UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
CAMILA BRAGA DE OLIVEIRA HIGA
EFEITOS DA REINFLAÇÃO EXTEMPORÂNEA DO MANGUITO SOBRE OS
VALORES PRESSÓRICOS DE MULHERES NO PÓS-MENOPAUSA
CAMPINAS
2016
EFEITOS DA REINFLAÇÃO EXTEMPORÂNEA DO MANGUITO SOBRE OS
VALORES PRESSÓRICOS DE MULHERES NO PÓS-MENOPAUSA
Dissertação apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências da Saúde, Área de concentração: Enfermagem e Trabalho.
ORIENTADOR: JOSÉ LUIZ TATAGIBA LAMAS
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA CAMILA BRAGA DE OLIVEIRA HIGA E ORIENTADA PELO PROFESSOR JOSÉ LUIZ TATAGIBA LAMAS.
CAMPINAS
2016
CAMILA BRAGA DE OLIVEIRA HIGA
ORIENTADOR: JOSÉ LUIZ TATAGIBA LAMAS
MEMBROS:
1. PROF. DR. JOSÉ LUIZ TATAGIBA LAMAS.
2. PROF. DR. ADRIANA ORCESI PEDRO
3. PROF. DR. VALÉRIA NASSER FIGUEIREDO
4. PROF. DRA. ELENICE VALENTIM CARMONA- SUPLENTE
5. PROF. DRA. LUIZA AKIKO KUMURA HOGA- SUPLENTE
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Faculdade de Enfermagem
da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca
examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Dedico este trabalho...
Aos meus pais, Marcinho e Edna, que sempre acreditaram no meu potencial. Ao meu marido, Odilon Higa, sem você este trabalho não existiria. Aos meus irmãos, Júnior e Marcello, pela força e incentivo. Ao meu orientador, José Luiz Tatagiba Lamas, que acreditou em mim e muito me ensinou, com palavras e atitudes.
Primeiramente, obrigada, Senhor! Pela dádiva da vida! Obrigada por colocar pessoas tão especiais em meu caminho.
Ao meu amado marido, Odilon Higa, por estar sempre comigo, tão cuidadoso e presente, sempre paciente, compreensivo, alegre e com um sorriso grande no rosto.
Nos momentos difíceis me fez acreditar que tudo daria certo. Este trabalho só pode ser realizado devido à sua coparticipação, foi porque você fez do meu sonho o nosso
sonho.
Aos meus pais, Marcinho e Edna pelo exemplo de luta e força!
Aos meus irmãos: Júnior, obrigada pela força; Marcello, obrigada pelo carinho e companhia sempre tão agradável.
Ao meu orientador, professor Tatagiba. Um mestre exemplar, dedicado, acolhedor e que sabe respeitar a todos! Obrigada por me receber na Unicamp!
Agradeço às professoras Thaís Moreira São-João e Ilza Maria Urbano Monteiro pelas valiosas contribuições na banca de qualificação.
Agradeço às professoras Adriana Orcesi Pedro e Valéria Nasser Figueiredo pela dedicação e colaboração na fase de pré banca e defesa.
graduação, do serviço de estatística e aos professores que contribuíram com a minha formação durante estes dois anos de tanto aprendizado.
Agradeço à Secretaria de Saúde de Jundiaí por permitir a coleta de dados e aos funcionários das unidades de saúde do Centro e Hortolândia que me receberam atenciosamente. Agradeço de forma especial à Enfermeira Viviane da UBS Hortolândia.
Agradeço à secretaria de Saúde de Campinas por autorizar a coleta de dados, aos farmacêuticos Catarina e Fernando pela importante colaboração. Aos funcionários dos centros de saúde Barão Geraldo, Centro, Jardim Conceição, Parque São Quirino e Vila
Padre Anchieta que contribuíram muito.
Agradeço aos funcionários do CECOM e HC que também colaboraram com a obtenção dos dados para este estudo.
Agradeço de maneira especial as voluntárias que participaram do estudo. Obrigada por dedicarem um pouco do dia de vocês para que este trabalho se concretizasse,
obrigada pela colaboração e confiança depositada.
Não foram poucas as pessoas que ajudaram a realizar este estudo, a todos vocês, os meus sinceros agradecimentos!
“Você nunca sabe que resultados virão da sua ação. Mas se você não fizer nada, não existirão resultados.”
Mahatma Gandhi
A hipertensão arterial é considerada um dos principais fatores de risco modificáveis para doenças cardiovasculares e um dos mais importantes problemas de saúde pública, pois possui alta prevalência e baixas taxas de controle. Para as mulheres é considerada o fator de risco mais relevante nos primeiros anos da pós-menopausa, deste modo, a atenção e o cuidado com os níveis pressóricos precisam ser reforçados nesta fase da vida devido aos riscos de agravos à saúde que podem ocorrer em decorrência da hipertensão. Entretanto, para se obter os valores pressóricos de um indivíduo de modo sistematizado e adequado alguns critérios devem ser adotados em relação ao observador, ao paciente, ao ambiente, ao equipamento e à técnica utilizada. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da reinflação do manguito antes de sua deflação completa sobre a pressão arterial de mulheres na pós-menopausa de acordo com o uso ou não de terapia hormonal. Trata-se de um estudo quantitativo quase-experimental do tipo antes-depois com grupo controle não equivalente. A coleta de dados foi realizada em instituições de saúde nas cidades de Campinas e Jundiaí e na residência de algumas voluntárias, conforme sua conveniência, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Unicamp e aprovação das instituições. A amostra foi dividida em dois grupos: Grupo 1 - composto por 45 voluntárias que não usavam terapia hormonal, média de idade de 50,6 anos, procedentes de Jundiaí e Grupo 2- composto por 25 voluntárias que usavam terapia hormonal, média de idade de 54,6 anos, procedentes de Campinas e Jundiaí. Cada voluntária foi submetida à medida de pressão arterial pelo método auscultatório por nove vezes. As três primeiras medidas foram feitas seguindo corretamente a técnica proposta nas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Nas seis medidas seguintes, foi intercalada a medida correta e a medida com a introdução do erro de medida: a reinflação extemporânea do manguito. A análise estatística foi realizada por meio do programa Statistical Analyses System for Windows e foi considerado um nível
pressóricos entre os grupos 1 e 2 e construídos dois modelos, um primeiro modelo
considerando uma ponderação nos dados e um outro modelo sem essa ponderação.Foi
observado que o erro de medida não provocou diferença significante, estatística ou clinicamente, nos dois grupos. Não houve diferenças significantes de valores de pressão arterial entre os dois grupos. Concluiu-se que a reinflação extemporânea do manguito realizada nas condições descritas não provocou alterações da pressão arterial neste grupo de mulheres, independentemente do uso ou não de TH.
Palavras-chave: pressão arterial, determinação da pressão arterial, terapia de reposição
hormonal, cuidados de enfermagem.
Arterial hypertension is considered one of the major modifiable risk factors for cardiovascular disease and one of the most important public health problems because it has high prevalence and low control rates. It is considered the most important risk factor in the early years of post-menopausal women, thus the attention to and care about blood pressure levels need to be reinforced at this stage of life because of the risks of health problems that may occur as a result of hypertension. However, to obtain the blood pressure values in a systematized way some criteria should be adopted in relation to the observer, the patient, the environment, equipment and technique used. The aim of this research was to evaluate the effect of the cuff reinflation before its complete deflation on blood pressure values in women postmenopausal according to the use or nonuse of hormone therapy. It was a quantitative, quasi-experimental study with a non-equivalent control group. Data were collected in health institutions in Campinas and Jundiaí. In some cases, it occurred in the volunteers’ home, acccording to their convenience, after approval of the Ethics Committee. Sample was divided in two groups: Group 1 - 45 volunteers who did not use hormonal therapy, mean age of 50.6 years, coming from Jundiaí, and Group 2- 25 volunteers who used hormonal therapy, mean age of 54.6 years, coming from Campinas and Jundiaí. Each volunteer had her blood pressure measured by auscultation nine times. The three first measurements were made according to the technique recommended by VI Brazilian Hypertension Guidelines. In the following six measurements, correct and incorrect measurements were intercalated. Statistical analysis was done by means of Statistical Analyses System for Windows, version 9.4, considering 5% as significance level. Age and arm girth were compared between groups using Student’s t test. Blood pressure values were compared by mixed effects linear model. Each variable was analysed with or without data weighing. It was observed that the mistake introduced in measurement did not cause any
values between the two groups. It was concluded that the extemporaneous reinflation of the cuff performed under the described conditions did not change blood pressure in this group of women regardless of use or not of hormone therapy.
