FUNCIONAIS VOCAIS
(STEMPLE E GERDEMAN, 1993)
A tabela mostra a positividade do efeito da avaliação do programa, comprova
a eficiência dos exercícios funcionais vocais dos pesquisadores Stemple e
Gerdeman (1993) e de Stemple, Lee, D’Amico & Pickup (1994), conforme descrito
Tabela 7 Participante Qualidade Vocal (Escala RASAT) Tempo Máximo Fonação Intensidade Variabilidade Freqüência Fundamental Diagrama Desvio Fonatório
Espectrograma Auto Avaliação Pós -Tratamento AVALIAÇÃO DO EFEITO DO PEFVs. 01 + + + + + + + + 02 + + + + + + + + 03 + + + + + + + + 04 + + + + + + + + 05 + + + + + + + + 06 + + + + + + + + 07 + + + = + + + + 08 + + + + + + + + 09 + + + + + + + + 10 + + + + + + - + 11 + + + + + + + + 12 + + + + + + + + 13 + + + = + + + + 14 + + + + + + + + 15 + + + + + + + + 16 + + + + + + + + 17 + + + + + + + +
5. DISCUSSÃO
Nas palestras realizadas com os professores, foi observado que eles reconhecem a importância da voz para fins profissionais, mas não tomam as
devidas precauções quanto aos cuidados básicos com a saúde vocal, ou seja,
mesmo orientados em relação ao funcionamento muscular-laríngeo adequado para
a fonação, sobre a respiração e a alimentação, não adotam hábitos saudáveis de
uso da voz.
Os dados encontrados neste estudo evidenciaram que docentes que se apresentam em condições vocais graves continuam exigindo excessivo esforço da
sua voz no dia-a-dia profissional. Alguns estabelecem mudanças a partir das
palestras, como, por exemplo, hidratar-se com água durante as aulas e incluir dieta
balanceada, mas retornam aos hábitos anteriores quando melhoram.
Em 1998, os estudos de Souza constatam essa falta de conscientização dos
professores sobre sua atuação profissional. Outros autores, como Servilha (1997) e
Hermes e Nakao (2003), confirmam a falta de conscientização dos professores
Os mesmo autores referem-se à ausência de ações preventivas, indicando a
necessidade de implementação de medidas pedagógicas para capacitar os
docentes quanto aos cuidados e uso da voz profissional.
A prevenção e promoção da saúde vocal são necessárias e cuidados com o
ambiente escolar valorizarão o professor, uma vez que ruídos externos, poeira e
alta demanda vocal são fatores que facilitam o surgimento de sintomas vocais
negativos, associados à conduta vocal desviada. Oyarzún et al., (1986), escrevem
sobre a necessidade de uma boa conduta vocal pelo profissional da voz. Em pesquisas americanas, Roy et al. (2003) observam que professores são os
profissionais com os mais altos índices de queixas vocais, em comparação com
outras profissões.
No entanto o trabalho realizado pela equipe de fonoaudiólogos2 da qual
participa a autora deste estudo, 974 professores com queixas vocais foram convidados para assistir a uma palestra sobre a saúde vocal. A falta de
envolvimento dos docentes com sua voz foi demonstrada no comparecimento de apenas 222 professores. Nessa oportunidade, foi oferecido aos docentes um programa de ajuste muscular, através dos exercícios funcionais vocais, já
estudados e aplicados por STEMPLE e GERDEMAN (1993). Desses, 43 docentes do sexo feminino, aceitaram participar do programa para fins do presente estudo. No entanto, apenas dezessete professoras participaram integralmente do programa de exercícios. As outras vinte e seis desistiram, por motivos diversos. Estes dados
evidencia a falta de envolvimento, apesar de suas constantes queixas vocais.
No gráfico 5 do anexo 4, da descrição das participantes, observa-se que
apenas duas participantes estão lecionando há mais de 26 anos e 12 professoras
As queixas mais freqüentes relatadas pelas participantes, no início do
Programa - garganta seca, pigarro, ardência, cansaço ao falar, rouquidão e dor de
garganta, quadro 9 do mesmo anexo - são geralmente desencadeadas por desvios
do comportamento vocal, como falar alto e gritar com os alunos, o que causa tensão e esforço fonatório, conforme descrito nos estudos de Behlau, Dragone e
Nagano, 2004; Brandi, 1996. Esta atitude foi relatada por todas as professoras que participaram do programa.
