Resumo
Este estudo objetivou investigar óbitos por tuberculose (TB) no sistema de informação de mortalidade (SIM), identificando a consistência desses no sistema de notificação de agravos (SINAN). Trata-se de uma coorte retrospectiva de 2.093 óbitos ocorridos na Região Metropolitana do Recife (RMR) e residentes no estado, entre 2001 e 2008, utilizando dados desses dois sistemas. A técnica de relacionamento de bancos de dados foi utilizada e óbitos não pareados foram investigados. Encontrou-se 821 óbitos não pareados (39,2%) no SINAN, 618 (75,3%) foram investigados e, desses, 531 (85,9%) foram confirmados como óbitos TB, representando uma subnotificação de casos e óbitos no SINAN de 29,4%. Dentre os pareados, 112 (8,8%) tinham encerramento como cura, divergindo da declaração de óbito. Apesar do avanço na implementação dos sistemas de informação em saúde, os dados apontam alta subinformação dos casos e óbitos por TB no SINAN.
Palavras-chave: tuberculose; vigilância epidemiológica; sistemas de informação; análise de dados.
Abstract
The objective of this paper was to assess consistency between the Brazilian tuberculosis (TB) mortality (SIM) and morbidity (SINAN) information systems. A retrospective cohort study of 2,093 deaths in the metropolitan region of Recife, from 2001 to 2008, was carried out, comparing both systems SIM and SINAN databases. In addition, the medical record linkage technique was used. Deaths were identified as unpaired data and selected for investigation. The study´s main findings show that 820 (39.2%) out of 2,093 deaths had not been notified as TB at SINAN and 618 (75.3%) of them were investigated; 531 (85,9%)
Investigação de óbitos por tuberculose,
ocorridos na Região Metropolitana
do Recife (PE), registrados no Sistema de
Informação de Mortalidade, entre 2001 e 2008
Deaths investigation for tuberculosis in Metropolitan Region
of Recife (PE), registered in the Brazilian
Mortality Information System, between 2001–2008
Maria Goretti de Godoy Sousa
1, Juliana Rodrigues Soares Andrade
2,
Camila de Farias Dantas
3, Mirian Domingos Cardoso
4Trabalho realizado na Secretaria de Vigilância em Saúde da Secretaria de Saúde de Pernambuco (SES-PE) – Recife (PE), Brasil.
1 Mestre em Avaliação de Programas de Saúde pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) – Rio de Janeiro (RJ),
Brasil; Técnica da Secretaria Executiva de Vigilância em Saúde da Secretaria de Saúde de Pernambuco (SES-PE) – Recife (PE), Brasil; Ex-coordenadora do Programa Estadual de Controle da Tuberculose da SES-PE – Recife (PE), Brasil.
2 Graduanda de Enfermagem da Universidade de Pernambuco (UPE) – Recife (PE), Brasil; Estagiária da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco – Recife
(PE), Brasil.
3 Graduanda de Enfermagem da UPE – Recife (PE), Brasil; Estagiária da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco – Recife (PE), Brasil. 4 Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) –, Belo Horizonte (MG), Brasil; Professora Adjunta da Faculdade de
Enfermagem Nossa Senhora das Graças (FENSG) da UPE – Recife (PE), Brasil.
Endereço para correspondência: Maria Goretti G. Sousa – Rua dos Navegantes, 2599, apto. 1601 – Boa Viagem – CEP: 51020-011 – Recife (PE), Brasil – E-mail: gorettigodoy@globo.com
Fonte de financiamento: Pesquisa financiada com recursos do Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil, desenvolvido com recursos da Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde – Edital de seleção Fundo Global Tuberculose Brasil/Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde (FIOTEC)/ENSP/FIOCRUZ/Ministério da Saúde (MS) nº 1/2009.
INTRODUÇÃO
Tuberculose (TB) é um importante problema de saúde pública, com profundas raízes sociais, e está intimamente ligada à fome, más condições de higiene, saneamento, habi-tação e educação1.
No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, em 2009 foram notificados mais de 72 mil casos de TB colocando o país na 19ª posição entre os 22 países que concentram 80% do total mundial de casos e o 108º em taxa de incidência. Nesse mesmo ano, 4.700 óbitos em decorrência da doença foram re-gistrados configurando-a como a 4ª maior causa de morte por doenças infecciosas e a 1ª causa de mortes dos pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), no país2.
