivo de conhecer a prevalência de alguns transtornos mentais na população das cidades do Rio de Janeiro e São Paulo. Para este estudo foi realizado um inquérito epidemiológico nestas duas cidades. Entretanto, além da avaliação de transtornos mentais, este estudo também incluiu em sua coleta de
informações, algumas características adicionais da população como a resiliência, história de eventos traumáticos ao longo da vida e a presença de reações peritraumáticas durante tais eventos.
Foram realizadas entrevistas domiciliares conduzidas por entrevistadores do Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística (IBOPE) através de um processo de amostragem por conglomerados visando assegurar a representatividade da população e qualidade da informação. Aproximadamente quatro mil indivíduos foram entrevistados durante a pesquisa. Excluindo-se os indivíduos que relataram nunca terem passado por qualquer situação de trauma ao longo da vida, foram obtidas informações a respeito da reação peritraumática de 3223 indivíduos (2148 em São Paulo e 1075 no Rio de Janeiro). Esta amostra é composta por indivíduos da população geral com história de exposição a algum evento potencialmente traumático ao longo da vida, sendo representativa das duas capitais com relação a características como sexo, estado civil, faixa etária e status sócio-econômico. (Andreoli et al, 2009; Bressan et al, 2009)
3.1.2 Sujeitos da Segunda Etapa
Após as reuniões para formulação do novo instrumento de aferição de reações peritraumáticas, será realizado o pré-teste em um pequeno grupo para a análise de suas propriedades psicométricas básicas. Esta avaliação será realizada em um grupo de aproximadamente 40-50 pacientes vítimas de violência urbana e usuários dos serviços ambulatorial do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Este ambulatório consta com um fluxo de pacientes vítimas ou não de violência urbana.
Os usuários do serviço ambulatorial serão abordados pelos pesquisadores na ocasião de sua consulta periódica ao ambulatório psiquiátrico. Será explicada a natureza da pesquisa, assim como do instrumento utilizado. Os voluntários preencherão um termo de consentimento livre e esclarecido. A estimativa é de serem obtidas aproximadamente cinqüenta avaliações ao longo de três meses de coleta.
3.2 Instrumentos
• Escala de Imobilidade Tônica (Tonic Immobility Scale – TIS) – Esta escala foi desenvolvida por Forsyth e al (2000) para avaliar o grau de anestesia/analgesia e paralisia/congelamento induzidos em uma situação traumática em particular. A TIS contém 12 itens pontuados numa escala de 7 pontos do tipo Likert (de 0 a 6), dos quais 10 são utilizados para a constituição de um escore final. Os autores inicialmente dividiram este 10 itens em 2 fatores: imobilidade tônica (IT) e medo. O fator IT é composto por 7 itens (escore de 0 a 42): sensações de congelamento/paralisia(1), de anestesia/analgesia e de frio (6 e 7), incapacidade de se mexer e de gritar (2 e 4), certeza de morrer (9) e sensação de desligamento do corpo (11). O fator medo é composto por 3 itens (escore de 0 a 18): tremer ou se sacudir (3), sensação de medo (8) e de desligamento do acontecimento (12). Os itens relativos a capacidade lembrar situações traumáticas assim como o item relacionado a sentimentos de culpa não fazem parte do escore final. Entretanto, a estrutura fatorial proposta pelos autores ainda é alvo de críticas (Fusé et al, 2007). A literatura tem sugerido o uso de três itens da escala original (Paralisado – Item 1; Incapaz de se mexer – Item 2; Incapaz de Gritar mesmo tendo vontade – Item 4) com a adição de um item (Incapaz de escapar mesmo tendo vontade – item 10) como uma medida mais precisa de Imobilidade Física. (Rocha-Rego et al, 2009; Lima et al, 2010)
• Questionário de Experiência Dissociativa Peritraumática (Peritraumatic
Dissociative Experience Questionnaire – PDEQ) - É um questionário do
tipo Likert de 5 pontos que avalia um conjunto de experiências dissociativas que podem acontecer durante ou imediatamente após uma situação traumática (ex: sensação de “sair do ar”, agir no “piloto automático”, alteração da noção de tempo, sensação de irrealidade, dificuldade de entender o que está acontecendo e desorientação têmporo-espacial). Proposto como um instrumento unidimensional. (Marmar et al, 1998; Birmes et al, 2005; Fiszman et al, 2005)
3.3 Análise dos dados
Uma análise preliminar de ambos os instrumento foi realizada em 2008 sugerindo a não adequação da suas estruturas fatoriais como propostas originalmente. A partir desta primeira análise, o presente projeto se justifica como a necessária análise desta estrutura fatorial em uma população maior. A análise de ambos os instrumentos seguirá as etapas listadas abaixo:
Etapa 1 - Análise Fatorial Confirmatória (AFC) será realizada com a amostra de São Paulo (N=2513) para avaliar se a estrutura originalmente proposta de dois fatores se mostra adequada. Será utilizado Weighted Least Squares Mean and Variance
adjusted estimator (WLSMV) como estimador. Para a avaliação da qualidade do ajuste
do modelo serão utilizados quatro diferentes índices globais de ajuste: Root Mean
Square Error of Approximation (RMSEA), Weighted Root Mean Square Residual
(WRMR), Comparative Fit Index (CFI) e Tucker-Lewis Index (TLI). Serão considerados como padrão para aceitação dos modelos os seguintes valores: RMSEA <0,05, WRMR<1,0, CFI>0,95 e TLI >0,95.
Etapa 2 - Caso o resultado da AFC da amostra de São Paulo se mostre insatisfatório, como proposto por análises anteriores em populações circunscritas, será realizada uma Análise Fatorial Exploratória (AFE) para a identificação do modelo de melhor ajuste para esta população. Esta etapa indicará a estrutura fatorial do instrumento para a população de São Paulo.
Etapa 3 - Uma segunda AFC será realizada na amostra do Rio de Janeiro (N=1071) utilizando-se o novo modelo proposto através da análise de São Paulo. Esta segunda análise utilizará os mesmos estimadores e índices de qualidade de ajuste apresentados na primeira etapa para a avaliação da adequação da estrutura fatorial obtida em São Paulo, na população do Rio de Janeiro.
Etapa 4 – Independente da confirmação do novo modelo na terceira etapa, uma segunda AFE será realizada na amostra do Rio de Janeiro para a comparação do modelo final obtido nesta cidade com o modelo final obtido para a cidade de São Paulo. Ao fim desta última etapa, será obtida a estrutura fatorial dos instrumentos através de duas amostras representativas brasileiras.
Todas as análises fatoriais serão realizadas com o uso do software Mplus (versão 6.11) e todas as análises adicionais serão realizadas com o uso do software gratuito R (versão 2.14). Este software permitirá a avaliação das características psicométricas básicas do novo instrumento como a consistência interna e medidas de confiabilidade.
4 Metas
Identificar a estrutura fatorial da Escala de Imobilidade Tônica
Identificar a estrutura fatorial do Questionário de Experiências Dissociativas Peritraumáticas.
Desenvolver um novo instrumento para a avaliação de reações peritraumáticas gerais. Capacitar alunos de graduação no uso das presentes ferramentas de pesquisa
Ao menos 3(três) comunicações dos resultados das pesquisas, em pelo menos 2 congressos nacionais, nos anos de 2012 e 2013.
Ao menos 3(três) publicações dos resultados das pesquisas em artigos científicos, nos ano de 2013 e 2014.
Orientação de ao menos 4(quatro) alunos de graduação, expectativa de ao menos um bolsista de iniciação científica, nas áreas de pesquisa do projeto, até o ano de 2014.
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