Agenesia de incisivos laterais superiores -
Tratamento multidisciplinar
Multidisciplinary treatment of upper lateral incisor tooth agenesis: a case report
Euro Luiz Elerati* Mauricéa de Paula Assis**
* Mestre em Reabilitação Oral - UVA/RJ; Especialista em Prótese - USP/Bauru. ** Graduanda em Odontologia - UFJF.
RESUMO
O presente artigo tem por objetivo apresentar um caso clínico do tratamento de agenesia dos incisivos laterais superiores com enfoque multidisciplinar, incluindo o tratamento ortodôntico para abertura dos espaços, enxerto ósseo autógeno para correção do rebordo em espessura, fi xação de implantes osseointegrados e reabilitação protética com coroas em Procera.
Unitermos - Agenesia dental; Transplante ósseo; Implantes dentários.
ABSTRACT
This article aims to present a clinical case of treatment of congenital absence of upper lateral incisors within a multidisciplinary approach, including orthodontic treatment for space provision, autogenous bone graft for ridge augmentation, osseointegrated implants and prosthetic rehabilitation with Procera system.
Introdução
O contexto da saúde pública atual e dos métodos preventivos causou redução no número de perdas dentais precoces por motivos clínicos, porém a descontinuidade dos arcos dentais ainda é situação corriqueira no consultório odontológico. A agenesia dental é um dos fatores que con-tribui para esta condição.
Pacientes que apresentam agenesias necessitam de um tratamento bem planejado, devido aos diversos caminhos que podemos seguir com o caso1. Os planos de tratamento
convencionais para os pacientes com ausência de incisivos laterais superiores incluem o fechamento ou a reabertura dos espaços por meio de ortodontia. Muitos clínicos têm preferido criar ou manter os espaços para os incisivos laterais ausentes para posterior colocação de implantes ou próteses2.
A Implantodontia revolucionou as opções terapêuticas em Odontologia. Áreas parcial ou totalmente desdentadas podem ser reabilitadas plenamente, recuperando-se a anato-mia, a função e a estética perdidas. Contudo, a reconstrução óssea mostra-se necessária para permitir a ulterior colocação de implantes em posição proteticamente ótima em muitos casos3. Atualmente, a utilização de enxerto ósseo autógeno
é o padrão ouro para reconstruções funcionais e estéticas das atrofi as do rebordo alveolar em implantodontia4,
repre-sentando, do ponto de vista biológico, o biomaterial ideal para enxertia5.
Dentre os materiais restauradores estéticos, a cerâmica pode ser considerada, atualmente, a melhor escolha para reproduzir os dentes naturais. A coroa Procera AllCeram (Nobel Biocare) representa uma combinação da tecnologia informática e odontologia com prognóstico positivo6.
O planejamento e a reabilitação funcional e estética de pacientes com agenesia dental dependem da integração entre várias especialidades odontológicas.
Relato de Caso Clínico
Um paciente com agenesia bilateral de incisivo lateral superior (Figuras 1 e 2) foi encaminhado para tratamento ortodôntico e a opção de correção foi abertura dos espaços na região dos incisivos ausentes, distalizando os caninos para posterior instalação de implantes osseointegrados. Durante o período do tratamento foram utilizadas coroas provisórias com braquetes presos apenas pelo fi o ortodôntico (Figura 3).
Após o término da correção ortodôntica, verifi cou-se uma depressão óssea em espessura por vestibular, tornando contraindicada a instalação de implantes sem enxerto ósseo prévio (Figura 4). O paciente manteve a ortodontia para preservar o espaço adquirido.
Figura 3
Coroas provisórias presas aos braquetes.
Figura 4
Depressão óssea em espessura.
Figura 1
Caso inicial.
Figura 2
Radiografi a periapical inicial.
Foram realizados exames punho-carpais para determi-nação da idade óssea do paciente e verifi car a viabilidade das cirurgias de enxerto ósseo e implantes osseointegrados, que ainda não estava completa.
Após um ano e meio, concluído o crescimento ósseo, efetuou-se a cirurgia para enxerto. A opção escolhida foi o osso autógeno, colhido da linha oblíqua esquerda em dois blocos retangulares e fi xados no sentido do longo eixo dos dentes por um parafuso da Neodent cada (Figuras 5 e 6).
