Tiago Silva Santana. Proposta de protocolo de reabilitação Fisioterapêutica em pacientes com Osteoartrite de quadril

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PROGRAMA DE APRIMORAMENTO

PROFISSIONAL

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO

FUNDAP

Tiago Silva Santana

Proposta de protocolo de reabilitação Fisioterapêutica em

pacientes com Osteoartrite de quadril

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PROGRAMA DE APRIMORAMENTO

PROFISSIONAL

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO

FUNDAP

Tiago Silva Santana

Proposta de protocolo de reabilitação Fisioterapêutica em

pacientes com Osteoartrite de quadril

.

2014

Monografia apresentada ao Programa de

Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e

FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP/ Departamento do Centro de Reabilitação – CER

Área: Programa de Aprimoramento Profissional em

Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia do HCFMRP-USP

Orientadora: Larissa Martins Garcia

Co–orientadores: Prof. Dr. Rinaldo Roberto de Jesus

Guirro e Amira Mohamed Hussein

Supervisora Titular: Prof. Dra. Marisa de Cássia

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RESUMO

SANTANA TS et al. Proposta de protocolo de reabilitação Fisioterapêutica em

pacientes com Osteoartrite de quadril. 2014. Monografia (aprimoramento).

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Ribeirão Preto, 2014.

A Osteoartrite (OA) é considerada a doença reumática mais prevalente entre os idosos com mais de 65 anos e a doença musculoesquelética mais predominante no mundo, sendo o quadril e o joelho as articulações mais acometidas porque recebem grande parte do peso corporal. Os pacientes com artrose apresentam sintomas característicos como dor ao movimento, rigidez articular, crepitação e alteração na marcha e a fisioterapia aparece como importante instrumento de reabilitação. No entanto, poucos estudos especificaram os exercícios para a reabilitação do quadril com OA e, além disso, nenhum estudo considerou a importância de diferentes treinos aeróbios nessa doença. O objetivo deste estudo foi elaborar um protocolo de tratamento fisioterapêutico para OA de quadril cuja diferença está no treinamento aeróbio a fim de comparar futuramente qual desses treinamentos é mais efetivo. O protocolo proposto foi estruturado por meio de uma revisão de literatura com base em artigos publicados sobre osteoartrose, sendo que os artigos selecionados utilizaram técnicas de fortalecimento, alongamento, treinamento proprioceptivo e aeróbico como instrumentos de reabilitação. Foram utilizadas duas bases de dados (PubMed e PEDro). O protocolo foi dividido em três fases, com duração de oito semanas, com exercícios, séries, repetições e parâmetros de evolução detalhadamente descritos.

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4 Sumário 1-INTRODUÇÃO...5 2-MÉTODOS...8 3-RESULTADOS...9 4-DISCUSSÂO...12 5-CONCLUSÃO...16 6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...17

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1. Introdução

A Osteoartrite (OA) é considerada a doença reumática mais prevalente entre os idosos com mais de 65 anos e a doença musculoesquelética mais predominante no mundo, sem distinção entre países e raças (Coimbra et al., 2003 e Buchanan e Kean, 2002). Estudo recente de Murphy et al. (2010) verificou uma prevalência de 25% da lesão entre os idosos. É uma patologia que acomete as articulações sinoviais, causando alterações na cartilagem articular e osso subcondral, tendo como consequências a formação de osteófitos na periferia articular, sinovite e espessamento da cápsula articular (Dieppe e Lohmander, 2005; Krasnokutsky et al., 2008).

Por receberem grande parte do peso corporal, Breedveld (2004) e Arokoski, et al. (2004) apontaram o quadril e o joelho como as articulações mais acometidas. Os pacientes com artrose apresentam sintomas característicos como dor ao movimento, rigidez articular, crepitação e alteração na marcha (Batterham, Heywood e Keating, 2011). Buchanan e Kean (2002) citaram a idade como o principal fator de risco para a lesão, sendo o aumento da idade diretamente proporcional ao número de casos. Este autor também cita, além da idade, o sexo, densidade óssea, fatores genéticos, fatores metabólicos e hormonais, alimentação, raça, clima, trauma e ocupação como riscos para a lesão.