Ao relacionar no anexo 4, quadro 8 - descrição das participantes, a idade, os
anos de magistério e as queixas, observa-se que estes sintomas independem da
idade ou do número de anos de atividade da docente. Temos participantes com
poucos e com muitos anos de docência, mas com sintomas semelhantes e as
mesmas necessidades de trabalhar a musculatura para uma boa conduta vocal. Ao verificar os dados referente a videoendoscopia laríngea, quadro 1, sete
(7) professoras apresentaram características de pregas vocais normais, uma (1)
com vasculodisgenesia e nove (9) apresentaram alterações tais como leve
hiperplasia, edema, espessamento ou nódulos de pregas vocais.
Estudos de Quintairos (2000), confirmam os dados encontrados que o nódulo é a mais freqüente lesão benigna de prega vocal em professores, conseqüente de
hábitos e comportamentos vocais inadequados. Contribui para esse quadro o
esforço excessivo no uso da voz, gerando como conseqüência a fadiga vocal. O
processo de alteração da musculatura segue a seqüência de hiperemia,
espessamento/edema e, por fim, o nódulo. Os nódulos localizam-se nas camadas
superficiais da lâmina própria, e epitélio, onde se observa grau variado de edema e
da rigidez depende assim das características histológicas, sendo maior nos nódulos
fibrosos e menor nos edematosos (BRAGA et al., 2006).
Daí a importância do programa de exercícios funcionais vocais para o
tratamento da voz em professores, desenvolvido por Stemple e Gerdeman (1993), que visa a fortalecer e ajustar a musculatura laríngea, favorecendo a resistência
vocal e reequilibrando os sistemas de produção da voz. Stemple, Glaze e
Gerdeman (2000) objetivaram, com os exercícios, uma melhor qualidade vocal,
afastando o professor de efeitos negativos e aumentando o tempo de uso da voz. O quadro 2, da avaliação perceptivo-auditiva através da escala RASAT,
quando comparado com o quadro 1 dos resultados, exame de videoendoscopia laríngea, demonstra que as participantes com alguma lesão laríngea também
apresentam alteração na qualidade vocal, principalmente rouquidão e soprosidade
comuns em professores.
Neves et al. (2004) estudaram a configuração glótica e as características
vibratórias da onda mucosa e referiram-se aos pacientes com nódulos vocais como
portadores de vozes com qualidade soprosa e rouca, com graus de leve a severo, de acordo com o tamanho da lesão e do fechamento glótico incompleto.
Na avaliação pós-programa, quadro 3, escala RASAT, todas as participantes
alcançaram normalidade ou diminuíram o grau de comprometimento da qualidade
vocal.
A escolha da escala RASAT, procedimento valioso na análise perceptivo-
auditiva, de acordo com (KÖHLE, CAMARGO e NEMR, 2004), foi uma decisão
acertada para as análises realizadas pré e pós-aplicação dos exercícios, pois
possibilitou o registro apropriado da melhora na qualidade vocal das participantes, após a aplicação do programa de terapia.
A medida do tempo máximo de fonação (TMF) deve ser exigida de um
profissional da voz, pois, segundo Colton e Casper (1996), o esforço vocal, a
pressão de ar ou a aproximação insuficiente das pregas vocais, para compensar as
demandas vocais, são possibilidades de redução do TMF. O quadro 4 demonstra
que todas as participantes, através do programa, obtiveram aumento de 2 a 8
segundos nesta medida. Se considerarmos o tempo de dois meses para execução
dos exercícios e o comprometimento da estrutura laríngea das docentes, os
resultados foram significativos.
Das 17 participantes, 6 apresentaram, no pós-treinamento, TMF dentro e
acima do padrão médio esperado, de 14 segundos; as demais obtiveram entre 10 e
14 segundos. Cabe ressaltar que o tempo de fonação abaixo de 10 segundos é
considerado ruim, e nenhuma delas apresentou esse resultado.
Dejonckere et. al. (2001), consideram que os resultados no tratamento
dependem de uma detalhada avaliação inicial. Assim, a avaliação acústica
computadorizada, conforme demonstrado no anexo 5, complementa nosso tronco de análise: avaliação perceptivo-auditiva através da escala RASAT, tempo máximo
de fonação e exame de vídeo endoscopia laríngea.
Na análise acústica, os resultados apresentados também refletem a evolução
pós-programa, revelando seus efeitos positivos. Incluem-se nessa análise a
interpretação da média da intensidade, o diagrama de desvio fonatório e
espectrograma da vogal sustentada [å], além da variabilidade da freqüência
fundamental da fala espontânea.
