REGULAMENTO PES - D REDE ESSENCIAL QUARTO

REGULAMENTO

PES - D

REDE ESSENCIAL

QUARTO

1 - ATRIBUTOS DO CONTRATO

1.1 - O presente Regulamento tem por objetivo assegurar a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1º da Lei 9656/1998, visando à Assistência Médica Hospitalar com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento, e traça as diretrizes de plano de assistência à saúde com características de contrato de adesão.

1.2 - A Fundação CESP pessoa jurídica de direito privado, registrada no CNPJ sob o nº 62.465.117/0001-06, com sede localizada à Alameda Santos, nº 2477, Cerqueira Cesar - São Paulo-SP, CEP 01419-907, atuando como Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde com registro na ANS sob o nº 31547-8, classificada conforme o artigo 4º, II da RN 137/2006 (alterada pela RN 148/2007) na modalidade Autogestão, se compromete a prestar, à massa delimitada de beneficiários e dependentes inscritos no plano PES-D Rede Essencial Quarto, a Assistência Médica Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia, da seguinte forma:

1.2.1 - Assistência Médico-Hospitalar baseada no sistema de faculdade de acesso, com atendimento de médicos, hospitais, entidades médicas especializadas e laboratórios que compõem a Rede Credenciada por contratação direta e contratação indireta por meio de Convênios com outras Operadoras , na forma e condições deste Regulamento; 1.2.2 - Assistência Médico-Hospitalar baseada no sistema de livre escolha com reembolso dos procedimentos realizados por médicos, hospitais, entidades especializadas e laboratórios, de acordo com os valores previstos pelas tabelas da

Associação Médica Brasileira – AMB e pela Tabela de Tetos de Reembolso, conforme

parâmetros praticados pela Fundação CESP junto à sua rede credenciada de prestadores;

1.2.3 - O tipo de contratação é Coletivo Empresarial, entendido como o plano de saúde contratado por pessoa jurídica para uma massa delimitada de beneficiários em razão de vínculo empregatício, e adesão espontânea e opcional destes, com ou sem inclusão dos familiares;

1.2.4 - O plano PES-D Rede Essencial Quarto é administrado pela Fundação CESP, por meio do seu Conselho Deliberativo, Diretoria Executiva e Conselho Fiscal, previstos no Estatuto de sua constituição;

1.2.5 - O Plano PES-D Rede Essencial Quarto está registrado na ANS sob o nº 444.045/03-5.

2 – CONCEITOS

2.1 – Assistência à Saúde

Conjunto de procedimentos ou atividades relacionados com a assistência "integral" à saúde, englobando os realizados por médicos, odontólogos, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e seus auxiliares, visando à prevenção de riscos e doenças bem como a promoção, a recuperação e a reabilitação da saúde.

2.1.1 – Assistência Médico-Hospitalar

Subconjunto dos procedimentos ou atividades dispostos acima, realizados por todos os profissionais citados, exceto os odontólogos, denominados, para efeito deste Regulamento, de serviços médico-hospitalares.

2.1.2 – Assistência Odontológica

Subconjunto dos procedimentos ou atividades dispostos acima, realizados por odontólogos denominados, para efeito deste Regulamento, de serviços odontológicos. 2.1.3 – Assistência na especialidade médica "cirurgia crânio-maxilo-facial"

Para efeito deste Regulamento, os procedimentos da especialidade médica "cirurgia crânio-maxilo-facial" e da especialidade odontológica "buco-maxilo-facial", que necessitem ser realizado em ambiente hospitalar, serão tratados como pertinentes à Assistência Médico-Hospitalar, independente do fato de serem executados por médicos ou odontólogos.

2.2 – Operadora Congênere da Fundação CESP

Operadora de planos de saúde, devidamente registrada na ANS, que propicia assistência à saúde aos beneficiários deste plano, por meio de convênio para prestação de serviços de administração de planos de saúde, ou reciprocidade, nas condições legal e estatutariamente permitidas.

2.3 – Empresa Conveniada

Empresa empregadora que possui plano previdenciário administrado pela Fundação CESP e que celebra convênio de adesão junto à Fundação CESP para proporcionar assistência à saúde aos colaboradores ativos e inativos, com os quais mantém ou manteve relação contratual de trabalho, extensivo aos dependentes e outros familiares, nos termos regulamentares dispostos em instrumentos próprios.

2.4 - Programa AMH (Assistência Médico-Hospitalar) da Fundação CESP

É o Programa administrado pela Fundação CESP que propicia a assistência à saúde para os colaboradores ativos das empresas conveniadas e dependentes, enquadrados nos critérios regulamentares de dependência.

2.5 – Usuário

É todo aquele que tem direito à utilização dos serviços oferecidos pelo plano, enquadrando-se nas condições de elegibilidade.

2.5.1 – Participante

É aquele que mantém ou tenha mantido vínculo empregatício ou relação de trabalho equivalente com as empresas conveniadas e que se responsabiliza, perante a Fundação CESP, pelo cumprimento das obrigações e deveres referentes a si próprio,

seus dependentes e outros familiares, nos termos regulamentares dispostos em instrumentos próprios.

2.5.2 - Beneficiário de Plano Previdenciário

É o indicado pelo participante para receber benefício previdenciário na Fundação CESP. 2.5.2.1 – Beneficiário Assistido

É o dependente indicado pelo participante que passou a receber pensão por morte. 2.5.3 - Dependente

É aquele que mantém com o participante um vínculo de parentesco que o enquadra nos critérios de dependência contidos nas Condições de Admissão deste Regulamento. 2.5.3.1 - Grupo Familiar

É o grupo constituído pelo participante, cônjuge, filho ou dependente que, por ordem judicial, for equiparado a filho.

2.5.3.2 - Agregado

É o dependente que não se enquadra no grupo familiar. 2.5.4 – Dependente Responsável

É aquele que assume as responsabilidades por si e por todos os outros usuários ligados ao participante que venha a falecer.

2.5.5 – Representante Legal

É aquele que responde legalmente pelo usuário, quando este for menor ou civilmente incapaz.

