Caso Clínico do Ambulatório Pré-natal Patológico. Grupo E1 5º ano

Caso Clínico do Ambulatório

Pré-natal Patológico

Identificação

Data da consulta: 02/02/2015

•  Negra. União estável. Do lar.

•  Natural e procedente de Paranapanema •  DUM: 30/04/2014

•  1º USG (23/07/14): IG = 9S 3D (Erro data) •  IG: 37S 1D

•  TS: A+

•  Acompanha no PN Patológico devido a cirrose hepática por hepatite B congênita.

Queixa principal e duração

•  QD: Não apresentou queixas na consulta,

apenas dúvidas sobre a gestação e o

Antecedentes

•  AP: Hepatite B congênita diagnosticada aos 2 meses de idade.

•  Diagnóstico e início do tratamento de cirrose hepática aos 14 anos de idade – tratamento com ácido

ursodesoxicolico 300mg, 6/6h.

•  Perdeu seguimento na hepatologia em 2012.

Suspendeu medicação sem orientação médica quando descobriu gravidez atual.

•  Nega outras patologias, tabagismo, etilismo e drogas ilícitas.

Antecedentes

•  AO: Aborto espontâneo em gestação de 4

semanas, anos 14 anos de idade.

•  Antecedentes menstruais: Menarca aos

12 anos. Ciclos irregulares com duração

variável. 1º coito aos 13 anos, parceiro

único. Nega queixas sexuais.

Exame físico

•  BEG, hidratada, descorada 1+/4+, ictérica 1+/4+, afebril, acianótica e colaborativa.

•  Peso: 86,3kg (ganho de 6kg na gestação) •  PA: 122 X 64 mmHg

•  FC: 72 bpm •  FR: 33 rpm

•  Cardio: 2BRNF, sem sopros

•  Pulmonar: MV+, sem ruídos adventícios

•  Abdominal: abdome gravídico, indolor à palpação, ausência de ascite, RHA +

Exame obstétrico

•  AU: 31 cm

•  BCF: 141 bpm

•  AT/MF: +

•  DU: ausente

•  Apresentação cefálica, situação

longitudinal e variedade de posição com

dorso à direita

Diagnósticos

•  DON: Secundigesta, nulípara, IG: 37S 1D,

feto único vivo, cefálico, longitudinal, com

dorso à direita

•  DOPP: aborto há 7 anos com IG de 4

semanas

•  DOPA: -

•  DCC: cirrose hepática por hepatite B

congênita

Questões da paciente

•  O bebê pode ser

infectado durante a

gestação? E durante o

parto?

•  Posso ter parto normal?

•  Posso amamentar?

•  Quais são os riscos

para o bebê?

Acompanhamento de gestantes

com hepatite B crônica?

•  Retornos: mensais ≤ 32ªsemana

quinzenais 32 – 36ªsemanas semanais ≥ 36 semanas

•  Provas hepáticas a cada 3 meses durante a gestação e durante 6 meses após o parto.

Se ↑ALT –pedir exame de DNA viral.

•  Aferir vitalidade fetal (CTG, ecografia e dopplervelocimetria).

Duarte G. Diagnóstico e conduta nas infecções ginecológicas e obstétricas. 2 ed. Ribeirão Preto: Funpec, 2004.

FEBRASGO. Manual de gestação de alto risco, 2011. Pág114.

Lee, H; Lok, ASF. UpToDate - Hepatitis B and pregnancy, Jun 27, 2014

Como deve ser o seguimento de uma

gestante com cirrose hepática?

•  Endoscopia para rastreio, clipagem e

escleroterapia para prevenção de sangramento

podem ser feito normalmente.

•  Evitar B Bloqueadores pelo risco de RCIU,

hipoglicemia, bradicardia e depressão respiratória

fetal.

•  Não utilizar Octreotida para tratamento de

hemorragia esofágica aguda pelo risco de isquemia

uterina.

Lee, H; Lok, ASF. UpToDate - Hepatitis B and pregnancy, Jun 27, 2014

Por que é difícil detectar uma

reativação viral na gestante?

•  Durante a gestação, há diminuição

fisiológica da albumina e do hematócrino.

E aumento da fosfatase alcalina e

alfafetoproteína.

•  Ao EF, gestantes podem mostrar sinais de

doença hepática como edema mmii,

spiders, e eritema palmar.

