UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL – UNIJUÍ
DHE - DEPARTAMENTO DE HUMANIDADES E EDUCAÇÃO CURSO DE PSICOLOGIA
MICHELI ALINE ZEPPE
A INSERÇÃO DO PSICÓLOGO NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS): DO USUÁRIO AO SUJEITO
Santa Rosa - RS 2014
MICHELI ALINE ZEPPE
A INSERÇÃO DO PSICÓLOGO NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS): DO USUÁRIO AO SUJEITO
Monografia de conclusão de curso apresentada ao curso de Graduação em Psicologia do Departamento de Humanidades e Educação da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul- UNIJUI, como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Psicologia.
Orientador: Simoni Antunes Fernandes
Santa Rosa - RS 2014
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, pelo incentivo e dedicação que tiveram comigo, durante todos estes anos. E dedico também, a todos os profissionais da saúde que acreditam na possibilidade do trabalho dentro do Sistema Único de Saúde (SUS).
AGRADECIMENTOS
Meus sinceros agradecimentos a todos aqueles que de alguma forma doaram um pouco de si para que a conclusão deste trabalho se tornasse possível:
A Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – UNIJUI;
A professora Orientadora, por me dar suporte e condição de realizar este trabalho;
Ao Coletivo de professores e professoras, que foram de extrema importância na caminhada subjetiva, para chegar até este trabalho;
A minha família, pelo incentivo e apoio em todos os momentos e etapas da minha vida;
Aos/as amigos e amigas, pela compreensão e carinho;
Aos/as Viventes das Vivências e Estágios na Realidade do Sistema Único de Saúde – VER-SUS/Brasil/RS em Santa Rosa realizadas no ano de 2013 e 2014, que me proporcionaram momentos que me levaram a conhecer e me encantar ainda mais, pela saúde pública.
E obrigada a todos, que de maneira direta ou indireta, confiaram e acreditaram em mim e na realização deste projeto.
“Prefiro relacionar-me com pessoas e não com suas doenças. Para ajudar um ser humano a superar uma enfermidade é necessário perceber muito além do
RESUMO
Este trabalho de pesquisa discute a relação do Psicólogo na Saúde Pública e a incorporação do seu trabalho na Rede de Saúde do SUS. As discussões desenvolvidas são baseadas em importantes autores que discutem a temática do SUS e de autores importantes da psicologia que abordam o conceito da constituição do sujeito, com intuito de conectar conceitos e desenvolver uma discussão do usuário do SUS e o psicólogo. Dentre os autores abordados, na área de SUS está Jairnilson Silva Paim, e na área de psicologia José Bleger, Michel Foucault, Lacan e Alfredo Jerusalinsky. Assim, faz-se considerações sobre a atuação do psicólogo no SUS, levantando importantes aspectos para discussão do papel e da contribuição da psicologia no seu objetivo de atender o sujeito na rede de Saúde do SUS.
Palavras-chave: Sujeito; Usuário; Sistema Único de Saúde e Equipe
ABSTRACT
This work discusses the relation of the psychologist in Public Health and its incorporation on SUS Health Network. This debate bases itself on important authors who discuss SUS and psychology whose work present the subject constitution concept, aiming to connect concepts and to give raise to debates concerning SUS users and the role of the psychologist. Among the authors, there is Jairnilson Silva Paim on SUS topic, and José Bleger, Michel Foucault, Lacan, and Alfredo Jerusalinsky on the psychologist role topic. Therefore, the professional action of psychologists in SUS is in debate, concerning its role and contribution, and other aspects are debated about the goal of this profession in SUS Health Network.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...8
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ...11
1. CONTEXTUALIZANDO A SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL ...12
2. A CONSTITUIÇÃO DE EQUIPES MULTIDISCIPLINARES: DO USUÁRIO AO SUJEITO ...19
2.1. Trabalho em rede e os níveis de atenção à saúde ...19
2.2. A atenção primária à saúde ou atenção básica...21
2.2.1. Atenção secundária à saúde...24
2.2.2. Atenção terciária à saúde ...26
2.3. A constituição das equipes multidisciplinares ...27
2.4. A Psicologia e Reforma Psiquiátrica ...29
2.5. A inserção do Psicólogo nas equipes multidisciplinares ...34
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...40
INTRODUÇÃO
O tema proposto se delineia na importância de ter um profissional psicólogo dentro das redes que compõem o sistema de saúde pública no Brasil. Partindo desse pressuposto, depois da criação do Sistema Único de Saúde, como aconteceu a entrada do psicólogo dentro das equipes de saúde? Qual o caminho que esses profissionais tiveram que percorrer para conseguir a inserção junto aos demais profissionais, considerando as formas atuais e o seu processo histórico de constituição?
Com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), que através da Constituição Federal de 1988, julgou a saúde como um direito de todos e um dever do Estado, modificando o conceito de saúde, foi necessária a inserção de um maior número de profissionais na saúde, para que assim, fosse possível, também prevenir e promover a saúde e não apenas trabalhar no âmbito curativo.
Com isso, na atualidade é extremamente necessário e importante um profissional da psicologia dentro das equipes de saúde, atuando de maneira multidisciplinar com o objetivo de alcançar o trabalho interdisciplinar, que seria fundamental para que fossem alcançados todos os objetivos e diretrizes que compõem o Sistema Único de Saúde (SUS), sempre pensando no melhor para o sujeito.
Cabe ao psicólogo, atuar de maneira que facilite o trabalho de comunicação entre os diversos profissionais da equipe, além disso, tem função diagnóstica e terapêutica, na busca de realizar um trabalho de prevenção e promoção de saúde mental junto ao sujeito e sua família.
Para a metodologia foi utilizada a leitura e escrita de livros, artigos científicos e monografias. Os campos de conhecimento necessários para esta investigação são do ponto de vista da Psicologia, a Psicanálise. Utilizou-se também, de textos oficiais, cartilhas e manuais do Sistema Único de Saúde (SUS). Para isto, foram organizados dois capítulos.
No primeiro capítulo, julgou-se necessário abordar sobre a história das políticas de saúde no Brasil. Contextualizando, de maneira breve, um pouco a respeito de como era a saúde antes da criação do SUS, e a caminhada para chegar ao sistema que temos hoje, em nosso país. O principal autor utilizado neste capítulo foi Jairnilson Silva Paim, doutor em Saúde Pública.
No segundo capítulo, foi necessário contextualizar um pouco do funcionamento das equipes de saúde, para assim, chegar ao propósito principal deste trabalho, conceituar a atuação do psicólogo na saúde pública.
De início, tratou-se sobre as redes de saúde, bem como o seu funcionamento e a sua constituição. Para depois, abordar os níveis de atenção à saúde e a inserção do psicólogo em cada um deles. Ainda, foi necessário contextualizar a formação das equipes para considerar a entrada e a atuação do psicólogo nas mesmas, trazendo elementos históricos e a caminhada do psicólogo no Brasil. Por fim, depois do entendimento dessa questão, fez-se uma comparação a respeito de sujeito, usado na Psicologia/Psicanálise e usuário, usado em todos manuais e trabalhos do Sistema Único de Saúde (SUS). Para assim, através da psicologia, pensar na melhor forma de atendimento para estes sujeitos, acolhidos na saúde pública.
Essas questões foram levantadas pelo interesse da autora, que foi desenvolvido durante todo o percurso acadêmico e é resultado dos estágios realizados dentro do SUS.
