A DOR CRÔNICA SOB O OLHAR DO PROFISSIONAL DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL
CHRONIC PAIN UNDER THE LOOK OF PROFESSIONAL COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY
BORGES, Elisângela Nunes, elisangelanunes74@yahoo.com.br [a], COSTA, Sandra Maria,
sandracosta.unitri@gmail.com [b], CRUZ, Fatieli Claudino, fatipsique@yahoo.com.br [a], GOMES,
Yghor Queiroz, yghorgomes@hotmail.com [a], RAMOS, Maria Tereza de Oliveira,
mtramos@netsite.com.br [c].
RESUMO
Este estudo descritivo e quanti/qualitativo objetivou investigar as contribuições da Terapia Cognitiva Comportamental no tratamento da dor crônica e da Síndrome Fibromialgia. Participaram desse estudo, 25 psicólogos que trabalham em Uberlândia. Os critérios de inclusão dos participantes foram: atuar de acordo com a abordagem Cognitiva Comportamental, e concordar em participar da pesquisa ao assinar o Termo de Compromisso Livre e Esclarecido. Os instrumentos utilizados na pesquisa foram: Questionário Sócio Demográfico, Questionário de Entrevista Estruturada. Os resultados indicaram que a TCC pode contribuir no tratamento da dor crônica e da síndrome Fibromialgia e na melhora de vida do paciente a partir da mudança da percepção desse paciente do estímulo doloroso. Existe uma relação entre a dor crônica e a síndrome fibromialgia pela ótica dos profissionais da terapia cognitiva comportamental para 40% dos participantes. A TCC tem demonstrado resultados satisfatórios no tratamento da cor crônica e da síndrome Fibromialgia. De acordo com os resultados a doença tem um bom prognostico para 52% dos entrevistados. Esta pesquisa demonstra a importância dos cursos de graduação de oferecerem disciplinas e estágios nos quais os alunos possam ter contato com a amplidão teórica que constitui o campo da psicologia, incluindo a Abordagem Cognitiva Comportamental, não se restringindo ou enfocando apenas uma ou outra teoria.
Palavras-chave: Dor Crônica, Síndrome Fibromialgia, Terapia Cognitiva Comportamental.
Abstract
This descriptive study and quantitative / qualitative study aimed to investigate the contributions of Cognitive Behavioral Therapy in the treatment of chronic pain and Fibromyalgia Syndrome. Participated in this study, 25 psychologists working in Uberlândia. Inclusion criteria were that participants act in accordance with the Cognitive Behavioral approach, and agree to participate in the study by signing the Term of Free Informed Consent. The instruments used in the research were: Questionnaire Socio Demographic Questionnaire, Structured Interview. The results indicated that CBT may help in the treatment of chronic pain and fibromyalgia syndrome and improves the patient's life from the change of perception of painful stimuli that patient. There is a relationship between chronic pain and fibromyalgia syndrome from the perspective of professional cognitive behavioral therapy for 40% of the participants. CBT has shown satisfactory results in the treatment of chronic color and Fibromyalgia Syndrome. According to the results of the disease have a good prognosis for 52% of respondents. This research demonstrates the importance of graduate programs offer courses and internships in which students can have
contact with the theoretical amplitude which is the field of psychology, including Cognitive Behavioral Approach, not restricting or focusing only on one or another theory.
Keywords: Chronic Pain Syndrome, Fibromyalgia, Cognitive Behavioral Therapy. [a] Graduando(a) em Psicologia, Centro Universitário do Triângulo – UNITRI, [b] Professora, Mestre em Linguística, UFU – Universidade Federal de Uberlândia; [c] Mestre Magistério, Universidade Triangulo.
INTRODUÇÃO
Dor, segundo o dicionário Aurélio (2001), significa mágoa, aflição, dó, condolência e remorso. E segundo Merskey (1994) a definição de dor estabelecida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) em 1979 é a seguinte:
“Dor é uma experiência desagradável, sensitiva e emocional, associada com lesão real ou potencial dos tecidos ou descrita em
termos dessa lesão”.
