Hipertensão pulmonar. tromboembólica crônica: do diagnóstico ao tratamento. Roberta Pulcheri Ramos. Pneumologista - Unifesp

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Hipertensão pulmonar

tromboembólica crônica:

do diagnóstico ao tratamento

Gr

Roberta Pulcheri Ramos

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TEP Agudo

Alteração da fibrinólise Fatores

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TEP Agudo Alteração da fibrinólise Fatores Clínicos Inflamação Fernandes et al AnnalsATS 2016

Defeitos perfusionais persistentes 30%

4% Hipertensão Pulmonar

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TEP Agudo Alteração da fibrinólise Fatores Clínicos Inflamação Fernandes et al AnnalsATS 2016 30%

Doença tromboembólica crônica

HP ao esforço

Alterações de trocas gasosas

Lang et al AnnalsATS 2016

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Valorizar sintomas após TEP agudo

100 pacientes com TEP agudo:

40% com capacidade aeróbica reduzida (VO_{2 PICO}< 80%)

- Associação com sintomas e qualidade de vida

.

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Feminino, 31 anos

Dispneia após TEP agudo há 4 anos

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Ecocardiograma: VRT 2,9 ; PSAP 39mmHg; VD 28mm Espirometria normal

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DISPNEIA?

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CATETERISMO CARDÍACO DIREITO PAP (mmHg) 53 x 22 / 32 PoAP (mmHg) 13 AD (mmHg) 6 IC (L/min/m2₎ _2,64 RVP (dinas.s.cm-3₎ ₂₆₉ VSi (mL/m2₎ ₃₀ C_AP (mL/mmHg) 2,10

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Eur Respir J 2019; 53: 1801915

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Feminino, 46 anos

TEP agudo – iniciada anticoagulação Após 3 meses: mantém dispneia

Ecocardiograma: PSAP 76mmHg; VRT 4,0 Cintilografia:

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Manometria PAP (mmHg) 75 x 23 / 45 PoAP (mmHg) 8 AD (mmHg) 17 Cálculos IC (L/min/m2) 1,4 RVP (dinas.s.cm-3) 1184

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Crit ério clínico Classe funcional NYHA II, III ou IV Crit ério anat ômico Lesões acessíveis

Crit ério hemodinâmico RVP > 300 dinas·s-1·cm-5 Cont ra- indicações

Comorbidades graves, doenças parenquimatosas pulmonares

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Sugimura et al. Cir J 2012

Angioplastia?

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Masculino, 55 anos

-Dispneia progressiva há 1 ano - 2 episódios de síncope

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Ecocardiograma: PSAP 80mmHg Cintilografia:

Tomografia:

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Pepke-Zaba et al. Circulation 2011.

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Inacessibilidade (n = 118 – 47%) RVP desproporcional (n = 25)

RVP > 1500 (n = 6) Idade (n = 5)

Comorbidades (n = 33)

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Sildenaﬁl Placebo -30 -12 6 24 42 60

Pre-treatment 6 weeks 12 weeks

C hang e in 6M W D p > 0.05 Pré 6 semanas 12 semanas Muda nç a da DC6M

J Suntharalingam et al. Chest 2008

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157 pacientes

Melhora hemodinâmica Sem melhora da DC6M

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Tratamento concluído n=83 (94%) Evento adverso 2 (2,3%) Óbito 2 (2,3%) Falta de eficácia 1 (1,1%) Tratamento concluído n=160 (92%) Evento adverso 4 (2,3%) Óbito 2 (1,2%) Falta de eficácia 2 (1,2%) Não adesão 1 (0,6%) Violação do protocolo 2 (1,2%) Retirada de consentimento 2 (1,2%) Randomizados e tratados n=261 Riociguat titulação individual n=173 Não concluído n=13 (8%) Não concluído n=5 (6%) Placebo n=88 Evento adverso 1 (0,2%) Óbito 4 (0,9%) Não elegível 165 (37%) Retirada de consentimento 15 (3,4%) 1 óbito durante o acompanhamentoa Triados n=446

