UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
ESTADO NUTRICIONAL EM VITAMINA A DE
LACTANTES COM PARTO PRÉ-TERMO
MELISSA NUNES MOIA
NATAL – RN 2017
MELISSA NUNES MOIA
ESTADO NUTRICIONAL EM VITAMINA A DE
LACTANTES COM PARTO PRÉ-TERMO
Trabalho de Conclusão de curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito final para obtenção do grau de Nutricionista.
Orientadora: Prof. Ms. Mayara Santa Rosa Lima
NATAL – RN 2017
FOLHA DE APROVAÇÃO
MELISSA NUNES MOIA
ESTADO NUTRICIONAL EM VITAMINA A DE
LACTANTES COM PARTO PRÉ-TERMO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito final para obtenção do grau de
Nutricionista
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________________________ Prof. Ms. Mayara Santa Rosa Lima
(Orientadora)
__________________________________________________________ Prof. Ms. Juliana Fernandes dos Santos Dametto
(Membro interno)
__________________________________________________________ Ms. Jeane Franco Pires Medeiros
(Membro externo)
AGRADECIMENTOS
Agradeço à Deus, imensamente, pelo dom da vida e por estar sempre presente em minhas orações, dando-me força e persistência para ultrapassar as pedras do meu caminho. Sem ele,
nada seria viável em meus objetivos.
Aos meus pais Miguel da Silva Moia e Rosana do Socorro Nunes Moia, por estarem sempre ao meu lado, me apoiando e me incentivando para que eu nunca desistisse dos meus sonhos. Por serem meu porto seguro e me oferecer o amor mais puro que eu poderia sentir. Por serem
meus exemplos de pessoas e admiração.
Agradeço aos meus irmãos Miguel da Silva Moia Júnior e Mauricio Nunes Moia, por ajudarem e apoiarem meus objetivos.
Ao meu noivo Arthur Maranhão Madureira de Freitas que foi muito compreensivo e participativo nos momentos em que mais precisava de um ombro amigo. Por sempre torcer
por mim, mesmo em pequenos detalhes e acreditar no meu potencial. Por ser parceiro, na alegria e na tristeza, lutando por minhas causas.
À família LABAN, o qual tive o prazer de criar laços de amizade e passar 3 anos da minha graduação, sendo determinante para a minha formação acadêmica, o qual me proporcionou trabalhos científicos e congressos. Além de me sentir acolhida por todos que ali passaram, contribuindo para meus conhecimentos, especialmente, Juliana Fernandes dos Santos Dametto
e Larissa Queiroz de Lira, as quais foram responsáveis por quase tudo que aprendi nesse laboratório, me fazendo crescer como aluna de graduação.
À minha orientadora, Mayara Santa Rosa Lima, a qual tive oportunidade de participar de seu projeto de mestrado, enquanto, aluna de iniciação científica do LABAN e que abraçou esse projeto de forma muito amiga, contribuindo imensamente para os conhecimentos que adquiri ao longo desse TCC. Um exemplo de pessoa e profissionalismo, com tamanha dedicação para
Por fim, a todos aqueles, como minhas amigas de graduação e professoras do departamento do curso de Nutrição, que me incentivaram de alguma forma e me levaram a conquistar mais
um objetivo em minha vida com grande louvor e dedicação.
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ... 8 2. OBJETIVOS ... 10 2.1 OBJETIVO GERAL ... 10 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 10 3. REVISÃO DE LITERATURA ... 11 3.1 VITAMINA A ... 11
3.1.1 Conceito, estrutura e fontes ... 11
3.1.2 Absorção, transporte, metabolismo e transferência para a glândula mamária ... 12
3.1.3 Funções ... 14
3.1.4 Recomendações dietéticas da vitamina A ... 15
3.1.5 Deficiência de vitamina A (DVA) ... 16
3.2 VITAMINA A NO LEITE MATERNO ... 18
3.3 PREMATURIDADE E VITAMINA A ... 20
4. METODOLOGIA ... 22
4.1 TIPO DE ESTUDO E ASPECTOS ÉTICOS ... 22
4.2 CÁLCULO AMOSTRAL ... 22
4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ... 22
4.4 COLETA DE INFORMAÇÕES SOCIOECONÔMICAS E PERINATAIS ... 23
4.5 COLETA DE AMOSTRAS BIOLÓGICAS ... 23
4.6 APLICAÇÃO E AVALIAÇÃO DO INQUÉRITO DIETÉTICO ... 24
4.7 EXTRAÇÃO E ANÁLISE DE RETINOL ... 24
4.7.1 Extração de retinol no leite ... 24
4.7.2 Extração de retinol no soro ... 26
4.7.3 Condições cromatográficas ... 27 4.8 VALORES DE REFERÊNCIA ... 28 4.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 30 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 31 6. CONCLUSÃO ... 40 APÊNDICE ... 53
MOIA, Melissa Nunes. Estado nutricional em vitamina A de lactantes com parto
pré-termo. 2017. 58f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Nutrição) – Curso de
Nutrição, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2017.
RESUMO
A vitamina A é um micronutriente essencial, especialmente durante a gravidez, lactação e infância, por isso é necessário que haja consumo adequado dessa vitamina, para suprir o requerimento materno e do bebê. A deficiência de vitamina A é um problema de saúde pública mundial e entre os principais grupos de risco estão os recém-nascidos, principalmente os prematuros, gestantes e lactantes. Desse modo, esse estudo teve como objetivo avaliar o estado nutricional em vitamina A de lactantes que deram à luz prematuramente, por meio de indicadores bioquímicos e dietéticos. O estudo foi longitudinal observacional, composto por 94 lactantes com parto antes das 37 semanas gestacionais (pré-termo), atendidas em uma maternidade pública. Para dosagem de vitamina A sérica e do leite materno, foram coletados sangue materno entre o 1º e o 3º dias pós-parto e leite maduro 30 dias pós-parto. Os pontos de corte para níveis adequados da vitamina no soro e leite foram valores acima de 20,0 µg/dL e 30 µg/dL, respectivamente. As concentrações de vitamina A foram determinadas por Cromatografia Líquida de Alta Eficiência. Além disso, foram coletadas informações sobre o consumo dietético de vitamina A, a partir de inquéritos alimentares do tipo recordatório 24 horas, que foram aplicados 7, 30, e 90 dias após o parto. A estimativa de ingestão de vitamina A foi obtida pela média dos três recordatórios e como valor de referência para consumo adequado foi utilizada a recomendação para lactantes de 19 a 50 anos, de 900 µg RAE/dia. As concentrações médias de retinol encontradas para soro materno e leite maduro foram de 51,25 ± 13,91 µg/dL e 54,50 ± 18,04 µg/dL, respectivamente, sendo ambas as médias consideradas adequadas. Foi obtida média de consumo de 902,09 ± 219,24 µg RAE/dia, também adequada. Entretanto, em análises individuais, observou-se consumo possivelmente inadequado de vitamina A em 46% das lactantes (n=19). Foi encontrada correlação positiva fraca (p=0,04; r=0,314) entre as concentrações de retinol no soro e no leite materno, porém não foi observada associação entre a ingestão dietética e as concentrações maternas de retinol sérico e do leite materno (p>0,05). Portanto, embora as concentrações estivessem adequadas no soro e no leite, a ingestão dietética de quase metade das mulheres estava possivelmente inadequada, podendo ser indicativo de risco para deficiência. Assim, o acompanhamento nutricional das lactantes é de extrema importância, para garantir um adequado estado nutricional materno-infantil pré-termo.
1. INTRODUÇÃO
A nomenclatura vitamina A é utilizada para designar compostos lipossolúveis que possuem atividade biológica de retinol, como: retinol, retinal, ésteres de retinila, ácido retinoico e carotenoides provitamina A (YUYAMA et al., 2012). Esse micronutriente é considerado essencial, já que não pode ser sintetizado pelo corpo humano e deve ser obtido por meio da alimentação (WHO, 2009).