O conceito de dor da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP – Association for the study of Pain) reflete mudanças na concepção da dor, incluindo os conceitos de dano real (no corpo), o potencial (a ameaça), ou algo descrito em termos de tal dano, aquele que mesmo não estando no corpo, não sendo visível, é percebido e descrito como estando nele pelo doente. Essa amplitude conceitua completa o visível e o invisível imposto pela dor, notadamente a dor crônica. A dor está no corpo, na mente, na historia de vida, no cotidiano, no mundo da vida, ou seja, é multidimensional (LIMA, 2008).
Para Angelotti (1999) a dor é uma parte integrante da vida e tem a função de proteger a integridade física da pessoa. Contudo, ela pode ser incontrolável e, assim, capaz de comprometer a qualidade de vida.
Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (4ª ed., DSM-IV, 1994), para a dor ser considerada aguda, a sua duração deve ser inferior a seis meses e no caso de ser considerada crônica, o período é de seis meses ou mais.
De acordo com a distribuição temporal, a dor pode ser classificada em aguda e crônica. Conforme Teixeira (1998):
“(...) dor crônica é aquela que persiste além do prazo previsto para a cura da lesão ou que está associada com afecções crônicas. Não tem a mesma função de alerta da dor aguda. É vivida como perda e gera depressão, choro e lamento comportamentos que visam à reintegração. Estresses físicos, comprometimento do desempenho físico e mental e outras repercussões negativas prolongadas na vida de relação, nas atividades laborativas, sociais, familiares e de vida diária e prática são marcantes nestes doentes. É menos delineada no tempo e no espaço, a etiologia é mais difícil de ser estabelecida, a condição nosológica não é, necessariamente, vinculada à sua existência, e seu controle, mais do que a eliminação do elemento causal, é o objetivo primordial do tratamento. Os componentes emocionais envolvidos na
experiência dolorosa podem ser mais significantes que os sensitivos. Doentes com dor crônica apresentam prevalência elevada de transtornos depressivos, ansiosos e somatoformes, transtornos da sexualidade, transtornos do sono, transtornos relacionados com o uso de substancias, transtornos factícios, transtornos da ansiedade, transtornos conversivos, hipocondria e simulação. A associação dor-depressão pode agravar o sofrimento, comprometer a adesão ao tratamento e a resposta aos analgésicos, acarretar isolamento social, desesperança e privação de cuidados. Supõe-se que estes fenômenos (dor e depressão) sejam auto alimentadores e vicariantes.”
A fibromialgia é uma condição caracterizada por dor crônica generalizada, acompanhada de rigidez articular, distúrbios do sono, fadiga e uma miríade de outros sintomas que, apesar de frequentes, não são determinantes para o seu diagnóstico. (JORGE, TOMIKAWA, JUCÁ. 2007).
A fibromialgia é uma condição frustrante sem causa definida e consensual, por se tratar em última análise de uma síndrome funcional, cujos sinais e sintomas são subjetivos ou oriundos de alterações orgânicas mínimas ou subdiagnosticadas. Sendo uma condição muitas vezes pobre em substratos lesionais, sua própria definição está sujeita à oscilação do pensamento médico vigente em si. Trata-se de uma situação altamente incapacitante, em que o paciente apresenta quadros de alodínea generalizada mediante estímulos mecânicos periféricos, piorada por um estado de hipervigilância em relação à dor e distúrbios nos mecanismos supressores analgésicos endógenos. A prevalência da fibromialgia na população geral é de 3 a 5%; destes, 10% são homens. Porém, deve-se destacar que 10% da população geral é ou será portadora de dor crônica generalizada musculoesquelética. O mais provável é que o baixo limiar da dor, próprio do indivíduo, devido a um estado generalizado de sensibilidade álgica de origem periférica/ central, leve a síndromes de dor crônica musculoesquelética e, dentre elas, a fibromialgia. (JORGE, TOMIKAWA, JUCÁ, 2007).
