Revista da FZVA
E RELATO DE CASO
ATLANTOAXIAL INSTABILITY IN DOG: BRIEF REVISION AND
CASE REPORT
Daniel Roulim Stainki1; Fátima Simone Garcia2; Natércia Ribeiro Silva3
RESUMO
A instabilidade atlanto-axial é uma condição congênita e/ou adquirida por traumatismo, que acomete principalmente cães da raça toy, caracterizando-se por diferentes graus de neuropatias motoras e ainda por quadros intensos de algia cervical. O propósito do presente artigo é revisar alguns aspectos desta patologia cirúrgica e relatar um caso clínico em cão, onde a estabilização cervical pela abordagem dorsal mostrou-se eficaz na recuperação das afecções.
Palavras-chave: Instabilidade atlanto-axial, estabilização cervical, cão.
ABSTRACT
Atlantoaxial instability is a congenital or traumatic condiction that occurs mainly in toy dogs. It’s demonstrated for different neurologycal deficits and cervical pain. The aim of this paper is to revise some aspects of this surgical pathology and to relate a case in a dog where the dorsal cervical estabilization recuperated the pacient.
Key Words: Atlantoaxial instability, cervical estabilization, dog.
1 Méd. Vet., Doutorado, UFMG, Prof. FZVA, PUCRS, Uruguaiana, RS. E-mail: stainki@pucrs.br 2
Méd. Vet., Hospital de Pequenos Animais – FZVA-PUCRS.
3 Acadêmica do Curso de Medicina Veterinária – FZVA-PUCRS. INTRODUÇÃO
Muitas injúrias espinhais cervicais ocorrem nas primeiras duas vértebras cervicais. O atlas e o axis são vértebras altamente especializadas, e suas articulações e configurações incomuns
permitem em muito o movimento do pescoço (THACHER, 1993). A rotação é centrada em torno do processo odontóide (dente) do axis, o qual projeta-se rostralmente ao anel ósseo formado pelo atlas (SHIRES, 1993). O processo odontóide é preso ao arco ventral do atlas e
se separa da medula por meio de uma lâmina fibrosa e resistente, chamada de ligamento transverso. A extremidade cranial do processo odontóide se prende aos côndilos occipitais por intermédio dos ligamentos alares e à face ventral do forame magno por meio do ligamento apical. Todos esses ligamentos ventrais amarram o processo odontóide e portanto também o eixo ao arco ventral do atlas. O arco dorsal do atlas e a espinha dorsal do eixo se unem pelo resistente ligamento atlanto-axial dorsal, que ajuda a estabilizar a articulação atlanto-axial (SHIRES, 1996).
A instabilidade atlanto-axial é uma condição congênita ou traumática em cães ou gatos que causa dor cervical e graus variados de disfunções neurológicas (SCHULZ et al., 1997). Existem vários processos patológicos que podem levar a subluxação atlanto-axial: ausência congênita ou hipoplasia do dente; fratura ou separação do dente e ruptura ou ausência dos ligamentos (WHEELER & SHARP, 1995). SCHULZ et al. (1997) associam a instabilidade induzida traumaticamente aos acidentes automobilísticos ou as brigas entre cães.
Este artigo tem como objetivo revisar os principais aspectos sobre a instabilidade atlanto-axial em cães, bem como, relatar um caso clínico onde o tratamento cirúrgico pela abordagem dorsal
mostrou-se eficiente na recuperação do paciente.
SINAIS CLÍNICOS
Segundo SHIRES (1993) os sinais clínicos de dor cervical e disfunção motora nos membros se devem à pressão na medula espinhal (Fig.1). Dor associada com a instabilidade atlanto-axial traumática pode ser causada por compressão das raízes nervosas ou meningeal e associada com a instabilidade da fratura e estimulação nervosa sensorial local (SCHULZ et al., 1997). O quadro de dor apresenta-se como um dos mais intensos observados na clínica de cães (HOERLEIN, 1978).
Traumas severos de cordão espinhal causam vários graus de déficits em todos os quatro membros. Estes pacientes estão sempre correndo o risco à uma transecção funcional do cordão espinhal, resultando em paralisia motora e respiratória, provocando a morte (SHIRES, 1993).
Excessiva manipulação cervical, particularmente a flexão, está contra indicada nestes cães para evitar a lesão espinhal iatrogênica (WAGNER, 1994). Cães da raça toy que mostram-se com dor cervical ou déficit motor atribuídos à lesão espinhal nunca devem ser submetidos a uma vigorosa flexão do pescoço durante a avaliação clínica. Estes cães podem evidenciar uma característica de andar com
Revista da FZVA a cabeça e pescoço estirados para cima
(WATERS, 1996). A dor cervical pode ser intensificada pela flexão do pescoço, seguida por quedas, paresia e paralisias (LEONARD, 1971).