A vitamina A dietética é encontrada tanto em alimentos de origem animal (vitamina A pré-formada), como em alimentos de origem vegetal (carotenoides provitamina A). Os principais alimentos fontes de vitamina A são de origem animal: vísceras, pescados, mariscos, ostras, camarão, gema de ovo, frango, manteiga, leite e derivados (DIMENSTEIN et al., 2010; YUYAMA, 2012). Entre os alimentos fontes de origem vegetal, destacam-se aqueles de coloração alaranjada e amarelada, bem como as folhas verdes escuras, como cenoura, abobrinha, brócolis, espinafre e couve (BRASIL, 2009).
Essa vitamina é importante para o crescimento, a diferenciação e a proliferação celulares, a reprodução, a manutenção da integridade do sistema imunológico e a normalidade da visão. Além disso, exerce um papel protetor importante nas membranas celulares, por ser um antioxidante não-enzimático capaz de prevenir o dano oxidativo, pois age interrompendo a propagação de reações de peroxidação lipídica (MCNULTY, JACOB, MASON, 2008; QUILES et. al., 2006).
Por desempenhar esses papéis, a sua deficiência clínica está relacionada a manifestações de sinais e sintomas no globo ocular (xeroftalmia), cutâneos e imunológicos (WHO, 2009; SOLOMONS, 2012). A deficiência de vitamina A (DVA) subclínica, por sua vez, é caracterizada pela ocorrência de agravos à saúde, como diarreias e morbidades respiratórias, com ausência de sinais e sintomas clínicos (BRASIL, 2013). Além disso, pode aumentar a morbimortalidade em gestantes e lactantes, sendo a cegueira noturna sua primeira manifestação funcional. Isso ocorre principalmente no segundo e terceiro meses da gestação, podendo permanecer até o terceiro mês pós-parto (CHAGAS et al., 2011).
A DVA é reconhecida como um dos principais problemas de saúde pública de caráter nutricional em países em desenvolvimento, devido à sua elevada prevalência e pelas sérias consequências que traz para a saúde (WHO, 2009). Essa deficiência é considerada um problema de saúde pública de nível moderado no Brasil, onde atinge principalmente a região Nordeste (BRASIL, 2009). A maior prevalência de DVA está entre os recém-nascidos, crianças menores de cinco anos, gestantes e lactantes (SAUNDERS et al., 2007).
Recém-nascidos (RN) prematuros (pré-termo, nascidos antes das 37 semanas gestacionais) estão entre os principais grupos de risco para a DVA. Esses neonatos apresentam reserva corpórea de vitamina A diminuída ao nascimento, devido à transferência placentária limitada de vitaminas lipossolúveis. Além disso, passam por diversas situações que contribuem para depletar ainda mais os seus estoques da vitamina, como internação em unidades neonatais de terapia intensiva e infecções (AZÄIS-BRAESCO; PASCAL, 2000; BUONOCORE et al., 2002; SOLOMONS, 2012; PERRONE et al., 2007). Desse modo, um adequado estado nutricional da vitamina pode diminuir a severidade dos quadros infecciosos, enquanto a deficiência pode torna-los mais graves, devido a prejuízos no sistema imune do RN prematuro (SAPIN et al, 2000).
Uma vez que o leite materno é fundamental para suprir as necessidades nutricionais do neonato prematuro, sendo necessário ao seu crescimento e desenvolvimento adequados (NICK, 2011), o estado nutricional em vitamina A materno é de suma importância para garantir, por meio do aleitamento, um adequado suprimento dessa vitamina ao lactente; e também para manter uma boa saúde materna. Se faz relevante, portanto, a realização de estudos que avaliem o estado nutricional em vitamina A de lactantes que tiveram parto pré-termo, uma vez que este nutriente possui papel de destaque na saúde materno-infantil.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o estado nutricional em vitamina A de lactantes que deram à luz a recém-nascidos pré-termo, por meio de indicadores bioquímicos e dietéticos.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Caracterizar a população estudada com base em dados socioeconômicos e perinatais (do pré-natal, parto e puerpério);
• Avaliar a concentração de vitamina A no soro e no leite maduro das lactantes; • Avaliar a ingestão dietética de vitamina A das lactantes;
• Verificar se existe relação entre a ingestão dietética de vitamina A das lactantes e as concentrações de retinol no soro e leite maternos;
• Avaliar se existe relação entre as concentrações de retinol soro e leite maduro das lactantes.
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 VITAMINA A
3.1.1 Conceito, estrutura e fontes
O termo vitamina A é utilizado para nomear vários compostos lipossolúveis que possuem atividade biológica de retinol, sendo o retinal e o ácido retinoico as suas formas metabolicamente ativas. Essas moléculas possuem uma estrutura de vinte carbonos composta por um anel ciclohexenil (anel β-ionona) e uma cadeia lateral isoprenóide que apresenta o carbono 15 substituído de forma a caracterizar quimicamente as substâncias distintas com atividade de vitamina A, conforme representado na figura 1 (IOM, 2001). O retinol pode ser reversivelmente oxidado a retinal que, por sua vez, pode ser adicionalmente oxidado a ácido retinoico (SOLOMONS, 2012).
Grupo R Componente
CH2OH Retinol
CHO Retinal
COOH Ácido retinoico
CH2OCH3 Retinol acetato
CH2OCO (CH2)14CH3 Retinol palmitato
Fonte: Elaborado pelo autor.
Figura 1 – Estrutura química dos compostos da vitamina A
Os seres humanos obtêm vitamina A exclusivamente por via alimentar, pois o organismo não a sintetiza (HARRISON, 2012). Essa vitamina é obtida na forma pré-formada, encontrada quase exclusivamente em produtos de origem animal, como carnes, fígado, ovos e produtos lácteos; ou por meio da ingestão de carotenoides provitamina A, presentes em vegetais de folhas verdes, vegetais e frutas não cítricas amarelos e alaranjados (ROSS; HARRISON, 2007). No entanto, a vitamina A pré-formada é absorvida com mais eficiência, em torno de 80 a 90% do total ingerido, comparada aos carotenoides (BELLOVINO et al., 2003).
Os carotenoides fazem parte de um grupo de pigmentos naturais, dentre os quais atuam como formas pro-vitamínicas devido à sua capacidade de bioconversão a retinol (IOM, 2001). São conhecidas mais de 800 formas de carotenoides, porém apenas cerca de 50 possuem atividade de vitamina A, sendo o β-caroteno a principal forma ativa (SOLOMONS, 2012) (Figura 2).
Fonte: TRÊS et al, 2007.
Figura 2 – Estrutura química do β-caroteno.
3.1.2 Absorção, transporte, metabolismo e transferência para a glândula mamária
O principal órgão responsável pelo armazenamento, metabolismo e disseminação da vitamina A para os tecidos do organismo é o fígado, o qual possui células parenquimatosas (hepatócitos) e células estreladas que participam do processo metabólico da vitamina A (DAWSON et al, 2000; BLOMHOFF et al, 1994). Para a absorção adequada da vitamina A, faz-se necessária a ingestão simultânea de lipídeos, uma vez que esse composto é lipossolúvel. As formas livres das vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) e carotenoides são absorvidas pela mucosa intestinal, enquanto as formas esterificadas são previamente hidrolisadas (YUYAMA, 2012; REBOUL, 2013; HARRISON, 2012).
Os ésteres de retinol são ingeridos e sofrem ações enzimáticas, sendo hidrolisados pela hidrolase de retinila, no lúmen do intestino delgado. Em seguida, o retinol livre é agregado às micelas lipídicas e absorvidas pelos enterócitos na mucosa intestinal. Nos enterócitos, o retinol se liga a uma proteína celular transportadora de retinol (CRBP II), cuja função é evitar a oxidação e direcionar a reesterificação com ácidos graxos de cadeia longa, mediada pelas enzimas lecitina-retinol aciltransferase (LRAT) e acil coenzima A retinol aciltransferase (ACAT). Os ésteres formados são incorporados aos quilomícrons e liberados no sistema linfático para a circulação sanguínea (SOLOMONS, 2012; VALENTINE; TANUMIHARDJO, 2005).