A abordagem cognitiva comportamental pode ser considerada coerente com as evidências de que o fenômeno doloroso é resultante de fatores sensoriais, afetivos e comportamentais.
Segundo Rangé (1995) a abordagem cognitiva comportamental em dor evoluiu a partir das pesquisas de problemas psicológicos, como ansiedade, depressão e fobias (Scott et al., 1994; Turk & Meichenbaum, 1994; Rangé, 1995; Beck, 1997; Neto & Ito, 1998). Baseada no enfoque cognitivo, segundo o qual afeto e comportamento são determinados pelo modo como um individuo estrutura o mundo, suas cognições mediam as relações entre os impulsos aferentes do mundo externo e as suas reações (RANGÉ, 1995).
Segundo Vandenberghe (2005) a terapia comportamental da dor crônica se destaca por um ecletismo técnico, assentando-se em procedimentos provenientes das diferentes abordagens terapêuticas que se desenvolveram no seio da tradição comportamental. As abordagens são: a Terapia Comportamental Clássica, a Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), a Análise Aplicada do Comportamento e a Análise Clínica do Comportamento.
Em 1994, Turk & Meichenbaum sugeriram que a maioria das pesquisas sobre a eficácia dos programas de manejo da dor se focalizassem em duas formas de abordagem: A abordagem do Condicionamento operante, desenvolvida por Fordyce et al. (1973) e a abordagem cognitivo comportamental descrita por Turk et al. Os denominadores comuns da abordagem do condicionamento operante e cognitivo- comportamental, segundo Turk e Meichenbaum (1994), são: O interesse na natureza e na modificação dos pensamentos, sentimentos, crenças e comportamentos dos pacientes portadores de patologias dolorosas. E o compromisso do paciente e da equipe de saúde com os procedimentos da terapia comportamental na promoção da mudança.(FIGUERÓ.1995)
A abordagem da TCC tem uma ênfase forte no sentir-se melhor (no sentido de diminuir emoções negativas). Um estilo de pensamento racional, que respeita as evidências, evita distorções e vê o mundo através de um conjunto de crenças adaptativas, leva a comportamentos e emoções mais positivos (VANDENBERGHE, 2005).
O presente trabalho mostra-se relevante, pois possibilitará uma maior compreensão e divulgação do tratamento de doentes com dor crônica como a fibromialgia, a partir do modelo teórico da TCC.
O objetivo foi investigar as contribuições da TCC no tratamento da dor crônica e da síndrome Fibromialgia, relacionando os dados sociodemográficos dos participantes, identificando junto o conceito de dor crônica e investigando a relação entre a dor crônica e síndrome fibromialgia pela ótica dos profissionais da TCC e assim relacionar os principais tratamentos para dor crônica e a síndrome fibromialgia.
MÉTODO
O presente estudo é descritivo e quanti/qualitativo, uma vez que as respostas dos participantes foram organizadas em categorias e, posteriormente, verificada a
frequência e a porcentagem dessas respostas a fim de nortear a discussão, por isso, a análise estatística não se constituiu como o elemento focal. Assim, segundo Teixeira e Sant’Anna (2008) a ênfase ocorreu no processo de construção teórica do campo empírico e não na verificação empírica das hipóteses teóricas. Consideramos, portanto que a validade da pesquisa não depende da técnica e nem do método de pesquisa isoladamente, mas sim da construção lógica empregada para construir o conhecimento científico (Teixeira & Sant’Anna, 2008).
PARTICIPANTES
A pesquisa foi desenvolvida com 25 psicólogos. Os participantes foram de ambos os sexos, que estavam atuando de acordo com os protocolos da abordagem da TCC no tratamento da dor crônica e da fibromialgia, e que concordaram em participar da pesquisa através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram critérios de exclusão adotar a TCC, porém não relacionada ao tratamento da dor crônica e da fibromialgia, adotar uma teoria diferente que não seja a TCC na sua atuação, e não concordar em participar da pesquisa.