Key words: arterial pressure, blood pressure determination, hormonal replacement therapy,
DCV- Doença Cardiovascular PA- Pressão Arterial
TH- Terapia Hormonal
PAS- Pressão Arterial Sistólica PAD- Pressão Arterial Diastólica LM- Largura do Manguito CB- Circunferência Braquial mmHg- Milímetros de Mercúrio CS- Centro de Saúde
UBS- unidade básica de saúde IMC- índice de massa corporal CEP- Comitê de Ética em Pesquisa ICC- intraclass correlation coeficient
TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido MLC- Manguito de Largura Correta
M1- medida 1 M2- medida 2 M3- medida 3
MC3- medida correta 3 ME1- medida com erro 1 ME2- medida com erro 2 ME3- medida com erro 3 M- Média
Dp- desvio padrão V Min- Valor Mínimo Med- Mediana
V Máx- Valor Máximo Kg- quilogramas cm- centímetro MC- medida correta ME- medida com erro Q1- Primeiro quartil Q3- Terceiro quartil IC- Intervalo de confiança LI- limite superior
LS- limite inferior
MSD- Membro Superior Direito MSE- Membro Superior Esquerdo
Página
Figura 1: Fluxograma da coleta de dados em Jundiaí. Campinas, 2016...33
Figura 2: Fluxograma da coleta de dados em Campinas. Campinas, 2016...34
Figura 3: Fluxograma da coleta de dados no HC da Unicamp e CECOM. Campinas,
2016...34
Quadro 1: Larguras de manguitos utilizados de acordo com a circunferência braquial em
adultos, obedecendo à relação de 40% da circunferência do braço. Campinas,2016...39
Figura 4- Representação esquemática do protocolo de medidas de pressão arterial.
Campinas, 2016...41
Gráfico 1- Valores das medidas 1, 2 e 3 da PAS (mmHg) das voluntárias do G1 e G2.
Campinas, 2016...46
Gráfico 2- Valores das medidas 1, 2 e 3 da PAD (mmHg) das voluntárias do G1 e G2.
Página
Tabela 1 – Características demográficas e clínicas das voluntárias de acordo com grupo.
Campinas, 2016...43
Tabela 2- Distribuição da ocupação e da raça das voluntárias de acordo com a frequência
absoluta (n) e relativa (%) das voluntárias em cada grupo. Campinas, 2016. ...44
Tabela 3- Frequência absoluta (n) e relativa (%) de utilização de manguitos de 8, 9,10,
11,12,13,14 e 15 cm. Campinas, 2016...45
Tabela 4- Distribuição de média, desvio padrão, valor mínimo, primeiro quartil, mediana,
terceiro quartil e valor máximo obtidos da quarta à nona medida de PAS (em mmHg) em G1 e G2. Campinas, 2016...48
Tabela 5- Distribuição de média, desvio padrão, valor mínimo, primeiro quartil, mediana,
terceiro quartil e valor máximo obtidos da quarta à nona medida de PAD (em mmHg) em G1 e G2. Campinas, 2016...49
Tabela 6- Comparação entre as diferenças médias das medidas corretas e erradas de PA
dentro de cada grupo. Campinas, 2016...50
Tabela 7- Comparação entre as diferenças médias das medidas corretas e erradas de PA
1 INTRODUÇÃO...19
2 OBJETIVO...21
3 REVISÃO DA LITERATURA...22
3.1 Considerações sobre hipertensão...22
3.2 Considerações sobre a menopausa e a terapia hormonal...24
3.3 Considerações sobre a técnica de medida da PA...25
3.4 Estudos sobre os erros na medida da PA...29
4 MÉTODOS...32 4.1 Tipo de pesquisa...32 4.2 Local da pesquisa...32 4.3 População...32 4.4 Amostra... 33 4.4.1 Critério de inclusão... 35 4.4.2 Critério de exclusão...35 4.5 Variáveis...35
4.6 Procedimentos éticos e administrativos...36
4.7 Procedimentos pré -coleta de dados ...36
4.8 Materiais...37
4.9 Instrumentos de coleta de dados...37
4.10. Coleta de dados...37
4.10.1 Intervenção...39
6 DISCUSSÃO...53
7 CONCLUSÃO...58
8 REFERÊNCIAS...59
APÊNDICE...66
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...66
ANEXOS...68
ANEXO 1: Parecer do Comitê de Ética em Pesqisa...68
ANEXO 2: Autorização do Hospital das Clínicas...75
ANEXO 3: Autorização do CECOM...76
ANEXO 4: Autorização da Secretaria Municipal de Campinas...77
ANEXO 5: Autorização da Secretaria Municipal de Jundiaí...78
ANEXO 6: Instrumento de coleta...79
ANEXO 7: Ficha de Registro da Pressão Arterial...81
ANEXO 8: Protocolo de obtenção dos dados antropométricos...82
ANEXO 9: Protocolo de medida de PA...85
1 INTRODUÇÃO
A medida indireta da pressão arterial realizada pelo método auscultatório é um procedimento simples, embora rico em detalhes que podem influenciar os valores pressóricos verificados. Na literatura podem ser encontrados vários tipos de estudos que buscam elucidar o efeito de erros na medida da PA. Dentre eles, podem ser citados aqueles que buscaram verificar os efeitos da utilização de manguito de largura inadequada sobre valores pressóricos. Estes estudos foram desenvolvidos em populações de ambos os sexos, crianças, adultos, pacientes cirúrgicos, gestantes, comparado entre grupos de origens étnicas diferentes, entre outros.
Por outro lado, um erro muito comumente praticado por diversos profissionais que realizam a medida da pressão arterial é a reinflação extemporânea do manguito, ou seja, inflar novamente o manguito antes do término do procedimento. Na prática, observa-se a ocorrência frequente deste erro com o objetivo de confirmar o valor pressórico observado, seja por incerteza do observador com relação ao que foi auscultado ou, até mesmo, devido a barulhos externos.
Nos livros, artigos científicos, manuais e diretrizes nacionais ou internacionais que orientam quanto à técnica correta de medida indireta da pressão arterial, encontramos, frequentemente, a orientação para não reinflar o manguito. Além disso, devemos esperar a normalização do fluxo sanguíneo antes de procedermos a nova medida. O tempo entre estas medidas é controverso, mas, de todo modo, a reinflação do manguito é considerada um erro, pois provoca alteração nos valores pressóricos observados e desconforto no paciente.
Sabe-se que o fluxo do sangue no interior dos vasos sanguíneos é laminar e que o turbilhonamento provocado pela oclusão da artéria devido à ação do manguito é o
responsável pelos sons auscultados durante a verificação da pressão arterial. Desse modo, é provável que a aplicação de pressão que perturbe o fluxo sanguíneo da artéria repetidamente, ou seja, a reinflação extemporânea do manguito, provoque reações na artéria capazes de influenciar os valores pressóricos verificados. Estas reações podem ser devido a alteração na duração do período de ocorrência do turbilhonamento ou até mesmo de ordem bioquímica, visto que o endotélio, em determinadas situações, libera substâncias com capacidade de provocar alterações no diâmetro do vaso.
Buscando colaborar na elucidação destas questões, Imamura1 desenvolveu um
protocolo de pesquisa para a realização de um estudo sobre a influência da reinflação extemporânea do manguito nos valores pressóricos e aplicou a uma população composta por jovens de 18 a 30 anos e idosos. Verificou que no grupo dos jovens ocorreu uma diferença sistemática relacionada ao sexo, que atingiu significância estatística. No grupo dos idosos esse efeito não foi determinado. Entretanto, não foi investigado o uso de anticoncepcionais entre as mulheres jovens que compuseram a amostra.