O estágio básico realizado na Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) foi a primeira inserção dentro do sistema. Mesmo sendo um estágio básico, proporcionou diversos conhecimentos acerca da dinâmica com grupos e também sobre as visitas domiciliares, trabalhos estes, que fazem parte da atuação do psicólogo diante deste contexto.
Logo após, a primeira ênfase dentro do curso foi no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), que possibilitou grande parte do conhecimento adquirido sobre o trabalho em redes. A área da saúde mental faz parte da atenção secundária à saúde, havendo comunicação com a rede básica e os serviços de atenção terciária, o que proporcionou, na prática, conhecimento sobre a relação entre esses serviços.
Paralelamente à ênfase, ocorreu a Vivência e Estágio na Realidade do Sistema Único de Saúde (VER-SUS), uma oportunidade que permite aos acadêmicos experimentarem um novo espaço de aprendizagem, ligado ao cotidiano de trabalho das organizações e serviços de saúde. É um dispositivo que contribui para desenvolver processos de luta dos setores no campo da saúde, possibilitando a formação de profissionais comprometidos com as necessidades de saúde da população. O objetivo deste projeto é estimular a formação de trabalhadores para o Sistema Único de Saúde (SUS), comprometidos eticamente com os princípios e diretrizes do sistema e que se sintam como atores sociais, capazes de promover transformações.
Esta experiência foi única, pois proporcionou momentos de interação com outros acadêmicos de diversos campos da saúde, onde a partir da convivência houve discussões relacionadas a assuntos ligados à saúde pública. A partir disso, surgiu uma inquietação em saber mais sobre o trabalho em equipe, discutindo sobre o mesmo propósito e interagindo, sempre na busca de um melhor atendimento ao usuário ou ao sujeito, assunto este, que será abordado a seguir.
Por fim, a última ênfase se deu na área clínica, com extensão num hospital geral, que tinha por objetivo realizar acompanhamento psicológico em situações que envolvem um adoecimento corporal, dentro do setor de alta complexidade. Durante todos os estágios, foi possível conhecer como funciona, na prática, esse sistema de saúde pública, instigando então, o interesse por esta investigação, que acima de tudo, tornou possível acreditar no trabalho do psicólogo dentro do Sistema Único de Saúde (SUS).
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABS – Atenção Básica à Saúde ACS – Agente Comunitário de Saúde
APAE – Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais APS – Atenção Primária à Saúde
CAPS – Centro de Atenção Psicossocial
CEBES – Centro Brasileiro de Estudos de Saúde ESF – Estratégia de Saúde da Família
MS – Ministério da Saúde
NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família OMS – Organização Mundial da Saúde PNH – Política Nacional de Humanização PSF – Programa de Saúde da Família RAS – Rede de Atenção à Saúde RSB – Reforma Sanitária Brasileira SUS – Sistema Único de Saúde UBS – Unidade Básica de Saúde
1 – CONTEXTUALIZANDO A SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL
“Eleger o SUS como cenário é reconhecer a importância do sistema como uma das reformas sociais mais importantes realizadas no Brasil”.1
Historicamente, segundo Paim (2009) quando o Brasil era colônia de Portugal, era complicado encontrar profissionais interessados em migrarem ao Brasil, devido a toda a subordinação que tinha em torno do Exército de Portugal. A primeira Santa Casa surgiu no ano de 1543, em que a assistência ficava voltada à caridade cristã, pois havia uma omissão por parte do poder público. Não possuia sistema de saúde, tendo uma confusão em torno dos serviços prestados.
A época do Regime Militar (período de 1964 – 1985), para o Brasil, especificadamente para a saúde pública, trouxe uma série de problemáticas gerando uma crise no sistema de saúde, que não era tratada como questão social e as campanhas sanitárias lembravam uma operação militar. Nesse período, os militares deram um golpe no Estado e assumiram o poder, adotando diversas medidas antidemocráticas, retirando a liberdade individual de cada sujeito.
Nesse tempo, o Estado Brasileiro era omisso à saúde da população. Tinham acesso à assistência médica, somente brasileiros que estavam vinculados formalmente ao mercado de trabalho, pois a saúde não estava vinculada à condição de cidadania. Não havia organização nos serviços de saúde, eram feitos de forma isolada. Algumas ações de prevenção, conhecidas como saúde pública, e outras, como saúde do trabalhador, eram inseridas em outro ministério, não havendo ligação e nem existência de um Ministério da Saúde. Com o Brasil em desenvolvimento, principalmente nos grandes centros urbanos, a saúde começou a surgir como uma questão social.
Segundo Paim (2009), o sistema de saúde pública no Brasil, partiu de três vias: saúde pública, medicina previdenciária e medicina do trabalho, conforme estudos, com início já no século XX. Conhecidos como subsistemas, percorriam
1 Palavras de Félix Guazida. Em sua dissertação de Mestrado “A Psicologia nos Espaços Públicos de
direções paralelas, de forma autônoma e respondiam de maneiras diferentes, ou seja, a saúde no Brasil, antes do SUS, vivia em mundos separados. Havendo uma multiplicidade de instituições e organizações, que prestavam serviços de saúde, sejam públicas ou privadas, que se dirigiam às mesmas pessoas, e deixavam outros tantos milhões excluídos.
Na V Conferência Nacional de Saúde, realizada em Brasília, no ano de 1975, conforme estudo censurado pelo governo militar, constatava a existência de setenta e um órgãos que desenvolviam ações de saúde. Esse estudo apontava o sistema de saúde brasileiro como insuficiente, mal distribuído, descoordenado, inadequado e ineficaz, tornando um difícil desafio a reorganização desse sistema, para a criação do SUS.
Nessa época, foi organizado um movimento social, para mudar essa realidade que estava sendo imposta no Brasil. Organizado pela sociedade: por pesquisadores, estudantes, profissionais da saúde, entidades comunitárias e sociedades científicas, visava a democratização da saúde no país. Conhecido como movimento da Reforma Sanitária Brasileira (RSB) já propunha a criação do SUS.
Paim (2009, p. 25) pontua que, “é necessário conhecermos um pouco da história da organização sanitária no Brasil para compreendermos por que o SUS representa uma conquista para o povo brasileiro”. A maioria dos cidadãos, não tem entendimento ou uma ideia clara e correta sobre o que é o SUS. Falar de saúde, para muitos, ainda remete ao médico, remédio, hospital e cura. Mas deve-se esclarecer que a saúde corresponde ao bem estar físico, mental e social, e não somente na ausência de doença.
No ano de 1979, no I Simpósio de Política Nacional de Saúde da Câmara dos Deputados, foi apresentada pelo CEBES (Centro Brasileiro de Estudos de Saúde), a primeira proposta do SUS, que tinha alguns princípios e diretrizes elaboradas pelo mesmo. Após nove anos, foi promulgada a Constituição Federal, a qual criou o Sistema Único de Saúde. De acordo com a Constituição de 1988, a saúde passa a ser direito de todos e dever do Estado.
Portanto, pode-se considerar que foi através da Reforma Sanitária Brasileira, a partir da sociedade, que foi instituído o SUS, através da proposta debatida no
Congresso Nacional, onde permaneceram alguns princípios e diretrizes estabelecidos pela CEBES, por isso, deve-se considerar o SUS como uma conquista dos cidadãos brasileiros. Assim foi criado o Sistema Único de Saúde no Brasil, regulamentado em 19 de Setembro de 1990 com a Lei Nº 8080/90, conhecida como Lei Orgânica da Saúde e pela Lei Nº 8.142/90 (28/12/1990).
