Aulafebre12-Out

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A

BORDAGEM

DA

CRIANÇA

COM

FEBRE

CURSODE MESTRADO INTEGRADOEM MEDICINA

PEDIATRIA

ANA MOUZINHO, PAULA VALENTE

Autores

Unidade de Infecciologia Pediátrica Coordenadora: Paula Valente Serviço de Pediatria Médica

Directora: Celeste Barreto Departamento de Pediatria

Directora: Maria do Céu Machado

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

CLÍNICA UNIVERSITÁRIA DE PEDIATRIA



“

I think that you cannot find another drug

which heats in a more penetrating manner

than fever…. And if there were a physician

skillful enough to produce a fever, it would

be useless to seek any other remedy

against disease…”

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A CRIANÇA COM FEBRE

1. A FEBRE

2. OS PAIS

3. A CRIANÇA

A CRIANÇA COM FEBRE

 Galileu inventou o 1º termómetro no séc. XVII  Sanctorius introduziu-o na prática clínica

 Wunderlich (séc XIX) - estudos de termometria

“Terminou a farsa da febre como uma doença sendo

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Fisiopatologia da febre

Centro termorregulador

Região pré-óptica do hipotálamo

termostato

ponto de fixação (set point)

centro de ganho de calor

centro de perda de calor

Fisiopatologia da febre

 ELEVAÇÃO DA TEMPERATURA DE REFERÊNCIA DO

PONTO DE FIXAÇÃO DO CENTRO TERMOREGULADOR

 NOVO EQUILÍBRIO ENTRE PRODUÇÃO E PERDA DE

CALOR

 SITUAÇÃO REGULADA

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Febre

 Resposta complexa  Coordenada  Autonómica  Neuroendócrina  Comportamental  Adaptativa

Febre

 Autonómica  Vasoconstrição cutânea  Diminuição sudação  Endócrina

 Diminuição da secreção vasopressina

 Diminuição do uso da glucose

 Activação das hormonas de stress

 Comportamental

 Calafrio, aumento do tónus

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Febre

INFECÇÃO/INFLAMAÇÃO

PIROGÉNIOS ENDÓGENOS

(IL-1, IL-6, IFN, TNF)

PROSTAGLANDINA E2

ELEVAÇÃO DA TEMPERATURA DO

SET-POINT HIPOTALÂMICO

Fisiopatologia da febre

ORGANISMOS E SUBSTÂNCIAS INDUTORES DAS CITOQUINAS

 Bactérias e vírus

 Peptidoglicans (paredes celulares das bactérias  Endotoxinas (LPS dos Gram -) Enterotoxinas

(Estafilococos)

 Toxina do Sind Shock tóxico, toxinas eritrogénicas  Tuberculina, Complexos Ag/Ac

 Componentes do Complemento

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 A resposta febril está presente no reino animal

como resposta adaptativa e tem sido preservada há milhões de anos

 Estudos em animais demonstraram aumento da

resistência às infecções com elevação da temperatura corporal

 Interfere com a sobrevivência de microorganismos  Reduz a quantidade de ferro disponível reduzindo

a multiplicação bacteriana

 Estimulação da resposta imunológica

Fagocitose

Migração leucocitária

Transformação leucocitária

Produção de interferão

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

2. OS PAIS

Abordagem da criança com febre

Inquérito a 340 pais

 56% muito preocupados  febre muito alta - >38,9º C

 Se não tratada a febre pode subir > 43ºC

 91% pensam poder haver efeitos nocivos (14%

morte)

 85% acordam as crianças

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Abordagem da criança com febre



3. As crianças

A criança com febre

FACTOS:

 >70% das crianças que vão à urgência a Febre é o/um

dos sintomas

 Acima dos 3 meses, o risco de infecção grave é

proporcional ao grau de febre

 A resposta aos antipiréticos não permite distinguir

entre infecção bacteriana e viral

 O risco de infecção bacteriana grave (inaparente) está

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Incidência de infecção bacteriana grave em

lactentes com febre

<1 mês – 16,5% 1-2 meses – 10%

Mortalidade da sépsis neonatal entre 10-40%

e com elevada morbilidade

Microorganismos diferentes Não vacinados

Sistema imune imaturo

MAGNITUDE DA FEBRE E PROBABILIDADE DE

BACTERIÉMIA

< 38,9 C - 1% 38,8-39,4 C - 4% 39,4-40 C - 8% 40-41,1 C - 11% > 41,1 C - 60%

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TRATAMENTO DA FEBRE

OBJECTIVO: CAUSA DA FEBRE

Manter a criança confortável Hidratar Tratamento racional

TRATAMENTO DA FEBRE

TRATAMENTO FÍSICO

 Compressas húmidas  Banhos

 Compressas com alcool

Causam desconforto Calafrios, tremor

↓

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TRATAMENTO DA FEBRE

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Paracetamol versus Ibuprofeno

