PROTOCOLO CLÍNICO - ANTIBIOTICOTERAPIA E PROFILAXIA ANTIMICROBIANA

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PROTOCOLO CLÍNICO -

ANTIBIOTICOTERAPIA E

PROFILAXIA

ANTIMICROBIANA

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Antibioticoterapia e Profilaxia Antimicrobiana Sumário

1. Meningites ... 5

2. Fistula Liquórica Agente etiológico ... 8

3. Abscesso Cerebral... 9

4. Encefalite ... 9

5. Infecções de Vias Aéreas Superiores ... 10

6. Infecção de Vias Aéreas Inferiores ... 13

7. Paciente Ambulatorial (Grupo I e II) ... 17

8. Abscesso Pulmonar ... 20

9. Endocardite ... 24

9.1 Endocardite de Válvula Nativa ... 24

9.2 Endocardite de Válvula Protética ... 29

10. Antibioticoprofilaxia para Endocardite Bacteriana ... 33

10.1 Pacientes que possuem indicação de profilaxia: ... 33

10.2 Procedimentos que Merecem Profilaxia Quando Realizados nos Pacientes33 10.3 Profilaxia Oral ... 34

10.4 Profilaxia Oral para Alérgicos a Penicilina ... 34

10.5 Profilaxia Endovenosa ... 34

10.6 Profilaxia Parenteral para Alérgicos a Penicilina ... 34

11. Infecções Intra-abdominais ... 35

11.1 Peritonite Bacteriana Espontânea... 35

11.2 Peritonite Bacteriana Pós-trauma com Perfuração de víscera oca, pós apendicectomia, rutura de divertículo, isquemia mesntérica. ... 36

11.3 Peritonite Pós Dialise ... 37 11.4 Colecistite / Colangite ... 38 11.5 Abscesso Hepático ... 39 11.6 Pancreatite ... 39 11.7 Gastroenterites ... 40 11.8 Empírico ... 41 11.9 Shigella spp. ... 41

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Antibioticoterapia e Profilaxia Antimicrobiana

11.10 Salmonella spp. (não Typhi) ... 42

11.11 E. coli Entero hemorrágica ... 42

12. Infecções Urinárias ... 42

12.1 Bacteriúria Assintomática ... 42

12.2 Cistite Aguda Não Complicada ... 42

12.3 Gestante, Puérpera e Nutriz ... 42

12.4 Pielonefrite ... 43

12.5 Infecção em Pacientes com Cateter Urinário ... 44

12.6 Candidúria ... 44

12.7 Doença Inflamatória Pélvica ... 45

13. Infecções de Pele e Partes Moles ... 46

13.1 Impetigo ... 46

13.2 Erisipela ... 46

13.3 Celulite ... 47

13.4 Celulite Periorbital ou Facial ... 47

13.5 Furunculose ... 48 13.6 Flebite pós punção... 48 13.7 Mastite ... 49 13.8 Varicela ... 50 13.9 Herpes Zóster ... 50 14. Fasceíte Necrotizante ... 51 14.1 Gangrena Gasosa... 51

14.2 Fasceíte Necrotizante de Origem Comunitária ... 51

14.3 Síndrome de Fournier ... 51

15. Pé Diabético ... 52

16. Artrite Séptica ... 55

17. Infecção em Prótese Articular ... 56

18. Osteomielite Aguda Hematogênica... 56

18.1 Osteomielite Aguda Pós Trauma ... 57

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18.3 Osteomielite Pós Ferimento Penetrante Puntiforme de Pé ... 58 18.4 Osteomielite de Coluna Vertebral (Espondilodiscite) ... 59

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Guia de Antibioticoterapia e Profilaxia Antimicrobiana do Hospital Paraná

Este guia faz parte do projeto de qualidade do Hospital Paraná e tem como objetivo orientar a terapia empírica inicial para os processos infecciosos mais frequentemente atendidos neste hospital.

Foi elaborado tendo como base os seguintes documentos: “Antibioticoterapia e Prevenção de Infecções Hospitalares, Unimed Londrina 2011; Guia de Utilização de Anti-Infecciosos e Recomendações para Prevenção de Infecções Relacionadas a Assistência à Saúde HC FMUSP 2015-2017; Sanford Guide Antimicrobial Therapy 2014.

Para facilitar o manuseio, as patologias foram agrupadas por topografia, com identificação dos agentes etiológicos mais frequentes e com sugestão de droga, dose e tempo de tratamento, mas cabe ao médico que assiste ao paciente definir se a terapêutica sugerida é a melhor opção para o paciente.

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Antibioticoterapia e Profilaxia Antimicrobiana 1. Meningites

Meningite é uma emergência médica e prognóstico parece estar associado ao início precoce de antibioticoterapia. Além da cultura do Líquor é importante a coleta de hemocultura antecedendo o início de antibiótico.

Alguns estudos sugerem que o uso de corticoide (dexametasona 0,15mg/kg de 6/6 horas) por 4 dias pode reduzir as sequelas auditivas e os danos neurológicos em casos de meningite por S. pneumoniae e por H. influenzae deve ser iniciado 30 minutos antes da primeira dose do antibiótico.

1.1 < 1 mês

Agente etiológico

Streptococcus do grupo B (S. agalactiae), E. coli, Listeria sp., outros gram negativos,

mais raro S. pneumoniae, enterococos.

Tratamento de 1ª escolha:  Ampicilina 75-100 mg/kg IV 6/6hs + cefotaxima 50 mg/kg IV 6/6hs. Tratamento de 2ª escolha:  Ampicilina 75-100mg/ kg IV 6/6hs + Gentamicina 2,5mg/ kg 8/8hs ou 5-7mg/ kg 24/24hs IV. 1.2 1 mês - 5 anos Agente etiológico

Neisseria meningitidis, Streptococcos pneumoniae, Haemophylus influenzae.

Tratamento de 1ª escolha:

 Ceftriaxona 100 mg/kg/d em 12/12 hs IV + dexametasona 0,15mg/kg 6/6hs IV por 2-4 dias, suspender se for N. meningitidis, iniciar 30 minutos antes do antibiótico.

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 Cefotaxima 200 mg/kg/d de 6/6 ou 8/8hs IV+ dexametasona 0,15mg/kg 6/6hs IV por 2-4 dias, suspender se for N. meningitidis, iniciar 30 minutos antes do antibiótico.

1.3 Maiores de 5 anos e adultos sem comorbidades

Agente etiológico

Neisseria meningitidis, Streptococcos pneumoniae.

 Ceftriaxona100mg/kg/d em crianças e 2,0 gr em adultos 12/12 hs IV 7-14 dias + dexametasona 0,15mg/kg 6/6hs IV por 2-4 dias, suspender se for N. meningitidis, iniciar 30 minutos antes do antibiótico.

 Cefotaxima 200mg/kg/d de 6/6 ou 8/8hs em crianças 2,0 gr de 4/4 ou 6/6 hs IV + dexametasona 0,15mg/kg 6/6hs IV por 2-4 dias, suspender se for N. meningitidis, iniciar 30 minutos antes do antibiótico;

 Cloranfenicol 12,5 mg/kg 6/6hs no máx 4gr/d IV.

1.4 Pós Trauma Crânio-encefálico Aberto, Pós Neurocirurgia, Dispositivo de Derivação Liquorica

Agente etiológico

S. aureus, estafilococo coagulase negativa, Pseudomonas aeruginosa, Acineto bacterspp, S. pneumoniae (pacientes com fratura de base de crânio).

 Vancomicina 15mg/kg 8/8h IV (dosar nível sérico) + ceftazidima 2,0 gr 8/8h IV

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 Vancomicina 15mg/kg 8/8h IV (dosar nível sérico) + Meropenem 2,0 gr 8/8h IV ou Ciprofloxacina 400mg 8/8h IV 10-14 dias.

Observação: Reavaliar antibioticoterapia após resultado de culturas.

Considerar retirada de cateter de derivação.

Em meningite pós fratura de base de crânio o agente etiológico mais comum é o S. pneumoniae, considerar uso de dexametasona.

1.5 Maiores de 50 anos, Alcoolismo ou Imunossuprimido

Agente etiológico

Neisseria meningitidis, Streptococcos pneumoniae, Listeriamonocytogenes, bacilo gram negativo.

 Ampicilina 2,0gr 4/4h IV + Ceftriaxona 2,0gr 12/12h IV ou Cefotaxima 2,0 gr de 6/6h IV 7- 14 dias, estender até 21 dias em casos de Listeria.