O estado de Pernambuco apresentou, em 2009, a 5ª maior taxa de incidência de TB do país, e a 2ª na Região Nordeste, com notificação anual de cerca de 4.200 casos novos, uma taxa de detecção média nos últimos anos de 48,4 casos por 100.000 habitantes, bem acima da média no país que é de 37,8/100.000 habitantes. A cidade do Recife, até 2008, apre-sentava a maior taxa de incidência entre as capitais; porém, em 2009, passou a apresentar a quinta maior taxa2.
A Região Metropolitana de Recife (RMR) é a mais popu-losa do estado, com grandes bolsões de miséria, refletindo diretamente na TB, concentrando, no período de 2001 a 2008, 70,5% dos casos notificados em Pernambuco, sendo que os 6 municípios prioritários para o Fundo Global/TB, situados nessa região, detêm sozinhos 61,0% dos casos3.
No Estado, de 2006 a 2009, segundo dados do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), a TB é a 4ª causa de morte em maiores de 15 anos, dentre as doenças infecciosas, com uma média de 380 ocorrências/ano4.
Apesar do elevado número de óbitos por TB em Pernambuco, não existe uma rotina de investigação siste-mática na maioria dos municípios, o que contribuiria tanto para conhecer a situação de encerramento, indicador de efetividade do tratamento, quanto para resgatar possíveis casos subnotificados.
Ademais, com as atualizações das versões do sistema de informação de agravos de notificação (SINAN), observou-se a necessidade de busca de informações devido à migração de base de dados para a versão operacional SinanNet, em 2007, especialmente para a variável de situação de encerramento por óbito5.
Considerando-se os recursos limitados das ações de vigilância em saúde para conhecer o verdadeiro núme-ro de casos das doenças de notificação compulsória, a busca de fontes alternativas deve ser uma iniciativa dos serviços de saúde. Nesse caso, o uso de ferramentas de relacionamento de bancos de dados tem sido proposto para estimar subnotificação, e como estratégia de resgate de casos de uma doença sem o investimento necessário para uma vigilância ativa6.
Este estudo objetivou investigar óbitos por TB registrados no SIM, identificando a subnotificação desses no SINAN.
METODOLOGIA
Foi conduzido um estudo de coorte retrospectiva de óbitos, com causa básica TB, cuja população constituiu-se de todos os óbitos por TB ocorridos na RMR, no período de 01 de janeiro de 2001 a 31 de dezembro de 2008, e residentes no estado. Os dados foram obtidos a partir dos registros do SIM e do SINAN. Foram, ainda, realizadas análises adicionais em prontuários hospitalares e fichas de necropsia realizadas no Serviço de Verificação de Óbitos (SVO) do Recife, dos óbitos não notificados ao SINAN, assim como aqueles pareados, porém com situação de encerramento como cura.
Foi utilizado um instrumento de coleta de dados estru-turado baseado na ficha de investigação de óbitos utilizado pela Divisão de Informações de Mortalidade do Recife e adaptado para esta pesquisa7. Constavam desse instrumento
informações de identificação, diagnóstico e tratamento, em consonância com os campos principais da ficha individual de notificação do SINAN.
Inicialmente, a partir do banco de dados do SIM, foram selecionados todos os óbitos cuja causa básica foi TB, CID 10: A15 a A19 (n=2.094, residentes no estado, ocorridos na RMR, no período de 2001 a 2005, registrados no SIM versão
Windows – SIMW – e, no período de 2006 a 2008, registrados
no SIM versão web – SIMWeb).
Em seguida, foram também selecionados todos os casos de TB, residentes no estado de Pernambuco, diagnosticados no período de 2001 a 2008, notificados no SINAN versão Net (SinanNet) e aqueles diagnosticados entre os anos de 1996 a 2000 e notificados no SINAN versão Windows (SinanW).
were confirmed as being TB deaths, which represent 29.4% no reported TB cases and deaths. Among matched cases, 112 (8.8%) were reported as cured in disagreement with the declaration of death. Despite the progress achieved in the health information systems implementa-tion in the State of Pernambuco, the comparison study show a high level of TB cases and no reported deaths.
A escolha do período anterior a 2001 partiu do pressu-posto de que, antes de o evento óbito ocorrer, o caso poderia ter sido notificado em um período de até cinco anos antes; enquanto que a abrangência do local de residência deveu-se a possibilidade dos óbitos, em análise neste estudo, terem notificação anterior ao período estudado em qualquer outra região do estado.