2.5.6 – Designado

É aquele que mantém com o participante um vínculo de parentesco, até o terceiro grau consangüíneo ou afim, e que não se enquadra na relação de dependência das Empresas Conveniadas ou do PES-A, atendendo, porém, aos demais critérios de elegibilidade estabelecidos neste Regulamento. O participante ao qual está ligado, por opção deste, responde perante a Fundação CESP pelos deveres e obrigações relativos à sua adesão no plano, incluindo as responsabilidades financeiras.

2.5.7 – Designado Responsável

É o designado que, por opção do participante, assume a responsabilidade pelo cumprimento das obrigações e deveres, nos termos deste Regulamento. Nesta circunstância, as relações para efeito de exercício de direito por opção de plano, cancelamento, bem como as relacionadas com a utilização de serviços e com as cobranças, se darão diretamente entre o designado responsável e a Fundação CESP, cabendo apenas comunicação ao participante ao qual está ligado no caso de cancelamento por inadimplência ou de aplicação das punições previstas neste Regulamento.

2.5.8 – Designado responsável para fins de Cobrança

É o designado que, por opção do participante, assume a responsabilidade pelo recebimento e pagamento das cobranças do plano de saúde no qual está inserido. Para as demais cláusulas contratuais, a relação se dará diretamente com o participante,

estando a adesão deste designado condicionada à do participante (titular) em um dos planos para o qual a empresa empregadora mantém convênio de adesão.

2.5.9 – Participante Autopatrocinado

É o ex-empregado ou licenciado sem remuneração das empresas conveniadas, que se mantém filiado ao seu respectivo Plano Previdenciário, com contribuição integral, assumindo tanto a sua parte como a da empresa conveniada.

2.5.10 – Coligado

É o ex-empregado das empresas conveniadas que se mantém filiado ao Plano Previdenciário para recebimento do benefício diferido por desligamento, sem recolhimento de contribuição.

2.5.11 – Saldado

É aquele que se mantém filiado ao Plano Previdenciário (ativo ou ex-empregado) com a finalidade exclusiva de recebimento do Benefício Suplementar Proporcional Saldado – BSPS, sem recolhimento de contribuições.

Nota: As diretrizes e regras dispostas neste Regulamento que abrangem os Autopatrocinados previdenciários também terão efeito para os Coligados e Saldados.

3 – TIPO DE ACOMODAÇÃO, REDE DE PRESTADORES, REGIME DE ASSISTÊNCIA E AREA GEOGRAFICA DE ABRANGÊNCIA

3.1 – Tipo de acomodação

Acomodação para dois pacientes, com banheiro não privativo, sem direito a acompanhante e com horário preestabelecido para visitas.

3.2 – Padrão de rede de prestadores de serviços

Os usuários poderão utilizar o padrão de Rede Essencial da Fundação CESP, que abrange uma parcela da rede credenciada à Fundação CESP, devidamente divulgado para atendimento aos usuários.

3.3 – Regime de Assistência ou Segmentação Assistencial

O tipo de segmentação assistencial é Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia. 3.4 – Área Geográfica de Abrangência do Plano de Saúde

A área de atuação do plano será Nacional, abrangendo a Rede Credenciada e Convênios de Reciprocidade com outras Operadoras em todo o território nacional.

Nas áreas fora do município sede e dos municípios onde a Fundação CESP mantém representações regionais, em que não for possível o estabelecimento de rede credenciada por contratação direta, a assistência poderá ser realizada por meio dos Convênios de Reciprocidade celebrados com Operadoras congêneres ou de modalidade diversa.

O usuário poderá recorrer a atendimento médico-hospitalar em qualquer localidade do país, além daquela relativa ao seu domicílio, observado o disposto no item 11 e 12 deste Regulamento.

4 – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

Atenção: desde 01.09.2011 estão vedadas novas adesões aos planos PES, exceto novo cônjuge e filhos do titular, bem como estão vedadas migrações de usuários entre os planos PES. Ver item 21 deste Regulamento.

Os planos de saúde operados pela Fundação CESP, de acordo com o artigo 2º, II da RN 137/2006, (alterada pela RN 148/2007) destina-se: a) aos sócios, empregados e ex-empregados, administradores e ex-administradores da entidade patrocinadora; b) empregados, ex-empregados, administradores e ex-administradores da própria pessoa de autogestão; c) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à própria entidade de autogestão ou a sua entidade patrocinadora; d) pensionistas dos beneficiários titulares; e) grupo familiar dos beneficiários titulares limitado até o terceiro grau de parentesco consangüíneo ou afim.

Será considerado elegível como participante (titular) com direito a designar usuários para este plano de saúde, os colaboradores que mantém ou tenha mantido vínculo de trabalho com as empresas que celebraram Convênio de Adesão e que participam de algum plano de saúde na Fundação CESP.

4.1 - Poderão ser usuários:

4.1.1 - Aquele que mantiver vínculo de parentesco até o terceiro grau consanguíneo ou afim, com o titular que mantém ou manteve relação do trabalho ou equivalente com as empresas conveniadas, sendo denominados designados e designados para fins de cobrança.

4.1.2 - Aquele que opte por participar do plano de saúde, em até 30 (trinta) dias contados a partir do desligamento do quadro de ativo da empresa conveniada que celebrou convênio de adesão com a Fundação CESP, e que ainda não assumiu a condição de assistido.

4.1.3 - Documentos necessários para inclusão dos designados elegíveis para este plano:

Parentes Documentos necessários

Pai, mãe, padrasto, madrasta - Certidão de nascimento do titular e do parente. Cônjuge (esposa) do titular - Certidão de casamento

Cônjuge (marido) da titular - Certidão de casamento

Companheira (o) do(a) titular - Escritura Declaratória de União Estável, registrada em Cartório; e - Comprovante de residência, ou

- Conta bancária em comum; ou

- Certidão de nascimento dos filhos em comum – se couber; ou

- Prova de encargos domésticos evidentes de existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil;

- Declaração do imposto de renda do segurado, em que conste o interessado como seu dependente – se couber.

