AYLLIN NONATO NUNES
MICHELLE SALERNO DE LIMA
FISIOTERAPIA DO TRABALHO:
SUA PRESENÇA NAS ORGANIZAÇÕES EMPRESARIAIS
GOIÂNIA-GO
2003
AYLLIN NONATO NUNES
MICHELLE SALERNO DE LIMA
FISIOTERAPIA DO TRABALHO:
SUA PRESENÇA NAS ORGANIZAÇÕES EMPRESARIAIS
Prof. Orientador: Nilo Machado Júnior
GOIÂNIA-GO
2003
Trabalho de Conclusão de Curso elaborado e apresentado à Universidade Católica de Goiás - UCG como um dos pré-requisitos para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
AYLLIN NONATO NUNES
MICHELLE SALERNO DE LIMA
FISIOTERAPIA DO TRABALHO:
SUA PRESENÇA NAS ORGANIZAÇÕES EMPRESARIAIS.
GOIÂNIA-GO, ______ /_____ / _____
Prof. Nilo Machado Júnior ___________________________ __________ ________ Nome Assinatura Instituição Nota Ft. Patrícia Leite A. Silva _____________________________ __________ _______ Nome Assinatura Instituição Nota Ft. Maysa F. M. Ribeiro _____________________________ __________ ________ Nome Assinatura Instituição Nota
AGRADECIMENTOS
Ao Senhor Jesus por proporcionar tamanha graça e ao Prof. Nilo pela dedicação e credibilidade
deposita-Ao Senhor Jesus por proporcionar tamanha graça, e ao Prof. Nilo pela dedicação e credibilidade depositadas em nosso trabalho que com fé e determinação foi concretizado.
“ Se você é humilde, nada lhe atingirá, nem louvor nem desgraça, porque você sabe quem você é ”.
ABSTRACT
Physiotherapy of Work: Its presence in the business organization
This research has the main objective to show the performance of the physiotherapist in the presence of the Work Related Musculoskeletal Disorders (WRMD) as well as, to show some the business knowledge goianos in connection to the occupational disease and to the function of this professional in the company.
To the execution of the field research, it was applied in a questionary with 15 questions ( closed and multiple choices ) to the people that occupied a task of command and/or, command inside the administrative area of 17 companies.
The results show that these organizations worry about the problematic of the WRMD investing in the prevention. It recognizes the physiotherapist as being able to act preventively against diseases of work, however, denies its presence in the organization. Key – words: physiotherapy of work, occupational diseases, performance, company, prevention.
RESUMO EM LÍNGUA VERNÁCULA
Esta pesquisa tem por objetivo principal apresentar a atuação do fisioterapeuta diante dos Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) bem como, questionar o conhecimento de alguns empresários goianos em relação às doenças ocupacionais e a função deste profissional nas empresas.
Para a realização da pesquisa de campo foi aplicado um questionário com 15 questões (fechadas e de múltipla escolha) às pessoas que ocupavam cargo de comando e/ou chefia, dentro da área administrativa, de 17 empresas.
Os resultados mostram que esses empresários preocupam com a problemática dos DORT investindo na prevenção. Reconhecem o fisioterapeuta como sendo capaz de atuar preventivamente contra doenças do trabalho, no entanto negam sua presença na organização.
Palavras chave: fisioterapia do trabalho, doenças ocupacionais, atuação, empresa, prevenção.
SUMÁRIO
- INTRODUÇÃO ...8 I. LER/DORT 1.1 DEFINIÇÃO ...12 1.2 HISTÓRICO...13 1.3 INCIDÊNCIA...16 1.4 DADOS ESTATÍSTICOS...17 1.5 FATORES DE RISCO...201.6 PRINCIPAIS DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO ...23
1.7 QUADRO CLÍNICO E ESTÁGIOS EVOLUTIVOS...31
II. FISIOTERAPIA DO TRABALHO 2.1 APRESENTAÇÃO ...33 2.2 ANATOMIA ...35 2.3 BIOMECÂNICA OCUPACIONAL ...48 2.4 FISIOLOGIA DO TRABALHO ...55 2.5 ERGONOMIA...61 2.6 ANTROPOMETRIA...72 2.7 SAÚDE OCUPACIONAL ...76 2.8 SEGURANÇA DO TRABALHO ...79 2.9 PSICOLOGIA DO TRABALHO...81 2.10 MARKETING...85
2.11 QUALIDADE DE VIDA DO TRABALHADOR...86
III. PREJUÍZO X INVESTIMENTOS EM PREVENÇÃO 3.1 PREJUÍZO PARA AS ORGANIZAÇÕES...88
3.2 INVESTIMENTOS EM PREVENÇÃO...90 - DISCUSSÃO DO QUESTIONÁRIO ...92 - CONCLUSÃO...102 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...103 - APÊNDICE...108 - APÊNDICE A...109 - ANEXOS...112 - ANEXO A...113 - ANEXO B...121
INTRODUÇÃO
Os meios de produção foram influenciados e modificados com a evolução da humanidade e de suas civilizações. Desde a época artesanal os trabalhadores instituíram um processo de divisão do trabalho, iniciando a etapa manufatureira que promoveu o aumento da produção (BALDAN et al., 2001/2002).
Com o advento da Revolução Industrial, quadros clínicos de sobrecarga estática e dinâmica do sistema osteomuscular tornaram-se mais intensificados e numerosos (DECRETO-LEI Nº 2.172, INSS, 1997).
O fenômeno Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT), deve ser entendido como sendo o produto das interações que ocorrem entre o ser humano e seu ambiente de trabalho, na presença de condições físicas e psíquicas predisponentes (DELIBERATO, 2002).
A sigla DORT é um termo coletivo que traduz quadros clínicos de origem ocupacional, consequentes de distúrbios funcionais ou orgânicos resultantes de fadiga localizada e afecções de músculos, tendões, ligamentos, fáscias, sinóvias e nervos, de forma isolada ou associada (LANDGRAF et al., 2002).
A problemática dos DORT enfoca o fato destes serem considerados em um grande problema da saúde pública em muitos dos países industrializados (DECRETO-LEI Nº 2.172, INSS, 1997).
“(...) autores como Brawne, Ferguson, Maeda e outros (apud Deliberato, 2002, p. 111), concordam acerca da existência de sub-registro de casos e de que as estatísticas reais são desconhecidas (...)” Essa realidade também acontece no Brasil.
Os afastamentos do trabalho estão relacionados diretamente em sua maioria, cerca de 90%, com a questão da postura e dos demais agentes agressores do próprio ambiente laboral (ALVES, 2001).
Os prejuízos para as organizações decorrentes dos DORT, atingem diversas áreas, tanto no que se refere à redução da produtividade quanto ao aumento de custos pelo alto absenteísmo médico, pela necessidade de retreinamento, pelo aumento do custo de produção, por altos valores despendidos no tratamento médico do acometido, por afastamentos prolongados, por despesas com processos de reintegração ao trabalho e por processos indenizatórios de responsabilidade civil dentre outros (COUTO et al., 1998).
O trabalho é uma necessidade, um processo contínuo entre o homem e a natureza que implica na reprodução social e de consumo, influenciando a vida e a morte dos seres vivos de forma central (DELIBERATO, 2002).
Num mundo de alta competição, a otimização do trabalho é um fator fundamental para o sucesso de pessoas e organizações onde a saúde e a excelência de desempenho são aspectos fundamentais (RIO; PIRES, 2001).
Uma adequada avaliação de riscos e intervenção ergonômica, pautada na resolução dos problemas físicos e organizacionais do setor de trabalho, e apoiada pela gerência da organização tendo a participação dos trabalhadores, parece ser a alternativa mais promissora para o controle das doenças ocupacionais (BARBOSA et al., 2000).
O fisioterapeuta do trabalho com conhecimentos em prevenção, ergonomia, biomecânica, dentre outros, e com a complementação necessária em meio ambiente e qualidade de vida, pode ser um excelente Gestor da Qualidade de Vida no Trabalho, além de atuar na formação da imagem da empresa ao orientar programas comunitários e sociais para ela (www.fisioterapia.com.br - “O grande e intocado filão da qualidade de vida no trabalho”, 2002). Utilizando de seus conhecimentos de biomecânica, ao verificar condições de risco, através da análise de tarefas e locais de trabalho, pode propor mudanças que tenham por objetivo evitar ou amenizar os quadros de DORT (BERTONCELLO et al., 1999).
O fisioterapeuta do trabalho deve observar não só as tarefas diárias executadas, mas também o ambiente; o estado emocional dos indivíduos; o gestual; a relação, o
envolvimento com as máquinas, inclusive a postura corporal e os problemas que daí podem advir, para realizar um diagnóstico ergonômico da empresa (ALVES, 2002).