O recrutamento dos psicólogos, indivíduos da pesquisa, ocorreu da seguinte forma: inicialmente o pesquisador fez um levantamento junto a clinicas e consultórios sobre os profissionais da Psicologia e se esses trabalham de acordo com a abordagem da TCC. O pesquisador entrou em contato com esses profissionais, explicando os objetivos da pesquisa e após cada participante ser esclarecido e concordar em participar, foi agendado dia e horário para a aplicação dos instrumentos, quando os participantes foram solicitados a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em duas vias.
INSTRUMENTOS
Os instrumentos utilizados foram: Questionário sociodemográfico contendo doze questões sobre dados de identificação, tal como; gênero; idade; em qual Estado/UF você nasceu; ano de conclusão da Graduação em psicologia. E a entrevista estruturada que segundo Spector (2002) baseia-se num método previamente planejado do "que" e "como" fazer ao longo da entrevista, esse método prevê todas as questões básicas que deverão ser colocadas aos entrevistados de forma padronizada e sistemática. As vantagens são a melhor comparação dos
resultados entre diversos candidatos, quando se faz a mesma pergunta para diversos candidatos torna-se, mas fácil comparar os resultados. A pesquisa contem cinco perguntas que investigam a o conceito de dor crônica e as estratégias adotadas pelos profissionais.
PROCEDIMENTOS
A coleta de dados foi realizada de acordo com as Normas e Diretrizes Regulamentadoras de Pesquisa com Seres Humanos, Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, com a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa, foi realizado contato com os psicólogos para serem esclarecidos sobre a pesquisa e a importância social da mesma, sobre o caráter voluntário da sua participação e a garantia de sigilo dos dados individuais coletados. Após cada sujeito da pesquisa ter realizado a leitura e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, ocorreu a aplicação individual das entrevistas. E a analise dos dados foram organizadas em categorias e posteriormente, codificadas numa planilha do SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 15.0, programa por meio do qual foram submetidas a estatísticas descritivas como médias, frequências e desvio padrão.
RESULTADOS
Com relação aos dados pessoais verificamos que 72% dos participantes da pesquisa são do sexo feminino, e 28% são do sexo masculino e tem idade media de 30,32 anos.
A pesquisa realizada pelo IBOPE (2004) sobre o Perfil do Psicólogo Brasileiro confirma esses resultados ao afirmar que a profissão de psicólogo continua sendo feminina, pois 91% do total da amostra e constituída de mulheres e que 58% dessas trabalham somente como psicólogas.
Sobre a origem dos participantes 80% afirmaram serem naturais de Minas Gerais, 12% de São Paulo, 4% do Goiás e 4% de Mato Grosso.
Dos participantes 100% concluíram a graduação em Uberlândia, destes 72% em instituição de ensino publico e 28% na instituição privada. Apenas 13% dos participantes tem como pós-graduação o mestrado enquanto 96% tem
especialização como pós-graduação. No que se refere à pós-graduação, 68% a fizeram em instituição privada e 32% na publica.
Com relação ao conteúdo de Terapia cognitiva comportamental oferecida durante a graduação no curso de Psicologia, 72% dos participantes consideram que tiveram conteúdos curriculares específicos sobre “Terapia cognitiva comportamental” e os demais conteúdos curriculares apresentavam correlações com a Terapia cognitiva comportamental para 76% dos entrevistados. Porém 76% deles consideram que estes conteúdos não foram suficientes para sua atuação fundamentada na Terapia cognitiva comportamental. O conteúdo de Terapia cognitiva comportamental apresentada no curso durante a graduação foi avaliado por 40% dos participantes como bom, 32% como regular e 16% como fraco.
No que se refere à atuação profissional e às atividades realizadas pelos profissionais entrevistados, verificamos que 36% têm como atividade a docência, e 62,5% desses dão apenas aulas na graduação, enquanto 25% trabalham com pesquisa e extensão.
