INTRODUÇÃO
Mucosite periimplantar é uma alteração inflama-tória reversível restrita aos tecidos moles, apresen-tando as mesmas características clínicas da gengivite, ou seja, presença de placa visível e sangramento da margem periimplantar.
Periimplantite é definida como sendo um pro-cesso inflamatório que afeta os tecidos em torno de implantes osseointegrados em função, resultando na perda do supor te ósseo (Smith & Zarb, 1989; Albrektsson & Isidor, 1994). A prevalência da periimplantite varia entre 1-19% e contribui para a falha de implantes osseointegrados. De acordo com os estudos de Bach et al. (2000) as maiores incidên-cias de periimplantite ocorrem em pacientes de meia idade (30-50 anos) sendo as mulheres mais acome-tidas que os homens. A periimplantite é diagnosticada quando ocorre perda progressiva do osso periimplantar que excede o limite de tolerância de reabsorção óssea depois de obtida a osseointegração do implante, ou seja, a média de perda óssea em torno do implante não deve exce-der 0,2mm anualmente. (Smith & Zarb, 1989; Albrektsson & Isidor, 1994).
Os sinais clínicos da doença periimplantar foram descritos por Mombelli (1999) incluindo: 1) sinais
TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERIIMPLANTARES
-MUCOSITE E PERIIMPLANTITE - PARTE 2: TERAPIA
RECONSTRUTIVA
Treatment of Periimplantar Diseases – Mucositis and Periimplantitis. Part 2: Reconstructive Therapy
Arthur Belém Novaes Júnior1, Rafael Ramos de Oliveira2, Germana Jayme Borges3
RESUMO
Os implantes dentais osseointegrados se tornaram uma parte integral da reabilitação oral, sobretudo quando se busca substituir dentes perdidos. Apesar dos altos índices de sucesso obtidos, essa terapia pode apresentar compli-cações, entre elas a periimplantite. A periimplantite é defi-nida como um processo inflamatório que afeta os tecidos em torno de implantes osseointegrados em função, resul-tando na perda do suporte ósseo. O tratamento cirúrgico das lesões periimplantares pode ser realizado nos casos onde há formação de bolsas associadas a defeitos ósseos, após a resolução do processo infeccioso agudo e institui-ção apropriada das medidas de higiene. O propósito deste artigo é oferecer uma compreensão básica sobre as formas de procedimentos regenerativos visando à resolução da periimplantite e a re-osseointegração dos implantes aco-metidos por este processo inflamatório.
UNITERMOS:
1Professor Titular de Periodontia da FORP-USP 2Doutorando em Periodontia da FORP-USP 3Mestranda em Periodontia da FORP-USP
Recebimento: 03/11/08 - Correção: 11/11/08 - Aceite: 25/11/08
Implantes Dentários, Doença, Regene-ração Tecidual Guiada. R Periodontia 2008; 18:70-77.
radiográficos de destruição óssea vertical; 2) formação de bolsa periimplantar em associação com o sinal radiográfico; 3) sangramento à sondagem e/ou supuração; 4) edema e vermelhidão local; 5) ausência de sintomatologia dolorosa.
As doenças periimplantares são originadas de infecções bacterianas e assim devem ser tratadas e o foco principal do tratamento destas lesões deve ser a remoção do fator etiológico. A falta ou deficiência dos meios de higienização devem ser corrigidas, assim como fatores locais como a au-sência de mucosa queratinizada e o tipo e/ou localização da restauração protética.
Os tratamentos utilizados para o restabelecimento da saúde dos tecidos periimplantares são, na sua grande maio-ria, oriundos da Periodontia e visam basicamente a descontaminação da superfície do implante. Um número crescente de estudos experimentais em animais e estudos clínicos em humanos vem sendo publicados direcionando o tratamento da doença periimplantar através de diferentes métodos.
