Bruna Salamoni Sinhori
INFLUÊNCIA DO TIPO DE PREPARO E DO MATERIAL DE PREENCHIMENTO NA RESISTÊNCIA À FADIGA CÍCLICA
DE INLAYS CERÂMICAS
Tese submetida ao Programa de Pós-Graduação de Odontologia - Área de Concentração Dentística, da Universidade Federal de Santa Catarina para a obtenção do Grau de Doutora em Odontologia com ênfase em Dentística Restauradora.
Orientador: Prof. Dr. Sylvio Monteiro Junior
Coorientador: Prof. Dr. Guilherme Carpena Lopes
Florianópolis 2018
Bruna Salamoni Sinhori
INFLUÊNCIA DO TIPO DE PREPARO E DO MATERIAL DE PREENCHIMENTO NA RESISTÊNCIA À FADIGA CÍCLICA
DE INLAYS CERÂMICAS
Esta Tese foi julgada adequada para obtenção do Título de “doutora” e aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós Graduação em
Odontologia.
Florianópolis, 31 de agosto de 2018. ________________________ Profª. Drª. Elena Riet Correa Rivero
Coordenadora do Curso Banca Examinadora:
________________________ Prof., Dr. Sylvio Monteiro Junior,
Orientador
Universidade Federal da Santa Catarina
________________________ Prof.ª, Dr.ª Sheila Stolf
Universidade Federal de Santa Catarina
________________________ Prof.ª, Dr.ª Iana Lamadrid Aurélio Centro Universitário da Serra Gaúcha
________________________ Prof., Dr. Carlos Eduardo Agostini Balbinot
Este trabalho é dedicado aos meus queridos pais.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Moacir e Nelma, pelo amor e dedicação. Vocês são meus maiores exemplos de vida. Obrigada por todo apoio e esforços para que eu pudesse alcançar meus objetivos. Meu irmão e família pelo carinho incondicional e pelo melhor presente que já me deram, a Luize.
Ao meu noivo, Tiago, pelo amor incondicional e por ser meu suporte emocional nos momentos difíceis.
A todos meus familiares, pelo carinho, acolhimento e colaboração para que esse trabalho fosse possível. Em especial a minha madrinha Terezinha, Tia Ivani, Primo Eduardo e sua esposa Dra. Vivian Pagliuso Lopes por me receberem em sua casa e permitirem o uso do sistema CAD/CAM para a realização desse trabalho.
Aos meus amigos, que sempre me apoiaram e incentivaram. Especialmente aos colegas de Pós-Graduação que estiveram próximos durante todo o período, pelo convívio, companheirismo, cumplicidade e auxílios. Em especial ao Renan de Ré, Larissa Pottmaier e Ludmilla Linhares pela amizade e ajuda.
Agradeço aos professores da Universidade Federal de Santa Catarina, em especial aos da Dentística por toda dedicação, ensinamentos, paciência e doação para que eu e meus colegas pudéssemos evoluir a cada novo desafio. Não existem palavras para agradecer a oportunidade de aprender com todos vocês: Prof. Sylvio, Prof. Baratieri, Prof. Maia, Prof. Clovis, Prof. Mauro, Prof. Guilherme, Prof. Renata, Prof. Sheila, Prof. Beatriz e Prof. Jussara.
Agradeço especialmente ao meu orientador, Professor Doutor Sylvio Monteiro Junior, pela oportunidade de ser tua orientada. O senhor foi mais que um orientador, foi um amigo e conselheiro que soube me ouvir em todos os momentos. Fico lisonjeada de tê-lo como meu orientador, aprendi contigo muito sobre odontologia mas também sobre a vida. Obrigada por me ouvir, por confiar em mim e me receber sempre com tanto carinho. Sem dúvidas o senhor foi um marco nessa trajetória e sempre irei lembrar com muito carinho de todo convívio que tivemos.
Aos alunos das disciplinas de Dentística, por todo aprendizado e pela oportunidade de aprender a ensinar durante as atividades de estágio docente.
À Universidade Federal de Santa Catarina e ao Programa de Graduação em Odontologia, por possibilitar a realização da Pós-Graduação nesta instituição. Aos funcionários da instituição por seu trabalho.
Ao Professor Dr. Carlos Rodrigo de Mello Roesler e ao engenheiro Arthur Santos do Laboratório de Engenharia e Biomecânica (LEBm) da Universidade Federal de Santa Catarina, pela realização do teste de fadiga cíclica desta pesquisa. À empresa KG Sorensen pela doação das pontas diamantadas utilizadas na etapa experimental. À empresa Ivoclar Vivadent pela doação de alguns dos materiais utilizados nesta pesquisa.
Aos professores membros da banca por aceitarem o convite. Sem dúvidas vocês são grandes exemplos para mim. Registro aqui toda minha admiração e agradecimento, pois cada um teve um papel muito importante em minha vida.
Por fim, agradeço a todas as pessoas que passaram por meu caminho e de alguma forma contribuíram para que esta etapa fosse concluída.
‘Foi o tempo que dedicaste a tua rosa, que a fez tão importante’. (Antonie de Saint-Exupéry)
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi avaliar a carga para falha sob fadiga em molares hígidos comparados a molares com diferentes níveis de preparos da estrutura dental e núcleos de preenchimento, restaurados com inlays cerâmicos. Foram selecionados 80 terceiros molares superiores hígidos, divididos aleatoriamente em 8 grupos (n=10). Preparos protéticos mésio-ocluso-distal foram confeccionados variando a quantidade de preparo interno de acordo com o grupo testado, seguindo a mesma proporção de abertura do istmo oclusal (2/3 da distância intercuspídea); e caixas proximais (2/3 da distância do equador protético). Os grupos foram divididos da seguinte forma: G1: dente hígido; G2: preparo padronizado e restauração inlay; G3: Redução da parede pulpar e aumento da espessura da inlay; G4: Núcleo de preenchimento (NP) em resina composta nanohíbrida na técnica incremental (IPS Empress Direct, Ivoclar Vivadent) e inlay; G5: NP em resina composta bulk fill (Tetric N-Ceram, Ivoclar Vivadent) e inlay; G6: NP de cimento de ionômero de vidro modificado por resina composta (Vitremer, 3M ESPE) e inlay; G7: esmalte socavado, NP em resina composta nanohíbrida (IPS Empress Direct, Ivoclar Vivadent) e inlay; G8: esmalte socavado, NP em resina composta bulk fill (Tetric N-Ceram, Ivoclar Vivadent) e inlay. Os espécimes foram submetidos ao ensaio mecânico de fadiga cíclica, seguindo as forças de 400, 600, 800, 1000, 1200 e 1400 N por, no máximo, 30.000 ciclos cada (diâmetro da ponteira esférica metálica 6 mm, frequência de 5 Hz) utilizando o equipamento Bose ElectroForce 3300. Os testes estatísticos foram Shapiro-Wilk e Kruskal-Wallys, encontrando resultados onde G3 (149.494 ciclos), G7 (145.053 ciclos) e G8 (152.417 ciclos) apresentaram menor número de ciclos até a falha em comparação aos outros grupos testados. Em relação à carga necessária para a fratura, G3 (1.000 N) e G7 (1.100 N) apresentaram menores valores de carga que os outros grupos. A confecção de núcleos de preenchimento com materiais à base de resina composta para preparos MOD de molares restaurados com inlays de vidro cerâmico reforçado com dissilicato de lítio reduz a probabilidade de fraturas.
Palavras-chave: Restaurações Intracoronárias. Restauração Dentária Permanente. Resinas Compostas.
