4 MÉTODOS
4.10. Coleta de dados
4.10.2 Análise estatística
Os dados coletados foram transferidos para planilhas no Excel® e o tratamento estatístico feito por meio do programa SAS System for Windows (Statistical Analyses System), versão 9.4, considerando um nível de significância de 5%. Para comparar idade, CB, IMC, e circunferência abdominal entre os grupos foi usado o teste t não pareado e na comparação entre peso e estatura dos grupos foi usado teste de Mann-Whitney. Para fazer a associação entre ocupação e raça entre os grupos foi usado o teste Qui-quadrado. Para a comparação entre G1 e G2 e as medidas com relação aos valores de pressão arterial foram propostos modelos lineares de efeitos mistos.
Os modelos lineares de efeitos mistos (efeitos aleatórios e fixos) são utilizados na análise de dados onde as respostas de um mesmo indivíduo estão agrupadas e a suposição de independência entre observações em um mesmo grupo não é adequada42,43. Foram
considerados como efeito aleatório os indivíduos e como efeitos fixos as variáveis grupo, medidas e a interação entre elas. Tal modelo, tem como pressuposto, que o resíduo obtido através da diferença entre os valores preditos pelo modelo e os valores observados tenha distribuição normal com média 0 e variância constante43.
Para cada variável foram construídos dois modelos, um primeiro modelo considerando uma ponderação nos dados e um outro modelo sem essa ponderação. Foi aplicada essa ponderação devido à diferença no número de indivíduos em cada um dos grupos estudados. Nos resultados são apresentadas as diferenças médias obtidas, com seus respectivos intervalos de confiança e p-valores.
5 RESULTADOS
Os dados foram coletados de setembro de 2015 até março de 2016. Participaram do estudo 45 mulheres que não usavam TH (G1) e 25 mulheres usuárias de TH (G2). O tempo gasto para coleta dos dados de cada voluntária foi de 28,9 minutos, em média. Características da amostra são mostradas nas tabelas 1 e 2:
Tabela 1 – Características demográficas e clínicas das voluntárias de acordo com grupo.
Campinas, 2016.
Variável Grupo M (dp) V Min Med Vmáx p-valor Idade (anos) G1 50,6 (4,2) 41,0 51,0 59,0 < 0,0001* G2 54,6 (2,7) 47,0 55,0 59,0 Circunferência braquial (cm) G1 31,0 (3,6) 24,5 31,0 38,2 0,0198* G2 29,0 (3,0) 20,5 29,0 33,4 Peso (kg) G1 73,0 (15,8) 47,6 70,3 117,3 0,0506** G2 65,8 (11,2) 46,2 65,1 100,0 Estatura (cm) G1 160,3 (7,0) 146,0 160,5 180,0 0,2746** G2 159,2 (6,5) 150,0 158,0 176,0 IMC (Kg/m2) G1 28,3 (5,3) 19,0 27,7 45,8 0,0246* G2 25,9 (3,5) 20,0 25,7 36,3 Circunferência abdominal G1 96,9 (13,7) 73,0 96,0 133,5 0,0198* G2 92,7 (11,0) 69,0 93,0 120,2 * p-valor obtido por meio do teste t de student não pareado.
** p-valor obtido por meio do teste de Mann-Whitney.
Legenda: (M) média, (dp) desvio padrão, (V Min) valor mínimo, (Med) mediana, (V Max) valor máximo.
Observou-se uma distribuição simétrica dos dados com relação à idade, estatura, circunferência braquial e circunferência abdominal das voluntárias, visto que os valores das médias tendem a se aproximar dos valores das medianas. No entanto, nos valores de peso percebemos que a média tende a ser maior que a mediana, a amplitude chega a 71,1 kg, o coeficiente de variação é de 20,8% e ocorreu um desvio para direita por influência de valores muito grandes em relação à média.
Verificou-se que no G2 as idades são significantemente maiores que no G1. Já a circunferência braquial, a circunferência abdominal e o IMC apresentaram valores maiores em G1.