Nascimento & Morais (2000), ressaltam que o investimento em programas de prevenção dos DORT apresenta como vantagem para as empresas: crescimento da eficiência do trabalho humano; maior proteção legal contra possíveis processos de empregados por doenças ocupacionais; melhor imagem e ambiente de trabalho; aumento da produtividade, com conseqüente elevação dos lucros da empresa.
As vantagens para o empregado diante dos programas preventivos abrange: diminuição da fadiga, do gasto energético, do estresse emocional e redução da incidência de doenças ocupacionais (NASCIMENTO; MORAIS, 2000).
O objetivo principal desta pesquisa é visar a aptidão plena do fisioterapeuta para sua atuação preventiva diante da questão DORT, bem como, questionar o conhecimento de alguns empresários goianos em relação às doenças ocupacionais e da função deste profissional no ambiente laboral.
A abordagem da atuação do fisioterapeuta do trabalho e demais itens da parte textual do Trabalho de Conclusão de Curso, foram realizadas com base em dados bibliográficos históricos e atuais, envolvendo consultas a artigos, livros, fascículos e sites correlacionados.
O instrumento para coleta de dados consistiu da elaboração e aplicação de um questionário contendo quinze questões, incluindo perguntas fechadas (dicotômicas e tricotômicas) e de múltipla escolha, assim definidas face ao tempo restrito para respondê-las, pois o público alvo foram pessoas que ocupavam cargo de comando e/ou chefia nas empresas (presidentes, diretores, supervisores e gerentes) – responsáveis pela tomada de decisões importantes ante aplicações preventivas. Para critério de seleção das Empresas procurou-se escolher aquelas cujo número de funcionários fosse igual ou excedente a cem – por dedução de maior probabilidade de casos de doenças ocupacionais; aumentando assim, a necessidade de investimentos em prevenção no ambiente de trabalho.
A elaboração do problema da pesquisa: “O fisioterapeuta é conhecido no meio empresarial como importante gestor dos Programas de Prevenção dos DORT?”, levantou a hipótese de que o trabalho preventivo desenvolvido por este profissional não é totalmente conhecido pelo ramo empresarial.
A presente pesquisa foi realizada com o intuito de contribuir para o crescimento coletivo da Fisioterapia, no que tange a uma formação continuada para a prática da prevenção das doenças ocupacionais que além de gerar sofrimento individual, acarreta custos à empresa frente a diagnósticos comprovados. Além da análise do conhecimento dos polêmicos DORT com a conseqüente importância que lhe é atribuída, confirmada pela aplicação de Programas de Qualidade de Vida do Trabalhador com a possível participação deste profissional. Entretanto, se as doenças ocupacionais são consideradas um problema de caráter econômico, político e social os investimentos na prevenção são viáveis e aceitos, sendo considerada oportuna a presença de um fisioterapeuta na empresa.
I LER/DORT
1.1 DEFINIÇÃO
A crescente modernização da industrialização e informatização das últimas décadas priorizando os maquinários e com isto gerando o esforço repetitivo, teve como uma das conseqüências as Lesões por Esforços Repetitivos, conhecidas como LER/DORT e várias outras nomenclaturas, variáveis de acordo com o país ou continente.
Sabe-se que o esforço e a repetitividade são causadores dos distúrbios, mas que não são os únicos, devem ser lembrados os fatores ergonômicos, organizacionais e o estresse ocupacional como aspectos desencadeantes dos distúrbios ocupacionais.
A nomenclatura para designar a LER, considerando que esta representa um fenômeno mundial, varia de país para país. Assim, nos Estados Unidos é denominada de Cumulative Trauma Disorders (CTD), no Japão Ocuppational Cervicobrachial Disorders (OCD), na França Ocuppational Overuse Syndrome (OOS) e na Austrália Repetitive Strain Injury (RSI). No Brasil, além do termo LER, algumas vezes utiliza-se Lesões por Trauma Cumulativo (LTC), e mais recentemente Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT), Disfunções Musculoesqueléticas Ocupacionais (DMO) e Afecções Musculoesqueléticas Relacionadas ao Trabalho (AMERT). Porém, objetivando a unificação das nomenclaturas e a facilitação da troca de informações entre pesquisadores dos países membros, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda o uso do termo Work Related Musculoskeletal Disorders (WRMD), termo esse que em 1998 foi adotado pelo Brasil de acordo com a Norma Regulamentadora do Sistema Único de Saúde, sendo traduzido como Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) (DELIBERATO, 2002).
Os DORT são afecções do sistema músculo-esquelético, que acometem músculos, fáscias, tendões, ligamentos, articulações e nervos, sendo decorrentes da atividade ocupacional do indivíduo, possuindo origem multifatorial (OLIVEIRA apud BALDAN et al., 2001/2002, p. 38).
1.2 HISTÓRICO LER/DORT
As Lesões por Esforços Repetitivo s (L.E.R.), são um fenômeno antigo conhecido pela medicina e, ao mesmo tempo, a mais nova epidemia, a mais característica da nova divisão de trabalho visto via informatização. Eis seu aspecto trágico e também fascinante, uma doença que de repente obriga os profissionais a caminharem por terrenos mais nebulosos - a psicossomática, a organização do trabalho, a rotina, enfim, áreas onde as afirmações conclusivas tiveram pouco espaço através dos anos (CODO; ALMEIDA, 1998).
Segundo Couto et al. (1998, p.34), provavelmente, o primeiro relato sobre distúrbios funcionais dos membros superiores associado a sobrecarga vem da Bíblia: "[...] Eleazar
permaneceu firme e massacrou os filisteus, até que sua mão se cansou e se enrijeceu sobre a espada [...]” ( livro de Emanuel, cap. 10, vers. 23).
Hipócrates, considerado o "pai da Medicina", descreveu um dos primeiros relatos de distúrbios crônicos das mãos conseqüentes de movimentos repetitivos no trabalho. Em seu livro Epidemias, ele escreveu o quadro de um trabalhador que desenvolveu paralisia da mão após esforço prolongado de torcer varas (CODO; ALMEIDA, 1998).
O Dr. Bernardino Ramazzini, professor de medicina de Moderna e Pádua, considerado o pai da medicina ocupacional, forneceu a primeira contribuição histórica quando em 1713, escreveu o livro intitulado DE MORBIS ARTIFICUM DIATRIBA (na versão inglesa: Doença dos Trabalhadores), baseado no estudo de 54 profissões de sua época. Nesse trabalho, foram identificados os distúrbios e as causas ocupacionais para eles. Ele acreditava que as lesões encontradas em escreventes eram geradas pelo uso repetitivo das mãos, pela posição das cadeiras e pelo trabalho mental excessivo (HELFENSTEIN, 1999a).
No início do século seguinte, essa condição ficou conhecida como "paralisia do escrivão" e, mais tarde, como "cãibra do escrevente". Neste período, várias outras "cãibras ocupacionais" surgiram para justificar o sintoma de dor, de parestesias, de sensação de peso e de fadiga nos braços, acompanhado de dor cervical e lombar, estando estes quadros
associados a diferentes ocupações, inclusive àquelas que não se caracterizam por movimentos rápidos ou repetitivos (HELFENSTEIN, 1999a).
Em 1833, foi documentada no serviço britânico civil a primeira epidemia de “cãibra do escrevente”, tendo sido atribuída à introdução de uma pena de aço (Idem).
Em 1851 foi instituída a rede telegráfica internacional e, com ela, passou a existir a profissão de telegrafista. Os telegrafistas trabalhando com movimentos repetidos e sobrecarga funcional, desenvolveram queixas muito semelhantes às dos escrivãos, estas foram relatadas em 20 de março de 1875, na reunião da Societé de Biologie, intituladas como “ cãibra do telegrafista” (CODO; ALMEIDA, 1998).
No Japão, entre os anos 1960 e 1980, ocorreu uma epidemia de L.E.R. Inicialmente, em 1958, foram documentados casos em perfuradores de cartões na área de processamento de dados (HELFENSTEIN, 1999a).
No início da década de 70, começaram a surgir na Austrália descrições periódicas de sintomas, principalmente em telefonistas, telegrafistas e digitadores. No começo da década seguinte, com a influência de sindicatos e da atenção da mídia, o número de diagnósticos elevou-se progressivamente. O termo "tenossinovite" passou a ser utilizado para casos de dor ou desconforto nos membros superiores, relacionados ao ambiente ocupacional. Mais tarde ganhou maior aceitação o termo "RSI" (Repetitive Strain Injury), que já tinha sido introduzido anteriormente. A "Epidemia Australiana" chegou a seu pico máximo na metade dos anos 80, atingindo grande proporção de trabalhadores, músicos e até crianças em idade escolar. Este fenômeno representou o maior problema de saúde pública da história recente da Austrália, pois gerou gastos imensos com pagamento de indenizações, honorários médicos e jurídicos e pesquisa dos fatores ergonômicos envolvidos (HELFENSTEIN, 1999a).