ABSTRACT
The aim of this study was to assess the fatigue resistance of sound molars compared to molars teeth compared to molars with different preparation approaches and a core build-ups, restored with ceramic inlays. Eighty sound maxillaries third molars were selected and randomly divided into 8 groups (n=10). Mesio-occlusal-distal (MOD) prosthetic preparations were carried out, varyng the inner reduction amount, accordingly to the tested group and following the same proportion (two thirds of the intercuspal width); and proximal boxes (two thirds of the prosthetic equator). The groups were divided as follows: G1: sound tooth; G2: standard preparation and restored with ceramic inlay; G3: reduction of the pulpar wall and increase of the restoration thickness; G4: nano hybrid composite resin (IPS Empress Direct) core build-up (CB) made with the layering technique and ceramic inlay restoration; G5: bulk fill (Tetric N-Ceram bulk fill) CB and ceramic inlay restoration; G6: resin-modified glass-ionomer cement (Vitremer) core build up and ceramic inlay restoration; G7: undercut enamel, nano hybrid composite resin (IPS Empress Direct) CB made with the layering technique and ceramic inlay restoration.; and G8: undercut enamel, bulk fill (Tetric N-Ceram bulk fill) CB and ceramic inlay restoration. All specimens were submitted to a cyclic fatigue mechanical test with growing loads of 400 N, 600 N, 800 N, 1000 N, 1.200 N and 1.400 N, to maximum of 30.000 loads each (the diameter of the spherical metallic point was 6 mm, with a frequency of 5 Hz) in a test instrument (ElectroForce 3300, Bose). Data were statistically analysed with the Shapiro-Wilk and Kruskal-Wallys tests demonstrated that G3 (149.494 cycles), G7 (145.053 cycles) and G8 (152.417 cycles) showed the lower cyclic load until failure, compared to the other tested groups. Regarding the load required to failure, the mean vlues of G3 (1.000 N) and G7 (1.100 N) showed lower values than the other tested groups. Core build-ups made with composite-based materials in MOD preparations of molars restored with glass-ceramic reinforced with lithium dissilicate inlays reduced the probability of fractures.
Keywords: Inlays. Dental Restorarion-Permanent. Composite Resins.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Restaurações indiretas após queima final no forno Programat CS2...47 Figura 2 - Espécime fixado na plataforma metálica, submerso em água deionizada sob ação da força da esfera metálica de 6 mm de diâmetro....50 Figura 3 - Gráfico ilustrativo da avaliação do modo de falha...55
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Dispositivo de inclusão (A); Dentes fixados no dispositivo de inclusão com cera utilidade (B); Delimitação de 2 mm além da JAC (C); Dente incluído na base com resina acrílica (D)...38 Quadro 2 - G2: Preparo MOD utilizando ponta diamantada #3131 (A e D); Polimento do preparo utilizando ponta diamantada #3131F (B e E); Polimento do preparo utilizando ponta diamantada 3131 FF(C e F)...40 Quadro 3 - G3: Preparo utilizando ponta diamantada 3131 (A, B e C); Polimento utilizando ponta diamantada 3131 F (D); Aferição do desgaste proximal sentido Mésio distal de 1,5 mm com sonda periodontal milimetrada (E); Polimento final com ponta diamantada 3131 FF (F)...40 Quadro 4 - Núcleo G4: Condicionamento com ácido fosfórico 37% (A); Proteção da dentina e remoção dos excessos de umidade (B); Aplicação do sistema adesivo (C); Volatilização do Solvente (D); Aplicação da resina composta (E); Repreparo do dente #3131 FF (F)...41 Quadro 5 - Núcleo G5: Condicionamento com ácido fosfórico 37% (A); Proteção da dentina e remoção dos excessos de umidade (B); Aplicação do sistema adesivo (C); Volatilização do Solvente (D); Aplicação da resina composta (E); Aferição com guia das proporções finais do núcleo após repreparo (F)...41 Quadro 6 - Núcleo G6: Aplicação do primer (A); Inserção do cimento com ponteira individual (B); Preenchimento (C); Delimitação do novo preparo (D); Polimento #3131 FF (E); Aferição das proporções finais do núcleo de preenchimento (F)...42 Quadro 7 - Preparo dos grupos G7 e G8. Ponta diamantada #3168 (A); Polimento com pontas diamantadas #3168F (B) e #3168 FF (C)...42 Quadro 8 - Núcleo do G7: Condicionamento com ácido fosfórico 37% (A); Proteção da dentina com algodão e remoção de umidade (B); Aplicação do sistema adesivo (C); Inserção incremental da resina composta (D); Aferição com guia antes (E) e após o repreparo (F)...43 Quadro 9 - Núcleo do G8: Condicionamento com ácido fosfórico 37% (A); Proteção da dentina com algodão e remoção da umidade (B);
Aplicação do sistema adesivo (C); Inserção da resina (D); Repreparo do dente com ponta diamantada 3131 FF (E); Aferição do preparo (F)...43 Quadro 10 - Corte da guia em silicone de adição (A e D); Delimitação do Istmo oclusal (B); Delimitação das caixas proximais (C); Preparo até metade da coroa #3131 (E); Aferição da profundidade do preparo com guia e sonda periodontal milimetrada (F)...45 Quadro 11 - Desenho esquemático dos grupos após preparo, núcleo e cimentação das inlays cerâmicas...46 Quadro 12 - Aplicação do Ácido fluorídrico 5% na porção interna da inlay (A); Remoção dos excessos do enxague (B); Aplicação do agente de união Silano (C); Condicionamento dental com ácido fosfórico 37% (D); Sistema adesivo (E); Volatilização do solvente (F)...48 Quadro 13 - Dispositivo de cimentação (A); Aplicação do cimento no dente (B); Assentamento da inlay cerâmica (C); Colocação no dispositivo e remoção de excessos (E); Aplicação do inibidor de oxigênio (F)...49
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Tabela dos materiais utilizados na pesquisaInformações técnicas sobre os materiais utilizados ... 35 Tabela 2 - Divisão dos grupos com identificações das diferenças estatísticas para análise da carga a fratura e número de ciclos...53 Tabela 3 - Tipos de falha, em porcentagem após o ensaio mecânico...55
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS mm Milímetro nº Número pH Potencial hidrogeniônico PVC Policloreto de vinil cm Centímetros
JCE Junção cemento-esmalte
°C Grau Celsius
CAD/CAM Desenho e fresagem assistido por computador CEREC Sistema CAD/CAM de consultório
MOD Mésio Ocluso-Distal
Min Minuto
RC Resina composta
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 27 1.2 OBJETIVOS ... 31 1.2.1 Objetivo geral ... 31 1.2.2 Objetivos específicos ... 31 2 Hipótese ... 33 3 METODOLOGIA ... 35 3.1 Delineamento do estudo ...35 3.2 Seleção dos dentes ...36 3.3 Fixação dos dentes ...37 3.4 Fase experimental ...38 3.4.1 Divisão dos grupos...38 3.4.2 Preparo cavitário ...44 3.4.3 Preparo dos dentes para cimentação ...46 3.4.4 Preparo das inlays cerâmicas...47 3.4.5 Cimentação das inlays...48 3.5 Hidratação...49 3.6 Ensaio mecânico ...50 3.7 Análise estatística ...51 4 RESULTADOS ... 53 5 DISCUSSÃO...56 6 CONCLUSÃO...63 7. REFERÊNCIAS...65
ANEXO A – Termo de consentimento livre e esclarecido 70 ANEXO B - Termo de doação...74 ANEXO C - Aprovação do comitê de ética em pesquisa...76
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1 INTRODUÇÃO
A cárie dental ainda é uma doença comum em todo o mundo e, apesar da redução devido ao uso de flúor, em alguns casos ainda resulta em perda de estrutura dental (OLIVEIRA et al., 2018). Nos dentes posteriores, entre as restaurações realizadas, as restaurações indiretas do tipo inlay ou onlay podem ser confeccionadas quando há perda considerável da estrutura dentária, com diferentes materiais, como cerâmicas ou compósitos (FRON CHABOUISA et al., 2013). Nesse contexto, falhas nas restaurações são complicações comuns na prática odontológica, em que cerca de 60% dos procedimentos odontológicos referem-se à substituição e à colocação de restaurações. Por isso, a correta seleção do material restaurador seguida de adequada técnica restauradora são os principais fatores que podem definir o sucesso ou a falha do tratamento restaurador (LANGE et al., 2009).
A seleção do material restaurador deve levar em consideração um material que apresente alta probabilidade de evitar propagação de trincas e preservar estrutura dental, absorvendo a energia dissipada durante a falha e impedindo a progressão da trinca até a fratura dental. Contrariamente a isso, um material com baixa ou nenhuma capacidade de parar a progressão de trincas iniciadas pode estar associado a fratura da estrutura dental. Esses fenômenos são perceptíveis em restaurações amplas, onde a maior parte da estrutura dental já foi perdida e substituída por uma restauração. Em tais situações, a seleção do material restaurador que substituirá o tecido dental ausente é de suma importância e preferencialmente deve apresentar alta tenacidade à fratura (BIJELIC-DONOVA et al., 2016).