Meta-análise de 17 estudos randomizados

paracetamol 10-15mg/Kg / ibuprofeno 5-10mg/kg

 Eficácia semelhante

 Efeitos acessórios semelhantes

 Ibuprofeno tem efeito mais prolongado

Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:521

A (s) CRIANÇA (s) COM FEBRE

1. Prevalência das doenças

2. Individualização do risco da criança

3. Sensibilidade e especificidade dos exames

4. Valor preditivo positivo e valor preditivo negativo

dos exames

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Abordagem da criança com febre

1. RECÉM-NASCIDOS 2. 1-3 MESES

3. DOS 3-36 MESES 4. ACIMA DOS 3 ANOS

QUANDO A CRIANÇA TEM FEBRE

EM QUALQUER IDADE… OBSERVAÇÃO MÉDICA SE:

 “AR DOENTE”  SINAIS DE ALARME

 CRIANÇA COM DOENÇA CRÓNICA

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“ Ar Doente”

PROSTRAÇÃO / IRRITABILIDADE NÃO CONSOLÁVEL

LETÁRGICO NÃO BRINCA

NÃO MELHORA SEM FEBRE NÃO SORRI

Diferente de

“RABUJENTO”

A criança doente 1660 Gabriel Metsu

Abordagem da criança com febre

 Lactente15 dias de vida; de termo, gravidez

vigiada, análises maternas bem, parto eutócico, 1º filho

 Febre 38,5º C axilar  Menos activo ??

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Abordagem da criança com febre

 Análises:

Hg 16,5 g/dl Hct 42%, leucócitos 12 000 ( N 49%)

PCR 2,1 mg/dl

Urina tipo II – N

Ex LCR 5 cels, Glicose 70 mg (glicémia 80 mg), proteínas 75

mg/dl

Urocultura

Hemocultura

Ex cultural LCR

Abordagem da criança com febre

 TX- ampicilina + cefotaxima

 2 picos de febre, clinicamente bem

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RECÉM-NASCIDOS

 Em > 75% dos RN a história clínica e exame

objectivo não identifica foco infeccioso

 As escalas de observação (“ar tóxico”) não se

aplicam ao RN

 Apresentação clínica inconsistente

 Mesmo quando avaliado como “bem” não exclui a

possibilidade de infecção grave

Abordagem da criança com febre

Avaliação completa de sépsis:

1. Hemograma (bastonetes) 2. Hemocultura

3. PCR

4. Ex citoquimico e cultural do LCR 5. Urina tipo II (Gram) e urocultura 6. RX torax

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Critérios de Rochester

Em lactentes de termo, sem complicações perinatais, sem doenças subjacentes, sem antibioticoterapia prévia

1. Sem sinais de infecção localizada 2. Leucócitos entre 5.000 e 15.000/mm³ 3. Nº total de imaturos < 1.500/mm³

4. Urina centrifugada < 10 leucócitos/campo 5. Se diarreia < 5 leucócitos/campo

Dagan et al. J Pediatr 1985;107:855-60

CRIANÇA COM FEBRE

1-3 MESES DE IDADE

 Actuação semelhante aos recém-nascidos

 Mais “liberal”

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Abordagem da criança com febre

3-36 MESES

 Lactente 9 meses, saudável, antecedentes

irrelevantes, PNV actualizado (+ antipneumocócica)

 3º dia de febre, máximo 39º C axilar  Sem outros sintomas, bom estado geral

Cenário 1 Cenário 2

Cenário 1

 Exame objectivo sem foco de infecção

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Cenário 1

 Ao 5º dia , apirético e

Exantema súbito

Cenário 2

 Exame objectivo sem foco de infecção  Análises: Leucócitos 18500 (N75%)

PCR 8,5 mg/dl

Urina tipo II – 70 leucócitos

Pielonefrite aguda

Internamento

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Cenário 2

Urocultura – E. coli

Hemocultura - negativa

A CRIANÇA COM FEBRE

PREVALÊNCIA

 BACTERIÉMIA OCULTA 3-15%

 INFECÇÃO URINÁRIA

Lactentes M < 6 meses - 7% Lactentes F < 12 meses - 8% * 2/3 das crianças com infecção bacteriana

manifestada por febre sem sinais de localização têm infecções urinárias

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Risco de bacteriémia oculta estratificado por

idade

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 3-6m 6-12m 12-18m 18-24m 24-30m 30-36m

Ann Emerg Med 31:679-687,1998

BACTERIÉMIA OCULTA

 Pneumococo  Haemophillus influenza  Neisseria meningitidis  Estreptococo  Salmonella

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Acima dos 3 anos de idade

 Avaliação individualizada, baseada na história

clínica e exame objectivo

 Exames laboratoriais ?

só excepcionalmente e

dirigidos ao provável diagnóstico etiológico