Filho - Certidão de nascimento

Ex-cônjuges do(a) titular - Certidão de casamento averbada Enteados do(a) titular - Certidão de nascimento do enteado;

- Certidão de Casamento do titular Netos e seus cônjuges do(a) titular - Certidão de nascimento do neto; - Certidão de Casamento do titular

Bisnetos e seus cônjuges do (a) titular - Certidão de nascimento dos pais dos bisnetos; - Certidão de nascimento dos bisnetos; - Certidão de casamento dos bisnetos

Avós e bisavós do(a) titular - Certidão de nascimento do participante titular; - Certidão de Nascimento dos avós;

- Certidão de nascimento dos bisavós

Sogros do(a) titular - Certidão de casamento do participante titular e de nascimento dos sogros Tios do participante titular - Certidão de nascimento do participante titular e dos tios

Irmãos do participante titular - Certidão de nascimento do participante titular e dos irmãos Irmãos do cônjuge ou

companheiro (a) do participante titular

Irmão do cônjuge ou companheiro (a) do participante titular: - Certidão de nascimento do participante titular;

- Certidão de casamento dos irmãos do cônjuge ou companheiro (a)

Sobrinhos do participante titular Sobrinhos do participante titular: - Certidão de nascimento do participante titular - Certidão de nascimento dos sobrinhos

Sobrinhos do cônjuge do participante titular:

- Certidão de nascimento do cônjuge do participante titular

- Certidão de nascimento dos sobrinhos (exclusivo para pensionista) Cônjuge ou Companheira(o)

de filhos ou equivalentes. - Certidão de casamento

4.2 - Para efeito de enquadramento como usuário será considerado, exclusivamente, o grau de ligação com o participante (titular), seguindo os critérios estabelecidos no momento da adesão do usuário ao plano (com exceção do filho).

4.3 - A adesão do grupo familiar dependerá da participação do participante (titular) em um dos planos privados de assistência à saúde disponibilizados pela Fundação CESP (artigo 5º, § 2º, da RN 195/2009, alterada pela RN 200/2009).

4.4 – Os participantes (titulares) poderão designar usuários no PES D somente nas categorias: “designado” e “designado para fins de cobrança”.

4.5 - Após o falecimento do participante (titular), que foi incluído em um dos planos de saúde da Fundação CESP até 02/12/2009, poderá ser efetivada a adesão de pensionistas da previdência oficial e ou de beneficiários previdenciários na Fundação CESP no PES A, bem como a manutenção da adesão dos demais dependentes e designados do PES D que já participavam do plano.

4.6 - Após o falecimento do participante (titular), que foi incluído em um dos planos de saúde da Fundação CESP após 02/12/2009, somente poderá ser efetivada a adesão de pensionistas da previdência oficial e ou de beneficiários previdenciários na Fundação CESP.

4.7 - Os participantes que têm ou tiveram vínculo empregatício ou relação de trabalho equivalente com empresa AES - Eletropaulo não poderão efetivar novas adesões neste plano de saúde, bem como não poderão propor a sua migração ou de seus designados entre planos da Fundação CESP.

4.8 - Os participantes que têm ou tiveram vínculo empregatício ou relação de trabalho equivalente com a empresa Bandeirante não poderão efetivar novas adesões neste plano de saúde, bem como não poderão propor a sua migração ou de seus designados entre planos da Fundação CESP.

4.9 - É assegurada a inscrição ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do participante (titular), como dependente, no plano contratado pela empresa conveniada para o qual é elegível, sem cumprimento de carência, mediante comunicação por escrito, nos 30 (trinta) primeiros dias após o parto, munido de certidão de nascimento ou termo de adoção registrado em cartório desde que o(a) progenitor(a) ou adotante (titular) já tiver cumprido os períodos de carências (art. 12, III, “b”, da Lei 9656/1998).

4.10 - Em caso de inscrição de filho adotivo menor de 12 (doze) anos de idade, serão aproveitados os períodos de carências já cumpridos pelo consumidor (participante titular) (art. 12, VII, da Lei 9656/1998).

4.11 - Será cobrada taxa de adesão para todos os usuários que se inscreverem no PES ou efetivarem reinclusões após o cancelamento por inadimplência ou qualquer outro motivo. No caso de troca de plano incidirá taxa de adesão, exceto nas seguintes situações:

4.11.1 - perda de condição de elegibilidade para o PES-A com transferência para o PES-D, desde que a adesão ao último seja efetuada no prazo de 30 (trinta) dias; e 4.11.2 - quando o usuário do PES-D adquirir elegibilidade para o PES-A, desde que a adesão ao último seja efetuada no prazo de 30 (trinta) dias.

4.11.3 - O valor da taxa será divulgado junto à Tabela de Mensalidades PES, e poderá ser atualizada por deliberação da Diretoria Executiva da Fundação CESP.

5 – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidas neste instrumento jurídico, os usuários terão cobertura para as despesas ambulatoriais, hospitalares, exames complementares e serviços auxiliares listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID 10).

O atendimento dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato deverá ser assegurado independentemente do local de origem do evento. Em consonância com as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde – ANS, conforme consolidado na RN 211/2010 com alteração dada pela RN 262/2011, incluem-se na cobertura obrigatória:

5.1. Assistência Médico Hospitalar

5.1.1 Procedimentos realizados sob regime ambulatorial:

- consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (art. 12, I, “a”, da Lei 9656/98 e art. 17, I da RN 211/2010);

- serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião-dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar (art. 12, I, “b”, da Lei 9656/98 e art. 17, II da RN 211/2010);

- cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos e de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definidos pela ANS, (art 2º da RN 262, de 02/08/2011);

- consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, acupuntura, terapeuta ocupacional e psicólogo, conforme indicação do médico assistente e de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento e nas Diretrizes de Utilização definidas pela ANS, (art. 17, IV da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

- consulta com nutricionista com cobertura de no mínimo 12 consultas/sessões, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:

. crianças com até 10 anos em risco nutricional (menor percentil 10 ou maior percentil 97 do peso/altura);

. jovens entre 10 e 20 anos em risco nutricional (menor percentil 5 ou maior percentil 85 do peso/altura);

. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (índice de massa IMC menor 22 kg/m);

. pacientes com diagnóstico de insuficiência renal crônica.