No Brasil, as LER foram primeiramente descritas como tenossinovite ocupacional. Em 1973, foram apresentados, no XII Congresso Nacional de Prevenção de Acidentes do Trabalho, casos de tenossinovite ocupacional em lavadeiras, limpadoras e engomadeiras, sendo recomendado que fossem observadas pausas de trabalho (DELIBERATO, 2002).
A associação entre tenossinovite e o trabalho de digitação passou a ser debatida a partir de 1985 com a consequente publicação da Portaria nº 4.062, em 6 de agosto de 1987, pelo Ministério da Previdência e Assistência Social, reconhecendo a tenossinovite como doença do trabalho (DECRETO-LEI Nº 2.172, INSS, 1997).
Em 1991 o Núcleo de Saúde do Trabalhador INSS/ SUS/ MG registrou casos de LER em diferentes ocupações. As funções registradas foram as de digitador, controlador de qualidade, embalador, enfitadeiro, montador de chicote, montador de tubos de imagem, operador de máquinas, operador de terminais de computador, auxiliar de administração, auxiliar de contabilidade, operador de telex, datilógrafo, pedreiro, secretário, técnico administrativo, telefonista, auxiliar de cozinha e copeiro, eletricista, escriturário, operador de caixa, recepcionista, faxineiro, ajudante de laboratório, viradeiro e vulcanizador (DELIBERATO, 2002).
Os DORT podem surgir em qualquer ramo de atividade, desde que exista funções e postos de trabalho que exponham os trabalhadores aos fatores de risco (www.brasgolden.com.br - “ Vamos virar essa página”, 1999).
As lesões atingem o trabalhador no auge de sua produtividade e experiência profissional, já que a maior incidência ocorre na faixa de 26 a 35 anos afetando primordialmente o sexo feminino (87%) (DELIBERATO, 2002). Essa alta freqüência envolvendo as mulheres justifica-se pela menor capacidade do sistema músculo-esquelético ante à dupla jornada de trabalho, pelas alterações hormonais e maior labilidade emocional. (VITORINO; ALVARES; RESENDE, 2001).
No Núcleo de Saúde do Trabalhador (NUSAT) - Núcleo de Referência em Doenças Ocupacionais da Previdência Social de Belo Horizonte, mais de 70% dos casos de LER/DORT atendidos são de mulheres, e a maior incidência ocorre nos trabalhadores com idade entre 30 e 39 anos (www.brasgolden.com.br - “ Protocolo de investigação, diagnóstico e tratamento das LER, 2000).
O capital prioriza a diminuição dos custos de produção, redução do emprego e o aumento da produtividade. Para isso, introduz novas formas de organização, novas tecnologias e equipamentos sem considerar a conseqüência para a saúde do trabalhador. Na prática, isso tem significado a limitação da autonomia dos trabalhadores sobre os movimentos do próprio corpo e redução de sua criatividade e liberdade de expressão. Os DORT são o efeito mais evidente de todo esse processo ( www.brasgolden.com.br -“Vamos virar essa página”, 1999).
Nos Estados Unidos, o National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), classifica os DORT entre os dez mais significativos problemas de saúde ocupacional, estimando que correspondem a cerca da metade das doenças ocupacionais notificadas (www.brasgolden.com.br - “Protocolo de investigação, diagnóstico, tratamento e prevenção das LER”, 2000).
Os casos de DORT no Brasil, constituem a principal causa de doença relacionada ao trabalho (COUTO et al., 1998). No entanto, dados do Sistema Único de Saúde (SUS) não inclui os acidentes de trabalho em geral e nem DORT em particular, o que não permite a obtenção de informações epidemiológicas que efetivamente cubram a totalidade dos trabalhadores, independentemente de seu vínculo empregatício. Os dados disponíveis são aqueles da Previdência Social, que se referem apenas aos trabalhadores do mercado formal e com contrato trabalhista regido pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) (www.brasgolden.com.br - “Protocolo de investigação, diagnóstico, tratamento e prevenção das LER”, 2000).
Em 1998, foram registrados 30.489 casos de doença do trabalho no Brasil. Em 1999, o total caiu para 23.903 e, em 2.000 ficou em 19.134, num universo de 24 milhões de trabalhadores. Somente 47% das pessoas que sentem sintomas de DORT procuram auxílio médico. Dos casos diagnosticados, 86% não levaram o empregador a emitir o CAT (Comunicação de Acidentes de Trabalho), ou seja, não foram oficialmente contabilizados (www.uninove.br - “Dados oficiais ocultam incidência de LER/DORT”, 2003).
Considerando que a maior parte das doenças ocupacionais registradas é de DORT, sua prevenção exigiria uma compreensão por parte das empresas de que a qualidade dos
produtos e serviços não pode ser obtida em detrimento da saúde dos trabalhadores. Diante da deficiência de medidas preventivas, conclui-se que a queda de doenças ocupacionais registradas ocorre pela subnotificação. Essa conclusão torna-se mais consistente ao considerar que países como os Estados Unidos e a Suécia, têm apresentado uma tendência de aumento das doenças ocupacionais. Dificuldades crescentes na notificação de doenças relacionadas ao trabalho são testemunhadas por alguns profissionais que lidam com a saúde do trabalhador. A seguir são descritas algumas dessas dificuldades:
v Por parte das empresas e de seus médicos do trabalho.
As empresas têm adotado critérios muito mais restritivos para a emissão da Comunicação dos Acidentes de Trabalho (CAT) nos casos de doenças ocupacionais. Mesmo diante de quadros muito evidentes, em que há diagnóstico realizado por vários médicos, observa-se que os médicos do trabalho das empresas não têm tomado providências para a emissão da CAT e, quando o fazem, freqüentemente a empresa recusa a emiti-la.
v Por parte do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS).
Embora a Previdência Social tenha publicado uma lista com aproximadamente 200 doenças relacionadas ao trabalho, através do anexo II do Decreto 3.048 de 6 de Maio de 1999, tanto os critérios para reconhecimento destas doenças quanto da incapacidade tem sido cada vez mais restritivos, pois:
a) O INSS, freqüentemente coloca obstáculos em aceitar no setor administrativo CATs que não sejam emitidas pela empresa, quando a legislação é clara no direito de, na falta da empresa, vários outros terem essa atribuição;
b) Para estabelecer nexo causal entre a doença e as condições de trabalho, em geral, o perito tem solicitado a descrição do posto de trabalho à empresa, que por sua vez envia descrições fictícias que em nada correspondem à realidade, ou das quais não se consegue extrair informações consistentes;
c) Há casos em que a empresa não envia a avaliação profissiográfica e o perito do INSS penaliza o paciente que pleiteia auxílio-doença acidentário, fazendo o que lhe é mais fácil: negar o benefício por “não cumprimento de exigências”. Na prática, o paciente é penalizado pela conduta do perito, que na dúvida da existência de nexo entre a doença e as condições de trabalho, deveria ele próprio dirigir-se à empresa e analisá-la, com a presença do trabalhador, como é aconselhável, segundo qualquer manual de segurança e saúde no trabalho;
d) Nos casos em que as empresas têm um perito do INSS em suas dependências (PRISMA) a situação se agrava, pois freqüentemente os papéis do poder público (INSS) e poder privado (empresa) têm se confundido. Constantemente peritos do INSS têm utilizado os pareceres de profissionais de confiança da empresa para subsidiar suas conclusões;
e) Os processos administrativos de transformação de benefício previdenciário para acidentário geralmente tem duração de 1 a 2 anos. Em geral, pacientes recebem alta e só muito tempo depois têm tido esses resultados, quase sempre negativos, sendo obrigados a recorrer ao poder Judiciário com freqüência cada vez maior;
Além do que foi exposto, autores como Brawne, Ferguson, Maeda e outros (apud Deliberato, 2002, p. 111-112), concordam acerca da existência de sub-registro de casos e de que as estatísticas reais são desconhecidas. Diversos motivos levariam a esses sub-registros , como a falta de relação entre lesão e atividade laboral, seja por parte do médico ou do próprio paciente; diagnósticos indefinidos; acometimento de trabalhadores autônomos não subordinados à legislação; demissão do funcionário assim que sua produtividade diminui e antes que o diagnóstico tenha sido estabelecido; e até mesmo o fato de que somente em 1987, o quadro de LER (sigla usada na época) foi oficialmente reconhecido como doença profissional.
1.5 FATORES DE RISCO
Deliberato (2002), apresenta o fenômeno DORT como sendo o produto das interações que ocorrem entre o ser humano e o seu ambiente de trabalho, levando em consideração a presença de condições físicas e psíquicas predisponentes.