Em restaurações diretas, a resina composta fotopolimerizável é inserida diretamente na cavidade durante a confecção da restauração. Entre as vantagens apresentadas por essa técnica está que esse material permite máxima preservação da estrutura dental e colabora com o conceito moderno de odontologia minimamente invasiva (STRAUCH; HAHNEL, 2018). No entanto, restaurações diretas estão sujeitas aos efeitos da contração de polimerização e baixa resistência ao desgaste inerente ao material, o que poderia de alguma forma favorecer a falha dessa restauração (FEILZER et al., 1987; BARNES et al., 1981; BOARO et al., 2014)
Por outro lado, as restaurações indiretas envolvem a fabricação da restauração fora da cavidade bucal, utilizando diferentes métodos de moldagem de acordo com a técnica utilizada para sua confecção. Essas superam algumas desvantagens da resina composta direta, tais como os efeitos da contração de polimerização que ocorrem apenas na linha de
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cimentação (WASSELL et al., 1995). Apesar de mais suscetíveis às forças de tração e tensão comparados às resinas compostas (YAMANEL et al., 2009), os materiais cerâmicos são resistentes a forças compressivas e mais resistentes ao desgaste em longo prazo quando comparadas às resinas compostas (MÖRMANN et al., 2013).
Existe uma vasta gama de cerâmicas que podem ser indicadas para confecção de inlays. A cerâmica vítrea reforçada por dissilicato de lítio, por exemplo, apresenta resistência flexural superior à cerâmica reforçada por leucita, o que proporciona ao material maior resistência a fraturas e possíveis falhas oriundas das cargas mastigatórias. Além disso esse material apresenta boas propriedades estéticas para restaurações posteriores, o que somado com a resistência do material, aumenta a longevidade da restauração e a taxa de sucesso do tratamento (MARTINS et al., 2010; LIU et al., 2014).
Ainda não há consenso na literatura a respeito de qual material restaurador é o mais indicado para o preenchimento da porção coronária perdida, bem como não existe um protocolo que defina até que ponto pode ser realizada essa reconstrução de forma direta antes de partir para protocolos restauradores mais invasivos. Em estruturas dentais fragilizadas, o preenchimento coronário prévio à confecção do preparo para restaurações indiretas pode ser uma boa alternativa. Alguns autores indicam a utilização de cimento de ionômero de vidro ou cimento de ionômero de vidro modificado por resina composta para a realização desse protocolo de preenchimento coronário (MAGNE et al., 2016; AUSIELLO et al., 2017); outros, resina composta de baixa viscosidade, resina composta convencional e até mesmo resina composta condensável do tipo bulk fill (KIM et al., 2015; BENETTI et al., 2015).
Apesar de o cimento de ionômero de vidro ser um material restaurador de uso provisório, ele pode ser utilizado como alternativa para o preenchimento de dentina perdida, servindo como um núcleo de base para restaurações cerâmicas como inlays, por exemplo. Os cimentos de ionômero de vidro modificados por resina composta combinam propriedades terapêuticas (proteção e reparo dos tecidos dentais desmineralizados, expansão térmica favorável e liberação de íons flúor) do cimento de ionômero de vidro com as propriedades mecânicas oferecidas pelas resinas compostas (ABUNA et al., 2016; KRÄMER et al., 2017; BAIG et al., 2015).
Já as resinas compostas têm se tornado uma boa alternativa em restaurações tanto em dentes anteriores como posteriores. Desde sua criação, por Bowen, em 1958 (BOWEN, 1958), esse material tem sido aprimorado para alcançar melhores propriedades biomecânicas, com
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comportamento semelhante ao da estrutura dental (LEPRINCE et al., 2013; FERRACANE, 2011; CRAMER et al., 2011). O desenvolvimento de novos monômeros, as melhorias nas cargas de preenchimento por meio da nanotecnologia (ILIE et al., 2011; GONÇALVES et al., 2011; GONÇALVES et al., 2009; FALSAF et al., 2014) e de fotoiniciadores, e o aprimoramento nos equipamentos de fotopolimerização possibilitaram a criação de uma nova resina composta, que permite o uso de incrementos de até 4 mm de espessura, denominada bulk fill (ZORZIN et al., 2015; JANG et al., 2015; BENETTI et al., 2015; GARCIA et al., 2014; CZASCH et al., 2013). Assim, nos últimos anos, os fabricantes mantiveram a atenção voltada para a simplificação de novos materiais à base de resina composta em busca de redução do estresse de polimerização e do aumento da resistência mecânica (MOORTHY et al., 2012; ILIE, 2013; ROSSATO et al., 2015).
O objetivo deste trabalho é avaliar se núcleos de preenchimento coronário utilizando resinas compostas (convencional e bulk fill) e cimento de ionômero de vidro modificado por resina composta podem tornar-se uma alternativa ao tratamento conservador para preparos de inlays cerâmicas. Com isso, justifica-se a necessidade de encontrar respostas relevantes para a prática clínica, avaliando-se a influência de diferentes tipos de preparos e diferentes materiais de preenchimento para núcleo em dentes restaurados com inlays cerâmicas à base de dissilicato de lítio submetidos ao teste de fadiga cíclica.
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1.1 OBJETIVOS 1.1.1 Objetivo geral
Avaliar a influência do tipo de preparo e do preenchimento dental na carga para a falha em fadiga cíclica de molares humanos restaurados com inlays cerâmicas de dissilicato de lítio.
1.1.2 Objetivos específicos
avaliar, in vitro, a carga para a falha em fadiga cíclica de molares humanos com diferentes tipos de preparos, restaurados com inlays à base de dissilicato de lítio; e
avaliar, in vitro, a carga para a falha em fadiga cíclica de molares humanos submetidos a diferentes proporções de preenchimento dental com resinas compostas (nanohíbrida e híbrida bulk fill), cimento de ionômero de vidro modificado por resina composta e posteriormente restaurados com inlays cerâmicas à base de dissilicato de lítio.
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2 HIPÓTESE
A hipótese sugere que o preenchimento do preparo com diferentes materiais à base de resina composta não afeta a carga para a falha em fadiga cíclica de molares humanos restaurados com inlays cerâmicas à base de dissilicato de lítio.
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3 MATERIAIS E MÉTODO 3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
A influência do preenchimento coronário na integridade da restauração cerâmica do tipo inlay foi avaliada por meio de um teste mecânico, carga para a falha em fadiga cíclica, utilizando-se uma esfera metálica de 6 mm de diâmetro.
Os materiais utilizados nesta pesquisa encontram-se descritos na Tabela 1.
Tabela 1. Materiais utilizados na pesquisa. Material Fabricante Composição
IPS Empress Direct para dentina cor A2 IVOCLAR VIVADENT
Matriz de monômero de dimetacrilatos (20-21,5 % em peso). As partículas são constituídas por vidro de bário, trifluoreto de itérbio, óxidos mistos, dióxido de silício e copolímero (77,5-79 %*). Aditivos, catalisadores, estabilizadores e pigmentos (< 1,0 % em peso) são componentes adicionais. O conteúdo total de partículas inorgânicas é de 75-79% * ou 52-59% em volume. O tamanho das partículas inorgânicas está situado entre 40 nm e 3.000 nm, com um tamanho médio de partícula de 550 nm. Ácido
fosfórico a
37% BM4
Ácido fosfórico, espessantes, corante, conservante, umectante, água purificada.
Tetric N-Bond
IVOCLAR VIVADENT
Acrilato do ácido fosfórico, HEMA, BisGMA, dimetacrilato de uretano, etanol, agente formador de película, catalisadores e estabilizadores.
ExciTE F DSC
IVOCLAR VIVADENT
ExciTE F DSC contém HEMA, dimetacrilato, acrilato do ácido fosfônico, dióxido de silício altamente disperso, iniciadores, estabilizadores e fluoreto de potássio em uma solução alcoólica. O aplicador do ExciTE F DSC é revestido com iniciadores.
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Variolink N IVOCLAR VIVADENT
Bis-GMA, dimetacrilado de uretano e dimetacrilado de trietilenoglicol. Partículas de carga inorgânicas 0,04-0,3 µm (sílica, vidro de bário, óxido misto, trifluoreto de itérbio, vidro de fluorsilicato de bário e alumínio, e óxidos mistos esferoidais, catalizador e estabilizante e pigmentos). Monobond
N IVOCLAR VIVADENT
Solução alcoólica de metacrilato de silano, metacrilato de ácido fosfórico e metacrilato de sulfeto.