TRATAMENTO RECONSTRUTIVO DOS SÍTIOS AFETADOS PELA PERIIMPLANTITE
O tratamento regenerativo da periimplantite através de membranas associadas ou não a enxertos ósseos, tem demonstrado um adequado grau de neoformação óssea, assim como um maior contato osso/implante na região afetada.
As membranas utilizadas com finalidade reconstrutiva devem apresentar uma série de características. Dentre elas podemos citar: biocompatibilidade, isto é, a interação entre este material e os tecidos não deve resultar em reações ad-versas aos tecidos vizinhos ou ao próprio paciente. Soman-do-se a isto, é preciso uma propriedade oclusiva das mem-branas a fim de que elas sejam aptas a prevenir a invasão do tecido conjuntivo fibroso para o interior da área a ser rege-nerada, e ainda garantir certa proteção contra uma possível invasão bacteriana. A membrana também deve sofrer uma integração tecidual, aderindo aos tecidos vizinhos de forma a estabilizar a ferida cirúrgica e selando a superfície de con-tato osso/material. Além disso, deve ser de fácil manuseio clínico. Outra característica de extrema importância refere-se à necessidade de criação de espaço suficiente para que a regeneração óssea ocorra, ou seja, a membrana deve apre-sentar resistência suficiente para manter o volume geomé-trico necessário para a formação óssea requerida.
As membranas não-absorvíveis de politetrafluoretileno expandido (PTFE-e) são consideradas as membranas de elei-ção por grande parte dos autores, sendo freqüentemente utilizadas com a finalidade de Regeneração Óssea Guiada.
Para tanto, detêm também os melhores e mais amplamente documentados resultados que se expandem por experimen-tos em animais a estudos clínicos controlados (Dahlin et al., 1988,1989,1990). Tais membranas mantêm-se em posição, quando completamente cobertas por tecido mole, perma-necendo por um período suficiente compatível com a for-mação de novo osso. Sua desvantagem reside na necessi-dade de procedimento cirúrgico adicional para sua remo-ção, por ser composta de um material não-absorvível.
As membranas de ácido poliláctico e ácido poliglicólico, ou resultantes da associação destes dois polímeros são, por sua vez, membranas absorvíveis, cuja absorção se inicia por volta da quarta e sexta semanas e parece se completar apro-ximadamente oito meses após a sua colocação. Simion et al. (1996) realizaram um estudo controlado clínico e histológico com o intuito de comparar membranas absor víveis de ácido poliláctico e ácido poliglicólico com membranas não-absorvíveis de PTFE-e quanto à capacida-de capacida-de promover regeneração óssea ao redor capacida-de implantes de titânio colocados em sítios de extração recente em hu-manos. Parafusos de cobertura de titânio modificados fo-ram utilizados para coletar os tecidos a serem analisados histologicamente. Da mesma forma que outros estudos pré-vios (Dahlin et al., 1991; Simion et al., 1994; Melcher & Accursi, 1971), foi observado pequena ou nenhuma forma-ção óssea nos sítios controle que não foram tratados com nenhum tipo de membrana, mostrando que o periósteo por si só possui realmente um potencial osteogênico escasso em animais e humanos. O grupo tratado com membranas não-absorvíveis de PTFE-e demonstrou a maior quantidade de osso formado, uma vez que o grupo tratado com membra-nas absorvíveis exibiu um volume de novo osso visivelmente menor.