O desenvolvimento dos DORT é multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco envolvidos direta ou indiretamente. A expressão "fator de risco" designa, de maneira geral, os fatores do trabalho relacionados com as doenças ocupacionais. Estes foram estabelecidos, na maior parte dos casos, por meio de observações empíricas e depois confirmados com estudos epidemiológicos. Os fatores de risco não são independentes. Na prática, há a interação destes nos locais de trabalho (DECRETO-LEI Nº 2.172, INSS, 1997).
De acordo com o Decreto – lei nº 2.172, de 05 de março de 1997, na caracterização da exposição aos fatores de risco, alguns elementos são importantes, dentre outros:
a) a região anatômica exposta; b) a intensidade dos fatores de risco;
c) a organização temporal da atividade (por exemplo: a duração do ciclo de trabalho, a distribuição das pausas ou a estrutura de horários);
d) o tempo de exposição.
Apresenta também grupos de fatores de risco dos DORT. Estes podem ser elencados como:
a) o grau de adequação do posto de trabalho à zona de atenção e à visão
A dimensão do posto de trabalho pode forçar os indivíduos a adotarem posturas ou métodos de trabalho que causam ou agravam os distúrbios osteomusculares;
b) o frio, as vibrações e as pressões locais sobre os tecidos
As consequências da exposição às vibrações podem ser alterações neuromusculares nas mãos, dores nos braços e pernas, dores nas articulações, lesões na coluna vertebral, dor torácica ou lombar (GALAFASSI, 1998).
O contato físico de cantos retos ou pontiagudos de um objeto ou ferramentas com tecidos moles do corpo, e trajetos nervosos, provocam pressão mecânica localizada.
c) as posturas inadequadas
Em relação às posturas inadequadas, existem três mecanismos que podem causar os DORT:
c.1) os limites da amplitude articular;
c.2) a força da gravidade oferecendo uma carga suplementar sobre as articulações e músculos;
c.3) as lesões mecânicas sobre os diferentes tecidos; d) a carga osteomuscular
A carga osteomuscular pode ser entendida como a carga mecânica decorrente: d.1) de uma tensão;
d.2) de uma pressão; d.3) de uma fricção;
d.4) de uma irritação (por exemplo, a irritação de um nervo);
A força, a repetitividade, a duração da carga, o tipo de preensão, a postura do punho e o método de trabalho, estão entre os fatores que influenciam a carga osteomuscular;
A carga estática se faz presente à manutenção de um membro numa posição que vai contra a gravidade. Nestes casos, a atividade muscular não pode se reverter a zero ("esforço estático"). Posturas estáticas podem ser caracterizadas por três aspectos: a fixação postural observada, as tensões ligadas ao trabalho, sua organização e conteúdo;
f) a invariabilidade da tarefa
A invariabilidade da tarefa implica em monotonia psicológica e, ou fisiológica; g) as exigências cognitivas
As exigências cognitivas podem ter um papel no surgimento dos DORT, seja causando uma elevação da tensão muscular, seja propiciando uma reação mais generalizada de estresse;
h) os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho
Os fatores psicossociais do trabalho são as percepções subjetivas que o trabalhador possui em relação aos fatores organizacionais. Como exemplo de fatores psicossociais podem ser citados: considerações relativas à carreira, à carga e ritmo de atividade e ao ambiente social e técnico do trabalho. A "percepção" psicológica que o indivíduo tem das exigências da função é o resultado das características físicas da carga, da sua personalidade, das experiências anteriores e da situação social do trabalho.
Ressalta-se a importância da organização do trabalho caracterizada pela exigência de ritmo laboral intenso; pelo conteúdo pobre das tarefas; por autoritarismo das chefias, pela existência de pressão; por mecanismos de avaliação, punição e controle da produção dos trabalhadores em busca da produtividade e lucro, desconsiderando a diversidade própria do homem ( www.bancariosbh.org.br - “As LER/DORT no Brasil”, 1998).
1.6 PRINCIPAIS DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS
AO TRABALHO
As estruturas articulares e periarticulares concentram grande parte das cargas originadas pelos músculos, durante a realização dos movimentos necessários para as atividades de nossa vida diária. Apesar das cargas que incidem sobre as articulações serem elevadas, sua presença não é sentida porque existe um equilíbrio muito eficaz entre as forças que as controlam, de maneira que as cargas originadas pelos grupos musculares que as movimentam são neutralizadas por forças criadas pelos respectivos antagonistas. Desse modo, quando a somatória das forças é zero, a articulação fica estável e não há percepção do trabalho que os músculos têm que realizar para que, por exemplo, possa-se elevar o braço (NICOLETTI, [199-]).
Na presença de desequilíbrios entre os grupos musculares controladores dos movimentos, a magnitude das forças envolvidas produz alterações importantes nos tendões e cápsulas articulares que, por sua vez, podem sofrer lesões decorrentes dos esforços adicionais a que são submetidos (Idem).
Nos DORT, as diversas afecções podem ocorrer isoladas ou associadamente, integrando um ciclo retroalimentador de dor-inflamação-espasmo-dor, que podem induzir, agravar e, ou perpetuar os sinais e sintomas (GREVE; AMATUZZI, 1999).
1.6.1 Neuropatias Compressivas
1.6.1.1 Síndrome do desfiladeiro torácico
Ocorre devido à compressão do plexo braquial em sua passagem pelo desfiladeiro torácico, que é formado pela clavícula, primeira costela, músculos escalenos anterior e médio e fáscia dessa região, originando estreito canal, que pode tornar-se ainda mais exíguo quando há alterações anatômicas primárias ou decorrentes de traumatismos, vícios de postura ou de fatores ocupacionais, tais como carregar carga pesada nos ombros ou trabalhar com a cabeça em rotação lateral e extensão. Pode também decorrer da utilização
do membro superior na posição elevada, ao redor de 180°, situação em que os nervos do plexo braquial são comprimidos (GREVE; AMATUZZI, 1999).
A Síndrome do Desfiladeiro Torácico caracteriza-se pelo aparecimento de parestesias e dor irradiada para os membros superiores, alterações neurovegetativas (temperatura, cor e sudorese), hipoestesia, fraqueza e amiotrofia (Idem).
1.6.1.2 Síndrome do supinador
É causada pela compressão do nervo radial quando este passa pela borda aponeurótica do músculo supinador (arcada de Frohse). Também pode ser designada por Síndrome do Nervo Interósseo Posterior, já que este é o nome que recebe o nervo radial após passar entre as duas porções do músculo supinador (COUTO et al., 1998).
As causas de origem ocupacional englobam atividades realizadas com posturas viciosas do antebraço, com tarefas que exigem frequentes pronação/supinação, extensão/flexão simultâneas do membro superior. Tarefas que exijam compressão dinâmica de antebraço pela utilização de equipamentos ou instrumentos de trabalho (COUTO et al., 1998, p. 153).
1.6.1.3 Síndrome do interósseo anterior
É a compressão do ramo motor do nervo mediano durante seu trajeto pelo antebraço.Pode ser desencadeado por movimento repetitivo de flexão/extensão e pronação/supinação do punho e antebraço.
1.6.1.4 Síndrome do pronador redondo
Decorre da compressão do nervo mediano abaixo da prega do cotovelo. Essa compressão pode acontecer entre as cabeças musculares do pronador redondo, ou da fáscia do bíceps, ou na arcada dos flexores dos dedos (GREVE; AMATUZZI, 1999).
Ocorre dor espontânea na região proximal do antebraço e nos três primeiros dedos. Dor quando à pronação do antebraço com o punho firmemente cerrado e contra resistência
e enfraquecimento da oponência do polegar e dos flexores dos três primeiros dedos. Pode haver comprometimento sensitivo da eminência tenar, e manifestar-se em condições de movimentos repetitivos e de força de prono-supino dos músculos pronador e flexores do antebraço (GREVE; AMATUZZI, 1999).
1.6.1.5 Síndrome do túnel do carpo
Decorre da compressão do nervo mediano ao nível do túnel do carpo. Pode evoluir com dor, parestesias ao nível da face palmar dos 1º, 2º e 3º dedos e comprometimento motor dos músculos da região tenar.
As causas principais de origem ocupacional são: trabalho com exigência de extensão e flexão do punho; movimentos repetitivos dos dedos; vibração; trabalhos que exijam desvios ulnar e radial do punho; compressão mecânica da base da mão com utilização de força associada; movimentos em pinça com uso dos músculos lumbricais (COUTO et al., 1998).
1.6.1.6 Síndrome do canal cubital
Consiste na compressão do nervo ulnar ao nível do túnel cubital. Na flexão do cotovelo com o ombro abduzido, ocorre um aumento da pressão intraneural, estimulando assim os flexores que estreitam o túnel em aproximadamente 55%, achatando e alongando o nervo cubital em quase 5 mm (GALAFASSI, 1998).