- cobertura obrigatória de no mínimo 18 (dezoito) sessões por ano de contrato para pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico;

- para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura é de no mínimo 6 (seis) consultas/sessões de nutrição por ano de contrato de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento e nas Diretrizes de Utilização definidas pela ANS (com redação dada pela RN 262/2011);

- psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento, e previsto nas Diretrizes de Utilização, que poderão ser realizados tanto por psicólogos como por médico devidamente habilitados, conforme indicação do médico assistente (art. 17, V da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

- procedimentos de reeducação e reabilitação física, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano, conforme indicação do médico assistente (art. 17, VI da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

- os eventos e procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento, que necessitem de anestesia com ou sem a participação de profissional médico anestesista terão sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica (art. 6º da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

- ações de planejamento familiar listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento (art. 7º da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

- atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme resolução específica vigente sobre o tema (art. 17, VIII da RN 211/2010);

- remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação (art. 17, IX da RN 211/2010);

- hemodiálise e diálise peritonial – CAPD (art. 17, X da RN 211/2010 );

- quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde (art. 17, XI da RN 211/2010);

- definem-se adjuvantes como medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento;

- procedimentos de radioterapia ambulatorial, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 17, XII da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011); - procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 17, XIII da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

- hemoterapia ambulatorial (art. 17, XIV da RN 211/2010);

- cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento (art. 17, XV da RN 211/2010 redação dada pela RN 262/2011);

- fornecimento ou reembolso dos seguintes materiais: coletores para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina respeitados o protocolo de utilização preconizado pela ANS (Anexo I e IV da RN 211/2010, com redação dada pela RN 325/2013).

5.1.2. Procedimentos realizados sob regime de internação:

- internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo plano (art. 12, II, “a” c/c art. 33, ambos da Lei 9656/1998);

- internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente (art. 12, II “b” da Lei 9656/1998);

- internação hospitalar de todas as modalidades, em número ilimitado de dias (art.18, I da RN 211/2010);

- hospital–dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização da ANS (art. 18, III da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011). Entende-se hospital-dia para transtornos mentais, como recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao usuário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar;

- despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação (art. 12, II “c” da Lei 9656/1998);

- exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar (art. 12, II “d”, da Lei 9656/1998);

- a cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados (art. 12, II, “e” da Lei 9656/1998);

- remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato (art. 12, II “e” da Lei 9656/1998);

- despesas incluindo alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante, salvo contra-indicação do médico ou cirurgião dentista assistente, nos casos de: crianças e adolescentes menores de 18 anos, idosos a partir do 60 anos de idade, e pessoas portadoras de deficiências (art. 18, VII alínea a, b e c da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

- cirurgia odontológica buco-maxilo-facial que necessite de ambiente hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo, a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista a finalidade de natureza

odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar (art. 18, VIII da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

- estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar (art. 18, IX da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

- em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião dentista assistente e/ou o médico assistente irá(ão) avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; (art 2º da RN 262 de 02/08/2011);

- procedimentos considerados especiais, mesmo quando prestados ambulatorialmente, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada como internação hospitalar (art. 18, X da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011):

- hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;

- quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no art. 17, XI, “b”, da RN 211/2010;

- radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar;

- hemoterapia;

- nutrição parenteral ou enteral;

- procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

- embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

- radiologia intervencionista;

- exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

- procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

- acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto fornecimento de medicação de manutenção;

- cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer (art. 10-A da Lei 9656/1998, incluído pela Lei 10223/2001);

- cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

- cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento (art. 18, VI da RN 211/2010 com a redação dada pela RN 262/2011), devendo ser observado que:

- cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais

especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento;

- o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; e

- em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora, a

decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora;

- os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória que envolvam a

colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais, possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada (art.15-A da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011).

- Entende-se como prótese qualquer material permanente ou transitório que substitua

total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, e, como órtese qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico;

- internações de curta-permanência na modalidade de hospital-dia que se dará por indicação do médico assistente;

- procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto e pós-parto (art. 19 da RN 211/2010);

- para fins de cobertura do parto normal listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, este procedimento poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente (art. 19, §2º da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

- cobertura das despesas, incluindo paramentação acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante: o pré- parto, parto e pós-parto imediato por 48 horas, salvo contra-indicação do médico assistente ou até 10 dias, quando indicado pelo médico assistente, conforme assegurado pela Lei 11.108 de 7 de abril de 2005, ou outra que venha substituí-la (art. 19, I, da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011);

- cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor (titular), ou dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto (art. 12, III, “a”, da Lei 9656/1998), sendo vedada qualquer alegação de DLP (doença ou lesão pré-existente) ou aplicação de CPT (cobertura parcial temporária) ou Agravo;

- transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, e dos procedimentos a eles vinculados incluindo (art. 18, IV da RN 211/2010 com redação dada pela RN 262/2011):

- as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora de planos privados de assistência à saúde do beneficiário receptor;

- os medicamentos utilizados durante a internação;

- o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e

- as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

- despesas com atendimento de outros profissionais de saúde de forma ilimitada durante internação hospitalar, desde que indicado pelo médico assistente;

- fornecimento ou reembolso dos seguintes materiais: coletores para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina respeitados o protocolo de utilização preconizado pela ANS (Anexo I e IV da RN 211/2010, com redação dada pela RN 325/2013).

6 – SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS

Além da cobertura obrigatória disposta no Rol de Procedimentos Médicos e Eventos em Saúde, a Fundação CESP garante as seguintes coberturas adicionais:

- Transplante dos órgãos: coração, coração pulmão, pulmão, fígado, medula óssea (autólogo e alogênico já contemplado no rol obrigatório), ósseos vascularizados e pâncreas;

- Internação e/ou atendimento domiciliar mediante prescrição do médico assistente e autorização da Fundação CESP, condicionado à viabilidade de sua execução às localidades da área de abrangência do plano;

- Realização de procedimentos de fisioterapia, fonoaudiologia, curativos, alimentação enteral e antibióticoterapia, no domicílio do usuário somente serão autorizados mediante prescrição do médico assistente e avaliação da equipe de saúde da Fundação CESP;

- Cirurgia oftalmológica refrativa, sem limitação de grau tanto para miopia quanto para hipermetropia;

- Sessão de terapia fonoaudiológica além das 24 (vinte e quatro) sessões anuais previstas na cobertura obrigatória, no limite de 2 (duas) sessões semanais de acordo com prescrição médica, com coparticipação nos mesmos moldes dos demais procedimentos;

- Sessão de psicoterapia, além das 40 (quarenta) sessões anuais previstas na cobertura obrigatória, no limite de 2 (duas) sessões semanais, e ao número total de 60 sessões por ano, com coparticipação nos mesmos moldes dos demais procedimentos;

- Sessão de terapia ocupacional, além das 12 (doze) sessões anuais previstas na cobertura obrigatória, no limite de 2 (duas) sessões semanais, com coparticipação nos mesmos moldes dos demais procedimentos;

- Sessão de RPG (reeducação postural global), no limite de 40 (quarenta) sessões por usuário;

- A Fundação Cesp poderá implementar Programas de monitoramento de casos e doenças crônicas, respeitando os limites geográficos de abrangência dos serviços de saúde contratados.