Conforme Paim (2009 p. 43), “a proposta do SUS está vinculada a uma ideia central: todas as pessoas têm direito à saúde. Esse direito está ligado à condição de cidadania”. Não se trata de caridade, nem de poder aquisitivo, nem de pagar previdência social, o SUS nasce com valores de igualdade e de equidade, sendo um direito de todo cidadão brasileiro, conforme está no Art. 196 da Constituição: “A saúde é direito de todos e dever do Estado”.
O SUS é definido como um conjunto de ações e serviços públicos de saúde, composto por uma rede regionalizada e hierarquizada, de acordo com as diretrizes da descentralização, integralidade e participação popular, reconhecendo o direito de cada sujeito e lhes tornando cidadãos.
Através do Artigo 198 da Constituição, o SUS é assim definido: “Ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituiem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I. Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prezuízo dos serviços assistenciais;
III. Participação da comunidade”.
A descentralização busca distribuir aos municípios, estados e Distrito Federal, através das secretarias de saúde, as decisões que envolvem o SUS, para adequá-lo à diversidade existente em nosso país.
O atendimento integral, diz respeito à promoção, proteção e recuperação da saúde, priorizando as atividades preventivas, no sentido de evitar o adoecimento, incidentes ou vítimas de agravos maiores.
Por sua vez, a diretriz de participação da comunidade busca garantir o controle social no SUS, permitindo à comunidade acompanhar e participar na identificação de problemas e no encaminhamento de soluções, a fim de fiscalizar e avaliar os serviços públicos de saúde.
Segundo a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90), Título I - das disposições gerais, Art. 3º: “A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais”.
De acordo com os objetivos e atribuições do SUS, entre eles estão a assistência às pessoas, a vigilância epidemiológica, a vigilância sanitária, a saúde do trabalhador e a assistência farmacêutica. Envolvendo ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação.
Por vigilância epidemiológica, entende-se as ações que envolvam conhecimento, detecção ou prevenção de fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, a fim de oportunizar medidas de prevenção e controle das doenças e agravos.
A vigilância sanitária vem no sentido de buscar ações para o controle sanitário de medicamentos, cigarros, bebidas, alimentos, portos, aeroportos e fronteiras, entre outros que envolvam a eliminação ou a prevenção de riscos à saúde. Enquanto que, a saúde do trabalhador envolve ações com a vigilância epidemiológica e sanitária a fim de promover e proteger à saúde dos trabalhadores. E, a assistência farmacêutica busca a conservação, controle, eficácia, acompanhamentos, segurança e obtenção dos medicamentos.
De acordo com o Título II – Do Sistema Único de Saúde, disposição preliminar, Art. 4º, define as “ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o SUS”. Ressaltando ainda, de acordo com o § 2º, que a iniciativa privada poderá participar do SUS, de maneira complementar, desde que siga com os princípios legais.
Como princípios doutrinários do SUS, ficaram definidos a Universalidade, a Equidade e a Integralidade. Sendo que a partir destes, foram criados alguns princípios organizativos, como a hierarquização, participação popular e a descentalização.
Entre esses, destaca-se a Universalidade como princípio que vem a romper com o modelo anterior, dando o direito aos brasileiros à saúde, em todos os níveis que venha a oferecer, sem qualquer barreira de acessibilidade. Acesso universal representa acesso a todos, sem qualquer tipo de distinção entre classe social, cor, opção sexual ou o que venha a se diferir dos demais.
A equidade tem o objetivo principal de diminuir as desigualdades. Apesar de ser direito de todos, as pessoas não são iguais, tem dificuldades distintas, o que permite, tratar desigualmente os desiguais, para que assim, eles possam se igualar aos demais.
E, quanto a Integralidade, que proporciona ao sujeito atenção a saúde em sua plenitude, seja para promoção, proteção ou recuperação, em qualquer nível de complexidade. Promoção, no sentido de alcançar boas condições de vida, educação, esporte, lazer, etc. Proteger, reduzindo ou eliminando os riscos, através de ações como vacinação e campanhas contra as diversas doenças. E a recuperação, através de diagnósticos precoces, que permitem um tratamento adequado e eficáz, evitando maiores complicações. O acesso universal e igualitário permite desenvolver uma atenção integral à saúde, estendendo-se à prevenção de doenças, controle de riscos e promoção de saúde.
O SUS é formado por órgãos e instituições federais, estaduais e municipais, de administração direta ou indireta. Entre os organismos denominados de administração direta se entende o Ministério da Saúde e as secretarias estaduais e municipais. E de administração indireta, compõem as fundações, autarquias e empresas públicas.
O SUS hoje é considerado um dos maiores programas de saúde pública do mundo, possuindo um dos maiores sistemas de atenção primária à saúde, conhecido como Programa de Saúde da Família (PSF), estruturado pelo Ministério da Saúde no ano de 1994, que é constituído por uma equipe multidisciplinar
composta pelo médico, enfermeira, técnica de enfermagem e agentes comunitários da saúde (ACS). A proposta visa ações de prevenção e ações curativas, substituindo ao modelo tradicional de assistência, focado na cura das doenças.
A saúde compõe um setor da economia, onde se produzem bens e serviços. Entre os estabelecimentos que prestam serviços de saúde e realizam também ações de saúde, destacam-se hospitais, consultórios, clínicas, centros e postos de saúde. Indústrias farmacêuticas, de equipamentos, vacinas, compõe a outra parte que produz bens de saúde, como os medicamentos.
O Ministério da Saúde é o órgão responsável pela formulação das políticas nacionais de saúde. Assim, a União, ou seja, o governo federal é o principal financiador da rede pública de saúde, onde aplica metade dos recursos, a aplicação da outra metade fica para os Estados e municípios. A realização dos projetos depende de toda a rede de saúde pública, incluindo estados, municipios, ONGs, fundações, empresas, etc, ficando responsáveis pelo planejamento, normativas e avaliações para o controle do SUS.
O Pacto pela Saúde, criado em 2006, buscou uma maneira de estabelecer responsabilidades sanitárias com prazos e metas, para que fosse possível constituir um SUS solidário entre as três esferas de governo. Ficando distribuído de maneira que o gestor municipal fosse responsável pela aplicação de recursos próprios e aqueles repassados pela União e pelo Estado, coordenando e planejando o SUS em nível municipal.
O gestor estadual coordena e planeja ações a nível estadual, aplicando recursos próprios, nos municípios e os repassados pela União. É um dos responsáveis diretos pela aplicação de políticas nacionais de saúde, mas também formula suas próprias políticas. E a União, conforme já citado anteriormente, é o principal financiador, que aplica metade de todos os recursos gastos na saúde pública.
O SUS não pode ser entendido como um simples financiamento e repasse de verbas entre os órgãos federais, estaduais e municipais. E não é, ao contrário do entendimento de muitos sujeitos, um sistema de saúde destinado aos “pobres e indigentes”. O SUS é uma das respostas aos problemas e necessidades da
população brasileira, é uma política que assegura o direito aos serviços de saúde a todos.
Após pouco mais de vinte anos de existência, é possível reconhecer os avanços para atender às demandas da sociedade. Foi possível desfocar da doença, levando-se em conta a prevenção à saúde. Até a primeira metade do século passado, todo o conhecimento era voltado para o campo médico, e para as equipes de enfermagem, que auxiliavam diretamente as equipes médicas. Atualmente, devido aos princípios e diretrizes do SUS, é impossível designar todo um saber apenas para um profissional.