Trabalhos que exijam posturas viciosas podem colocar em risco a atividade normal do nervo cubital, tais como atividades repetitivas de pronação, supinação, flexão e extensão. Outras situações que podem causar esta síndrome ocorrem quando o cotovelo se mantém em flexão completa sobre uma superfície dura, levando o nervo a se distender e se comprimir no canal cubital, sendo muito comum em indivíduos que trabalham com cotovelos fletidos sobre superfície dura (carimbadores) ou motoristas que apoiam o cotovelo flexionado sobre a borda da janela do carro, etc. (COUTO et al., 1998).
Esta patologia é mais rara que a síndrome do túnel do carpo. Compromete o nervo ulnar em sua passagem através do canal de Guyon, que é o compartimento neural em torno do osso pisiforme.
“Dor, parestesia, impotência funcional e ocorrência de garra ulnar, atrofia dos músculos interósseos e lumbricais são comumente evidenciados, e a eletromiografia pode auxiliar no diagnóstico” (GREVE; AMATUZZI, 1999, p. 23).
As causas principais de origem ocupacional são: uso de ferramentas, instrumentos de trabalho ou atividades que comprimam mecanicamente a base da mão; movimentos repetitivos com força associada e vibração (COUTO et al., 1998).
1.6.2 Síndromes Inflamatórias
1.6.2.1 Doença de DeQuervain
É decorrente do espessamento da primeira polia extensora por onde trafegam dois tendões: o longo abdutor e o curto extensor do polegar. Caracteriza-se pela ocorrência de dor localizada ao nível da apófise estilóide do rádio, acompanhada de processo inflamatório que, com o tempo, atinge tecidos sinoviais peritendinosos e tecidos próprios dos tendões (GREVE; AMATUZZI, 1999).
A dor pode irradiar para o polegar acentuando-se aos seus movimentos. Esta, geralmente é de instalação insidiosa, gera impotência funcional do polegar, ou até mesmo do punho. Pode também irradiar-se para o antebraço, cotovelo e ombro. As vezes associa-se ao comprometimento do ramo sensitivo do nervo radial que é comprometido devido a sua proximidade com o primeiro compartimento dos extensores (Idem).
As causas de origem ocupacional são: realização de atividades que envolvem pinçamento entre o polegar e o indicador ou dedo médio, seguido de flexão e extensão de punho, especialmente com aplicação de força; uso de ferramentas e instrumentos de trabalho que exijam desvio ulnar do carpo; força excessiva ou compressão mecânica de polegar ou região do processo estilóide do rádio; alta repetitividade num mesmo padrão de movimento com posturas viciosas de punho (COUTO et al., 1998).
1.6.2.2 Dedo em gatilho
O Dedo em gatilho ou Tenossinovite dos flexores dos dedos decorre da constrição da polia dos flexores (bainha tendinosa), resultando em dificuldade para a passagem dos tendões. Há dificuldade da extensão do dedo após sua flexão máxima. Quando há tentativa de extensão do dedo, forçada contra o obstáculo (espessamento e nódulos), ocorre sensação de ressalto. Com o passar do tempo, o processo inflamatório atinge o tecido sinovial peritendinoso e os tecidos próprios dos flexores (GREVE; AMATUZZI, 1999).
“[...] incide nas atividades em que há associação de força com compressão palmar por instrumentos como alicates, tesouras e gatilhos de bombas de gasolina” (DELIBERATO, 2002, p. 318).
Epicondilite Lateral, também conhecida como cotovelo de tenista, consiste na inflamação da inserção dos músculos responsáveis pela extensão e supinação do antebraço (DELIBERATO, 2002).
Aparece com freqüência em trabalhadores que executam movimentos repetitivos de pronação-supinação e flexão-extensão ao nível do antebraço e punho.
1.6.2.4 Epicondilite medial
É a inflamação dos tendões flexores que tem origem na borda medial do cotovelo. As causas de origem ocupacional são: atividades profissionais que exijam esforço repetitivo de flexão/extensão do cotovelo e punho contra resistência.
1.6.2.5 Tendinite bicipital
A lesão envolve o tendão longo do bíceps no sulco bicipital embaixo ou logo distal ao ligamento transverso do úmero. A ocorrência de edema no sulco ósseo gera restrições que associadas ao problema, ajudam a perpetuá-lo. Há o aparecimento de dor durante o movimento de supinação do antebraço associado à flexão de ombro, e durante a palpação do sulco bicipital (KISNER; COLBY, 1998).
1.6.2.6 Tendinite do supra-espinhoso
A tendinite do supra-espinhoso geralmente é desencadeada em indivíduos que necessitam manter o membro superior abduzido acima de 45°, gerando uma Síndrome do Impacto com lesão do tendão do músculo supra-espinhoso. Muito freqüentemente é acompanhada de bursite subacromial, em decorrência do extravasamento de exsudato para o interior da bursa (DELIBERATO, 2002).
1.6.2.7 Tenossinovite dos extensores dos dedos e do carpo
É a inflamação aguda ou crônica das bainhas tendinosas. Acomete comumente digitadores e operadores de mouse. Decorre mais da contração estática dos extensores dos
dedos, para fim antigravitacional sobre o carpo e dedos, em comparação a contração dinâmica (DELIBERATO, 2002).
1.6.2.8 Tenossinovite dos flexores dos dedos
Ocorre o comprometimento dos tendões da face ventral do antebraço e punho, em decorrência de movimentos repetitivos de flexão dos dedos e do punho (DELIBERATO, 2002).
1.6.2.9 Tendinite distal do bíceps
Decorre de atividades que exigem movimentos de flexão do cotovelo com supinação do antebraço (GALAFASSI, 1998).
1.6.2.10 Tenossinovite do braquiorradial
Decorre de atividades que exigem movimentos de flexão do cotovelo com pronação do antebraço (GALAFASSI, 1998).
1.6.3 Outras Patologias
1.6.3.1 Cistos sinoviais
Os cistos sinoviais podem ser definidos como tumefações esféricas, geralmente únicas e indolores, de característica flutuante, conseqüentes à degeneração mixóide do tecido sinovial periarticular ou peritendinoso, que comumente aparecem na face extensora do carpo. Podem ter o seu aparecimento favorecido por trabalhos manuais que exijam força. Nem sempre são ocupacionais ou incapacitantes (DELIBERATO, 2002).
1.6.3.2 Contratura ou moléstia de Dupuytren
Consiste de fasciíte palmar fibrosante que, ao cronificar-se, gera verdadeiros cordões palmares na direção dos dedos, comprometendo o movimento de extensão dos mesmos. É mais freqüentemente observada, em ordem crescente, nos dedos anulares, mínimos, médios, indicadores e polegares. Com o passar do tempo, surge processo
inflamatório nos vários tecidos adjacentes. Ocorre nos trabalhos braçais, sujeitos a microtraumatismos ou a vibrações constantes. Não há, porém, estudos epidemiológicos que relacionem esta afecção com as doenças profissionais (GREVE; AMATUZZI, 1999).
1.7 QUADRO CLÍNICO E ESTÁGIOS EVOLUTIVOS
Os diversos quadros clínicos existentes apresentam alguns pontos comuns dentre eles: início insidioso, queixas subjetivas, agravamento com determinados movimentos e dor geralmente irradiada e difusa (FONSECA, 1998).
Landgraf et al. (2002, p.88) expõe que estágios evolutivos da doença são estabelecidos de acordo com características progressivas:
“Os DORT classificam-se em quatro estágios de acordo com características como: sintomas, intensidade, duração, produtividade, irradiação, reação ao repouso, sinais clínicos, palpação e prognóstico”.
De acordo com os estágios evolutivos dos DORT, destacam-se os seguintes sinais e sintomas: dor, edema, hiperemia, alterações vasculares, sudorese palmar excessiva, parestesia, perda de força, hipotrofia, contratura, retrações..., além de acometimento psicológico (LANDGRAF et al., 2002).
Os Estágios Evolutivos são reconhecidos em:
v Grau 1: queixa de peso e desconforto na região afetada; dor espontânea que surge como pontadas e agulhadas ocasionais durante a atividade laboral, não interferindo com a produtividade, melhorando ao repouso; prognóstico bom.
v Grau 2: queixa de parestesia, calor e sensibilidade táctil discretamente alterada; dor mais intensa, localizada, porém ainda tolerável, evidenciando a possibilidade de dor à palpação profunda; encontram-se ausentes ou diminuídos os sinais clínicos inflamatórios; prognóstico freqüentemente favorável.
v Grau 3: alteração de força muscular e parestesias; hipertonia muscular constante; possível presença de distúrbios vasomotores como: sudorese, hiperemia, pele quente e luzidia; edema; presença de dor forte, persistente com irradiação mais definida; ocorre queda acentuada da produtividade; a dor não desaparece completamente com o repouso, atenua; prognóstico ruim.
v Grau 4: são constantes a perda dos movimentos e diminuição da força muscular; edema persistente com possibilidade da ocorrência de deformidades causadas por problemas fibróticos; dor contínua, forte e por vezes insuportável que pode irradiar-se por todo o segmento, acentuando este quadro com movimentos, mesmo os mais suaves; comprometimento intenso da capacidade laboral apresentando também quadros de angústia, depressão e ansiedade; prognóstico totalmente desfavorável.