Nota: Os casos omissos tanto para cobertura quanto para quantidade, poderão ser

objeto de análise pela Gerência Gestão em Saúde – AS, obedecendo a critérios

técnicos.

7 – EXCLUSÕES DE COBERTURA

Nos termos do art. 10 da Lei 9656/98, respeitadas as coberturas mínimas obrigatórias previstas no art. 12 da Lei 9656/98 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editados pela ANS, vigente à época do evento, estão excluídos das coberturas obrigatórias deste plano de saúde, os seguintes procedimentos:

- Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

- Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

- Inseminação Artificial entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

- Assistência odontológica de qualquer natureza (diagnóstica, clínica ou cirúrgica), inclusive relacionadas com acidentes, exceto cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar e os procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar;

- Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

- Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

- Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de ambiente hospitalar, tais como clínicas ou casas de repouso;

- Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais e climáticas, mesmo por indicação médica;

- Cirurgias para mudança de sexo;

- Tratamento de varizes por injeção esclerosante e/ou laser ou qualquer outra técnica similar;

- Consultas, tratamentos e internações realizadas antes do início da cobertura ou das carências previstas, salvo nos casos de urgência ou emergência conforme respectivas cláusulas;

- Medicina Ortomolecular enquanto não estiverem regulamentados e tabelados os respectivos procedimentos pela Associação Médica Brasileira;

- Fornecimento de vacinas oferecidas pelo SUS;

- Fornecimento de aparelhos ortopédicos, bem como o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico, aparelhos estéticos, de substituição ou complementares de função, como óculos, aparelho para surdez e rim artificial;

- Necropsias;

- Transplantes, à exceção da cobertura obrigatória prevista no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde e os previstos na cobertura adicional;

- Enfermagem em caráter particular seja em regime domiciliar ou hospitalar;

- Consultas e/ou tratamentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência e urgência, exceto quando estiver sob internação domiciliar e ou programas especiais; - Remoção para tratamentos clínicos ou cirúrgicos, ou procedimentos diagnósticos não cobertos pelo plano e remoções por via diferente da terrestre, exceto em situações especiais autorizadas pela Fundação CESP;

- Procedimentos, exames, tratamentos ou internações realizados no exterior;

- Despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico-hospitalar, durante a internação hospitalar, tais como: dieta não recomendada pelo médico ao paciente; produtos de toalete e de higiene pessoal; decorações; rádios; jornais; aparelho de televisão; telefone; frigobar; ressarcimento por quebra de objetos, bem como diferença de despesas médico-hospitalares motivadas por internação hospitalar em acomodação superior à contratada, por opção do usuário;

- Fornecimento de medicamentos e produtos de saúde importados não nacionalizados, ou seja, sem registro vigente na ANVISA.

- Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto nos casos de internação domiciliar;

- Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde – CITEC;

- Despesas não vinculadas diretamente à cobertura deste Regulamento.

- Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista, quando por imperativo clínico for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos, não estão incluídos na cobertura do plano.

8 – DURAÇÃO DO CONTRATO

Este contrato tem vigência por período indeterminado e o início de vigência do plano de saúde ocorre com as aprovações pertinentes a este Regulamento pelo Conselho Deliberativo da Fundação CESP.

9 – PERÍODOS DE CARÊNCIA

9.1 - A cobertura assistencial prevista no presente Regulamento se inicia a partir do efetivo recebimento da proposta de adesão devidamente assinada pelo usuário, no Setor de Cadastro da Fundação CESP, observando-se os itens abaixo.

9.2- Período de cumprimento de carência

Nos termos do art.12, V da Lei 9656/98 os usuários deverão cumprir os seguintes prazos de carência:

9.2.1 - 24 hs (vinte e quatro) horas para atendimentos de urgência e emergência;

9.2.2 - 180 (cento e oitenta) dias para internações clínicas ou cirúrgicas, exames, procedimentos especiais e demais procedimentos;

9.2.3 - 300 (trezentos) dias: para partos a termo.

9.3- Para desligado do quadro de ativos da empresa conveniada que ainda não assumiu a condição de assistido e seus designados

Atenção: desde 01.09.2011 estão vedadas novas adesões aos planos PES, exceto novo cônjuge e filhos do titular, bem como estão vedadas migrações de usuários entre os planos PES. Ver item 21 deste Regulamento.

A adesão ao plano poderá ser efetivada sem o cumprimento de carência se a solicitação for realizada até 30 (trinta) dias a partir do desligamento do empregado do quadro de ativos da empresa conveniada ou do término do período de vigência de programas de incentivo ao desligamento, desde que participe do programa de Assistência Médica (AMH) da Fundação CESP, ou comprove ser participante de plano de saúde de outra operadora, oferecido como benefício pela empresa empregadora, desde que esta possua convênio de adesão celebrado com a Fundação CESP.

9.4- Transferência entre planos

Atenção: desde 01.09.2011 estão vedadas novas adesões aos planos PES, exceto novo cônjuge e filhos do titular, bem como estão vedadas migrações de usuários entre os planos PES. Ver item 21 deste Regulamento.

Será exigido cumprimento de carência caso o participante (titular), seus dependentes e agregados já inscritos solicitarem mudança para outro plano de saúde de padrão de rede e acomodação superior ao anteriormente contratado. Nestas situações, os referidos usuários, durante o período de carência, deverão utilizar os procedimentos em padrão de rede e acomodação anterior.