Após a seleção das populações do estudo, realizou-se o procedimento de relacionamento probabilístico entre os ban-cos de dados de morbidade e mortalidade, com o propósito de identificar os pares verdadeiros e não pares. Esse método baseia-se na utilização conjunta de campos comuns, presentes em ambos os bancos de dados, com o objetivo de identificar o quanto é provável que um par de registros se refira a um mesmo indivíduo8.
O RecLink III foi o software de escolha para o processa-mento desses dados, seguindo as etapas de padronização das variáveis a serem relacionadas e exclusão das duplicidades, sendo comparados pelos pesquisadores, de forma individual na etapa da combinação, todos aqueles pares com escores entre 10 e 198.
Nos casos de multiplicidade de notificação de um mesmo indivíduo, decidiu-se manter a última notificação do caso no banco de dados, excluindo as notificações anteriores. Os casos identificados como não pares foram separados para investiga-ção e confirmainvestiga-ção do diagnóstico de TB, enquanto os casos pareados também foram digitados para fins de análise em relação à consistência e completitude das informações.
A investigação dos óbitos não notificados, a partir da análise de prontuários, foi realizada em todos os hospitais públicos e privados da RMR, de acordo com o registro da unidade de ocorrência descrita na declaração de óbito. Para os casos em que não se obteve a localização do prontuário hospitalar, ou cuja investigação no prontuário foi inconclu-siva, a investigação foi realizada no serviço de verificação de óbito do estado.
Os questionários foram digitados e analisados por meio de um banco de dados construído no software Epi-info 2000. O processamento e a análise dos casos pareados entre os dois sistemas se deram entre as variáveis listadas no início do rela-cionamento dos dados e corresponderam a variáveis comuns, cruciais ao pareamento (nome, sexo, nome da mãe e data de nascimento), além de outras variáveis não comuns, porém importantes para a análise e comparação dos dados.
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco, sob o registro nº 49 de 09 de maio de 2009. A confidencialidade dos dados de base secundária foi garantida e os resultados da pesquisa serão divulgados na comunidade científica.
RESULTADOS
No processamento inicial dos bancos de dados, observou-se a inexistência de duplicidades nos dados do SIM, consti-tuindo-se um total de 2.094 óbitos cuja causa básica era TB, ocorridos na RMR entre residentes no estado, no período de 2001 a 2008, estando 1.398 no SIMW (2001–2005) e 724 no SIMWEB (2006–2008). Foram excluídos 19 desses óbitos na análise, uma vez que os mesmos não continham dados neces-sários ao relacionamento entre os bancos de dados, por terem suas identidades desconhecidas (Figura 1).
Em relação aos dados do SinanW, considerando-se as no-tificações referentes aos anos de diagnóstico de 1996 a 2000, inicialmente esse banco consistia de 24.063 notificações e, após a retirada das duplicidades, permaneceram 20.584 casos, o que representou a exclusão de 11,6% de duplicidades.
Quanto aos dados existentes no SinanNet, considerando-se as notificações referentes aos anos de diagnóstico de 2001 a 2008, inicialmente esse banco era constituído de 40.206 notificações e com a retirada das duplicidades, permanece-ram 35.559 casos, o que representou a exclusão de 14,5% de duplicidades, nesse período.
Após o relacionamento entre os bancos de dados com informações de mortalidade com os dados de notificação de casos, observou-se que, dentre os 2.094 óbitos ocorridos no período de 2001 a 2008, 1.273 (60,8%) estavam notificados como casos de TB. Entretanto, 821 (39,2%) desses óbitos por TB não se encontravam notificados no SINAN. Em função de dificuldades de acesso aos prontuários de hospitais sob gestão estadual, anteriores a 2005, apenas foi possível investigar 618 desses óbitos.
Observa-se que, em relação ao sexo, tanto os óbitos não pareados quanto os pareados (notificados), cerca de 73,0% dos casos eram do sexo masculino. Em relação à informação sobre raça e escolaridade, destacou-se o elevado percentual de informação ignorada entre esses óbitos, respectivamente, 65,4 e 87,7%.