Enquanto isso, os carotenoides, após serem solubilizados em micelas no lúmen do duodeno, podem ser incorporados intactos pelos quilomícrons por mecanismos de difusão passiva ou parcialmente convertidos em retinol nas microvilosidades dos enterócitos através da enzima 15-15’ β-caroteno monoxigenase (ALMEIDA-MURADIAN; PENTEADO, 2003; CUNHA, 2010; HARRISON, 2012). Aproximadamente, 81% do retinol oriundo do β-caroteno é clivado no intestino e os 19% restantes são convertidos após absorção intestinal (TANG et al., 2003).
Os quilomícrons, ao chegarem na circulação sanguínea, sofrem ação enzimática da lipase lipoproteica (LPL) que está unida ao endotélio vascular. Os triglicerídeos presentes nos quilomícrons são hidrolisados pela LPL, formando ácidos graxos livre e quilomícrons remanescentes (GOLDBERG; ECKEL; ABUMRAD 2009). Nesse processo, algumas moléculas de retinol liberadas são transferidas para os tecidos extra-hepáticos, como pulmão, rins, tecido adiposo, baço, músculo esquelético e medula espinhal (BLANER et al., 1994).
Nas células parenquimais do fígado, os ésteres de retinol são rapidamente hidrolisados a retinol, ligando-se à proteína ligadora de retinol (RBP) e podendo ser armazenados nesse órgão ou liberados de volta à corrente sanguínea para serem distribuídos aos tecidos extra-hepáticos. No processo de armazenamento da vitamina A, o complexo retinol-RBP é transportado para as células estreladas hepáticas, onde o retinol é armazenado como ésteres de retinila, essencialmente como retinol palmitato. Quando há mobilização da vitamina A da reserva hepática para os tecidos periféricos, os ésteres de retinol são hidrolisados por hidrolases e o retinol livre liga-se à RBP, formando um complexo com outra proteína chamada transtirretina (TTR), sendo este complexo captado por uma variedade de células que possuem receptores específicos para RBP em sua membrana celular (CUNHA, 2010).
Todo esse processo bioquímico, desde a ingestão da vitamina A até a sua liberação pelas células (Figura 3), possui durabilidade de aproximadamente 5 horas (AZAIS-BRAESCO; PASCAL, 2000). A biodisponibilidade das formas da vitamina A está intimamente ligada à matriz alimentar, ao processamento do alimento, à integridade da mucosa intestinal, à presença de infecções e o estado nutricional do indivíduo (IOM, 2001; BELLOVINO et al., 2003; YUYAMA et al., 2005; HARRISON, 2012).
Fonte: LI et al., 2014. Adaptado pelo autor.
Figura 3 – Metabolismo do retinol no organismo
Nos estágios fisiológicos de gestação e lactação, a vitamina A é transferida da mãe para o filho através da placenta e por meio do leite produzido pela glândula mamária, respectivamente (AZAÏS-BRAESCO; PASCAL, 2000). Entretanto, o processo de transferência da vitamina A para a glândula mamária e consequentemente para o leite materno ainda não é totalmente compreendido. Alguns estudos com modelos animais verificaram que essa vitamina chega ao leite tanto pelos quilomícrons quanto através do complexo RBP-retinol, sendo transferido para a glândula mamária por meio de receptores de RBP (ROSS; PASSATIEMPO; GREEN, 2004; O´BYRNE et al., 2010).
3.1.3 Funções
A vitamina A apresenta funções importantes mediadas pelos diferentes metabólitos oriundos da oxidação do retinol. Por exemplo, os carotenoides (provitamina A) possuem atividade antioxidante, neutralizando radicais livres, o que gera um efeito protetor das membranas celulares (BERTI et al., 2011). O retinal, metabólito resultante da oxidação do retinol, é essencial para o funcionamento adequado do sistema visual. O retinal pode ser
oxidado a ácido retinoico, sendo este e seus derivados responsáveis por mediar quase todas as funções dependentes da vitamina A (DUESTER, 2008; AZAIS-BRAESCO; PASCAL, 2000). O ácido retinoico tem participação efetiva em processos como desenvolvimento de tecidos e vértebras; codificação de proteínas da matriz celular, enzimas, receptores; imunidade; reprodução; crescimento; diferenciação celular e desenvolvimento embrionário (BERTI et al., 2011).
Por essas funções, a vitamina A é primordial nas fases da gestação, lactação e infância, uma vez que previne o surgimento de cegueira, auxilia na imunidade, crescimento e desenvolvimento e reduz o aparecimento de doenças infecciosas, como diarreia e sarampo (WHO, 2009). Assim, a vitamina A é indispensável nessas fases da vida, devendo haver uma adequada ingestão dietética para atingir as recomendações nutricionais que estão aumentadas nestes grupos.
3.1.4 Recomendações dietéticas da vitamina A
O aporte nutricional de energia e nutrientes é determinado de acordo com as características do sexo, estágio de vida, atividade física e medidas corporais de indivíduos saudáveis. A avaliação nutricional da dieta é estabelecida a partir de valores de referência para identificar sinais de carência decorrentes de ingestão insuficiente ou de toxicidade que indicam reações oriundas do excesso de consumo (PADOVANI et al., 2006).
Esses valores de referência de nutrientes e energia são as Dietary Reference Intakes (DRI) que fazem parte de uma parceria entre Institute of Medicine norte-americano e a agência Health Canada. Esses dados são divididos em quatro categorias: Requerimento Médio Estimado (Estimated Average Requirement – EAR), Valor Dietético Recomendado (Recommended Dietary Allowances – RDA), Ingestão Adequada (Adequate Intake – AI) e Nível Máximo Tolerável de Ingestão (Tolerable Upper Intake Level – UL) (IOM, 2000). Em relação à vitamina A, recomenda-se a ingestão de 700 µg/dia para mulheres
adultas, aumentando para 770 µg/dia na gestação e 1300 µg/dia na lactação, conforme o Quadro 1 (IOM, 2001).
Quadro 1 - Recomendações dietéticas de vitamina A (µg/dia) para diferentes estágios de vida. ESTÁGIOS DE VIDA RDA/AI* (µg/dia)
BEBÊS 0-6 meses 7-12 meses 400* 500* MULHERES 14-18 anos Acima de 19 anos 700 700 GESTANTES ≤ 18 anos 19 a 50 anos 750 770 LACTANTES ≤ 18 anos 19 a 50 anos 1200 1300
Fonte: IOM, 2001. Adaptado pelo autor.
Segundo estudos, parte da população mundial não contempla as recomendações de ingestão de vitamina A por meio do consumo de fontes pré-formadas da vitamina (GRUNE et al., 2010). Isso pode ser explicado pelo fato dos alimentos fonte de carotenoides terem menor custo e, consequentemente, serem mais acessíveis do que os alimentos de origem animal (AMANCIO; SILVA, 2012).
Evidências mostram que a ingestão inadequada da vitamina A pré-formada ou de seus precursores, em associação com a alta prevalência de doenças infecciosas, como sarampo, diarreia e infecções no trato respiratório, podem levar ao desenvolvimento de deficiência de vitamina A (DVA) (AKHTAR, et al., 2013; RIBEIRO-SILVA; NUNES; ASSIS, 2014).
3.1.5 Deficiência de vitamina A (DVA)
A DVA é reconhecida como um dos principais problemas de saúde pública de caráter nutricional em países em desenvolvimento, fato decorrente da sua elevada prevalência e pelas sérias consequências que traz para a saúde (WHO, 2009; BRASIL, 2009).
O termo deficiência de vitamina A se refere tanto à deficiência clínica como à subclínica. A DVA clínica está associada principalmente às manifestações de sinais e sintomas do globo ocular (xeroftalmia), cutâneos e imunológicos, enquanto a DVA subclínica está associada à ocorrência de agravos à saúde, como diarreias e morbidades respiratórias, sem sinais e sintomas clínicos (WHO, 2009; SOLOMONS, 2012; BRASIL, 2013). Sabe-se que a DVA subclínica aumenta a susceptibilidade a processos infecciosos, podendo provocar quadros de imunodeficiência de origem nutricional, além de agravar quadros diarreicos. Estima-se que
a cada minuto morra uma criança de causa direta ou indiretamente atribuível à DVA (RIBEIRO; DIMENSTEIN, 2004).