Seguindo nesta linha de pesquisa, o estudo aqui proposto foi desenvolvido utilizando o protocolo de Imamura1, porém, aplicado a uma população composta por
mulheres na pós-menopausa, usuárias e não usuárias de terapia hormonal. Este estudo aspira colaborar no mapeamento de um erro de medida de pressão arterial, a reinflação extemporânea do manguito, pois, pouco se sabe sobre os efeitos deste erro. Para isso, pretende-se verificar o comportamento deste erro de medida na pressão arterial de mulheres no período de pós-menopausa e se o uso de terapia hormonal interfere nesta dinâmica.
2 OBJETIVO
O objetivo deste estudo é avaliar o efeito da reinflação do manguito antes de sua deflação completa sobre a pressão arterial de mulheres na pós-menopausa de acordo com o uso ou não de terapia hormonal.
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Considerações sobre a hipertensão:
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é definida como síndrome clínica multifatorial caracterizada por níveis de pressão sanguínea elevados e mantidos2. É
considerada o principal fator de risco para complicações como acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio. Dentre as doenças cardiovasculares (DCV), a HAS é a mais
frequente no mundo3. Seu surgimento está ocorrendo em idades mais jovens e o número
de pessoas acometidas tende a aumentar nas próximas décadas. No Brasil, estima-se que cerca de 17 milhões de pessoas sejam portadoras de HAS, o equivalente a 35% da população com 40 anos ou mais,3,4.
Dentre os fatores de risco podemos citar: excesso de peso, ingesta excessiva de sódio, ingestão de álcool por períodos prolongados, sedentarismo, influências de fatores socioeconômicos, genética, etnia, idade e sexo. No Brasil, a prevalência geral entre os
gêneros é de 35,8% nos homens e de 30% em mulheres2. A pressão arterial (PA) aumenta
progressivamente com a idade, sendo mais elevada nos homens até os 55 anos e após essa idade observa-se um aumento no percentual de mulheres hipertensas2,5.
Em mulheres com idade entre 20 e 34 anos a prevalência de hipertensão é 6,2%, elevando-se a 32,7% nas idades de 45 a 54 anos e 53,7% naquelas com faixa etária entre
55 e 64 anos6. O fato da HAS e das DCV serem menos frequentes na idade reprodutiva
feminina e tornarem-se mais prevalentes após a menopausa, levantou a possibilidade de que o estrogênio fosse protetor para eventos cardiovasculares7-10. Entretanto, o uso de
contraceptivos hormonais combinados, ou seja, aqueles que contenham estrogênio e progesterona se associa com valores pressóricos mais elevados, além disso, as evidências
sugerem um aumento no risco de eventos cardiovasculares entre hipertensas11. Isto pode
estar associado a características destes medicamentos, já que na maioria deles são utilizados hormônios sintéticos5.
Já a terapia hormonal (TH) na menopausa apresenta um baixo risco de desencadear HAS em mulheres normotensas e uma causa pouco comum de agravamento da hipertensão em mulheres no climatério, seus efeitos sobre a PA estão relacionados com a via de administração12.
A HAS é considerada um dos principais fatores de risco modificáveis para DCV e um dos mais importantes problemas de saúde pública, pois possui alta prevalência e baixas taxas de controle4. Para as mulheres é considerada o fator de risco mais relevante nos
primeiros anos da pós-menopausa9. A atenção e o cuidado com os níveis pressóricos
precisam ser reforçados nessa fase da vida devido aos riscos de agravos à saúde que podem ocorrer em decorrência da HAS.
Diante disso, cabe ressaltar que a prevenção primária e detecção precoce da HAS devem ser estimuladas pelos profissionais de saúde por meio de medidas educativas e ações que abordem diretamente a população de maneira clara e simples, com a finalidade de estimular a adoção de um estilo de vida saudável e disseminar informações sobre as medidas de prevenção da doença ou de seus agravos.
O primeiro sinal da HAS é a elevação dos valores pressóricos, o que faz da medida de PA um fator de extrema relevância para o diagnóstico correto. Trata-se de um procedimento fácil, porém existem alguns princípios que devem ser observados, a fim de evitar erros que possam comprometer o diagnóstico e o tratamento desta doença13,14.
3.2 Considerações sobre a menopausa e a terapia hormonal:
Definida como o último período menstrual, a menopausa é um evento fisiológico que reflete a perda da função folicular ovariana. É reconhecida retrospectivamente após 12 meses de amenorreia. A idade da menopausa natural ou espontânea pode variar dos 40 aos 58 anos, em países desenvolvidos a média de idade de ocorrência desta é de 52 anos15.
Durante a passagem do período reprodutivo até os estágios pós menopausa ocorrem mudanças físicas nas mulheres. A maioria dessas mudanças são advindas da menopausa e do processo de envelhecimento, no entanto, algumas alterações relacionadas à menopausa podem ser indicativas de doenças que frequentemente transcorrem durante a meia-idade. Problemas de saúde podem ocorrer, por exemplo, quando alterações hormonais e as implicações físicas do envelhecimento se associam ao arranjo genético da pessoa, a certos estilos de vida pouco saudáveis e outros fatores estressores comuns desta faixa etária16.
O colapso dos hormônios esteroides sexuais em decorrência do processo normal de envelhecimento e insuficiência ovariana aumenta potencialmente a vulnerabilidade às doenças em órgãos responsivos a esses hormônios, tais como o cérebro, os ossos e o sistema cardiovascular. Com isso, diversas doenças crônicas podem surgir na sexta década de vida, como a obesidade e a doença metabólica, doenças cardiovasculares, osteoporose, declínio cognitivo e cânceres17.
A DCV é a causa mais comum de morte em mulheres, responsável pela maior proporção de mortes acima dos 50 anos. Após a menopausa a incidência de DCV aumenta a uma taxa anual maior que nos homens. Isso sugere que fatores protetores presentes na pré-menopausa são perdidos, possivelmente esse efeito protetor se deve ao estrogênio8-10.
Além disso, após um evento primário, as mulheres confrontam-se com um prognóstico pior que os homens17.
Entretanto, a TH não deve ser instituída com o objetivo de prevenção primária ou secundária de DCV. As sociedades científicas internacionais entraram em concordância de que a TH deve ser iniciada para aliviar os sintomas desagradáveis relativos à redução dos hormônios esteroides sexuais, como as alterações menstruais, sintomas vasomotores, e aqueles consecutivos à atrofia urogenital. A dose administrada deve ser a mínima eficaz para melhorar os sintomas, devendo ser descontinuada logo que os benefícios desejados tenham sido obtidos ou se os riscos sobrepujarem os benefícios18.
3.3 Considerações sobre a técnica de medida da PA:
A determinação dos valores pressóricos pode ser feita, entre outros meios, pelo método auscultatório com esfigmomanômetro, que é o mais comum dentre os métodos indiretos de aferição da PA14. Entretanto, a necessidade de padronização de critérios para
se executar este procedimento é evidenciada pela literatura, que preconiza a sistematização do procedimento a fim de obter valores fidedignos. Para isso, alguns critérios devem ser adotados em relação ao observador, ao paciente, ao ambiente, ao equipamento e à técnica utilizada19,20.
O observador deve estar treinado para que as seguintes situações sejam evitadas: preferência por valores de PA terminados em zero e cinco, leitura errônea dos valores da escala por posicionamento incorreto dos olhos, pressão excessiva do estetoscópio que pode deformar a artéria e provocar alteração do som auscultado, excessiva inflação da bolsa de borracha que pode causar dor e levar a leituras falsamente elevadas, deflação muito rápida que pode ocasionar leitura falsamente baixa para pressão arterial sistólica (PAS) e falsamente elevada para pressão arterial diastólica (PAD), mãos e equipamentos frios que podem induzir alterações da PA por reação ao frio19.
O paciente, por sua vez, deverá ser orientado a realizar as eliminações fisiológicas, permanecer em repouso por 5 a 10 minutos antes da medida da PA. Ser questionado sobre a realização prévia de exercícios físicos, fumo, ingestão de bebida alcoólica ou café nos trinta minutos que antecedem o procedimento. Deve-se perguntar, também, se o paciente faz uso de drogas que interferiram na regulação da pressão,4,20,21.
Outra possível influência sobre os valores pressóricos é a posição do paciente. Recomenda-se que ele permaneça sentado, com tronco relaxado e recostado na cadeira, as pernas não deverão estar cruzadas, o braço no qual o manguito se encontra deverá
estar livre de roupas e colocado no nível do coração, a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido,4,20,21.
