REV PORT PNEUMOL V (I): 91-98
CASO CLiNICO/CLINlCAL CASE
Diagnostico da estrongiloidiase nom exame
de rotina da
･ｸｰ･｣ｴｯｲ｡ｾ｡ｯ＠
com
｣ｯｬｯｲ｡ｾ｡ｯ＠
pela tecnica de Ziehi-Neelsen
- Caso clinico
*
e revisao da literatura
Diagnosis of strongyloidiasis in a routine
Ziehl-Neelsen-stained sputum examination
- A case report, with review of the literature
TERESA PACHEC01, LUISA OLIVEI RA2, MARIANA VlANA3, FATIMA RODRJGUES4, ALEXANDRA GLL5,
JOS E PINTO DA ROCHA 6
, MARGARJDA CANCELA DE ABREU7
Laborat6rio de Microbiologia (Director: Dr. Andersen Fernandes) e Serviyo de Pneumologia (Directora: Dra. Margarida Cancela de Abreu). Hospital de Egas Moniz. Lisboa.
1 Assistente Hospitalar de Patologia Clinica ! Assistcnte Eventual de Pneumologia J Assistente Eventual de Paralogia Clinica
' Assistentc Hospitalar de Pneumologia ' Assistente Eventual de Patologia Clinica • Assistente Hospi!alar Graduado de Pneumologia
1 Chefe de ｓ･ｲｶｩｾｯ＠ de Pnewnologia, Directora do Servis;o de Pneumologia
• Apresentado no I" Congrcsso da ｆ･､･ｲ｡ｾｩｩｯ＠ Europeia de Medicina lntema. Maastricht, Holanda. 15- 18 de Ourubro 1997
Recebido para ｰｵ｢ｬｩ｣｡ｾｯＺ＠ 98.10.06 Aceite para ｰｵ｢ｬｩ｣｡ ｾ ｯＺ＠ 98.1 1.27
REYISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA
RESUMO
Os autores apresentam om caso de ｩｮｦ･ｾｩｯ＠ por
Strongyloides stercoralis noma doente
imunocompe-tente, detectado no decurso de ｡ｶ｡ｬｩ｡ｾｯ＠ microbioiO-gica da ･ｸｰ･｣ｴｯｲ｡ｾｯ＠ para diagnostico etiologico de hemoptises.
A ｯ｢ｳ･ｲｶ｡ｾｩｯ＠ de ･ｳｦｲ･ｧ｡ｾｯｳ＠ de ･ｸｰ･｣ｴｯｲ｡ｾｩｩｯ＠
corados peb tecnica deZiehl-Neelsen, revelou larvas rhabditoides, resistentes
a
､･ｳ｣ｯＧｯｲ｡ｾｩｯ＠ pelo acido--alcool (seguidamente confirmadas noma prepara-ｾ ｩｩｯ＠ a fresco da mesma amostra), permitindo aｩ､ ･ ｮｴｩｦｩ｣｡ｾｯ＠ do agente causal provavel.
E
apontad11 a atitude terapeutica necessariaa
ｲ･ｳｯｬｵｾｩｩｯ＠ do quadro clinico.REV PORT PNEUMOL 1999; V (1): 91-98
Palavras-chave: Helmintiase; Expectorar,:ao; acido--resisrencia.
INTRO DU<;AO
Apesar de ser mais frequentemente encontrada em regioes tropicais e sub-tropicais, a infec9ao por
Strongyloides stercora/is pode ser observada em todo o mundo. As estimativas da sua prevalencia variam desde 0 a 4% nos Estados Unidos da America (especi-almente nos Apalaches e em areas quentes e humidas dos estados do Sudeste) ate 80% na Africa tropical e America do Sui (I). Casos de transmissao aut6ctone foram igualmente docwnentados em latitudes mais elevadas (2), mais notoriamente entre ｰｯｰｵｬ｡ｾｯ･ ｳ＠
confinadas a ambientes superJotados (3). Dado o facto do paras ita ter a capacidade de se perpetuar no interior do seu bospedeiro num ciclo de auto-infecc;ao associa-do a escassos ou nenhuns sintomas, o quadro clinico da estrongiloidfase pode tomar-se aparente muitas decadas ap6s o doente ter abandonado a area endemica onde adquiriu a infecc;ao (4}:
Sendo urn nematode intestinal facultativo, como Homem como hospedeiro principal (ainda que outros primatas e caninos possam servir de hospedeiros a este parasita (s) ), o S. stercora/is pode apresentar urn ciclo
92 Vol. VN° I
ABSTRACT
The authors present a case of Strongyloides stercoralis infection in an immunocompetent patient, detected during microbiological study of sputum for diagnostic work-up of haemoptysis.