Dois fatores parecem influenciar a quantidade de for-mação óssea obtida pelas membranas absorvíveis: a capaci-dade de criação de espaço para regeneração óssea e o perí-odo de atuação das mesmas nas áreas em que são coloca-das. A resistência do material absorvível parece não ser sufi-ciente para manter o espaço adequado e necessário entre a membrana e o defeito. Além disso, a capacidade de manu-tenção do espaço é potencialmente reduzida conforme o processo de absorção da membrana evolui (Sandberg et al., 1993). Seis meses após a cirurgia de colocação das membra-nas absorvíveis, Simion et al. (1996) relataram ser impossível encontrar qualquer resquício das mesmas. Diferentemente de sua aplicação em defeitos periodontais em que o período crítico à técnica se dá por volta da terceira e quarta sema-nas, as membranas utilizadas com a finalidade de regenera-ção óssea necessitam um período maior de atuaregenera-ção e
per-manência para que o repovoamento do defeito por células osteogênicas se complete de forma eficaz e segura. Reco-menda-se, assim, um período mínimo de seis meses para assegurar formação e maturação ósseas apropriadas. A im-portância da permanência da membrana foi também discu-tida por Lekholm et al. (1993) que observou através de um estudo experimental em cães que quando a membrana era mantida por todo o período requerido alcançou-se alto nível de formação óssea (5,2 mm); enquanto que nos sítios em que a membrana foi removida previamente apenas 2 mm em média de novo osso foi obtido. Paralelamente a tais acha-dos, extrapola-se que a exposição prematura das membra-nas, com conseqüente contaminação das mesmas e dos tecidos em cicatrização adjacentes, implica em menor ou ausente ganho de tecido ósseo, em casos de necessidade de remoção das membranas de PTFE-e e pelo fato das mem-branas de ácido poliláctico e ácido poliglicólico serem absor-vidas de forma ainda mais veloz (Simion et al., 1996).
Apesar da utilização das membranas não-absorvíveis de PTFE-e sem qualquer associação a enxertos ósseos demons-trar excelentes resultados nos procedimentos de regenera-ção óssea, quando empregadas em defeitos ou alvéolos lar-gos ou com um número deficiente de paredes ósseas, tais membranas também tendem a colaborar, ou seja, tendem a se aderir sobre a superfície óssea que está sendo tratada, diminuindo consideravelmente o espaço que deveria ser pre-enchido por novo osso. Para contornar esta situação algu-mas alternativas vêm sendo propostas. A primeira delas é a associação de enxertos ósseos aos procedimentos de Rege-neração Óssea Guiada, a qual será discutida posteriormen-te. Outra alternativa, alvo de investigações, é a utilização de membranas com reforço de titânio. A estas membranas têm se atribuído uma propriedade mecânica de prevenção ao colapso, possibilitando um volume constante sob a mem-brana a ser preenchido por novo osso. Adicionalmente, as membranas com reforço de titânio têm como ser moldadas, a fim de se perfilar de acordo com o tamanho do defeito. Para fixação das mesmas vêm sendo utilizados minipinos (ta-chinhas) de titânio, uma vez que em situações reais, princi-palmente em se tratando de defeitos não contidos (sem paredes), as suturas se tornam manobras de difícil ou não passíveis de ser realizadas, ou ainda incapazes de promover a estabilização da membrana – a qual é primordial para ocor-rência de formação óssea (Kirsch et al., 1998).
ENXERTOS E SUBSTITUTOS ÓSSEOS
A utilização de enxertos ou substitutos ósseos sob as membranas tem o intuito de manter o espaço sob estas, evitando o colapso das barreiras para o interior dos defeitos,
o que poderia impedir uma completa regeneração óssea. Substitutos ósseos também poderão agir como um arcabouço, favorecendo a angiogênese e a migração celular e, além disso, poderão atuar como carreadores de fatores de crescimento ósseo.
Atualmente, o estudo dos substitutos ósseos permite considerar como ideal o enxerto ósseo que mantém a esta-bilidade mecânica e o volume durante a cicatrização inicial, e subseqüentemente é reabsorvido por completo e substi-tuído por novo osso através da atividade osteoclástica, se-guida pela deposição de matriz, mediada pelos osteoblastos e pela mineralização (Ruhaimi, 2001).
A busca deste material de enxerto ideal tem sido o obje-tivo de diversas pesquisas na última década. Os enxertos autógenos são considerados materiais mais previsíveis, pos-suindo propriedades osteocondutoras e osteoindutoras. Entretanto, para evitar um procedimento cirúrgico adicional envolvendo uma área doadora e para diminuir o incômodo para o paciente, além da redução no tempo cirúrgico os pro-fissionais têm procurado outros materiais de enxerto. Estes materiais podem ter origem alógena, xenógena ou, ainda sintética. De acordo com a biodegradação nos organismos vivos, os biomateriais aplicados como substitutos ósseos podem ser absorvíveis e não-absorvíveis, com variações em suas características estruturais e composição bioquímica (Ruhaimi, 2001).