A rede de saúde é composta por um agrupamento de pessoas que trabalham para resolver uma questão em comum, referente à ideia central do SUS, onde todas as pessoas têm direito à saúde, e para que essa rede funcione, deve haver comunicação, troca de informações, compartilhamento de ideias, sempre respeitando o conhecimento que vem de outra área. Dentro de uma rede, todas as pessoas que ali participam, tem a mesma importância, independentemente do nível de poder ou de estudo, assim como a construção da resposta para tal caso deve ser formada por toda a equipe da rede.
Assim, é possível reconhecer a necessidade de atuação de diversos profissionais de diferentes áreas, trabalhando em equipes, em prol do sujeito. Para isto, faz-se necessário adentrar no surgimento das equipes multidisciplinares, para poder abordar a importância do profissional psicólogo nessas equipes, dentro do funcionamento da rede de saúde pública.
2. A CONSTITUIÇÃO DE EQUIPES MULTIDISCIPLINARES: DO USUÁRIO AO SUJEITO
2.1. Trabalho em rede e os níveis de atenção à saúde
Neste segundo capítulo de trabalho, depois de contextualizada a história do Sistema Único de Saúde, e assim chegar à atuação do psicólogo em equipes multidisciplinares, faz-se necessário caracterizar as formas de trabalho em rede, dentro da Atenção Primária, Secundária e Terciária, para assim, a partir de um histórico da Psicologia no Brasil, chegar ao ponto central deste trabalho, conceituando alguns aspectos importantes para a Psicologia.
O conceito de Rede de Atenção à Saúde (Brasil, 2011) é entendido como um conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis crescentes de complexidade, a fim de garantir a integralidade da assistência à saúde.
A rede é composta por um agrupamento de pessoas que trabalham para resolver uma questão em comum, e para que essa rede funcione, deve haver comunicação, troca de informações, compartilhamento de ideias, sempre respeitando o conhecimento que vem de outra área. Dentro de uma rede, todas as pessoas que ali participam, tem a mesma importância, independentemente do nível de poder ou de estudo, assim como a construção da resposta para tal caso deve ser elaborada por toda a equipe da rede.
Conforme o dicionário online da língua portuguesa (Priberam, 2008-2013), o conceito de rede pode ser definido e encontrado como: “Malha feita de fios com espaços regulares”. Ampliando esta visão formal, podemos pensar a rede no serviço à saúde, como diversos trabalhos, mas que, em determinado momento, se costuram, a fim de formar um trabalho integral, pensando no sujeito dentro da sua singularidade.
Conforme Castells (2001, p. 497), “as redes constituem a nova morfologia social de nossas sociedades e a difusão lógica de redes modifica de forma substancial a operação e os resultados dos processos produtivos e de experiência, poder e cultura”.
Ainda, segundo Castells (2001, p. 498), “rede é um conjunto de nós interconectados. Nó é o ponto no qual uma curva se entrecorta. Concretamente, o que um nó é depende do tipo de redes concretas de que falamos”.
Há diferentes formas de concepção de redes, em cada nível de saúde, onde a ideia básica dá-se de uma forma que é uma rede, onde não há autonomia, constituindo-se um espaço para execução de programas e ações, que trocam elementos entre si e se fortalecem (RIGHI, 2003).
Campos (1997) traz a concepção que, não há como alcançar qualidade em saúde, sem analisar e reconstruir entre profissionais, instituições de saúde e populações. Devem-se estimular novas formas de relação, agindo no sentido de ampliar o compromisso dos profissionais com a produção de saúde.
Os níveis de atenção à saúde estruturam-se por arranjos produtivos conformados segundo as densidades tecnológicas singulares, variando do nível de menor densidade, a atenção primária à saúde (APS), ao de densidade tecnológica intermediária, a atenção secundária à saúde, até o de maior densidade tecnológica, a atenção terciária à saúde.
Os níveis de atenção compõem uma hierarquização em forma de pirâmide, sendo que na base se encontram os serviços de menor complexidade e maior frequência, que são a porta de entrada para o sistema. No meio da pirâmide, funcionam os serviços de média complexidade, ao qual o acesso se dá com encaminhamentos e, finalmente, no topo, estão os serviços de alta complexidade, caracterizados pelas especialidades.
Esses níveis são fundamentais para o uso racional dos recursos e para estabelecer o foco gerencial dos entes de governança das Redes de Atenção à Saúde (RAS), que se caracterizam por um conjunto de organizações que prestam ações e serviços, de diferentes densidades tecnológicas, para a busca da integralidade nos cuidados à saúde, conforme preconiza os princípios doutrinários do SUS.
A atenção primária à saúde deve atender mais de 85% dos problemas de saúde, pois é a partir dela que se situa a clínica ampliada2 e onde se ofertam ações relativas a mudanças de comportamento e estilos de vida, como o fim do hábito de fumar, mudança de alimentação, atividades físicas, entre outras. Os níveis de atenção secundário e terciários constituem maior densidade de tecnologias, mas não quer dizer que sejam mais importantes e com maiores complexidades.
A atenção secundária ou de média complexidade requer a disponibilidade de profissionais especializados, bem como a utilização de recursos tecnológicos, com o intuito de viabilizar o apoio diagnóstico e o tratamento específico.
A alta complexidade, ou atenção terciária pode ser definida como serviços selecionados que exigem ambiente de internação com tecnologias avançadas e com atendimento especializado.
2.2. A atenção primária à saúde ou atenção básica
O modelo médico-hospitalocêntrico demonstrou sinais de esgotamento, com necessidade de buscar outras estratégias para a melhoria dos indicadores de saúde da população. Em vista disso, surgiu, na primeira metade dos anos 1990, nos Estados Unidos, uma proposta de redes de atenção à saúde, se expandindo primeiramente pelos sistemas públicos da Europa Ocidental e Canadá e depois em alguns países em desenvolvimento (MENDES 2009).
A Conferência de Alma-Ata3, promovida pela Organização Mundial da Saúde, aprovou, no ano de 2000, a “saúde para todos”, que teve como definição de
2
O conceito de Clínica Ampliada pode ser entendida, como está explicitado na Cartilha do Ministério da Saúde (2004), como um “compromisso radical com o sujeito doente visto de modo singular”. No mesmo manual, podemos citar uma passagem, muito interessante a respeito deste conceito: “De modo geral, quando se pensa em clínica, imagina-se um médico prescrevendo um remédio ou solicitando um exame para comprovar ou não a hipótese do paciente ter uma determinada doença. No entanto, a clínica precisa ser muito mais do que isso, pois todos sabemos que as pessoas não se limitam às expressões das doenças de que são portadoras”.
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A declaração de Alma-Ata foi uma Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, reunida em Alma-Ata, na República do Casaquistão, ocorrido no dia doze de setembro do ano de 1978, onde foi expressa a necessidade de ação urgente de todos os governos, de todos os que trabalham nos campos de saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial, para proteger e promover à saúde de todos os povos do mundo.
atenção primária “uma atenção à saúde essencial”, baseada em métodos e tecnologias práticas, cientificamente comprovadas e socialmente aceitáveis, cujo acesso seja garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação, a um custo que a comunidade e o país possam suportar, em todas as etapas de seu desenvolvimento, com espírito de autorresponsabilidade e autodeterminação.