The observation ofZiehl-Neeisen-stained sputum smears revealed rhBbditiform alcohol-acid fBst larvae (further confirmed in a wet· mount oof the same sample), permitting tbe identification of the probable etiological agent. The therapeutic attitude necessary to the resolution of the clinical picture is
pointed out.
REV PORT PNEUMOL 1999; V (1): 91-98
Key-words: Helminthiasis; Sputum; acid-fast.
de vida livre no solo, assim como um ciclo de vida parasitaria, o qual por sua vez tern diversas variantes. No ciclo de vida mais habitual, as larvas filarifor-mcs infccciosa'> penetram activamente atraves da pele do doente, a partir do solo e entram na corrente san-guinea, sendo transportadas ate
a
｣ｩｲ｣ｵｊ｡ｾ｡ｯ＠ pulmonar, atingindo os aJveolos (podendo a sindrome de LOeffler scr uma manifesta9ao da infec9ao aguda). As larvas sofrem aqui duas mudas. passama
faringe pelo mecanismo da tosse e sao deglutidas como parasitas adolescentes. 0 S. stercora/is atinge o estado adulto (femeas partenogenicas) no duodeno e jejuno, onde os parasitas se introduzem nas criptas da mucosa e iniciam a oviposi9ao. Os ovos eclodem no lUmen intestinal, libertando larvas rhabdit6ides nao infeccio-sas; estas sao comummente eliminadas com as fezes e podcm desenvolver-se no ambiente exterior ate ao cstado de machos e temeas de vida livre.Em ｣ｯ ｮ､ｩｾｯ ･ｳ＠ de higiene deficiente, as larvas filariformes derivadas das larvas rhabdit6ides podem penetrar atraves da pele do perineo Ｈ｡ｵｴｯＭｩｮｦ･｣ｾ｡ｯ＠
extema). Urn indicio da ｩｮｦ･｣ｾ｡ｯ＠ em tais casos, pode ser o quadro de larva currens ( uma erupyao
DIAGN6STICO DA ESTRONGlLOlOiASE NUM EXAME DE ROTlNA DA EXPECTORA<;AO COM COLORA<;AO PELA TECNICA DE Z1EHL-NEELSEN
sa, acompanhada de prurido, progredindo em tomo da cintura e regiao gl utea ( 1 ). Tam bern pode ocorrer
auto--infecc;ao intema quando o transito intestinal
e
Iento: as larvas rhabdit6ides transformam-se em larvas filariformes no interior do tracto intestinal e atingem a circula9ao venosa, transitando pelos capi lares da mucosa. A estrongiloidiase cr6nica que sc origina emtais situa96es.