Além disso, a DVA crônica possibilita o risco elevado de complicações e morte durante a gestação e no período pós-parto. Estudos mostram que a DVA durante a gestação pode estar associada ao nascimento prematuro, ao baixo peso ao nascer e aos baixos estoques hepáticos da vitamina (GAZALA et al., 2003; STROBEL; TINZ; BIESALSKI, 2007; CHECKLEY, 2010).
A causa básica da DVA pode ser tanto pelo consumo inadequado da vitamina pré-formada ou de seus precursores, contribuindo para a diminuição dos estoques corpóreos pelo não atendimento das necessidades fisiológicas, quanto pela associação entre a baixa ingestão de vitamina A e a alta prevalência de doenças infecciosas. Pode ser, ainda, oriunda de problemas relacionados à absorção e/ou ao metabolismo do nutriente (AKHTAR, et al., 2013; RIBEIRO-SILVA; NUNES; ASSIS, 2014; MILAGRES; NUNES; PINHEIRO-SANT'ANA, 2007).
Em nível mundial, aproximadamente 15% das mulheres grávidas e um terço das crianças pré-escolares são deficientes em vitamina A e as regiões da África e do Sudeste da Ásia são as de maior risco para esta deficiência. No Brasil, em 2006, a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher demonstrou que a DVA prevalecia em 17,4% das crianças menores de cinco anos e em 12,3% das mulheres não grávidas em idade reprodutiva (BRASIL, 2009). Assim, essa deficiência causa impacto, principalmente, na morbimortalidade dos grupos de maior vulnerabilidade: as mulheres em idade fértil e as crianças (WHO, 2009). Para o combate à DVA, tem-se algumas intervenções como: a diversificação da
dieta, por meio da educação nutricional, proporcionando um maior acesso aos alimentos fontes da vitamina A; a fortificação de alimentos e a suplementação com vitamina A (AKHTAR et al., 2013).
No entanto, a suplementação com megadose de vitamina A em mulheres no pós-parto imediato, utilizada como estratégia para garantir a adequação das reservas corporais e consequentemente, combater a DVA materna, foi encerrada pelo Ministério da Saúde em 2016. Essa medida foi tomada seguindo recomendações da OMS, que relata não haver evidências fortes para indicar essa administração como medida de saúde pública para prevenção da morbimortalidade das mães ou lactantes. Desse modo, a recomendação mais plausível para a prevenção dessa deficiência consiste em ações de promoção da alimentação saudável,
garantindo o aporte adequado do consumo de vitamina A por meio de alimentos fontes (BRASIL, 2013).
A problemática da DVA pode ser avaliada mediante a utilização de sinais e sintomas clínico-oculares; indicadores histológicos; dietéticos e bioquímicos (QUEIROZ, 2001). Assim, além do consumo alimentar como indicador dietético, podem ser utilizados indicadores bioquímicos do estado nutricional da vitamina A, sendo mais comuns o retinol sérico e a concentração no leite materno (TANUMIHARDJO, 2004; YUYAMA, 2012; SALES, 2013).
Para indicar níveis satisfatórios de vitamina A em adultos e crianças, inclusive neonatos, são definidas como adequadas concentrações plasmáticas iguais ou superiores a 0,70 µmol/L (20 µg/dL). Concentrações plasmáticas de retinol abaixo de 0,35 µmol/L (10 µg/dL) são associadas com estoques hepáticos reduzidos e sinais clínicos de DVA são considerados indicativos de deficiência severa (MACTIER; WEAVER, 2005).
Para o indicador retinol no leite materno, são considerados adequados valores acima de 1,05 µmol/L (30 µg/dL) no leite maduro (WEST, 2002). A concentração do retinol no leite materno é o único parâmetro fidedigno que indica estado nutricional da mãe e da criança, simultaneamente (WHO, 1996).
3.2 VITAMINA A NO LEITE MATERNO
O leite materno é a principal fonte energética e nutricional para o neonato, o qual propicia uma combinação única de macronutrientes, micronutrientes, enzimas e componentes celulares que suprem integralmente a alimentação adequada do bebê (NASCIMENTO; ISSLER, 2003). Além disso, possui componentes antimicrobianos, antiinflamatórios e antioxidantes, tornando o leite altamente eficaz para a proteção do recém-nascido, corroborando com o desenvolvimento e maturação do seu sistema imunológico (NETO, 2006).
O leite humano é capaz de suprir, sozinho, as necessidades nutricionais da criança nos primeiros seis meses e continua sendo uma importante fonte de nutrientes no segundo ano de vida. Por isso, a Organização Mundial de Saúde (OMS), preconiza que o leite materno seja oferecido exclusivamente aos lactentes até os seis meses de vida (BRASIL, 2009).
A composição do leite materno se dá por meio de um complexo biológico de lipídeos, responsáveis por cerca de 50% do seu valor calórico total, além de proteínas, carboidratos, minerais, imunoglobulinas e todas as vitaminas necessárias para uma boa saúde
(PICCIANO, 2001). Essa constituição varia significativamente nas duas primeiras semanas de lactação, tornando-se estável após o primeiro mês pós-parto (EUCLYDES, 2000).
Desse modo, o leite materno perpassa por fases, desde o colostro até o leite maduro. O colostro consiste na primeira secreção láctea que permanece até o 6°dia pós-parto e possui um efeito protetor contra infecções agudas. É um líquido espesso, denso e geralmente com coloração amarelada devido aos elevados níveis de carotenoides, além de conter componentes imunológicos não nutricionais e nutrientes imunoativos, incluindo micronutrientes antioxidantes, como as vitaminas A, C e E (AHMED; AZIM; AKHTARUZZAMAN, 2003; NASCIMENTO; ISSLER, 2003).
Com o passar dos dias, essa secreção sofre alterações em sua composição, começando a estabilizar-se passados quinze dias após o parto, quando passa a ser chamado de leite maduro. Nesse período entre o colostro e o leite maduro, ocorre a diminuição da concentração de proteínas e imunoglobulinas, bem como o aumento dos níveis de gordura e do teor de energia (NASCIMENTO; ISSLER, 2003). Em suma, o colostro possui o dobro de proteínas, mais albumina e globulinas, menor concentração de lactose e gorduras, maior concentração de sais minerais, fatores de crescimento e fatores imunológicos em relação ao leite maduro (ABDALA, 2011).
A concentração de vitaminas no leite materno também varia ao longo das fases de lactação, apresentando rápido declínio das vitaminas lipossolúveis à medida que o conteúdo de lipídeos aumenta (MACIAS; SCHWIEGERT, 2001; SCHWIEGERT et al., 2004). Por isso, o colostro, é considerado a mais importante fonte de vitamina A para multiplicar as reservas hepáticas do recém-nascido nos primeiros meses pós-parto, sendo o grande protetor contra a deficiência infantil desse nutriente (MARTINS et al., 2007).
De acordo com alguns estudos, a transferência de vitamina A da mãe para o filho é 60 vezes maior durante a lactação, nos primeiros seis meses de amamentação, do que quando comparado ao período gestacional (O’BYRNE et al., 2010; LIMA, 2015). Por isso, o leite materno é a única fonte de vitamina A para lactentes em aleitamento materno exclusivo, contendo uma alta concentração de vitamina A (SCHWEIGERT et al., 2004; AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2012).
Embora o colostro tenha a capacidade de suprir as necessidades de vitamina A do recém-nascido no pós-parto, é necessário que haja a manutenção do aporte desse micronutriente no decorrer da lactação, principalmente para os prematuros, visto que estes estão incluídos em um grupo de risco em potencial para a DVA (SALES, 2013; SOUZA et al., 2012).
3.3 PREMATURIDADE E VITAMINA A
O parto prematuro ou pré-termo refere-se ao nascimento antes da maturidade fetal. A característica mais utilizada para classificar os neonatos pré-termo é a ordem cronológica: nascimento antes de 37 semanas de gestação (menos de 259 dias), contadas a partir do primeiro dia do último período menstrual (MONTENEGRO, 2008). Prematuros extremos são aqueles nascidos com idade gestacional menor que 28 semanas (menos de 196 dias completos de gestação) (WHO, 2009).