Ao fi m do período de sete meses, preconizado para a integração dos blocos ao leito receptor, realizou-se a cirurgia para fi xação de implantes osseointegrados, momento em que pôde ser verifi cada esta integração (Figura 7). Foram fi xados dois implantes idênticos na região dos incisivos laterais su-periores com 3,3 mm de diâmetro e 15 mm de comprimento, cilíndricos, hexágonos externos e superfície com duplo tratamento porous, fabricados pela Conexão Sistemas de Prótese (Figuras 8 e 9). Na mesma sessão do procedimento cirúrgico, foram confeccionados provisórios imediatos ci-mentados sobre pilares Uclas preparados (Figuras 10 e 11).
A incisão foi palatinizada, o que causou excesso de gengiva ceratinizada por vestibular e possibilitou a escultura das papilas, seguida de sutura simples (Figura 11).
Decorridos 15 meses, necessários para correção de por-menores ortodônticos, fundamentados no posicionamento das coroas provisórias estabelecidas acima dos implantes – o que contribuiu para a fi nalização das movimentações – procedeu-se a moldagem utilizando moldeira individual em acrílico. O aspecto gengival ao redor dos implantes era saudável (Figura 12). Os pilares utilizados foram do tipo Ucla metálicos, selecionados pelo baixo custo, estes preparados, receberam cinta de cerâmica com a fi nalidade de mascarar a cor acinzentada do pilar e evitar problemas estéticos, como a translucidez da cinta metálica na margem gengival (Figura 13). O material escolhido para confecção das coroas foi o sistema Procera AllCeram (Figura 14). As coroas foram adaptadas sobre a cinta de cerâmica e cimentadas sobre estes pilares com cimento resinoso Fuji Plus (Figuras 15 e 16). O controle clínico e radiográfi co é realizado anualmente (Figuras 17 e 18).
Figura 5
Leito ósseo receptor.
Figura 6
Enxerto ósseo autógeno em bloco fi xado.
Figura 7
Novo aspecto da espessura óssea.
Figura 8
Figura 9
Posicionamento vestíbulo-lingual dos implantes.
Figura 10
Pilares tipo Ucla preparados para provisórios.
Figura 11
Coroas provisórias com estética imediata.
Figura 12
Controle pós-cirúrgico - seis meses.
Figura 13
Pilares metálicos tipo Ucla defi nitivos com cinta em cerâmica.
Figura 14
Discussão
O tratamento da ausência de um ou mais dentes na região maxilar anterior é um grande desafi o. A agenesia, ausência congênita de pelo menos um dente, é a anomalia dental mais frequentemente encontrada em humanos7. As
possíveis soluções para estes casos incluem fechamento orto-dôntico do espaço ou abertura para colocação de prótese fi xa ou implantes unitários8. Para cada uma das opções existem
vantagens e desvantagens e a terapia deve ser escolhida de acordo com a indicação técnica do caso. O fechamento do espaço deve ser descartado quando possa provocar desar-monia estética devido à diferença de tamanho, forma e cor
Figura 15 Caso fi nalizado. Figura 16 Controle radiográfi co - um ano. Figura 18 Caso fi nalizado. Figura 17 Controle radiográfi co - um ano.
existentes entre caninos e incisivos laterais. A recuperação do espaço para posterior colocação de implantes e/ou pró-teses facilita a adequação funcional e estética. Deve-se sa-lientar que, quando o caso apresentar uma oclusão normal e existir apenas as ausências dos incisivos laterais superiores, o fechamento dos espaços é contraindicado9.