 Sulfametoxazol / Trimetoprim 5mg/kg (trimetoprim) 6/6h ou 8/8 h IV+ Ceftriaxona 2,0gr 12/12h IV;

 Sulfametoxazol / Trimetoprim 5mg/kg (trimetoprim) 6/6h ou 8/8 h IV + Vancomicina 15-20 mg/Kg 8/8h ou 12/12 h IV + Aztreonam 2,0 gr 6/6h IV.

2. Fistula Liquórica

Agente etiológico

Streptococcos pneumoniae.

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 Ceftriaxona 2,0gr 12/12h IV ou Cefotaxima 2,0 gr de 6/6h IV por 10-14 dias + dexametasona 0,15mg/kg 6/6hs IV por 2-4 dias.

3. Abscesso Cerebral

Agente etiológico: Estreptococos, bacteroides sp, Enterobacteriaceae, S. aureus (pós cirúrgicos ou pós trauma), Nocardia (imunodeprimidos), Listeria.

Ceftriaxona 2,0gr 12/12h IV ou Cefotaxima 2,0 gr de 6/6h IV + Metronidazol 500mg de 6/6h ou 1,0 gr de 12/12h por 4-8 semanas

Observação:

 Associar Vancomicina 15-20 mg/Kg 8/8h ou 12/12 h IV em casos suspeitos de S. aureus (trauma ou pós cirúrgicos);

 Realizar aspiração ou drenagem cirúrgica para diagnóstico e tratamento orientado;  Pode ser utilizado corticoide em situações rebaixamento de nível de consciência e

“ efeito de massa“ significativo;

 O tratamento deve ser estendido até a resolução completa em neuroimagem.

4. Encefalite

Agente etiológico

Vírus Herpes Simples, Vírus Varicela-Zóster, Arbovirus, Parvovírus 19, Vírus da Raiva, tuberculose, Listeria, doença da arranhadura do gato, outros.

 Aciclovir 10mg/kg 8/8h IV;

 Encaminhar LCR para pesquisa de PCR para Vírus Herpes Simples, caso não seja confirmado, suspender Aciclovir.

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Antibioticoterapia e Profilaxia Antimicrobiana 5. Infecções de Vias Aéreas Superiores

5.1 Tonsilite e Faringite

Agente etiológico

Streptococcus pyogenes grupo A e Grupo C.

 Penicilina Benzatina 1.200.000 UIdose única IM (adultos) e 600.000 UI dose única IM (crianças ≤ 30 kg);

 Amoxacilina 500mg VO de 8/8 h ou 875 mg VO de 12/12 h,7 a 10 dias (adultos) e 50-90 mg/kg/dia de 12/12 h 5-10 dias (crianças);

 Penicilina V 500 mg de 12/12h 7-10 dias (adultos) e 25-50 mg/kg/d de 12/12 h 7-10 dias (crianças).

 Claritromicina 250 mg VO 12/12h 7-10 dias (adultos) e 15 mg/kg/d 12/12h 5-7 dias (crianças);

 Azitromicina 500 mg 24/24h VO 5 dias (adultos) e 10 mg/kg no 1º dia e 5mg/kg por 2-5 dias (crianças);

 Cefalexina, cefadroxil, cefuroxina, eritromicina, clindamicina também podem ser usadas. 5.2 Abscesso Tonsiliano Agente etiológico Polimicrobiano. Tratamento de 1ª escolha:  Clindamicina 600 mg de 6/6 h EV 2-3 semanas;

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 Ampicilina/sulbactam 3g de 6/6h EV 2-3 semanas.

Nota: avaliar drenagem cirúrgica.

5.3 Laringite /Epiglotite

Agente etiológico

S. aureus, H. influenzae, S.pyogenesgrupo A e Grupo C, S. pneumoniae.

Tratamento de 1ª escolha:  Ampicilina;

 Amoxacilina/ clavulanato.

Nota: habitualmente as laringites são virais e não necessitam de antibiótico terapia.

5.4 Sinusite Aguda

Agente etiológico

Geralmente de causa alérgica ou viral, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, S. pyogenesgrupo A e Grupo C, anaeróbios, Moraxella catarrhalis.

Não é recomendado realizar Raio-x de seios da face, indicar antibiótico terapia em casos de persistência de sintomas por mais de 10 dias, piora dos sintomas após 5 dias, dor facial e dentária, secreção nasal purulenta.

 Amoxacilina 500mg VO de 8/8 h ou 875 mg VO de 12/12 h, 7 a 10 dias (adultos) e 50-90 mg/kg/dia de 12/12 h 5 - 10 dias (crianças);

 Claritromicina500mg VO 12/12h 7-10dias (adultos) e 15mg/kg/d 12/12h 5-7dias (crianças);

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 Azitromicina 500mg 24/24h VO 5dias (adultos) e10 mg/kg no 1º dia e 5mg/kg por 2-5 dias (crianças);

 Doxiciclina 100mg 12/12h VO 5-7 dias.

Tratamento de 2ª escolha: (e em casos de não resposta ao tratamento)

 Amoxacilina/ clavulanato 500mg VO de 8/8 h ou 875 mg VO de 12/12 h, 7 a 10 dias (adultos) e 50-90 mg/kg/dia de 12/12 h 10-14 dias (crianças);

 Clindamicina 30-40 mg/kg/d VO 3-4x/d, por 10-14 dias (Crianças);  Levofloxacina 750 mg VO 1x/dia 5-7 dias (adulto);

 AxetilCefuroxima 500mg 12/12h VO 5-7 dias (adulto) e 30mg/kg/d 12/12h VO 10-14 dias (crianças).

5.5 Otite Média Aguda

Agente etiológico

Viral, S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis.

Tratamento de 1ª escolha: indicar tratamento em crianças menores de 6 meses, de 6-24 meses quando com febre alta>39 ou dor intensa, >6-24 meses quando com febre alta>39 e/ou dor intensa ou persistência dos sintomas após 48-72hs, crianças com condições especiais (fenda palatina, síndromes genéticas, imunodeficiência)

 Amoxacilina 500 mg VO de 8/8 h ou 875 mg VO de 12/12 h, 7 a 10 dias (adultos) e 50-90 mg/kg/dia de 12/12 h 5-10 dias (crianças).

Tratamento de 2ª escolha: (e em casos de não resposta ao tratamento)

 Amoxacilina/clavulanato 500 mg VO de 8/8 h ou 875 mg VO de 12/12 h, 7 a 10 dias (adultos) e 50-90 mg/kg/dia de 12/12 h 10-14 dias (crianças);

 Levofloxacina 750 mg VO 1x/dia 5-7 dias (adulto);  Moxifloxacina 400 mg VO1x/dia 5-7 dias (adulto);

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 Axetil Cefuroxima 500 mg 12/12h VO 5-7 dias (adulto) e 30 mg/kg/d 12/12h VO 10-14 dias (crianças);

 Ceftriaxona 50 mg/kg /dia IM ou IV 1x/dia por 3 dias;

 Claritromicina 500 mg VO 12/12h 7-10 dias (adultos) e 15 mg/kg/d 12/12h 5-7 dias (crianças);

 Azitromicina 500 mg 24/24h VO 5 dias (adultos) e 10 mg/kg no 1º dia e 5mg/kg por 2-5 dias (crianças);

 Eritromicina 30-50 mg/kg/d 6/6h 7-10dias (crianças).

5.6 Mastoidite Aguda

Agente etiológico

S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, quando secundária a otite média crônica considerar S. aureus e P. aeruginosa.

 Ceftriaxona 1,0 gr 24/24h IV;  Levofloxacina 750mg 24/24h IV.

Observar:

Avaliar necessidade de drenagem cirúrgica.

6. Infecção de Vias Aéreas Inferiores 6.1 Bronquiectasia

Agente etiológico

H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, P. aeruginosae raramente S. pneumoniae.

 Levofloxacina 500mg VO 24/24 h 10-14 dias;  Moxifloxacina 400mg VO 24/24h 10-14 dias.

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 Amoxacilina 1gr VO 8/8hs 10-14dias;  Cirpofloxacina 750mg 12/12hs 10-14 dias.

6.2 Coqueluche

Agente etiológico

B. pertussis, B. parapertussis (raro). Tratamento de 1ª escolha:

 Azitromicina500mg no 1º dia e 250 mg/dia 2º ao 5º dia VO (adulto) e 10mg/kg/d por 5 dias (lactentes <6 meses), 10mg/kg/d no 1º dia e5mg/kg/d 2º ao 5º dia VO (crianças ≥ 6meses);

 Eritromicina 500mg 6/6hs VO 14 dias (adulto), 40mg/kg/dia 6/6hs VO 14 dias (crianças >1 mês).