A atenção primária é parte integrante tanto do sistema nacional de saúde, do qual se constituiu como função central e núcleo principal, como do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representa o primeiro nível de contato dos indivíduos, da familia e da comunidade com o sistema de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível de onde residem e trabalham as pessoas, constituindo o primeiro elemento de um processo permanente de assistência sanitária (OMS, 1979).
Há diferentes interpretações e nomenclaturas para designar a atenção primária, que por vezes, podem ser confundidas. No Brasil, o termo adotado pelo Ministério da Saúde é atenção básica, que surgiu como uma maneira de diferenciar a proposta da saúde da família e dos “cuidados primários de saúde”. A atenção básica tem um sentido mais amplo de cuidados, com ações integrais de promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde (Brasil, 2006).
Segundo o Manual da Política Nacional de Humanização (PNH), a atenção básica refere-se a ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação, exigindo assim, a composição e articulação de saberes e práticas de maneira interdisciplinar. Sendo assim, a atenção básica exige novas produções teóricas, políticas, culturais, técnicas e subjetivas para a ação e interação entre seus profissionais.
Segundo o Ministério da Saúde (2004), a atenção primária, ou atenção básica, é o primeiro nível de atenção, que compõe um conjunto de ações que englobam a promoção à saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação. Desenvolvem-se práticas sanitárias, democráticas, participativas e gerenciais, trabalhando-se em equipe.
A atenção básica no Brasil se constituiu como uma política de saúde recentemente, com a implantação do Programa de Saúde da Família (PSF) no ano de 1994, que a partir de 2006 foi transformado para Estratégia de Saúde da Família (ESF). Segundo o Ministério da Saúde (2006), a atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do SUS.
De acordo com a OMS (Opas, 1978):
Os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saude.
A atenção básica funciona como uma triagem e encaminhamento, a fim de resolver os problemas de saúde mais comuns com o intuito de prevenir as doenças. A Unidade Básica de Saúde deve realizar assistência integral, contínua e de qualidade, desenvolvida pela equipe multidisciplinar, que irá atuar na unidade, domicílios ou locais comunitários.
Partindo desse princípio, a atuação do psicólogo dentro da atenção básica, pode-se dar de diversas maneiras. Bleger (1984, p. 27), já nos trazia acerca disso quando colocou que:
Nesta passagem do psicólogo clínico da doença à promoção da saúde, ao encontro das pessoas em suas ocupações e tarefas ordinárias e cotidianas, encontramo-nos nos distintos níveis de organização, entre os quais temos que ter em conta, fundamentalmente, as instituições, os grupos, a comunidade, a sociedade.
O trabalho do psicólogo dentro de uma unidade básica de saúde acontece em diversos momentos. Lo Bianco e Cols (1994) ressaltam que a inserção do psicólogo na rede básica de saúde deveria atentar para os seguintes aspectos: a) ênfase no planejamento e execução de ações com base em demandas coletivas; b) atenção às especificidades trazidas pela “pulverização” de problemas específicos de saúde trazidos pela população; c) a necessidade de lidar com contingentes maiores de indivíduos, levando a priorizar estratégias grupais e focais para lidar com os problemas trazidos pela população; d) o fato de ter contato direto com as condições concretas de vida do segmento populacional não privilegiado economicamente da sociedade, poder checar seus conceitos universalizantes de psiquismo; e) a percepção de que a concepção de ‘clínica psicológica’ pode abarcar ações de baixa complexidade, não a restringindo às ações psicoterápicas especializadas, mas buscando incluir práticas preventivas e voltadas à promoção da saúde.
Então, o psicólogo, diante desse contexto, oferece importante contribuição na compreensão contextualizada e integral do indivíduo, das famílias e também, da comunidade. A atuação do psicólogo dentro da atenção básica se caracteriza basicamente pelo desenvolvimento de trabalho com a equipe de saúde na comunidade, focando, sobretudo, nas ações de promoção à saúde, com o intuito de prevenir e trabalhar com a atenção curativa (Böing, Crepaldi e Moré, 2009).
2.2.1. Atenção secundária à saúde
A atenção de nível secundário compõe-se de ações e serviços que tem por objetivo atender aos principais problemas de saúde e agravos da população, onde a prática clínica demande disponibilidade de profissionais especializados, assim como o uso de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico. É formada por serviços especializados em nível ambulatorial e hospitalar, que consistem em uma densidade tecnológica intermediária entre a atenção primária e a atenção terciária. Esse nível abrange serviços médicos especializados, consultas odontológicas, atendimentos de urgência e emergência, atendimentos em saúde mental, alguns tipos de exames laboratoriais e de imagem e cirurgias.
De acordo com a cartilha do Ministério da Saúde “SUS de A a Z” (2009, p.207), entende-se por média complexidade:
É um dos três níveis de atenção à saúde, considerados no âmbito do SUS. Compõe-se por ações e serviços que visam a atender aos principais problemas de saúde e agravos da população, cuja prática clínica demande disponibilidade de profissionais especializados e o uso de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico. A atenção média foi instituída pelo Decreto nº 4.726, de 2003, que aprovou a estrutura regimental do Ministério da Saúde. Suas atribuições estão descritas no Artigo 12 da proposta de regimento interno da Secretaria de Assistência à Saúde. Os grupos que compõem os procedimentos de média complexidade do Sistema de Informações Ambulatoriais são os seguintes: 1) procedimentos especializados realizados por profissionais médicos, outros de nível superior e nível médio; 2) cirurgias ambulatoriais especializadas; 3) procedimentos traumato-ortopédicos; 4) ações especializadas em odontologia; 5) patologia clínica; 6) anatomopatologia e citopatologia; 7) radiodiagnóstico; 8) exames ultra-sonográficos; 9) diagnose; 10) fisioterapia; 11) terapias especializadas; 12) próteses e órteses; 13) anestesia. O gestor deve adotar critérios para a organização regionalizada das ações de média complexidade, considerando a necessidade de qualificação e especialização dos profissionais para o desenvolvimento das ações; os dados epidemiológicos e sóciodemográficos de seu município; a correspondência entre a prática clínica e a capacidade resolutiva diagnóstica e terapêutica; a complexidade e o custo dos equipamentos; a abrangência recomendável para cada tipo de serviço; economias de escala e métodos e técnicas requeridas para a realização das ações.
A organização desse nível está baseada em cada microrregião do Estado. A assistência dos hospitais requer especialidades básicas, como pediatria, clínica médica e obstetrícia, além dos serviços de urgência e emergência, ambulatório para referência e assistência a pacientes internados.
As equipes de apoio em saúde mental e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) não são claramente definidos em um nível de atenção específico, mas foram classificados como atenção secundária em função do seu processo de trabalho.
Dentro dessa organização, a atuação do psicólogo em nível secundário se dá em formas de atendimentos psicoterápicos, preconizando o atendimento de maneira mais individualizada, ou trabalhando dentro do campo da saúde mental, conforme a demanda de trabalho.
2.2.2. Atenção terciária à saúde
A atenção da saúde de nível terciária é formada pelos serviços ambulatoriais e hospitalares especializados em alta complexidade. É organizada em polos macrorregionais, através do sistema de referência.