O nascimento de recém-nascidos pré-termo representa uma problemática importante para os serviços de saúde pública em todo o mundo, pois está associada à morbimortalidade significativa no início da vida. Há uma estimativa anual de que nascem cerca de 15 milhões de bebês prematuros no mundo, representando mais de um em cada 10 nascimentos (WHO, 2012).
O parto pré-temo pode ser espontâneo ou induzido. O espontâneo é precedido tanto por trabalho de parto com membranas intactas quanto devido à ruptura de membranas. Esse termo independente se a mãe teve parto vaginal ou cesariano. Já pela indução ocorre por indicação materna ou fetal, sendo iniciado com medicamentos ou por cesariana sem trabalho de parto (BETTIOL; BARBIERI; SILVA, 2010).
Alguns fatores de risco podem ser responsáveis por um terço dos nascimentos prematuros como: infecções, parto múltiplo, doença hipertensiva específica da gestação, tabagismo e uso de drogas ilícitas, trabalho extenuante, baixo índice de massa corpórea, ganho de peso insuficiente na gravidez, reprodução assistida, colo uterino curto, intervalo interpartal curto, história anterior de nascimento pré-termo e fatores socioeconômicos. O parto pré-termo também pode estar ligado à determinação incorreta da idade gestacional baseada em exames ultrassonográficos e à baixa qualidade da assistência pré-natal, falhando no controle de infecções que levam à ruptura prematura das membranas. Outro fator pouco estudado sugerido como potente fator de risco é o estresse materno pré-natal (BETTIOL; BARBIERI; SILVA, 2010).
Os prematuros apresentam maior risco de morbimortalidade quanto menor a idade gestacional, já que no terceiro trimestre de gestação ocorre uma intensificação no desenvolvimento do feto, com aumento da massa óssea, muscular e de gordura. (AULER; DELPINO, 2008). Além disso, pressupõe-se que a vitamina A também se acumula no feto durante o terceiro trimestre gestacional, paralelamente ao aumento da gordura corpórea total (BAYDAS at al., 2002; TOKUSOGLU et al., 2008; KOSITAMONGKOL et al., 2011). Por
isso, os recém-nascidos prematuros ou com baixo peso podem apresentar um maior risco de DVA, sendo mais susceptíveis a doenças oculares, dos tratos gastrintestinal e respiratório (MACTIER; WEAVER, 2005).
As necessidades nutricionais de vitamina A de uma criança prematura são maiores que em qualquer outra época da vida. Isso acontece devido ao intenso catabolismo nas primeiras semanas após o nascimento, junto ao baixo estoque de retinol no fígado ao nascer, as baixas concentrações de retinol plasmático e as baixas concentrações de proteínas carreadoras de retinol em relação aos recém-nascidos a termo. Além disso, o prematuro possui menor capacidade de digestão e absorção de lipídeos, por deficiência da lipase pancreática, o que resulta em diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis, como a vitamina A (VINAGRE; DINIZ, 2002; DARLOW; GRAHAM, 2002).
Ademais, no neonato prematuro os sistemas antioxidantes são mais imaturos e eles são mais expostos às espécies reativas de oxigênio, devido a uma maior incidência de infecções e à utilização de ventilação mecânica e nutrição intravenosa, aumentando a sua necessidade de compostos antioxidantes, como a vitamina A (BUONOCORE et al., 2002; PERRONE et al., 2007).
Estudos também mostram uma relação entre o estado nutricional de vitamina A e a função pulmonar, já que este nutriente tem função de ajudar a manter a integridade das membranas epiteliais dos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, estando a DVA associada com o aumento do risco de doenças pulmonares nesses neonatos (GOMES et al, 2005; BESSLER et al, 2007; SALLE et al, 2007).
Frente a tudo isso, percebe-se o quão essencial é o adequado estado nutricional materno em vitamina A para o binômio mãe-filho pré-termo. Primeiro, porque auxilia na manutenção do bom estado nutricional da mulher após a gestação/lactação; segundo, porque o leite materno é o principal ou único responsável pelo suprimento dessa vitamina ao lactente pré-termo, sendo um importante aliado na redução da morbidade e mortalidade neonatal (WHO, 2012).
4. METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO E ASPECTOS ÉTICOS
Os dados do presente estudo fazem parte da dissertação de mestrado da Pós-Graduação em Bioquímica da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) intitulada “Avaliação da Concentração de vitamina A materna e de neonatos prematuros e a termo”, sob autoria de Mayara Santa Rosa Lima e orientação do Professor Dr. Roberto Dimenstein, do ano de 2015.
Esse trabalho foi do tipo longitudinal observacional e a amostragem feita por conveniência que foram atendidas na Maternidade Escola Januário Cicco (MEJEC). Esse estudo foi realizado no período entre novembro de 2013 e fevereiro de 2015 e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN em 20 de novembro de 2013 (Parecer nº 461.771, CAAE 19864513.7.0000.5537).
Todas as participantes foram esclarecidas sobre os objetivos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A).
4.2 CÁLCULO AMOSTRAL
O tamanho mínimo calculado da amostra foi de 26 mulheres com parto pré-termo. Esse cálculo foi realizado utilizando o pacote estatístico G*Power V.3.1.9 (FAUL, et al 2007), considerando a aplicação do teste Correlação Bivariada. Foram utilizados os seguintes parâmetros: valor alfa igual a 5%, poder esperado em 80% e o valor da medida de efeito igual a 0,50.
4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Foram incluídas mulheres sem doenças (diabetes, hipertensão, neoplasias, doenças do trato gastrintestinal, hepáticas, cardíacas e infecciosas, como sífilis e HIV positivo), com idade entre 18 e 40 anos, que tiverem parto pré-termo (antes de 37 semanas gestacionais) de concepto único sem má-formação e que não fizeram uso de álcool, tabaco, medicamentos corticoides e suplementos vitamínicos contendo vitamina A durante a gestação. Essas informações foram verificadas no cartão da gestante e no prontuário da maternidade de cada lactante. Foram excluídas do estudo mulheres que tomaram suplementos contendo vitamina A no pós-parto ou que pararam de amamentar durante o período do estudo.
4.4 COLETA DE INFORMAÇÕES SOCIOECONÔMICAS E PERINATAIS
As informações socioeconômicas, os dados obstétricos, as características maternas e neonatais foram adquiridas por meio de um formulário padronizado desenvolvido pelos pesquisadores (APÊNDICE B).
Foram coletadas informações socioeconômicas maternas, como idade, estado civil, escolaridade, ocupação, renda e condições de moradia. Foram coletados ainda dados sobre o estado nutricional antropométrico, história reprodutiva, utilização de suplementos na gestação, história clínica, exames laboratoriais, tipo de parto e idade gestacional. A idade gestacional (IG), expressa em semanas, foi obtida com base na data da última menstruação, quando considerada informação segura ou, na ausência dessa informação, por dados de ultrassonografias; e confirmada no prontuário do bebê após o parto, quando foi realizado o cálculo da IG através do método de Capurro (CAPURRO et al., 1978).
4.5 COLETA DE AMOSTRAS BIOLÓGICAS
Durante a internação na maternidade, entre o primeiro e o terceiro dia pós-parto, foram coletados 5 mL de sangue materno, no período da manhã e após jejum noturno. A coleta foi feita por punção venosa, realizada por um profissional técnico em enfermagem (participante do projeto ou funcionário da maternidade).
Foram também coletados 4 mL de leite maduro, 30 dias após o parto, em consulta para acompanhamento de crescimento e desenvolvimento das crianças no Hospital de Pediatria da UFRN (HOSPED) ou durante visita domiciliar. O leite foi coletado com as mulheres em jejum e foi ordenhado manualmente de mama não sugada previamente. Os primeiros jatos foram desprezados, para evitar variações no teor de retinol.
Todas as amostras de material biológico foram armazenadas em tubos de polipropileno esterilizados, protegidos da luz e imediatamente transportadas para o Laboratório de Alimentos e Bioquímica da Nutrição (LABAN) do Departamento de Bioquímica da UFRN. As amostras de sangue foram centrifugadas (500 x g) durante 10 minutos para remoção do soro, que teve 1 mL separado para extração do retinol, ficando armazenado a -20ºC até o momento das análises. Já as amostras de leite foram agitadas e foi separado 1 mL para análise, que foi igualmente armazenado até a análise. O restante de soro e leite foram armazenados como reserva, até o final do estudo, quando foram descartados de forma segura.