Mellonig & Triplett (1993) trataram 12 lesões através de enxertos de osso homógeno desmineralizado por congela-mento (DFDBA) associado a membranas de PTFE-e. Os re-sultados demonstraram um fechamento total de 10 lesões, nas outras duas lesões duas espiras correspondendo a 2 mm permaneceram expostas. Haas et al. (2000) trataram 24 le-sões através de enxerto de osso autógeno em associação a membranas de PTFE-e. Os resultados radiográficos demons-traram uma média de preenchimento ósseo de 2 mm. Duas lesões apresentaram uma perda óssea adicional de 0,5 mm. A exposição prematura das membranas ocorreu em todos os sítios. Os dados analisados indicaram que quanto maior o tempo que as membranas permaneceram cobertas maior preenchimento ósseo foi obtido. Ainda, a análise sugeriu que quanto maior o período que as membranas permaneceram expostas menor o ganho ósseo encontrado.
O tratamento das lesões decorrentes da progressão da doença periimplantar, por meio do uso combinado de mem-branas de PTFE-e e substitutos ósseos, leva a um preenchi-mento ósseo e melhora as condições dos tecidos periimplantares (Figuras 1-4). Comparações realizadas entre casos tratados somente com substitutos ósseos, membra-nas sozinhas ou através da terapia combinada não mostram
superioridade estatística quando da utilização da terapia combinada. (Roos-Jansaker et al., 2003)
Um estudo comparativo avaliando o uso de enxerto ós-seo autógeno particulado associado ou não a membranas de PTFE-e ou de colágeno mostrou uma média de preenchi-mento ósseo de 2 a 3 mm, sem diferença estatística entre os grupos. As superficies foram descontaminadas através de raspagem com curetas plásticas, irrigação com digluconato de clorexidina e uso de antibiótico sistêmico Complicações como a exposição das membranas ocorreu em 60% dos ca-sos em que os implantes receberam membranas. Nenhuma complicação foi observada nos casos tratados apenas com osso autógeno (Khoury & Buchmann, 2001).
RE-OSSEOINTEGRAÇÃO
Existem várias modalidades de tratamento para a reso-lução da periimplantite com suporte da literatura que vão desde o uso de antibioticoterapia sistêmica e/ou local isola-damente, associação de antibióticos aos procedimentos de raspagem e uso de quimioterápicos para descontaminação da superfície do implante. O uso de antibioticoterapia sistêmica e/ou local, isoladamente tem se mostrado inade-quado na resolução do processo inflamatório gengival e no controle da destruição tecidual progressiva na periodontite (Berghlundt et al., 1998). Como, tanto a periodontite quan-to a periimplantite, são decorrentes de respostas teciduais à agressão prolongada promovida pelo acúmulo de biofilme bacteriano em suas superfícies, não é de se estranhar que a periimplantite também não responda adequadamente ao uso isolado de antibióticos (Persson et al., 1999).
Nos estudos utilizando o modelo experimental em ani-mais, foi observado que mesmo com o uso combinado de medidas terapêuticas locais e sistêmicas resolvendo com sucesso a lesão inflamatória, esse regime mostrou-se inefi-caz em promover a re-osseointegração, ou seja, a formação
de novo osso em contato direto com a superfície de titânio previamente contaminada. É possível que o biofilme e seus produtos, que se formam na superfície do implante durante a destruição tecidual alterem as características superficiais do titânio. Os implantes são manufaturados com titânio comercialmente puro e revestidos por uma camada de dióxido de titânio, essa camada fornece ao implante uma alta energia superficial, a qual facilita a interação entre as células dos tecidos locais e o implante. A contaminação de uma superfície de titânio, entretanto, altera profundamente essas características. Um implante com baixa energia super-ficial pode não permitir que o tecido se integre e, em vez disso, provocar uma reação de corpo estranho (Beir & Meyer, 1998; Sennerby & Lekholm, 1993).