Por ser uma patologia de caráter musculoesquelético, a fisioterapia aparece como importante instrumento de reabilitação (Zhang et al., 2008). Vários estudos foram realizados acerca das modalidades terapêuticas com resultados positivos. Estudo publicado utilizando atividade aeróbica de caminhada em pacientes com OA de joelho mostrou resultados positivos sobre a qualidade de vida e velocidade de caminhada (Dias et al., 2003). O estudo de Penninx et al. (2001) que verificou a ação do treino aeróbico na OA em idosos apresentou resultados favoráveis na redução da incidência das deficiências nas atividades da vida diária. Loew et al. (2012) reafirmam o efeito positivo da caminhada na AO e enfatizam a importância deste benefício por ser uma atividade simples, barata e mais acessível. No entanto, Minor et al. (1989) relataram que os resultados benéficos da caminhada não se mantiveram após um período sem acompanhamento profissional, por isso é importante que se realize follow up.

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6 Lund et al. (2008) verificaram redução do quadro álgico em pacientes com OA de joelho ao analisar a eficácia do treino aeróbico por meio da bicicleta associado ao treino de força muscular. Apesar de diversos estudos terem evidenciado a eficácia do treino aeróbico na AO de joelho (Dias et al., 2003; Penninx et al., 2001 e Lund et al., 2008), nenhum estudo discutiu a importância do treinamento aeróbico para o quadril.

French et al. (2013) evidenciaram que a fisioterapia é eficaz na melhora da amplitude de movimento (ADM), função e satisfação de pacientes com OA. Da mesma forma, Macove, Brujbu e Murariu (2013) constataram o efeito benéfico da cinesioterapia no alívio da dor, aumento da proteção articular do quadril e melhora da autoestima desses pacientes. Segundo Svege et al (2013), a aplicação de exercícios na OA de quadril pode diminuir em até 44% a necessidade de artroplastia total de quadril.

Weng et al. (2009) testaram o uso do alongamento e exercícios isocinéticos em pacientes com OA de joelho e verificaram melhora do quadro álgico, redução das incapacidades, aumento dos torques musculares e ADM dos participantes. Tsauo, Cheng e Yang (2008) submeteram pacientes com OA ao treinamento sensório motor e evidenciaram bons resultados na função e propriocepção das articulações dos membros inferiores.

Apesar da existência de evidências sobre a reabilitação Fisioterapêutica na OA, principalmente da articulação do joelho, Ricci e Coimbra (2006) relataram existir poucos estudos que enfatizaram reabilitação voltada para a articulação do quadril, além da pouca especificidade dos exercícios para os que já foram publicados. Outras pesquisas reforçam essa ideia, afirmando que os artigos não expõem com clareza os exercícios utilizados na reabilitação (Batterhan, Heywood e Keating, 2011; Verhagen et al, 2000). Mesmo com pouca clareza, já existem pesquisas que consagram os exercícios de fortalecimento, alongamento e equilíbrio como essenciais para a função do quadril (Abbott et al., 2013; Poulsen et al., 2013; Melzer e Oddsson, 2012).

Devido à falta de especificidade dos exercícios para OA de quadril e escassez de estudos principalmente no que diz respeito ao treinamento aeróbio nesses indivíduos, o objetivo deste estudo foi elaborar um protocolo de tratamento

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7 fisioterapêutico para OA de quadril cuja diferença está no treinamento aeróbio a fim de comparar futuramente qual desses treinamentos é mais efetivo. Esse protocolo será implementado na rotina do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HC-FMRP).

Esta pesquisa se justifica pela necessidade dos Fisioterapeutas de se obter dados atualizados e detalhados sobre a reabilitação de AO de quadril a curto e a longo prazo, bem como analisar os benefícios de um programa de exercícios aeróbicos para o quadril. Justifica-se, também, pelo intuito de envolver pacientes com Índice de Massa Corpórea (IMC) maior que 25kg/m², diferente das pesquisas citadas anteriormente que realizaram o estudo em pacientes com IMC menor que 25 kg/m².