Lee, H; Lok, ASF. UpToDate - Hepatitis B and pregnancy, Jun 27, 2014 Ranger-Rogez S, Denis F. Hepatitis B mother-to-child transmission. Expert Rev Anti Infect Ther. 2004;2(1):133-45. Kast BE, Stevens JA. Viral hepatitis as a major cause of maternal mortality in Addis-Ababa. Ethiopia. Int Gynaecol Obstet. 1987;25-99.

1. Meu bebê pode ser infectado

durante a gestação?

•  A transmissão do VHB da mãe portadora

crônica ou com infecção aguda pode

ocorrer no período gestacional.

Entretanto, a exposição perinatal ao

sangue materno é o modo mais

eficiente de transmissão, sendo

responsável por 95% dos casos.

Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999. UpToDate 2015 – Hepatitis B and Pregnancy

Qual o risco?

•  A consequência mais grave da infecção pelo HBV no RN: formas crônicas da doença (mais de 80%)

•  O risco de cronificação é maior quanto mais cedo for o momento da infecção.

•  O risco de transmissão do VHB é determinado pelo nível de vírus circulante no sangue materno e é indicado pela presença do AgHBe ou pela presença de DNA do VHB.

(Um estudo de 1997, em Ribeirão Preto-SP, mostrou que 21,3% das mães portadoras de VHB no parto possuiam positividade para AgHBe)

Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999. UpToDate 2015 – Hepatitis B and Pregnancy

O que pode ser feito para

minimizar esses riscos?

•  Triagem sorológica no pré-natal •  Imunização das mães susceptíveis •  Para os RN:

–  Imunoglobulina Hiperimune para Hepatite B (IGHB):

0,5 ml IM, preferencialmente até 12 horas de vida, no máximo até̀ 48 horas (Não a utilizar após 48 horas)

–  Vacina para Hepatite B*: 0,5 ml IM. Iniciar até 7 dias do

nascimento, preferencialmente até 12 horas de vida, em local diferente da IGHB e repetir com 1 mês e 6 meses de idade

* Engerix B: 10mg (0.5ml); Recombivax HB: 2,5mg (0,5ml)

–  Pesquisar soroconversão 1 a 9 meses após última dose do esquema acima (antes dos 18 meses de idade), para verificar

necessidade de revacinação. _{Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999.}

As medidas de prevenção são

muito eficazes!

• IGHB + vacina = 85 a 95% de eficácia

protetora (mesmo quando a mãe tem

AgHBe e não tem anti-Hbe)

• Vacina perinatal = previne 70 a 85% de

casos de transmissão vertical

Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999. UpToDate 2015 – Hepatitis B and Pregnancy CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United

States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Part 1: immunization of infants, children, and adolescents. MMWR 2005 (RR-16).

2. Posso ter parto normal?

Sim!

• parto cesáreo não é indicação para prevenção da infecção, pois não há evidências de proteção ao ser comparado ao parto vaginal.

• Por ser portadora de cirrose, no entanto, a paciente deve receber olhar mais cuidadoso em relação a sua

capacidade de fazer esforço. •  Estado geral

•  EDA (varizes esofágicas)

FEBRASGO. Manual de gestação de alto risco, 2011. Pág114

Yang J, Zeng XM, Men YL, Zhao LS. Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus – a sistematic review. Virology Journal. 2008.

3. Posso amamentar?

Sim!

• Desde que o RN já tenha recebido a IGHB e a 1

dose da vacina.

Apesar da presença de antígenos de VHB no leite

materno, não há evidências de que o aleitamento

aumente o risco de transmissão.

• Mãe portadora crônica deve ser mais cuidadosa

para não sangrar por fissuras mamárias.

Global Programme for Vaccines and Immunization (GPV) and the Divisions of Child Health and Development (CHD), and Reproductive Health (Technical Support ) (RHT) World Health Organization. Hepatitis B and breastfeeding. Nº 22, 1996 Y. Poovorawan, S. Sanpavat, S. Chumdermpadetsuk, A. Safary. Long term hepatitis B vaccine in infants born to hepatitis B e antigen positive mothers. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1997 July; 77(1): F47–F51.

4. Quais os riscos da Cirrose

hepática para a gravidez?

•  Pacientes com cirrose grave dificilmente engravidam pois apresentam ciclos anovulatórios.

•  Pacientes com Cirrose precoce devem ser monitorados com atenção, pois apresentam maior risco de RCIU,

TPP, HG, DPP, Sangramento, Corioaminionite e Morte Fetal

.

•  Há também maior risco de Hemorragia Varicosa no 3 trimestre e no parto pelo aumento do volume de plasma e da pressão intraabdominal

Shaheen AA, Myers RP. The outcomes of pregnancy in patients with cirrhosis: a population-based study.