e
habitualmente bern tolerada e pode assim escapara
atenc;ao medica. Pelo contrario, a hiperintec<;ao (um aumento do ciclo de vida normal do parasita. deconendo com uma pesada carga de larvas e adultos), encontra-se associada a urna elevada morbilidade. A dispersao de larvas fLlariformes para 6rgaos que se encontram fora do seu trajecto de migrayaO habitual, da Iugara
infecyaO disseminada, frequentemente complicada por sepsis a bacterias cntericas (6).Os mecanismos da resposta protectora do hospedei-ro contra o S. stercora/is ainda nao foram plenamente clucidados. No entanto, sabe-se ha muito que, apesar de podcr ocotTcr infec9ao disseminada em prcscn<;a de reac9oes celulares e humorais intensas (7), a supressao da imunidade mediada por celulas au menta a suscepti-bilidade
a
estrongiloidiasc, com risco de vida. Adiabetes, o alcoolismo, a desnutri9ao proteico-cal6rica, os regimes de citot6xicos e ester6ides sinteticos admi-nistrados em caso de transplantac;ao ou pcrturba<;oes auto-imunes, as neoplasias de linfocitos T (particular-mente no contexto duma infecc;ao por HTL V (8), sao situa9oes que tern sido descritas como factores predis-ponentes (9, I 0) Mais recentemente, a estrongiloidiase sistemjca, tern sido relatada no decurso da infec9ao pelo Virus da lmunodeficiencia Humana (contudo, tal quadro nao e tao comum como se poderia esperar, inclusive em regioes onde tanto a SIDA como a
estrongiloidiase sao endemicas (11 ,12,13); assirn, a estrongiloidiase foi retirada dos criterios de SIDA do Center for Diseases Control em 1987).
Porem, mesmo em doentes imunocompetentes, as hemoptises recorrentes, devido
a
ｰｲ ･ｳ･ｮｾ｡＠ de S.stercora/is no pulmao, constituem urn fen6meno conhecido (14), requerendo diagn6stico e tratamento, para prevenir tanto o aparecimento de anemia
ferrope-Janeiro/ Fevereiro 1999
nica (9), como as infec9oes bacterianas secundarias que podem ocorrer como consequencia da rotura das barreiras epiteliais.
Os autores relatarn um caso de infec<;ao por S. stercora/is numa doente imunocompetente, tendo a
ｩｮｦ ･｣ｾ｡ｯ＠ sido diagnosticada no decurso de urn exame microbiol6gico de rotina da ･ｸｰ･｣ ｴｯｲ｡ｾ｡ｯ Ｌ＠ realizado como parte do diagn6stico etiol6gico de hemoptises.
A ｯ｢ｳ･ｲｶ｡ｾ｡ｯ＠ de esfrega<;os da expectora9ao corados pcla tecnica de Ziebl-Neclsen revclou larvas rhabdit6ides acido-resistentes. Estas foram con.firma-das mun exame a fresco da mesma amostra como sendo larvas de Strongyloides stercora/is.
E
destacada a atitude tcrapeutica necessariaa
resolu<;ao do quadro clfn ico.CASO CLrNlCO
Uma mulber de 41 anos, rac;a caucasiana, imuno-competente, deu entrada no Servi<;o de Urgencia em Junho de 1996, devido a hcmoptises de inicio abrupto (sangue vivo em pequenas quantidades), sem ouu·os sintomas acompanhantes. 0 exame objectivo realizado
a
data da admissao, revelou apenas urn pequeno n6dulo na mama esquerda, nao sendo evidentes quaisquer altera<;oes na ausculta9ao toracica.A hist6ria pregressa revelou antecedentes de tabagismo acentuado e desde 1980, tosse persistente, com ･ｸ ｰ･｣ｴｯｲ｡ｾ｡ｯ＠ mucosa, compativel com o diag-n6stico de bronquite cr6nica tabagica. Frequentemen-tc, sobrepunham-se a este quadro, infec9oes agudas do tracto respirat6rio. Em termos epidemiol6gicos, nao havia hist6rla de contacto com doentes tuberculosos, viagens a regioes tropicais ou sub-tropicais, ou possi-vel ･ｸｰｯｳｩｾ｡ｯ＠ ocupacional a parasitas (a doente tinha residido sempre em Lisboa, onde era empregada de escrit6rio).
Radiologicamente, havia uma pequena area de
｣ｯｮｳｯｬｩ､｡ｾ｡ｯ＠ de contornos arredondados no lobo superior esquerdo, apenas identifica:vel na primeira radiografia. Os achados laboratoriais incluiam anemia normocr6mica e normocftica e hipoproteinemia. A
REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGLA
contagem diferencial de leuc6citos nao revelou eosi-nofilia e os niveis de IgE nao se encontravam eleva-dos. A prova de Mantoux foi negativa.