Quanto ao ambiente em que se realiza a medida da PA, este deve ser calmo, com temperatura agradável, luminosidade adequada e estar livre de ruídos que possam interferir no procedimento19,21.
Dentre os cuidados com equipamentos é fundamental a calibragem correta do manômetro, que deve ser realizada pelo menos a cada seis meses. Outro aspecto importante é a largura do manguito (LM), que deverá ter a medida adequada para a circunferência braquial (CB) de cada paciente, pois os resultados obtidos com bolsa inflável de tamanho inadequado podem levar a uma conduta errônea4,20,21.
Para se evitar erros como hiper ou hipoestimação dos valores pressóricos, a largura do manguito deve ser 20% maior que o diâmetro do braço, o que corresponde a uma razão entre circunferência de braço e largura do manguito igual a 0,3822, aproximado para 0,40
por questões práticas23. Isso ocorre porque a PA é hiperestimada quando utilizados
manguitos largos para o braço e hipoestimada nos estreitos19.
O tipo de estetoscópio também influencia na técnica auscultatória: em estudo realizado por Lamas e Arcuri24 foi demonstrado que a frequência de melhores resultados
auscultatórios em diversos locais de medida em pacientes adultos ocorreu com a utilização da campânula do estetoscópio pediátrico. O sistema de válvula e tubos de borracha também deve ser verificado periodicamente para identificar envelhecimento da borracha, vazamentos nas conexões ou furos nas extensões. Este sistema deve possibilitar inflação rápida e deflação gradual20.
Por conseguinte, a técnica usada na medida da PA também pode induzir ao erro. A insuflação excessiva do manguito pode alterar ausculta. Em algumas situações, após a ausculta dos sons iniciais, estes desaparecem para reaparecerem em níveis mais baixos,
o que provoca uma lacuna, o hiato auscultatório, que ocorre no final da fase I e início da fase II dos sons de Korotkoff. Este hiato pode prolongar-se por até 40 milímetros de mercúrio (mmHg), levando à hipoestimação da pressão sistólica ou hiperestimação da pressão diastólica. Para evitar este tipo de erro, existe a orientação de palpar o pulso radial e inflar o manguito até o seu desaparecimento, garantindo que o nível da PAS foi ultrapassado e não o exceder demasiadamente20.
Mediante o exposto, fica claro o quanto o procedimento de medida da PA é repleto de detalhes que devem ser respeitados. Contudo, estudos mostram que erros são muito comuns na prática deste procedimento tão frequentemente executado19,24-30.
3.4 Estudos sobre os erros na medida da PA:
Em um estudo realizado por Lamas et al25 com o objetivo de verificar se a equipe de
enfermagem mede a PA de maneira correta, foi apurado que os erros são muito comuns na população em questão. O erro mais frequente foi a escolha errada do manguito enquanto os menos frequentes foram aqueles relacionados ao observador. Além disso, estudos mostraram que a largura do manguito provoca diferenças nos valores pressóricos em indivíduos de diferentes faixas etárias e em gestantes brasileiras26-29.
Veiga et al 19 avaliaram as técnicas da medida da PA pelos profissionais da saúde
e verificaram que 46,7% dos profissionais avaliados desinflaram o manguito com velocidade inadequada, o que caracteriza um erro introduzido pelo observador, devido ao fato de dificultar o estabelecimento preciso dos valores pressóricos.
No estudo de Mourad et al31 com o objetivo de reavaliar o efeito da posição do braço
sobre a medida da PA com métodos auscultatórios e oscilométricos, foi confirmado que a posição do braço tem efeito significativo sobre os valores pressóricos, tanto nas medidas realizadas com pacientes sentados, quanto em pé. Evidenciaram também que quanto maior a PA, maior o erro produzido pela posição inadequada do braço, principalmente na PAS.
Outra fonte de erro se refere à obtenção dos valores da PA com paciente mantendo as pernas na posição cruzada. Foster-Fitzpatrick et al32 verificaram que tanto a PAS quanto
a PAD aumentaram significativamente com as pernas cruzadas. Estudo semelhante verificou aumento significativo dos valores pressóricos em idosos quando o paciente se encontra com pernas cruzadas33.
Existem alguns tipos de erros menos descritos na literatura, o que nos remete à necessidade de investigar mais detalhadamente seus efeitos sobre os valores
pressóricos29. Um deles, refere-se à reinflação do manguito antes de seu esvaziamento
completo34.
A inflação do manguito provoca compressão na artéria braquial e, no caso da medida auscultatória, impede o fluxo sanguíneo. Durante a deflação o fluxo é restabelecido, inicialmente de forma turbulenta, o que gera os sons de Korotkoff35. A introdução de nova
compressão sobre a artéria, sem permitir que esta se recupere da deformação sofrida, pode
causar efeitos completamente inesperados. Cremonese30 relatou que a PAS medida nesta
situação é aumentada em relação à situação ideal.
Em estudo desenvolvido por Imamura1, foi introduzido um erro na medida da PA de
forma intencional e sistemática: o manguito foi reinflado antes de sua deflação completa. A pesquisadora pretendia verificar se ocorreria diferença nos valores de PA em adultos jovens saudáveis (18 a 30 anos) e idosos hipertensos (≥ 60 anos) ao introduzir o erro na medida. Foi verificada uma diferença estatisticamente significante nos valores pressóricos dos jovens. Esta diferença foi claramente relacionada ao sexo, sendo que os maiores valores foram encontrados entre os homens. Contudo, no grupo dos idosos este efeito não foi observado.
Em estudo semelhante realizado com jovens da mesma faixa etária (18 a 30 anos), foram evidenciadas diferenças significantes nos valores de PA quando comparados os homens com as mulheres que usavam anticoncepcionais e não apareceu diferença
significativa ao se comparar homens com mulheres que não usavam essas substâncias30.
Sgobi36 realizou um estudo também com adultos jovens (18 a 30 anos), entretanto, a ordem
das medidas foi invertida, ou seja, executou primeiro a medida com erro e, em seguida, a correta. Não foi verificada diferença associada ao sexo e os valores pressóricos das usuárias de anticoncepcionais não foram maiores que os valores daquelas que o não usavam.
Neste sentido, o presente estudo utilizou o protocolo de pesquisa desenvolvido por Imamura1 para verificar a influência do erro da reinflação extemporânea do manguito sobre
os valores da pressão arterial de mulheres na pós-menopausa. Trata-se de uma população diferente daquelas abordadas nas pesquisas semelhantes apresentadas acima, o que colabora no mapeamento deste erro.
4 MÉTODOS
4.1 Tipo de Pesquisa:
Trata-se de um estudo quantitativo transversal, quase-experimental, do tipo antes-depois com grupo de controle não equivalente37, por ser uma intervenção sem
randomização que envolve dois grupos de voluntárias.
4.2 Local de Pesquisa:
Foi realizado em instituições de saúde das cidades de Campinas-SP e Jundiaí-SP e nas residências das voluntárias, conforme a conveniência destas. Em Campinas participaram da coleta usuárias dos seguintes Centros de Saúde (CS): Barão Geraldo, Centro, Jardim Conceição, Parque São Quirino e Vila Padre Anchieta, Hospital das Clínicas e Centro de Saúde da Comunidade – CECOM / Unicamp. Em Jundiaí foram coletados dados nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) dos bairros Centro e Hortolândia. Toda coleta de dados foi realizada pela mesma pesquisadora, devidamente capacitada.
4.3 População:
As voluntárias deste trabalho foram mulheres que estavam no período de pós-menopausa na faixa etária de 41 a 59 anos encontradas nas instituições de saúde de Campinas e Jundiaí.
4.4 Amostra:
O cálculo amostral foi baseado nos dados de Imamura1, cujo protocolo de pesquisa
foi utilizado neste trabalho. Foi utilizada uma possibilidade de erro de 0,05 e um poder de teste de 0,80. Com essas referências foi calculada uma amostra de 45 participantes em cada grupo. O grupo de usuárias de terapia hormonal contou com 25 voluntárias em função de desistências, dificuldades em conseguir a adesão e, além disso, ocorreu falta de medicamentos em algumas unidades de saúde, consequentemente, interrupção no tratamento de muitas mulheres.