Tabela 2- Distribuição da ocupação e da raça das voluntárias de acordo com a frequência
absoluta (n) e relativa (%) das voluntárias em cada grupo. Campinas, 2016.
Variável G1 G2 p-valor n % n % Ocupação Não ativo 17 37,8 8 32,0 0,6288* Ativo 28 62,2 17 68,0 Raça Branca/Indígena/Amarela 15 33,3 12 48,0 0,2271* Preta/Parda 30 66,7 13 52,0
* p-valor obtido por meio do teste Qui-quadrado. n: G1 - 45; G2 – 25
A maioria das voluntárias (87,1%) consideram-se ativas ou do lar. Entre as ativas, a média de horas de trabalho por semana foi de 39,9, variando de 20 a 60 horas; destas, 11
fazem hora extra com frequência. Com relação à raça, 61,4% das voluntárias são pretas ou pardas. A tabela 3 mostra a frequência de utilização de cada tamanho de manguito na realização das medidas de PA das voluntárias.
Tabela 3- Frequência absoluta (n) e relativa (%) de utilização de manguitos de 8, 9,10,
11,12,13,14 e 15 cm. Campinas, 2016.
Manguito de largura correta n % C
8 9 1 0 1,4 0 1,43 1,43 10 8 11,4 12,9 11 15 21,4 34,3 12 20 28,6 62,9 13 16 22,9 85,7 14 4 5,7 91,4 15 6 8,6 100,0 Total 70 100,0 100,0 C – percentual cumulativo.
Os manguitos mais utilizados foram os de 11, 12 e 13 cm, juntos chegam a 72,9% da frequência relativa. A maior utilização do manguito 12 era esperada em função da média de CB obtida na amostra (Tabela 1). A utilização de manguitos mais estreitos que o padrão
foi necessária em 34,3% da amostra. No outro extremo, manguitos mais largos foram usados em 37,1% dos sujeitos. Quanto ao local de medida, em 46 voluntárias (65,7%) foi utilizado o braço direito.
As três primeiras medidas foram obtidas seguindo a técnica das VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão e tiveram a finalidade de avaliar a estabilização dos valores pressóricos. Nos dois grupos estudados esta finalidade foi alcançada tanto nas medidas de PAS quanto nas de PAD, considerando o critério estabelecido nesta pesquisa.
Gráfico 1- Valores das medidas 1, 2 e 3 da PAS (mmHg) das voluntárias do G1 e G2.
Campinas, 2016. 100,00 102,00 104,00 106,00 108,00 110,00 112,00 114,00 116,00 118,00 120,00 1 2 3 Medida
PAS
G1 G2Gráfico 2- Valores das medidas 1, 2 e 3 da PAD (mmHg) das voluntárias do G1 e G2.
Campinas, 2016.
Para efeito de análise, foram consideradas as medidas 4 a 9. As tabelas 4 e 5 mostram valores obtidos da quarta à nona medida de PAS e PAD nos dois grupos.
60,00 62,00 64,00 66,00 68,00 70,00 72,00 74,00 76,00 78,00 80,00 1 2 3 Medida
PAD
G1 G2Tabela 4- Distribuição de média, desvio padrão, valor mínimo, primeiro quartil, mediana,
terceiro quartil e valor máximo obtidos da quarta à nona medida de PAS (em mmHg) em G1 e G2. Campinas, 2016.
* p-valor obtido por meio do modelo misto.
Legenda: M: média, (dp): desvio padrão, V Min: valores mínimos, Q1: primeiro quartil, Med: mediana, Q3: terceiro quartil, V Max: valores máximos.