VitremerTM 3 M ESPE Hema, ácido policarboxílico, água, etanol,
fotoiniciador.
Astropol F,
P e HP IVOCLAR VIVADENT
F e P (borracha sintética, partículas de carbeto de silício e pigmentos) HP (borracha sintética, partículas de diamante, óxido de alumínio, dióxido de titânio e óxido de ferro).
IPS. e.max
CAD IVOCLAR VIVADENT
Dissilicato de lítio pré-sinterizado
Tetric
N-Ceram IVOCLAR VIVADENT
Dimetacrilato de uretano, GMA, Bis-EMA etoxilado, trietilenoglicol dimetacrilato, vidro de bário, trifluoreto de itérbio, óxidos mistos, dióxido de silício, pré-polímeros, aditivos, catalisadores e pigmentos.
Ácido fluorídrico a 5%
BM4 Ácido fluorídrico, polissacarídeo, alquil sulfato, corante, água purificada.
* = % por peso.
3.2 SELEÇÃO DOS DENTES
Foram utilizados, após aprovação pelo comitê de ética (número do parecer 1.620.747), 80 dentes terceiros molares humanos superiores hígidos indicados para exodontia e portadores de três cúspides, buscando padronizá-los entre os grupos. Os dentes foram limpos com lâmina de
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bisturi nº 12 (Solidor, Barueri, SP), pedra-pomes (Maquira, Maringá, PR), água e taça de borracha (Microdont, São Paulo, SP). Ficaram armazenados por um período de até 6 meses antes do início da pesquisa em solução de timol a 0,1% e pH 7.
Os 80 dentes passaram por inspeção com uma lupa de 3,5x de aumento (Bioart, São Carlos, SP, LOT 445), buscando-se excluir os dentes que apresentassem alterações como trincas, fendas ou anomalias que pudessem comprometer o estudo. Os voluntários doadores dos dentes foram previamente informados sobre o objetivo da pesquisa e assinaram um termo de consentimento (Anexos A e B), de acordo com a Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996, atualizada pela Resolução CNS/MS nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, Brasília, DF.
3.3 FIXAÇÃO DOS DENTES
Visando facilitar a apreensão dos dentes para a realização do preparo e cimentação das restaurações, a porção radicular de cada dente foi fixada dentro de um anel de PVC (bucha de redução soldável, Tigre, Joinville, SC) nas dimensões de 2 cm de diâmetro por 2,5 cm de altura, utilizando resina acrílica. Para isso, o dente foi posicionado com a face oclusal paralela à base do anel de PVC, ou seja, a crista marginal distal na mesma altura da crista marginal mesial, utilizando um dispositivo específico para essa finalidade. Antes de ser colocado na base, o dente foi demarcado na porção radicular 2 mm abaixo da junção cemento-esmalte (JCE) com o auxílio de uma sonda periodontal milimetrada e caneta de ponta molhada (Quadro 1c). Após, a coroa dental foi fixada com cera-utilidade (JET, São Paulo, SP) em uma haste com a extremidade cilíndrica, presente no dispositivo de cimentação (Quadro 1ab). A base do dispositivo foi untada com vaselina sólida (Rioquímica, São José do Rio Preto, SP) e pincel (Tigre, Castro, PR) previamente à inserção do anel de PVC. Após, a resina acrílica foi vertida até preencher totalmente o anel, e o dente foi inserido na resina acrílica, tendo sido respeitados os limites da demarcação radicular (Quadro 1d) com o objetivo de simular a inserção do dente no osso alveolar.
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Quadro 1. Dispositivo de inclusão (a); dentes fixados no dispositivo de inclusão com cera-utilidade (b); delimitação de 2 mm além da JAC (c); dente incluído na base com resina acrílica (d).
3.4 FASE EXPERIMENTAL
Após a fixação, todos os dentes foram novamente limpos com pedra-pomes e água, e, com exceção do grupo controle, foram preparados de acordo com as variáveis pesquisadas, alterando-se a profundidade do preparo na parede pulpar e a remoção de dentina nas faces vestibular e/ou palatal, porém seguindo sempre as seguintes características:
a) preparo mésio-oclusodistal (MOD);
b) paredes gengivais 1 mm aquém da junção amelocementária; c) ângulos internos arredondados; e
d) paredes cavitárias com expulsividade de 10º a 12º. 3.4.1 Divisão dos grupos
Os dentes foram divididos da seguinte forma: G1: grupo controle, dentes hígidos (n=10);
G2: preparo MOD suportado por dentina, com profundidade do fundo de sulco até a parede pulpar de 2 mm (n=10) (Quadro 2); G3: preparo MOD com profundidade de fundo de sulco até a parede pulpar de 4 mm, com o objetivo de avaliar se o aumento da espessura cerâmica modifica a carga para a falha em fadiga
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cíclica dos dentes (n=10) (Quadro 3);
G4: preparo MOD em que a parede pulpar foi removida e reconstruída com resina composta IPS Empress Direct (n=10) (Quadro 4);
G5: preparo MOD em que a parede pulpar foi removida e reconstruída com resina composta Tetric N-Ceram Bulk Fill (n=10) (Quadro 5);
G6: preparo MOD em que a parede pulpar foi removida e reconstruída com cimento de ionômero de vidro Vitremer TM (n=10) (Quadro 6);
G7: preparo MOD em que a parede pulpar foi removida, bem como uma parte da dentina vestibular e palatal foi removida e preenchida com resina composta IPS Empress Direct (n=10) (Quadros 7 e 8); e
G8: preparo MOD em que a parede pulpar foi removida, bem como uma parte da dentina vestibular e palatal foi preenchida com resina composta Tetric N-Ceram Bulk Fill (n=10) (Quadros 7 e 9).
A abertura do istmo oclusal em todos os dentes se deu na medida de dois terços da distância intercuspídea vestibulolingual, onde a profundidade do preparo seguiu cada grupo sempre mensurando do fundo de sulco até a parede pulpar. O desgaste axial para a confecção das caixas proximais foi realizado seguindo dois terços da distância do equador dentário no sentido vestibulolingual, com extensão de 1 mm aquém da JCE e desgaste no sentido mésio-distal de 1,5 mm (Quadro 10).
Os dentes reconstruídos/preenchidos mantiveram em sua proporção final o padrão de profundidade do fundo de sulco até a parede pulpar e configuração da cavidade idênticos aos do grupo G2, como pode ser visto de forma resumida no Quadro 11.
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Quadro 2. Grupo G2: preparo MOD utilizando ponta diamantada #3131 (A e D); polimento do preparo utilizando ponta diamantada #3131F (B e E); polimento do preparo utilizando ponta diamantada 3131 FF (C e F).
Quadro 3. Grupo G3: preparo utilizando ponta diamantada 3131 (A, B e C); polimento utilizando ponta diamantada 3131 F (D); aferição do desgaste proximal sentido mésio-distal de 1,5 mm com sonda periodontal milimetrada (E); polimento final com ponta diamantada 3131 FF (F).
Quadro 4. Núcleo G4: condicionamento com ácido fosfórico a 37% (A); proteção da dentina e remoção dos excessos de umidade (B); aplicação do
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sistema adesivo (C); volatilização do solvente (D); aplicação da resina composta (E); repreparo do dente #3131 FF (F).
Quadro 5. Núcleo G5: condicionamento com ácido fosfórico a 37% (A); proteção da dentina e remoção dos excessos de umidade (B); aplicação do sistema adesivo (C); volatilização do solvente (D); aplicação da resina composta (E); aferição com guia das proporções finais do núcleo após repreparo (F).
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Quadro 6. Núcleo G6: aplicação do primer (A); inserção do cimento com ponteira individual (B); preenchimento (C); delimitação do novo preparo (D); polimento #3131 FF (E); aferição das proporções finais do núcleo de preenchimento (F).
Quadro 7. Preparo dos grupos G7 e G8. Ponta diamantada #3168 (A); polimento com pontas diamantadas #3168F (B) e #3168 FF (C)
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Quadro 9. Núcleo do G8: condicionamento com ácido fosfórico a 37% (A); proteção da dentina com algodão e remoção da umidade (B); aplicação do sistema adesivo (C); inserção da resina (D); repreparo do dente com ponta diamantada 3131 FF (E); aferição do preparo (F).