Analisando-se a variável situação de encerramento por coorte de início de tratamento, presente nos registros do SINAN, dentre os casos que foram pareados com os óbitos (SIM), observa-se, na Tabela 1, que 112 (8,8%) haviam sido encerrados por cura, 213 (16,7%) óbito por TB, e 687 (54,0%) óbito por outras causas.
Analisando-se a procedência desses óbitos, 184 (34,5%) vinham de outra unidade de saúde e 79 (14,5%) de suas re-sidências, sendo ignorada essa informação em 271 (50,7%) desses registros.
Dentre os óbitos não pareados e com investigação conclu-siva para a TB, 124 (23,2%) eram residentes em Jaboatão dos Guararapes, 84 (15,7%) em Recife e 54 (10,1%) em Olinda.
Figura 1. Diagrama de Venn relativo aos resultados de relacionamento dos dados Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) versus
Sistema de Notificação de Agravos (SINAN) – tuberculose, em Pernambuco (2001–2008)
Casos notificados SINAN N =
56.143
SinanW 4, N = 20.584 SinanNET 5, N = 35.559 Óbitos TB - SIMN = 2. 122
SIMW 1, N = 1.122 SIMWEB 2, N = 724Óbitos TB – SIM Casos TB – SINAN
Investigação de óbitos por tuberculose, ocorridos na RMR e registrados no Sistema de Informação de Mortalidade em Pernambuco, no período de 2001 a 2008, com foco na melhoria da informação
Óbitos TB - SIM n=2.122 SIMW1, n=1.122 SIMWEB2, n=724
Casos
registrados no
SIM como TB
Não pareados
n=821 (*)
Casos
notificados
SINAN TB
n=55.169
Não pareados
Pares
n=1.273
n=900
n=373
(3)Óbitos TB-SIM e óbitos no SINAN TB
(3)Notificações no SINAN TB para
atualizar a situação de encerramento como óbito TB (29,3%)
(*) Excluídos 19 óbitos com identidade desconhecida - Investigados 618 em prontuários hospitalares e SVO e 531 foram confirmados como TB - Subnotificação 29,4% Óbitos no SIM (TB)
(1)2001–2005 (2)2006–2008
Casos notificados SINAN TB
(4)1996-2000 (5)2001-2008 (692 - como outras
causas) Óbitos TB-SIM e “não
óbitos” no SINAN TB
Casos notificados SINAN
n=56.143
SinanW4, n=20.584
SinanNET5, n=35.559
ÓBITOS TB - SIM
Casos TB - SINAN
RMR: Região Metropolitana do Recife; TB: tuberculose; SIM: sistema de informação de mortalidade; SINAN: sistema de notificação de agravos; SIMW: SIM versão Windows; SIMWeb: SIM versão web; SinanNet: SINAN versão Net; SinanW: SINAN versão Windows; SVO: Serviço de Verificação de ÓbitosTabela 3. Óbitos por tuberculose investigados, não notificados no Sistema de Notificação de Agravos, de acordo com tempo de internamento e situação de tratamento registrada em prontuário
Ressalta-se que dentre os óbitos com investigação conclu-siva, 481 (90,6%) ocorreram em estabelecimentos sob gestão estadual, e dentre esses, 338 (63,5%), em um hospital que é importante referência em atendimento para TB, inclusive em TB multidrogas resistente (TBMR).
Observa-se que 81,1% dos óbitos, e dentre aqueles com forma extrapulmonar, destacou- se que a forma/padrão mais frequente foi a miliar (70,0%).
Verifica-se, na Tabela 2, que dentre os óbitos não parea-dos/notificados e que tiveram investigação conclusiva, 280 (53,1%) realizaram o exame de Raio-X (RX). Desses, 177 (63,7%) foram considerados suspeitos, 15 (5,4%) normal ou outra patologia; entretanto, para 86 (30,9%) era ignorado o resultado nos registros de prontuários.
A mesma situação é observada quanto aos resultados das baciloscopias coletadas, uma vez que em 68 (45,9%) eram
ignorados os resultados dentre aqueles em que existia registro da coleta desse exame.
Analisando-se o início de tratamento desses pacientes e o tempo de permanência, conforme se observa na Tabela 3, veri-fica-se que a chance de ter iniciado o tratamento para TB, entre esses, está diretamente relacionada ao tempo de permanência no hospital, uma vez que dentre os 531 pacientes, 137 (25,8%) iniciaram tratamento, e dentre esses, 95 (68,3%) permanece-ram mais de 4 dias até o óbito. Em contrapartida, 394 (74,2%) tiveram tratamento ignorado ou não iniciado, e, dentre esses, 254 (47,8%) permaneceram menos de 24 h internados.