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Tratamento concluído n=83 (94%) Evento adverso 2 (2,3%) Óbito 2 (2,3%) Falta de eficácia 1 (1,1%) Tratamento concluído n=160 (92%) Evento adverso 4 (2,3%) Óbito 2 (1,2%) Falta de eficácia 2 (1,2%) Não adesão 1 (0,6%) Violação do protocolo 2 (1,2%) Retirada de consentimento 2 (1,2%) Randomizados e tratados n=261 Riociguat titulação individual n=173 Não concluído n=13 (8%) Não concluído n=5 (6%) Placebo n=88 Evento adverso 1 (0,2%) Óbito 4 (0,9%) Não elegível 165 (37%) Retirada de consentimento 15 (3,4%) 1 óbito durante o acompanhamentoa Triados n=446

Ghofrani HA, et al. N Engl J Med 2013;369:319-29

Comitê de avaliação de operabilidade: UCSD, Cambridge, Pavia/Italia Viena

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+46 m p<0,0001

(IC de 95%: 25–67 m)

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Tecnicamente inoperáveis x HP residual

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Ghofrani HA et al. Lancet Respir Med 2017

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Ghofrani HA et al. Lancet Respir Med 2017

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Cirurgia sempre deve ser avaliada

Benefício funcional

DC6M: pré 288(250-362)m; pós 385(320-450)m Pepke-Zaba et al. Circulation 2011

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Dr Carlos Teles - UNIFESP

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Benefício funcional

DC6M: pré 288(250-362)m; pós 385(320-450)m Pepke-Zaba et al. Circulation 2011

Tratamento clínico

Tecnicamente inoperáveis

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TEP Agudo Alteração da fibrinólise Fatores Clínicos Inflamação Fernandes et al AnnalsATS 2016 30%

Doença tromboembólica crônica

HP ao esforço

Alterações de trocas gasosas

Lang et al AnnalsATS 2016

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Feminino, 30 anos

CF NYHA II, Eco normal TEP há 6 meses CATETERISMO DIREITO AD (mmHg) 9 TP (mmHg) 33 / 20 / 24 PoAP (mmHg) 12 RVP (dinas.s.cm-3₎ ₂₀₀ IC (L/min) 4,8 VS_I (mL) 75 C_AP (mL/mmHg) 5,8

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V̇O_{2 PICO} = 1635mL/min (94%)

Limiar de lactato normal

Pulso de oxigênio normal

ΔV̇E/ΔV̇CO₂= 42

SpO_{2 PICO}: 84%

TECR incremental

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Feminino, 40 anos, VO_{2 PICO}79%, ECO sem HP

ΔPAPm/ΔDC = 2,0

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ΔVE/ΔVCO₂ = 35

Platô no pulso de O₂

Feminino, 53 anos, sintomática

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Feminino, 53 anos

Investigação de DAC TT disfunção diastólica

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Masculino, 49 anos

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Masculino, 33 anos

Dispneia aos esforços há 1 ano, após episódio de TEP agudo

Ecocardiograma normal Cintilografia pulmonar normal

FP normal; VO₂ reduzido

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VENTILAÇÃO DISFUNCIONAL Distúrbios psquiátricos Bennett et al., 2016 Noble et al., 2014

Ansiedade, sintomas de stress pós-traumático

Medo de recorrência Hipervigilância

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Alterações de trocas gasosas HP de esforço HP de repouso Distúrbio periférico Ventilação disfuncional Outras causas

HPTEC DTEC “Falhas residuais”

TT clínico Angioplastia

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 Investigar em todos os pacientes sintomáticos após TEP agudo

Baixo limiar de suspeita: valorização de sintomas

Anticoagulação e avaliação de endarterectomia em todos os pacientes com HPTEC e DTEC

Tratamento com fármacos: tecnicamente

inoperáveis e HP residual após cirurgia; DTEC: não indicado