Bronquiolite Viral Aguda
A bronquiolite viral aguda (BVA) constitui uma das principais causas de hospitalização de crianças com até 5 anos de idade, particularmente de menores em seu primeiro ano de vida.1 A bronquiolite causa freqüentes visitas ao setor de emergência pela ocorrência de Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) progressiva, em especial, nos lactentes pequenos e prematuros.
A BVA é caracterizada por inflamação aguda dos bronquíolos, na maior parte, causada por vírus sincicial respiratório (VSR) e, também, por Parainfluenza tipo 3, alguns tipos de Adenovirus e Influenza tipo A e B. Ocasionalmente, outros agentes como Rhinovirus e o M. pneumoniae podem ser agentes da BVA.
A BVA é a doença das vias aéreas inferiores mais comum no primeiro ano de vida, com acometimento de até 50% dos lactentes deste grupo etário. As reinfecções por VSR ocorrem em 60-75% no segundo e terceiro ano de vida. Entre 1-2% dos doentes serão hospitalizados, principalmente no primeiro ano de vida.
Fisioterapia na Bronquiolite Viral Aguda
A bronquiolite é uma doença grave, pois desencadeia uma seqüência de reações inflamatórias locais, além de processos obstrutivos das pequenas vias aéreas, em decorrência de edema, aumento da produção de muco com acúmulo de restos celulares e fibrina, que acabam provocando alterações na relação ventilação-perfusão, aumento do shunt intrapulmonar e hipoxemia com retenção de gás-carbônico (CO2) e conseqüente acidose respiratória. Em função da maior tendência ao colapso alveolar, pelas características anatômicas próprias da idade, há um aumento do quadro de hipoxemia pelo aumento do shunt intrapulmonar, que é conseqüente à vasoconstrição hipóxico-reflexa. Entretanto, associado a isso, pode-se ter um quadro de hiperinsuflação torácica quanto maior for o grau de obstrução, pelo mecanismo de válvula em decorrência da obstrução parcial das vias aéreas inferiores por tampões de muco. Quanto maior for o grau de obstrução e quanto mais insuflado for o pulmão, menos audível será o murmúrio vesicular. A partir daí, já é possível perceber a importância da atuação da fisioterapia respiratória para a desobstrução brônquica e manutenção da expansibilidade pulmonar.
Para o fisioterapeuta, é de suma importância a observação de sinais que evidenciem um quadro de insuficiência respiratória, como taquidispnéia, batimento de asa de nariz, expiração prolongada, cianose e taquicardia, além de tosse intensa e tendência à hipertensão arterial sistêmica e hipercapnia. À ausculta pulmonar há predomínio de estertores, mas os sibilos (predominantemente expiratórios) surgem logo no início também. A manutenção de uma hidratação satisfatória é essencial até mesmo para maior facilidade para o descolamento e deslocamento do muco. As dificuldades de alimentação devem ser prevenidas com a adoção de medidas simples, como a desobstrução nasofaríngea, que por si só já reduz os quadros de inapetência ou com a administração de alimentação enteral (via sonda nasogástrica), ou ainda via parenteral.
Bronquiolite Viral Aguda
Posicionamento
A posição ideal, segundo o Consenso de Bronquiolite (2000), é o decúbito dorsal, com a cabeceira a 30º de elevação, e com a cabeça em ligeira extensão. No Hospital da Criança – HNSL, todas as crianças com diagnóstico de bronquiolite são deixadas em decúbito dorsal, a 30º, com o auxílio de macacão anti-refluxo, pois esse posicionamento, além de aumentar discretamente o grau de contração do esfíncter esofágico evitando os episódios de refluxo, aumenta a pressão intra-abdominal o suficiente para diminuir a área de aposição do diafragma e, com isso, otimizar sua contração. Quando isso é eficaz, consegue-se uma melhor incursão diafragmática, ou seja, é possível aumentar o volume corrente e, até mesmo, a própria capacidade residual funcional. Assim, minimizam-se as áreas de shunt intrapulmonar e, conseqüentemente, o quadro de hipoxemia. Com a diminuição da hipoxemia, o trabalho respiratório é reduzido, e por esse fato há um menor consumo de oxigênio, evitando-se uma exacerbação do trabalho imposto ao miocárdio.