Assim, uma amostra não probabilística de 70 voluntárias foi selecionada, de modo não randomizado, no momento da coleta de dados. Em Campinas foi utilizado o sistema informatizado da farmácia para entrar em contato com as mulheres que retiram os medicamentos de TH nos Centros de Saúde onde a coleta de dados foi realizada. Os fluxogramas abaixo mostram detalhes da coleta de dados.
Figura 1: Fluxograma da coleta de dados em Jundiaí. Campinas, 2016.
Jundiaí UBS Centro 46 mulheres não usuárias de TH abordadas 23 Voluntárias Não foram encontradas usuárias de TH UBS Hortolândia 56 mulheres não usuárias de TH foram abordadas 22 VOLUNTÁRIAS 8 usuárias de TH
Figura 2: Fluxograma da coleta de dados em Campinas. Campinas, 2016.
Figura 3: Fluxograma da coleta de dados no HC da Unicamp e CECOM. Campinas, 2016.
A amostra foi dividida em dois grupos:
- G1: composto por 45 voluntárias que não usam terapia hormonal com média de idade de 50,56 anos, procedentes de Jundiaí.
- G2: composto por 25 voluntárias que usam terapia hormonal com média de idade de 54,56 anos, procedentes de Campinas e Jundiaí.
Campinas
CS Centro usuárias de TH 36 mulheres abordadas 17 mulheres com perfil 2 VOLUNTÁRIAS CS Anchieta 43 mulheres usuárias de TH abordadas 18 mulheres com perfil 4 VOLUNTÁRIAS
CS São Quirino 15 mulheres abordadas 8 mulheres com perfil 2 VOLUNTÁRIAS
CS Conceição 26 mulheres abordadas
11 mulheres com
perfil 4 VOLUNTÁRIAS
CS Barão Geraldo 73 mulheres abordadas 20 mulheres com perfil 3 VOLUNTÁRIAS
HC da Unicamp e
CECOM
5 mulheres
usuárias de TH
abordadas
2 VOLUNTÁRIAS
4.4.1 Critério de Inclusão:
-As voluntárias deste estudo foram mulheres que relataram menopausa espontânea, ou seja, aquela que ocorre após 12 meses de amenorreia sem nenhuma causa patológica evidente, de forma natural37.
4.4.2 Critérios de exclusão:
Foram excluídas as mulheres que apresentaram quaisquer condições clínicas que impossibilitassem a realização da coleta dos dados (ex.: cirurgia mamária bilateral, que inviabilizaria a medida auscultatória nas duas artérias braquiais).
Também não foram voluntárias as usuárias de TH que interromperam o tratamento (por falta do medicamento nas unidades de saúde, por exemplo).
4.5 Variáveis:
Foram consideradas como variáveis: a) independente: a técnica utilizada. b) dependente: pressão arterial.
c) controle: índice de massa corporal (IMC), idade, circunferência braquial, atividade física, irritação, ansiedade e hipertensão pessoal.
4.6 Procedimentos éticos e administrativos:
O projeto foi aprovado pelo CEP-Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas (Anexo 1). Em seguida foram obtidas as autorizações para coleta de dados nas instituições de saúde em Campinas e Jundiaí (Anexos 2,3,4 e 5).
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido-TCLE (Apêndice 1) foi apresentado pela pesquisadora a cada voluntária que concordou em participar da pesquisa. Foi assinado em duas vias tanto pela voluntária quanto pela pesquisadora, de modo que cada uma das voluntárias ficou com uma das vias.
4.7 Procedimentos pré-coleta de dados:
A pesquisadora foi submetida a capacitação teórico-prática no período de fevereiro a julho de 2015. A capacitação teórica se deu por meio de aulas em disciplina específica e estudos direcionados pelo orientador. A capacitação prática ocorreu por meio de realização de medidas auscultatórias simultâneas com o orientador da pesquisa nos meses de fevereiro e março de 2015. Os dados obtidos nestas medidas foram submetidos a análise de confiabilidade utilizando o coeficiente de correlação intraclasse (ICC- intraclass correlation coeficient), para verificar a concordância entre os valores obtidos. Os resultados do ICC mostraram excelente concordância entre os dois observadores tanto para a PAS quanto para a PAD.
4.8 Materiais:
Para obtenção dos dados antropométricos e da medida de PA foram utilizados os seguintes materiais: estetoscópio pediátrico Littmann®, esfigmomanômetro aneroide Welch Allyn- Dura Shock -Tycos® devidamente calibrado, manguitos de larguras de 8 a 15 cm, fita métrica não distensível, balança digital Gtech®, estadiômetro e cronômetro digital.
4.9 Instrumentos de Coleta de Dados:
Foi utilizado um Instrumento de Coleta39 (Anexo 6) para caracterização
sociodemográfica da amostra. Para registrar os valores de PA foi utilizada a Ficha de Registro da Pressão Arterial1 (Anexo 7), desenvolvida por Imamura1. Os dois instrumentos
foram submetidos à validação de conteúdo em estudos anteriores. Para seu uso nesta pesquisa foram necessárias pequenas adaptações que não caracterizaram mudanças substanciais, não sendo necessária nova validação.
4.10 Coleta de Dados:
A pesquisadora compareceu aos locais de coleta de dados em dias de agendamento de consulta ginecológica, dentária, psicológica, o que proporcionava maior fluxo de pessoas na unidade, conforme a disponibilidade de sala para realização da coleta dos dados, previamente combinado com a coordenação da unidade de saúde. Todas as mulheres presentes nas instituições nestes momentos que se enquadraram nos critérios de inclusão foram convidadas a participar do estudo. Esta abordagem foi feita pela pesquisadora que explicou os objetivos do estudo, os procedimentos aos quais a voluntária se submeteria e
os dados que seriam coletados. Aquelas que aceitaram participar assinaram o TCLE em duas vias. A partir desse contato a pesquisadora determinou de qual grupo a voluntária faria parte, ou seja, do G1 ou do G2.
A coleta dos dados, realizada logo após essa abordagem, era iniciada com as perguntas de caracterização sociodemográfica. Foram obtidos os seguintes dados antropométricos: peso, estatura, circunferência braquial e a circunferência abdominal. A técnica usada na obtenção destes dados está descrita no Anexo 840,41. Após cinco minutos
em repouso foram medidos os valores da PA da voluntária em posição sentada. Para isto, seguiu-se a técnica auscultatória recomendada pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão1 (Anexo 9).
A escolha do braço se deu de acordo com as condições clínicas da voluntária. Caso a medida não fosse possível em um dos braços, o outro seria automaticamente selecionado; caso a medida fosse possível nos dois braços, era respeitada a opção da participante. Para a escolha do manguito adequado foi feito o seguinte cálculo:
MLC = CB x 0,4
Sendo:
MLC = manguito de largura correta; CB= circunferência do braço.
Para facilitar a decisão sobre qual manguito deveria ser utilizado, foi preparado um quadro (Quadro 1) que apresentava a largura de manguito adequada para cada faixa de CB. Este quadro era levado pela pesquisadora aos locais de coleta para permitir uma consulta rápida.
Quadro 1: Larguras de manguitos utilizados de acordo com a circunferência braquial em
adultos, obedecendo à relação de 40% da circunferência do braço. Campinas,2016.
Largura do manguito (cm) Circunferência braquial (cm)
8 19,3 – 21,4 9 21,5 – 23,5 10 23,6 - 26,2 11 26,3 - 28,9 12 29,0 – 31,5 13 31,6 – 33,5 14 33,6 – 39,5 15 35,6 – 38,6 4.10.1 Intervenção:
A intervenção utilizada neste estudo foi desenvolvida por Imamura1 em protocolo
pioneiro.
O protocolo de coleta de dados é apresentado na Figura 1. Foram realizadas nove medidas de PA em cada voluntária com intervalo de um minuto entre medidas sequenciais (representado pelas setas amarelas), controlado por meio de um cronômetro digital. As três primeiras medidas (M1, M2 e M3) tiveram o propósito de avaliar a estabilidade dos valores
pressóricos. Consideraram-se estas medidas estáveis quando a diferença entre valores de pressão era inferior a 5 mmHg. Estes dados não foram usados na análise estatística.