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2. Metodologia

O protocolo proposto foi estruturado por meio de uma revisão de literatura, que ocorreu no período de maio de 2013 a janeiro de 2014, com base nos estudos publicados sobre osteoartrite. Devido ao reduzido número de estudos sobre OA de quadril, foi incluído na revisão artigos abordando OA de joelho. Em todas as referências, os participantes tinham idade superior a 18 anos.

Os artigos selecionados utilizaram técnicas de fortalecimento, alongamento, treinamento proprioceptivo e aeróbico como instrumentos de reabilitação. Com exceção do treino aeróbico, as demais técnicas foram extraídas de pesquisas publicadas de 2003 a 2013. No treinamento aeróbico, cinco artigos foram publicados antes de 2003.

Foram utilizados duas bases de dados (PubMed e PEDro) e seis descritores (reabilitação, exercícios, coxartrose, osteoartrite, osteoartrose e quadril) que foram exploradas individualmente e conjuntamente. As referências bibliográficas dos artigos pesquisados também foram utilizadas para complementar nossa pesquisa. Foram analisados cerca de cinquenta artigos, sendo apenas três de língua não inglesa.

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3. Resultados

A partir de uma revisão de literatura foi elaborado o protocolo de intervenção fisioterapêutica para indivíduos com OA de quadril do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HC-FMRP). Segue abaixo o protocolo:

PROTOCOLO CONSERVADOR DE OSTEOARTROSE DE QUADRIL 1ª Fase (1ª – 4ª sessões)

- Bicicleta (30 minutos a 40 rpm) ou Esteira (30 minutos a 2 Km/h)

.A carga da bicicleta e a inclinação da esteira serão aumentadas de modo que a frequência cardíaca (FC) se mantenha entre 55% e 75% da FC máxima.

- SLR flexão (30% de 10 RM; 3 séries de 10 repetições) - SLR abdução (30% de 10 RM; 3 séries de 10 repetições) - SLR adução (30% de 10 RM; 3 séries de 10 repetições) - SLR extensão (30% de 10 RM; 3 séries de 10 repetições)

- Sentar e levantar da cadeira segurando peso junto ao tronco (30% de 10 RM; 3 séries de 10 repetições)

- Subir e descer degraus (10 repetições, sendo que uma corresponde a subida/descida de 4 degraus de 10,5cm ‘ escada de canto’).

- Marcha lateral com theraband (30% de 10 RM; 3 séries de 10 repetições)

- Ponte bipodal com resistência no abdome (30% de 10 RM; 3 séries de 10 repetições)

- Permanecer parado com um pé na frente do outro em superfície estável com apoio (10 segundos)

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10 - Alongamentos extensores, abdutores e adutores de quadril em decúbito dorsal e flexores de quadril com joelho em flexão em decúbito lateral (3x30 segundos)

2ª Fase (5ª- 10ª sessões)

- Subir e descer degraus (15 repetições, sendo que uma corresponde a subida/descida de 4 degraus de 10,5cm ‘ escada de canto’).

- Permanecer parado, com um pé na frente do outro em superfície estável sem apoio (10 segundos)

- Equilíbrio unipodal sobre cama elástica (3 x 30 segundos)

- Alongamentos extensores, abdutores e adutores de quadril em decúbito dorsal e flexores de quadril com joelho em flexão em decúbito lateral (3x30 segundos)

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3ª Fase (11ª- 16ª sessões)

- Subir e descer degraus segurando ‘bandeja’ com uma bola em cima (10 repetições)

- Marcha com um pé na frente do outro em superfície instável (apoio se necessário) (20 passos – 10 ida e 10 volta)

- Equilíbrio unipodal sobre cama elástica (3 x 1 minuto)