De acordo com a cartilha do Ministério da Saúde “SUS de A a Z” (2009, p. 32-33) a definição de alta complexidade é:
Conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde (atenção básica e de média complexidade). As principais áreas que compõem a alta complexidade do SUS, e que estão organizadas em “redes”, são: assistência ao paciente portador de doença renal crônica (por meio dos procedimentos de diálise); assistência ao paciente oncológico; cirurgia cardiovascular; cirurgia vascular; cirurgia cardiovascular pediátrica; procedimentos da cardiologia intervencionista; procedimentos endovasculares extracardíacos; laboratório de eletrofisiologia; assistência em traumato-ortopedia; procedimentos de neurocirurgia; assistência em otologia; cirurgia de implante coclear; cirurgia das vias aéreas superiores e da região cervical; cirurgia da calota craniana, da face e do sistema estomatognático; procedimentos em fissuras lábio palatais; reabilitação protética e funcional das doenças da calota craniana, da face e do sistema estomatognático; procedimentos para a avaliação e tratamento dos transtornos respiratórios do sono; assistência aos pacientes portadores de queimaduras; assistência aos pacientes portadores de obesidade (cirurgia bariátrica); cirurgia reprodutiva; genética clínica; terapia nutricional; distrofia muscular progressiva; osteogênese imperfecta; fibrose cística e reprodução assistida.
Os procedimentos da alta complexidade ou atenção terciária à saúde são de grande impacto financeiro, com custo extremamente alto, como é o caso dos procedimentos de diálise, da quimioterapia, da radioterapia e da hemoterapia.
Nesses casos, é assegurado ao usuário o direito a acompanhamento psicológico, seja em casos de internação hospitalar, ou em casos de diálise, quimioterapia, radioterapia e hemoterapia. Cabe ao usuário, decidir se quer ou não o acompanhamento. Diante disso, a intervenção do psicólogo, pode ser como uma psicoterapia breve, usada inclusive por Freud, no caso do Homem dos Ratos4. Essa técnica tem objetivos limitados, com o intuito de modificar os sintomas apresentados,
4 Análise de um caso clínico de Freud, do ano de 1907, em que a análise levou cerca de 11 meses,
podendo ser considerada um processo terapêutico breve. O Homem dos Ratos é um caso de neurose obsessiva.
aliviá-los ou mesmo suprimi-los, fato que ocorre bastante em hospitais, em alguns setores como a própria oncologia.
Outro trabalho que pode ser realizado no próprio hospital é o trabalho clínico, que mesmo diante do ambiente diferenciado, o psicólogo mantem-se disponível para fazer a escuta clínica, onde os atendimentos podem ser de maneira individual ou em grupos, como em casos de pacientes em diálise, que ficam “presos” à máquina em um grande grupo e se faz necessário o atendimento naquele mesmo ambiente.
2.3. A constituição das equipes multidisciplinares
O campo da saúde pública abrange diferentes áreas de formação, de acordo com o Conselho Nacional de Saúde, existem 14 profissiões de nível superior reconhecidas, que fazem parte da área da saúde, são elas: Biomedicina, Biologia, Educação Física, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina, Medicina Veterinária, Nutrição, Odontologia, Psicologia, Serviço Social e Terapia Ocupacional.
A prática do trabalho em equipe é crescente, com relação aos atendimentos à saúde, o que aponta para as diferenças entre as equipes de profissionais, tanto em hospitais, quanto em Unidades Básicas de Saúde. De acordo com Tonetto e Gomes (2007), a interação é interdisciplinar quando vários especialistas discutem entre si a situação de um paciente. É multidisciplinar quando vários profissionais atendem o mesmo paciente, mas sem necessariamente haver relação entre eles, atuam de maneira independente. E é transdisciplinar quando os profissionais se reúnem e definem as ações em conjunto.
Ainda em relação à diferença entre as equipes, Brandão (2000) coloca que a multidisciplinariedade busca analisar individualmente cada elemento e compete a cada profissional detalhar seu parecer específico a sua especialidade.
Uma equipe multidisciplinar se constitui por diversos profissionais, de determinadas áreas em torno do mesmo “problema”, mas sem, necessariamente
haver relação entre ambos profissionais de cada campo de saber. Um exemplo de equipe multidisciplinar que pode ser citada é um serviço de especialização de um hospital, diferentes áreas no mesmo ambiente, mas sem inter-relação, ou seja, os profissionais trabalham de maneira isolada, cada um de acordo com sua especialidade.
O trabalho em equipe, ainda, abarca uma série de desafios aos profissionais, que precisam ter competências e habilidades para que seja possível realizar o trabalho em grupo, assim como, saber exatamente a justificação daquele trabalho, atuando de maneira objetiva com os procedimentos específicos de cada área. Como nos coloca Mattos (2001), o trabalho em equipe é uma modalidade do trabalho coletivo, que tem como característica a reciprocidade entre as dimensões de trabalho e interação.
Segundo Vasconcellos, Grillo e Soares, (2007) é preciso romper com o modelo educacional tradicional, que formam profissionais autoritários. Os profissionais precisam buscar igualdade, e não autoridade e nem superioridade, tanto por parte da equipe envolvida, quanto da equipe, para com os “usuários” 5
. De acordo com Moura (1994), a hegemonia da época, voltada ao campo da saúde pública, se reduzia aos profissionais médicos, ocorrendo conflitos com outros profissionais de nível universitário e as categorias de nível médio, embora mais numerosas, eram mais desvalorizadas. O trabalho era feito de maneira fragmentada, sem correlacionar a finalidade do trabalho específico com o objetivo do trabalho em saúde.
Marques (2007) nos traz que o trabalho em equipe deve atuar de maneira estratégica, para que seja possível enfrentar o intenso processo de especialização na área da saúde, que tende a separar o conhecimento, trazendo intervenções individualizadas, sem que haja articulação e troca de saberes entre os profissionais.
Numa instituição pública, um dos principais trabalhos, é realizado em grupos, onde o foco está na prevenção, e não somente na cura. Os serviços realizados na saúde pública, não são realizados apenas por um profissional, mas
5
De acordo com a cartilha da PNH – Política Nacional de Humanização, usuário significa: Usuário, isto é, aquele que usa, indica significado mais abrangente, capaz de envolver tanto o cliente como o acompanhante do cliente, o familiar do cliente, o trabalhador da instituição, o gerente da instituição e o gestor do sistema.
sim, pela equipe, e o foco de atenção não é somente no indivíduo, mas a família, sua história e o seu contexto.
Para uma atuação consistente, é preciso romper com o modelo tradicional de clínica e criar novas práticas, de acordo com o contexto em que os indivíduos estão inseridos. O modelo de atuação deve ser ampliado, permitindo a troca de informação com outros profissionais e para que os mesmos os levem a se reconhecerem enquanto profissionais da saúde, preocupados com a promoção do bem-estar da população.
Motta (2001) define o trabalho em equipe como uma eficiente forma de estruturação, organização e aproveitamento das habilidades humanas. O que possibilita uma visão integral e coletiva do trabalho, com o compartilhamento de tarefas e a necessidade de cooperação, para assim, alcançar os objetivos em comum, em prol dos sujeitos/usuários.
Conforme coloca Tonetto e Gomes (2007), devido ao serviço diversificado de profissionais, os serviços de saúde têm condições de oferecer atendimentos de altíssima qualidade. Apesar dos desafios encontrados, a ação multidisciplinar é uma forma promissora de atendimento em saúde. A eficácia das equipes, independente da maneira como atuam, traz grandes benefícios para a família, para os pacientes e para a equipe como um todo.