Os valores da quarta (MC 1 - medida correta 1), sexta (MC 2 - medida correta 2) e oitava (MC 3 - medida correta 3) medidas foram obtidos por meio da técnica correta (representadas em azul). Na quinta (ME 1 - medida com erro 1), sétima (ME 2 - medida com erro 2) e nona (ME 3 - medida com erro 3) medida foi introduzido o erro: o manguito foi reinflado antes de seu esvaziamento completo durante a fase auscultatória (representadas em vermelho). As medidas corretas e erradas foram intercaladas seguindo o mesmo protocolo de Imamura28. Além disso, esta sequência tem o objetivo de evitar que
os valores de PA possam ser influenciados por alguma característica da usuária, o que significaria um viés de pesquisa.
O erro foi introduzido no momento em que o ponteiro indicava um valor correspondente ao intervalo entre 60% e 70% do valor da PAS aferida na medida imediatamente anterior. Ao reinflar o manguito a pressão atingida deveria ser a mesma pressão determinada como nível máximo de inflação na medida correta imediatamente anterior. Para permitir que a reinflação ocorresse de maneira sistematizada no momento certo, foi utilizado como referência o quadro de Valores Correspondentes ao Momento de Reinflação, desenvolvido por Imamura1 e apresentado no Anexo 10, que correspondem aos
valores mínimo (60%) e máximo (70%) das PAS que poderiam ser encontradas.
As nove medidas foram obtidas em uma única abordagem, para cada voluntária, e todas as medidas de PA obtidas no mesmo braço na região da artéria braquial.
Figura 4- Representação esquemática do protocolo de medidas de pressão arterial. Campinas, 2016.
M 1
M2
M3
MC1
ME1
MC2
ME2
MC3
ME3
- Medidas corretas (MC1, MC2 e MC3): obtidas seguindo a técnica auscultatória recomendada pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão1.
- Medidas com erro (ME1, ME2 e ME3): o erro era introduzido no momento correspondente ao intervalo entre 60% e 70% do valor da PAS aferida na medida imediatamente anterior.
4.10.2 Análise estatística:
Os dados coletados foram transferidos para planilhas no Excel® e o tratamento estatístico feito por meio do programa SAS System for Windows (Statistical Analyses System), versão 9.4, considerando um nível de significância de 5%. Para comparar idade, CB, IMC, e circunferência abdominal entre os grupos foi usado o teste t não pareado e na comparação entre peso e estatura dos grupos foi usado teste de Mann-Whitney. Para fazer a associação entre ocupação e raça entre os grupos foi usado o teste Qui-quadrado. Para a comparação entre G1 e G2 e as medidas com relação aos valores de pressão arterial foram propostos modelos lineares de efeitos mistos.
Os modelos lineares de efeitos mistos (efeitos aleatórios e fixos) são utilizados na análise de dados onde as respostas de um mesmo indivíduo estão agrupadas e a suposição de independência entre observações em um mesmo grupo não é adequada42,43. Foram
considerados como efeito aleatório os indivíduos e como efeitos fixos as variáveis grupo, medidas e a interação entre elas. Tal modelo, tem como pressuposto, que o resíduo obtido através da diferença entre os valores preditos pelo modelo e os valores observados tenha distribuição normal com média 0 e variância constante43.
Para cada variável foram construídos dois modelos, um primeiro modelo considerando uma ponderação nos dados e um outro modelo sem essa ponderação. Foi aplicada essa ponderação devido à diferença no número de indivíduos em cada um dos grupos estudados. Nos resultados são apresentadas as diferenças médias obtidas, com seus respectivos intervalos de confiança e p-valores.
5 RESULTADOS
Os dados foram coletados de setembro de 2015 até março de 2016. Participaram do estudo 45 mulheres que não usavam TH (G1) e 25 mulheres usuárias de TH (G2). O tempo gasto para coleta dos dados de cada voluntária foi de 28,9 minutos, em média. Características da amostra são mostradas nas tabelas 1 e 2:
Tabela 1 – Características demográficas e clínicas das voluntárias de acordo com grupo.
Campinas, 2016.
Variável Grupo M (dp) V Min Med Vmáx p-valor Idade (anos) G1 50,6 (4,2) 41,0 51,0 59,0 < 0,0001* G2 54,6 (2,7) 47,0 55,0 59,0 Circunferência braquial (cm) G1 31,0 (3,6) 24,5 31,0 38,2 0,0198* G2 29,0 (3,0) 20,5 29,0 33,4 Peso (kg) G1 73,0 (15,8) 47,6 70,3 117,3 0,0506** G2 65,8 (11,2) 46,2 65,1 100,0 Estatura (cm) G1 160,3 (7,0) 146,0 160,5 180,0 0,2746** G2 159,2 (6,5) 150,0 158,0 176,0 IMC (Kg/m2) G1 28,3 (5,3) 19,0 27,7 45,8 0,0246* G2 25,9 (3,5) 20,0 25,7 36,3 Circunferência abdominal G1 96,9 (13,7) 73,0 96,0 133,5 0,0198* G2 92,7 (11,0) 69,0 93,0 120,2 * p-valor obtido por meio do teste t de student não pareado.
** p-valor obtido por meio do teste de Mann-Whitney.
Legenda: (M) média, (dp) desvio padrão, (V Min) valor mínimo, (Med) mediana, (V Max) valor máximo.
Observou-se uma distribuição simétrica dos dados com relação à idade, estatura, circunferência braquial e circunferência abdominal das voluntárias, visto que os valores das médias tendem a se aproximar dos valores das medianas. No entanto, nos valores de peso percebemos que a média tende a ser maior que a mediana, a amplitude chega a 71,1 kg, o coeficiente de variação é de 20,8% e ocorreu um desvio para direita por influência de valores muito grandes em relação à média.
Verificou-se que no G2 as idades são significantemente maiores que no G1. Já a circunferência braquial, a circunferência abdominal e o IMC apresentaram valores maiores em G1.
Tabela 2- Distribuição da ocupação e da raça das voluntárias de acordo com a frequência
absoluta (n) e relativa (%) das voluntárias em cada grupo. Campinas, 2016.
Variável G1 G2 p-valor n % n % Ocupação Não ativo 17 37,8 8 32,0 0,6288* Ativo 28 62,2 17 68,0 Raça Branca/Indígena/Amarela 15 33,3 12 48,0 0,2271* Preta/Parda 30 66,7 13 52,0
* p-valor obtido por meio do teste Qui-quadrado. n: G1 - 45; G2 – 25
A maioria das voluntárias (87,1%) consideram-se ativas ou do lar. Entre as ativas, a média de horas de trabalho por semana foi de 39,9, variando de 20 a 60 horas; destas, 11
fazem hora extra com frequência. Com relação à raça, 61,4% das voluntárias são pretas ou pardas. A tabela 3 mostra a frequência de utilização de cada tamanho de manguito na realização das medidas de PA das voluntárias.
Tabela 3- Frequência absoluta (n) e relativa (%) de utilização de manguitos de 8, 9,10,
11,12,13,14 e 15 cm. Campinas, 2016.
Manguito de largura correta n % C
8 9 1 0 1,4 0 1,43 1,43 10 8 11,4 12,9 11 15 21,4 34,3 12 20 28,6 62,9 13 16 22,9 85,7 14 4 5,7 91,4 15 6 8,6 100,0 Total 70 100,0 100,0 C – percentual cumulativo.
Os manguitos mais utilizados foram os de 11, 12 e 13 cm, juntos chegam a 72,9% da frequência relativa. A maior utilização do manguito 12 era esperada em função da média de CB obtida na amostra (Tabela 1). A utilização de manguitos mais estreitos que o padrão
foi necessária em 34,3% da amostra. No outro extremo, manguitos mais largos foram usados em 37,1% dos sujeitos. Quanto ao local de medida, em 46 voluntárias (65,7%) foi utilizado o braço direito.
As três primeiras medidas foram obtidas seguindo a técnica das VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão e tiveram a finalidade de avaliar a estabilização dos valores pressóricos. Nos dois grupos estudados esta finalidade foi alcançada tanto nas medidas de PAS quanto nas de PAD, considerando o critério estabelecido nesta pesquisa.
Gráfico 1- Valores das medidas 1, 2 e 3 da PAS (mmHg) das voluntárias do G1 e G2.