- Alongamentos extensores, abdutores e adutores de quadril em decúbito dorsal e flexores de quadril com joelho em flexão em decúbito lateral (3x30 segundos)

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4. Discussão

O protocolo sugerido neste estudo obedeceu ao tempo de reabilitação de oito semanas, proposto por Tak et al. (2005) que demonstraram eficácia do exercício terapêutico na redução do quadro álgico e melhora da função do quadril em idosos com OA de quadril. Gibbon et al. (2003) também utilizaram esse tempo na reabilitação da mecânica da marcha compensatória em pacientes com artrite que tinham comprometimento da força, utilizando como base exercícios funcionais, obtendo resultados positivos no aumento da força e função dos pacientes.

O presente estudo embasou-se nas pesquisas de Skou (2012) e Hoeksma et al. (2008) para selecionar a frequência de atendimento em duas sessões por semana. O primeiro autor verificou efeitos benéficos ao utilizar essa frequência de atendimento em um treinamento de exercícios específicos em pacientes com OA de quadril e joelho. O segundo autor também comprovou a eficácia do uso de exercícios terapêuticos duas sessões por semana nas principais queixas dos pacientes com OA de quadril.

Foi utilizado neste protocolo o agrupamento de repetições em três séries para cada exercício. Foley et al. (2003) mostrou benefícios no aumento da força muscular do quadríceps utilizando 3 séries de cada exercício em seu trabalho.

Este estudo preconizou, para cada exercício, dez repetições em cada série, baseando-se em Kisner e Colby (2009) que relataram o uso de baixas repetições para que se alcance o ganho de força muscular. Foley et al. (2003) também utilizaram dez repetições em cada série e comprovaram a efetividade dos exercícios em solo e em água para OA.

Loew et al (2012) defendem a utilização do treino aeróbico como atividade para ganho de força, redução da dor e melhora da função e qualidade de vida em indivíduos com OA . O protocolo sugerido definiu o uso da bicicleta ou caminhada como exercício aeróbico, assim como nos estudos de Gill et al. (2009) e Hoeksma et al. (2004). Além disso, o protocolo proposto defende o treino aeróbico com o tempo de trinta minutos, assim como Loew et al (2012), Evcik e Sonel (2002) e Petersson et al. (1993).

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13 Nas três fases da reabilitação, a rotação por minuto (RPM) na bicicleta se manterá constante em 40RPM, valor sugerido por Kutzner et al. (2012), afirmando que esses valores altos de RPM diminuem a força de contato tibiofemoral em pacientes com OA. Também se manterá constante a velocidade da esteira em 3Km/h conforme proposto por Bautch, Malone e Vailas (1997).

Para os dois treinos aeróbicos, a evolução do treino ocorrerá por meio do aumento da carga na bicicleta e inclinação na esteira, de forma que a frequência cardíaca (FC) se mantenha entre 55% a 75% da FC máxima. Messier et al. (1997), Minor et al. (1989) e Penninx et al. (2001) utilizaram média de porcentagem semelhante ao protocolo do presente estudo em suas pesquisas que testaram o treino aeróbico na melhora da função geral dos membros inferiores e verificaram resultados positivos na qualidade dos movimentos destes.

O exercício selecionado para flexão de quadril foi o SLR de flexão, baseando-se no trabalho de Silva et al. (2008) que mostrou eficácia para redução da dor e melhora da função do joelho ao utilizar exercício de flexão de quadril. Tak et al. (2005) constataram efeito positivo no uso do SLR de flexão para a função do quadril em pacientes com OA de quadril.

French et al. (2013), Lund et al. (2008) e Steinhilber et al. (2012) incluíram em seus protocolos de reabilitação exercícios para fortalecimento de abdutores e extensores do quadril e obtiveram respostas positivas em relação aos sintomas nos pacientes com OA de quadril. Distefano et al. (2009), ao analisar com eletroneuromiografia (EMG) diversos exercícios para abdução do quadril, concluiu que o SLR de abdução é o mais eficaz no recrutamento do músculo glúteo médio, principal abdutor do quadril, por isso esse exercício foi incluído no presente estudo. Kang et al. (2013), também por meio da EMG, verificaram o exercício SLR de extensão em graus variados de abdução de quadril e concluíram que o mesmo com abdução de zero grau é um dos exercícios mais eficientes no recrutamento dos músculos glúteo máximo e isquiotibiais. Portanto, SLR extensão também foi incluído no presente estudo.