4.6 APLICAÇÃO E AVALIAÇÃO DO INQUÉRITO DIETÉTICO
As informações sobre o consumo dietético de vitamina A foram obtidas por meio de três recordatórios 24 horas (APÊNDICE C), que foram aplicados 7, 30, e 90 dias após o parto. Durante a aplicação, as lactantes foram interrogadas quanto aos alimentos e preparações consumidos nas 24 horas do dia anterior. Os questionamentos foram realizados de modo impessoal, para que não houvesse a indução das respostas, além de minimizar vieses nos resultados. As coletas foram realizadas durante o retorno ambulatorial, no HOSPED ou em visitas domiciliares às participantes.
As medidas caseiras das preparações e alimentos consumidos pelas mães foram convertidas para gramatura com base nos livros “Alimentos per capita” (ARAÚJO; GUERRA, 2007) e “Relação de medidas caseiras, composição química e receitas de alimentos nipo-brasileiros” (TOMITA; CARDOSO, 2002), bem como pelas “Tabelas de Medidas Referidas para os Alimentos Consumidos no Brasil” (IBGE, 2011).
A análise da composição química dos recordatórios 24 horas, para obtenção do consumo de vitamina A, foi realizada utilizando o software Virtual Nutri 2.0 Plus. Foi feito um banco de dados de todos os alimentos consumidos pelas mães, construindo-se uma tabela híbrida a partir da informação química dos alimentos obtida prioritariamente da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos - TACO (UNICAMP, 2011). No entanto, quando não havia informação nutricional na TACO, era utilizada a tabela de alimentos do UNITED STATES DEPARTMENT OF AGRICULTURE (USDA, 2015).
A ingestão dietética de vitamina A foi obtida pela média dos três recordatórios 24 horas aplicados. Em seguida, o consumo médio bruto da vitamina foi corrigido pela variação intrapessoal por intermédio do Multiple Source Method (MSM) (https://msm.dife.de/). A vitamina A corrigida foi ainda ajustada por energia pelo método de resíduos no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 17.0.
4.7 EXTRAÇÃO E ANÁLISE DE RETINOL
4.7.1 Extração de retinol no leite
O retinol foi extraído das amostras de leite seguindo uma adaptação do método de Giuliano et al. (1992), conforme descrito a seguir: a uma alíquota de 1 mL de leite foi acrescentado 1 mL de álcool etílico a 95% (Vetec®, Rio de Janeiro, Brasil) e o tubo foi agitado para que houvesse desnaturação e precipitação proteica. Em seguida, foi adicionado 1
mL de Hidróxido de Potássio lentilhas Vetec® (Rio de Janeiro, Brasil) a 50% volume/volume para a etapa de hidrólise alcalina dos ésteres de retinol. A amostra foi agitada por 1 minuto e mantida em banho-maria a 60°C durante 1 hora, sob agitação. Finalizada esta etapa, foram adicionados 2 mL de Hexano P.A. Merk® (São Paulo, Brasil) para extração do retinol. Após a adição do reagente, a amostra foi agitada e centrifugada (500 x g), sendo a camada hexânica removida para um segundo tubo. Este processo foi realizado três vezes, totalizando 6 mL de fase hexânica extraída, dos quais 3 mL foram evaporados em banho-maria a 37ºC. No momento da análise, o extrato seco foi dissolvido em 250 μL de etanol absoluto (Vetec®, Rio de Janeiro, Brasil) e 20 μL foram aplicados no aparelho de Cromatografia Líquida de Alta Eficiência (CLAE) (Figura 4).
Fonte: LIMA, 2015. Adaptado pelo autor.
Figura 4 - Esquema da extração de retinol das amostras de leite materno.
4.7.2 Extração de retinol no soro
O retinol foi extraído das amostras de soro de forma semelhante, de acordo com adaptação do método de Ortega et al. (1998): a uma alíquota de 1 mL de soro, foi adicionado 1 mL de etanol a 95% para precipitação das proteínas. Após agitação, foi feita a extração com 6 mL de hexano e evaporação de 3 mL do extrato em
1 mL de leite + 1 mL de etanol 95%
+ 1 mL de KOH 50%
+ 2 mL de hexano
Retirada do extrato hexânico
Evaporação de 3 mL do extrato em banho-maria a 37ºC
Dissolução do extrato seco em 250 µL de etanol absoluto
Análise em CLAE
Agitação por 1’
Agitação por 1’, banho-maria a 60ºC por 60’, com agitação a cada 10’
Agitação por 1’, centrifugação por 10’
Agitação por 1’
banho-maria a 37° C. No momento da análise, o extrato seco foi dissolvido em 250 μL de etanol absoluto e 20 μL aplicados no aparelho de CLAE (Figura 5).
Fonte: LIMA, 2015. Adaptado pelo autor.
Figura 5 - Esquema da extração de retinol das amostras de soro materno e do cordão umbilical.
4.7.3 Condições cromatográficas
As concentrações de retinol das amostras de soro e leite foram determinadas por CLAE, em cromatógrafo LC-20 AT com loop injetor de 20 µL, comunicador CBM 20A, detector SPD-20A UV-VIS e programa LC Solution (Shimadzu Corporation®, (Quioto, Japão). Foi utilizada coluna de fase reversa Luna 5u C18(2) 100A 250 mm x 4,6 mm
Agitação por 1’
Agitação por 1’, centrifugação por 10’
Agitação por 1’
Phenomenex® (Torrance, EUA). O comprimento de onda utilizado foi de 325 nm e a eluição foi isocrática, com fase móvel de metanol 100% a um fluxo de 1 mL/min. Uma solução padrão de retinol com concentração confirmada pelo coeficiente de extinção específico em etanol absoluto, ɛ 1%, 1 cm = 1780 (MILNE; BOTNEN, 1986) foi aplicada previamente a todas as análises. A identificação e quantificação do retinol nas amostras foram estabelecidas por comparação das áreas dos picos obtidos nos cromatogramas com a área do padrão (Figura 6).
4.8 VALORES DE REFERÊNCIA
O ponto de corte utilizado para identificação de deficiência de vitamina A no soro das lactantes foi de 20,0 µg/dL (MACTIER; WEAVER, 2005). No leite maduro, níveis de retinol maiores do que 30 µg/dL foram considerados adequados (WEST,2002).
A adequação do consumo alimentar de vitamina A foi baseada na Estimated Average Requirement (EAR) de 900 µg RAE/dia para lactantes de 19 a 50 anos (IOM, 2001). Valores abaixo da EAR foram associados com um risco de deficiência. Para estimar o risco de deficiência de vitamina A, foram classificadas como: baixo risco (ingestão ≥ 100% EAR), risco moderado (ingestão entre 67% e 99% EAR) e alto risco (ingestão ≤ 66% EAR) (PEDRO et al., 1996).
Em relação ao grau de prematuridade dos neonatos, foi classificado como: parto antes da 28 semana de gestação (prematuridade extrema), parto entre 28 a < 32 semanas gestacionais (muito prematuro) e parto entre 32 a < 37 semanas gestacionais (prematuridade moderada a tardia) (WHO, 2012).
Fonte: LIMA, 2015.
Figura 6 - Perfil cromatográfico do retinol em CLAE, com tempo de retenção de 5,0 minutos.
(A) Pico do padrão de referência para retinol. (B) Pico de eluição de retinol em uma amostra de soro materno. (C) Pico de eluição de retinol em uma amostra de leite materno.
B A
4.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram analisados no software estatístico SPSS (versão 22.0 para Windows, SPSS Inc, Chicago, EUA). Os valores de retinol no soro, leite maduro e da ingestão dietética foram expressos em média e desvio padrão, enquanto as variáveis socioeconômicas e perinatais foram expostas em média, desvio padrão e em percentual.