II FISIOTERAPIA DO TRABALHO
2.1 APRESENTAÇÃO
A Fisioterapia do Trabalho, segmento da fisioterapia relacionado com a prevenção e tratamento de doenças ocupacionais, apresenta franca atuação ante a possibilidade de serviços prestados às empresas. Excelente oportunidade para o fisioterapeuta, graças aos grandes resultados motivacionais com os programas de prevenção, diante da demanda de um mercado em ascensão, formado pelas empresas e seus trabalhadores. A área necessita
de formação continuada (www.fisioterapia.com.br - “O grande e intocado filão da qualidade de vida no trabalho”, 2002).
O fisioterapeuta do trabalho deve possuir além da imprescindível formação em biomecânica e ergonomia, conhecimento de anatomia, fisiologia, antropometria, saúde ocupacional, segurança do trabalho, psicologia do trabalho, marketing, administração, qualidade de vida do trabalhador, meio ambiente...(www.uva.br - “ cursos - fisioterapia”, 2002). Este profissional deve expor aos empresários que o investimento em condições adequadas de trabalho culminam em maior eficiência laboral com consequente repercussão nos lucros da organização.
Qualquer que seja a atividade desenvolvida e proposta se puder aumentar o rendimento da empresa, com diminuição do passivo trabalhista, tradução de margem segura de crescimento com responsabilidade social, será bem aceita no mundo empresarial (www.fisioterapia.com.br - “O grande e intocado filão da qualidade de vida no trabalho”, 2002).
De acordo com Deliberato (2002) dentre os ramos de atuação do fisioterapeuta do trabalho têm-se: Análise técnica ergonômica (intervenções conceptivas, corretivas...), Análise biomecânica e antropométrica, Avaliação postural, Cinesioterapia Laboral e Palestras de conscientização.
Devem também ser destacadas a possibilidade de atuar em Pesquisa e Consultoria. Para maior enriquecimento acerca da compreensão da atuação do fisioterapeuta do trabalho, torna-se adequada e viável a exposição e análise (ainda que superficial) de alguns conhecimentos que lhe são necessários, considerados de caráter formacional para uma eficiente prática preventiva nas empresas:
v Anatomia
v Biomecânica Ocupacional v Fisiologia do Trabalho
v Ergonomia v Antropometria v Saúde Ocupacional v Segurança do Trabalho v Psicologia do Trabalho v Marketing
v Qualidade de Vida do Trabalhador
2.2 ANATOMIA
O osso, a cartilagem, os ligamentos, os músculos, os tendões, o tecido sinovial, a bursa e a fáscia formam o sistema musculoesquelético (GROSS; FETTO; ROSEN, 2000).
2.2.1 Osso
O osso possui função importante como estrutura modeladora e sustentadora do corpo, além da produção de células sanguíneas, armazenamento de íons...Um terço do osso
é formado de fibras colágenas e dois terços de sais minerais (GROSS; FETTO; ROSEN, 2000).
Há dois tipos principais de osso: cortical e esponjoso. O primeiro é muito denso, altamente calcificado e com maior finalidade para resistir a carga de compressão. O osso esponjoso ou trabecular, presente nas áreas onde o osso cortical torna-se uma estrutura mais porosa, age como condutos de carga a partir da superfície articular até o osso cortical diafisário subjacente (Idem).
Os ossos, com exceção das superfícies articulares, são revestidos pelo periósteo (delicada membrana conjuntiva) que se apresenta como um tecido altamente vascularizado e inervado. As artérias do periósteo penetram no osso irrigando-o e distribuindo-se na medula óssea. Por esta razão, o osso desprovido do seu periósteo deixa de ser nutrido (DÂNGELO; FATTINI, 2000).
2.2.2 Cartilagem
A cartilagem é um tecido conjuntivo formado por células denominadas condroblastos e condrócitos, que produzem uma matriz extracelular de proteoglicanos e de fibras colágenas com elevado teor hídrico. O componente colágeno garante a resistência tênsil da cartilagem. Sua resistência à compressão é atribuída pela capacidade do proteoglicano em atrair e manter a água (GROSS; FETTO; ROSEN, 2000).
A cartilagem articular não é vascularizada sendo sua nutrição dependente da carga e descarga da articulação. Com o passar da idade, o conteúdo hídrico da cartilagem tende a decrescer e aumentar as ligações cruzadas entre as moléculas de colágeno resultando em uma menor capacidade do tecido cartilaginoso em resistir a cargas tênseis (GROSS; FETTO; ROSEN, 2000).
A cartilagem fibroblástica do disco intervertebral permite um movimento mínimo entre as vértebras adjacentes, ao mesmo tempo que provê absorção a choques. Por causa da orientação das fibras elas são mais vulneráveis à flexão e a forças rotacionais (Idem).
São estabilizadores estáticos das articulações, formados por tecido conjuntivo denso e organizado, funcionam para limitar o movimento articular e para guiar os ossos ao se moverem. Contém colágeno e uma quantidade variável de elastina. O primeiro fornece força tênsil enquanto o último provê elasticidade (GROSS; FETTO; ROSEN, 2000).
Os ligamentos são muito pouco vascularizados, assim sua cicatrização é prejudicada. Contudo são inervados, o que pode ser útil para quantificar a severidade de uma dada lesão ligamentar (Idem).
2.2.4 Músculo
O músculo esquelético é um tecido contrátil constituído de fibras que contém proteínas especializadas (GROSS; FETTO; ROSEN, 2000).
O espaço entre as fibras musculares é preenchido por um tecido conjuntivo frouxo conhecido como endomísio. Este liga-se a um tecido conjuntivo mais forte; o perimísio, que envolve as vesículas musculares. O perimísio, por sua vez, está ligado ao epimísio que recobre todo o músculo (Idem).
Os músculos são compostos por dois elementos: tecidos contráteis e não contráteis. Contém diferentes tipos de fibras ( tipos I, IIa e IIb ) cuja composição, no que se refere ao tipo de fibra, pode ser afetada pelo treinamento e doença muscular e/ou pela influência genética (GROSS; FETTO; ROSEN, 2000).
A força de contração está relacionada com o comprimento das fibras, com a velocidade de contração e direção na qual a fibra está se movendo, entre outros fatores (Idem).
Os tipos de contração muscular incluem: o concêntrico, o excêntrico e o isométrico (Idem).
De acordo com a função, os músculos agonistas são os movimentadores primários. Os antagonistas resistem à ação dos anteriores e os sinergistas sustentam a função dos agonistas (Idem).
2.2.5 Tendões
Os tendões possuem como função transmitir a força dos tecidos contráteis musculares ao osso, e a outros tecidos conjuntivos como ligamentos e pele em que eles estejam inseridos. São também constituídos de colágeno, substância basal e células (GROSS; FETTO; ROSEN, 2000).
A zona onde o músculo se une ao tendão é chamada de junção musculotendinosa. Alguns tendões são envoltos por uma cobertura tubular de paredes duplas denominada bainha do tendão ou peritendão, que é revestida com uma membrana sinovial. A bainha tem por função lubrificar o tendão e guiá-lo em direção à inserção óssea (Idem).
2.2.6 Sinóvia e Bursas
O tecido sinovial tem como funções produzir fluidos lubrificantes e fagocitar fragmentos estranhos. A sinóvia possui intensa vascularização e inervação (GROOS; FETTO; ROSEN, 2000).
As bursas são pequenas bolsas de paredes finas, constituídas de fibras colágenas e revestidas de membrana sinovial. São localizadas nas regiões onde os tecidos são submetidos à fricção, ou seja, nas proximidades das inserções tendinosas e articulações (GREVE; AMATUZZI, 1999).
2.2.7 Fáscia
O tecido fascial se subdivide em três tipos: superficial, profundo e subseroso (GROSS; FETTO; ROSEN, 2000).
A fáscia superficial está inserida na superfície inferior da pele. Contém gordura, vasos sangüíneos e nervos (Idem).
A fáscia profunda está sob a superficial, é densa e resistente, envolve regiões do corpo e se divide para envolver músculos superficiais. O periósteo, o perimísio e o pericôndrio são elementos da camada mais profunda deste tipo de fáscia. Sendo contínua,
pode prover tensão em um local distante quando tracionada por um músculo em contração (Idem).
