UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
Rosangela Alves de Mendonça
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS
FUNCIONAIS VOCAIS DE STEMPLE E GERDEMAN (1993)
EM PROFESSORES
RIO DE JANEIRO 2007
Livros Grátis
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Rosangela Alves de Mendonça
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS
FUNCIONAIS VOCAIS DE STEMPLE E GERDEMAN (1993)
EM PROFESSORES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Área de concentração: Voz.
Orientadora: Profa. Dra. Tania Maria Marinho Sampaio
Co
–
Orientador: Prof. Dr. Domingos S
ávio Ferreira de Oliveira
Rio de Janeiro 2007
ROSANGELA ALVES DE MENDONÇA
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS
FUNCIONAIS VOCAIS DE STEMPLE E GERDEMAN (1993)
EM PROFESSORES
Dissertação apresentada à
Universidade Veiga de Almeida, Rio de Janeiro, como parte dos requisitos para obtenção do título de
Mestre em Fonoaudiologia. Área de
concentração: Voz.
Aprovada em 30 de novembro de 2007 BANCA EXAMINADORA
Professora Tania Maria Marinho Sampaio – Doutora em Filosofia
Universidade Veiga de Almeida - UVA
Professor Domingos Sávio Ferreira de Oliveira– Doutor em Letras
Universidade Veiga de Almeida – UVA
Professora Mônica de Medeiros Britto Pereira – Doutora em Lingüística
Universidade Veiga de Almeida – UVA
Professor Sylvio Brock – Doutor em Ciências dos Polímeros
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA SISTEMA DE BIBLIOTECAS
Rua Ibituruna, 108 – Maracanã
20271-020 – Rio de Janeiro – RJ
Tel.: (21) 2574-8845 Fax.: (21) 2574-8891
FICHA CATALOGRÁFICA
FICHA CATALOGRÁFICA
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Setorial Tijucal/UVA
M539a Mendonça, Rosangela Alves de
Avaliação do programa de exercícios funcionais
vocais de Stemple e Gerdeman em professores / Rosangela Alves de Mendonça, 2008.
131p. ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Veiga de
Almeida, Mestrado em Fonoaudiologia, Rio de Janeiro, 2008.
Orientação: Tania Maria Marinho Sampaio
Co-orientação: Domingos Sávio de Oliveira
1. Voz – Educação - Exercícios.
2. Stemple, Joseph C.
3.Gerdemarn, B. K. I. Sampaio,
I.Tânia Maria Marinho Sampaio (orientador)
II. Oliveira, Domingos Sávio de
III. Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em
Fonoaudiologia. IV. Título.
A minha filha, Alice, que, com sua alegria e gracinhas, descontraía os momentos de
AGRADECIMENTOS
A Deus, que nos momentos difíceis me deu forças para continuar.
Aos meus pais, que me apoiaram em todos os sentidos para atingir a minha meta.
A minha orientadora Tânia Marinho, minha gratidão por tudo que construímos.
Ao co-orientador Domingos Sávio, meu agradecimento.
A minha querida Ligia Marcos, agradeço pelas orientações nos momentos
decisivos do desenvolvimento da pesquisa.
Ao Dr. Franz Luiz Almeida, agradeço a disponibilidade em realizar as Vídeo
Endoscopias Laríngeas, atenção dispensada as professoras e por acreditar
neste trabalho.
A Tereza Cristina, uma companheira de estudos que se tornou uma amiga, muito obrigada.
A Júnia, obrigada pelos artigos e o carinho de “mineirinha” de BH.
A Lúcia, agradeço as contribuições nos estudos.
As amigas Maria Cristina e Liliane, do Programa de Saúde Vocal/FME
Niterói/RJ, meu sincero agradecimento.
A Marise Juncá, diretora da Gestão de Pessoas do Município de Niterói,
agradeço pela oportunidade concedida em desenvolver a pesquisa no
Departamento.
A todas as colegas da Unidade de Saúde Escolar – CETEP/Barreto, da
FAETEC, Maria Lúcia, Rosa, Marília, Jeusa, Solange e Marcela muito obrigada.
Às professoras que participaram do processo de avaliação do Programa de
RESUMO
A presente pesquisa tem como objetivo avaliar o efeito do Programa de
Exercícios Funcionais Vocais (Stemple e Gerdeman, 1993) em professoras, com
alteração vocal, que atuam no Ensino Fundamental do Município de Niterói-RJ. O
período analisado compreende de maio de 2006 a janeiro de 2007. O universo de
participantes compõe-se de 17 professoras, que aceitaram participar espontaneamente,
de um grupo de 222 convidadas. Aplicou-se o programa de exercícios: vogal /i/
sustentada, glissando ascendente e descendente da palavra /nol/, e escala de tons
musicais Dó, Ré, Mi, Fá, Sol, com emissão do som /ol/, pelo tempo máximo de fonação.
O programa de exercícios foi avaliado através dos dados coletados: exame de vídeo -
endoscopia laríngea; qualidade vocal (escala RASAT) e variabilidade da freqüência
fundamental ambos através da fala espontânea; análise acústica (intensidade –
diagrama de desvio fonatório e espectrograma) pelo Programa de software Vox Metria,
pré e pós-aplicação do programa, utilizando-se a vogal sustentada [å]. Um questionário
de auto-avaliação pós-tratamento somado aos depoimentos finais das professoras,
endossou a significância do programa, na análise estatística. Os resultados revelaram
que as docentes aumentaram o tempo de fonação, a intensidade, maior quantidade de
harmônicos e extensão da voz, melhorando a qualidade, resistência e projeção vocal,
possibilitando maior habilidade das participantes no desempenho profissional,
benefícios que se estendem ao social.
ABSTRACT
The present research aims at assessing the effects of a Vocal Functional Exercise Program (Stemple and Gerdeman, 1993) applied to teachers who presented Voice alterations and who teach at the Elementary School Education level in the municipality of Niteroi/Brazil. The study took place from May 2006 until January 2007. The set of subjects consists of 17 female teachers who spontaneously agreed to participate from the initial group of 222 invited teachers. This is the exercise program that was applied: sustained vowel /i/, ascending and descending gliding on the word /nol/, and musical
scale tones Do Re Mi Fa Sol – issuing the /ol/ for a maximum time of phonation. The
exercise program was evaluated by means of the following tools: the video examination
– laryngeal endoscopy; the vocal quality (RASAT scale) and fundamental frequency
variability both by means of spontaneous speech; acoustics analysis (intensity –
phonation deviation diagram and spectrogram) from the Vox Metria Program, pre and
post program application making use of the sustained /å/ vowel. A questionnaire of self
post evaluation was added to the final reports made by the teachers and which endorsed the program significance for the statistical analysis. The results reveal that the teachers presented an increase in the phonation duration, in its intensity, in the greater amount of harmonics and voice extension, therefore, improving their vocal quality, resistance and project, thus, enhancing their professional performance, benefits which were then extended to the social ground level.