MC1: medida correta 1, MC2: medida correta 2, MC3: medida correta 3, ME1: medida com erro 1, ME2: medida com erro 2, ME3: medida com erro 3.
n: G1 - 45; G2 - 25
Medida Grupo M (dp) V Mín Q1 Med Q3 V Máx p-valor*
MC1 G1 111,3 (16,6) 76,0 98,0 112,0 122,0 146,0 0,3583 G2 107,7 (12,5) 86,0 100,0 108,0 114,0 138,0 ME1 G1 109,0 (17,1) 76,0 100,0 106,0 120,0 152,0 0,8670 G2 108,3 (12,3) 88,0 100,0 108,0 118,0 136,0 MC2 G1 109,9 (15,7) 78,0 102,0 110,0 122,0 138,0 0,6338 G2 108,0 (15,0) 88,0 100,0 102,0 118,0 154,0 ME2 G1 110,8 (17,6) 76,0 98,0 108,0 122,0 152,0 0,6106 G2 108,8 (14,7) 86,0 98,0 108,0 114,0 152,0 MC3 G1 109,0 (16,1) 76,0 100,0 108,0 118,0 152,0 0,5382 G2 106,6 (12,7) 88,0 98,0 102,0 112,0 138,0 ME3 G1 110,8 (17,3) 76,0 100,0 108,0 122,0 154,0 0,3490 G2 107,1 (14,3) 92,0 96,0 104,0 114,0 148,0
O G1 apresentou maior média de PAS em todas as medidas em relação ao G2, entretanto, quando comparadas as diferenças das médias entre os grupos, verifica-se que esta diferença não atingiu significância.
Tabela 5- Distribuição de média, desvio padrão, valor mínimo, primeiro quartil, mediana,
terceiro quartil e valor máximo obtidos da quarta à nona medida de PAD (em mmHg) em G1 e G2. Campinas, 2016.
* p-valor obtido por meio do modelo misto.
Legenda: M: média, (dp): desvio padrão, V Min: valores mínimos, Q1: primeiro quartil, Med: mediana, Q3: terceiro quartil, V Max: valores máximos.
MC1: medida correta 1, MC2: medida correta 2, MC3: medida correta 3, ME1: medida com erro 1, ME2: medida com erro 2, ME3: medida com erro 3.
n: G1 - 45; G2 - 25
Medida Grupo M (dp) V
Min Q1 Med Q3 V Máx p-valor*
MC1 G1 69,9 (8,2) 52,0 64,0 68,0 74,0 90,0 0,8292 G2 69,4 (9,9) 52,0 62,0 68,0 80,0 84,0 ME1 G1 71,3 (9,6) 52,0 62,0 72,0 78,0 96,0 0,4934 G2 69,7 (9,5) 50,0 62,0 70,0 78,0 84,0 MC2 G1 70,0 (8,8) 52,0 62,0 70,0 76,0 86,0 0,6966 G2 69,0 (10,6) 52,0 60,0 72,0 78,0 84,0 ME2 G1 71,2 (8,9) 52,0 64,0 72,0 76,0 92,0 0,5962 G2 70,0 (11,0) 52,0 60,0 72,0 80,0 90,0 MC3 G1 71,6 (7,8) 58,0 68,0 72,0 76,0 90,0 0,2694 G2 69,0 (10,3) 50,0 62,0 68,0 78,0 90,0 ME3 G1 72,3 (9,5) 56,0 64,0 72,0 78,0 94,0 0,3780 G2 70,2 (11,0) 50,0 62,0 70,0 78,0 90,0
Em relação à PAD o G1 também apresentou maior média que o G2, mas, novamente, não atingiu níveis de significância. A tabela 6 mostra a comparação entre as diferenças médias das medidas corretas e erradas de PAS e PAD dentro de cada grupo.
Tabela 6- Comparação entre as diferenças médias das medidas corretas e erradas de PA
dentro de cada grupo. Campinas, 2016.
Variável Comparação Diferença média IC 95% valor* p-
LI LS PAS M1 Correta - M1 Errada (G1) 2,3 0,2 4,4 0,0322 M2 Correta - M2 Errada (G1) -0,9 -3,0 1,2 0,4086 M3 Correta - M3 Errada (G1) -1,8 -4,0 0,3 0,0908 M1 Correta - M1 Errada (G2) -0,6 -3,5 2,2 0,6573 M2 Correta - M2 Errada (G2) -0,8 -3,6 2,1 0,5984 M3 Correta - M3 Errada (G2) -0,6 -3,4 2,3 0,6979 PAD M1 Correta - M1 Errada (G1) -1,4 -3,0 0,1 0,0705 M2 Correta - M2 Errada (G1) -1,3 -2,8 0,2 0,1010 M3 Correta - M3 Errada (G1) -0,8 -2,3 0,8 0,3357 M1 Correta - M1 Errada (G2) -0,3 -2,4 1,7 0,7611 M2 Correta - M2 Errada (G2) -0,9 -3,0 1,1 0,3619 M3 Correta - M3 Errada (G2) -1,3 -3,3 0,8 0,2244
* p-valor obtido por meio do modelo misto.