Para SHIRES (1996) os casos clínicos de subluxação atlanto-axial geralmente resultam de uma combinação de fatores congênitos e traumáticos. Em muitos desses cães a ausência do dente normal do axis permite conservar uma função motora significante a despeito do considerável deslocamento espinhal entre C1 e C2 (WATERS, 1996).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da instabilidade atlanto-axial é geralmente baseado nos sinais clínicos, história, apresentação, avaliação neurológica e exames radiológicos (SHIRES, 1993).
Anestesia geral pode ser necessária para realizar-se o estudo radiológico, pois um perfeito posicionamento é essencial. A projeção lateral revelará a presença de subluxação pelo aumento de distância entre C1 e C2 (WAGNER, 1994, WHEELER & SHARP, 1995, WATERS, 1996).
A forma traumática pode ocorrer em qualquer idade, em qualquer tamanho ou raça de cão. A forma congênita afeta quase exclusivamente as raças toy de cães, ex. Chihuahua, Pequinês, Poodle toy. Ambos
os sexos podem ser afetados, e normalmente os cães apresentam-se com menos de um ano de idade (SHIRES, 1993).
TRATAMENTO
Terapias conservativas e cirúrgicas tem sido descritas para alívio dos sinais clínicos associados com instabilidade atlanto-axial (SHULZ et al., 1997). São elas:
O Tratamento não cirúrgico: restrição de movimentos em gaiolas, aplicação de um colete no pescoço e o uso de medicações anti-inflamatórias podem levar a uma melhora do paciente, entretanto isto é normalmente transitório (WHEELER & SHARP, 1995).
O Tratamento cirúrgico: a terapia cirúrgica está indicada para a permanente redução e estabilização da articulação atlanto-axial, eliminando a compressão e prevenindo o movimento vertebral. Os tratamentos cirúrgicos para instabilidade atlanto-axial incluem técnicas de estabilização dorsal e ventral, usando o ligamento nucal, fixação por banda de tensão, fio ortopédico, polimetilmetacrilato, fixação com parafuso, placas e pinos (SCHULZ et al., 1997). WAGNER (1994) considera que a descompressão dorsal (remoção do arco dorsal) compromete a segurança da técnica de fixação dorsal e
SHIRES (1993) cita que a descompressão ventral para remoção do dente anormal enfraquece o corpo do axis, devendo estas técnicas serem evitadas.WATERS (1996) cita que na técnica de abordagem dorsal com a fixação vertebral através de fio metálico cirúrgico deve-se evitar manipular excessivamente o fio, pois acarretará em fadiga do mesmo e predisposição para a falha do implante.
Após revisão de literatura SCHULZ et al. (1997) verificaram que as técnicas dorsais resultaram na falha de fixação em 25% dos casos, e que, as técnicas ventrais sofreram uma média de falhas de 18%, embora as percentagens de resultados satisfatórios foram similares em ambas as técnicas.
WAGNER (1994) cita que as principais complicações pós-operatórias para a técnica de abordagem dorsal são a ruptura da sutura com reluxação, insuficiente suporte ósseo para a fixação e a insuficiente redução da subluxação. E para a abordagem ventral são as lesões iatroagênicas da medula espinhal pelos pinos de fixação, o inadequado posicionamento dos pinos e a migração precoce dos pinos antes da fusão das vértebras.
RELATO DE CASO
Um cão macho da raça Yorkshire terrier de 9 meses, pesando 1,2 kg foi atendido no Hospital de Pequenos Animais da FZVA – PUCRS - Campus Uruguaiana apresentando quadro clínico de intensa dor e rigidez na região cervical, com período evolutivo de aproximadamente um mês, com ataxia, queda e andar em círculos para a esquerda. Na anamnese obteve-se a informação de convívio diário do animal com crianças. Ao exame clínico observou-se que o animal apreobservou-sentava relutância para flexionar a cabeça e quando forçado ao movimento apresentava intensa dor. Através de exames radiológicos pode-se comprovar a subluxação atlanto-axial (Fig.2).
O animal foi então submetido a técnica de abordagem dorsal para redução aberta de luxação atlanto-axial, como citado por PIERMATTEI & GREELEY (1988), através de incisão cutânea na linha mediana dorsal iniciando em nível da protuberância occipital e extendendo-se caudalmente até o nível da 3ª ou 4ª vértebra cervical. Após rebatido os músculos paraespinhais, seccionou-se a fáscia atlanto-axial permitindo acesso ao espaço epidural. Procedeu-se a passagem de fio de aço dobrado nº 0a sob o arco dorsal do atlas (Fig.3) e fixação na espinha dorsal do axis por meio de dois orifícios, formando uma
Revista da FZVA amarra dupla (Fig.4). O fechamento
muscular e de pele foi de forma usual com poliamida 4-0b. Como terapia pós-operatória utilizou-se dexametasonac na dose de 0,25mg/kg/IM a cada 24 horas por três dias. No exame radiológico pós-operatório imediato pode-se observar uma diminuição do espaço entre C1e C2 (Fig.5).