Observou-se que as doenças e agravos associados mais frequentes nos pacientes foram, sobretudo, o alcoolismo, ta-bagismo, diabetes mellitus e vírus da imunodeficiência huma-na (HIV) representando, respectivamente, 209 (39,4%), 168 (31,6%), 104 (19,6%) e 2 (0,4%).
Ainda se pode observar que, em relação a esses óbitos, dentre aqueles em que havia referência à situação de vulnera-bilidade, 11 (50,0%) eram presidiários, 7 (31,8%) moradores de rua e 4 (18,2%) pacientes psiquiátricos.
Dentre os óbitos investigados em prontuários hospitalares e/ou fichas de necropsia, 531 (85,9%) foram confirmados, 46
Se caso notificado no SINAN: Situação de encerramento: 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total n % n % n % n % n % n % n % n % n % Cura 10 5,6 10 6,2 12 6,9 13 7,3 22 13,8 19 11,4 13 9,9 13 10,7 112 8,8 Abandono 16 8,9 16 9,9 13 7,4 7 4,0 5 3,1 9 5,4 11 8,4 6 4,9 83 6,5 Óbito TB 11 6,1 4 2,5 12 6,9 15 8,5 18 11,3 14 8,4 75 57,3 64 52,5 213 16,7 Óbito outras causas 110 61,5 109 67,3 120 68,6 118 66,7 98 61,3 105 62,9 13 9,9 14 11,5 687 54,0 Transferência 5 2,8 19 11,7 16 9,1 19 10,7 15 9,4 18 10,8 16 12,2 20 16,4 128 10,1
TBMR 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,6 0 0,0 0 0,0 1 0,1
IGN 27 15,1 4 2,5 2 1,1 5 2,8 2 1,3 1 0,6 3 2,3 5 4,1 49 3,8 TOTAL 179 100,0 162 100,0 175 100,0 177 100,0 160 100,0 167 100,0 131 100,0 122 100,0 1273 100,0
Tabela 1. Situação de encerramento dos óbitos por tuberculose e notificados no Sistema de Notificação de Agravos – tuberculose (pares)
TB: tuberculose; SINAN: sistema de notificação de agravos; TBMR: tuberculose multidrogas resistente; IGN: ignorado.
Exames realizados nTotal% Conclusivo para TB nResultado informado% Não conclusivo para TB n % Resultado ignoradon %
RX de Tórax 278 53,1 Suspeito 177 63,7 Normal/outra patologia 15 5,4 86 30,9
Baciloscopia de escarro 148 28,2 Positivo 52 35,1 Negativo 28 18,9 68 45,9
Baciloscopia de outro
material 6 1,1 Positivo 1 16,7 Negativo 2 33,3 3 50,0
Cultura de escarro 15 2,9 Positivo 1 6,7 Negativo 1 6,7 13 86,7
Cultura de outro material 20 3,8 Positivo 1 5,0 Negativo 9 45,0 10 50,0
Histopatológico 11 2,1 BAAR positivo ou sugestivo TB 5 45,5 Negativo 1 9,1 5 45,5
Sorologia para HIV 46 8,8 Positivo 3 6,5 Negativo 19 41,3 24 52,2
Total 524 100,0 240 45,8 75 14,3 209 39,9
Tabela 2. Óbitos por tuberculose com investigação conclusiva (*), não notificados ao Sistema de Notificação de Agravos, de acordo com
registros de exames realizados e de resultados em prontuário
(*) excluídos sete casos que foram confirmados por diagnóstico clínico e necropsia
TB: tuberculose; RX: raio-X; HIV: vírus da imunodeficiência humana; BAAR: bacilos álcool-ácidos resistentes.
Tabela 3. Óbitos por tuberculose investigados, não notificados no Sistema de Notificação de Agravos, de acordo com tempo de internamento
e situação de tratamento registrada em prontuário
Tempo de permanência Tratamento realizadon % Tratamento não realizadon % Tratamento ignoradon % n TOTAL %
<24h 23 16,8 27 31,0 227 73,9 277 52,2 1 a 4 dias 18 13,1 22 25,3 34 11,1 74 13,9 5 a 10 dias 26 19,0 17 19,5 25 8,1 68 12,8 11 a 30 dias 49 35,8 16 18,4 17 5,5 82 15,4 >30 dias 20 14,6 5 5,7 2 0,7 27 5,1 Ignorado 1 0,7 0 0,0 2 0,7 3 0,6 TOTAL 137 100,0 87 100,0 307 100,0 531 100,0
(7,4%) foram considerados inconclusivos e 41 (6,6%) descar-tados como óbitos por TB.