Para verificar associações entre a ingestão dietética de vitamina A e os valores de retinol séricos e de leite materno, foi realizado o teste de Correlação de Pearson. As diferenças foram consideradas significativas quando p ˂ 0,05.
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram recrutadas 94 lactantes com parto pré-termo, das quais 41 finalizaram o estudo, com perda de 55,3% ao longo do período de coletas (Figura 7). Na Tabela 1 são apresentados os dados da população do estudo.
Figura 7- Fluxograma do acompanhamento das participantes ao longo do estudo, com os
Tabela 1 – Caracterização da população de lactantes com parto pré-termo (n=94), com base
nos dados socioeconômicos e perinatais, Natal-RN.
Características n (%)
Idade (anos) 26,2 ± 6,4a
Escolaridade (anos de estudo)
0 a 8 anos 30 (32,0%)
9 a 11 anos 51 (54,2%)
>11 anos 9 (9,6%)
Sem informação 4 (4,2%)
Renda Familiar (R$ 678 salários)
<1 5 (5,3%) 1 a 3 73 (77,7%) >3 7 (7,4%) Sem informação 9 (9,6%) Nº de moradores ≤4 64 (68,1%) >4 26 (27,6%) Sem informação 4 (4,2%) Paridade Primípara 40 (42,5%) Multípara 27 (28,7%) Sem informação 27 (28,7%)
Estado Nutricional Gestacional (WHO, 1995) Baixo Peso (< 18,5 kg/m2) 14 (14,9%) Eutrofia (18,5 a 24,9 kg/m2) 22 (23,4%) Sobrepeso (25,0 a 29,9 kg/m2) 25 (26,6%) Obesidade (≥ 30 kg/m2) 20 (21,3%) Sem informação 13 (13,8%) Idade gestacional 33,6 ± 3,2 Tipo de parto Normal 43 (45,7%) Cesária 47 (50,0%) Sem informação 4 (4,2) Grau de prematuridade Extremamente prematuro 4 (4,2%) Muito prematuro 16 (17%)
Prematuro moderado a tardio 68 (72,3%)
Com base na caracterização socioeconômica da população, observa-se que a idade materna média foi de 26 anos. Foi verificado que a maioria tinha menos de 11 anos de escolaridade (86%), baixa renda (83%) e relatou residir com menos de 4 moradores no domicílio (68%).
Um estudo feito por Almeida et al. (2012) mostra que a baixa escolaridade e a baixa renda são determinantes para um desfecho gestacional negativo, de modo que as mulheres que têm menos anos de estudo apresentam maior risco para parto prematuro, bem como mulheres com renda inferior a 2 salários mínimos apresentam duas vezes mais chances de terem bebês prematuros. Assim, esses resultados corroboram com os dados deste estudo. Entretanto, uma pesquisa realizada nas cinco regiões do Brasil no período entre 2000 a 2010 pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), foi contraditória a este estudo, já que o maior número de nascimentos prematuros foi verificado em grupos com maior escolaridade (VICTORA, 2013).
Neste estudo, foi observado que, entre aquelas mulheres cuja informação da paridade foi coletada, houve um maior percentual de primíparas (42,5%). Além disso, metade das lactantes teve parto cesariana. Segundo o estudo de Almeida et al. (2012), as gestantes primíparas apresentam maior risco de nascimentos prematuros, tendo duas vezes mais chances de prematuridade. A primiparidade é um fator que está associado a fatores sociodemográficos, tais como idade (≤ 18 e ≥ 35 anos) e baixa escolaridade, o que pode aumentar consideravelmente o risco de um nascimento prematuro. Encontra-se, ainda, maior frequência de prematuridade em mulheres que tiveram parto cesariano, sendo o Brasil apontado com as mais altas taxas de cesarianas no mundo (VICTORA, 2013; ALMEIDA et al, 2012).
Quanto ao estado nutricional gestacional, foi verificado que a maioria das mulheres estava com estado nutricional inadequado (62,8%). A nutrição inadequada é considerada um fator de risco para a DVA que está intimamente ligado ao baixo nível socioeconômico (UCHIMURATT; PELISSARI; UCHIMURA, 2008), pois o poder de compra de uma população está provavelmente relacionado à sua renda. Assim sendo, uma população com uma condição socioeconômica desfavorável, tal qual encontrada nesse estudo, pode ter dificuldade no acesso a uma alimentação variada e nutricionalmente adequada (SANTOS; VELARDE; FERREIRA, 2010). No entanto, com o aumento da renda, podem ser adquiridos alimentos em maior quantidade, mas não necessariamente com melhor qualidade, sendo esse fator de escolha dependente da escolaridade (CARMO et al., 2007).
Em relação à análise da idade gestacional, a média foi de 33,6 semanas gestacionais ao nascimento, sendo a maioria dos neonatos (72,3%) classificada como prematuro moderado a tardio. Conforme a Organização Mundial da Saúde, há um predomínio de prematuros nascidos entre 32 e 37 semanas gestacionais (mais de 80%), sendo condizente com este estudo (WHO, 2012).
Com isso, os estudos mostram que as condições socioeconômicas, a idade materna, a escolaridade, a primiparidade e a realização de cesariana são fatores determinantes que estão associados à prevalência de nascimentos prematuros em vários países desenvolvidos e em desenvolvimento, como o Brasil (OLIVEIRA et al, 2016; CHAGAS, et al, 2009; ALMEIDA et al, 2012).
De modo geral, níveis circulantes de retinol refletem o estado materno de vitamina A, o qual é determinado por sua concentração nos estoques corpóreos e pela ingestão dietética recente de retinoides. (SPIEGLER et al, 2012). Dessa forma, a dosagem de retinol no soro é um importante biomarcador utilizado na prática clínica capaz de identificar casos de deficiência marginal de vitamina A (SOLOMONS, 2012).
Neste estudo, foi observado que a concentração média de retinol no soro materno foi indicativa de níveis satisfatórios de vitamina A (Tabela 2). Apenas 2,1% das lactantes apresentaram valores indicativos de deficiência, já que os seus valores séricos estavam abaixo do ponte de corte (20,0 µg/dL). Esse resultado foi semelhante ao estudo de Lima et al. (2017), o qual obteve concentração de retinol no soro de mães de recém-nascidos pré-termo de 48,6 ± 12,3 µg/dL (n = 106), com apenas uma mulher com nível sérico indicativo de deficiência.
No entanto, foi encontrado valor inferior a este (42,68 ± 11,46 μg/dL) em um estudo realizado por Lira et al (2011) no Nordeste do Brasil, mas no Sudeste do país foi observado valor superior (71,6 μg/dL), sendo ambos os estudos realizados com lactantes a termo (MENESES; TRUGO, 2005). Ribeiro et al (2010), nas análises individuais, encontrou 9% de lactantes a termo com deficiência, valor superior ao deste estudo.
Tabela 2 – Concentrações médias de retinol no soro, no leite maduro e na dieta de lactantes
com parto pré-termo.
Amostra
Concentração média
Valor (n)a % de inadequação (n)
Soro (µg/dL) 51,25 ± 13,91 (94) 2,1% (2)
Leite maduro (µg/dL) 54,50 ± 18,04 (41) 7,3% (3) Consumo alimentar (µg/dia) 902,09 ± 219,24 (41) 46,3% (19)
a Média ± desvio padrão
A concentração de retinol no leite também é um importante parâmetro para avaliar o estado nutricional em vitamina A, pois reflete o status dessa vitamina tanto nas mães quanto em seus filhos (BEZERRA et al., 2008). Neste estudo, foi obtida uma média de retinol de adequada no leite maduro, e analisando os dados individualmente, foi observado que 7,3% das lactantes tiveram concentração de vitamina A insatisfatória para o leite maduro (< 30 µg/dL) (Tabela 2). Esse resultado foi discordante com o encontrado por Souza et al. (2015), que obteve média inferior à encontrada neste estudo (39,5 ± 19,2 μg/dL) em lactantes pré-termo. No entanto, foi semelhante ao resultado encontrado por Lima et al. (2017) (57,2 ± 23,4 µg/dL) e por Santos (2017) (57,4 ± 18,4 μg/dL) em lactantes pré-termo. Além disso, Santos (2017) encontrou que 4 mulheres (7%) tinham baixas concentrações de retinol no leite, assim como verificado nesse estudo.
