IDP10OutIE

IMUNODEFICIÊNCIAS

PRIMÁRIAS

Isabel Esteves

Unidade de Infecciologia Pediátrica Coordenadora: Dra. Paula Valente Serviço de Pediatria

Directora: Profª Drª Celeste Barreto Departamento da Criança

Directora: Profª Doutora Maria do Céu Machado

Pediatria II – Modulo VI 1º Semestre – 2011/2012 10 de Outubro de 2011

Imunodeficiências Primárias

“ a failure to achieve immune function to provide

efficient, self-limited host defence against the biotic and abiotic environment while preserving tolerance to self.”

Abbas AK, Cellular and Molecular Immunology, 2007

Mecanismos de Defesa às

Infecções

Linf B Linf T NK Fagócitos anticorpos citocinas

Mecanismos de Defesa às

Infecções

IDP

Mecanismos de Defesa às

Infecções

Sistema Imunitário

self não-self Autoimunidade

Infecções Alergia

Inflamação Neoplasia

IDP – Grupos principais

Resposta de anticorpos - Humoral Linfócitos B

Resposta celular / combinada Linfócitos T (e linf.B) Resposta de Fagocitose PMN e Mononucleares Resposta de opsonização Complemento Outros

Outros defeitos da imunidade inata

 Registo ESID online

 Raras

0,16%? da população Doentes mais graves: 1-2%

 Grupo heterogéneo

>200 IDPs

 História familiar em 25% dos doentes

1,4 - 5 ♂ : 1 ♀ ( IDPs ligadas ao X)

Imunodeficiências Primárias

 Idade de diagnóstico: 0 - 5 anos 80%

16 anos 15%

Adultos 5% (CVID, IgA)

Imunodeficiências Primárias

Infecções na infância

 1os _{ano de vida...}

- Infantário, exposições - Factores anatómicos - Vulnerabilidade

Fleming et al. Pediatrics 1987;79:55-60

Crianças sem

IDP!!!!



Igs 1º ano de vida

Imaturidade Imunitária

 1º passo: excluir outras causas mais frequentes - variante do normal - factores locais - doenças predisponentes - IDs secundárias ID secundária... - Desnutrição - Terapêutica imunossupressora - Infecções (VIH, Herpes…) - Doenças linfoproliferativas - Esplenectomia, Drepanocitose - S. nefrótico - Doença crónica ID secundária... - Desnutrição - Terapêutica imunossupressora

- Infecções (VIH, Herpes…)

- Doenças linfoproliferativas - Esplenectomia, Drepanocitose - S. nefrótico

- Doença crónica

Infecções na infância

Infecções frequentes, se…

 Período livre curto

 Infecções persistentes (má resposta a AB!), complicadas ou

 2 Infecções graves (celulite, osteomielite, artrite, meningite,

sépsis…) ou  Agentes oportunistas  Má progressão E-P

Excluir

IDP!

Infecções na infância

In: http://www.info4pi.org/index.cfm, 09/2011

Fundação Jeffrey-Modell

Sinais de Alerta: IDP

In: http://www.info4pi.org/index.cfm, 09/2011

10 Sinais de Alerta ( 2 sinais )

 8 OMA num ano

 2 sinusites num ano

 2 pneumonias num ano

 2 infecções sistémicas/graves

 Toma de antibióticos prolongada ( 2 meses/ano)

 Má progressão estaturo-ponderal

 Abcessos recorrentes (pele ou orgãos)

 Candidíase muco-cutânea persistente ( 1ano de idade)

 Necessidade de antibioticoterapia e.v.

 História familiar de IDP

Sinais de Alerta: IDP

Outros Sinais de alerta de IDP

 Infecção grave fúngica, viral ou bacteriana:

Candidíase P. jirovecci

Varicela hemorrágica

 Reacções adversas a vacinas vivas: BCG, VASPR, rotavírus

BCG disseminado Granuloma torácico a BCG

(IDP) (IDP)

Sem doença Ulcera/pús – 95% Adenite/abcesso – 2%

a _{Rosenzweig S., , NIH, EUA, unpublished data} * Blanche S et al. Pediatrics, 1998.. 98: 774-778

Outros Sinais de alerta de IDP

 Doença auto-imune ou inflamatória

Citopénias, dç endócrina

Enteropatia, Dç granulomatosa,

Adenomegalias, hepato-esplenomegalia

De Vries E. Clin Exp Immunol, 2006; 145:204-14

Outros Sinais de alerta de IDP

 Má progressão E-P e diarreia persistente

 Alterações sequelares

 Cardiopatia cono-truncal (IDP só com atrésia do timo rara)

 Atraso na queda do cordão umbilical (>30d)

 Hipocalcémia neonatal S. DiGeorge KJ, Lancet, 2007;370:1443-52

Outros Sinais de alerta de IDP

 Ausência de sombra tímica

 História familiar

- consanguinidade (AR); família materna (ligada ao X) - IDP, neoplasias, LES, mortes precoces

25% dos casos

 Pele e faneras: eritrodermia, eczema, albinismo, alopécia

S. Omenn

Der Burg M. Eur J Pediatr 2011;170:561-71 Wiskott-Aldrich

Outros Sinais de alerta de IDP

Chédiak-Higashi

SCID

 Orof. e dentes: alt. dentárias (dentes cónicos, atraso na queda)

gengivite/ estomatite

 Hemograma

_Linfopénia

Neutropénia

Hiperleucocitose com neutrofilia

Trombocitopénia Eosinofilia SCID!!! Linfócitos <2.800/mL, <12M LAD Chediak-Higashi

Neutrófilos com grânulos gigantes

Ochs, PID, 2nd ed., Oxford University, 2007

Outros Sinais de alerta de IDP

Sinais de Alerta: IDP

IDP: Abordagem inicial

 Valorização da história e exame

objectivo SUGERE imunodeficiência,

mas raramente é diagnóstico

 Muitas situações são atípicas

 Laboratório pode dar diagnóstico

e orientar o planeamento familiar

Clínica

Laboratório

IDP: Abordagem inicial

Investigação laboratorial sequencial

 Exames de 1ª linha / exclusão de DD

 Orientar de acordo com suspeita clínica

Suspeita de IDP: como abordar?