Diferentes técnicas foram propostas para o tratamento local no intuito de devolver as características originais da su-perfície previamente contaminada. Essas técnicas incluíam a escovação mecânica da superfície do implante, uso de jatos abrasivos, aplicação de diferentes ácidos em diferentes con-centrações (Persson et al., 1999; Wetzel et al., 1999). Essas técnicas locais foram eficazes em limpar a superfície do im-plante e permitir a cicatrização do tecido e o preenchimento ósseo dos defeitos, porém ocorreu apenas uma quantidade limitada de re-osseointegração.
Mais recentemente foi desenvolvida uma nova técnica através da aplicação da luz laser com a finalidade de descontaminar a superfície do implante afetado pela periimplantite (Dör tbudak et al., 1999). A terapia fotodinâmica pode ser definida como a erradicação de célu-las alvo através da utilização de um fotosensitizador e uma fonte de luz (laser) com comprimento de onda apropriado (Dougherty et al., 1998). Estudos desenvolvidos em dese-nhos experimentais utilizando o modelo animal e humano demonstram que a fotosensitização letal pode erradicar mi-crorganismos (Laws et al., 1985; Lombard et al., 1985;
Figura 1: Aspecto radiográfico demonstrando perda óssea decorrente de infecção periimplantar Figura 2: Aspecto clínico após debridamento do tecido granulomatoso demonstrando a presença de defeitos infra-ósseos em torno dos implantes
Martineto et al., 1986), e seu uso em diversas condições in-fecciosas pode ser preconizado (Spikes 1987; Malik et al., 1990; Bedwell et al., 1990). Em um estudo in vitro o efeito da fotosensitização letal em bactérias foi demonstrado ser eficaz em diferentes superfícies de implantes e resultou na eliminação das três espécies bacterianas testadas (Haas et al., 1997).
No entanto, o tratamento regenerativo da periimplantite através do uso de membranas associadas a enxertos ósseos
Figura 3: Após descontaminação da superfície dos implantes com pellets de algodão embebidos em cloridrato de tetraciclina na concentração de 50mg/ml, os defeitos foram preenchidos com osso bovino anorgânico associado à solução de cloridrato de tetraciclina. Note a membrana de PTFE-e em posição para posteriormente cobrir a região.
Figura 4: Aspecto radiográfico 8 meses após o tratamento demonstrando a resolução dos defeitos infra-ósseos.
Estudo Animal Tratamentos Regeneração óssea Re-osseointegração
Jovanovic et al. (1993) 3 cães 1. Cirurgia a retalho 1. Sim 1. Limitada
+ membrana (PTFE-e) 2. Mínima 2. Mínima
2. Cirurgia a retalho
Ericsson et al. (1996) 5 cães 1. Cirurgia a retalho 1. Não 1. Não
2. Sem cirurgia 2. Não 2. Não
Persson et al. (1999) 4 cães 1. Cirurgia a retalho 1. 59-64% 1. 0,4 mm
Machado et al. (2000) 5 cães 1. Cirurgia a retalho, Bio-Oss® 1. 27% 1. 52%
e Membrana (PTFE-e) 2. 28% 2. 56%
2. Cirurgia a retalho e Bio-Oss 3. 31% 3. 52%
3. Cirurgia a retalho e 4. 27% 4. 50%
Membrana (PTFE-e) 4. Cirurgia a retalho
Schou et al (2003) 8 macacos 1. Cirurgia a retalho, osso 1. 94% 1. 36%
autógeno e Membrana 2. 80% 2. 16% (PTFE-e) 3. 65% 3. 23% 2. Cirurgia a retalho e 4. 40% 4. 13% osso autógeno 3. Cirurgia a retalho e Membrana (PTFE-e) 4. Cirurgia a retalho Tabela 1
ESTUDOS EM ANIMAIS OBJETIVANDO A RE-OSSEOINTEGRAÇÃO NO TRATAMENTO DA PERIIMPLANTITE
tem se mostrado a terapia onde se pode obter não só, um maior grau de neoformação óssea, mas também um maior contato osso/implante na região afetada. A superfície do implante também influencia no grau de re-osseointegração, já que superfícies rugosas tratadas com jateamento de par-tículas e subtração ácida mostraram maior grau de re-osseointegração quando comparadas a superfícies lisas. A re-osseointegração de implantes previamente contaminados ainda não está bem elucidada e os resultados obtidos em estudos utilizando o modelo animal (Tabela 1) e humano (Tabela 2) com esse objetivo não apresentam resultados pre-visíveis.