Legenda:IC - intervalo de confiança; LI - limite inferior; LS - limite superior
MC1: medida correta 1, MC2: medida correta 2, MC3: medida correta 3, ME1: medida com erro 1, ME2: medida com erro 2, ME3: medida com erro 3.
n: G1 - 45; G2 - 25
Ao comparar as médias das diferenças entre medidas consecutivas (corretas e erradas), foi verificada uma pequena diferença em todas as comparações, que só atingiu significância estatística na comparação da PAS entre MC1 e ME1 do G1 que, no entanto, do ponto de vista clínico, não foi significante. Esta diferença foi encontrada na análise sem
ponderamento da amostra. A aplicação do ponderamento elevou o valor de p obtido nesta comparação, de modo que a diferença deixou de ser significante.
A tabela 7 mostra a comparação entre as diferenças médias das medidas corretas e erradas de PAS e PAD entre os grupos. Não se observa qualquer diferença significante, seja do ponto de vista estatístico ou clínico.
Tabela 7- Comparação entre as diferenças médias das medidas corretas e erradas de PA
entre os grupos. Campinas, 2016.
Variável Comparação Diferença
média IC 95% p- valor* LI LS PAS G1 - G2 (M1 Correta) 3,6 -4,1 11,3 0,3583 G1 - G2 (M1 Errada) 0,7 -7,1 8,4 0,8670 G1 - G2 (M2 Correta) 1,9 -5,8 9,6 0,6338 G1 - G2 (M2 Errada) 2,0 -5,7 9,7 0,6106 G1 - G2 (M3 Correta) 2,4 -5,3 10,1 0,5382 G1 - G2 (M3 Errada) 3,7 -4,0 11,4 0,3490 PAD G1 - G2 (M1 Correta) 0,5 -4,1 5,1 0,8292 G1 - G2 (M1 Errada) 1,6 -3,0 6,2 0,4934 G1 - G2 (M2 Correta) 0,9 -3,7 5,5 0,6966 G1 - G2 (M2 Errada) 1,2 -3,4 5,9 0,5962 G1 - G2 (M3 Correta) 2,6 -2,0 7,2 0,2694 G1 - G2 (M3 Errada) 2,1 -2,5 6,7 0,3780
* p-valor obtido por meio do modelo misto.
Legenda: IC - intervalo de confiança; LI - limite inferior; LS - limite superior
MC1: medida correta 1, MC2: medida correta 2, MC3: medida correta 3, ME1: medida com erro 1, ME2: medida com erro 2, ME3: medida com erro 3.
Na avaliação dos efeitos do erro considerou-se adequado introduzir como variáveis de controle o IMC, a idade, a CB, presença de irritação e ansiedade e diagnóstico de HAS, em função de apresentarem valores de p inferiores a 0,20 nas análises de comparação e associação. A aplicação do modelo misto, considerando estas variáveis de controle, levou à diminuição das diferenças médias da PAS e aumento das diferenças médias da PAD, mas sem atingir níveis de significância.
6 DISCUSSÃO
Neste estudo verificou-se que a reinflação extemporânea do manguito não provocou diferenças significantes, estatistica ou clinicamente, tanto no G1 quanto no G2 e não houve diferença significante de valores de PA entre os dois grupos. O efeito do erro de medida foi avaliado em mulheres que já houvessem passado pela menopausa, usando hormônios ou não, não sendo encontradas diferenças que pudessem ser atribuídas a esse fator.