Quadro 8. Núcleo do G7: condicionamento com ácido fosfórico a 37% (A); proteção da dentina com algodão e remoção de umidade (B); aplicação do sistema adesivo (C); inserção incremental da resina composta (D); aferição com guia antes (E) e após o repreparo (F).
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3.4.2 Preparo cavitário
Antes da realização dos preparos, os dentes já divididos de acordo com o grupo correspondente receberam moldagem das coroas hígidas com silicone de adição Ivoclar Virtual (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) com o objetivo de confeccionar uma guia de silicone que auxiliou a etapa de realização do preparo. Dessa forma, a profundidade do preparo na parede pulpar foi mensurada a partir da porção mais profunda do fundo de sulco até a parede pulpar (Quadro 10).
Todos os preparos foram realizados de forma padronizada com pontas diamantadas troncocônicas com extremidade arredondada nº 3131 (KG Sorensen, Cotia, SP), e nas paredes que simularam maior desgaste dentinário foi utilizada a ponta diamantada esférica nº 3168 (KG Sorensen, Cotia, SP), ambas substituídas a cada cinco preparos. Os preparos foram realizados por um único operador calibrado.
Para padronizar a medida da profundidade do preparo na parede pulpar, realizou-se desgaste de metade da porção oclusal (de mesial em direção ao centro do dente), de forma a conseguir medir corretamente a profundidade de 2 mm ou 4 mm (de acordo com o grupo correspondente) do fundo de sulco até a parede pulpar. Essa etapa foi auxiliada com a guia de silicone confeccionada no dente hígido (Quadro 10).
Os grupos que receberam preenchimento utilizando resina composta direta seguiram o protocolo de condicionamento com ácido fosfórico a 37% (BM4, Palhoça, SC), sendo 15 s em dentina, hibridização com sistema adesivo fotopolimerizável (Tetric N Bond, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein), com fotopolimerização por 20 s, e restauração com resina composta de acordo com o subgrupo. Cada incremento inserido na cavidade seguiu o padrão de 2 mm e fotopolimerização por 20 s, ou, no caso da resina bulk fill, seguiu recomendações do fabricante.
Já o grupo que recebeu preenchimento com cimento de ionômero de vidro modificado por resina composta (Vitremer, 3M ESPE, MN, Estados Unidos) seguiu as recomendações do fabricante. Primeiramente, a cavidade recebeu aplicação do primer por 30 s, volatilização e fopolimerização por 20 s, e após o cimento foi manipulado e levado à cavidade com o auxílio de uma ponteira descartável utilizando seringa Centrix (Nova DFL, Rio de Janeiro, Brasil), seguido de fotopolimerização por 40 s.
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Quadro 10. Corte da guia em silicone de adição (A e D); delimitação do istmo oclusal (B); delimitação das caixas proximais (C); preparo até metade da coroa #3131 (E); aferição da profundidade do preparo com guia e sonda periodontal milimetrada (F).
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Quadro 11. Desenho esquemático dos grupos após preparo, núcleo e cimentação das inlays cerâmicas.
3.4.3 Preparo dos dentes para cimentação
Os dentes foram condicionados com ácido fosfórico a 37% (PowerEatching, BM4, Palhoça, SC) por 30 s em esmalte e por 15 s em dentina, enxaguados com água abundante e secos, protegendo a dentina com bolinha de algodão estéril. O sistema adesivo (ExciTE F DSC, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) foi aplicado na superfície condicionada e não foi fotoativado até a cimentação (Quadro 11).
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3.4.4 Preparo das inlays cerâmicas
As inlays foram confeccionadas utilizando-se o sistema CAD/CAM Cerec AC SW (v. 4.4.4, Sirona Dental Systems, GmbH, Bensheim, Alemanha). Cada preparo foi levado para o escaneamento com a câmera intraoral do sistema CAD/CAM Cerec AC (Omnicam, Sirona Dental Systems, GmbH Bensheim, Alemanha). Para padronizar a forma e a anatomia, o projeto original da restauração não foi editado; apenas foram utilizadas as ferramentas de posição para assegurar a espessura correta. Os blocos utilizados para a confecção das inlays foram de cerâmica pura (dissilicato de lítio) IPS e.max CAD HT A2 tamanho c 14 (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) fresados com pontas Step Bur 12 S e Cilindrical Bur.
Após a etapa de fresagem, as peças cerâmicas foram levadas a um forno para a queima da cerâmica parcialmente cristalizada. As restaurações foram fixadas em uma base para queima com uma pasta (Object Fix Flow, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) e, então, levadas a um forno (Programat CS2, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Para a cristalização final o comando utilizado no forno foi P1 IPS e.max CAD – Cristal Glaze, que chegou a uma temperatura de 850 ºC no período de 25 min (Figura 1).
Para o procedimento de cimentação as peças foram inclusas em silicone de adição (Virtual, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein), Figura 1. Restaurações indiretas após queima final no forno Programat CS2.
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deixando-se exposta somente a superfície interna para condicionamento ácido e protegendo-se as demais superfícies de contato com os agentes condicionantes. Dessa forma, a superfície interna das peças fresadas recebeu condicionamento com ácido fluorídrico a 5% (PowerCetching, BM4, Palhoça) por 20 s, seguido de enxágue vigoroso com jatos de água e ar simultaneamente durante 20 s. O processo de secagem foi realizado com ar, e as superfícies internas silanizadas (MonoBond N, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) (Quadro 12).
Quadro 12. Aplicação do ácido fluorídrico a 5% na porção interna da inlay (A); remoção dos excessos do enxágue (B); aplicação do agente de união silano (C); condicionamento dental com ácido fosfórico a 37% (D); sistema adesivo (E); volatilização do solvente (F).
3.4.5 Cimentação das inlays
A cimentação foi realizada utilizando-se o cimento resinoso dual de cor Yelow (A3-universal) para a base e catalizador (Variolink N, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein), seguindo as recomendações do fabricante. O cimento foi inserido no preparo e na superfície interna da peça, seguido do assentamento das peças com uma pressão leve para que extravase o excesso de material, o qual foi removido cuidadosamente com espátula de resina composta e pincel. Depois disso, o espécime foi adaptado ao dispositivo de cimentação (DELBONS, 2010), onde foi aplicada uma força de 1 kg por 2 min (POTIKET et al., 2004) para
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padronizar a espessura decimento em todos os dentes. Novamente, os excessos foram removidos seguidos da aplicação do gel inibidor de oxigênio (Liquid Strip, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) em todo o contorno da restauração, seguido da realização da fotopolimerização por oclusal, mesial e distal durante 40 s em cada face. As margens foram acabadas e polidas mecanicamente com a sequência de pontas de borrachas abrasivas para resina composta (Astropol, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) (Quadro 13).
3.5 HIDRATAÇÃO
Ao final dos procedimentos restauradores, os espécimes foram armazenados em água destilada em estufa sob temperatura constante de 37 ºC por no mínimo 24 h e até 2 semanas para que ocorresse a embebição homogênea do cimento resinoso e a completa polimerização dele, até a realização do teste de fadiga.
Quadro 13. Dispositivo de cimentação (A); aplicação do cimento no dente (B); assentamento da inlay cerâmica (C); colocação no dispositivo e remoção de excessos (E); aplicação do inibidor de oxigênio (F).
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3.6 ENSAIO MECÂNICO
O ensaio mecânico foi realizado para simular o carregamento cíclico das forças mastigatórias utilizando um sistema eletrodinâmico (Bose ElectroForce 3300).
O corpo de prova foi posicionado em uma plataforma metálica fixada à máquina de ensaios dinâmicos. Essa plataforma é constituída por uma base em metal, um resistor (com controle de temperatura) e uma câmara em acrílico fixa à base, preenchida com água deionizada até submergir a amostra durante o teste. A temperatura da água foi mantida a 37 ºC para simular a temperatura bucal. Ao centro dessa plataforma foi acoplado o corpo de prova, de forma que ficasse rigidamente fixado. A ponteira metálica com 6 mm de diâmetro foi posicionada cuidadosamente para que houvesse contato simultâneo nas três cúspides e na interface dente-restauração (Figura 2).