A TAC toracica (executada para melhor ､･ｦｭｩｾ｡ｯ＠
da imagcm hipotransparcnte, encontrada na primeira radiografia) confirmou a existencia de ｣ｯ ｮ ｳｯｬｩ､｡ｾｯ＠
alveolar do segrnento apico-postcrior do lobo superior csquerdo. A broncofibroscopia rcvclou hcmorragia aetiva, com origem mais provavel ncsta area. Na mesma ocasiao, foi realizada bi6psia bronquica e colheita de
ｳ｣｣ｲ｣ｾｯ･ｳ＠ bronquicas; os cxames cito16gico e microbio-16gico do tecido e ｳ｣｣ｲ･ｾｯ･ｳ＠ foram negativos.
Urn ･ｳｦｲ･ｧ｡ｾｯ＠ de ｣ｸｰ･｣ｴｯｲ｡ｾ｡ｯ＠ p6s-broncofibros-copia foi corado pela tccnica de Ziehl-Neelsen (proce-dimento de despiste realizado por rotina no nosso laborat6rio na maioria das amostras- incluindo todas as amostras com origem no tracto respirat6rio- dado Pottugal ser urn pais de endemia tuberculosa). Larvas rhabdit6ides (definidas pclo scu es6fago caractcristico em forma de clava na sua ｰｯｲｾ｡ｯ＠ anterior, com uma
｣ｯｮｳｴｲｩｾ｡ｯ＠ p6s-mediana e bulbo posterior) ( 1 s) foram observadas como organismo acido-resistentes numa
｡ｭｰｬｩ｡ｾ｡ｯ＠ de 400 X (microfotografia n° I). Larvas com morfologia idcntica foram encontradas numa
•
ｰｲ｣ｰ｡ｲ｡ｾ｡ｯ＠ a fresco da mesma amostra (microfotogra-fif!.n0 2).
Em bora o exame parasitol6gico de amostras fecais seriadas tenha sido negativo (razao pela qual nao tivcmos a oportunidade de obter as larvas filariformes tipicas, com cauda bifurcada, de Strongyloides spp. em cultura fecal), as dimensoes e caracteristicas (cavidade bucal curta, prim6rdio genital visivel) das larvas rhabdit6ides observadas na expectorayao permitiram a identificayao deste nematode.
As hemoptises tomaram-sc macic;as, apesar do tratamcnto medico (que incJuiu clobutinol, acido E-arni-nocapr6ico, vitamina K e vasopressina), raziio pela qual a doente foi submetida a toracotomia de urgencia com lobcetomia superior esquerda. 0 exame histol6gico do lobo ressecado (dificultado pelo facto do tecido se encontrar extensamente necrosado) revelou zonas de enfarte hemorragico - encontrando-se os lumina bronquicos e vasculares obstruidos por coagulos sanguineos parcialmente organizados - aspecto compativel com os possiveis diagn6sticos de enfarte trombo-cmb61ico versus pneumonia viral aguda. 0
estudo imunohistoquimico para citomegalovirus foi negativo. Foram igualmentc ncgativas as ｰｲ･ｰ｡ｲ｡ｾｯ･ ｳ＠
•
•
Fig. I - Esfrcgaco de cxpcctoracao corado pcla tccnica de Ziehi-Neclscn. demonstmndo uma larva rhabdit6idc acido-rcsistcnte. (Aumento original X 400)
DlAGN6STICO DA ESTRONGlLOIDiASE NUM EXAM£ DE ROTlNA DA EXPECTORA<;:AO COM COLORA<;:AO PELA TECNICA DE ZlEHL-NEELSEN
Fig. 2 - ｐｲ･ｰ｡ｲ｡ｾｩｩｯ＠ a fresco da mesma amostra. demonstrando larva rhabdit6ide de
Slrongylmdes slercoralis. (Aumcnto original X 400)
coradas pela tecnica da metenamina argentica de Gomori para fungos.