9.5- Transferência de Dependentes entre Titulares

9.5.1 - A nova adesão se fará sem o cumprimento de carência por razão da transferência, desde que a opção de plano se mantenha e já tenham sido cumpridas as carências regulamentares;

9.5.2 - Nos casos em que o usuário esteja cumprindo períodos de carência, deverá ser respeitado o prazo restante das carências a serem cumpridas para efeito de utilização de serviços;

9.5.3 - Nos casos em que houver alteração da opção de plano para outro de tipo de acomodação e/ou para rede credenciada superior, será necessário o cumprimento de carência, que será contada a partir do primeiro dia do mês subsequente ao da solicitação de transferência.

10 – DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES Para fins deste Regulamento, considera-se:

10.1 - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP): aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º da Lei nº 9961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas na RN 162/2007 e alterações;

10.2 - Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo usuário ou seu representante legal no momento da contratação;

10.3 - Neste plano de saúde, não se aplicará cláusula de cobertura parcial temporária ou agravo nos casos de usuários portadores de doenças ou lesões preexistentes.

11 – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

11.1 - De acordo com o artigo 35-C da Lei 9656/98, definem-se como:

11.1.1 - Casos de emergência, aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

11.1.2 - Casos de urgência, aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Para os casos de urgência e emergência, a Fundação CESP garantirá a assistência médica no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, dentro da área de abrangência geográfica de cobertura deste plano de saúde.

Após o cumprimento dos prazos de carências, haverá cobertura integral para os atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções (artigo 3º da Resolução CONSU 13/1998);

11.2 - Atendimento no Período de Carência

A assistência aos casos de urgência e emergência será garantida da seguinte forma: 11.2.1 - Quando houver necessidade de atendimento em casos de urgências e emergências durante o cumprimento de prazos de carência, a cobertura assistencial será garantida por no máximo 12 (doze) horas de atendimento ambulatorial e, caso seja necessária para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do usuário, não cabendo ônus à Fundação CESP, conforme descrito no artigo 2º, caput e parágrafo único da Resolução CONSU 13/1998.

11.2.2 - Serão garantidos os atendimentos de urgência decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições (artigo 3º, §2º, da Resolução CONSU 13/1998), depois de decorridas 24 horas da efetiva adesão do usuário ao plano.

11.2.3 - Em caso de necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes que estejam cumprindo período de carência, a operadora estará obrigada a garantir o atendimento de urgência e emergência referente ao processo gestacional limitado às primeiras 12 (doze) horas em atendimento ambulatorial e, caso seja necessário para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do usuário, não cabendo ônus à Fundação CESP (artigo 4º, Parágrafo Único da Resolução CONSU 13/1998);

11.3 - Atendimento dentro da Área de Abrangência fora da rede contratada

Em caso de atendimento de urgência e emergência ocorrido dentro da área de abrangência geográfica de cobertura deste plano de saúde, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados, seja por contratação direta ou indireta ou indireta da Fundação CESP, fica garantido o direito a reembolso, sendo que o seu valor não será inferior ao valor praticado pela Fundação CESP junto à rede de prestadores do respectivo plano, conforme estabelece o artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/1998, limitado ao valor efetivamente pago.

O reembolso deve ser solicitado mediante a apresentação de documentos hábeis (recibos, notas fiscais ou faturas emitidas pelo prestador de serviço), devidamente quitados e discriminados, com valor unitário de cada item, data de realização do evento, bem como o nome do paciente e relatório médico quando necessário.

11.4 – Prazos e procedimentos para solicitação de reembolso

O usuário terá um prazo máximo de 01 (um) ano para solicitação do reembolso mediante a apresentação da documentação necessária.

Os processos de reembolso serão liquidados no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data do recebimento pela Fundação CESP da documentação completa, conforme orientação descrita no item seguinte.

11.5 - Remoção

11.5.1 - Remoção na Urgência e Emergência

Para os casos comprovadamente necessários, será garantida a cobertura de remoção para outro estabelecimento hospitalar pertencente à rede credenciada, seja por contratação direta ou indireta do plano, dentro dos limites da abrangência geográfica e de atuação deste plano, depois de realizados os procedimentos considerados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente.

Será garantida a remoção para uma unidade do SUS, após o atendimento de urgência/emergência, no caso de usuário que ainda esteja cumprindo carência para internação.

11.5.2 - Remoção para uma unidade do SUS:

11.5.2.1 - Caberá à Fundação CESP o ônus da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento;

11.5.2.2 - Quando a remoção não for possível por risco de vida ou outra razão técnica, o usuário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a Fundação CESP, desse ônus;

11.5.2.3 - Na remoção, a Fundação CESP deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade do SUS; 11.5.2.4 - Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que não seja pertencente ao SUS, a Fundação CESP estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

12 - ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES

12.1 - O usuário poderá optar por prestadores que não fazem parte da rede contratada para realização de consultas médicas, exames complementares, internações, terapias, atendimento ambulatorial, bem como de exames odontológicos complementares, desde que solicitados por cirurgião bucomaxilofacial para realização de ato cirúrgico em ambiente hospitalar;

12.2 - Quando o participante e/ou dependente, por sua livre escolha, utilizar assistência médica, fora da rede credenciada, seja por contratação direta ou indireta , terão as despesas reembolsadas em conformidade com as Tabelas AMB e Tabela de Tetos de Reembolso da Fundação CESP, devidamente registradas no 2º Cartório Oficial de Registro de Títulos e Documentos -Pessoa Jurídica da Capital, protocolado e registrado em microfilme sob nº 3.431.390, observada a cobertura prevista no presente Regulamento.

Nota: As tabelas serão disponibilizadas pela Fundação CESP para consulta dos usuários, na sede ou no portal da operadora, em consonância com a legislação vigente; 12.3 - Caso o custo real da despesa seja inferior ao valor teto fixado na tabela de reembolso, o valor se dará com base no valor efetivamente pago, sendo que em nenhum caso, será maior que o valor pago pelo usuário do plano, deduzida a coparticipação definida neste Regulamento. A consolidação dos valores dos serviços consta na Tabela de Tetos de Reembolso da Fundação CESP.

12.4 - A análise para o reembolso previsto nos termos deste Regulamento será efetuada mediante a apresentação dos seguintes documentos originais:

12.4.1 - Prescrição médica e ou relatório completo do médico assistente, em letra legível, com a especialidade e o CRM do mesmo, declarando o diagnóstico e CID, data do início do evento, tratamento efetuado, data do atendimento e, se o caso exigir, as condições de emergência relatadas;

12.4.2 - Conta detalhada, constando diárias, taxas, serviços auxiliares de diagnóstico e terapêuticos, relação individualizada de materiais e medicamentos utilizados, representados por nota fiscal ou recibo;

12.4.3 - Recibos de honorários e ou procedimentos realizados referentes aos médicos, auxiliares, anestesistas e assistentes, descrevendo as funções, os eventos a que se referem, data de realização do procedimento, bem como carimbo com o número do CRM e do CPF.