Evolução do Tratamento Fisioterapêutico
A atuação do fisioterapeuta, nos casos de crianças com bronquiolite viral aguda, tem sido cada vez mais requisitada e cabe a ele modular suas técnicas em função das diferentes formas de evolução da doença. A avaliação inicial deverá abranger questões como a idade e o peso da criança, os antecedentes respiratórios, a forma como a doença iniciou, ocorrência de vômitos e de tosse, episódios de inapetência, tratamento médico e farmacológico. Além disso, é de suma importância a realização de um exame completo, com a observação dos sinais de insuficiência respiratória, existência de refluxo ou vômitos, eficácia e padrão de tosse apresentada pela criança. A existência de fatores como anormalidades respiratórias pré-existentes, desequilíbrio imunitário e tabagismo passivo, por exemplo as quais favorecem o surgimento de bronquiolite, é discutível. O grau de obstrução também deve ser avaliado bem como a própria ausculta pulmonar, pois serão os principais parâmetros que guiarão a conduta fisioterapêutica. Ainda é possível testar o grau de fadiga da musculatura respiratória do bebê, utilizando-se da manobra de estimulação da tosse (estimulação digital da fúrcula esternal). Assim, pode-se observar se a tosse é eficaz ou não, mas principalmente se a fadiga da musculatura respiratória é decorrente do acúmulo de secreção e da tosse ineficaz. De acordo com o quadro de hipersecreção pulmonar, deve-se intervir para promoção da higiene brônquica e conseqüente redução do trabalho respiratório e minimização da fadiga muscular.
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Figura 2: Posicionamento ideal na BVA Fonte: Arch Pediatr 2001;8(supl1):1-196.
Bronquiolite Viral Aguda
Evolução do Tratamento Fisioterapêutico (continuação)
É de suma importância que se verifique se a criança não se encontra em franca insuficiência respiratória, com importante comprometimento pulmonar, além de hiperinsuflação pulmonar à avaliação da radiografia de tórax. Geralmente, esta é a fase aguda da doença, em que há exacerbação do processo inflamatório. Nesta etapa, a atuação da fisioterapia tem sido questionada por alguns autores. Segundo eles, a contra-indicação de fisioterapia respiratória se justificaria porque a criança encontra-se sob condições ventilatórias precárias pela dificuldade extrema de manter um volume corrente de ar adequado e, ao mesmo tempo, pelo quadro obstrutivo, não conseguindo exalar aquele volume de gás aprisionado nos pulmões, provocando a hiperdistensão. Os músculos respiratórios estão sob ação máxima, com expiração prolongada, retificação diafragmática, além de os bebês estarem sob alto risco de adquirir uma infecção respiratória.
Manobras de Desobstrução Brônquica
Em relação à eleição das manobras fisioterapêuticas, estudos vêm demonstrando que a aceleração de fluxo expiratório tem sido de grande valia no tratamento da bronquiolite viral aguda. Com a correta execução da manobra, é possível assegurar as trocas gasosas, não se esquecendo de realizar a aceleração de fluxo expiratório, de forma um pouco mais lenta do que o habitual, para que se possa evitar o fechamento dos bronquíolos terminais. Na verdade, deve haver uma adaptação da força que está sendo aplicada pela mão do fisioterapeuta à resistência que o tórax está impondo. Em função do quadro hipersecretivo apresentado pelos bebês com esta doença, pode-se dizer que as manobras de desobstrução brônquica são as mais importantes neste momento. Deste modo, qualquer manobra capaz de provocar a tosse, mobilizando as secreções, já teria valor. Hoje já se sabe que a simples compressão, associada à vibração de um dos pulmões pelas mãos do fisioterapeuta, é suficiente para acionar a tosse. Após a mobilização das secreções, deve-se proceder à aspiração das secreções, evitando-se novos episódios de obstrução, via nasal. Assim, é possível, inclusive, minimizar o reflexo nauseante que é freqüente nas crianças que deglutem as secreções brônquicas.