Pela relativa inelasticidade da fáscia, uma pressão alta e anormal dentro de um compartimento fascial, pode comprometer a função dos nervos e dos vasos sangüíneos que atravessam esse compartimento (Idem).
A fáscia subserosa envolve órgãos no tórax, no abdômen e na pelve (Idem).
2.2.8 Complexo do Ombro
O cíngulo do membro superior (clavículas, escápulas e esterno) e a articulação glenoumeral são funcionalmente inseparáveis (RASCH, 1991).
O cíngulo é considerado um sistema mecânico aberto – os lados direito e esquerdo podem mover-se de modo independente. A fixação indireta entre esses lados é fornecida através do manúbrio do esterno (Idem).
2.2.8.1 Articulação escápulo - torácica
Formada entre a escápula e o tórax, constitui uma articulação funcional formando cadeia fechada com as articulações esternoclavicular e acromioclavicular. Tem por função orientar a cavidade glenóide para contato ótimo com o úmero garantindo base estável para os movimentos da cabeça umeral (RASCH, 1991).
Os movimentos gerados são: elevação/depressão; abdução/adução; rotação superior/rotação inferior (Idem).
2.2.8.2 Articulação esternoclavicular
É uma articulação sinovial do tipo selar que possui uma cápsula reforçada por quatro ligamentos: esternoclavicular anterior (limita a protusão), esternoclavicular posterior
(limita a retração), costoclavicular (limita a elevação), interclavicular (limita a depressão) (RASCH, 1991).
O disco articular aqui presente promove o aumento da congruência articular, além de reduzir as forças de compressão transmitidas para a articulação (Idem).
Os movimentos descritos osteocinematicamente são: elevação/depressão, protusão/retração e rotação da clavícula (Idem).
2.2.8.3 Articulação acromioclavicular
É uma articulação sinovial que apresenta três graus de liberdade de movimento (RASCH, 1991).
A cápsula acrômioclavicular é reforçada pelos seguintes ligamentos: acrômioclavicular, coracoclavicular, trapezóide e conóide (Idem).
Os movimentos presentes são: rotação; inclinação da escápula; “vôo da escápula”
2.2.8.4 Articulação glenoumeral
Uma articulação sinovial triaxial tipo bola-soquete (esferóide), incongruente; fossa glenóide rasa e pequena, e grande cabeça umeral com uma cápsula articular frouxa. É suportada pelos tendões da bainha rotadora e ligamentos glenoumerais (RASCH, 1991).
Os ligamentos glenoumerais são considerados espessamentos da cápsula anterior. Subdividem em: superior, médio e inferior (Idem).
Outros ligamentos de importância significativa são o umeral e córaco-acromial (Idem).
Movimentos fisiológicos: abdução, adução, flexão, extensão, rotação externa, rotação interna, adução horizontal, abdução horizontal (Idem).
2.2.9 Complexo do Cotovelo
O complexo do cotovelo é composto pelas articulações úmero-ulnar e umero-Radial. Essas articulações são sinoviais do tipo gínglima, uniaxial com cápsula frouxa (RASCH, 1991).
Os ligamentos de maior importância são os colaterais medial e lateral. A flexão/extensão, pronação/supinação constituem os movimentos articulares (Idem).
2.2.10 Complexo do Punho
Segundo Rasch (1991) o complexo do punho é formado pelas seguintes estruturas:
2.2.10.1 Articulação rádio-cárpica
Composta pelo rádio e fileira proximal do carpo, é biaxial permitindo movimentos de flexão/extensão; desvio ulnar/radial.
2.2.10.2 Articulação médio-cárpica
Formada pelas fileiras proximal e distal do carpo, é uniaxial permitindo movimentos de flexão/extensão.
2.2.10.3 Articulação carpometacarpiana
Composta pela fileira distal com a base dos metacarpos, também apresenta um grau de liberdade de movimento; flexão/extensão.
2.2.10.4 Articulação metacarpofalangeana
Constituída pela cabeça dos metacarpos com a base das falanges proximais, é biaxial permitindo movimentos de flexão/extensão; abdução/adução.
Permite um grau de liberdade: flexão/extensão.
Polegar
v Articulações carpometacarpeana e metacarpofalangeana:
Biaxial: permite movimentos de flexão/extensão no plano paralelo à mão e de abdução/adução no plano perpendicular.O movimento de oponência é a combinação dos movimentos de abdução, flexão e adução que permite o polegar tocar a ponta dos dedos.
v Articulação interfalangeana:
Apresenta somente as falanges distal e proximal. Uniaxial; permite os movimentos de flexão/extensão.
2.2.11 Coluna Vertebral
A coluna vertebral é composta de 33 vértebras, sendo as sacrais e coccígeas denominadas vértebras falsas porque no adulto são fundidas para formar o sacro e o cócix (RASCH, 1991).
Dentre as curvaturas, a curva torácica é denominada primária porque está presente ao nascimento, as curvas cervical e lombar são denominadas secundárias pois, se desenvolvem em resposta a forças exercidas sobre os corpos dos lactentes ao sustentar a cabeça e sentar sem apoio (Idem).
Os dois tipos de articulações na coluna vertebral são:
v Sínfises cartilagíneas – encontradas ao longo do áxis ao sacro, compostas de discos fibrocartilagíneos entre os corpos das vértebras adjacentes. Estes discos são contíguos com camadas de cartilagem hialina nas faces inferiores e superiores dos corpos vertebrais, sendo classificados como sínfises.
v Sinoviais planas – encontradas nos processos articulares de vértebras adjacentes.
O núcleo pulposo e o anel fibroso constituem as duas estruturas principais do disco intervertebral.
A degeneração dos discos com a idade ocorre em associação a uma redução em sua capacidade de ligar-se com água, isso resulta em menor elasticidade que influencia na capacidade de armazenar energia e distribuir cargas.
A sustentação ligamentosa da coluna vertebral provém de seis estruturas: ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior, ligamentos amarelos, ligamento supra espinhoso, ligamento nucal e ligamento interespinhal.
Os movimentos produzidos são: flexão/extensão, inclinação lateral a direita/a esquerda, rotação a direita/a esquerda.
2.2.12 Relação dos Músculos dos Membros Superiores com suas Funções
Couto et al. (1998), apresenta os músculos do membro superior com dados sucintos sobre a origem, inserção, função e inervação. A seguir, são descritos esses músculos com suas respectivas funções:
Subescapular – Fixa o ombro, rotação interna.
Supra-espinhoso – Fixa o ombro, abdução e rotação externa. Infra-espinhoso – Fixa o ombro, rotação externa.
Redondo menor – Fixa o ombro, rotação externa. Redondo maior – Adução e rotação interna. Córaco-braquial – Adução e flexão do ombro. Grande dorsal – Rotação interna e adução de ombro.
Serrátil anterior – Estabiliza a escápula, auxilia na respiração e realiza protração da escápula.
Rombóides maior e menor - Adução e rotação da escápula. Elevador da escápula – Eleva a escápula.
Trapézio – Adução, elevação e depressão escapular. Peitoral maior – Adução e rotação interna.
Peitoral menor – Abaixa e anterioriza a escápula.
Deltóide – Extensão, abdução, flexão e estabilização do ombro.
Bíceps braquial – Flexão do cotovelo, supinação do antebraço, cabeça longa auxilia na flexão do ombro.
Braquial – Flexão do cotovelo.
Tríceps braquial – Extensão do cotovelo, abdução do ombro (discreta) Ancôneo – Extensão do cotovelo.
Braquiorradial – Auxilia na flexão do cotovelo.
Pronador redondo – Pronação do antebraço e flexão do cotovelo. Pronador quadrado – Pronação do antebraço (cotovelo fletido)
Flexor radial do carpo – Flexão do punho, auxilia a flexão do cotovelo e pronação do antebraço.
Flexor ulnar do carpo - Flexão e abdução do punho (desvio radial), flexão do cotovelo. Palmar longo – Tensiona a aponeurose palmar, flexor (fraco) do cotovelo e punho.
Extensor radial longo do carpo – Extensão e desvio radial do punho, auxilia na flexão do cotovelo.
Extensor radial curto do carpo – Extensão do punho.
Extensor ulnar do carpo – Extensão e desvio ulnar do punho. Extensor comum dos dedos – Extensão dos dedos.
Extensor próprio do 5º dedo – Extensão da metacarpofalangeana do 5º dedo. Extensor próprio do indicador – Extensão da metacarpofalangeana do indicador.
Flexor superficial dos dedos – Flexão das interfalangeanas proximais dos dedos, auxilia a flexão do cotovelo.