Nota: não é recomendado uso em crianças abaixo de 1 mês.

 Claritromicina500mg VO 12/12h 7dias (adultos) e 15mg/kg/d 12/12h7 dias (crianças);

 Sulfametoxazol - Trimetoprim 800/160mg 12/12h 7 dias (adulto) e 40/8 mg/kg/dia de 12/12h 7 dias (crianças >1 mês).

Nota: não é recomendado uso em crianças abaixo de 2meses.

6.3 Pneumonia Adquirida em Comunidade (PAC) em Adultos

Agente etiológico

Pacientes sem comorbidades

S. pneumoniae, M.pneumoniae, C. pneumoniae, Legionellasp, C. psittaci, S.aureus, vírus.

Pacientes com comorbidades

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 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionellas pecies, S. pneumoniae, Moraxella cararrhalis, Chlamydophila pneumoniae;

 Aspiração: considerar gram negativos e anaeróbios;  Pós Influenza: S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae.

Em PAC é importante avaliar critérios de gravidade, além das comorbidades para definir necessidade de internação e escolha adequada da terapia.

Sinais de alerta:  Confusão mental;  PAS <90mmHg;  Temp >40° ou <35°;  Taquicardia >125bpm;  Taquipnéia >30irpm;  Oximetria < 90%;  Doença multilobar. Comorbidades:  Neoplasias;  ICC;  Insuficiência Renal;  Hepatopatia, alcoolismo;  Sequela neurológica;  DPOC;  Idade >65 anos.

Pacientes sem comorbidades e sem sinais de alerta (grupoI), são de baixo risco e podem ser tratados ambulatorialmente.

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Pacientes com sinais de alerta e/ou comorbidades devem realizar: hemograma, glicemia, eletrólitos, função hepática e renal. E quando, internados realizar hemoculturas e sorologia Anti-HIV. Devem ser estratificados pelos critérios de gravidade para avaliação de risco, além das comorbidades.

Escore de gravidade para PAC Pontos

Idade anos Sexo feminino -10 Lar de idosos +10 Neoplasia +30 Hepatopatia +20 ICC +10 Doença Cerebrovascular +10 Insuficiência Renal +10 Confusão Mental +20 Taquipnéia> 20irpm +20 PAS<90mmHg +20 Temp>40° ou <35° +15 Pulso >125bpm +10 pH arterial <7,35 +30 Ureia >40 md/dl +20 Glicose >250mg/dl +10 Sódio <130 mEq/dl +20 Hemoglobina <9,0g/dl +10 Derrame pleural +10

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PO2<60mmHg ou Sat AA<90% +10

Total

Grupo II total <70 pontos: ambulatorial;

Grupo III total 71-90 pontos: internação por 24 a 48 horas e reavaliação; Grupo IV total 91- 130: internação em enfermaria;

Grupo V total > 130 pontos: internação em UTI.

7. Paciente Ambulatorial (Grupo I e II)

 Amoxacilina 500mg VO de 8/8 h ou 875 mg VO de 12/12 h, 7 dias (adultos);  Amoxacilina/clavulanato 500mg VO de 8/8 h ou 875 mg VO de 12/12 h, 7 dias

(adultos);

 Azitromicina 500mg 24/24h VO 7dias (adultos);  Claritromicina 500mg VO 12/12h 7dias (adultos);  Doxiciclina 100 mg 12/12h VO 7dias.

Tratamento de 2ª escolha ou pacientes que usaram antibiótico terapia nos últimos 3 meses:

 Amoxacilina ou Amoxacilina/clavulanato + Azitromicina ou Claritromicina 7 dias;

 Levofloxacina 750mg VO 24/24 h 7 dias;  Moxifloxacina 400mg VO 24/24h 10-14 dias.

7.1 Paciente que necessita internação sem comorbidades (grupo III e IV), e que não necessite de UTI, em pacientes que apresentem pneumonia hospitalar não associada a ventilação mecânica de início precoce (<4 dias)

 Colher hemocultura, antes de iniciar antibioticoterapia;

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tuberculose/fungos;

 Colher cultura de secreção traqueal quantitativa, ou lavado bronco alveolar ou escovado brônquico protegido para pacientes em ventilação mecânica ou traqueostomizados;

 Solicitar hemograma, glicemia, eletrólitos, função hepática e renal, considerar colher Anti HIV.

 Ceftriaxone 1,0 gr 24/24 h + azitromicina/claritromicina IV;  Levofloxacina 750mg ou Moxifloxacina 400mg24/24 h IV.

Por no mínimo 5 dias, afebril a 48-72h, pressão arterial estável, ingesta oral

adequada e saturação de O2 _{>90 % em ar ambiente.}

Tratamento de 2ª escolha

 Ertapenem 1 gr 24/24h + azitromicina 500 mg 24/24 IV.

7.2 Pacientes com Comorbidade

 Etilismo, dentes precários, disfagia, aspiração: considerar anaeróbios, amoxa-clavulanato, clindamicina, metronidazol;

 Insuficiência hepática, etilismo, neoplasias, idoso: considerar gram negativos e não usar macrolídeos isoladamente;

 Pós- Influenza: considerar S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae. Moxifloxacina, levofloxacina, cefuroxima ou cefepime;

 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: considerar Pseudomonas aeruginosa.

Associar ciprofloxacina, ceftazidima, cefepime.

7.3 Paciente com necessidade de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (grupo V), ou que apresentem pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) de início precoce (<4 dias):

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Critério de gravidade para internação em UTI: necessidade de ventilação invasiva, choque séptico com necessidade de droga vasoativa ou 3 critérios menores: FR ≥ 30 min, PAO2/FIO2 ≤ 250, infiltrado multilobular, confusão /desorientação,

elevação de ureia, leucócitos <4.000/mm3_{, plaquetas <100.000/mm}3_{, temp <36°C,}

hipotensão.

 Ceftriaxone 1,0 gr 24/24 h ou ampicilina/ sulbactan 3,0gr de 6/6hs + azitromicina ou claritromicina IV;

 Levofloxacina 750 mg ou Moxifloxacina 400 mg 24/24h IV.

Por no mínimo 5 dias, afebril a 48-72h, pressão arterial estável, ingesta oral

adequada e saturação de O2 _{>90 % em ar ambiente. Em média, a duração do}

tratamento é 7 a 10 dias, considerar tratamento mais prolongado em casos de Legionella ou complicações.

Observação:

 Se houver suspeita de S. aureus resistente a Oxacilina (MRSA) ou paciente muito grave ou com piora em 24 horas, associar Vancomicina ou Linezolida;  Se houver suspeita de Pseudomonas (doença pulmonar crônica), associar

Ceftazidima 2,0 gr 8/8hs, Cefepime 2,0 gr 12/12hs, Piperacilina/ Tazobactan 4,5gr de 6/6hs, amicacina 15 mg/kg/d 24/24h ou Cirpofloxacina 400mg

8/8hs. Ertapenem não tem ação antipseudomonas.

Tratamento de 2ª escolha

 Cefepime 2,0 gr de 12/12 h+ amicacina 15 mg/kg/d IV;

 Ciprofloxacina 400 mg 8/8h + azitromicina ou claritromicina IV;  Ertapenem 1gr 24/24h.

7.4 Pacientes com Pneumonia Hospitalar de Início Tardio >4 Dias:

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Variável de acordo com o serviço de saúde e com o setor do hospital, geralmente: K. pneumoniae, S.aureus, P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Legionella spp., Stenotrophomonas spp. Consultar perfil de microogamismos mais prevalentes com a CCIH e também o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos. Colher cultura

semiquantitativa de secreção traqueal, hemocultura.

 Piperacilina/ Tazobactam 4,0 gr 6/6hs IV ou Cefepima 2,0 gr 8/8h ou +/- Vancomicina ou Teicoplanina ou Linezulida +/- amicacina ou gentamicina ou ciprofloxacina.

 Meropenem ouImipemen+/- Vancomicina ou Teicoplanina ou Linezulida +/- amicacina ou gentamicina ou ciprofloxacina +/- polimixina.

Observação:

Reorientar antibiótico terapia após resultado de culturas, observar sempre se a dose está adequada ao peso e função renal do paciente para evitar subdosagem e toxicidade, consulta preferencialmente a CCIH e o infectologista do serviço.