Vale lembrar que as crianças com bronquiolite desenvolvem um aumento das secreções brônquicas, que caracteriza um quadro de obstrução grave em grande parte dos casos. A aceleração de fluxo expiratório (AFE) é uma manobra que traz resultados bastante rápidos e é realizada sempre de acordo com a resistência torácica e com o volume de fechamento das vias aéreas. A tosse deve acompanhar estas manobras e pode estar associada a outras, tais como o acionamento da tosse com o bloqueio simultâneo das cúpulas diafragmáticas, na fase inspiratória, por exemplo.
Rotineiramente, deve-se avaliar a evolução do quadro clínico da criança, e a eficácia da terapia que está sendo empregada pode ser avaliada conforme a diminuição da resistência pulmonar, bem como a minimização dos estertores crepitantes e do quadro de sibilância. Com a melhora clínica, há, também, uma redução dos sinais clínicos indicativos de tosse noturna e da inapetência. Durante essa etapa de recuperação, sugere-se otimizar a umidificação das vias aéreas, para manutenção da fluidificação do muco, a adoção da posição prona com elevação do decúbito.
Bronquiolite Viral Aguda
Manobras de Desobstrução Brônquica (continuação)
Enquanto a bronquiolite viral aguda é resolvida, é muito importante o acompanhamento fisioterapêutico diário. A prescrição de fisioterapia respiratória durante a fase aguda da doença, como já citado anteriormente, tem sido questionada por alguns autores que acreditam num aumento da hipoxemia pela possível agitação apresentada pelos bebês durante o atendimento fisioterapêutico. Na verdade, a Escola Européia crê que, em função da fisiopatologia desta doença, a atuação do fisioterapeuta é indiscutível, acelerando a resolução clínica, minimizando o tempo de internação hospitalar, evitando a necessidade de suporte ventilatório e a instalação de morbidades associadas. Contudo, a Escola Americana não indica a realização de fisioterapia respiratória na fase aguda da doença por crer que as manobras de desobstrução brônquica, especialmente a tapotagem, provocam um quadro de agitação psicomotora, capaz de gerar esta irritabilidade intensa na criança, com conseqüente aumento da hipoxemia. Ainda, verifica-se que a tapotagem, quando realizada de forma correta, com vigor e ritmo, acalma a criança, e esta acaba permitindo o manuseio sem restrições.
Assim, fica claro que há uma grande necessidade de se realizar estudos que comprovem a eficácia e a segurança da realização da fisioterapia respiratória no tratamento de crianças que seguem com bronquiolite viral aguda, não se esquecendo de avaliar a validade dos trabalhos já realizados, considerando-se a metodologia empregada e a casuística adotada. Desta forma, pode-se realizar a fisioterapia respiratória com pleno embasamento científico, lembrando-se de que a avaliação clínica da criança a ser manipulada já dá indícios de quais manobras podem ou não ser empregadas em cada caso.
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Bronquiolite Viral Aguda
Ventilação Mecânica na Bronquiolite Viral Aguda
Eventualmente, a bronquiolite pode ter uma evolução ruim, em que a criança necessita de suporte ventilatório não invasivo e, nos casos mais graves, intubação orotraqueal e ventilação mecânica para assegurar níveis adequados dos gases arteriais e para reduzir trabalho respiratório. Nessa situação, o prognóstico da criança é mais reservado e estará na dependência do tempo de ventilação mecânica, na necessidade de se utilizar altas pressões e altas frações inspiradas de oxigênio e na associação de outras morbidades.
Quando se fala em bronquiolite, imediatamente deve-se associar o seu caráter obstrutivo. Talvez esta seja uma das doenças respiratórias da infância que mais freqüentemente curse com obstrução das vias aéreas.