LISTA DE ABREVIATURAS
ADP – Adenosina difosfato
ATP – Composto de Adenosina Trifosfato
CAL – Músculo Cricoaritenóideo Lateral
CAP – Músculo Cricoaritenóideo Posterior
CL – Fibras de Contração Lenta
CR – Fibras de Contração Rápida
CT – Músculo Cricotireóideo
EFV - Exercícios Funcionais Vocais
GRBAS – Grau global da rouquidão, Rugosidade, Soprosidade, Astenia, Tensão
I – Intensidade
IA – Músculo Interaritenóideo
PEFV – Programa de Exercícios Funcionais Vocais
Pi – Fosfato Inorgânico
RASAT – Rouquidão, Aspereza, Soprosidade, Astenia e Tensão
SJLF – Sociedade Japonesa de Logopedia e Foniatria
TA – Músculo Tireoaritenóideo
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Video Endoscopia Laríngea, p. 64
Tabela 2 – Avaliação Perceptivo-Auditiva, p. 65
Tabela 3 – Qualidade Vocal, p. 66
Tabela 4 – Tempo Máximo de Fonação, p. 67
Tabela 5 – Intensidade, p. 68
Tabela 6 – Variabilidade da Freqüência Fundamental, p. 72
Tabela 7 – Avaliação do Efeito do Programa de Exercícios Funcionais Vocais, p. 75
Tabela 8 – Descrição das Participantes, p. 104
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Seus sintomas vocais reduziram-se com o tratamento, p. 74
Gráfico 2 – Sua voz ficou mais clara com o tratamento, p. 74
Gráfico 3 – O tratamento deixou você falar ou cantar mais fácil, p. 74
Gráfico 4 – Quanto você se dedicou ao tratamento, p. 75
Gráfico 5 – Participantes – anos de atividades no magistério, p. 105
SUMÁRIO LISTA DE TABELAS LISTA DE GRÁFICOS LISTA DE ABREVIATURAS RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO, p. 13 2. REVISÃO DE LITERATURA, p.17 2.1 FISIOLOGIA DA VOZ, p. 17
2.2 O PROFESSOR E SUA VOZ, p. 25 2.3 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA VOZ, p. 30
2.3.1 Avaliação Perceptivo-Auditiva, p.30
2.3.2 Medida de Tempo Máximo de Fonação, p.32 2.3.3 Exame de Vídeo Endoscopia laríngea, p. 34 2.3.4 Análise Acústica Computadorizada, p. 35 2.3.5 Auto-Avaliação Perceptiva do Professor, p.40
2.3.6 Terapias Vocais, p. 41
2.4 PROGRAMA EXERCÍCIOS FUNCIONAIS VOCAIS, p.44 3. METODOLOGIA, p. 53
3.1 PARTICIPANTES, p. 53 3.2 MATERIAL, p. 54
3.2.1 Exame de Vídeo Endoscopia Laríngea, p. 54
3.2.2 Avaliação Fonoaudiológica Perceptivo-Auditiva da Voz, p. 55 3.2.3 Medida do Tempo Máximo de Fonação, p. 56
3.2.4 Análise Acústica Computadorizada, p. 56
3.2.5 Programa de Exercícios para a Função Vocal, p. 57 3.2.6 Auto-Avaliação Perceptiva do Professor, p. 58
3.3 PROCEDIMENTOS, p. 59 3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA, p.62 4. RESULTADOS, p. 63
4.1 EXAME DE VIDEO ENDOSCOPIA LARÍNGEA, p. 63
4.2 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE VOCAL – ESCALA RASAT, p. 65
4.3 AVALIAÇÃO DO TEMPO MÁXIMO DE FONAÇÃO, p. 67
4.4 ANÁLISE ACÚSTICA COMPUTADORIZADA, p. 68 4.4.1 Parâmetro Intensidade, p. 68
4.4.2 Diagrama de Desvio Fonatório, p. 69
4.4.3 Variabilidade da Freqüência Fundamental, p. 71 4.4.4 Espectrografia Vocal, p. 73
4.5 AUTO-AVALIAÇÃO PÓS-TRATAMENTO, p. 73
5. DISCUSSÃO, p.77 6. CONCLUSÃO, p. 88
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p. 90 8. APÊNDICES
1.
INTRODUÇÃO
O campo da comunicação oral está no universo dos comportamentos de
comunicação, e nele não apenas se inclui o comportamento verbal, mas também os
não-verbais, “como a mímica, olhares, sorrisos, gestos, variações de posturas e
tônus e, principalmente, sons, dentre os quais o mais importante produzido com a
respiração sonorizada: a voz” (BRANDI, 1996).
No contexto deste estudo, a voz abordada é a profissional, característica dos
usuários com grande demanda vocal, conforme Sataloff et al. (1994): são aqueles
que “dependem das habilidades vocais no exercício regular da profissão”. Behlau
(2005) enfatizam que “é o indivíduo que depende de certa produção e/ou qualidade
vocal específica para a sua sobrevivência profissional”.
O professor, transmite seus conhecimentos pela voz falada e exerce influência sobre a formação social, cultural e educacional dos indivíduos, é o objeto
de estudo deste trabalho. Pesquisas apontam que esses profissionais da comunicação negligenciam os cuidados com a voz, por não reconhecê-la como seu
instrumento principal de trabalho e que na maioria das vezes, não receberam
preparo específico ou orientação vocal (SOUZA, 1998), nem mesmo receberam
suporte de preparação vocal no seu curso de formação. Assim, podem vir a
fato, “a maior incidência de disfonias em profissionais da voz falada está na
categoria dos professores” (BEHLAU, 2005).
Os docentes podem apresentar alterações vocais devido a uma série de
fatores, e, só orientá-los, não é o suficiente. É importante observar as condições
desfavoráveis de trabalho, tais como os ruídos de fundo do ambiente da sala de
aula e de todos os espaços em que o professor circula pela escola, a quantidade de
horas/aula e, entre outros, o uso excessivo da voz, podendo desencadear problemas vocais em decorrência das condutas inadequadas ao falar.
Os desvios nas condutas vocais envolvem desequilíbrio nos sistemas da
produção de voz (respiração, fonação e ressonância), alterando a qualidade vocal
para rouca, áspera, soprosa, astênica, tensa, sujeita à perda de projeção. Esses
desvios podem causar, também, alterações orgânicas secundárias, como nódulos e
pólipos (FERREIRA e COSTA, 1993).
Os professores são os profissionais com os mais altos índices de queixas
vocais, em comparação com os outros profissionais do universo das comunicações.
Eles apresentam desajustes motores em relação à produção vocal e,
conseqüentemente, qualidade de voz alterada (ROY et al., 2003).
A proposta deste trabalho de pesquisa é avaliar o efeito do Programa de
Exercícios Funcionais Vocais de Stemple e Gerdeman (1993), aplicado a
professores com queixa sobre seu desempenho vocal, da rede municipal de ensino da Cidade de Niterói - RJ. Desta forma, a meta principal, e justamente o que torna a
pesquisa relevante, é possibilitar aos professores, com ou sem alteração vocal, no
exercício de sua função de ensinar, obter qualidade vocal adequada para o
inadequadas, como o mau uso e/ou abuso da voz, desencadeadas por hiper ou hipofuncionamento vocal, ou ainda desequilíbrios musculares.
Os estudos científicos sobre a reabilitação vocal surgiram na década de 30,
mas apenas recentemente intensificaram-se possibilitando, assim, maior conhecimento científico sobre as abordagens de terapia vocal (BEHLAU, 2001).
Os fonoaudiólogos Stemple e Gerdeman (1993) propuseram um programa de
tratamento de voz, que visa ao fortalecimento e ao reequilíbrio dos sistemas de
fonação, da respiração e da ressonância, na produção da voz, através da aplicação
do programa de exercícios funcionais vocais (EFV), uma vez que favorecem a
resistência e projeção vocal com adequados ajustes motores. Esses exercícios
objetivam a melhor conduta de voz para o professor, reabilitando a voz, afastando-o de efeitos vocais negativos e aumentando o tempo de uso da voz Stemple, Glaze e Gerdeman (2000), sem a necessidade de afastá-lo da sala de aula.
O programa de exercícios da função vocal teve sua eficiência comprovada
por Stemple, Lee, D’Amico e Pickup (1994), por meio da melhora dos parâmetros
vocais: tempo máximo de fonação, extensão vocal e fluxo aéreo.
Considerando-se que esses exercícios fazem parte de pesquisas científicas e
que pertencem a um processo vocal complexo, são apresentados, inicialmente, no
capítulo 2, princípios de fisiologia laríngea; revisando na literatura o comportamento
do professor com relação a sua voz; a avaliação da voz, analisando a percepção
-auditiva, medida do tempo máximo de fonação, exame de videoendoscopia
laríngea, análise acústica computadorizada, envolvendo também o professor na
auto-percepção dos resultados do programa de exercícios funcionais vocais,
No capítulo 3, apresenta-se a metodologia da aplicação do programa de
exercícios funcionais vocais, com o perfil dos participantes, o material utilizado e o
procedimento de aplicação do programa de exercícios.