8. Abscesso Pulmonar

Agente etiológico

Bacteroides spp. (15% B.fragilis), Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., S. aureus, K. pneumoniae, Nocardia.

 Clindamicina 600mg 8/8hs IV ou Metronidazol 500mg 6/6hs ou 1,0 gr 12/12 hs + Ceftriaxone 1,0 gr 24/24hs IV;

 Ampicilina/ Sulbactam 3,0 gr 6/6hs IV.

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 Piperacilina/Tazobactam 4,5gr 8/8hs IV;  Ertapenem 1,0 gr 24/24 hs IV.

8.1 Pneumonia Adquirida em Comunidade (PAC) em Crianças

Agente etiológico

 RN a 21 dias: estreptococos do grupo B, bactérias gram negativas entéricas, citomegalovírus, Listeria monocytogenes, S. pneumoniae, S.aureus;

 21 dias a 3 meses: Vírus Sincicial Respiratório, Chlamydia trachomatis, Parainfluenza tipo 3, S.pneumoniae, S.aureus;

 4 meses a 4 anos: Vírus Sincicial Respiratório, Parainfluenza, Influenza Vírus, Adenovírus, Rinovírus, S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Mycobactérium tuberculosis;

 >4 anos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, S. pneumoniae, Mycobactérium tuberculosis.

Indicação de internação  SatO2<92%;

 Família sem condições de cuidar adequadamente da criança em casa;

 Em lactentes: FR>70 irpm, dispneia, apneia, gemência ou dificuldade de alimentação;

 Em crianças maiores: FR > 50 irpm, dispneia, gemência, sinais de desidratação.

Tratamento

8.2 RN a 21 dias:

Ampicilina ou Penicilina + gentamicina +/- Cefotaxima 10 a 21 dias.

8.3 21 dias a 3 meses:

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 Eritromicina 50 mg/kg/d 6/6hs VO14 dias;  Claritromicina 15 mg/kg/d 12/12hs14 dias VO;  Azitromicina 20 mg/kg/d 24/24h VO 5 dias.

Tratamento em paciente internado:

 Se febril, Ceftriaxona 75-100 mg/kg 24/24hs IV ou Cefotaxima 50 mg/kg 6/6h ou 8/8hs IV + Eritromicina 10 mg/kg 6/6hs IV ou Azitromicina 10 mg/kg 24/24hs IV no primeiro dia e depois 5 mg/kg 24/24hs do segundo ao quinto dia;

 Se afebril, Eritromicina 10 mg/kg 6/6hs IV ou Azitromicina 10 mg/kg 24/24hs IV no primeiro dia e depois 5 mg/kg 24/24hs do segundo ao quinto dia;

 Se sepse e/ou derrame pleural e/ou infiltrado alveolar: Ceftriaxona 75 -100mg/kg 24/24hs IV ou Cefotaxima 50mg/kg 6/6h ou 8/8hs IV.

8.4 4 Meses a 5 Anos Observação:

Nesta faixa etária os agentes virais são mais frequentes, e o uso de antimicrobianos não está indicado em pneumonia viral.

Tratamento ambulatorial:

 Amoxacilina 50 a 100 mg/kg/d 8/8hs VO 7-10 dias;

 Azitromicina 10 mg/kg 24/24hs IV no primeiro dia e depois 5 mg/kg 24/24hs do segundo ao quinto dia.

Segunda escolha:

 Amoxacilina/ Ácido Clavulanico 50 a 100 mg/kg/d 8/8hs VO 7-10 dias;  Claritromicina 15 mg/kg/d 12/12 hs VO 7-14 dias;

 Axetil Cefuroxima 20mg/kg/d 12/12hs VO 7-10 dias.

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 Penicilina Cristalina 100.000 UI/kg/d de 4/4 hs IV;  Ampicilina 200mg/kg/d 6/6hs IV 7-10 dias.

Segunda escolha:

 Ampicilia/ Sulbactam 100-300 mg/kg/d 6/6hs 7-14 dias;  Cefuroxima 150mg/kg/d 8/8hs IV.

Observação:

 Associar Azitromicina ou claritromicina se não evoluir bem;  Iniciar Oseltamivir se houver suspeita de Influenza.

8.5 Maiores de 5 anos

 Azitromicina 10 mg/kg 24/24hs IV no primeiro dia e depois 5 mg/kg 24/24 hs do segundo ao quinto dia;

 Claritromicina 15 mg/kg/d 12/12 hs VO 7-14 dias.

Tratamento em paciente internado: Sem imagem lobar ou derrame pleural

 Claritromicina 15 mg/kg/d 12/12 hs IV 7-14 dias;

 Associar Ampicilina ou cefuroxima se suspeita forte de gram positivo.

Paciente com sepse ou infiltrado alveolar ou derrame pleural  Cefuroxima 150 mg/kg/d 8/8hs IV;

 Ceftriaxona 50 mg/kg/d 24/24hs IV;  Se não evoluir bem associar Macrolideo.

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Antibioticoterapia e Profilaxia Antimicrobiana 9. Endocardite

Em suspeita de endocardite, colher ao menos, duas amostras de hemoculturas em sangue periférico, em punções diferentes.

9.1 Endocardite de Válvula Nativa 9.1.1 Tratamento empírico

Deve ser iniciado após coleta das culturas e adequado após o resultado das mesmas. Agentes etiológicos mais comuns são S. aureus, Streptococcussp, Enterococcussp, mais raramente agentes do grupo HACEK.

Tratamento 1ª escolha:

 Oxacilina 2,0 gr de 4/4h IV + Ampicilina 2,0 gr 4/4h IV+ gentamicina 1 mg/kg 8/8h IV;

 Oxacilina 2,0 gr de 4/4h IV + ceftriaxona 2,0 gr 24/24h IV+ gentamicina 1 mg/kg 8/8h IV

 Vancomicina 15-20 mg/kg 8/8h ou 12/12h (dosar nível sérico) + Ceftriaxona 2,0 gr 24/24h IV;

 Vancomicina 15-20 mg/kg 8/8h ou 12/12h (dosar nível sérico) + gentamicina 1mg/kg 8/8h IV;

 Daptomicina 6mg/kg 24/24h IV + gentamicina 1mg/kg 8/8h IV.

9.1.2 Streptococcus do grupo viridans e Streptococcusbovis sensível a penicilina

 Penicilina Cristalina 18 a 24 milhões UI/dia de 4/4h IV por 4 semanas (preferir em casos de pacientes >65 anos, com lesão auditiva ou renal);

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 Ceftriaxona 2,0 gr 24/24h IV por 4 semanas (preferir em casos de pacientes >65 anos, com lesão auditiva ou renal);

 Penicilina Cristalina 18 a 24 milhões UI/dia de 4/4h IV por 4 semanas (pode ser reduzido para 2 semanas em casos não complicados) + gentamicina 1mg/kg 8/8h IV por 2 semanas;

 Ceftriaxona 2,0 gr 24/24h IV por 4 semanas (pode ser reduzido para 2 semanas em casos não complicados) + gentamicina 1 mg/kg 8/8h IV por 2 semanas.

 Vancomicina 15-20 mg/kg 8/8h ou 12/12h (dosar nível sérico) por 4 semanas.

9.1.3 Streptococcus do grupo viridans e Streptococcusbovis relativamente resistente a penicilina (0,12mcg/ml< MIC<0,5 mcg/ml)

 Penicilina Cristalina 18 a 24 milhões UI/dia de 4/4h ou infusão contínua IV por 4 semanas + gentamicina 1 mg/kg 8/8h IV por 2 semanas;

 Ceftriaxona 2,0 gr 24/24h IV por 4 semanas + gentamicina 1 mg/kg 8/8h IV por 2 semanas.

9.1.4 Streptococcus do grupo viridans e Streptococcusbovis relativamente resistente a penicilina (MIC >0,5 mcg/ml)

 Penicilina Cristalina 18 a 24 milhões UI/dia de 4/4h ou infusão contínua IV por 4 semanas + gentamicina 1mg/kg 8/8h IV por 4 semanas

 Ampicilina 2,0 gr 4/4h IV por 4 semanas + gentamicina 1mg/kg 8/8h IV por 4 semanas

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 Vancomicina 15-20 mg/kg 8/8h ou 12/12h (dosar nível sérico) por 6 semanas + gentamicina 1 mg/kg 8/8h IV por 4-6 semanas

9.1.5 Enterococcus sensível a Penicilina, Gentamicina e Vancomicina

 Penicilina Cristalina 18 a 24 milhões UI/dia de 4/4h ou infusão contínua IV por 4-6 semanas + gentamicina 1mg/kg 8/8h IV por 4- 6 semanas;

 Ampicilina 2,0 gr 4/4h IV por 6 semanas +gentamicina 1mg/kg 8/8h IV por 4-6 semanas.