A instalação de implantes osseointegrados é reconhe-cidamente um método seguro e previsível para reabilitar pacientes edêntulos. O tratamento de áreas estéticas tor-nou-se um dos desafi os em implantodontia. A presença de defeitos ósseos no processo alveolar difi culta a colocação do implante na posição protética ideal, e consequente obtenção de resultados estéticos satisfatórios, exigindo
que um cirurgião utilize técnicas reconstrutivas a fi m de recuperar o contorno do rebordo alveolar10. Os biomateriais
de enxertia alógenos, xenógenos e aloplásticos vêm sendo utilizados com frequência, no entanto, estes materiais não apresentam as propriedades osteogênicas dos enxertos au-tógenos, representando este último o biomaterial ideal para enxertia do ponto de vista biológico5. O sucesso no emprego
da enxertia óssea repousa na observância de fatores como o planejamento cirúrgico, o preparo do leito receptor, a fi xação e o recobrimento do enxerto. A proservação do paciente e a instalação dos implantes, decorrido o período de reparação, são também decisivos no resultado3.
Os implantes osseointegrados representam hoje uma das melhores opções de tratamento para perda unitária anterior, permitindo uma solução estética e funcional sem a necessi-dade de utilização dos dentes vizinhos como suporte11. Para
que o resultado esperado seja obtido, alguns aspectos devem ser respeitados, como o devido planejamento, o cuidado com o leito receptor e a correta seleção de fi xação que será co-locada12. As características do implante são de fundamental
importância para o sucesso do tratamento. A utilização de coroas provisórias imediatas também é uma excelente opção para o paciente, pois mantém o osso remanescente, reduz o tempo e o custo do tratamento, evita a migração dos dentes
adjacentes, melhora a estética e a aceitação por parte do paciente. Tomando-se os devidos cuidados, como indicação correta, planejamento e técnica cirúrgica apurada, os implan-tes podem ser feitos com carga imediata sem provocar danos aos tecidos moles, nem perda óssea13.
Procedimentos para melhorias das condições gengivais podem ser necessários para aumentar a gengiva inserida ceratinizada, que valoriza a integração estética, condiciona o perfi l de emergência, funciona como barreira contra infl a-mação e mascara a peça de conexão na transição implante-prótese14. No presente caso, o artifício utilizado foi incisão
inicial localizada na região palatina, reposicionando este tecido na região vestibular, aumentando sua espessura.
Com o sucesso dos implantes ,houve uma preocupação muito grande em se solucionar esteticamente o tratamento restaurador. Os pilares metálicos ganharam popularidade após a introdução do pilar Ucla, que permite a individuali-zação através de fundição, suportando prótese cimentada ou parafusada. Em alguns casos, a correta seleção de um pilar de titânio e sua individualização permite a obtenção de uma restauração com perfi l de emergência e estética aceitável. Porém, em casos com margem de gengiva livre muito fi na, corre-se o risco da região cervical fi car com um halo escuro, visível devido à cor metálica do pilar, impedindo a difusão e refl exão da luz15.
Dentre os materiais restauradores estéticos, a cerâmica pode ser considerada atualmente a melhor escolha para re-produzir os dentes naturais. As próteses livres de metal são viáveis e uma realidade para a confecção de próteses uni-tárias. Um dos sistemas mais recentes de cerâmica pura, de nome comercial Procera, é composto por alumina altamente pura e é satisfatoriamente resistente ao ponto de substituir
copings de metal para coroas. Este sistema, composto por
99,5% de partículas de óxido de alumínio puro, densamente sintetizado, é indicado para confecção de coroas anteriores e posteriores. A condensação das moléculas de óxido de alumínio contida nos copings resulta em uma superfície livre de poros de extrema resistência. A resistência fl exural conseguida nestes sistemas fi ca em torno de 700 MPa16.
Força e precisão de ajuste, cor, estabilidade, facilidade de cimentação e resistência ao desgaste estão entre caracterís-ticas que levam os clínicos a escolher este sistema de coroa quando precisam de restaurações cerâmicas. Além disto, o material não apresenta porosidade e transmite luz sem ser transparente17. A cimentação adesiva resinosa pode ser
em-pregada com êxito dentro dos procedimentos restauradores indiretos, evidenciando vantagens superiores aos cimentos de fosfato de zinco e ionômero de vidro, principalmente tratando-se de restaurações indiretas livres de metal18.
As próteses unitárias sobreimplantes podem ser ci-mentadas ou parafusadas. Quando se deseja priorizar, es-pecialmente na região anterior, a estética, as restaurações cimentadas são as mais indicadas12.