Dos 821 óbitos que não haviam sido notificados, foi pos-sível confirmar 531 (85,9%) daqueles investigados (n=618). Aplicando-se essa estimativa ao total de óbitos ocorridos no período em estudo (n=2.094), cerca de 1.804 seriam confir-mados como óbitos por TB.
No relacionamento dos bancos, foram identificados 1.273 pares, ou seja, óbitos que estavam também notificados como casos e/ou óbitos de TB. Assim, a subnotificação de óbitos/casos de TB ocorridos na RMR, no período de 2001 a 2008, foi de 531 (29,4%).
DISCUSSÃO
A subnotificação das doenças de notificação compulsória não é um problema exclusivo do estado de Pernambuco, estando presente em outros estados no país. Sua maior ou menor gravidade varia com o agravo, o local, e a fonte no-tificante9. Diversos estudos10-13 têm procurado conhecer as
razões da não notificação de casos de diferentes doenças e estimar o percentual de não notificação para propor soluções ao problema.
Este estudo apontou uma subnotificação de 29,4%, dado esse similar ao verificado na Região Nordeste14 e no país15.
Neste estudo, a totalidade dos óbitos não pareados/não notificados não foram investigados, devido a problemas ad-ministrativos, nos Serviços de Arquivos Médicos, sobretudo aqueles ocorridos no início do período de estudo, especial-mente nos hospitais sob gestão do estado. Em face dessa dificuldade, optou-se por busca de informações também no SVO, inicialmente não previsto no protocolo deste estudo. Foi uma decisão que contribuiu para um aumento significativo de resgate de informações, levando ao alcance de 77,7% desses óbitos em estabelecimentos estaduais investigados, que eram responsáveis por 86,6% dos totais de óbitos a investigar.
A grande maioria dos óbitos por TB, neste estudo, eram do sexo masculino, em consonância com a casuística de morbidade no país. De acordo com Selig et al.16, em estudo
realizado no Rio de Janeiro, esse achado não está relacionado a fatores genéticos.
No tocante às variáveis raça/cor e escolaridade, os percen-tuais de óbitos com essa informação ignorada entre os não pa-res foram muito elevados, o que sugere uma não priorização desses registros em prontuários, e que esses atendimentos se deram possivelmente em situação de emergência.
Muitos casos pareados apresentavam a situação de cura informada no SINAN, porém com TB como causa básica na declaração de óbito. Esse achado leva à reflexão acerca
da baixa qualidade dos registros e/ou da assistência no mo-mento do encerramo-mento de casos, seja pela não realização de exames confirmatórios da cura, como RX, ou baciloscopia, ou mesmo o seguimento do paciente após a cura e monito-ramento da mesma, conforme recomendado pelo Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil17.
Vale ressaltar que, nas notificações de casos de TB pulmo-nar em Pernambuco, no período de 2001 a 20084, em média
47,9% da informação da baciloscopia no 6º mês de tratamen-to é ignorada e 24,3% não realizada, ou seja, a proporção de encerramento de casos sem comprovação radiológica ou laboratorial é bastante elevada. A baixa proporção de cura comprovada também foi verificada no estudo de Watanabe e Ruffino-Neto18 sobre análise dos casos de TB em Ribeirão
Preto.
Outro aspecto importante, a partir desse estudo, é que a situação de encerramento relacionada aos óbitos pode ser atualizada no SINAN. Até 2006, na versão do SinanW, não existia a informação de óbito por TB, mas apenas óbito. Com a implantação do SinanNet em 2007, todos os óbitos anterio-res a esse ano, migraram com um código único (4 – óbito por outra causa) devendo as coordenações municipais e estaduais fazerem a investigação desses casos e alterarem a situação de encerramento5.
Entretanto, essa investigação não foi realizada conforme denotam os dados da situação de encerramento, em relação à maior proporção de óbitos por outra causa (90,0%) até 2006, os quais estão registrados no SIM com causa básica do óbito a TB.