Idade de início das queixas Agentes infecciosos implicados Tipo / gravidade de manif. clínicas

Exame objectivo História familiar

Suspeita Clínica ID Celular

ID Complemento ID Cels Fagocitárias

ID Humoral

ID Combinada

Defeito Imunológico Agentes de infecção

Anticorpos Infecção por bactérias capsuladas

(S.Pneumoniae, H.Influenzae), Enterovírus

Resposta imune celular vírus, fungos, protozoários,

micobactérias, Gram + e -

Fagocitose Catalase (S. aureus, Burkolderia, Serratia, nocardia),

fungos (Aspergillus, Candida spp)

Complemento Meningite e sépsis meningocócica

IDP Humorais

J Allergy Clin Immunol, 2010 125(4):778-87

 Início das manifestações > 5-6 meses

 Bactérias piogénicas, encapsuladas

 Enterovírus; Giardia

 Infecções respiratórias altas e baixas

 Infecções graves: meningite, sépsis...

Rapaz, >6M

Ausência de amígdalas, adenóides, gânglios Sem linfocitos B

Início > 2 anos (picos 3-5 e 16-20 A) Hiperplasia linfoide

Linfocitos B normais ou

Agamaglobulinémia ligada ao X

ID Comum Variável

IDP Humorais: Laboratório

 Hemograma

 Doseamento de IgG, IgA, IgM (idade!)

 Quantificação de populações linfocitárias

(linfócitos B)

 Avaliação de anticorpos específicos

 Avaliação de subclasses de IgG (IgG1 – IgG4)

J Allergy Clin Immunol, 2010 125(2):297-305

2ª linha

Imunodeficiência Combinada

Grave (SCID)

Aguardar TMO – Emergência imunológica!

 Deficiência grave de função dos linf. T e B (+/- NK)

 Manifestações precoces (RN e <6meses)

 Infecções: vírus, fungos, protozoários, micobactérias

 Diarreia crónica

 Má progressão E-P

Emergência clínica!

Der Burg M. Eur J Pediatr 2011;170:561-71

Imunodeficiência Combinada

Grave (SCID)

Ausência de sombra tímica na Rad. tórax Linfopenia absoluta <2800/mL, <12M

 Hemograma, Imunoglobulinas

 Quantificação de subpopulações linfocitárias (T,B,NK)

 Provas de activação e proliferação dos linfócitos

IDP Combinadas: Laboratório

IDP dos Fagócitos

Infect Immun, 2007;75(4):1545-55

 Infecções respiratórias e / ou cutâneas

 Abcessos (cutâneos, ganglionares, orgão profundo)

 Bactérias catalase+_{, fungos e micobactérias}

 Periodontite

 Atraso na queda do cordão umbilical

 Quantificação e morfologia dos fagócitos

 Leucogramas seriados e durante intercorrências infecciosas.

 Estudo da capacidade oxidativa

 Estudo da capacidade fagocítica

 Doseamento de IgE total, G6PD e mieloperoxidase.

 Estudo da quimiotaxia

2ª linha

Laboratório

IDP do Complemento

 Conectivites (Lupus)

 Infecções por bactérias capsuladas (Pneumococos, Haemophilus)

_{C1, C4, C2, C3 ?}

 Infecções por Neisseria

(meningitidis e gonorrhea)

Laboratório

1. Rastreio laboratorial: CH50, AP50

2. Dosear C3, C4 e outros componentes

J Clin Pathol, 2008;61:1013-17

2ª linha

 Substituição de Imunoglobulina:

- mensal (via ev) - semanal (via Sc)

 Reconstituição imunológica

- Transplante medular

- Transplante células de cordão umbilical - Transplante de Timo

 Tx enzimática

 Tx génica

 Nutrição adequada

 Menor exposição infecciosa

 Procura exaustiva do agente etiológico

- Culturas, PCR

- Serologias não valorizáveis !

 Tratamento AB

- precoce - prolongado

- agressivo (doses elevadas, espectro alargado)

IDP: cuidados gerais

 Alteração do plano de vacinação

Vivas – contra-indicadas (BCG, VASPR, varicela)

Inactivadas – seguras; eficácia??

 Profilaxias variáveis

P.jirovecii, catalase+ (TMP/SMX) Antivirais e antifúngicos

 Derivados do sangue – irradiados , CMV-

Será IDP?....

Será IDP?....

IgG 126 mg/dL IgA < 22,1 mg/dL IgM < 16,8 mg/dL

Pops. Linfocitárias 41.8%, 9739cel/μl

CD3+ 28.8 %, 1819 cel/μl CD3+CD4+ 10.45 %, 660 cel/μl CD3+CD8+ 9.7%, 512 cel/μl CD19+CD20+ 62.4 %, 3940 cel/μl CD16+CD56+ 0.81 %, 51 cel/μl

Será IDP?....

Human Nude/SCID Phenotype

Será IDP?....

 Rapaz, 2 meses

Éctima gangrenoso P.aeruginosa

Hemograma, Igs, Populações linfocitárias...????

Serologia VIH materna parto negativa Lactente:

PCR- VIH1: 10.000.000 cp/mL

Será IDP?....

Comentários....



Patologias raras...



Considerar o diagnóstico de IDP



Diagnóstico precoce é determinante no prognóstico