Tanto a alimentação quanto as reservas corporais maternas são fontes de nutrientes que estão presentes no leite. Com isso, as lactantes que possuem ingestão dietética insuficiente estão expostas ao risco de desenvolver deficiências de vitaminas e minerais importantes nesse período. Por essa razão, é relevante o acompanhamento do consumo alimentar e do estado nutricional na fase de lactação (SEGURA et al., 2016).
Ao avaliar o consumo médio de vitamina A das lactantes, foi obtida uma média de 902,09 µg/dia (n = 41), ou seja, possivelmente adequada. Porém, com base em análises individuais, foi observado que 46,3% (n = 19) tiveram ingestão possivelmanete inadequada da vitamina, já que os resultados estavam abaixo do valor da EAR (900 µg/dia), das quais 15,8% (n = 3) foram classificadas com alto risco de deficiência (ingestão ≤ 66% EAR), enquanto 84,2% (n = 16) estavam com risco moderado de deficiência (ingestão entre 67% e 99% EAR). No estudo de Grilo (2015) foi encontrado que 21,8% (n=24) das lactantes avaliadas apresentaram consumo de vitamina A abaixo do recomendado, assim como no estudo
de Ribeiro, Moraes e Moraes (2015), o qual 23,3% das lactantes (n=7) estavam com baixo consumo de vitamina A.
Apesar da vitamina A dietética estar possivelmente inadequada em boa parte da amostra, as concentrações de soro e leite maduro estão satisfatórias. Vale ressaltar que embora a amostra analisada não apresente valores bioquímicos indicativos de deficiência de vitamina A, as mulheres que possuem uma dieta inadequada no aporte de vitamina A em períodos de maior demanda nutricional, como gravidez e lactação, estão mais expostas ao risco de DVA (BRASIL, 2007; WHO, 2009). Portanto, independente do estado nutricional da mulher lactante, deve haver um cuidado especial em relação à ingestão de vitamina A, pois a reserva hepática desta vitamina é mantida por meio da sua adequada ingestão dietética.
Ao avaliar a associação entre a concentração de retinol no soro e no leite materno, foi encontrada uma correlação positiva fraca (p = 0,04; r = 0,314), ou seja, quanto menores os níveis de retinol sérico materno, menor a concentração de retinol no leite maduro. Todavia, não foi estabelecida associação entre a ingestão dietética e os níveis maternos de retinol séricos, bem como, os níveis de retinol no leite materno (p > 0,05). Presta (2001) também não encontrou correlação entre vitamina A dietética e leite materno.
Não foi encontrada correlação entre a ingestão dietética e os níveis bioquímicos porque o consumo de vitamina A na dieta provavelmente não influencia diretamente nas concentrações de retinol no soro materno, visto que esses níveis são controlados pelo fígado e não baixam até que os estoques hepáticos estejam significativamente comprometidos (OLSON, 1996; STEPHENSEN; GILDENGORIN, 2000).
Quanto ao tipo de fonte dietética de vitamina, a partir das análises de consumo feita pelos recordatórios 24h, foi verificado que os alimentos fontes de carotenoides provitamina A mais consumidos foram cenoura, mamão, jerimum, manga (fruta ou suco) e margarina. Já as fontes de vitamina A pré-formada foram ovo cozido, queijo e leite de vaca (Gráfico 1).
Gráfico 1 – Alimentos fontes de vitamina A mais consumidos pelas lactantes a partir da análise
dos recordatórios 24 horas, sendo representados em vermelho os alimentos de origem animal e em azul os alimentos de origem vegetal.
Além disso, foi observado que a maioria (61%) das mulheres tinha consumo prevalente (> 50% da vitamina A dietética) proveniente de fontes animais, sendo indicativo de maior contribuição de vitamina A pré-formada; enquanto 39% possuíam em sua dieta prevalência de fontes vegetais (> 50% da vitamina A dietética) (Gráfico 2). No entanto, esse dado foi divergente ao encontrado por Grune et al (2010), que relata que grande parte da população do mundo se alimenta mais com as fontes vegetais, devido aos altos preços dos alimentos de origem animal. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, aproximadamente 60% da vitamina A ingerida na alimentação é extraída dos carotenoides e os 40% restantes, provêm de fontes pré-formadas (WHO, 2001).
No estudo de Ribeiro et al. (2010), foi verificado que 57% das lactantes consumiram predominantemente alimentos de origem vegetal como fontes de vitamina A, sendo também divergente ao encontrado neste estudo. Entretanto, Lira et al. (2013) encontraram que 62,5% das lactantes apresentaram alimentação predominante em vitamina A pré-formada, tendo como alimentos mais consumidos a carne vermelha, o leite e o ovo.
Apesar dos estudos de Lira et al. (2013) e Ribeiro et al. (2010) serem realizados com população semelhante, essa diferença no consumo de alimentos fontes de origem animal e vegetal pode ser explicada pela questão do hábito dietético da população, influenciando diretamente na variabilidade do consumo alimentar (CANFIELD, 2003).
Gráfico 2 – Percentual de mulheres que consumiram maior parte da vitamina A dietética
proveniente de fontes de origem animal (vermelho) e vegetal (azul), de acordo com os recordatórios 24 horas.
Já em relação aos neonatos, as reservas hepáticas de vitamina A podem ser influenciadas pelo estado nutricional da mãe. Logo, em casos de desnutrição ou uma dieta pobre em alimentos fontes de vitamina A e baixa reserva hepática, ou quando a criança é desmamada precocemente, os estoques da vitamina nos neonatos podem ser mantidos baixos, consequentemente, aumenta o risco de desenvolvimento de deficiência da vitamina A (BRASIL, 2007; WHO, 2009).
Para o combate à DVA no Brasil, há estratégias como a Política Nacional de Alimentação e Nutrição, com ações direcionadas para prevenir e erradicar a DVA em crianças e mulheres em idade fértil. A principal forma de intervenção é o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, que contempla, além da suplementação de crianças de 6 a 59 meses com megadoses da vitamina, medidas como a promoção do aleitamento materno exclusivo e a promoção da alimentação saudável, assegurando informações para incentivar o consumo de alimentos ricos em vitamina A pela população (BRASIL, 2004).
Assim, o monitoramento da ingestão dietética desse micronutriente é de extrema importância para garantir o adequado estado nutricional materno-infantil. Por isso, deve-se adotar medidas preventivas, como o estímulo à produção e consumo de alimentos fontes por mulheres em idade fértil, gestantes e lactantes; a fortificação de alimentos; incentivo às mães a alimentarem seus bebês exclusivamente com o seu leite durante os primeiros 6 meses de vida,
61%
39%
para que atinjam o crescimento e desenvolvimento ideais, inclusive em caso de prematuridade (BRASIL, 2009; DINIZ, 2001).
Por isso, o nutricionista tem papel importante neste contexto, orientando as escolhas alimentares adequadas e promovendo o aleitamento materno, o que irá contribuir para o adequado estado nutricional materno-infantil pré-termo, auxiliando no aumento da sobrevida dos prematuros.
6. CONCLUSÃO
No presente estudo, observou-se que a maior parte das lactantes que deram à luz prematuramente encontravam-se em situação de vulnerabilidade social, possuindo baixa renda e escolaridade, além de risco nutricional pelo estado nutricional inadequado.
A grande maioria das lactantes envolvidas no estudo apresentaram valores satisfatórios para a vitamina A, a partir dos dados de soro e leite materno, refletindo assim um estado nutricional adequado. Entretanto, para o consumo médio de vitamina A, foi verificado que quase metade das lactantes tiveram ingestão possivelmente inadequada. Vale ressaltar que embora os níveis estivessem adequados no soro e leite, a dieta estava, aproximadamente, 50% inadequada nas mulheres, podendo colocá-las em risco para a DVA.
Foi encontrada correlação positiva fraca, apenas, entre a concentração de retinol no soro e no leite materno, não sendo estabelecida associação entre a ingestão dietética e os níveis maternos de retinol séricos ou do leite materno.
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