O teste seguiu a metodologia step wise desenvolvida por Magne e colaboradores (2016). Inicialmente, foi aplicada uma pré-carga de 200 N por 5 mil ciclos, seguida de um carregamento cíclico senoidal com frequência de 5 Hz. Após o carregamento de pré-carga, os corpos de prova foram submetidos a carregamentos crescentes de 400, 600, 800, 1.000, 1.200 e 1.400 N por, no máximo, 30.000 ciclos cada. Os espécimes foram carregados até a fratura ou até um máximo de 185.000 ciclos, e o
Figura 2. Espécime fixado na plataforma metálica, submerso em água deionizada sob ação da força da esfera metálica de 6 mm de diâmetro.
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número de ciclos para falha foi anotado, com base em metodologias prévias (BATALHA-SILVA et al., 2013; MAGNE et al., 2016).
A análise do padrão de fratura foi realizada visualmente com lupa de 3,5x de aumento, transiluminador (Valo Cordless e lentes de transiluminação número 2, Ultradent Products, South Jordan, Utah, Estados Unidos) e fotografias com aumento de 1,5x (Canon T3i, Objetiva Canon EF 100 mm 1:2.8 USM). A distinção visual foi classificada de acordo com Soares et al. (2018), em três modos de fratura, considerando a possibilidade de reparo do dente. A classificação da fratura se deu da seguinte forma: fratura restaurável (FR), que compreendeu falhas acima da junção amelocementária; possivelmente restaurável (PR), compreendendo falhas abaixo da junção amelocementária, mas fratura posicionada acima da base da resina acrílica; e fratura não restaurável (NR), envolvendo grande porção coronária e raiz, estendendo-se abaixo da base em resina acrílica, o que exigira extração dentária. Com as duas primeiras classificações (FR e PR), mesmo em caso de perda importante do remanescente coronário, é possível restaurar o dente.
3.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Com o objetivo de registrar todos os dados obtidos durante o teste, o número de ciclos, a duração e a carga até a falha foram registrados no software (TestWare). Para a análise estatística foi realizado o testes de normalidade Shapiro-Wilk e para comparação de dados o teste Kruskal-Wallys em um nível de significância de 0,05. Os dados foram analisados com o software estatístico (IBM SPSS Statistics 25, Chicago, Estados Unidos).
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4 RESULTADOS
O teste de normalidade Shapiro-Wilk foi selecionado para analisar a distribuição dos dados, com alfa= 0,05.
Em função dos resultados terem dado não paramétricos, optou-se pela realização do teste de Kruskal-Wallys, com o objetivo de identificar onde houve diferença estatisticamente significativa. O teste foi realizado para comparar dois desfechos: carga à fratura e número de ciclos.
Na Tabela 2 é possível verificar a análise de medidas descritivas, onde foram considerados mediana e intervalo interquartis (25% e 75%), com identificações das diferenças entre grupos. Rejeita-se a hipótese nula, ao nível de significância de 5%, ou seja, há diferença significativa quando analisada a carga à fratura. Entre os grupos G1 e G3 houve diferença estatisticamente significativa, onde foi possível observar que o grupo G1 (dentes hígidos com média de 1.400 N) foi mais tolerante a carga em relação à carga à fratura que o grupo G3 (preparo utilizando maior espessura de cerâmica, sem núcleo de preenchimento com média 1.000 N). Essa diferença também foi perceptível entre os grupos G1 e G7 (preparo simulando esmalte socavado com núcleo de preenchimento de resina convencional com média de 1.100 N).
Seguindo o mesmo método de análise, foi avaliado o número de ciclos, tendo sido possível identificar diferenças estatisticamente significativas ao nível de significância de 5%. O Grupo G1 (185.000 ciclos) apresentou maior resistência ao número de ciclos quando comparado aos grupos G3 (149.494 ciclos), G7 (145.053 ciclos) e G8 (152.417 ciclos).
Os demais grupos se comportaram estatisticamente de forma similar ao G1, não tendo apresentado diferença estatisticamente significativa tanto em relação à resistência à carga quanto ao número de ciclos.
Tabela 2. Divisão dos grupos com identificações das diferenças estatísticas para análise da carga à fratura e número de ciclos.
Grupo Carga Ciclos
p=0,002* p=0,015* G1 – Hígido 1.400 a (1.000-1.400) 185.000 a (180.359-185.000) G2 – Preparo convencional 1.400 ab (1.200-1.400) 185.000 ab (183.087-185.000) G3 – Preparo sem parede
pulpar
1.000 b (400-1.400)
149.494 b (127.544-173.560)
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G4 - Preparo sem parede pulpar + resina convencional 1.300 ab (400-1.400) 180.288 ab (107.422-185.000)
G5 - Preparo sem parede pulpar + resina bulk fill
1.400 ab (1.000-1.400)
185.000 ab (158.177-185.000) G6 - Preparo sem parede
pulpar + CIV modificado por resina composta
1.400 ab (1.000-1.400) 185.000 ab (157.689-185.000) G7 – Socavado + resina convencional 1.100 b (400-1.400) 145.053 b (89.960-182.511) G8 – Socavado + resina bulk fill 1.200 ab (800-1.400) 152.417 b (134.115- 185.000)
Médias seguidas de letras iguais indicam que não existem diferenças estatísticas entre os grupos pelo teste Kruskal-Wallis a um nível de significância de 5%.
* valores de p para o teste Kruskal-Wallis de amostras independentes ao nível de significância de 0,05.
Análise do padrão de fratura
A avaliação do modo de falha (padrão de fratura) foi realizada com o auxílio de transiluminação e ampliação por meio de fotografias a fim de classificar a fratura como restaurável (FR), possivelmente restaurável (PR) e não restaurável (NR).
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* FR = fratura restaurável (acima da JAC); PR = possivelmente restaurável (abaixo da JAC, acima da inserção em resina acrílica; NR = não restaurável (abaixo da resina acrílica).
Tabela 3. Tipos de falha em porcentagem após o ensaio mecânico.
G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 FR 100% 90% 90% 20% 50% 20% 60% 40% PR 0% 0% 0% 20% 30% 30% 20% 30% NR 0% 10% 10% 60% 20% 50% 20% 30% 0 2 4 6 8 10 FR PR NR G8 G7 G6 G5 G4 G3 G2 G1
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5 DISCUSSÃO
Este estudo utilizou diferentes materiais para núcleos de preenchimentos (resina composta convencional: IPS Empress Direct; resina composta bulk fill: Tetric N-Ceram; e cimento de ionômero de vidro modificado por resina composta: Vitremer) em preparos dentários com diferentes níveis de desgaste da estrutura dental, restaurados com inlays cerâmicas confeccionadas pelo sistema CAD/CAM e submetidos ao teste de fadiga cíclica. Um número total de 80 dentes foi utilizado, dividido aleatoriamente em 8 grupos (n=10), onde G1 corresponde aos dentes hígidos; G2 ao preparo em dente restaurado com inlay cerâmica; G3 ao preparo sem parede pulpar restaurado com inlay cerâmica de maior espessura; G4, G5 e G6 com a mesma conformação do preparo de G3, mas restaurados com inlays cerâmicas com núcleos de preenchimento diferentes (G4: resina composta convencional; G5: resina composta bulk fill; e G6: cimento de ionômero de vidro modificado por resina composta); G7 e G8 com a mesma conformação de preparo simulando esmalte socavado, diferenciando apenas no material de núcleo de preenchimento (G7: resina composta convencional; e G8: resina composta bulk fill) restaurados com inlays cerâmicas.
Em restaurações MOD de classe II, fraturas podem ocorrer por vários fatores, incluindo ângulo cavossuperficial do preparo, formato e tamanho da cavidade, fator C, distância do istmo e propriedades químicas e físicas dos materiais (BOARO et al., 2014; LI et al., 2014; AUSIELLO et al., 2016). Estresses gerados durante a mastigação (DEJAK et al., 2015; AUSIELLO et al., 2016) e aqueles relacionados à contração de polimerização das resinas compostas (DEJAK et al., 2015; AL SUNBUL et al., 2016) também são considerados as principais causas de dano ou falha das restaurações adesivas. O material restaurador ainda tem um papel importante na determinação da resistência à fratura e no modo de falha de uma restauração dentária (SOARES et al., 2008).