Flexor profundo dos dedos – Flexão da interfalangeana distal e também do punho. Flexor longo do polegar – Flexão da interfalangeana proximal e adução do metacarpo. Flexor curto do polegar – Flexão da falange proximal deste.
Abdutor curto do polegar – Abdução deste.
Oponente do polegar – Oposição, flexão, abdução e rotação. Abdutor longo do polegar – Abdução deste.
Extensor curto do polegar – Extensão da metacarpo-falangeana e abdução do polegar. Extensor longo do polegar – Extensão da interfalangeana e abdução do polegar. Adutor do polegar – Adução e extensão da interfalangeana e oposição.
Interósseos dorsais – Abdução do dedo indicador, abdução radial e ulnar do dedo médio, abdução do dedo anular.
Lumbricais – Flexão das metacarpo-falangeanas e extensão das interfalangeanas proximais e distais.
Abdutor do 5º dedo – Abdução e flexão deste dedo.
Flexor do 5º dedo – Flexão da metacarpo-falangeana do 5º dedo Oponente do 5º dedo – Abdução do 5º dedo e rotação do 5º metacarpo.
2.2.13 O Plexo Braquial
O plexo braquial é composto das raízes nervosas de C5, C6, C7, C8 e T1.
As cinco raízes nervosas que formam o plexo unem-se para gerar três troncos. C5 e C6 formam o tronco superior; C7, o tronco médio e C8 e T1, o tronco inferior. Cada tronco parte-se em uma divisão anterior e posterior.As anteriores dos troncos superior e médio geram o cordão lateral, e a divisão anterior do tronco inferior continua como cordão medial. As divisões posteriores dos três troncos unem-se para formar o cordão posterior, que ramifica-se em nervos axilar e radial. Os cordões lateral e medial unem-se para formar o nervo mediano. O cordão lateral continua como o nervo músculo-cutâneo, e o medial como o nervo ulnar (GROSS; FETTO; ROSEN, 2000).
O nervo ulnar, no cotovelo, passa atrás do epicôndilo medial em um sulco que se converte em um canal ósteo-fibroso, o canal do nervo ulnar, perto do ligamento arqueado que faz trajeto do epicôndilo medial até o olecrano (CORRIGAN; MAITLAND, 2000). No punho, ele penetra através do canal de Guyon localizado entre o osso pisiforme e o gancho do hamato, subdividindo-se em um ramo sensitivo superficial e um ramo motor profundo (GROSS; FETTO; ROSEN, 2000).
Nervo Mediano
Cruza o lado medial da extremidade inferior do úmero acima do cotovelo. Nessa área um remanescente vestigial, o ligamento de Struthers, pode persistir e fazer trajeto do epicôndilo medial superiormente até um esporão ósseo na região antero-medial do úmero. O nervo mediano faz trajeto sob esse ligamento em um canal ósteo-fibroso quando o ligamento está presente (CORRIGAN; MAITLAND, 2000). Ao entrar na mão, esse nervo passa através do túnel cárpico no punho com os tendões flexores (KISNER; COLBY, 1999).
Nervo Radial
No cotovelo divide-se em dois ramos: um superficial e eminentemente sensorial, o outro profundo e eminentemente motor. Este último é conhecido como nervo interósseo posterior e passa sob a origem fibrosa do músculo extensor radial curto do carpo e perfura os músculos supinadores, para fazer trajeto ao longo da membrana interóssea, onde inerva os músculos extensores do antebraço, para atingir o punho (CORRIGAN; MAITLAND, 2000).
2.3 BIOMECÂNICA OCUPACIONAL
A biomecânica ocupacional analisa basicamente a questão das posturas no trabalho e a aplicação de forças, estudando os movimentos músculo-esqueléticos resultantes das interações entre o trabalho e o trabalhador com suas conseqüências corporais (IIDA, 2002).
Dentre os principais fatores associados ao surgimento e agravamento dos DORT estão os biomecânicos advindos de contrações musculares prolongadas e posturas inadequadas, freqüência e força empregada no movimento repetitivo, inadequações do posto de trabalho, desenho e manutenção dos equipamentos e tensão muscular associada a estresse (BROWNE apud SANTOS FILHO; BARRETO, 1998, p. 558).
2.3.1 - Biomecânica do Membro Superior
A articulação Glenoumeral sustenta cargas muito maiores que as outras articulações do complexo do ombro, pelo fato de proporcionar apoio mecânico direto ao braço (HALL, 2000).
O comprimento do braço estendido horizontalmente cria grandes braços de momento (distância entre o vetor do peso e o ombro) dos segmentos e, portanto, grandes torques que deverão ser contrabalançados pelos músculos do ombro. Com a contração destes para manter a extensão do cotovelo, há o sustento pela articulação Glenoumeral de forças compressivas que podem alcançar 50% do peso corporal. A posição de flexão máxima do cotovelo, em virtude dos braços de momento diminuídos para o antebraço e a mão, reduz em cerca da metade a carga gerada, contudo, isso pode impor um torque rotacional ao úmero com conseqüente ativação de outros músculos (Idem).
O cotovelo sustenta regularmente grandes cargas durante as atividades de vida diária, mesmo não sendo considerado uma articulação responsável pela sustentação do peso. Atividades como vestir-se e comer gera carga compressiva ao nível do cotovelo que podem alcançar cerca de 300 Newtons (N)1. O ato de empurrar uma mesa através do assoalho cria carga compressiva em torno de 190 N. Forças máximas, em ambos os cotovelos, alcançando 45% do peso corporal foram calculados durante exercícios de flexão e extensão de cotovelo (HALL, 2000).
Couto et al. (1998) aponta que a interação inadequada de 4 fatores biomecânicos principais culmina no aparecimento de comprometimento nos membros superiores. Estes fatores são: Força, Posturas incorretas dos membros superiores, Repetitividade, Vibração e Compressão mecânica.
v Fator Força
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As forças humanas são resultados de contrações musculares (IIDA, 2002). O único movimento das mãos capaz de gerar força é o de preensão. Quaisquer outros movimentos como pinça lateral e palmar devem também ser considerados potencialmente graves (COUTO et al., 1998).
v Fator Posturas Incorretas dos Membros Superiores
“Para se determinar as posturas corretas durante o trabalho deve-se levar em consideração, entre outros fatores, a altura de alcance dos membros superiores, o deslocamento do trabalhador ao redor do local de trabalho e a carga a que ele é exposta” (BERTONCELL0 et al., 1999, p. 90).
O risco gerado pelas posturas incorretas será caracterizado pela freqüência e manutenção das mesmas (esforço estático). O tempo de duração de um esforço estático deve ser mínimo, e o limite seria aquele compatível com a inexistência de fadiga muscular. (COUTO et al., 1998). Os braços têm pouca resistência em manter cargas estáticas tanto no caso do alcance vertical como no alcance horizontal (IIDA, 2002).
“A maioria dos autores usa o termo “estático” para contrações que durem de 30 a 60 segundos” (COUTO et al. , 1998, p. 85).
Couto et al. (1998) ressalta que as 10 posturas críticas dos membros superiores são: · Posturas estáticas em geral
· Coluna cervical excessivamente fletida · Coluna cervical excessivamente extendida · Braços abduzidos
· Braços elevados acima do nível dos ombros
· Membros superiores suspensos por tempo prolongado · Sustentação estática dos antebraços pelos braços
· Flexão exagerada do punho · Extensão exagerada do punho · Desvio ulnar da mão.
v Fator Repetitividade
O número estabelecido pela NR-17 brasileira para a tarefa de digitação é de 8000 movimentos por hora (COUTO et al., 1998).
v Fator vibração e compressão mecânica:
Especialmente deletérias são as formas de vibração ocorrendo em freqüência de 8 a 100 Hz, com alta aceleração (Idem).
2.3.2 Biomecânica da Coluna Vertebral
O peso corporal, a tensão nos ligamentos vertebrais e músculos circundantes, a pressão intra-abdominal e quaisquer cargas externas aplicadas são exemplos de forças que atuam sobre a coluna vertebral (HALL, 2000).
Na posição ereta a principal forma de carga que age sobre a coluna é a axial. Nesta posição contribuem para a compressão vertebral o peso corporal, o peso de qualquer carga mantida nas mãos e a tensão nos ligamentos e músculos ao redor (HALL, 2000).
Quanto à posição ereta, o centro corporal total de gravidade fica adiante da coluna vertebral gerando um torque anterógrado, que é contrabalançado pela tensão nos músculos extensores do tronco, a fim de manter a posição corporal (Idem).
O torque flexor é aumentado pelos torques produzidos ao redor da coluna, pelos pesos dos segmentos corporais (flexão de tronco e/ou braços) e das cargas externas, assim sendo os músculos espinhais deverão gerar grandes forças para neutralizar os torques produzidos (Idem).