Os resultados são apresentados em tabelas no capítulo 4, e sua discussão
descrita no capítulo 5. O capítulo 6 conclui o resultado do estudo da avaliação do
efeito do programa de exercícios funcionais vocais.
Assim, pretende-se beneficiar o professor, com terapias vocais, como o programa de exercícios funcionais vocais, abordando-se as questões acima
descritas e as condutas comportamentais que possibilitarão um melhor
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 FISIOLOGIA DA VOZ
A anatomia funcional e a fisiologia da voz relacionam-se de forma interdependente e interagem na produção vocal através dos sistemas de fonação,
de respiração e de ressonância, a fim de manter o padrão vocal básico equilibrado e
tratar a alteração vocal com eficácia, levando ao usuário da voz profissional a
compreensão do processo de emissão da voz.
De acordo com Pratter e Swift (1986), o processo vocal depende dos três
sistemas – de fonação, respiração e ressonância -, mas o que produz o som que
chamamos de “voz” é o sistema fonatório, constituído por uma estrutura
cartilaginosa, a laringe, que se move pela ação dos grupos musculares extrínsecos
e intrínsecos, diferentes em funcionamento e anatomia, e conecta-se inferiormente
com o sistema respiratório (a traquéia e o pulmão) e superiormente com o trato
vocal (faringe, cavidade oral e narinas) que chamamos de cavidades de ressonância.
Vocal Function Exercises first described by Barnes (Barnes J. Voice Therapy paper presented at: the meeting of the Southwestern Ohio Speech and Hearing association;1977; Cincinnati, Ohio) and modified by Stemple ( Stemple J. Clinical Voice Pathology teoria e prática. Columbus, Ohio: Charles & Merril, 1984, 1ª.edição) strive to balance the subsystems of voice production.(STEMPLE, GLAZE e GERDEMAN, 2000:336; grifo da autora).
A laringe consiste de um complexo arranjo de músculos, membrana mucosa
proteção das vias aéreas. Esses três são resultados reflexos do que ocorre no
tronco cerebral. No adulto, a laringe mede em torno de 5 cm de comprimento, no sexo masculino, sendo um pouco menor no feminino. Localiza-se entre os corpos vertebrais C3 a C6. Apresenta cartilagens pares, como as aritenóides, as
corniculadas (de Santorini), as cuneiformes (de Wrisberg), e as ímpares: a tireóide,
a cricóide, a epiglote.
Existem músculos extrínsecos com um ponto de inserção na laringe e outro
nas estruturas externas. Eles funcionam para fixar, elevar e abaixar a posição dela
no corpo. Sua movimentação não deve ser prejudicada, uma vez que pode interferir
nas modificações ressonantais importantes à produção vocal.
Os músculos intrínsecos com pontos de inserção dentro da laringe são
ligados às cartilagens e funcionam diretamente na produção do som, para fechar e
armazenar o ar debaixo do seu nível infraglótico e proteger as vias respiratórias
inferiores de substâncias estranhas. Um desses músculos, o tireoaritenóideo, ou
músculo vocal, forma o corpo das pregas vocais.
Definimos a prega vocal como a estrutura par, em forma de triângulo, situada
na região posterior da cartilagem tireóidea, e o processo vocal da cartilagem
aritenóidea. É constituída por mucosa, formada por epitélio e lâmina própria, e pela
parte medial do músculo tireoaritenóideo.
A prega vocal é composta por cinco camadas: epitélio de revestimento;
lâmina própria, com camada superficial, intermediária e profunda; e músculo vocal.
O epitélio de revestimento é formado por quatro tipos de células epiteliais e
por células neuroendócrinas. A lâmina própria é composta por tecido extracelular:
fibras elásticas, colágenas, sustância amorfa ( formada por água, glicoproteínas,
sangüíneos; dividida em camadas. A camada superficial, ou espaço de Reinke,
apresenta poucas fibras elásticas e colágenas, sendo um tecido conjuntivo frouxo e
flexível que favorece a retenção de água e controla a viscosidade; a intermediária,
composta por fibras elásticas, fornece elasticidade à prega vocal; a profunda
compõe-se de fibras colágenas que fornecem resistência e estão inseridas no
músculo vocal (MELO, 2004).
As cinco camadas são reclassificadas, do ponto de vista mecânico, em três
regiões: cobertura, consistindo no epitélio e na camada superficial da lâmina
própria; região de transição, correspondendo às camadas intermediárias e profunda
da lâmina própria, e corpo, representado pelo músculo vocal.
O espaço interpregas vocais chama-se glote, acima delas, supraglote e
abaixo, infraglote (ou subglote) (SATALOFF, GOULD e SPIEGEL, 2002).
Na fonação, a vibração das pregas vocais depende da teoria da produção
vocal mais aceita atualmente, que é a mioelástica-aerodinâmica, teoria de Van den Berg, que inter-relaciona forças de duas naturezas, a da elasticidade dos músculos
laríngeos (mioelásticas) e as forças físicas aerodinâmicas da respiração. A vibração
das pregas vocais está estreitamente relacionada à descrição do fenômeno de Bernoülli. Esse fenômeno diz respeito ao fato de que, à medida que ocorre um
aumento da velocidade de um fluido passando pelas paredes internas de um tubo flexível, ocorre uma redução da pressão ao longo das paredes desse tubo, o que
aproxima essas paredes entre si, no caso, as pregas vocais e, como conseqüência,
ocorre a sua vibração.
Portanto, a produção sonora requer uma fonte (ar expirado) e um elemento
vibratório, as pregas vocais. Elas formam os elementos vibratórios desse ar
som pode ocorrer, quase em todos os locais, ao longo do trato vocal (TOMITA e HORTA, 2001). Esse trato localiza-seacima das pregas vocais, indo aos lábios e
narinas, e funciona como propagador de diversas freqüências contidas no som dado
pela fonte sonora (FUKS e SUNDBERG 1999). Som este, cuja freqüência
fundamental, no seu estado mais puro, precisa ser enriquecido com os harmônicos,
para que possa ganhar uma qualidade vocal e uma intensidade auditiva aceitável
para os nossos ouvidos. O trabalho é dos ressonadores ( trato vocal) naturais do
nosso corpo: tórax, faringe, boca, nariz.
“[...] após gerar o som, o ar sonorizado se torna gerador de impulso de emissão com
duas funções supraglóticas:
1. gerar os sinais do código lingüísticos...;
2. transmitir a mensagem...
[...] nesse impulso de comunicação, o corpo emissor, mesmo sem o saber, não pode
deixar de mobilizar a respiração, porque sem ela não emitiria fonemas. Mas, o mais
importante é que não haveria voz transformando-se em vogais sonoras nem mesmo
o fenômeno das consoantes sonoras, se não ocorresse, ao nível da fonte glótica, o
fenômeno de sonorização dessa respiração, graças à existência, ali, do maravilhoso
sistema fonatório” (BRANDI, 1996: 173 e 174).
Quanto às condições neurológicas, a fonação origina-se no córtex cerebral,
que ativa os núcleos motores do tronco encefálico e medula, transmitindo os
impulsos nervosos para a musculatura da laringe, articuladores, tórax e abdômen
(COLTON e CASPER, 1996; PINHO, 2003). É fundamental a integridade e
funcionalidade dessas estruturas e sistemas, para que a fonação se efetive, ou seja,
ela requer um controle neurofisiológico complexo.
A capacidade fonatória dada pelo funcionamento dos músculos
intrínsecos é de suma importância, pois o trabalho através dos exercícios funcionais
vocais pretende ativar, principalmente, essa musculatura, que é capaz de fazer
movimentos ligeiros e discretos e funcionar sinergicamente na execução de várias
funções laríngeas (PRATER e SWIFT, 1986). Os músculos intrínsecos “alteram a
separadas (abdução) ou apertando-as por meio de tensão longitudinal crescente”
(SATALOFF, GOULD e SPEIGEL, 2002).