2.4. A Psicologia e a Reforma Psiquiátrica
Nossa utopia, nossa esperança aposta nesse infinito campo aberto de possibilidades que é o existir. Mudar o mundo é nosso devir, e a esperança, nosso princípio ético. Desconstruir/desfazer os dispositivos sociais que produzem os diferentes manicômios e inventar/construir/fazer, ao mesmo tempo, novos dispositivos sociais, que trazem não apenas os loucos como protagonistas centrais, mas toda essa gente excluída, os humildes, os humilhados, aqueles que não contam. Fazer acontecer pequenas revoluções cotidianas que ousam sonhar com uma sociedade diferente. A Reforma Psiquiátrica é assim, feita de rupturas e encontros. (YASUI, 2010, p.180)
A Psicologia, enquanto profissão foi regulamentada no Brasil no ano de 1962, pouco antes do Golpe Militar, período ditatorial para o País, o que acarretou em práticas psicológicas voltadas para o indivíduo, visto como fragmentos e não como um todo.
Nesta época, existiam basicamente quatro campos de atuação para as práticas psicológicas: clínica, escolar, magistério e trabalho. Os atendimentos individuais, em consultórios particulares, preconizavam o atendimento a somente determinada classe social, de maior poder aquisitivo, devido ao alto custo do tratamento, excluindo o restante da população.
De acordo com Scarparo (2005), a psicologia teve que se adaptar ao período ditatorial, governado por militares, buscando se adequar as necessidades políticas e econômicas. As intervenções psicológicas eram voltadas para a clínica individual, pautado na avaliação psicológica e dificuldades de aprendizagem nas escolas. Existiam também trabalhos de consultoria, recrutamento e seleção na perspectiva de empresas.
Nas décadas de 70 e 80, período em que começou os movimentos em prol de mudanças no cenário brasileiro, foi possível, através da Reforma Sanitária (1970) e a construção do SUS, um novo olhar sobre o conceito de saúde e doença, passando a considerar os aspectos sociais e culturais do indivíduo, possibilitando assim, o acesso à saúde a toda a população. As práticas psicológicas passaram a integrar as perspectivas sociais, com um pertencimento coletivo, que após a Constituição de 1988, com valores de inclusão, igualdade e cidadania, modificaram o cenário de atuação dos psicólogos.
Como salienta Spink (1992), o papel da Psicologia no campo da saúde chegou tarde, buscando ainda definir seu campo de atuação, sua contribuição teórica efetiva e as formas de incorporação do biológico e do social ao fator psicológico. As mudanças ocorreram de duas maneiras, a diversidade da atuação clínica e a concepção sobre saúde mental, o que acarretou nas atividades exercidas pelos psicólogos em hospitais e ambulatórios de saúde mental, superando o antigo modelo de internação psiquiátrica.
Os serviços ambulatoriais foram fortalecidos, tanto em nível de saúde primária, secundária e terciária, através de equipes multidisciplinares, mediante uma ação mais ampla nos cuidados primários, dando espaço ao psicólogo junto a essas equipes.
Não esperar que a pessoa doente venha consultar e sim sair a tratar da personalidade e - portanto – as relações entre os seres humanos, motivando com isto o público que possa concorrer a solicitar seus serviços em condições que não impliquem em doença. Isto abre uma perspectiva ampla e promissora para a saúde da população e uma fonte de profunda gratificação para o profissional. (Bleger, 1992, p.27)
Ainda segundo Begler (1992, p. 20) afirmava que “(...) a função social do psicólogo clínico não deve ser basicamente a terapia e sim à saúde pública”. É necessário que haja investimentos na formação acadêmica, para que seja possível ter profissionais aptos a atuar na saúde pública. De acordo com a visão das autoras Heter et. al. (2006, p. 413):
(...) O SUS é um espaço de atuação de toda a psicologia, e não somente daquela voltada aos serviços de atenção direta à população; trata-se de uma forma importante de inserção da realidade brasileira nos processos educativos dirigidos à profissão; trata-se da inserção da formação e da própria formação na luta pelo desenvolvimento do SUS, isto é, insere a psicologia na luta do movimento sanitarista e convida os cursos de psicologia a incrementar suas atividades que buscam atender necessidades sociais relevantes.
A inserção dos psicólogos em equipes multidisciplinares aconteceu associada ao período da Reforma Psiquiátrica, onde se expandiu um novo campo de saúde mental. Pode-se considerar esse fato, juntamente com a criação do SUS, um dos principais meios da entrada do psicólogo no serviço público de saúde.
No Brasil, o movimento da reforma psiquiátrica evidenciou o dispositivo da atenção psicossocial, centrada na noção de reabilitação psicossocial. A loucura perpassou por diversas culturas, religiões, costumes e rituais, que foram reeditadas ao longo das épocas. Foi a partir do olhar dos profissionais em saúde mental que surgiu a Reforma Psiquiátrica, superando o modelo manicomial, com o objetivo de tratar de
maneira mais humana o portador de sofrimento psíquico, viabilizando-o como sujeito biopsicossocial.
A concepção de loucura passou por diversos processos, considerando aos aspectos antigos e atuais. Na Grécia Antiga, o chamado “louco” era tido como uma pessoa com diferentes poderes e a loucura era considerada uma manifestação dos deuses, sendo reconhecida e valorizada.
Na Idade Média, a loucura era vista como uma expressão da força da natureza, algo não humano. Também, ficou conhecida como uma posse dos maus espíritos, o qual praticavam rituais inquisitoriais.
Com o Racionalismo, o “louco” passa a ser considerado um ser perigoso, que não possui controle, tornando-se uma ameaça. E na época do Mercantilismo, onde tudo era voltado aos fins lucrativos, os que não poderiam contribuir, eram presos, sendo os velhos, crianças abandonadas, aleijados, mendigos e os loucos, que eram jogados de forma a parecer um depósito humano. O objetivo não era de tratamento, mas sim de punir, por eles não contribuírem com a sociedade.
Foi apenas com a Revolução Francesa, que teve como ideal “Liberdade, Igualdade e Fraternidade”, que começou um processo de reabsorção dos excluídos, que ficavam isolados em Hospitais Gerais, onde se confundia cuidado com segregação. Porém, mesmo com as ideias humanistas e a libertação de alguns excluídos, os loucos continuavam representando perigo e ameaça à ordem, e permaneciam encarcerados.
Somente no final do século XVIII, com Pinel, nomeado para dirigir um Hospital na França, define um novo status social para a loucura, através do saber médico, passando a ser sinônimo de doença mental, devendo ser tratada medicamente.
As ideias de Pinel acabam reforçando a separação dos loucos dos demais, a fim de estudá-los para buscar a cura, sendo o asilo como melhor lugar para o tratamento, gerando “fábricas de loucos”, pois eles continuavam sendo discriminados e isolados.
Comparam-se os hospitais psiquiátricos a campos de concentração, devido à miséria e maus tratos aos quais eram submetidos os internos. Com Pinel, o louco foi libertado das correntes, mas não do hospício, ele continuava privado da liberdade.
Somente após quase duzentos anos depois de Pinel e após duas Guerras Mundiais no século XX, é que surgem questionamentos sobre o objetivo da Psiquiatria. Surgem então o Aconselhamento Psicológico, e a ideia de reforma dos hospitais psiquiátricos, de maneira a buscar a humanização nos asilos.
No Brasil, é a partir da segunda metade do século XIX que começam as mudanças no campo de saúde mental. Em 1952 é inaugurado, no Rio de Janeiro, o Hospício D.Pedro II, onde mais instituições são criadas para prestar assistência asilar aos doentes mentais.
