DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA DE REAJUSTE

(1)

direito, que a data de reajuste a ser aplicado no contrato de plano de assistência odontológica, coletivo por adesão, mantido entre a Qualicorp Administradora de Benefícios e a Amil Assistência Médica Internacional S.A., independe da data de minha adesão ao contrato em referência. Desta forma, estou ciente que o valor total expresso em minha proposta de adesão sofrerá, em 1º (primeiro) de julho de 2015, a aplicação do reajuste sobre o valor mensal do meu benefício e de meu (s) dependente(s), se houver (em). Proposta de Adesão nº: _____________________________________________________ Vigência: ____/____/_____ Local e Data: ______________________________________________________________ Nome do Titular: ___________________________________________________________ Assinatura do Titular: _______________________________________________________ Nome do Corretor: _________________________________________________________ Assinatura do Corretor: ______________________________________________________

(2)

direito, que a data de reajuste a ser aplicado no contrato de plano de saúde, coletivo por adesão, mantido entre a Qualicorp Administradora de Benefícios e a Omint Serviços de Saúde Ltda., independe da data de minha adesão ao contrato em referência. Desta forma, estou ciente que o valor total expresso em minha proposta de adesão sofrerá, em 1º (primeiro) de julho de 2015, a aplicação do reajuste sobre o valor mensal do meu benefício e de meu (s) dependente(s), se houver (em).

Proposta de Adesão nº: _____________________________________________________ Vigência: ____/____/_____ Local e Data: ______________________________________________________________ Nome do Titular: ___________________________________________________________ Assinatura do Titular: _______________________________________________________ Nome do Corretor: _________________________________________________________ Assinatura do Corretor: ______________________________________________________

(3)

direito, que a data de reajuste a ser aplicado na apólice de seguro saúde, coletivo por adesão, mantido entre a Qualicorp Administradora de Benefícios e a Sul América Companhia de Seguro Saúde, independe da data de minha adesão à apólice em referência. Desta forma, estou ciente que o valor total expresso em minha proposta de adesão sofrerá, a partir do 1º (primeiro) de julho de 2015, a aplicação do reajuste sobre o valor mensal do meu benefício e de meu (s) dependente(s), se houver (em).

(4)

direito, que a data de reajuste a ser aplicado na apólice de seguro odontológico, coletivo por adesão, mantido entre a Qualicorp Administradora de Benefícios e a Sul América Companhia de Seguro Saúde, independe da data de minha adesão à apólice em referência. Desta forma, estou ciente que o valor total expresso em minha proposta de adesão sofrerá, a partir do 1º (primeiro) de julho de 2015, a aplicação do reajuste sobre o valor mensal do meu benefício e de meu (s) dependente(s), se houver (em).

(5)

direito, que a data de reajuste a ser aplicado no contrato de plano de assistência odontológica, coletivo por adesão, mantido entre a Qualicorp Administradora de Benefícios e a Odontoprev S.A., independe da data de minha adesão ao contrato em referência. Desta forma, estou ciente que o valor total expresso em minha proposta de adesão sofrerá, em 1º (primeiro) de julho de 2015, a aplicação do reajuste sobre o valor mensal do meu benefício e de meu (s) dependente(s), se houver (em).

(6)

direito, que a data de reajuste a ser aplicado na apólice de seguro saúde, coletivo por adesão, mantido entre a Qualicorp Administradora de Benefícios e a Bradesco Saúde S.A., independe da data de minha adesão à apólice em referência. Desta forma, estou ciente que o valor total expresso em minha proposta de adesão sofrerá, a partir do 1º (primeiro) de julho de 2015, a aplicação do reajuste sobre o valor mensal do meu benefício e de meu (s) dependente(s), se houver (em).

(7)

direito, que a data de reajuste a ser aplicado no contrato de prestação de serviços, mantido entre a Qualicorp Administração e Serviços Ltda e a Bem Emergências Médicas Ltda, independe da data de minha adesão ao contrato em referência. Desta forma, estou ciente que o valor total expresso em minha proposta de adesão sofrerá, a partir do 1º (primeiro) de julho de 2015, a aplicação do reajuste sobre o valor mensal do meu benefício e de meu (s) dependente(s), se houver (em).

(8)

direito, que a data de reajuste a ser aplicado no contrato de plano de saúde, coletivo por adesão, mantido entre a Qualicorp Administradora de Benefícios e a Amil Assistência Médica Internacional S.A., independe da data de minha adesão ao contrato em referência. Desta forma, estou ciente que o valor total expresso em minha proposta de adesão sofrerá, em 1º (primeiro) de julho de 2015, a aplicação do reajuste sobre o valor mensal do meu benefício e de meu (s) dependente(s), se houver (em).