Uma das dificuldades encontradas durante a coleta dos dados deste estudo foi a falta de adesão de algumas voluntárias à TH. A decisão quanto ao uso ou não do hormônio era motivada por vários fatores e nem sempre a recomendação médica era determinante. Muitas voluntárias que foram abordadas relataram que tiveram recomendação médica para iniciar a TH, no entanto não o fizeram. Os motivos relatados pelas voluntárias que não aderiram à TH foram de forma geral parecidos, relacionados a possíveis efeitos colaterais dessas medicações e surgimento de doenças, tais como o câncer, e por isso preferiam usar medicamentos naturais. O uso de chás foi muitas vezes citado pelas voluntárias como benéfico para os sintomas relacionados à menopausa.
Em seu estudo, Imamura1 analisou o efeito da reinflação extemporânea do manguito
em jovens (18 a 30 anos) e idosos, de ambos os sexos. No grupo dos jovens, foi encontrada uma diferença sistemática relacionada ao sexo, que atingiu significância estatística. No grupo dos idosos esse efeito não foi determinado. A autora afirma que uma das limitações da pesquisa foi não investigar o uso de anticoncepcionais entre as mulheres jovens que compuseram a amostra.
Dando continuidade no mapeamento deste erro de medida de pressão, Cremonese30 realizou um estudo com adultos jovens (18 a 30 anos) seguindo o mesmo
protocolo de pesquisa de Imamura1, mas com dois minutos de intervalo entre cada medida
e investigou o uso de anticoncepcionais entre as voluntárias do estudo. Verificou-se diferenças significativas nos valores de PA quando comparados os homens com as mulheres que usavam anticoncepcionais e que o tempo entre as medidas não influenciou o resultado. Além disso, esta autora relatou que a reinflação extemporânea do manguito aumentou significantemente o valor da PAS. Sgobi36 inverteu a ordem das medidas, ou seja,
executou primeiro a medida com erro e, em seguida a medida correta, trabalhando também com um grupo de adultos jovens. Não foi verificada diferença associada ao sexo e os valores pressóricos das usuárias de anticoncepcionais não foi maior que os valores daquelas que o não usavam. Mesmo assim, optou-se nesta pesquisa por seguir o protocolo de Imamura1, já que o efeito do erro em mulheres nesta faixa etária ainda não havia sido
estudado e seria importante fazê-lo seguindo o protocolo pioneiro.
A investigação deste erro de medida em mulheres na pós-menopausa é relevante visto que já foram identificados vários mecanismos que explicam o desenvolvimento de hipertensão, exclusivos para mulheres, e estão relacionados com o aumento da idade/envelhecimento e queda dos níveis de estrogênio durante a menopaus7. A diminuição
dos hormônios ovarianos em torno da menopausa provoca efeitos adversos sobre a saúde do sistema cardiovascular. Cerca de 30 a 50% das mulheres desenvolvem hipertensão antes dos 60 anos e o início da hipertensão pode causar uma variedade de sintomas muitas vezes atribuída à menopausa e, por causa disso, pode não ser identificada precocemente7,44. Estes fatos tornam fundamental praticar a medida da PA com correção
nesta população.
Com relação aos efeitos da TH sobre os valores pressóricos, os estudos realizados mostraram-se controversos, uns mostraram diminuição da PA e outros mostraram aumento46. O Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa diz que o
efeito global da TH sobre os valores pressóricos está relacionado com respostas individuais de ativação do sistema renina angiotensina, com a dose do hormônio, tipo de molécula e a via de administração usada47, o que faz refletir sobre a individualidade de cada mulher ante
a prescrição de TH.
Na amostra estudada a média de idade foi de 51,99 anos, o que está de acordo com a idade aproximada de ocorrência natural da menopausa46. A faixa etária em que a
menopausa ocorre, geralmente, é de 45 a 55 anos, sendo que aproximadamente 5% das mulheres apresentam antes desta faixa etária e outras 5% apresentam após47. Em um
inquérito populacional domiciliar realizado na cidade de Campinas sobre a idade de ocorrência de menopausa natural a média foi de 51,20 anos48.