Os dois ajustes básicos internos da laringe são a força com que as pregas
vocais são unidas na linha média (compressão medial) e a extensão da força de
estiramento (tensão longitudinal). Esses dois ajustes básicos mais a passagem de
ar vindo do pulmão são responsáveis pela versatilidade da voz humana (ZEMLIM,
2000).
O mesmo autor afirma que raras são as vezes em que um músculo isolado
atua de modo a executar movimento. Eles trabalham em pares e grupos, de forma que a contração de qualquer músculo é acompanhada pela contração dos músculos “parceiros”.
As funções dos cinco principais músculos laríngeos intrínsecos no ajuste da
prega vocal estão detalhadas a seguir, conforme diversos autores:
O Músculo Cricotireóideo (CT), segundo Colton e Casper (1996), faz
rotação da cartilagem cricóidea para cima e da cartilagem tireóidea para baixo,
aumentando a distância entre a cartilagem tireóidea e os processos vocais das
aritenóideas, situados sobre a superfície posterior da cartilagem cricóidea. As
pregas vocais, que são fixadas anteriormente sobre a superfície interna da
cartilagem cricóidea e posteriormente sobre os processos vocais das aritenóideas,
são alongadas por uma ou outra dessas ações, diminuindo sua área transversal e
impondo a elas maior tensão longitudinal.
De acordo com Sataloff, Gould e Speigel (2002), o CT liga a borda do terço anterior da prega vocal ao ligamento cricoaritenóideo posterior; logo, o CT
aduz posicionando a prega vocal em paramediana e, também, abduz na mesma
prega vocal alonga-se e afina-se em toda a sua extensão, produzindo tensão
longitudinal, fato importante para o controle do volume e da qualidade vocal.
Pinho (2003) diz que o cricotireóideo é o principal tensor da prega vocal e,
sendo ativado, a sua função é aproximar as cartilagens que lhe dão nome, num
movimento de báscula, em que a prega vocal é alongada, diminuindo a massa em
vibração, aumentando a tensão e elevando a freqüência fundamental.
O músculo cricotireóideo é o tensor das pregas vocais, e sua contração
alonga e diminui a massa das pregas vocais, elevando o pitch vocal. A contração do
cricotireóideo promove o encurtamento do músculo tireoaritenóideo, pois eles
trabalham simultaneamente, favorecendo, assim, o aumento da freqüência
fundamental.
O Músculo Tireoaritenóideo (TA) aduz a prega vocal, especialmente
em sua porção membranosa, terço posterior. Esse músculo abaixa a ponta da
cartilagem aritenóide ou a extremidade posterior da prega vocal, encurtando-a e
tornando-a espessa. Quando o músculo se contrai, o corpo da prega vocal enrijece,
enquanto a cobertura e a transição afrouxam (SATALOFF, GOULD e SPIEGEL
2002).
Como lembram Behlau, Azevedo e Madazio (2001), o tireoaritenóideo é
um músculo par, com origem na cartilagem tireóidea e inserção no processo vocal
da cartilagem aritenóidea, com extensões em direção ao processo muscular. O TA
aduz, abaixa, encurta e espessa a prega vocal. Apresenta:
- O feixe interno do TA é considerado músculo vocal por estar inserido no
processo vocal, e suas fibras de contração serem rápidas, com participação ativa na
mucosa. Há um mecanismo de contração que tensiona a prega vocal, independente
de seu comprimento encurtado;
- O feixe externo do TA tem inserção no processo muscular, e suas fibras de
contração rápida agem pouco sobre a ação da fonação e mais na adução das
pregas vocais.
- O feixe superior apresenta algumas fibras do TA, que se dirigem às pregas
vestibulares, e estas podem estar envolvidas na fonação vestibular, quando há o
deslocamento das pregas vestibulares. A ação do TA é encurtar e aduzir as pregas
vocais, diminuindo a distância entre as cartilagens de origem e a inserção, tornando
o feixe mais largo e reduzida a freqüência da voz.
O Músculo Cricoaritenóideo Lateral (CAL) aduz e abaixa a ponta do
processo vocal da cartilagem aritenóide e dessa forma, toda a prega vocal. Quando
o CAL se contrai, a prega vocal é alongada e afinada. A borda livre da prega vocal
se torna nítida e todas as camadas, rígidas. Sendo músculo par, o CAL auxilia na
coaptação glótica, necessária para a fonação, e sua contração é responsável pelo
fechamento da glote anterior, ou seja, pelo processo vocal. Na adução completa, há
necessidade da ação do CAL e do músculo interaritenóideo (SATALOFF, GOULD,
SPEIGEL, 2002).
O Músculo Interaritenóideo ( IA ) situa-se entre as duas cartilagens
aritenóideas, com a função de aduzir a prega vocal, no terço cartilaginoso. Não
afeta a mecânica de cada camada da prega vocal (SATALOFF, GOULD e
SPEIGEL, 2002).
Segundo Behlau, Azevedo e Madazio (2001), o interaritenóideo é um
músculo único, podendo ser chamado de ari-aritenóideo e aritenóideo, e apresenta
aritenóidea a outra, e o feixe oblíquo, que se estende da base de uma cartilagem
aritenóidea, no processo muscular, ao ápice da outra cartilagem aritenóidea,
bilateralmente; sua ação aproxima as pontas das cartilagens. O efeito global da
ação do músculo aritenóideo aproxima e aduz as cartilagens aritenóideas, fechando
a glote posterior, o processo muscular.
O Músculo Cricoaritenóideo Posterior (CAP) abduz e eleva a ponta do
processo vocal da cartilagem aritenóide e a prega vocal. Alonga a prega vocal,
tornando-a afinada, quando se contrai. As camadas da prega vocal enrijecem. O CAP é um músculo par e constitui-se único músculo abdutor das pregas vocais,
permitindo a respiração e, por isso, é denominado músculo da vida. Sua contração
desloca o processo muscular, posteriormente, abduzindo as pregas vocais e permitindo a inspiração. Sua ação na fonação se dá na emissão de fonemas
surdos, uma vez que, durante a produção do som, seu disparo rápido ocasiona a
suspensão da vibração da mucosa para a produção desses sons (SATALOFF,
GOULD e SPEIGEL, 2002).
Zemlim (2000) resume a ação dos músculos intrínsecos da laringe: a
abdução das pregas vocais deve-se à contração dos músculos cricoaritenóideos
posteriores, enquanto a adução parcial ( compressão medial) é devida à ação dos
músculos cricoaritenóideos laterais. Essa adução é complementada pela contração
dos músculos interaritenóideos. A tensão longitudinal das pregas vocais é devida,
primariamente, à ação do cricotireóideo e a uma força oposta, conseqüentemente
da contração da musculatura tireoaritenóidea.
Os músculos laríngeos contribuem para o controle da qualidade vocal e da
freqüência fundamental; a qualidade da voz é regulada pelo cricotireóideo e pelo
cricotireóideo e, parcialmente, pelo músculo vocal e o cricoaritenóideo lateral
(SATALOFF et al., 2002).
Andrews (1995), no capítulo sobre princípios de intervenção, cita Colton e
Casper, (1990) e Stemple (1993), autores que utilizam a terapia vocal fisiológica.
Esta se baseia em estudos da anatomofisiologia, para modificar a função da
musculatura laríngea e o suporte respiratório na produção da voz. Essa abordagem
envolve direta modificação da inapropriada atividade fisiológica através de
exercícios, por exemplo, os de função vocal que têm seu foco no fluxo aéreo e na
força da musculatura laríngea.
A terapia fisiológica da voz é uma abordagem para o tratamento das
alterações vocais, que se preocupa em balancear os sistemas da produção vocal:
respiração, fonação e ressonância (STEMPLE, GLAZE e GERDEMANN, 2000).