SLR adução também foi incorporado ao protocolo uma vez que Forougui et al. (2011) e Pisters et al. (2010) encontraram bons resultados no que diz respeito à

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14 força muscular e quadro álgico com a realização de exercícios para fortalecimento de adutores de quadril. Tak et al. (2005) encontraram ótimos resultados para os sintomas da OA com a utilização do exercício SLR de adução. Além disso, os exercícios de SLR foram incorporados ao protocolo devido sua ampla utilização na prática clínica (Iwamoto et al., 2007 e Tak et al., 2005)

Uma série de estudos comprovaram a importância das atividades de extensão de quadril para redução da dor e melhora da função do quadril em pacientes com OA (French et al., 2013; Silva et al., 2008; Lund et al., 2008; Steinhilber et al., 2012) principalmente em cadeia cinética fechada (Tak et al., 2003; Gibbon et al., 2003). Por isso o exercício de ponte bipodal foi incorporado ao protocolo.

Fizeram parte do protocolo também os exercício funcionais de sentar/levantar da cadeira e subir/descer degrau anterior, já que Gill et al. (2009), Gibbon et al. (2003) e Lund et al. (2008) mostraram efeitos positivos na qualidade de vida e função dos pacientes com OA de quadril e joelho com a prática desses exercícios. A evolução do exercício de subir e descer escada seguiu o príncipio da instabilidade para proporcionar maior dificuldade na realização da tarefa (Sekir e Gur, 2005)

Como treino de equilíbrio, foi incluído o exercício: “Permanecer parado com um pé na frente do outro em superfície estável com apoio”, seguindo os preceitos do Programa de exercícios de Otago e referenciado por Melzer e Oddsson (2013) e Yang et al. (2012), que constataram resultados benéficos com o treino sensório motor (TSM) em voluntários idosos. Para as etapas seguintes, o exercício citado evoluiu aumentando o grau de instabilidade, seguindo para exercício sem apoio e deambulando com um pé na frente do outro (Yang et al., 2012)

Outro exercício proprioceptivo introduzido neste trabalho foi o equilíbrio unipodal, citado por Yang et al. (2012), sendo o grau de dificuldade evoluído de acordo com o aumento da instabilidade e tempo de estímulo.

Exercícios de alongamento são de fundamental importância para o resultado satisfatório nos pacientes com OA de quadril (Weng et al., 2009). O estudo de French et al. (2013) mostrou bons resultados para esses pacientes ao utilizar o alongamento global de membros inferiores. O tempo estipulado para cada alongamento foi de trinta segundos, baseando-se em referências que confirmaram

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15 resultados mais interessantes na amplitude de movimento, quando comparados a outros valores (Kerrigan et al., 2003; Winters et al., 2013; Decoster et al., 2005).

Kisner e Colby ( 2009) sugeriram o uso de porcentagens de 10RM para definir a carga do exercício, bem como sua evolução. Portanto, a execução e evolução dos exercícios SLR de flexão, abdução, adução e extensão, levantar e sentar, marcha lateral e ponte bipodal partiram desse pressuposto.

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5. Conclusão

Esse estudo fornece alternativas de reabilitação para indivíduos com OA de quadril baseada em revisão de literatura, o que possibilita sua utilização na prática clínica.

Sugere-se a realização de estudos adicionais com metodologia adequada que comparem a aplicação dos dois diferentes protocolos a fim de elucidar a efetividade deles, já que a reabilitação de indivíduos com OA de quadril é amplamente realizada na prática clínica, porém pouco fundamentada pela teoria.

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