Durante a mastigação e deglutição, os dentes são submetidos a estresse mecânico. Levando em consideração que a força máxima de mordida em molares seja de aproximadamente 400 N a 900 N, a sobrevivência de restaurações adesivas pode se tornar um desafio (FRANKENBERGER et al., 2005). No entanto, os espécimes testados no presente trabalho alcançaram taxas de sobrevivência relativamente satisfatórias para cargas muito acima das encontradas clinicamente, aplicadas a partir da quarta etapa de carregamento cíclico (800 N, 1.000 N, 1.200 N e 1.400 N). Assim, os materiais utilizados para confecção dos
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núcleos de preenchimento desta pesquisa parecem ser passíveis de utilização para sustentar inlays em dissilicato de lítio.
Este estudo objetivou avaliar a influência dos diferentes materiais para núcleos de preenchimentos aplicados a preparos dentários com diferentes níveis de desgastes, restaurados com inlays, na carga para a falha em fadiga cíclica. Nesse contexto, a hipótese nula foi parcialmente aceita, uma vez que tanto o tipo de preparo quanto o material utilizado para o núcleo de preenchimento não afetaram a carga à fratura, nem a sobrevida da grande maioria dos grupos testados. No entanto, essas variáveis reduziram significativamente a carga à fratura dos grupos G3 e G7, e a sobrevida dos grupos G3, G7 e G8.
Acredita-se que a diminuição dos valores da sobrevida e carga à fratura para o grupo G3 esteja relacionada à não utilização de núcleo de preenchimento e ao consequente aumento de espessura cerâmica. Isso corrobora os achados de Chai e Lown (CHAI, LOWN 2017), que concluíram que cavidades MOD sem preenchimento tendem a ser menos resistentes ao longo do tempo que cavidades com núcleos de preenchimento. Neste caso, parece ser preferível uma base de material resinoso mantida para assentamento da restauração indireta em vez do aumento da espessura cerâmica.
A menor sobrevida dos grupos G7 e G8 possivelmente esteja associada ao preparo fragilizado que simula esmalte socavado. Já a redução da carga à fratura para G7 parece estar vinculada à formação de trincas oriundas da contração de polimerização da resina composta convencional. Mesmo utilizando-se a técnica restauradora recomendada pelo fabricante, pode ter havido estimulação de deflexão das cúspides durante a fotopolimerização, o que enfraquece a estrutura dental já fragilizada pela simulação de esmalte socavado previamente ao teste. Por outro lado, não foi observada tal redução no grupo com núcleo de preenchimento em resina bulk fill (G8), indo de encontro aos achados que constataram que o uso de resina bulk fill apresenta menor deflexão cuspídea em comparação ao uso de resinas convencionais pela técnica incremental, bem como contração de polimerização interfacial reduzida ou amenizada quando comparado às resinas convencionais (ÓLAFSSON et al., 2016; EL-DAMANHOURY, PLATT, 2014; ROGGENDORF et al., 2011; MOORTHY et al., 2012). Magne et al. (2016) concluíram que a utilização do cimento de ionômero de vidro convencional ou modificado por resina pode contribuir para a redução das trincas ocasionadas pela contração da resina composta, fato que pode justificar o melhor comportamento mecânico de G6 se comparado ao G7.
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A interpretação do modo de falha indica que os grupos que resistiram às maiores cargas até a fratura atingiram modos de falha categorizados como catastróficos. Em contrapartida, as falhas consideradas restauráveis foram vinculadas, em sua maioria, aos grupos que toleraram menores valores de carga à fratura. Clinicamente, talvez os tratamentos correspondentes aos grupos G3 e G7 sejam alternativas restauradoras viáveis, mesmo apresentando valores de carga à fratura inferiores se comparado aos demais grupos, uma vez que viabilizariam o reparo das restaurações. Para Magne e colaboradores (MAGNE et al., 2016), as falhas consideradas restauráveis também foram associadas a núcleos em resina composta.
O reforço promovido pelas partículas de carga inorgânica presentes na composição das resinas compostas confere alta resistência mecânica em áreas de alta concentração de tensões (GAROUSHI et al., 2013) a núcleos construídos a partir desse tipo de material. Além disso, existe grande compatibilidade entre a dentina e a resina composta no que tange às propriedades mecânicas, como a tenacidade à fratura (ABOUELLEIL et al., 2015; BIJELIC-DONOVA et al., 2016). Ainda assim, como discutido anteriormente, estudos sugerem que a resina composta convencional poderá apresentar contração de polimerização e isso poderá estimular a deflexão das cúspides (ÓLAFSSON et al., 2016; EL-DAMANHOURY, PLATT, 2014; ROGGENDORF et al., 2011; MOORTHY et al., 2012).
Alguns estudos defendem o uso de cimento de ionômero de vidro para núcleos de preenchimento (MAGNE et al., 2016; AUSIELLO et al., 2017). Porém, no presente trabalho o cimento de ionômero de vidro convencional não foi incluído como material de preenchimento porque se deu preferência ao cimento de ionômero de vidro modificado por resina composta, que melhor se assemelha ao comportamento mecânico da dentina (PIRES et al., 2018).
Ausiello e colaboradores (AUSIELLO et al., 2017) concluíram que inlays confeccionadas a partir de blocos de resina composta e dissilicato de lítio para o sistema CAD/CAM têm comportamento semelhante ao do dente hígido, pois, quando cimentados, trabalham em conjunto com a estrutura dentária, limitando o deslocamento da restauração e absorvendo estresses mecânicos. Em contrapartida, um estudo clínico com acompanhamento de 3 anos constatou que as inlays cerâmicas desempenharam melhor função quando comparadas às inlays em resina composta (FRON CHABOUISA et al., 2013), da mesma forma que os achados de Belli (BELLI et al., 2014), autores que apresentaram resultados sugerindo melhor desempenho clínico para o dissilicato de
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lítio, com maior resistência à fadiga se comparado às resinas compostas (BELLI et al., 2014).
Ona e colaboradores (ONA et al., 2011) concluíram que o risco de falhas em inlays é minimizado conforme o aumento da espessura da cerâmica. Contudo, no presente estudo foi possível verificar que o aumento da espessura cerâmica acima do mínimo indicado diminuiu a resistência à fratura do dente. Ainda assim, a maioria das fraturas observadas seriam passíveis de reparo. Holberg e equipe (HOLBERG et al., 2013) demonstraram que a redução da espessura da inlay cerâmica pode não aumentar o risco de fratura e que, inclusive, espessuras menores que a recomendada pelo fabricante poderiam ser indicadas para tratamentos menos invasivos.
Em que pese esses achados, espera-se que o cimento resinoso forneça uma união eficaz entre o dente e a restauração e mantenha integridade marginal no longo prazo, por esses fatores afetarem diretamente a longevidade de uma restauração (PEUMANS et al., 2010; SCHENKE et al., 2012). Emiroglu e colaboradores (EMIROGLU et al.,2015) confirmam que o cimento dual apresenta resultados significativamente mais altos de resistência de união se comparados com o cimento autoadesivo. De fato, nesta pesquisa, em que se utilizou o cimento dual, não foram detectadas falhas na interface adesiva.
Conforme sugerido por Burke (BURKE, 1992), optou-se por utilizar abertura de istmo oclusal correspondente à distância intercuspídea de dois terços, visto que essa configuração seria capaz de recuperar 60% da resistência à fratura de um dente sadio. Da mesma forma, a modificação das espessuras das paredes do preparo baseou-se no trabalho de Chai e Lown (CHAI e LOWN, 2007), que afirmam que valores aceitáveis da distância intercuspídea aumentam à medida que a cavidade se torna mais profunda. O preceito de que a flexão das cúspides é a condição principal para fratura mecânica pode ser justificado pelo estreitamento das paredes da cavidade; nesse caso, deve ser considerado um preenchimento da cavidade (CHAI et al., 2015).
Sobre a aplicação do teste de fadiga acelerado, geralmente é realizado pressionando-se um cilindro rígido sobre a fossa oclusal do dente, de modo que a força gerada tenha um efeito de cunha e estimule a abertura das paredes da cavidade MOD. Nesse tipo de teste, a falha é determinada por uma queda abrupta na carga aplicada, e os dados indicam perda de resistência mecânica considerável nos dentes sem núcleos de preenchimento quando comparados a dentes hígidos. Porém, há recuperação de resistência quando são utilizados materiais de preenchimento (RODRIGUES et al., 2010; SOARES et al., 2008). Os
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testes de fadiga cíclicos com cargas de intensidades variadas são demorados, podendo os espécimes falhar apenas após 1.000.000 ciclos quando utilizadas cargas moderadas (KUIJS et al., 2006). Dessa forma, metodologias de fadiga acelerada, como a proposta inicialmente por Fennis e colaboradores (FENNIS et al., 2004) e aplicada neste trabalho, facilitam a reprodução do comportamento clínico das restaurações em ambiente laboratorial. Os trabalhos de Batalha da Silva e colaboradores (BATALHA-SILVA et al., 2013) e Soares e colaboradores (SOARES et al., 2018) também lançaram mão de configurações de ensaios cíclicos acelerados.