 Vancomicina 15-20 mg/kg 8/8h ou 12/12h (dosar nível sérico) por 6 semanas + gentamicina 1 mg/kg 8/8h IV por 4-6 semanas (usar apenas nos pacientes intolerantes a penicilina/ ampicilina, à Vancomicina é menos efetiva para Enterococcus).

9.1.6 Enterococcus sensível a Penicilina, Estreptomicina e Vancomicina e resistente a Gentamicina.

 Penicilina Cristalina 18 a 24 milhões UI/dia de 4/4h ou infusão contínua IV por 6 semanas + estreptomicina 7,5 mg/kg 12/12h IV por 4- 6 semanas

 Ampicilina 2,0 gr 4/4h IV por 6 semanas + estreptomicina 7,5 mg/kg 12/12h IV por 4-6 semanas

 Vancomicina 15-20 mg/kg 8/8h ou 12/12h (dosar nível sérico) por 6 semanas + estreptomicina 7,5 mg/kg 12/12h IV por 4-6 semanas (usar apenas nos

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pacientes intolerantes a penicilina/ ampicilina, à Vancomicina é menos efetiva para Enterococcus).

9.1.7 Enterococcuss presistentea Penicilina e sensível a aminoglicosídeos e Vancomicina.

 Ampicilina/ Sulbactam 3,0 gr 6/6h IV por 6 semanas + gentamicina 1 mg/kg 8/8h IV por 6 semanas.

 Vancomicina 15-20 mg/kg 8/8h ou 12/12h (dosar nível sérico) por 6 semanas + gentamicina 1 mg/kg 8/8h IV por 4-6 semanas (usar apenas nos pacientes intolerantes a ampicilina/ sulbactam).

9.1.8 Enterococcusfaecium resistente a Penicilina, a aminoglicosídeos e Vancomicina.

 Linezolida 600mg 12/12h IV por ao menos 6 semanas (monitorar plaquetas, risco de plaquetopenia após 2 semanas);

 Daptomicina≥8mg/kg 24/24h IV por ao menos 6 semanas.

9.1.9 Enterococcusfaecalis resistente a Penicilina, a aminoglicosídeos e Vancomicina.

 Ampicilina 2,0 gr 4/4h IV + Ceftriaxona 2,0 gr 12/12h IV por ao menos 6 semanas;

 Ampicilina 2,0 gr 4/4h IV + Imipenem 500 mg 6/6h IV por ao menos 6 semanas;  Daptomicina 6-8 mg/kg 24/24h IV por ao menos 6 semanas.

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 Oxacilina 2,0 gr 4/4h IV por 4-6 semanas Tratamento 2ª escolha:

 Cefazolina 2,0 gr 8/8h IV por 4-6 semanas;

 Vancomicina 15-20 mg/kg 8/8h ou 12/12h IV por 6 semanas (dosar nível sérico após a 3 dose);

 Daptomicina6 mg/kg 24/24h IV por 6 semanas.

9.1.11 Staphylococcus spp. Resistente a Oxacilina

 Vancomicina 15-20 mg/kg 8/8h ou 12/12h IV por 6 semanas (dosar nível sérico após a 3 dose).

 Daptomicina 8 mg/kg 24/24h IV por ao menos 6 semanas.

9.1.12 HACEK (H. influenzae, H. aphrophilus, Cardiobacteriumhominis, Eikenellacorrodens, Kingella spp.)

 Ceftriaxona 2,0 gr 24/24h IV por 4 semanas;  Ampicilina 2,0 gr 4/4h IV por 4 semanas;  Cirprofloxacina 400 mg 12/12h por 4 semanas.

 Ceftriaxona 2,0 gr 24/24h IV por 4 semanas + gentamicina 1mg/kg 8/8h IV por 2 semanas;

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Antibioticoterapia e Profilaxia Antimicrobiana 9.2 Endocardite de Válvula Protética

9.2.1 Tratamento empírico

Quando houver suspeita de endocardite, colher 3 hemoculturas em punções diferentes antes de iniciar com antibioticoterapia. Em pacientes com endocardite em válvula protética precoce (< 2 meses de pós-operatório) os agentes mais comuns são S.aureus, S. epidermidis e raramente enterobacterias, diphtheroides e fungos). Em pacientes com endocardite em válvula protética tardia (> 2 meses de pós-operatório) os agentes mais comuns são S. aureus, S.epidermidis, S. viridans, enterococcus.

 Vancomicina 15-20 mg/kg 8/8h ou 12/12h IV por 6 semanas (dosar nível sérico após a 3 dose) + gentamicina 1mg/kg 8/8h IV + Rifampicina 300 mg VO 12/12h, adequar antibioticoterapia após resultado de culturas, manter por 6-8 semanas e se houver indicação de troca de válvula, manter antibióticos até 4 semanas de pós operatório.

9.2.2 Streptococcus do grupo viridans e Streptococcusbovis sensível a penicilina

 Penicilina Cristalina 18 a 24 milhões UI/dia de 4/4h IV por 6 semanas + gentamicina 1 mg/kg 8/8h IV por 2 semanas;

9.2.3 Streptococcus do grupo viridans e Streptococcusbovis relativamente resistentea penicilina (0,12 mcg/ml< MIC <0,5 mcg/ml)

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 Penicilina Cristalina 24 milhões UI/dia de 4/4h ou infusão contínua IV por 6 semanas + gentamicina 1mg/kg 8/8h IV por 2 semanas;

9.2.4 Streptococcus do grupo viridans e Streptococcusbovis relativamente resistente a penicilina (MIC >0,5 mcg/ml)

 Penicilina Cristalina24 milhões UI/dia de 4/4h ou infusão contínua IV por 6 semanas + gentamicina 1mg/kg 8/8h IV por 6 semanas;

 Vancomicina 15-20 mg/kg 8/8h ou 12/12h (dosar nível sérico) por 6 semanas + gentamicina 1 mg/kg 8/8h IV por 6 semanas.

9.2.5 Enterococcus sensível a Penicilina, Gentamicina e Vancomicina

 Penicilina Cristalina 18 a 24 milhões UI/dia de 4/4h ou infusão contínua IV por 6 semanas + gentamicina 1 mg/kg 8/8h IV por 6 semanas;

 Ampicilina 2,0 gr 4/4h IV por 6 semanas + gentamicina 1mg/kg 8/8h IV por 6 semanas.

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 Vancomicina 15-20 mg/kg 8/8h ou 12/12h (dosar nível sérico) por 6 semanas + gentamicina 1 mg/kg 8/8h IV por 4-6 semanas (usar apenas nos pacientes intolerantes a penicilina/ ampicilina, à Vancomicina é menos efetiva para Enterococcus).

9.2.6 Enterococcus sensível a Penicilina, Estreptomicina e Vancomicina e resistente a Gentamicina.

 Penicilina Cristalina 18 a 24 milhões UI/dia de 4/4h ou infusão contínua IV por 6 semanas + estreptomicina 7,5mg/kg 12/12h IV por 6 semanas;

 Ampicilina 2,0 gr 4/4h IV por 6 semanas + estreptomicina 7,5mg/kg 12/12h IV por 6 semanas.

 Vancomicina 15-20 mg/kg 8/8h ou 12/12h (dosar nível sérico) por 6 semanas + estreptomicina 7,5 mg/kg 12/12h IV por 6 semanas (usar apenas nos pacientes intolerantes a penicilina/ ampicilina, à Vancomicina é menos efetiva para Enterococcus).

9.2.7 Enterococcus spp resistentea Penicilina e sensível a aminoglicosídeos e Vancomicina.

 Ampicilina/ Sulbactam 3,0 gr 6/6h IV por 6 semanas + gentamicina 1 mg/kg 8/8h IV por 6 semanas.

 Vancomicina 15-20 mg/kg 8/8h ou 12/12h (dosar nível sérico) por 6 semanas + gentamicina 1mg/kg 8/8h IV por 4-6 semanas (usar apenas nos pacientes intolerantes a ampicilina/sulbactam).

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9.2.8 Enterococcus faecium resistente a Penicilina, a aminoglicosídeos e Vancomicina.