Os implantes
osseointegrados representam
hoje uma das melhores
opções de tratamento para
perda unitária anterior,
permitindo uma solução
estética e funcional sem a
necessidade de utilização
dos dentes vizinhos como
suporte
11. Para que o
resultado esperado seja
obtido, alguns aspectos
devem ser respeitados, como
o devido planejamento, o
cuidado com o leito receptor
e a correta seleção de fi xação
Referências bibliográfi cas
1. Escóssia Júnior J. Agenesia dental, reabilitação protética com implantes osseointegrados, follow up de 12 anos – Relato de caso. ImplantNews 2007;4(6):687-90.
2. Zachrisson BU, Stenvik A, Haanaes HR. Management of missing maxillary anterior teeth with emphasis on autotransplantation. American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics 2004;126(3):284.
3. Paleckis LGP, Picosse LR, Vasconcelos LW, Carvalho PSP. Enxerto ósseo autógeno – Por que e como utilizá-lo. ImplantNews 2005;2(4):369-73.
4. Kaufman E, Wang PD. Localized vertical maxillary ridge augmentation using symphyseal bone cures: a technique and case report. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:293-8. 5. Costa CES, Pelegrine AA, Cosmo LAM, Macedo LGS, Sendyk WR, França CM. Enxertia
óssea – Bases biológicas e aplicações clínicas. ImplantNews 2008;5(3):293-300. 6. Andersson M, Razzoog ME, Oden A, Hegenbarth EA, Lang BR. Procera: a new way to
achieve an all-ceramic crown. Quintessence Int 1998;29:285-96.
7. Tavajohi-Kermani H, Kapur R, Sciote JJ. Tooth agenesis and craniofacial morphology in an orthodontic population. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122(1):39-47. 8. Bezerra F. Diagnóstico e tratamento de ausências dentárias na região maxilar causadas
por agenesia de incisivos laterais. ImplantNews 2007;4(2):141-5.
9. Tuverson DL. Orthodontic treatment using canines in place of missing maxillary lateral incisors. Am J Orthod. 1970;58(2):109-27.
10. Tosta M. Colocação de implantes em áreas estéticas com defeitos ósseos localizados.
Abordagem simultânea. ImplantNews 2004;1(5):385-92.
11. Lenharo A. e Júnior, R. R. Implantes osseointegrados na reabilitação de anodontias. Revista APCD 1995;49(3):213-16.
12. Almeida EO, Júnior ACF, Pellizzer EP. Restaurações cimentadas versus parafusadas: parâmetros para seleção em prótese sobre implante. Innovations Implant Journal 2007;2(3):15-20.
13. Lima JHC, Lemos AB, Rodrigues SOB, Elias CN. Instalação de implante com um estágio cirúrgico visando manutenção de estética gengival. Ver. Bras. Implant 2003;9(2):21-25. 14. Benanni V, Baudoin C. A. Estética e perfi l de emergência na implantodontia. Porto Alegre:
Art. Méd, 2002; 130 p.
15. Yildirim M, Edelhoff D, Hanisch O, Spiekermann H. Ceramic abutments - a new era in achieving optimal esthetics in implant dentistry. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20(1):81-91.
16. Guerra CMF, Neves CAF, Almeida ECB, Valones MAA, Guimarães RP. Estágio Atual Das Cerâmicas Odontológicas International Journal Of Dentistry 2007; 6(3):90-95. 17. Groten CMF, Axmann D, Pröbster L, Weber H. Determination of the minimum number
of marginal gap measurements required for practical in-vitro testing. J. Prosth Dent 2000;83(1):40-9.
18. Padilha SC, Oertli DCB, Pereira KL, Menezes Filho PF, da Silva CHV. Cimentação adesiva resinosa. International journal of dentistry 2003;2(2):262-65.
Conclusão
Os implantes osseointegrados constituem uma alterna-tiva segura no tratamento de agenesias dentárias parciais. Contudo, é necessário adequar este tratamento ao caso clí-nico em questão para a obtenção da estética ideal, incorpo-rando terapêuticas de várias especialidades odontológicas, otimizando o resultado fi nal.
Recebido em: out/2009
Aprovado em: nov/2009
Endereço de correspondência: Euro Luiz Elerati
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