Para maior segurança no pós-operatório foi adaptado um colete cervical de tala emborrachada o qual mantinha a cabeça e o pescoço estendido, como recomendado por SHIRES (1996), por um período de três semanas. Ao final deste período o animal não apresentava crises de dor, flexionava a cabeça espontaneamente, caminhava com menor grau de ataxia, sem quedas e sem andar em círculo.
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a- Aciflex nº 0 – Ethicon Divisão da Johnson & Johnson Produtos Profissionais Ltda. Rod. Presidente Dutra, KM 157 – São José dos Campos – SP.
b- Mononylon 4-0 - Ethicon Divisão da Johnson & Johnson Produtos Profissionais Ltda. Rod. Presidente Dutra, KM 154 – São José dos Campos – SP.
Azium – Schering – Plough Veterinária, Ind. Quím. e Farm. Schering – Plough S/A. Est. dos Bandeirantes, 3091 – Rio de Janeiro – RJ.
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
Pelo acentuado grau de subluxação entre as vértebras espinhais C1 e C2 verificado pelo exame radiológico e pela
conservação de grande parte da função motora pelo animal pode-se reforçar o diagnóstico clínico da presença de hipoplasia do processo odontóide do axis corroborando com WATERS (1996) que descreve que em casos de ausência do dente normal do axis o animal pode conservar uma função motora significante a despeito do considerável deslocamento espinhal entre o atlas e o axis.
Pela história clínica, existe a possibilidade de, neste caso, estarem associados ambos fatores, congênitos e traumáticos, como citado por SHIRES (1996) visto que o animal encontrava-se sempre com crianças e que as mesmas incluíam-no freqüentemente em suas brincadeiras.
A aplicação no pós-operatório de um colete de proteção cervical, para o suporte da cabeça, como recomendado por SHIRES (1996) foi de fundamental importância, pois evitou a flexão do pescoço e conseqüentemente pressões sobre a área operada.
A técnica de fixação atlanto-axial pela abordagem cirúrgica dorsal utilizando fio de aço nº 0, foi eficaz na correção da instabilidade cervical permitindo uma recuperação motora satisfatória e a eliminação dos quadros de algia cervical.
REFERÊNCIAS
HOERLEIN, B. F. Canine neurology, diagnosis and treatment. 3. ed. Philadelphia: Saunders Company, 1978. cap.13: General spinal disorders: p. 411-460.
LEONARD, E. Orthoped surgery of the dog and cat. 2. ed. Philadelphia: Saunders Company, 1971. cap.10: Luxations of the mandible and spine: p.258- 265.
PIERMATTEI, D. L. , GREELEY, R. G. Atlas de abordagens cirúrgicas aos ossos do cão e gato. 2 ed. São Paulo: Manole, 1988.
SCHULZ, K. S., WALDRON, D. R., FAHIE, M. Application of ventral pins and polymethylmethacrylate for the management of atlantoaxial instability: Results in nine dogs. Veterinary Surgery, v. 26, n. 4, p.317-325, 1997.
SHIRES, P. K. Atlanto-axial instability. In: SLATTER, D. Textbook of small animal surgery. 2. ed. v.1. Philadelphia: Saunders Company, 1993. cap.73, p.1048-1056.
SHIRES, P. K. Instabilidade atlanto-axial. In: BOJRAB, M. J. Técnicas atuais em cirurgia de pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Roca, 1996. Cap.42, p.558-564.
THACHER, C. Biomechanics of cranial fractures, spinal fractures, and luxations. In: BOJRAB, M. J. Disease mechanisms in small animal surgery. 2. ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1993. cap.135, p. 999-1008.
WAGNER, S. D. Fractures and dislocation of the spine. In: BICHARD, S. J.,
SHERDING, R. G. Saunders manual of small animal practice. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1994. cap.5, p. 965-971.
WATERS, D. J. Atlantoaxial luxation. In: LIPOWITZ, A. J. , CAYWOOD, D. D. , NEWTON, C. D. , SCHWARTZ, A. Complications in small animal surgery, diagnosis, management, prevention. Baltimore: Willians & Wilkins, 1996. Cap. 17, p. 541-562.
WHEELER, S. J., SHARP, N. J. H. Neurologycal deficits in multiple limbs: spinal disorders. In: WHEELER, S. J. Manual of small animal neurology. 2 ed. Kingsley House: British Small Animal Veterinary Association, 1995. Cap. 10, p. 143-158.
Revista da FZVA
Figura 1 – Compressão medular pelo processso odontóide do axis na subluxação
atlanto-axial.
Figura 2 – Exame radiológico demonstrando o deslocamento vertebral e o aumento de
distância entre o atlas (A) e o axis (B).
Figura 3 – Momento da passagem do fio de aço sob o arco dorsal do atlas para a estabilização
Figura 4 – Fixação da articulação atlanto-axial através de dupla amarra com fio de aço.
Figura 5 – Aspecto radiológico do pós-operatório imediato da fixação atlanto- axial