 Linezolida 600mg 12/12h IV por ao menos 6 semanas (monitorar plaquetas, risco de plaquetopenia após 2 semanas);

 Daptomicina ≥8mg/kg 24/24h IV por ao menos 6 semanas.

9.2.9 Enterococcus faecalis resistente a Penicilina, a aminoglicosídeos e Vancomicina.

 Ampicilina 2,0 gr 4/4h IV + Ceftriaxona 2,0 gr 12/12h IV por ao menos 6 semanas;

 Ampicilina 2,0 gr 4/4h IV + Imipenem 500 mg 6/6h IV por ao menos 6 semanas;  Daptomicina 6-8 mg/kg 24/24h IV por ao menos 6 semanas.

9.2.10 Staphylococcus spp. Sensível a Oxacilina

 Oxacilina 2,0 gr 4/4h IV por 4-6 semanas.

 Cefazolina 2,0 gr 8/8h IV por 4-6 semanas;

9.2.11 Staphylococcus spp. Resistente a Oxacilina

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9.2.12 HACEK (H. influenzae, H. aphrophilus, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella spp.)

 Ceftriaxona 2,0 gr 24/24h IV por 6 semanas;  Ampicilina 2,0 gr 4/4h IV por 6 semanas;  Cirprofloxacina 400mg 12/12h por 6 semanas.

 Ceftriaxona 2,0 gr 24/24h IV por 6 semanas + gentamicina 1mg/kg 8/8h IV por 2 semanas;

 Ampicilina/Sulbactam 3,0 gr 6/6h IV por 6 semanas.

10. Antibioticoprofilaxia para Endocardite Bacteriana 10.1 Pacientes que possuem indicação de profilaxia:

 Prótese de válvula cardíaca;  Endocardite prévia;

 Cardiopatia congênita cianótica complexa (tetralogia de Fallot, ventrículo único, transposição de grandes artérias, etc.);

 Pós-operatório menor que 6 meses de correção de cardiopatia congênita com prótese ou reparada com defeitos residuais;

 Shunt pulmonar sistêmico construído cirurgicamente;  Transplantados cardíacos com valvopatia.

10.2 Procedimentos que Merecem Profilaxia Quando Realizados nos Pacientes Conforme Listados Acima

 Odontológicos: qualquer manipulação de tecido gengival, região periapical, e perfuração de mucosa oral (extração dentária, implantes, raspagens, colocação de bandas ortodônticas, limpeza profilática com possibilidade de sangramento);

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 Não tem indicação de profilaxia para procedimentos geniturinários ou gastrointestinais, exceto se houver indicação pelo próprio procedimento independente da condição cardíaca ou da presença de prótese.

10.3 Profilaxia Oral

 Amoxacilina 2,0 gr (adulto) ou 50mg/kg (criança) 1 hora antes do procedimento, dose única.

10.4 Profilaxia Oral para Alérgicos a Penicilina

 Cefalexina 2,0 gr (adulto) ou 50 mg/kg (criança) 1 hora antes do procedimento, dose única;

 Clindamicina 600 mg (adulto) ou 20 mg/kg (criança) 1 hora antes do procedimento, dose única;

 Azitromicina 500 mg (adulto) ou 15 mg/kg (criança) 1 hora antes do procedimento, dose única;

 Claritromicina 500 mg (adulto) ou 15 mg/kg (criança) 1 hora antes do procedimento, dose única.

10.5 Profilaxia Endovenosa

 Ampicilina 2,0 gr (adulto) ou 50 mg/kg (criança) 30 minutos antes do procedimento, dose única.

10.6 Profilaxia Parenteral para Alérgicos a Penicilina

 Cefazolina 1,0 gr (adulto) ou 50mg/kg (criança) IV ou IM 30 minutos antes do procedimento, dose única;

 Ceftriaxona1,0gr (adulto) ou 50 mg/kg (criança) IV ou IM 30 minutos antes do procedimento, dose única;

 Clindamicina 600mg (adulto) ou 20 mg/kg (criança) 30 minutos antes do procedimento, dose única.

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Antibioticoterapia e Profilaxia Antimicrobiana 11. Infecções Intra-abdominais

11.1 Peritonite Bacteriana Espontânea

 Sempre que suspeitar de PBE (peritonite bacteriana espontânea), antes de iniciar com antibiótico, colher líquido ascíticoe encaminhar para cultura. Para aumentar a positividade da cultura podeser colocado 10 ml em frasco de hemocultura;

 Considerar PBE complicada quando apresentar ao menos um dos seguintes: encefalopatia grau II a IV, choque, HDA, íleo paralítico, alteração da função renal.

Agente etiológico

Enterobacterias, S.pneumoniae, enterococos e, menos frequente, anaeróbios. Tratamento 1ª escolha para PBE complicada:

 Ceftriaxona 2,0 gr EV de 24/24 h por 10-14 dias;  Cefoxitina 2,0 gr EV de 8/8hs por 5-14 dias.

Observação:

Considerar uso de albumina.

Tratamento 2ª escolha para PBE complicada:

 Piperacilina/ tazobactam 4,5 gr de 8/8hs EV 10-14 dias, infusão em 4 horas;  Cirpofloxacina 400 mg de 12/12h 10-14dias EV;

 Moxifloxacina 400 mg 24/24h EV;  Levofloxacina 750 mg 24/24 h EV;  Ertapenem 1,0 gr EV 24/24h.

Tratamento 1ª escolha para PBE não complicada:

 Amoxacilina/ clavulanato 875 mg 12/12 h VO 10-14 dias;  Ceftriaxona 2,0 gr EV / IM de 24/24h 10-14 dias;

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 Ciprofloxacina 500 mg VO de 12/12h 10-14 dias (só usar esta opção em pacientes que não estão em uso de norfloxacina profilática).

Profilaxia para PBE

 Norfloxacina 400 mg VO 1x/d;  Ciprofloxacina 500 mg VO 1x/d;

 Sulfametoxazol/ trimetoprim 800/160 mg 1x/d VO.

11.2 Peritonite Bacteriana pós – trauma com perfuração de víscera oca, pós apendicectomia, rutura de divertículo, isquemia mesntérica.

Agente etiológico

E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., B. fragilis, Peptoestreptococcus spp., Clostridium spp., menos frequentes Pseudomonas spp., Entrococcus, Candida spp.

 Ceftriaxona 1,0 gr EV de 12/12hs + Metronidazol 1,5 gr EV 24/24hs por >5 dias e 72hs sem sinais de infecção;

 Cefepima 2,0 gr EV de12/12hs + Metronidazol 1,5 gr EV 24/24hs por >5 dias e 72hs sem sinais de infecção;

 Ciprofloxacina 400mg EV de12/12hs + Metronidazol 1,5 gr EV 24/24hs por >5 dias e 72hs sem sinais de infecção.

 Piperacilina/tazobactam 4,5 gr EV de 8/8hs em 4 horas;

 Moxifloxacina 400 mg EV de 24/24hs (em caso de baixa/ moderada gravidade);  Levofloxacina 750mg EV de 24/24 hs + Metronidazol 1,5 gr EV 24/24hs;

 Tigeciclina 100mg EV 1ª dose e depois 50mg 24/24hs (em caso de baixa/ moderada gravidade) - sob liberação da CCIH;

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 Ertapemem1,0 gr EV de 24/24hs (em caso de baixa/ moderada gravidade) - sob liberação da CCIH;

 Meropemem 1,0 gr EV de 8/8hs (caso de maior gravidade) – sob liberação da CCIH;

 Imipemem500mg a 1,0 gr EV de 6/6hs (caso de maior gravidade) – sob liberação da CCIH;

 Ampicilina 2,0gr de 6/6hs EV + Metronidazol 1,5 gr EV de 24/24hs + Cirpofloxacina 400 mg EV de 8/8hs (caso de maior gravidade).

Observação:

 Toda coleção anormal intra-abdominal deve ser puncionada e drenada, e enviar material para cultura. Em caso de má evolução, considerar possibilidade de coleção não drenada;

 Em caso de má evolução, associar cobertura antifúngica precoce e também considerar cobertura para Enterococcus (Ampicilina ou Vancomicina).

11.3 Peritonite Pós Dialise

Agente etiológico

Cocos gram positivos (cerca de 50% dos casos), bacilos gram negativos (15%), fungos ( 2%).

Importante: antes de iniciar terapia empírica, colher líquido peritoneal e encaminhar

para gram, micológico direto e cultura. Para aumentar a positividade, colocar 10 ml do líquido peritoneal em um frasco de hemocultura.