2.2 O PROFESSOR E SUA VOZ
A voz deve ser sempre pensada em relação à saúde geral do indivíduo,
(PINHO, 2003). Dessa forma, todo o corpo participa da produção da voz,
interferindo diretamente na qualidade vocal.
Como a voz é um comportamento e obedece às regras de aprendizagem,
muitas vezes o professor realiza condutas inadequadas para a produção vocal
as quais interferem na qualidade desta, por exemplo: não coordena suas funções
aéreas com o que deseja falar; não inspira o suficiente para o tempo de fala
planejado; expira quantidade excessiva de ar, antes ou durante a fala; grita e eleva a intensidade da voz, para superar o ruído ambiente, e utiliza freqüência vocal
elevada (BOONE e FARLANE, 1994). Assim, facilita o desequilíbrio dos
desse profissional, não só em sua função da saúde vocal como de toda a saúde em
geral.
A partir dessas condutas, o professor deve conhecer melhor o mecanismo laríngeo, a fim de obter controle na produção vocal, contribuindo para a efetividade
do ensino e preservação de sua saúde. Logo, ele precisa receber informação sobre
como sua voz é produzida; desenvolver uma boa plasticidade vocal, ou seja,
realizar ajustes motores, utilizando a respiração e a fonação, com equilíbrio da
ressonância; falar com boa intensidade e articular sem exagero; fazer repouso vocal
- conduta importante a ser adotada, em vista da alta demanda vocal, bem como a hidratação.
Uma voz é considerada “normal” ou saudável quando emitida forte o
suficiente para ser ouvida, numa intensidade adequada ao ambiente; produzida sem esforço ou cansaço do falante, devendo representá-lo quanto à idade e sexo, com
ressonância equilibrada. (DRAGONE e NAGANO, BEHLAU 2004).
Segundo os mesmos autores, os professores preferem utilizar a voz forte, para que todos os escutem, o que faz normalmente com esforço, com movimentos
articulatórios exagerados, com tendência à tensão. Esta não é a melhor conduta
vocal para a atuação profissional. É umaatitude que favorece vários desvios vocais
na comunicação, constituindo o que chamamos de disfonia, que “representa toda e
qualquer dificuldade ou alteração na emissão vocal que impede a produção natural
da voz” (BEHLAU, 2001).
Uma disfonia pode apresentar vários tipos de alterações, como desvios na
qualidade vocal, esforço e cansaço na emissão, variações na freqüência
fundamental, perda na eficiência vocal, baixa resistência da musculatura laríngea. O
Então, quando a voz nos soa desviada e não foi submetida à avaliação, é melhor
referirmo-nos como tendo uma voz alterada (BEHLAU, AZEVEDO e PONTES, 2001).
Pesquisas comprovam a grande incidência de alterações de voz em
professores e a necessidade do uso adequado da voz para a prevenção dos seus
distúrbios (DRAGONE, 2001). Poderia citar outros autores que constataram alta
ocorrência de alterações vocais em professores, como o estudo de (GARCIA,
TORRES e SHASAT,1986 ; SMITH et al., 1987).
A presença de sintoma (queixa vocal) serve como alerta para as alterações
de voz iniciais ou já instaladas, e são resultado de abuso e/ou mau uso vocal
(DRAGONE, NAGANO e BEHLAU, 2004).
É preciso orientar o professor, inicialmente, quanto aos cuidados gerais com
a saúde vocal e práticas de saúde geral, para evitar abusos vocais, posturas
corporais prejudiciais, hábitos inadequados, como poucas horas de sono, nutrição
pobre, competição sonora, tabagismo, uso de sprays e pastilhas, que mascaram o
desconforto vocal, e ainda esclarecê-lo quanto à importância da hidratação e prática
de esportes, entre outras atividades benéficas para a saúde vocal. Realizar
treinamentos por meio de programas vocais, objetivando adequada projeção e
resistência vocal, coordenação entre a respiração, voz, articulação e modulação da
voz são procedimentos que possibilitam a transmissão da mensagem sem esforço.
Na presença de alteração em uma ou mais dessas práticas, pode-se
considerar que há um comprometimento na emissão vocal que impede ou prejudica
a produção natural da voz. Para o professor, uma alteração vocal tem impacto no
seu desempenho profissional, bem como na sua qualidade de vida, limitando a utilização da voz e interferindo no seu bem-estar.
As principais queixas vocais que sinalizam um problema de voz em professores são cansaço e esforço vocal, momentos de piora da voz durante o dia,
rouquidão, pigarro, voz grave, perda da voz em tons mais elevados, ardência,
sensação de secura na garganta ou na boca, dor ao falar.
Tais queixas muitas vezes não são relacionadas como uma indicação de
desgaste vocal por parte do professor, que adia a ida ao médico para obtenção de
um diagnóstico adequado, o que repercute na manutenção e evolução de lesões
(VAZ et al., 2002).
As causas e fatores relacionados à alteração da voz do professor são uso
incorreto ou abusivo da voz: falar durante quadro gripal, falar em ruído de fundo,
falar sob tensão, tom inadequado de voz, má postura; fatores físicos e ambientais:
ar-condicionado, pó de giz, poluição, ventilação inadequada, poeira, ruído,
disposição das carteiras, número de alunos; fatores psicoemocionais: estresse, má
remuneração, falta de reconhecimento profissional e social; fatores intrínsecos:
resistência vocal, idade, estado geral de saúde, alergias, problemas posturais,
respiração bucal de suplência; hábitos vocais inadequados: falta de hidratação,
tabagismo, tosse ou pigarro e uso de pastilhas (BEHLAU, 2001).
Oyarzúnet al., (1986) apresenta alguma discordância, pois consideraram um
mito os fatores determinantes de alteração vocal, como anos de docência, demanda
vocal, compromisso psíquico e tabagismo e - uma realidade do professor - os
transtornos das vias aéreas superiores, seguidos do tipo de conduta vocal adotada
por esse profissional.
O professor que identifica os fatores e causas prejudiciais ao seu desempenho vocal, sendo capaz de modificar o comportamento e transformar essa realidade, maximiza seu potencial vocal.
A alta incidência de alterações vocais e laríngeas se deve a vários fatores,
como o desconhecimento e a falta de conscientização dos professores sobre a
importância do uso correto da voz (SERVILHA, 1997; HERMES e NAKAO, 2003).
Por exemplo, a ausência de ações preventivas dentro do ambiente escolar, entre
outros fatores, indicando a necessidade de implementação de medidas
pedagógicas para prevenir e reduzir os altos índices de alterações vocais.
A assistência ao professor deveria iniciar-se no processo de sua formação
acadêmica e permanecer por toda a sua vida profissional. A capacitação continuada
sobre a produção da voz e o cuidado com a saúde vocal deveriam ser vistos como
medidas necessárias à qualidade e longevidade vocal, dando competência ao
docente para exercer sua profissão, sem riscos à saúde e minimizando as
interferências negativas da voz no processo educativo.
Em se tratando de lesões, a mais freqüente lesão benigna de prega vocal em
professores, o nódulo, ocorre devido a hábitos e conduta vocal inadequada
(QUINTAIROS, 2000).
Há também a preocupação com o que Smith et al. (1997) observaram nos
professores,um desgaste após apenas 10-20 anos de trabalho. No estudo realizado
na pesquisa da rede Municipal de Niterói - RJ (LIMA, 2004), também foi encontrada
a mesma quantidade de anos de trabalho para o professor em exercício de sua
função.
A questão do professor e sua voz não se limitam à saúde vocal, mas envolve
aspectos sócio culturais, econômicos, ambientais e psicoemocionais.
O professor, que faz uso de sua voz profissionalmente, deve obter conhecimento sobre a produção desse instrumento de trabalho, os cuidados com a
saúde física geral e vocal e o treinamento da voz, objetivando um melhor
desempenho durante sua vida de docente, sem perder a qualidade vocal.