Campinas, 2016. 100,00 102,00 104,00 106,00 108,00 110,00 112,00 114,00 116,00 118,00 120,00 1 2 3 Medida
PAS
G1 G2Gráfico 2- Valores das medidas 1, 2 e 3 da PAD (mmHg) das voluntárias do G1 e G2.
Campinas, 2016.
Para efeito de análise, foram consideradas as medidas 4 a 9. As tabelas 4 e 5 mostram valores obtidos da quarta à nona medida de PAS e PAD nos dois grupos.
60,00 62,00 64,00 66,00 68,00 70,00 72,00 74,00 76,00 78,00 80,00 1 2 3 Medida
PAD
G1 G2Tabela 4- Distribuição de média, desvio padrão, valor mínimo, primeiro quartil, mediana,
terceiro quartil e valor máximo obtidos da quarta à nona medida de PAS (em mmHg) em G1 e G2. Campinas, 2016.
* p-valor obtido por meio do modelo misto.
Legenda: M: média, (dp): desvio padrão, V Min: valores mínimos, Q1: primeiro quartil, Med: mediana, Q3: terceiro quartil, V Max: valores máximos.
MC1: medida correta 1, MC2: medida correta 2, MC3: medida correta 3, ME1: medida com erro 1, ME2: medida com erro 2, ME3: medida com erro 3.
n: G1 - 45; G2 - 25
Medida Grupo M (dp) V Mín Q1 Med Q3 V Máx p-valor*
MC1 G1 111,3 (16,6) 76,0 98,0 112,0 122,0 146,0 0,3583 G2 107,7 (12,5) 86,0 100,0 108,0 114,0 138,0 ME1 G1 109,0 (17,1) 76,0 100,0 106,0 120,0 152,0 0,8670 G2 108,3 (12,3) 88,0 100,0 108,0 118,0 136,0 MC2 G1 109,9 (15,7) 78,0 102,0 110,0 122,0 138,0 0,6338 G2 108,0 (15,0) 88,0 100,0 102,0 118,0 154,0 ME2 G1 110,8 (17,6) 76,0 98,0 108,0 122,0 152,0 0,6106 G2 108,8 (14,7) 86,0 98,0 108,0 114,0 152,0 MC3 G1 109,0 (16,1) 76,0 100,0 108,0 118,0 152,0 0,5382 G2 106,6 (12,7) 88,0 98,0 102,0 112,0 138,0 ME3 G1 110,8 (17,3) 76,0 100,0 108,0 122,0 154,0 0,3490 G2 107,1 (14,3) 92,0 96,0 104,0 114,0 148,0
O G1 apresentou maior média de PAS em todas as medidas em relação ao G2, entretanto, quando comparadas as diferenças das médias entre os grupos, verifica-se que esta diferença não atingiu significância.
Tabela 5- Distribuição de média, desvio padrão, valor mínimo, primeiro quartil, mediana,
terceiro quartil e valor máximo obtidos da quarta à nona medida de PAD (em mmHg) em G1 e G2. Campinas, 2016.
* p-valor obtido por meio do modelo misto.
Legenda: M: média, (dp): desvio padrão, V Min: valores mínimos, Q1: primeiro quartil, Med: mediana, Q3: terceiro quartil, V Max: valores máximos.
MC1: medida correta 1, MC2: medida correta 2, MC3: medida correta 3, ME1: medida com erro 1, ME2: medida com erro 2, ME3: medida com erro 3.
n: G1 - 45; G2 - 25
Medida Grupo M (dp) V
Min Q1 Med Q3 V Máx p-valor*
MC1 G1 69,9 (8,2) 52,0 64,0 68,0 74,0 90,0 0,8292 G2 69,4 (9,9) 52,0 62,0 68,0 80,0 84,0 ME1 G1 71,3 (9,6) 52,0 62,0 72,0 78,0 96,0 0,4934 G2 69,7 (9,5) 50,0 62,0 70,0 78,0 84,0 MC2 G1 70,0 (8,8) 52,0 62,0 70,0 76,0 86,0 0,6966 G2 69,0 (10,6) 52,0 60,0 72,0 78,0 84,0 ME2 G1 71,2 (8,9) 52,0 64,0 72,0 76,0 92,0 0,5962 G2 70,0 (11,0) 52,0 60,0 72,0 80,0 90,0 MC3 G1 71,6 (7,8) 58,0 68,0 72,0 76,0 90,0 0,2694 G2 69,0 (10,3) 50,0 62,0 68,0 78,0 90,0 ME3 G1 72,3 (9,5) 56,0 64,0 72,0 78,0 94,0 0,3780 G2 70,2 (11,0) 50,0 62,0 70,0 78,0 90,0
Em relação à PAD o G1 também apresentou maior média que o G2, mas, novamente, não atingiu níveis de significância. A tabela 6 mostra a comparação entre as diferenças médias das medidas corretas e erradas de PAS e PAD dentro de cada grupo.
Tabela 6- Comparação entre as diferenças médias das medidas corretas e erradas de PA
dentro de cada grupo. Campinas, 2016.
Variável Comparação Diferença média IC 95% valor*
p-LI LS PAS M1 Correta - M1 Errada (G1) 2,3 0,2 4,4 0,0322 M2 Correta - M2 Errada (G1) -0,9 -3,0 1,2 0,4086 M3 Correta - M3 Errada (G1) -1,8 -4,0 0,3 0,0908 M1 Correta - M1 Errada (G2) -0,6 -3,5 2,2 0,6573 M2 Correta - M2 Errada (G2) -0,8 -3,6 2,1 0,5984 M3 Correta - M3 Errada (G2) -0,6 -3,4 2,3 0,6979 PAD M1 Correta - M1 Errada (G1) -1,4 -3,0 0,1 0,0705 M2 Correta - M2 Errada (G1) -1,3 -2,8 0,2 0,1010 M3 Correta - M3 Errada (G1) -0,8 -2,3 0,8 0,3357 M1 Correta - M1 Errada (G2) -0,3 -2,4 1,7 0,7611 M2 Correta - M2 Errada (G2) -0,9 -3,0 1,1 0,3619 M3 Correta - M3 Errada (G2) -1,3 -3,3 0,8 0,2244
* p-valor obtido por meio do modelo misto.
Legenda:IC - intervalo de confiança; LI - limite inferior; LS - limite superior
MC1: medida correta 1, MC2: medida correta 2, MC3: medida correta 3, ME1: medida com erro 1, ME2: medida com erro 2, ME3: medida com erro 3.
n: G1 - 45; G2 - 25
Ao comparar as médias das diferenças entre medidas consecutivas (corretas e erradas), foi verificada uma pequena diferença em todas as comparações, que só atingiu significância estatística na comparação da PAS entre MC1 e ME1 do G1 que, no entanto, do ponto de vista clínico, não foi significante. Esta diferença foi encontrada na análise sem
ponderamento da amostra. A aplicação do ponderamento elevou o valor de p obtido nesta comparação, de modo que a diferença deixou de ser significante.
A tabela 7 mostra a comparação entre as diferenças médias das medidas corretas e erradas de PAS e PAD entre os grupos. Não se observa qualquer diferença significante, seja do ponto de vista estatístico ou clínico.
Tabela 7- Comparação entre as diferenças médias das medidas corretas e erradas de PA
entre os grupos. Campinas, 2016.
Variável Comparação Diferença
média IC 95% p-valor* LI LS PAS G1 - G2 (M1 Correta) 3,6 -4,1 11,3 0,3583 G1 - G2 (M1 Errada) 0,7 -7,1 8,4 0,8670 G1 - G2 (M2 Correta) 1,9 -5,8 9,6 0,6338 G1 - G2 (M2 Errada) 2,0 -5,7 9,7 0,6106 G1 - G2 (M3 Correta) 2,4 -5,3 10,1 0,5382 G1 - G2 (M3 Errada) 3,7 -4,0 11,4 0,3490 PAD G1 - G2 (M1 Correta) 0,5 -4,1 5,1 0,8292 G1 - G2 (M1 Errada) 1,6 -3,0 6,2 0,4934 G1 - G2 (M2 Correta) 0,9 -3,7 5,5 0,6966 G1 - G2 (M2 Errada) 1,2 -3,4 5,9 0,5962 G1 - G2 (M3 Correta) 2,6 -2,0 7,2 0,2694 G1 - G2 (M3 Errada) 2,1 -2,5 6,7 0,3780
* p-valor obtido por meio do modelo misto.