 Vancomicina 20 a 30 mg/kg, no máximo 3gr diluído na bolsa de diálise peritoneal de maior permanência a cada 5-7 dias + Ceftazidima 3,0 gr diluído na bolsa de diálise, dose de ataque e depois 1,0 -2,0 gr 24/24hs diluído na bolsa de diálise (reavaliar após resultado de cultura). Por 3 semanas, considerar retirada de cateter.

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 Cefazolina 15mg/kg/d diluído em bolsa de diálise peritoneal (se for estafilococo sensível a oxacilina);

 Amicacina 2,0 mg/kg/dia diluído em bolsa de diálise peritoneal.

Observação:

Se houverem sinais de comprometimento sistêmico, preferir terapia EV e não utilizar antibioticoterapia em bolsa de diálise, reavaliar após resultado de culturas.

11.4 Colecistite / Colangite

Agente etiológico: Enterobacterias, Enterococcusspp, anaeróbios. Tratamento 1ª escolha:

 Ceftriaxona 1,0 gr EV de 12/12hs + Metronidazol 1,5 gr EV 24/24hs até 72 após controle do processo infeccioso;

 Ciprofloxacina 400mg EV de12/12hs + Metronidazol 1,5 gr EV 24/24hsaté 72 após controle do processo infeccioso;

 Moxifloxacina 400 mg EV de 24/24hs até 72 após controle do processo infeccioso;

 Levofloxacina 750mg EV de 24/24 hs + Metronidazol 1,5 gr EV 24/24hsaté 72 após controle do processo infeccioso.

 Piperacilina/ tazobactam 4,5 gr EV de 8/8hs em 4 horas;

 Ertapemem1,0 gr EV de 24/24hs (em caso de baixa/ moderada gravidade) - sob liberação da CCIH;

 Meropemem 1,0 gr EV de 8/8hs (caso de maior gravidade) – sob liberação da CCIH;

 Imipemem 500mg a 1,0 gr EV de 6/6hs (caso de maior gravidade) – sob liberação da CCIH.

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Considerar necessidade de abordagem cirúrgica ou drenagem percutânea ou via endoscópica.

11.5 Abscesso Hepático

Agente etiológico

Enterobacterias, bacteroides sp., Enterococcus sp., Entamoebahistolytica.

Importante: A drenagem do abscesso é fundamental para o sucesso do tratamento e

em alguns casos, pode ser realizada por punção percutânea guiada por Ultrassonografia. Enviar o material da punção/drenagem para cultura.

Tratamento 1ª escolha:  Metronidazol 30-40 mg/kg/d EV de 8/8hs + Ceftriaxona 1-2gr EV de 24/24hs;  Metronidazol 30-40 mg/kg/d EV de 8/8hs + Ciprofloxacina 400 mg EV de 12/12hs;  Metronidazol 30-40 mg/kg/d EV de 8/8hs + Levofloxacina 750mg EV de 24/24hs. Tratamento 2ª escolha:  Piperacilina – Tazobactam 4,5 gr EV de 8/8hs;  Metronidazol 30-40 mg/kg/d EV de 8/8hs + Ertapenem 1 gr EV de 24/24hs.

Pacientes em condição de tratamento oral:

 Metronidazol 400 mg VO de 8/8hs + Ciprofloxacina 500 mg de 12/12 hs;  Metronidazol 400 mg VO de 8/8hs + Levofloxacina 750 mg de 24/24hs.

11.6 Pancreatite Importante:

 Pancreatite aguda leve, sem evidencia de necrose não há indicação de antibioticoterapia. Não há indicação de uso profilático de antibióticos;

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 Indicar antibiótico na ausência de necrose em pacientes com IMC ≥ 30, diabetes, derrame pleural esquerdo ou bilateral, PCR ≥ 12mg/dL, Ranson ≥ 3, APACHE II ≥ 8. Se não houver evolução para necrose suspender em 3 dias;  Indicar tratamento em casos de pancreatite necrotizante visualizada em TC de

abdome, pacientes com abscesso pancreático e pseudocisto com evidencia de infecção;

 Se possível, buscar diagnóstico por punção guiada, hemocultura ou cultura de intra operatório.

Agente etiológico

Polimicrobiana (enterobactérias, Enterococcus sp., anaeróbios, Cândida sp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis).

Tratamento 1ª escolha:  Metronidazol 30-40 mg/kg/d EV de 8/8hs + Ciprofloxacina 400 mg EV de 12/12hs;  Piperacilina – Tazobactam 4,5 gr EV de 8/8hs. Tratamento 2ª escolha:  Moxifloxacina400 mg EV de 24/24 hs;  Meropenem 1,0 gr EV de 8/8hs;  Imipenem 500 mg-1,0 gr EV de 6/6 hs 11.7 Gastroenterites Importante:

 A maioria das gastroenterites é de etiologia viral e não necessita de antibioticoterapia, devendo ser orientado a não uso de antidiarreicos e realizar hidratação adequada;

 Em casos de diarreia severa, com febre, toxemia, crianças ≤ 6 meses, imunodeprimidos, presença de sangue e muco nas fezes, colher coprocultura,

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pesquisa de leucócitos nas fezes e pesquisa de rotavirus e noravirus (diarreia e vômitos) e iniciar tratamento;

 Se o paciente tiver relato de uso recente de antimicrobiano, pesquisar toxina de Clostridium nas fezes.

Tratamento 1ª escolha: 11.8 Empírico Adulto:  Norfloxacina 400 mg VO de 12/12 hs de 3-5 dias;  Ciprofloxacina 400 mg EV ou 500 mg VO de 12/12hs de 3-5 dias;  Ceftriaxona 2,0 gr EV de 24/24 hs de 3-5 dias;  Azitromicina 500 mg VO 24/24 hs 3 dias.

Crianças: (o uso de antimicrobiano aumenta o risco de Síndrome Hemolítico Urêmica em pacientes com E. coli O157:H7).

11.9 Shigella spp.:

Adultos:

 Ciprofloxacina 500 mg VO ou 400 mg EV de 12/12 hs 3-5 dias;  Sulfametoxazol/ trimetoprim 800/160 mg VO de 12/12 hs, 3-5 dias;  Ceftriaxona 2,0 gr EV de 24/24 hs 3-5 dias.

Crianças:

 Ceftriaxona 50 – 75 mg/kg/d EV de 24/24 hs 3-5 dias, pacientes graves;  Azitromicina 10 mg/kg/d 24/24 hs 3-5 dias;

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Antibioticoterapia e Profilaxia Antimicrobiana 11.10 Salmonella spp. (não Typhi)

Fazer hidratação, só é necessária antibioticoterapia em pacientes com fatores de risco (idade <1 ano ou >50, imunodeprimidos, hemodiálise, aneurisma vascular, enxerto vascular ou próteses articulares, hemoglobinopatia) ou infecções graves (bacteremia ou necessidade de hospitalização).

Adultos:

 Ciprofloxacina 500mg 12/12 hs VO por 7 dias;  Levofloxacina 500 mg 24/24hs VO por 7 dias.

Crianças:

 Sulfametoxazol/trimetoprim 20-30 mg de Sulfa VO de 12/12hs, 5 -7 dias;  Ceftriaxona 50 – 75 mg/kg/d EV de 24/24 hs 3-5 dias, pacientes graves.

11.11 E. coli Entero hemorrágica

Não usar antibiótico, somente correção hidroeletrolítica.

12. Infecções Urinárias

12.1 Bacteriúria Assintomática

Só indicar tratamento em pacientes de alto risco de complicação (transplantados, neutropênicos, gestante, pré-operatório de cirurgias urológicas e pré-operatório de colocação de próteses).

12.2 Cistite Aguda Não Complicada

Agente etiológico

E. coli, Klebsiella spp., S. saprophyticus, Proteus mirabilis.

12.3 Gestante, Puérpera e Nutriz.

 Amoxacilina 875 mg de 12/12hs ou 500 mg de 8/8hs VO de 5-7 dias;  Cefalexina 500 mg de 6/6hs VO de 5-7 dias;

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 Cefadroxila 500 a 1000 mg de 12/12hs VO 5-7 dias.

Adultos

Importante: o tratamento por 3 dias tem a melhor relação custo-benefício e paciente deve ser reavaliado e se persistir sintomas, colher urocultura e orientar terapia de acordo com antibiograma.