2.3 AVALIA
ÇÃ
O FUNCIONAL DA VOZ
De acordo com Boone e Farlane (1994), o fonoaudiólogo deve fazer uma
análise dos fatores perceptuais e acústicos da voz, em relação à respiração,
fonação e ressonância.
Em Behlau (2001), o objetivo de uma avaliação de voz é descrever o perfil
vocal básico de um indivíduo e verificar a influência do comportamento vocal na
origem de uma alteração de voz. A avaliação otorrinolaringológica é parte essencial
e prioritária da avaliação vocal.
Em seu artigo, Dejonckere et al. (2001) considera a função vocal
multidimensional e que, para haver resultados no tratamento, deve-se respeitar um tronco básico de análise para as alterações vocais, e os mais comuns são os
seguintes componentes: avaliação perceptivo-auditiva, exame de vídeo-endoscopia
laríngea, análise acústica, tempo máximo de fonação e auto-avaliação perceptiva.
Esses componentes fizeram parte do material metodológico,
enriquecendo o conhecimento geral do professor submetido ao Programa de Exercícios para a Função da voz, para propiciar a melhor avaliação do efeito do
tratamento.
2.3.1 Avalia
ção Perceptivo
-Auditiva
A avaliação perceptivo-auditiva é a avaliação clássica da qualidade vocal e,
por sua vez, é o termo empregado para designar o conjunto de características que
(Behlau, 2001). Deve-se ressaltar a importância dessa avaliação na prática
fonoaudiológica. Os instrumentos de avaliação perceptivos e tecnológicos são
complementares e têm possibilitado avaliações mais apuradas da qualidade vocal
(KÖHLE, CAMARGO e NEMR, 2004).
A escala japonesa GRBAS, divulgada por Hirano (1981) e desenvolvida pelo comitê para Testes de Função Fonatória da Sociedade Japonesa de Logopedia e
Foniatria (SJLF), passa a ser uma das escalas mais difundidas internacionalmente e qualifica a voz como rouquidão, onde G – Grade, grau global de rouquidão; R – Rough, rugosidade; B – Breath, soprosidade; A – Asthenic, astenia; S – Strain,
tensão.
Em nosso país, houve necessidade de adaptação dos termos da escala
GRBAS, sugerindo-se uma nova sigla, “RASAT”, na qual R significa rouquidão; S,
soprosidade; A, astenia; T, tensão; A, aspereza; e exclui G do grau global da
impressão da qualidade vocal. Pinho e Pontes (2002) adaptaram esta escala, a fim
de adequar e facilitar o procedimento de triagem vocal perceptiva no nível glótico,
pois, na tradução fiel, alguns termos não contemplavam o aspecto perceptivo
específico. A graduação de 0 a 3 foi mantida para cada qualidade de voz avaliada.
A fala espontânea a ser analisada baseia-se na percepção auditiva,
apresentada como definição para a qualidade vocal; segundo os termos para
Isshiki (1980), rouquidão representa a irregularidade vibratória da onda mucosa
nas pregas vocais durante a fonação; demonstra presença de alteração orgânica na
onda mucosa vibratória, podendo apresentar nódulos vocais, hiperemias e edemas,
gerando ruídos de frequência baixa (creptação).
Pinho e Pontes (2002) relacionam aspereza à redução ou ausência da onda
dependendo ou não da presença de fenda glótica e de associações com alterações
laríngeas, como edema encontrado nos casos de sulco vocal, cistos e pontes na
mucosa. A impressão da qualidade vocal é de voz seca e sem projeção. A soprosidade corresponde à presença de ruído de fundo audível e, com freqüência,
relacionado à fenda glótica; percebe-se também, nos casos de extrema rigidez de
mucosa, a ausência de fenda glótica, escape de ar na glote, sensação de
passagem de ar na voz. Astenia, representa a fraqueza vocal, hipotonicidade,
perda de potência, energia vocal reduzida, harmônicos pouco definidos. E a tensão,
que demonstra impressão de estado hiperfuncional, freqüência aguda, ruído nas
freqüências altas do espectro e harmônicos marcados.
A escala GRBAS ou RASAT, em português, possibilita a avaliação da
qualidade vocal, através da análise perceptivo-auditiva da voz.
2.3.2 Medida do Tempo M
áximo
de Fona
ção
A avaliação funcional da voz inclui medidas respiratórias, como o tempo
máximo de fonação.
O Tempo Máximo de Fonação (TMF), em segundos, consiste de uma medida
complementar e tem demonstrado sua validade entre adultos: “refere-se ao tempo
máximo que o sujeito pode sustentar um som em uma respiração”( COLTON e
CASPER, 1996).
Os mesmos autores observaram que, quando o tempo máximo de fonação é
reduzido, pode haver relato por parte do professor de momentos inesperados de ausência de sonorização na fala espontânea. O esforço vocal, pressão de ar ou
aproximação insuficiente das pregas vocais, para compensar as demandas vocais,
Segundo Behlau (2001), a medida do tempo máximo em que um indivíduo
consegue sustentar a emissão de um som, numa só expiração, permite a
investigação quantitativa e qualitativa da fonação.
Behlau e Pontes (1995) consideram valores de 14 segundos para mulheres uma média para falantes da cidade de São Paulo.
Em Zemlim (2000), um adulto deve ser capaz de sustentar um som por, no mínimo, 15 segundos, e deve-se levar em conta que o tempo máximo de fonação é
um teste de eficiência vocal.
Neste estudo, o teste da vogal sustentada /é/ , em freqüência e intensidade
habituais, é um teste de eficiência glótica que indicará a habilidade do paciente em
controlar as forças aerodinâmicas da corrente pulmonar e as forças mioelásticas da
laringe.
O mecanismo laríngeo sofre desequilíbrios, por aumento ou diminuição da
atividade de grupos musculares específicos, por presença de pequenas
inadaptações fônicas ou pela presença de alterações orgânicas, causando o
aparecimento de fendas glóticas, que são fechamentos glóticos incompletos das
pregas vocais, passíveis de tratamento.
Indivíduos com técnica vocal inadequada utilizam o TMF entrando no ar de
reserva expiratória, realizando diversas inspirações, muitas vezes longas, com
esforço muscular e pouca eficiência na coordenação pneumofônica. Indivíduos com
fendas glóticas são um exemplo de tal comportamento, comum na classe de
professores.
2.3.3 Exame de Videoendoscopia Lar
íngea
O exame de videoendoscopia laríngea, realizado por médico
otorrinolaringologista, possibilita avaliar a laringe, de forma mais detalhada do que a laringoscopia indireta, por utilizar o sistema óptico com câmeras de vídeo. As
técnicas endoscópicas permitem, assim, gravação permanente, melhor estudo e
documentação completa das descobertas laríngeas.
Para Hirano e Bless (1997), a técnica fornece informações úteis sobre a
função laríngea, visualiza o movimento das aritenóides, fornecendo iluminação e
imagens ampliadas das pregas vocais.
Tsuji et al. (1999) dizem que os limites do exame são o reflexo nauseoso, a
impossibilidade de deglutir, cantar e articular palavras, durante a endoscopia rígida,
restringindo-se a oferecer uma avaliação funcional das vogais.
O exame por endoscópio rígido ou flexível, mostra imagem aumentada do
mecanismo vocal e a função da prega vocal. Essa avaliação é relevante, no sentido
de fornecer imagem do movimento velofaríngeo, trato vocal e modificação do
fechamento glótico (STEMPLE, GLAZE e GERDEMAN, 2000).
Apesar dos avanços tecnológicos da videoendoscopia laríngea, entre outros
exames, a realidade de nossa população-alvo ainda se encontra na laringoscopia
indireta, porém, no caso deste estudo, foi possível a disponibilização da endoscopia
rígida, para viabilizar a eficácia na avaliação da condição funcional-orgânica das
2.3.4 An
álise Acústica Computadorizada
A análise acústica computadorizada é um instrumento não invasivo de
avaliação da função fonatória que auxilia o diagnóstico diferencial das alterações
vocais e tem a vantagem de propiciar as chamadas medidas objetivas, isto é,
fornece dados quantitativos, extraídos, automaticamente, por meio de programa
computacional (PINHO, 2006).