Considerando que esta é uma pesquisa inédita, há dificuldade em realizar comparativos com outras pesquisas já publicadas sobre o mesmo assunto. Os artigos encontrados com pesquisas semelhantes avaliam a técnica sanduíche utilizando cimento de ionômero de vidro sob restauração direta em resina composta ou fazem um comparativo entre inlays em dissilicato de lítio e restaurações diretas, e não exclusivamente a análise do nível de desgaste associado aos diferentes materiais de núcleo com o mesmo material restaurador final, que neste estudo foram as inlays em dissilicato de lítio. Isso posto, é recomendado que estudos clínicos adicionais sejam realizados para confirmar qual material para a confecção de núcleo de preenchimento em restaurações cerâmicas do tipo inlay resiste melhor às cargas mastigatórias.
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6 CONCLUSÃO
Considerando as limitações deste estudo, com base nos resultados observados, pode-se chegar às conclusões a seguir.
1. As variações no tipo de preparo e os materiais de preenchimento dental em molares restaurados com inlays cerâmicas de dissilicato de lítio desempenhou alta resistência à carga para a falha em fadiga cíclica quando comparado com molares hígidos.
2. Os diferentes preparos da estrutura dental que receberam núcleos de preenchimento apresentaram bons resultados em relação a carga para a falha em fadiga cíclica. Por sua vez, a ausência de preenchimento implicou redução significativa da carga para a falha em fadiga cíclica quando comparado aos demais grupos avaliados e, assim, não é recomendado o aumento da espessura cerâmica para reforço da estrutura dental.
3. Os materiais utilizados para preenchimento dental nos grupos avaliados apresentaram valores altos de carga para a falha em fadiga cíclica, sendo altamente recomendada a confecção de núcleos de preenchimento na porção dental perdida previamente ao preparo para inlays em dissilicato de lítio.
63 7. REFERÊNCIAS
A.J. FEILZER, AJ.; DE GEE, AJ.; DAVIDSON, CL. Setting stress in composite resin in relation to configuration of the restoration. J. Dent. Res. v. 66, p. 1636–39, 1987.
ABOUELLEIL, H.; et al. Comparison of mechanical properties of a new fiber reinforced composite and bulk filling composites. Restor Dent Endod. v. 40, n. 4, p. 262-70, 2015.
ABUNA, G.; et al. Bonding performance of experimental bioactive/biomimetic self-etch adhesives doped with calcium-phosphate fillers and biomimetic analogs of phosphoproteins. J. Dent. v. 52, p. 79– 86, 2016.
AL SUNBUL, H.; SILIKAS, N.; WATTS, DC. Polymerization shrinkage kinetics and shrinkage-stress in dental resin-composites. Dent Mater. v. 32, p. 998-1006, 2016.
AUSIELLO, P.; et al. CAD-FE modeling and analysis of class II restorations incorporating resin-composite, glass ionomer and glass ceramic materials. Dent. Mater. v. 33, p. 1456–1465, 2017.
AUSIELLO, P.; et al. The effect of cavity-margin-angles and bolus stiffness on the mechanical behavior of indirect resin composite Class II restorations. Dent Mater. v. 24, p. 109–5641, 2016.
BAIG, MS.; FLEMING, G. Conventional glass-ionomer materials: A review of the development in glass powder, polyacid liquid and the strategies of reinforcement. J Dent. v. 43, p. 897- 912, 2015.
BARNES, DM.; et al. Clinical investigation of a posterior composite materials after 5 and 8 years. Quintessence Int. v. 42, p. 1067–80, 1981. BATALHA-SILVA, S.; et al. Fatique resistance and crack propensity of large MOD composite resin restorations: direct versus CAD/CAM inlays. Dent Mater., v. 29, n. 3, p. 324-31, 2013.
BELLI, R.; et al. Mechanical fatique degradation of ceramics versus resin composites for dental restorations. Dent Mater, v. 30, n. 4, p. 424-32, 2014.
64
BENETTI, AR.; et al. Bulk-Fill resin composites polymerization contraction, depth of cure, and gap formation. Oper Dent. v. 40, p. 190– 200, 2015.
BIJELIC-DONOVA, J.; GAROUSHI, S.; LASSILA, LV.; KEULEMANS, F.; VALLITTU, PK. Mechanical and structural characterization of discontinuous fiber-reinforced dental resin composite. J Dent. v. 52, p. 70-8, 2016.
BOARO, LC.; et al. Experimental and FE displacement and polymerization stress of bonded restorations as a function of the C-factor, volume and substrate stiffness. J Dent. v. 42, p. 140–8, 2014.
BOWEN, RL. Synthesis of a silica resin direct filling material: progress report. J Dent. Res, Washington, v.37, n.1,[abstract], 1958.
BURKE, FJ. Tooth fracture in vivo and in vitro. Journal of Dentistry. v. 20, p. 131–9, 1992.
CHAI, H.; et al. On the interfacial fracture resistance of resin-bonded zirconia and glass-infiltrated graded zirconia. Dent Mater. v. 31, p. 1304–11, 2015.
CHAI, H.; LOWN, BR. Fracture Resistance of molar teeth with mesial-occlusal-distal (MOD) restorations. Dental Materials. v. 33, p. 289-289, 2017.
CRAMER, NB.; STANSBURY, JW.; BOWMAN,; CN. Recent advances and developments in composite dental restorative materials. J Dent Res. v. 90, p. 402-16, 2011.
CZASCH, P.; ILIE, N. In vitro comparison of mechanical properties and degree of cure of bulk fill composites. Clin Oral Investig. v. 17, p. 227–35, 2013.
DEJAK, B.; MLOTKOWSKI, A. A comparison of stresses in molar teeth restored with inlays and direct restorations, including polymerization shrinkage of composite resin and tooth loading during mastication. Dent Mater. v. 31, p. 77-87, 2015.
65 DELBONS, B. F. Influência de diferentes métodos de captura de imagem na adaptação marginal e interna de cerâmicas fabricadas pelo sistema CAD/CAM – Cerec 3D: um estudo in vitro. 2010. 179 f. Tese (Doutorado em Odontologia) – Centro de Ciências e Saúde, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2010.
EL-DAMANHOURY, H.; PLATT, J. Polymerization shrinkage stress kinetics and related properties of bulk fill resin composites. Operative Dentistry. v. 39, n; 4, p. 374- 82, 2014.
EMIROGLU, SA.; EVREN, B.; OZKAN, YK. Effect of Cements at Different Temperatures on the Clinical Performance and Marginal Adaptation of Inlay-Onlay Restorations In Vivo. Journal of Prosthodontics. v. 0, p. 1-8, 2015.
FALSAFI, A.; MITRA, SB.; OXMAN, JD.; TON, TT.; HOA BUI, HT. Mechanisms of setting reactions and interfacial behavior of a nano-filled resin-modified glass ionomer. Dent Mater. v. 30, p. 632–43, 2014.
FENNIS, WM.; et al. Fatigue resistance of teeth restored with cuspal-coverage composite restorations. Int J Prosthodont. v. 17, n.3, p.313-7, 2004.
FERRACANE, JL. Resin composite—state of the art. Dent Mater. v. 27, p. 29–38, 2011.
FRANKENBERGER, R.; et al., Characterisation of resin? dentine interfaces by compressive cyclic loading. Biomaterials. v. 26, p. 2043-52, 2005.
FRON CHABOUISA, H.; FAUGERONA, SV.; ATTALA, JP. Clinical efficacy of composite versus ceramic inlays and onlays: A systematic review. Dental Materials. v. 29, p. 1209–18, 2013.
GARCIA, D.; et al. Polymerization shrinkage and depth of cure of Bulk Fill flowable composite resins. Oper Dent. v. 39, p. 441-48, 2014. GAROUSHI, S.; et al. Physical properties and depth of cure of a new short fiber reinforced composite. Dent Mater. v. 29, n. 8, p. 835-41, 2013.