Ap6s a cirurgia, a doente manteve-se clinicamentc estavel. Foram novamente realizadas amostragens seriadas de fezes, que se mantiveram negativas. Foi administrado albendazol, 400mgldia, durante tres dias consecutivos. A anemia respondeu ao tratamento com ferro oral. Em consulta de scguimento seis meses ap6s a alta, a doente mantinha-se assintomatica.
DISCUSSAO
0 diagn6stico de estrongiloidiase
·e
habitual mente realizado atraves da ｩ､･ｮｴｩｦｩ｣｡ｾ｡ｯ＠ de larvas em prepa-racroes a fresco de amostras de fezes ou de suco duodenal.Em indtviduos com estronguoidiase sistemica, a sensibilidade do exame de arnostras fecais
e
elevada, devidoa
pesada carga parasitaria existente em tais doentes. Contudo, em doentes imW1ocompetentes com estrongiloidiase cr6nica nao dissern.inada, a emissiio de larvas pode ser de ｾｯ＠ grau e irregular, exarnes fecais negativos nao podem assim ser considerados uma prova absoluta contra a presenya de infecyao em tais casos (7).Janeiro/Fevereiro 1999
A rentabilidade diagn6stica das amostras fecais pode ser aumentada pelo uso da tecnica de
concen-ｴｲ｡ｾ｡ｯ＠ e fixayao pelo formol-eter ( 1 ), na qual
e
exami-nada uma maior quantidade de fezes; esta tecnica apresenta contudo a desvantagem de que as larvas mortas pelo forrnol podem nao ser tao facilmente notadas como as larvas que mantem a sua motilidade. A colorayiio supravital pelo lugol duma amostra con-centrada de fezes pode perrnitir uma melhorvisualiza-ｾ｡ｯ＠ das caracteristicas das larvas, possibilitando a
ｩ､･ｮｴｩｦｩ｣｡ｾｯ＠ das larvas rhabdit6ides deste genero, que poderiam de outro modo ser confundidas com larvas dos membros da familia Ancylostomidae. A tecnica de concentrayao de Bearmann (7) ou a cultura fecal pelos metodos de Loess e Hsieh (16) podem ser empregues se os procedimentos atr.is descritos tao-pouco revela-rem parasitas; contudo, estas ultimas tecnicas sao morosas, niio podendo ser efectuadas por rotina.
A amostragem de suco duodenal tque::rpor encios-copia quer, de modo menos invasivo, pelo "enterotes-te") ( 1)
e
uma abordagem complementar da recolha de larvas rhabdit6ides; foi relatado igualmente o achado de ovos e larvas em amostras de citologia gastrica( 15.17). Apesar do facto de uma bi6psia duodenal raramente contribuir para o diagn6stico, tern sido
REY ISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA
detectados parasitas adultos em material de bi6psia de diversas zonas do tracto gastro-intestinal corado pela hematoxilina-eosina (17.18,19), em doentes com uma pesada carga parasitaria.
A patologia respirat6ria na infecc;ao por S.
sterco-ra/is pode ocorrer como consequencia do ciclo
habitu-al de vida do parasita (14). Mais raramentc, particular-mente no contcxto de doenc;a pulmonar obstrutiva cr6nica, os S. stercora/is adolescentes podem tornar-se
adultos no pulmao e reproduzirem-se localmente
(15.19). Assim, datam desde ha varias decadas as
comunicac;oes relativas a achados de ovos e larvas rhabdit6ides em material citol6gico de expectorac;ao corado pela tecnica de Papanicolau (20.21 ), devendo contudo ser sempre investigada a hip6tese de que tais estados do parasita possam atingir o pulmao como conscqucncia de aspirac;ao do conteudo duodenal. Mais raramente, o S. stercora/is tern sido revelado em
csfregac;os para estudo bacteriol6gico da expectorac;ao, corados pela tecnica de Gram (22).