Apesar de o Recife apresentar no estado e na RMR a maior prevalência de notificações de casos, se observou, no tocante à procedência desses óbitos, casos de TB não notificados, que apenas 15,7% eram de residentes nessa cidade, o que certa-mente reflete a cobertura de investigação de óbitos por parte da vigilância municipal.
A forma pulmonar representou 81,1% dos óbitos, dado próximo à média estimada pelos parâmetros da Organização Mundial de Saúde (85,0%). Entretanto, diferentemente do observado entre as notificações de casos de TB, naquelas com localização extrapulmonar, é mais frequente a localização na pleura ou nos gânglios. Neste estudo, para os óbitos com TB disseminada, o padrão mais frequente foi miliar, o que aponta a maior gravidade, daí a maior proporção desses quando ana-lisados entre os óbitos.
Outro dado importante foi a identificação de óbitos TB no SIM, cuja investigação identificou a positividade para o HIV em três casos, sendo que em um deles foi descartada a TB como a causa do óbito, pois dados de prontuário apontavam traumatismo cranioencefálico em função de queda/epilepsia.
Ademais, dos óbitos com TB – causa básica, não se espe-raria que nenhum desses tivesse qualquer menção ao HIV/ AIDS, uma vez que esse diagnóstico, por si só, seria motivo de exclusão da amostra deste estudo (códigos selecionados no SIM, CID-10, causa básica, A15 a A19). Esses deveriam ter, nas suas Declarações de Óbitos (DO), AIDS como causa básica, associada à coinfecção TB, cujos registros estariam nas linhas que se referem às causas associadas.
Observou-se elevada proporção de informação ignora-da quanto aos resultados de exames de RX e baciloscopias dentre aqueles casos investigados em que existia registro da solicitação. Esse achado pode ser reflexo do curto período de internamento desses pacientes, que apresentavam, sobretu-do, como características internamentos em estado grave em emergências, com tempo médio de permanência hospitalar menor do que 24 h.
A baixa qualidade dos registros em prontuários é outro fator que merece ser avaliado, mas que também pode estar refletindo a curta permanência na unidade de saúde e até a subnotificação ao SINAN, mesmo que tardia, ou seja, no mo-mento do óbito.
Neste estudo fica evidenciada a importância do uso de programas/ferramentas de relacionamento probabilístico de bancos de dados como o RecLink na rotina da vigilância epi-demiológica visando à redução da subnotificação e melhoria da qualidade da informação de morbimortalidade de agravos de interesse da saúde pública no país, sobretudo para a com-pletitude da situação de encerramento dos casos notificados, conforme evidenciado também em outros estudos19.
Vale ressaltar, como limitação desse estudo, a não investi-gação dos óbitos por sequela (CID B90), uma vez que os mes-mos foram pensados em fase posterior ao trabalho de campo, sendo, porém, importantes para análise da subnotificação dos mesmos no SINAN, ficando a investigação dos mesmos para estudo posterior. Entretanto, análise preliminar apontou, no período, o registro de 242 óbitos por sequela TB, desses, apenas 105 (43,4%) tinham registro anterior de notificação e 63,8% foram encerrados como cura.
Recomenda-se aprimorar a realização das rotinas do SINAN, como análise de duplicidades e realização sistemática de vinculações nos níveis municipais, regionais e estaduais, assim como estruturar e manter ações sistemáticas de inves-tigação de óbitos por TB por meio da interface com bancos correlatos, como o SIM e o SINAN, utilizando-se esses rela-cionamentos como estratégia de redução da subnotificação.
Além disso, aprofundar a questão do encerramento de casos de TB com cura comprovada, além do seguimento do caso para confirmação dessa cura, são medidas que evitam conflitos entre as informações dos sistemas de informação em saúde. Com a mesma finalidade, atualizar os óbitos an-teriores a 2007, que tiveram a confirmação de TB (SINAN-pares) e que estão encerrados como óbitos por outra causa; e atualizar os óbitos que estão com encerramento ignorado, cura, abandono ou transferência no SINAN permitirá apre-sentar indicadores que representam a real situação do agra-vo. Por fim, reforça-se a importância de notificar todos os casos/óbitos com investigação conclusiva para TB que não foram notificados oportunamente.
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Recebido em : 22/06/2011 Aprovado em: 14/02/2012