Esse instrumento, na fase de avaliação, complementa a avaliação
perceptivo-auditiva da qualidade vocal (Escala RASAT); na fase da aplicação dos
exercícios, favorece o monitoramento terapêutico e, na fase final, possibilita verificar
a efetividade do programa terapêutico proposto pré e pós-aplicação do Programa de
Exercícios Funcionais Vocais realizados nas professoras.
Para Sataloff (2002), dizer ao paciente que sua voz mudou e sua conduta vocal está mais adequada, sem mostrar o resultado da avaliação acústica, seria o
mesmo que dizer a um indivíduo que sua audição melhorou, sem mostrar o exame
audiométrico que evidencia essa melhora.
A aplicação da análise acústica computadorizada oferece melhor
compreensão acústica vocal, possibilitando a associação entre as análises
perceptivo-auditivas e, ainda, a monitoração da eficácia de um tratamento clínico,
comparando resultados de diferentes procedimentos terapêuticos (TOMITA e
HORTA, 2001).
Os sons produzidos pelas pregas vocais resultam da complexa interação
entre fluxo e pressão de ar com atividade muscular, que regulam o tamanho, a
massa e a tensão das pregas vocais. A variação desses parâmetros afetará a
freqüência fundamental da voz, bem como sua intensidade e qualidade vocal
O mecanismo para a intensidade vocal requer produção da resistência das
pregas vocais mantendo-se aduzidas na passagem do fluxo aéreo para a produção
do som. Segundo Zemlim (2000), a adução das pregas vocais é atingida pela
contração simultânea dos músculos cricoaritenóideo lateral e aritenóideo, enquanto
o aumento da tensão glótica é mediado pelos músculos tiroaritenóideos ou
cricotireóideos ou, mais possivelmente, por ambos.
A intensidade do som que é a quantidade de energia contida no movimento
vibratório, traduz-se com uma maior ou menor amplitude na vibração ou na onda
sonora. É medida através de dois parâmetros: a energia contida no movimento
vibratório e a pressão do ar causada pela onda sonora. Podemos sempre ter em
mente intensidade sonora em Watts/cm2 e nível de intensidade sonora em NIS –
decibels (dB). O decibel não é uma unidade de medida , mas apenas uma escala.
A intensidade de fonação pode ser regulada nos níveis subglótico, glótico e
supraglótico (PINHO, 2006).
Segundo a mesma autora, no nível subglótico há um aumento da potência
aerodinâmica, no nível glótico, o aumento da resistência glótica (força adutora da
glote) e no supraglótico, o trato vocal, favorecendo também o aumento da
intensidade.
A intensidade vocal aumentada é acompanhada por maior atividade do
músculo vocal, importante para a resistência vocal. O cricoaritenóideo lateral e o
interaritenóideo também mostram aumento de atividade.
Yanagihara, Koike e Von Leden (1966), examinaram a voz de adultos e encontraram a intensidade média para mulheres de 64 dB.
Uma intensidade mínima de 46 dB, máxima de 86 dB e a média de 65 dB é
Segundo Zemlim (2000), ao longo da produção sonora, é produzida por um
falante uma intensidade mínima de 50 dB como normalidade.
Verdolini et al. (2002) consideram intensidade normal 65dB.
Outra medida extraída, o diagrama de desvio fonatório, é um método que
analisa a qualidade vocal, descrevendo a periodicidade nas medidas horizontais de
jitter (variação na freqüência de ciclos), shimmer (variação na intensidade) e
correlação waveform matching coefficient – MWC e indica a similaridade entre os
ciclos de todo o sinal sonoro e, verticalmente, a quantidade de ruído (glottal-to-noise excittation ratio (GNE) da voz analisada (MICHAELIS, 1998). Esse diagrama
mostra, de forma resumida, a qualidade da emissão vocal.
Definição subjetiva do ruído é toda sensação auditiva desagradável ou
insalubre; definição física é todo fenômeno acústico não periódico, sem
componentes harmônicos definidos.
As vozes normais apresentam uma certa quantidade de ruído, relacionada às
perturbações da produção da voz. Essas perturbações permitem posicionar a
emissão em região normal ou alterada mostrando a distribuição da irregularidade e
da qualidade da emissão vocal (BEHLAU, 2001).
A mesma autora se refere à medida da variabilidade da freqüência
fundamental como subproduto dessa freqüência, sempre esperada numa fala
normal, podendo ser expressa em extensão de semitons indicando a modulação da
voz. Indivíduos com pregas vocais sadias apresentam um mínimo de 20 semitons.
Zemlim (2000) considera o parâmetro “extensão fonatória” quando a voz
normal apresenta uma variabilidade da freqüência fundamental, durante a conversa
Um adulto pode produzir tons que se estendem em uma faixa de freqüência de
duas oitavas acima do tom mais baixo sustentável.
Segundo Colton e Casper (1996), os desvios-padrão da freqüência
fundamental são referidos como a variabilidade da freqüência fundamental. A falta
ou variabilidade dela pode ser uma medida física relacionada à percepção de voz
monótona, um sinal perceptual observado em algumas alterações vocais.
A função da análise espectrográfica é medir a onda sonora vocal,
acústicamente, em forma de gráficos, tornando possível detectarem-se
espeficidades do sinal vocal. O registro dessa análise é o espectrograma, um
gráfico tridimensional que apresenta o tempo no eixo horizontal, a freqüência no
eixo vertical e a intensidade no contraste da impressão, ou seja, no grau de
escurecimento das marcas do registro. Esse gráfico oferece dados sobre a voz
como um todo, sobre as fontes do som, sejam de natureza glótica ou friccional e
sobre as características de ressonância do trato vocal (BEHLAU, 2005).
Na avaliação espectrográfica deste estudo utilizamos a vogal [å] sustentada
pois apresenta ressonância mais alta (aguda), à medida em que o comprimento do
trato vocal diminui, e mais baixa (grave), à medida em que o comprimento do trato
vocal aumenta. E, por que as vogais são produzidas isoladamente e por um período
extenso, sem que se tenha de mudar a posição do trato vocal. O som quase
periódico apresenta harmônicos que são trabalhados nas cavidades de
ressonância, assumindo configurações estáveis.
Cabe ressaltar que o espectrograma permite compreender a coaptação
glótica, ressonância vocal e precisão articulatória, do pré para o pós-treinamento. A
pesquisa em questão observa, no gráfico espectrográfico, a quantidade de
muscular na emissão vocal, apresentando, portanto, ressonância equilibrada
(BEHLAU, 2001).
Na análise de qualidade do sinal sonoro, da mesma autora, citando Titze
(1995) o sinal do tipo 1, é aquele que permite mensurações de freqüência
fundamental e análise das perturbações da onda, em vozes normais ou levemente
alteradas, resultantes de fendas glóticas. E o sinal do tipo 2, é aquele que apresenta
alterações qualitativas, como bifurcações, intermitência, sub-harmônicos e
modulações. Essa condição de onda não permite a mensuração das medidas de
perturbações, com confiabilidade. São sinais presentes em nódulos.
A análise acústica foi realizada por meio dos parâmetros de intensidade,
espectrograma e do desvio fonatório da vogal sustentada [å], bem como pela
variabilidade da freqüência fundamental da fala espontânea, pré e pós- aplicação do
programa de exercícios funcionais vocais.
Em Pinho (2003), o fechamento glótico depende diretamente da quantidade
do fluxo aéreo e da capacidade de contração dos músculos adutores intrínsecos da
laringe, cricoaritenóideo lateral, interaritenóideo e do tireoaritenóideo.