Dos 64% que trabalham em clínicas, 36% trabalham em clínicas compartilhadas ou na saúde publica e apenas 24% trabalham em clínicas próprias ou individuais.
Verificamos que o tipo de prontuário mais utilizado é o prontuário único (modelo empregado pelo SUS) por 48% dos profissionais, enquanto 32% deles utilizam o prontuário especifico da psicologia, 12% não utilizam prontuários e 8% utilizam outros tipos de prontuários.
Quando perguntados de que maneira conceituam a dor crônica, 32% dos profissionais entrevistados afirmaram se tratar de uma experiência sensorial desagradável, 20% como uma dor persistente e recorrente, que se mantém sempre por um longo tempo.
Segundo a International Association for the Study of Pain (IASP), a dor é uma experiência sensorial desagradável, associada a lesões reais ou potenciais, e é sempre subjetiva.
Ao descrever as atividades oferecidas pelos profissionais para o tratamento da dor crônica, 52% dos participantes apontam para a mudança de pensamento, reestruturação de crenças centrais e relaxamento, 12% no levantamento da escala de dor, de ansiedade e identificação de reforçadores, e 36% em outras atividades.
Relaxamento é usado para redução de tensões na musculatura esquelética e deve ser usado como integrante aos procedimentos do TCS (Treinamento de Controle do Stress). Esta forma de tratamento é ativa, participativa e dinâmica, pois
ensina o sujeito a avaliar suas tensões em regiões musculares específicas e, depois, relaxá-las (BRASIO, LALONI, FERNANDES & BEZERRA, 2003).
Reestruturação cognitiva: focaliza-se sobre as crenças centrais do indivíduo, pois se acredita que elas atuam como mediadores entre o estímulo doloroso e a resposta (RACHILIN, 2010). Este tratamento consiste na identificação e análise de pensamentos que afetam o humor ou estado físico do paciente.
Distração: consiste no engajamento em comportamentos incompatíveis com a dor, sejam eles manifestos ou encobertos. Os pacientes podem se engajar em atividades como: leitura, assistir televisão, ouvir músicas, imaginar atividades ou situações prazerosas, dentre outras (CARVALHO, 1999).
Quando perguntados sobre a relação entre a dor crônica e a Síndrome fibromialgia pela ótica do profissional da TCC, 40% relataram se tratar de uma relação direta uma vez que na medida em que a fibromialgia demora a ser tratada, principalmente a parte emocional relacionada a ela, ela tende a se tornar uma dor crônica e até incapacitante para o paciente.
Para Sá (2005), a dor é um fenômeno complexo que envolve componentes sensoriais, comportamentais, emocionais e culturais, é um mecanismo de defesa do organismo que alerta sobre uma lesão tecidual real ou iminente.
Embora não haja consenso na literatura quanto aos mecanismos subjacentes envolvidos na Fibromialgia ela é compreendida como sendo uma doença resultante da somatização da aflição psicológica, estresse e traumas na infância, adversidades associadas ao estresse crônico, doenças graves e mudanças hormonais (TURK & OKIFUJI, 2002).
Ao relacionar os principais tratamentos para dor crônica desenvolvida pelos terapeutas TCC constatou-se que 36% utilizam os seguintes recursos: Avaliação, técnicas de relaxamento, treinamento de habilidades sociais, engajamento em atividade física reestruturação cognitiva de algumas crenças relacionadas ao problema, 28% a ativação de reforçadores, mudança de ambientes e relaxamento, 12% tratam ansiedade, reestruturação de crenças centrais e relaxamento e 4% outras técnicas.
De acordo com a literatura, para os autores Bates e Hanson (1998) as condições de tratamento para a fibromialgia incluem: Programas de exercícios para fortalecimento da musculatura e melhorar a condição cardiovascular; Técnicas de relaxamento e outras medidas para diminuir a tensão muscular; Programas educativos para ajudar a entender e manejar a fibromialgia.