Estudo Pacientes/Implantes Tratamento Tempo de observação Regeneração óssea
Hämmerle et al. 2 (2 implantes) Cirurgia a retalho 12 meses 2,7 mm1,9 mm
(1995) e Membrana (PTFE-e)
Behneke et al. 17 (25 implantes) Cirurgia a retalho com 6 a 36 meses 4,2 mm (100%)
(2000) enxerto ósseo autógeno
(bloco ou particulado)
Haas et al. 17 (24 implantes) Cirurgia a retalho, 9,5 meses 2,0 mm (36%)
(2000) osso autógeno e
Membrana (PTFE-e)
Khoury et al. 25 (41 implantes) 1. Cirurgia a retalho, 36 meses 1. 2,8 mm
(2001) osso autógeno e 2. 1,9 mm
Membrana (PTFE-e) 3. 2,4 mm
2. Cirurgia a retalho, osso autógeno e Membrana (Bio-Guide®) 3. Cirurgia a retalho com enxerto ósseo autógeno (bloco ou particulado) Tabela 2
ESTUDOS EM HUMANOS OBJETIVANDO A RE-OSSEOINTEGRAÇÃO NO TRATAMENTO DA PERIIMPLANTITE
CONCLUSÃO
Muitas incertezas permanecem em relação ao melhor tratamento para a periimplantite. Torna-se necessária a condução de um número maior de estudos clínicos
controlados, de pacientes consecutivos, com
acompanhamento longitudinal para a obtenção de um nú-mero maior de informações. Diferentes tratamentos de su-perfície necessitam de formas de descontaminação específi-cas ou que não alterem as característiespecífi-cas microestruturais dessa superfície. A utilização da terapia antimicrobiana fotodinâmica parece ser uma boa perspectiva como coadjuvante no tratamento da periimplantite. A busca pelo desenvolvimento de membranas absorvíveis que mantenham incorporadas as propriedades positivas das membranas não-absor víveis deve ser o foco das pesquisas para o desenvolvimento deste material. Com as informações disponíveis na literatura per tinente a utilização da Regeneração Óssea Guiada ainda promove os melhores resultados objetivando a re- osseoinegração dos
implantes acometidos pela periimplantite. ABSTRACT
Dental implants became an integral par t of oral rehabilitation, especially when the goal is the replacement of missing teeth. Even with the high success rates obtained, fail can occur mainly due biological complication in periimplantar environment. Perimplantitis is an inflammatory process which affects the surrounding tissues of dental implants, resulting in bone loss. Surgical treatment is performed in the presence of periimplantar pockets (> 5mm) and bony defects, after the resolution of acute process and proper institution of hygiene methods. The purpose of this article is to offer a basic comprehension of the regenerative procedures aiming the re-osseointegration and resolution of periimplantitis.
UNITERMS: Dental Implants, Disease, Guided Tissue Regeneration
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Endereço para correspondência: Arthur Belém Novaes Júnior
Av. do Café s/n, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e Periodontia - Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto
CEP: 14040-904 - São Paulo, Brasil E-mail: novaesjr@forp.usp.br infections by lasers and porphyrins. In: Photodynamic therapy of tumors
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