12.5 - No caso de pagamento parcelado, o reembolso também será efetuado em parcelas. Uma vez atingido o valor teto de reembolso, quando houver, não será exigida a documentação referente às demais parcelas;

12.6 - Somente será efetuado o reembolso de despesas comprovadas com documentos originais, solicitado no prazo máximo de 1 (um) ano após o evento.

12.7- Em nenhuma hipótese a Fundação CESP aceitará, para fins de reembolso, documentos que não sejam originais, exceto no caso do reembolso já ter sido efetuado por outra operadora, nesta situação o valor a ser reembolsado será calculado pelo total dos serviços prestados, deduzido o valor já reembolsado pela outra operadora. Caberá ao usuário a apresentação da cópia do recibo e do comprovante original que demonstre o referido reembolso.

12.8 - Após a aceitação dos documentos apresentados o pagamento do reembolso das despesas será efetuado no prazo máximo de até 30 (trinta) dias.

12.9 - A Fundação CESP não reembolsará despesas extraordinárias do participante e/ou dependentes quando estas forem excluídas da cobertura deste plano.

12.10 - Não ocorrerá reembolso de despesas realizadas nas entidades credenciadas por contratação direta ou indireta, cujos serviços estiverem cobertos nos contratos das referidas entidades com a Fundação CESP.

12.11 - Situações Especiais de Reembolso

Em consonância com a RN nº 259/11 e suas atualizações, o sistema de reembolso de despesas por livre escolha, conforme limites estabelecidos por este Regulamento poderá ser utilizado nas seguintes situações:

12.11.1 - Indisponibilidade de prestador credenciado seja por contratação direta ou indireta, no município em que o serviço for demandado, com utilização de prestador não credenciado do próprio município, do município limítrofe ou não da região de saúde ou fora desta.

12.11.2 - Inexistência de prestador credenciado seja por contratação direta ou indireta,no município no qual o serviço for demandado, com utilização de prestador não credenciado do próprio município, do município limítrofe ou não da região de saúde ou fora desta.

12.12 - Reembolso de Transporte em Situações Especiais

12.12.1 - Em consonância com a RN nº 259/11 e suas atualizações, da ANS, para fins de concessão de reembolso, serão tratadas as seguintes situações:

a) Indisponibilidade de prestador credenciado seja por contratação direta ou indireta, no município em que o serviço foi demandado, com utilização de prestador credenciado do município não limítrofe da região de saúde ou fora desta;

Inexistência de prestador credenciado seja por contratação direta ou indireta, no município em que o serviço foi demandado, com utilização de prestador

credenciado fora da região de saúde.

12.12.2 - Nestas situações será concedido reembolso de transporte (ida e volta) para realização do atendimento, em valor equivalente ao da passagem de ônibus,

com comprovação, ou ao valor fixado pela Diretoria Executiva na ocasião da realização dos procedimentos, para os casos em que o dispêndio do valor do transporte não puder ser comprovado.

12.12.3 - A escolha do meio de transporte fica a critério da Fundação CESP, porém de forma compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do usuário e na inexistência de prestadores na Região de Saúde. 12.12.4 - No caso de menores de 18 anos, maiores de 60 anos e portadores de incapacidades, necessidades especiais, o reembolso do transporte contemplará também as despesas de um acompanhante.

12.12.5 - A garantia de transporte não terá abrangência para os serviços ou procedimentos cuja diretriz de utilização prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época da utilização, desobrigue a cobertura de remoção ou transporte.

Nota 1. Nos casos de rotina, o reembolso estará garantido exclusivamente para o usuário que receber autorização prévia por indisponibilidade ou inexistência de prestador, conforme definido anteriormente.

Na solicitação de reembolso deverá constar o número/registro da ocorrência, que será informado no momento do atendimento da demanda pela Fundação CESP.

Nota 2. Nos casos de urgência e emergência não será exigida autorização prévia para enquadramento nas situações especiais.

13 – MECANISMOS DE REGULAÇÃO

A Fundação CESP adota como mecanismo de regulação a coparticipação financeira quando da utilização de serviços e regulação no acesso aos procedimentos oferecidos pelo plano.

13.1 - Coparticipação no Sistema de Credenciamento

A coparticipação é calculada com base na cobrança apresentada pelos prestadores referentes às despesas assistenciais realizadas por usuário, e estará limitada a um teto mensal para cada usuário do plano.

Os serviços utilizados num mesmo mês, cuja cobrança não tenha sido apresentada pelos prestadores/fornecedores neste mesmo período, terão a cobrança da coparticipação também em meses subseqüentes. O mesmo se aplica às contas que forem devolvidas por não terem sido apresentadas corretamente.

13.1.1 - O cálculo considerará os seguintes parâmetros: 13.1.2 - Coparticipação em regime ambulatorial:

a) Consultas, no percentual de 50% do valor de remuneração (independente do teto limitador);

b) Exames básicos de apoio e diagnóstico, no percentual de 20%; c) Exames especiais de apoio e diagnóstico, no percentual de 20%;

d) Procedimentos básicos em ambiente ambulatorial, no percentual de 20%; e) Procedimentos especiais em ambiente ambulatorial, no percentual de 20%. 13.1.3 - Coparticipação em regime de Internação:

Nos casos de internação hospitalar e ou utilização de hospital-dia, será cobrado um valor fixo equivalente à metade do teto limitador, quando o valor acumulado das despesas superar o valor do teto limitador.

Nota: Quando houver migração de internação hospitalar para internação domiciliar ou vice versa, por se tratarem de eventos distintos, e o valor das despesas superar o valor do teto limitador, será cobrado adicionalmente o equivalente à metade do teto limitador. Nos casos que houver indicação médica de assistência por meio de internação domiciliar ou hospitalar de retaguarda, e por opção do usuário e ou familiar o mesmo permanecer internado por período superior a 30 (trinta) dias sem acatar esta indicação, não serão considerados como “evento único”, e será cobrada a coparticipação mensal equivalente a metade do teto limitador, quando o valor acumulado das despesas superar o referido teto.