De acordo com Beck (1997) uma série de técnicas cognitivas é usada em TC, como identificação, questionamento e correção de pensamentos automáticos, reatribuição e reestruturação cognitiva, ensaio cognitivo e outros procedimentos terapêuticos de imagens mentais. Entre as técnicas comportamentais estão, por exemplo, agendamento de atividades, avaliações de prazer e habilidade, prescrições comportamentais de tarefas graduais, experimentos de teste da realidade, role-plays, treinamento de habilidades sociais e técnicas de solução de problemas.
O tratamento inicial é focado no aumento da consciência por parte do paciente de seus pensamentos automáticos, e um trabalho posterior terá como foco as crenças nucleares e subjacentes. O tratamento pode começar identificando e questionando pensamentos automáticos, o que pode ser realizado de maneiras diferentes. O terapeuta pode orientar os pacientes a avaliar seus pensamentos automáticos, principalmente quando há uma excitação emocional percebida durante a sessão (BECK, 1997).
Segundo Queiroz 2008 a literatura aponta que intervenções cognitivas e comportamentais de cunho psico-educativos que se apoiam em mecanismos psicológicos diversos (Fordyce, 1976; Vlaeyen & Linton, 2000; Turk & Okifuji, 2002) têm sido eficazes para o tratamento da dor crônica.
Dos participantes, 52% responderam que o prognóstico da dor crônica não é fácil e nem bom, a dor chega a incapacitar muitos pacientes que já se veem descrentes da melhora. Mas é possível melhorar isso, bem como sua qualidade de vida, desde que o paciente se empenhe junto ao tratamento. Apenas 32% dos profissionais acreditam numa pequena melhora da qualidade de vida, e 16% deram outros prognósticos.
De acordo com Vanderbergue (2002) a doença pode alterar o comportamento do sujeito, influenciando o comportamento do outro, causando prejuízos funcionais. Assim, mesmo que ainda não haja cura absoluta, a síndrome pode certamente ser tratada, permitindo que essas pessoas adquiram uma vida útil e funcional apesar desta condição.
Quando perguntado sobre a educação continuada, 56% dos profissionais tem interesse em obter mais informações sobre os tratamentos da Dor crônica e da síndrome fibromialgia e 44% têm apenas interesse em outros assuntos.
Esta pesquisa verificou que a TCC pode contribuir no tratamento da dor crônica e da síndrome Fibromialgia e na melhora na qualidade de vida do paciente.
Os participantes da pesquisa apresentam conceitos similares sobre a dor crônica. Para eles existe uma relação entre a dor crônica e a síndrome fibromialgia, a relação entre dor crônica e a síndrome fibromialgia e de expressiva correlação para 40% dos participantes.
Os tratamentos oferecidos pelos profissionais estão de acordo com os principais protocolos de atendimento utilizados pela TCC, que são: Mudança de pensamento, identificação de crenças disfuncionais, mudança de comportamento, Ativação de reforçadores, mudança de ambientes e relaxamento.
A abordagem tem uma ênfase forte no sentir-se melhor (no sentido de diminuir emoções negativas). Podemos assim entender que diante do exposto a TCC tem nos seus protocolos de intervenção uma gama de ferramentas para auxiliar no tratamento da dor crônica e da síndrome fibromialgia.
De acordo com os resultados a doença tem um bom prognóstico para 52% dos entrevistados. Assim, mesmo que ainda não haja cura absoluta, a síndrome pode certamente ser tratada, permitindo que essas pessoas adquiram uma vida útil e funcional apesar desta condição.
Esta pesquisa demonstrou a necessidade dos cursos de graduação de psicologia incluir em sua matriz curricular disciplinas ou conteúdos relacionados á dor crônica a fim de preparar adequadamente os futuros profissionais para atuarem junto a pacientes que apresentem esse diagnostico. Além disso, demonstra a importância dos cursos de graduação de oferecerem disciplinas e estágios nos quais os alunos possam ter contato com a amplidão teórica que constitui o campo da psicologia, incluindo a Abordagem Cognitiva Comportamental, não se restringindo ou enfocando apenas uma ou outra teoria.
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