Com relação à raça, a maioria das voluntárias são pretas ou pardas, percentual cumulativo de 61,42%. Dentre as voluntárias deste estudo, 21 são hipertensas sendo que dois terços destas, são pretas ou pardas. Este dado é concordante com dados das VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão2, que aponta que a prevalência de HAS é duas vezes
maior em pessoas de cor não branca.
Ao comparar a CB foi verificada diferença significante entre os grupos, sendo maior em G1. Isto guarda relação direta com o IMC, já que no G1 cerca de 71% das voluntárias estão em sobrepeso ou obesidade, enquanto no G2 88% das participantes apresentam valores percentuais dentro da normalidade.
Em 65,71% da amostra foi necessário usar manguitos de largura padrão ou superior. Este resultado se contrapõe aos de estudos nacionais, em que 71,3% a 93,2% dos participantes usaram manguitos de 11 cm de largura ou menores27,49. A provável causa
desta diferença está no IMC da amostra aqui descrita: metade das voluntárias apresentava sobrepeso ou obesidade. Por outro lado, mesmo em menor proporção, não se pode deixar
de comentar a necessidade de manguitos com largura inferior ao padrão, que ocorreu em cerca de 1/3 da amostra.
Quanto à ocupação, 54,29% das voluntárias declararam-se ativas, índice que vai de encontro à realidade do país, pois no Brasil a participação feminina no mercado de trabalho formal cresceu muito desde os anos de 198050; os dados revelam ainda uma continuidade
no processo de elevação da participação das mulheres no mercado de trabalho formal, que chegou a 42,79% em 201351. As voluntárias deste estudo, por vezes, referiram estresse
relacionado ao trabalho, tanto por questões que concernem ao emprego propriamente, quanto por desemprego. Tanto as voluntárias que trabalham fora quanto as que se declararam do lar citaram as atividades do lar como fonte de estresse, devido à sobrecarga de trabalho. Sabe-se que o estresse é fator de risco para uma variedade de agravos à saúde, dentre eles a HAS52.
Na população estudada o erro não provocou diferença significante nos valores pressóricos nos grupos, no entanto a média dos valores tanto de PAS quanto de PAD no G1 foram, exceto em um caso, ligeiramente maiores. Estas mulheres são, em média, quatro anos mais jovens que as do outro grupo, o que leva a crer que essa diferença nos valores pressóricos tenha ocorrido em função do peso das voluntárias do G1, que apresentaram índices de sobrepeso e obesidade maiores que no G2.
A comparação das médias dos valores pressóricos das medidas corretas e erradas consecutivas dentro de cada grupo mostrou que todas as medidas erradas foram maiores que as respectivas medidas corretas, exceto na diferença entre MC1 e ME1. Esta, por sinal, foi a única ocasião em que a diferença observada foi estatisticamente significante. No entanto, ao realizar os cálculos com o ponderamento da amostra essa diferença significante desapareceu, o que leva a concluir que se trata de um caso isolado.
O fato de o erro ter sido introduzido de forma controlada pode ter favorecido a não ocorrência de diferenças significantes, já que o que se observa na prática é um acúmulo de falhas no procedimento19,25. Além disso, o erro foi introduzido sistematicamente no período
em que a deflação atingia 60 a 70% da PAS imediatamente anterior. Empiricamente observa-se que este erro ocorre de forma completamente assistemática.
A diferença entre o número de voluntárias em cada grupo pode ser citada como uma limitação deste estudo, minimizada pela aplicação do ponderamento na análise estatística. Já a importância deste reside no fato de colaborar com o mapeamento de um erro de medida de PA, a reinflação extemporânea do manguito, que é citado na literatura, mas seus efeitos sob os valores pressóricos não são evidenciados nas publicações.
7 CONCLUSÃO
Conclui-se que a reinflação extemporânea do manguito realizada nas condições descritas não provocou alterações da PA neste grupo de mulheres na pós-menopausa, independentemente do uso ou não de TH.
8 REFERÊNCIAS
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