A produção vocal será analisada através da vogal [å], por ser esta
considerada a vogal mais estável do ponto de vista laríngeo, nas vozes do
português brasileiro. O programa de software utilizado neste estudo solicita a
medida da vogal [å] no modo análise da qualidade vocal, não só pela vogal [å]
manter o trato vocal mais estável, mas por expressar mais fielmente o número de
semitons (BEHLAU, 2001). As vogais são preferidas por serem facilmente
produzidas e representam uma situação-padrão mais controlada, sendo também
fazendo com que o ouvinte mantenha sua atenção na fonte do som, a voz
(ZRAICK; WENDEL e SMITH-ONLINE, 2005).
A análise acústica quantifica, neste estudo, as medidas de intensidade, o
diagrama do desvio fonatório, a variabilidade da freqüência fundamental e faz breve
estudo do traçado visual do espectrograma da vogal [å], possibilitando avaliar o
efeito do programa de exercícios e complementar os dados subjetivos dos estudos
fonoaudiológicos.
2.3.5 Auto-Avalia
ção Perceptiva do Professor
A aplicação do questionário Pós–Tratamento (ROY, et al., 2001- adaptado
por BEHLAU, ) demonstrará o quanto os sintomas vocais foram reduzidos após o
programa; indicará o quanto a voz melhorou com o tratamento, o quanto o professor
falou mais fácil, a partir dos exercícios e, por quarto e último item, o quanto se
dedicou ao programa de exercícios funcionais vocais.
A relevância da aplicação do questionário baseia-se no argumento de que a
forma pela qual os sujeitos se auto-avaliam seja a principal razão que os conduz ao
2.4 TERAPIAS VOCAIS
O tratamento fonoaudiológico das disfonias é realizado através de
abordagens e procedimentos variados, para desenvolver um comportamento vocal
adequado, reduzindo o esforço fonatório e visando a qualidade vocal que atenda às
necessidades pessoais, sociais e profissionais do indivíduo.
O tratamento deve ser realizado após avaliação vocal multiprofissional, com
o fonoaudiólogo e o médico otorrinolaringologista, além de outros profissionais,
quando necessário.
As abordagens terapêuticas médicas diferenciam-se da terapia
fonoaudiológica, já que utilizam medicamentos e/ou cirurgia. O tratamento
fonoaudiológico pode anteceder ou ser paralelo ao tratamento médico. E muitas
alterações vocais podem ser resolvidas apenas por intermédio de terapia vocal.
Na terapia fonoaudiológica são utilizados diferentes métodos, seqüências,
técnicas e exercícios que devem ser selecionados conforme a necessidade
particular do paciente. Entende-se como método o conjunto sistemático de regras
que se baseia em uma determinada concepção filosófica. No método encontramos
as técnicas, que, por sua vez, são o conjunto de modalidades de aplicação de um
exercício vocal baseado nos dados anatomofuncionais do indivíduo. Exercício é
qualquer estratégia para corrigir ou aprimorar uma dada habilidade vocal ou
parâmetro de voz. A seqüência é uma série de procedimentos ou exercícios
organizados (BEHLAU, 2005)
A mesma autora cita a fonoaudióloga doutora Edmée Brandi de Souza Mello,
pois elaborou o Método Indutivo Progressivo (MIP) que propõe “a reestruturação do
sujeito falante pelo próprio sujeito”. As fonoaudiólogas Maria da Glória Beutenmüller
proposta a expressão corporal e vocal, trabalhando o ritmo do corpo e da voz nas
diferentes dimensões sonoras.
Colton e Casper (1996) apresentam uma abordagem denominada terapia de Voz Confidencial, utilizada em pacientes com lesões laríngeas benignas por
comportamento vocal alterado. O paciente deve falar sem esforço, em intensidade
reduzida; não é um sussurro, porque há alguma voz presente. Ela é útil como parte
de um programa de higiene vocal, sempre que um período de repouso vocal for
indicado. A autora sugere quatro sessões de terapia para o paciente utilizar a
qualidade vocal mais adequada.
Verdolini (2004) desenvolveu um programa sistematizado de terapia, o método de ressonância Lessac-Madsen, em oito sessões, nas quais são
trabalhados os sons nasais com foco rinofaríngeo; tem como objetivo ajudar o
paciente com problemas de voz a alcançar melhor resistência e flexibilidade vocal e,
ao mesmo tempo, prevenir ou reverter problemas já existentes. O tratamento dá ênfase na informação sensorial relacionada com a produção ressonante do som no
trato vocal, mais do que com o processo fisiológico de sua produção.
Stemple (2000) descreve variadas linhas de abordagens fonoaudiológicas na
terapia vocal para o paciente com diagnóstico de disfonia: sintomática, psicológica,
fisiológica, eclética e a higiene vocal. A sintomatológica tem seu olhar para a
modificação dos sintomas, principalmente nas causas de abuso ou mau uso vocal;
a psicológica baseia-se na nos distúrbios emocionais envolvido na manutenção da
alteração vocal. A terapia vocal fisiológica visa a modificação da atividade fisiológica
inadequada, preocupando-se com as funções fonatória e laríngea, essenciais para
terapia de higiene vocal são oferecidos para prevenir e eliminar abusos vocais e
favorecer um bom comportamento vocal.
A terapia eclética fundamenta-se na produção de uma melhor voz e uma
comunicação mais efetiva, partindo de sistemas diversos para oferecer um
tratamento mais abrangente ao paciente.
Behlau e Pontes (1995) propõem uma abordagem global para a reabilitação
da voz, que corresponde a uma abordagem holística constando de três
procedimentos interligados como: orientação, psicodinâmica e treinamento vocal,
que devem ser incluídos no tratamento do mesmo paciente sempre que possível.
Segundo a autora, entende-se como “treinamento da voz a realização de exercícios
selecionados para fixar os ajustes motores necessários à reestruturação do padrão
de fonação alterado”.
A abordagem através dos Exercícios de Função Vocal baseia-se na linha
fisiológica, apresentado em forma de programa por Stemple e Gerdeman, 1993,
utilizando-se das funções fonatórias e laríngeas essenciais para modificar as
relações musculares e respiratórias e contribuindo na qualidade vocal.
Portanto, para trabalhar a resistência vocal, a qualidade de voz mais
harmônica, com sons que propiciem um melhor equilíbrio funcional da produção
2.5 PROGRAMA DE EXERC
ÍCIOS FUNCIONAIS VOCAIS
Conscientizar, prevenir e orientar sobre saúde vocal são pontos
imprescindíveis na formação e atuação do professor. Na maioria das vezes, as
instituições não oferecem aos professores tais informações. Instalada uma
alteração vocal, consideram que o docente necessita de afastamento, enquanto que
importante seria tratá-lo no exercício laboral diário (ORTIZ et al., 2004).
A fim de oferecer condições vocais favoráveis ao professor para o exercício
diário de sua profissão, foi proposto o Programa de Exercícios Funcionais Vocais de
Stemple e Gerdeman a professores, o qual visa ao aquecimento vocal matinal e, como conseqüência, melhor aproveitamento da voz.
Desde o século XIX, a prática da terapia vocal utiliza exercícios e manuais de
treinamento destinados a intensificar a voz normal e, ao longo desses anos, vem sendo estudada e estimulada pelos avanços da clínica laringoscópica.
Behlau (2005) cita Briess (1957) como o precursor na utilização de técnicas
de terapia, com exercícios que avaliam as funções vocais dos músculos envolvidos
na fonação, sob aspectos da fisiologia laríngea, das quais Stemple, em 1993,
desenvolve o próprio Programa de exercícios junto com Gerdeman, realizando,
também pesquisas com Stemple et al. (1994), que acreditam na linha fisiológica de
reabilitação da voz.
Levando-se em conta que a musculatura laríngea tem a mesma natureza que
a musculatura esquelética de todo o corpo, vale ressaltar que o programa
fundamenta-se na fisiologia do exercício, aspecto da medicina desportiva, que “implica o estudo de como o corpo, do ponto de vista funcional, responde e se