Na maioria dos casos, os quadros de insuficiência respiratória gerados em função da bronquiolite são revertidos com a utilização da oxigenoterapia, a qual é responsável pela minimização da hipoxemia e, conseqüentemente, do próprio desconforto respiratório.
Quando há a associação da taquipnéia com elementos que nos dão sinais de que a criança está evoluindo com desconforto respiratório (tiragens, batimento de asa de nariz, gemência, sudorese fria, balanceio de cabeça, cianose e/ou respiração paradoxal), deve-se pensar em se lançar mão do suporte ventilatório não invasivo. Como a faixa etária comumente acometida pela doença oscila de zero a 1-2 anos de idade, há a indicação da utilização da CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas), com prong nasal, especialmente se considerarmos que crianças até os 6 meses de vida (período em que há uma maior incidência desta doença) assumem uma respiração estritamente nasal. Usa-se, inicialmente, um valor pressórico dentro do limite fisiológico (5 cmH2O), com oxigênio suplementar suficiente para garantir uma saturação periférica de oxigênio maior ou igual a 90%. O valor da CPAP pode ser elevado até cerca de 10 a 12 cmH2O, tolerando-se níveis de até 0,6 como fração inspirada de oxigênio (FiO2). Contudo, tais valores elevados são indicativos de IOT e assistência ventilatória invasiva, caso a criança não seja capaz de manter níveis adequados dos gases sangüíneos arteriais. Vale lembrar que, com a utilização da CPAP, é possível manter as vias aéreas terminais abertas, o que garante uma melhora da relação ventilação-perfusão, reduz o shunt intrapulmonar e, conseqüentemente, diminui a hipoxemia. Isso é possível também com a associação de uma FiO2 mais elevada. Mesmo com estes elementos que falam favoravelmente em relação à utilização da pressão positiva, não se pode esquecer que, pelas características fisiopatológicas da doença, bem como pela própria anatomia peculiar das vias aéreas dos lactentes com aumentos excessivos do nível pressórico (CPAP), e com o próprio aumento da freqüência respiratória surgido pelo desconforto respiratório e pelo quadro obstrutivo, pode-se estar provocando a ocorrência da auto-PEEP (Pressão Positiva Expiratória Final). Tal fenômeno pode trazer transtornos ventilatórios graves, além de descompensação hemodinâmica, agravando ainda mais o prognóstico do bebê. Nem sempre se consegue um resultado satisfatório e a reversão do desconforto respiratório. Aí, então, indica-se a IOT e a ventilação mecânica invasiva.
Bronquiolite Viral Aguda
Ventilação Mecânica na Bronquiolite Viral Aguda (contiuação)
Na maior parte das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica, a modalidade ventilatória de escolha para se ventilar crianças com doenças obstrutivas é a IMV (Ventilação Mandatória Intermitente), a qual tem particularidades como a de limitar a pressão, ser ciclada a tempo e possuir um fluxo contínuo. Entretanto, há serviços que, para tentar garantir um volume corrente constante, independente de qualquer alteração na resistência das vias aéreas, optam pela ventilação com volume controlado. Essa preocupação decorre do fato de que as variações no componente resistivo das vias aéreas durante a evolução desta doença são freqüentes e podem levar a significativas mudanças no volume corrente.
Inicialmente, ao se instituir o IMV, deve-se cuidar para que a pressão inspiratória (Pico de Pressão Inspiratória) seja mantida abaixo da pressão de platô, que corresponde a 35 cmH2O, podendo chegar até a 40 cmH2O, quando há um aumento excessivo da resistência das vias aéreas. É comum a decisão pela estratégia ventilatória que aceita a hipoventilação com hipercapnia permissiva (até 80 a 100 mmHg desde que o pH esteja acima de 7,2) a fim de que se possa limitar o PIP a níveis inferiores a 40 cmH2O, minimizando-se a possibilidade de barotrauma.