13.2 - Coparticipação no Sistema de Livre Escolha de Prestadores

Nas utilizações via sistema de livre escolha não haverá aplicação de teto limitador na coparticipação.

Para o cálculo do reembolso será considerado o menor valor entre o efetivamente pago e a Tabela de Tetos de Reembolso da Fundação CESP, registrada em cartório, com dedução dos seguintes valores:

13.2.1 - Reembolso em regime ambulatorial: a) Consultas, no percentual de 50%;

b) Exames básicos de apoio e diagnóstico, no percentual de 20%; c) Exames especiais de apoio e diagnóstico, no percentual de 20%;

d) Procedimentos básicos em ambiente ambulatorial, no percentual de 20%; e) Procedimentos especiais em ambiente ambulatorial, no percentual de 20%; 13.2.2 - Reembolso em regime de internação

- Materiais:

Será deduzido do valor de reembolso o correspondente a um quarto do teto limitador quando as despesas com materiais ultrapassarem a metade do teto limitador.

- Medicamentos:

Será deduzido do valor de reembolso o correspondente a um quarto do teto limitador quando as despesas com materiais ultrapassarem a metade do teto limitador.

- Demais despesas:

As despesas com internação serão reembolsadas pelo valor constante nas Tabelas de Tetos da Fundação CESP.

13.3 – Regulação do Acesso aos Serviços

A liberação de procedimentos deverá ser solicitada pelo prestador de serviço, diretamente à Central de Regulação e incluirá os itens seguintes:

a) Internação hospitalar; b) Cirurgias ambulatoriais;

c) Radioterapias e quimioterapias;

d) Fonoterapia, fisioterapia convencional após a trigésima sessão; e) Acupuntura, RPG, hidroterapia e drenagem linfática;

f) Câmara hiperbárica;

g) Ecocardiograma, Monitorização de Pressão Arterial e Holter Cardíaco; h) Manometrias e PHmetrias;

i) Eletroneuromiografias e eletrococleografias; j) Polissonografias e potenciais evocados; k) Endoscopias diagnósticas e/ou terapêuticas; l) Cintilografias (medicina nuclear "in vivo"); m) Angiografias e radiologia intervencionista; n) Ultrassonografias;

o) Tomografias computadorizadas; p) Ressonâncias magnéticas; q) Diálise de qualquer natureza;

r) Sessão de fisioterapia convencional, fonoaudiologia e terapia ocupacional (a partir da 30ª sessão);

s) Remoção.

Nota: A lista de procedimentos poderá ser alterada e ou atualizada pela AS – Gerência Gestão em Saúde.

A avaliação da solicitação médica será analisada no prazo máximo de (1) um dia útil, a partir do momento da solicitação, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência, consoante ao que prescreve o artigo 4º, IV, da Resolução CONSU nº 8/98, sendo que em alguns casos poderá ser solicitada complementação das informações e ou adotado procedimento de negociação para aquisição de produtos que serão utilizados pelos prestadores na execução dos serviços.

Os tratamentos, serviços diagnósticos e demais procedimentos ambulatoriais poderão ser solicitados pelo médico assistente ou cirurgião dentista, não tendo qualquer restrição aos profissionais não pertencentes à rede credenciada da Fundação CESP, conforme estabelece o artigo 12, I, "b", da Lei nº 9.656, c/c o artigo 2º, VI, da Resolução CONSU nº 8/98, observada a cobertura contratada.

É vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente.

13.4 – Procedimento no Caso de Divergência Médica

Em caso de divergência de natureza médica sobre o direito às coberturas previstas neste Regulamento, garante-se ao usuário (titular, dependente, agregado ou

designado), a prerrogativa de constituir junta médica, constituída por três membros, sendo um nomeado pela Fundação CESP, outro pelo usuário e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados (artigo 4º, V da Resolução CONSU nº 8/1998).

Se não houver acordo na escolha do médico desempatador, sua designação será solicitada à sociedade médica da aludida especialidade, reconhecida oficialmente. Mesmo após a realização da junta médica, caso se mantenha o impasse, será solicitado nova designação à sociedade médica da aludida especialidade.

Cada parte arcará com as despesas de seu médico assistente, caso o escolhido pelo usuário não seja um credenciado da Fundação CESP. Os honorários do terceiro serão suportados pela Fundação CESP.

13.5 – Regulação do Acesso à Rede de Prestadores

Os contratos de prestação de serviços com médicos, hospitais e laboratórios credenciados por contratação direta com a Fundação CESP serão organizados e propostos pelo seu Setor de Relações Contratuais após cuidadoso exame curricular, não sendo permitida a admissão de profissionais que tenham sofrido punição por infração ao Código de Ética, observado o seguinte:

13.5.1 - Os contratos serão firmados por tempo indeterminado, podendo ser cancelados mediante proposta do Setor de Relações Contratuais ou por deliberação do Conselho Deliberativo da Fundação CESP, respeitadas as estipulações contratuais e a legislação vigente;

13.5.2 - Os credenciados deverão atender pessoalmente os beneficiários, ressalvada a hipótese de se tratar de pessoa jurídica, quando então os clínicos que a compõem serão nominalmente identificados, sendo exigido manter padrão técnico, de modo a assegurar a qualidade dos produtos e serviços.

13.5.3 - Não poderão cadastrar-se ou firmar contratos com prestadores cujos proprietários participem da administração da Fundação CESP, ou que possuam qualquer vínculo empregatício com a entidade;

13.5.4 - A Fundação CESP reserva-se o direito de rescindir o contrato com qualquer prestador de serviço de sua rede assistencial, bem como contratar novos prestadores, a seu exclusivo critério, sempre objetivando o aprimoramento da prestação de serviços previstos neste instrumento, observada a legislação vigente.

13.5.5 - É facultada à Fundação CESP a substituição do prestador hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos usuários e à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados deste prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor, conforme estabelece o artigo 17 da Lei 9.656/98.

13.5.5.1 - Na hipótese da substituição do estabelecimento hospitalar a que se refere o "caput" deste artigo ocorrer por decisão da Fundação CESP, durante período de internação do usuário, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a Fundação