Legenda: IC - intervalo de confiança; LI - limite inferior; LS - limite superior
MC1: medida correta 1, MC2: medida correta 2, MC3: medida correta 3, ME1: medida com erro 1, ME2: medida com erro 2, ME3: medida com erro 3.
Na avaliação dos efeitos do erro considerou-se adequado introduzir como variáveis de controle o IMC, a idade, a CB, presença de irritação e ansiedade e diagnóstico de HAS, em função de apresentarem valores de p inferiores a 0,20 nas análises de comparação e associação. A aplicação do modelo misto, considerando estas variáveis de controle, levou à diminuição das diferenças médias da PAS e aumento das diferenças médias da PAD, mas sem atingir níveis de significância.
6 DISCUSSÃO
Neste estudo verificou-se que a reinflação extemporânea do manguito não provocou diferenças significantes, estatistica ou clinicamente, tanto no G1 quanto no G2 e não houve diferença significante de valores de PA entre os dois grupos. O efeito do erro de medida foi avaliado em mulheres que já houvessem passado pela menopausa, usando hormônios ou não, não sendo encontradas diferenças que pudessem ser atribuídas a esse fator.
Uma das dificuldades encontradas durante a coleta dos dados deste estudo foi a falta de adesão de algumas voluntárias à TH. A decisão quanto ao uso ou não do hormônio era motivada por vários fatores e nem sempre a recomendação médica era determinante. Muitas voluntárias que foram abordadas relataram que tiveram recomendação médica para iniciar a TH, no entanto não o fizeram. Os motivos relatados pelas voluntárias que não aderiram à TH foram de forma geral parecidos, relacionados a possíveis efeitos colaterais dessas medicações e surgimento de doenças, tais como o câncer, e por isso preferiam usar medicamentos naturais. O uso de chás foi muitas vezes citado pelas voluntárias como benéfico para os sintomas relacionados à menopausa.
Em seu estudo, Imamura1 analisou o efeito da reinflação extemporânea do manguito
em jovens (18 a 30 anos) e idosos, de ambos os sexos. No grupo dos jovens, foi encontrada uma diferença sistemática relacionada ao sexo, que atingiu significância estatística. No grupo dos idosos esse efeito não foi determinado. A autora afirma que uma das limitações da pesquisa foi não investigar o uso de anticoncepcionais entre as mulheres jovens que compuseram a amostra.
Dando continuidade no mapeamento deste erro de medida de pressão, Cremonese30 realizou um estudo com adultos jovens (18 a 30 anos) seguindo o mesmo
protocolo de pesquisa de Imamura1, mas com dois minutos de intervalo entre cada medida
e investigou o uso de anticoncepcionais entre as voluntárias do estudo. Verificou-se diferenças significativas nos valores de PA quando comparados os homens com as mulheres que usavam anticoncepcionais e que o tempo entre as medidas não influenciou o resultado. Além disso, esta autora relatou que a reinflação extemporânea do manguito aumentou significantemente o valor da PAS. Sgobi36 inverteu a ordem das medidas, ou seja,
executou primeiro a medida com erro e, em seguida a medida correta, trabalhando também com um grupo de adultos jovens. Não foi verificada diferença associada ao sexo e os valores pressóricos das usuárias de anticoncepcionais não foi maior que os valores daquelas que o não usavam. Mesmo assim, optou-se nesta pesquisa por seguir o protocolo de Imamura1, já que o efeito do erro em mulheres nesta faixa etária ainda não havia sido
estudado e seria importante fazê-lo seguindo o protocolo pioneiro.
A investigação deste erro de medida em mulheres na pós-menopausa é relevante visto que já foram identificados vários mecanismos que explicam o desenvolvimento de hipertensão, exclusivos para mulheres, e estão relacionados com o aumento da idade/envelhecimento e queda dos níveis de estrogênio durante a menopaus7. A diminuição
dos hormônios ovarianos em torno da menopausa provoca efeitos adversos sobre a saúde do sistema cardiovascular. Cerca de 30 a 50% das mulheres desenvolvem hipertensão antes dos 60 anos e o início da hipertensão pode causar uma variedade de sintomas muitas vezes atribuída à menopausa e, por causa disso, pode não ser identificada precocemente7,44. Estes fatos tornam fundamental praticar a medida da PA com correção
nesta população.
Com relação aos efeitos da TH sobre os valores pressóricos, os estudos realizados mostraram-se controversos, uns mostraram diminuição da PA e outros mostraram aumento46. O Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa diz que o
efeito global da TH sobre os valores pressóricos está relacionado com respostas individuais de ativação do sistema renina angiotensina, com a dose do hormônio, tipo de molécula e a via de administração usada47, o que faz refletir sobre a individualidade de cada mulher ante
a prescrição de TH.
Na amostra estudada a média de idade foi de 51,99 anos, o que está de acordo com a idade aproximada de ocorrência natural da menopausa46. A faixa etária em que a
menopausa ocorre, geralmente, é de 45 a 55 anos, sendo que aproximadamente 5% das mulheres apresentam antes desta faixa etária e outras 5% apresentam após47. Em um
inquérito populacional domiciliar realizado na cidade de Campinas sobre a idade de ocorrência de menopausa natural a média foi de 51,20 anos48.
Com relação à raça, a maioria das voluntárias são pretas ou pardas, percentual cumulativo de 61,42%. Dentre as voluntárias deste estudo, 21 são hipertensas sendo que dois terços destas, são pretas ou pardas. Este dado é concordante com dados das VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão2, que aponta que a prevalência de HAS é duas vezes
maior em pessoas de cor não branca.
Ao comparar a CB foi verificada diferença significante entre os grupos, sendo maior em G1. Isto guarda relação direta com o IMC, já que no G1 cerca de 71% das voluntárias estão em sobrepeso ou obesidade, enquanto no G2 88% das participantes apresentam valores percentuais dentro da normalidade.
Em 65,71% da amostra foi necessário usar manguitos de largura padrão ou superior. Este resultado se contrapõe aos de estudos nacionais, em que 71,3% a 93,2% dos participantes usaram manguitos de 11 cm de largura ou menores27,49. A provável causa
desta diferença está no IMC da amostra aqui descrita: metade das voluntárias apresentava sobrepeso ou obesidade. Por outro lado, mesmo em menor proporção, não se pode deixar
de comentar a necessidade de manguitos com largura inferior ao padrão, que ocorreu em cerca de 1/3 da amostra.
Quanto à ocupação, 54,29% das voluntárias declararam-se ativas, índice que vai de encontro à realidade do país, pois no Brasil a participação feminina no mercado de trabalho formal cresceu muito desde os anos de 198050; os dados revelam ainda uma continuidade
no processo de elevação da participação das mulheres no mercado de trabalho formal, que chegou a 42,79% em 201351. As voluntárias deste estudo, por vezes, referiram estresse
relacionado ao trabalho, tanto por questões que concernem ao emprego propriamente, quanto por desemprego. Tanto as voluntárias que trabalham fora quanto as que se declararam do lar citaram as atividades do lar como fonte de estresse, devido à sobrecarga de trabalho. Sabe-se que o estresse é fator de risco para uma variedade de agravos à saúde, dentre eles a HAS52.
Na população estudada o erro não provocou diferença significante nos valores pressóricos nos grupos, no entanto a média dos valores tanto de PAS quanto de PAD no G1 foram, exceto em um caso, ligeiramente maiores. Estas mulheres são, em média, quatro anos mais jovens que as do outro grupo, o que leva a crer que essa diferença nos valores pressóricos tenha ocorrido em função do peso das voluntárias do G1, que apresentaram índices de sobrepeso e obesidade maiores que no G2.
A comparação das médias dos valores pressóricos das medidas corretas e erradas consecutivas dentro de cada grupo mostrou que todas as medidas erradas foram maiores que as respectivas medidas corretas, exceto na diferença entre MC1 e ME1. Esta, por sinal, foi a única ocasião em que a diferença observada foi estatisticamente significante. No entanto, ao realizar os cálculos com o ponderamento da amostra essa diferença significante desapareceu, o que leva a concluir que se trata de um caso isolado.