A prática do internamento, no começo do século XIX, coincide com o momento no qual a loucura é percebida menos em relação ao erro do que em relação à conduta regular e normal; no qual ela aparece não mais como julgamento perturbado, mas como perturbação na maneira de agir, de querer, de ter paixões, de tomar decisões e de ser livre. (FOUCAULT, 1997, p.48)
Entre as décadas 30 e 50, passou-se a acreditar na cura da doença mental, com a descoberta do ECT (Eletroconvulsoterapia), da Lobotomia e dos primeiros neurolépticos. Na década de 60, destaca-se o surgimento da psiquiatria privada em convênios com o Estado, surgindo novas propostas para o tratamento do doente mental.
Na década de 80, há o movimento de Reforma Sanitária, livre acesso da população à assistência à saúde, ao qual, com a Constituição Federal, foi criado o SUS, complementando os serviços de saúde, com base em uma rede pública de atenção à saúde mental.
Em 1987 aconteceu a 1ª Conferência Nacional de Saúde Mental e o 2º Encontro de Trabalhadores em Saúde Mental, com o tema “Por uma Sociedade sem Manicômios”. Foi a partir daí que se propôs a extinção dos manicômios e a criação de recursos substitutivos, regulamentando a internação psiquiátrica compulsória. O
movimento foi nomeado de Luta Antimanicomial, desconstruindo a ideia de exclusão e violência, dando um novo lugar para a loucura e a possibilidade de cidadania.
A reforma psiquiátrica teve como um dos princípios a reinserção social, criando um ambiente onde tenha suporte psíquico para essa mudança. Criando serviços de atenção à saúde mental, com o objetivo de substituir os hospitais psiquiátricos. Constituindo-se os CAPS, ambulatórios de saúde mental, centros de convivência, hospitais-dia, dentre outros.
2.5. A inserção do Psicólogo nas equipes multidisciplinares
Romano (1999) descreve que a grande inserção de profissionais da psicologia em equipes de saúde é um fato reconhecido e vem criando oportunidades de participar ativamente nos tratamentos. O psicólogo precisa estabelecer uma relação entre os profissionais, ligadas à subjetividade dos “usuários”, reafirmando um lugar de escuta.
Então, é necessário fortalecer a ideia de atuação do psicólogo junto a equipes de saúde, atuando de maneira multidisciplinar, buscando unir saberes na busca de uma visão integral do sujeito, para assim ser possível focar na prevenção e promoção de saúde, e não mais somente na cura ou no processo saúde-doença, trazendo benefícios ao sujeito, à família e a toda equipe multidisciplinar.
O processo de doença, conforme coloca Gavião e Palavéri (2000), pode desencadear ansiedades, conflitos e fantasias, que acabam contagiando os envolvidos. Inseguranças podem gerar dúvidas quanto ao atendimento da equipe, sendo o suporte psicológico extremamente necessário que pode evitar que essas dificuldades comprometam o tratamento.
Dimenstein (2001) nos diz que o psicólogo necessita incorporar uma nova concepção a sua prática profissional, associada ao processo de cidadanização, de construção de sujeitos com capacidade de ação e proposição.
Entendendo equipes multidisciplinares como profissionais que atuam de maneira independente e reproduzem uma ação isolada, o psicólogo, junto a essas equipes é capaz de agregar e compartilhar os saberes, na busca de uma visão integral do sujeito, auxiliando a equipe na mudança de foco, visando a intervenção de grupos, e não de sujeitos isolados.
Bleger (1992, p. 28) coloca:
É muito variada a composição dos grupos e o picólogo deve tender a atuar sobre os que configuram “unidades naturais”, quer dizer, grupos pré-formados, aqueles que já tem dinamicamente configurada a sua função dentro de determinada instituição social: o grupo familiar, o fabril, o educacional, a equipe de trabalho, etc. Outra de suas modalidades é a dos grupos artificiais, que podem ser homogêneos ou heterogêneos, em idade, sexo, problemática, grau de saúde ou de doença, etc. As técnicas grupais a utilizar devem ser escolhidas, segundo o caso, entre as disponíveis: terapêuticas, de discussão, operativas, de tarefa, etc.
É neste sentido que Barros (1994, p. 152) afirma que o grupo pode funcionar como dispositivo criador de novas conexões:
Se tomarmos o grupo como dispositivo, acionamos nele sua capacidade de se transformar, se desterritorializar, irromper em devires que nos desloquem do lugar intimista e privatista em que fomos colocados como indivíduos. O contato com a multidisciplinaridade pode então fazer emergir um território existencial não mais da ordem do individual (seja aqui de um indivíduo, ou de um grupo), mas da ordem do coletivo.
Bechelli (2005) nos traz a ideia de que a atuação do psicólogo se caracteriza em manter o foco na fala do grupo, apoiar os participantes que porventura, sentem-se ameaçados, mediar conflitos e assentem-segurar o cumprimento das regras estabelecidas previamente.
Conforme Pichon-Rivière (1982), a definição de grupo refere-se a um conjunto de pessoas ligadas entre si por constantes de tempo e espaço, e articuladas por sua mútua representação interna, que se propõe explícita ou implicitamente a uma tarefa que constitui sua finalidade.
poderão transformar-se em situações flexíveis, conforme trabalhadas naquele contexto, possibilitando a conversa e o debate. O grupo através de suas tarefas irá transpor o ponto "dilemático" para o ponto "dialético". É uma tarefa de elaboração psíquica.
Dentro desse contexto que foi abordado, conclui-se que o lugar do psicólogo dentro da instituição pública não está construído e é bastante recente, considerando todos os aspectos ligados a própria formação do psicólogo no Brasil. O trabalho aconteceu em um tempo de construção de lugar junto às próprias instituições, à equipe, e essencialmente, aos sujeitos/usuários.
Nessa visão, para que possa ser construído esse lugar, e além de tudo, que possa ocorrer um trabalho que busque atender aos princípios do SUS – Universalidade, Equidade e Integralidade, é preciso pensar na questão do “usuário”, termo usado para designar o sujeito que busca atendimento junto ao Sistema Único de Saúde e pensar neste, como um sujeito, possuidor de uma subjetividade.
Partindo desse pressuposto, a atuação do psicólogo dentro da saúde pública, como já contextualizada, pode ser de diversas maneiras, com o intuito de sempre preservar o sujeito, o que acaba por diferenciar as abordagens dos demais profissionais dentro do sistema. Para o SUS, usa-se a palavra “usuário”, com o objetivo de se reportar àqueles que usam os serviços de saúde pública, o que, na visão da psicologia, pode acarretar na perda da subjetividade e da individualidade de cada um.
O modelo de saúde pautado no Brasil, ainda recai sobre a lógica do diagnóstico e no tratamento de doenças definidos pelo saber científico, excluindo o sujeito devido ao adoecimento (Valla, 2007). Isso acaba por fragmentar o sujeito, reproduzindo o antigo modelo biomédico, que era pautado somente na doença.
O que pode interferir ou prejudicar o atendimento e o tratamento é a maneira fragmentada que é vista o sujeito. Quando este recorre ao atendimento na atenção básica, é visto como um usuário, portador de determinada doença, que logo, é encaminhado a um serviço secundário, para atendimento com um determinado especialista, que acaba por tratar, este sujeito, como outra doença, e assim, ele perde a sua subjetividade, e também, pensando no campo da psicologia, seu