O volume corrente efetivo deve oscilar entre 7 e 8 ml/kg, considerando-se sempre uma pressão de platô correspondente menor que 35 cmH2O. Assim, verifica-se a importância da monitoração do volume corrente e do próprio volume minuto, os quais estarão na dependência da impedância do sistema respiratório da criança (complacência e resistência) e do nível pressórico ofertado.
Quando da instalação da ventilação mecânica invasiva, deve-se optar pela instituição da PEEP fisiológica de 5 cmH2O, não se esquecendo de que a monitoração da auto-PEEP é relevante nas doenças obstrutivas. O uso da PEEP elevada ainda é extremamente discutido em se tratando de quadros obstrutivos, justamente pela possibilidade de surgir a auto-PEEP, tão temida pelas complicações ventilatórias e hemodinâmicas que podem ser originadas para ela. Quando se eleva o nível de PEEP, pode-se reduzir as microatelectasias originadas pelos tampões de muco. Assim, minimiza-se o shunt intrapulmonar e otimiza-se a relação ventilação-perfusão e reduz-se a hipoxemia. Mesmo que esta estratégia possa ser a única possibilidade durante a evolução da doença, não se pode esquecer de que para se ter segurança durante a realização deste procedimento, é necessário fazer a monitoração contínua da auto-PEEP e dos demais parâmetros ventilatórios em geral.
A freqüência respiratória inicial deve ser preferencialmente baixa (cerca de 8 a 16 incursões por minuto), com um tempo inspiratório normal para a idade e um tempo expiratório bem mais alto, pelo menos cerca de 2 a 3 vezes o tempo inspiratório. Esta estratégia deve ser considerada, pois, como há um aumento da resistência expiratória, há um aumento na constante de tempo ou um tempo maior para o esvaziamento dos pulmões. Assim, a relação inspiração-expiração (I:E) deve ser de, pelo menos 1:2 ou 1:3 ou até mais, a fim de que se possa garantir um maior tempo expiratório, reduzindo-se o aprisionamento de ar. Vale ressaltar 6 / 8
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Ventilação Mecânica na Bronquiolite Viral Aguda (continuação)
que, como geralmente as crianças encontram-se com um importante aumento da freqüência respiratória, para que se consiga ventilá-las de acordo com a estratégia proposta acima, elas deverão ser sedadas e, eventualmente, curarizadas.
O fluxo inspiratório deve ser ajustado de acordo com a idade do paciente, mas principalmente, nestes casos, deve-se considerar fluxos altos para atender à demanda do paciente.
Já a FiO2 deve ser ajustada para que se alcance uma saturação de oxigênio maior ou igual a 90%. E, assim que possível, manter valores inferiores a 0,6, a fim de que se possa evitar os efeitos deletérios dos altos níveis deste gás, pela liberação de radicais livres, etc.
O Consenso de Bronquiolite (2000) prega que excepcionalmente são observadas seqüelas anatômicas como bronquiolite obliterante e bronquiectasia. Não se pode esquecer de que aquelas crianças que ficaram sob intubação orotraqueal (IOT) e/ou VMNI têm mais chance de desenvolver seqüelas anatômicas pulmonares, como as citadas acima, pelo próprio desenvolvimento de um pulmão com displasia. Assim, fica claro que uma intervenção fisioterapêutica precoce pode prevenir a morbidade que está associada a esta doença, reduzindo tempo de IOT e ventilação mecânica, tempo de internação hospitalar e minimizando o ônus despendido para o tratamento deste grupo de pacientes.
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O Paciente Neurocirúrgico Pediátrico
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Dra. Jacqueline Bertagna do Nascimento
Especialista em Fisioterapia Respiratória pelo HNSL
Pós-graduação Latu-senso na Área de Ciências da Saúde em Cardiologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/ EPM)
Coordenadora do Setor de Fisioterapia e Reabilitação do Instituto Paulistano de Neurocirurgia e Cirurgia da Coluna Vertebral