 Sulfametoxazol/ Trimetoprim 800/160 mg de 12/12 hs;  Norfloxacina 400 mg de 12/12 hs VO;

 Nitrofurantoína 100 mg de 6/6hs VO;  Fosfomicina 3 gr VO dose única.

Crianças

 Amoxacilina-clavulanato 10-15 mg/kg de 8/8 hs VO;

 Sulfametoxazol/Trimetoprim 3-6 mg trimetoprim de 12/12hs VO;  Cefalexina 20-30 mg /kg 8/8hs VO;

 Ceftriaxona 75-100 mg /kg 24/24hs EV.

12.4 Pielonefrite

Agente etiológico

E. coli, Klebsiella spp., S. saprophyticus, Proteus mirabilis.

Importante:

 Solicitar sempre urina1 e urocultura;

 Se o paciente iniciar terapêutica endovenosa, reavaliar após 48-72hs para troca para terapia oral;

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 Manter tratamento por 7 dias em pacientes com terapia oral ambulatória e por 14 dias em pacientes que necessitem de terapia endovenosa.

Tratamento 1ª escolha:  Ciprofloxacina 500 mg de 12/12hs VO ou 400mg 12/12hs EV;  Gentamicina 5-7 mg/kg de 24/24hs EV;  Amicacina 15 mg/kg de 24/24hs EV;  Ceftriaxona 1,0 gr EV de 12/12hs EV. Tratamento 2ª escolha:

Deve ser guiado pelo antibiograma da cultura.

12.5 Infecção em Pacientes com Cateter Urinário

Agente etiológico

E. coli, Proteus spp., Serratia spp., Enterobacter spp., Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni, Cândida spp.

Importante: Geralmente relacionada à presença da sonda de foley, considerar troca

da sonda pela presença de biofilme.

Observa presença de sinais e sintomas que justifiquem tratamento, só tratar pacientes sintomáticos ou aqueles que são de risco (neutropênicos, transplantados, gestante e pré-operatório de cirurgias urológicas e de colocação de próteses).

Aguardar antibiograma, só iniciar tratamento empírico em casos de sepse e considerar prevalência da instituição na escolha do antibiótico.

12.6 Candidúria

Só devem ser tratados pacientes sintomáticos ou pacientes de risco (neutropênicos, transplantados, gestante e pré-operatório de cirurgias urológicas e de colocação de próteses).

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Em pacientes sondados, trocar a sonda e repetir a urocultura após 48hs, para confirmar.

Em pacientes sintomáticos, se estiverem em uso de sonda, realizar a troca da mesma e iniciar o tratamento.

 Fluconazol 200mg VO ou EV em caso de cistite usar por 14 dias, em caso de pielonefrite 400mg por 14 dias.

 Anfotericina B 0,3mg/kg dose única EV.

12.7 Doença Inflamatória Pélvica:

Agente etiológico

N. gonorrhoeae, C. trachomatis, U. urealyticum, M. hominis, S. agalactiae, H. influenzae, Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, bacteroides spp.

Tratamento 1ª escolha paciente internada

 Cefoxitina 2,0 gr de 6/6h EV até 48 horas após a melhora clínica + Doxiciclina 100 mg 12/12hs VO por 14 dias.

Tratamento 2ª escolha paciente internada

 Clindamicina 900 mg EV + Gentamicina 3-5 mg/Kg 24/24hs EV por 14 dias;  Ampicilina/sulbactan 3,0 gr EV de 6/6 hs + Doxiciclina 100 mg 12/12hs VO por

14 dias.

Observação:

 Considerar abordagem cirúrgica;

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 Tratar parceiro sexual, sintomático ou não.

Tratamento 1ª escolha paciente ambulatorial

 Ceftriaxona 250 mg IM 1x/dia, dose única + Metronidazol 250 mg 12/12hs VO + Doxiciclina 100 mg 12/12hs VO por 14 dias.

Tratamento 2ª escolha paciente ambulatorial

 Cefotaxima 500 mg IM 1x/dia, dose única + Metronidazol 250 mg 12/12hs VO + Doxiciclina 100 mg 12/12hs VO por 14 dias.

13. Infecções de Pele e Partes Moles 13.1 Impetigo

Agente etiológico

Streptococcus do grupo A, S. aureus.

 Cefalexina 1 gr de 6/6hs VO por 7 dias, em adultos e cefalexina 50-100 mg/kg dia 6/6hs VO por 7 dias + mupirocina tópico 3x/dia.

 Sulfametoxazol/ trimetoprim ou Azitromicina ou Eritromicina ou Clindamicina + mupirocina tópico 3x/dia ou ácido fusídico tópico 2-3x/d.

13.2 Erisipela

Agente etiológico

Streptococcus do grupo A às vezes do grupo G, C, B e mais raramente S. aureus.

 Penicilina Cristalina 2.000.000 UI 4/4hs EV por 7 dias;  Cefalotina 1,0 gr EV de 4/4hs por 7 dias.

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 Clindamicina 600 mg 6/6hs EV ou 900 mg 8/8hs EV.

 Amoxacilina 875 mg de 12/12 hs ou 500 mg 8/8hs VO;

 Azitromicina 500 mg 1 dose e depois 250 mg 24/24 hs até completar 5 dias VO;  Clindamicina 300-450 mg 6/6hs por 7 dias VO;

 Cefadroxila 500 mg a 1,0 gr de 12/12hs por 7 dias VO;  Cefaclor 500 mg de 8/8hs por 7 dias VO.

13.3 Celulite

Agente etiológico

Streptococcus do grupo A, S. aureus.

 Cefalexina 1,0 gr de 6/6hs por 7 dias VO;

 Cefadroxila 500 mg a 1,0 gr de 12/12hs por 7 dias VO.

 Oxacilina 2,0 gr de 4/4hs EV por 7 dias;  Cefalotina 1,0 gr EV de 4/4hs por 7 dias.

 Clindamicina 600 mg 6/6hs EV ou 900mg 8/8hs EV.

13.4 Celulite Periorbital ou Facial

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Streptococcus pneumoniae, H.influenzae (importância em crianças), S. aureus, M.catarrhalis, anaeróbios (foco dentário), Streptococcus gupo A, Bacilos gram negativos (pós trauma).

 Oxacilina 2,0 gr de 4/4hs + Ceftriaxona 2,0 gr 24/24hs EV por 7 dias, acrescentar Metronidazol ou Clindamicina quando houver suspeita de anaeróbios (foco dentário).

 Vancomicina 15 a 30 mg/kg de 8/8 ou 12/12hs (medir nível sérico) EV + Ceftriaxona 2,0gr de 24/24hs EV;

 Vancomicina 15 a 30 mg/kg de 8/8 ou 12/12hs (medir nível sérico) EV + Moxifloxacina 400mg 24/24hs EV;

 Piperacilina /Tazobactam 4,5gr de 8/8hs EV.

13.5 Furunculose

Agente etiológico S. aureus.

 Pacientes com abscesso <5cm, sem diabetes ou imunossupressão: fazer drenagem, compressas mornas, não é necessária Antibioticoterapia;

 Pacientes com abscesso >5cm, múltiplos abscessos ou com resposta inflamatória sistêmica: fazer drenagem e uso de Sulfametoxazol/ trimetoprim ou Clindamicina ou Doxiciclina (não usar em crianças < 8anos) ou Cefalexina por 5-10 dias, VO.

13.6 Flebite pós punção Importante:

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Trocar acesso venoso e colher hemocultura se pico febril.

Agente etiológico S. aureus.

 Oxacilina 2,0 gr de 4/4hs EV 7 dias;  Cefalotina 1,0 gr EV de 4/4hs por 7 dias;  Cefalexina 1,0 gr de 6/6hs por 7 dias VO;

 Cefadroxila 500mg a 1,0 gr de 12/12hs por 7 dias VO.

Tratamento 2ª escolha: (em casos com MRSA)

 Vancomicina 15 a 30 mg/kg de 8/8 ou 12/12hs (medir nível sérico) EV;  Linezulida 600mg de 12/12hs EV;

 Daptomicina 4-6mg/kg 24/24hs EV.

13.7 Mastite

Agente etiológico

S. aureus, Estafilococos coagulase negativo, S. pyogenes Grupo Aou B.

 Oxacilina 2,0 gr de 4/4hs EV 7 dias (pacientes graves);  Cefalexina 1,0 gr de 6/6hs por 7 dias VO.

 Sulfametoxazol/ Trimetoprim 800/160 de 12/12hs por 7 dias VO;  Clindamicina 300 mg 6/6hs por 7 dias VO.