Contudo, a estrongiloidiase pulmonar nao tern sido descrita tao frequentemente quanto esperado, inclusive dentro do contexto da hiperinfecc;ao a S. stercora/is
( 11 .12.13). Lgualmente, visto as imagens radiol6gicas
serem inespecificas c, em doentes imunossuprimidos, serem frequentemente atribuidas a infec9oes oportu-nistas mais comuns (que podem de facto coexistir com a estrongiloidiase) (23.24), esta situac;ao tende a ser sub-diagnosticada. 0 S. stercora/is tern sido assim urn achado inesperado ap6s lavado bronco-alveolar
(25,26), com demonstrac;ao de larvas filariforrnes em preparac;oes a fresco do sedimento do lavado.
Preparac;oes a fresco do liquido pleural, pericardico e asciti.co tern igualmente detectado larvas fora dos seus trajectos de migrac;ao habitual (15,27). 0 envolvi-mento genito-urinario, revelado pelo achado de larvas em prepara9oes directas a fresco de ｾ･ ､ｩｭ･ｮｴｯ＠ urinario
( 15) tern sido uma consequencia conhecida da
estron-giloidiase sistemica (ainda no contexto de estrongiloi-diase genito-urinciria, tern sido descrita a presen9a de larvas em esfregac;os cervico-vaginais corados pela recnica de Papanicolau ap6s colheita por rotina (28). A estrongiloidiase do sistema nervoso central, uma das
96 Vol. VND 1
consequencias mais drarmlticas da ｩｮｦ･｣ｾ｡ｯ＠ dissemina-da, pode ser detectada em prepara9oes a fresco de liquido cefalo-raquidiano (5,29) com colora9ao reversa pela tinta da China.
0 caso apresentado pelos autores tem diversas particularidades. 0 facto do S. stercora/is se encontrar no estado de larva rhabdit6ide no tracto respirat6rio parece indicar que estaria ocorrendo nesse local a multiplicar;ao do parasita. A ausencia de resposta eosinofilica e de aun1ento dos niveis de TgE, tal como foi o caso nesta doente, pode ocorrer quer no decurso duma auto-in fecc;ao cr6nica nao complicada ( 1 ), quer
durante uma infec9ao sistemica (particularmente num
doente imunossuprimido (18), no qual a incapacidade
de resposta atraves destes mecanismos parece ser urn indicador de mau progn6stico). 0 facto de que, ap6s ressecc;ao Jocalizada, houve resposta a tmm terapeutica de tres dias de durac;ao com urn ar1ti-helrnintico, conduz
a
conclusao de que a infec9ii0 nao se encontra-va disseminada c de que as defesas imunitarias cram apropriadas (1) apcsar de nao existir eosinofil ia evidente. Pode ser postulado que, num contexto de bronquitc cr6nica, urn epis6dio de enfarte hemorragico (possivelmente consequencia de uma pneumonia viral) criou urn micro-ambiente adequadoa
multiplicac;ao do paras ita.As circunstancias nas quais o diagn6stico foi levado a cabo (exame microbiol6gico de rotina da expectorac;ao) juntamentc com a gravidade do quadro clinico e a resposta
a
terapeutica ･ｳｰ･｣ｾｦｩ｣｡Ｌ＠ diio enfase ao conceito de que tanto o clinico como o patologista devem estar alertados para esta situac;ao.De igual forma, a colora9iio pela tecnica de ZiehJ--Neelsen demonstrou ser de grande utilidade no diagn6stico. Tanto quanto e do nosso conhecimento, trata-se do primeiro caso no qual larvas deS.
stercora-lis foram descritas como acido-resistentes no exame de
expectorac;ao. Correspondencia: F6tirna Rodrigues Rua de S. Miguel, n• 43. Bairro de S. Jose 2750 CASCA IS Janeiro/Fevereiro 1999
DIAGNOSTlCO DA ESTRONGlLOlDiASE NUM EXAM£ DE ROTINA DA EXPECTORA<;:AO COM COLORA<;:AO PELA TECNLCA DE ZLEHL-NEELSEN
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