Estudos desenvolvidos no Centro de Pesquisa de Acidentes/Voz da UFRJ- Laboratório de Voz (2006) apresentaram a importância de a energia ou intensidade
cada vez que essa distância é dobrada, a percepção do som diminui 6 dB; assim, o
aluno escuta a 54 dB, numa distância de 2m e a 48 dB, se estiver a 4 metros do
professor.
Observa-se, através deste estudo, a importância de a intensidade ser, pelo
menos, de 60 dB e, na avaliação pós-aplicação do treinamento vocal, apenas uma
professora participante não alcançou essa intensidade, mas se aproximou dessa
medida com melhor qualidade vocal. Torna-se relevante considerar que nenhuma delas apresentou limites mínimos abaixo de 48 dB, dado significativo para o melhor
aproveitamento do aluno.
A obtenção de uma boa intensidade vocal não depende apenas de maior
pressão do ar expirado, mas também da adequada colocação das cavidades de
ressonância, para que não absorvam energia sonora. Em se tratando de voz falada,
a todo aumento de intensidade deve corresponder um melhor aproveitamento das cavidades de ressonância. Se ocorrer aumento da intensidade com esforço, haverá
diminuição do trato vocal em algum ponto, e a voz soará forte, com má qualidade
sonora (PERELLÓ, 1975; BRANDI, 1986).
Verdolini (2004) diz que, ao dobrar a pressão subglótica, aumentamos em 6
dB a intensidade. Neste estudo, a intensidade foi aumentada em todas as participantes, comprovando-se, pela análise estatística, o efeito significativo para
intensidade.
O programa Stemple e Gerdeman (1993) objetiva melhorar a projeção vocal
e a resistência glótica, o que foi confirmado pela avaliação da intensidade e pelos
relatos e depoimentos das docentes.
A intensidade média de 65 dB para a voz humana, indicada na literatura, foi
da intensidade e no relato das docentes, de vozes mais claras, gráfico 2, e ainda
nos depoimentos do anexo 7, evidenciam o efeito significativo do treinamento. Todas relataram, nos depoimentos finais (Anexo 7), vozes mais fortes em sua fala espontânea.
Segundo Verdolini (2004), na voz mais intensa (forte), encontramos maior
quantidade de harmônicos e voz mais clara.
A qualidade vocal das participantes melhorou de acordo com o aumento da intensidade, sem tensão e com aumento de harmônicos.
O diagrama de desvio fonatório (Anexo 5) mede o ruído glótico em decibéis e
as irregularidades da amostra vocal, o que foi descrito na revisão. As professoras
10 e 17 apresentaram, no pré-programa, desvio fonatório, mas, no pós-programa,
suas amostras vocais passaram para dentro da área de distribuição de
normalidade. No diagrama individual pós-aplicação dos exercícios, as participantes
apresentaram fonação com níveis de ruído e irregularidades menores do que os
mostrados no diagrama, antes da aplicação dos exercícios, dentro da área gráfica
da distribuição de normalidade.
Os dados coletados nos espectrogramas de banda estreita, com faixa de 0 a 5512 Hz (Anexo 5), evidenciaram-se no pós-Programa uma riqueza na quantidade e
melhor definição dos harmônicos. Quanto maior a coaptação glótica, maior o
número de harmônicos produzidos pelas pregas vocais. Foram observados
diminuição dos componentes de ruído e maior regularidade no traçado da onda
sonora. As participantes atingiram melhoras significativas na qualidade vocal, resistência e ressonância, objetivos do programa, que podem ser visualizados nos
A espectrografia vocal evidenciou correlação com a avaliação perceptivo-
auditiva da qualidade vocal, demonstrando que a análise acústica deve ser um
recurso complementar.
Em relação ao resultado da variabilidade da freqüência fundamental (quadro
6 dos resultados), foi observado aumento de 1 a 8 semitons para 14 participantes; as vozes apresentaram-se moduladas, em maiores extensões vocais.
No questionário de auto-avaliação das participantes, quanto ao efeito dos
exercícios funcionais vocais pós-tratamento, obteve os seguintes resultados, em
relação a cada pergunta formulada: 82% das participantes relataram que os
sintomas reduziram-se; 82% declararam que a voz ficou mais clara; 88% falam e cantam mais fácil e 70% das professoras se dedicaram adequadamente ao
tratamento, (gráficos 1, 2, 3 e 4). A falta de conscientização da importância de um
aquecimento vocal na voz profissional e a sobrecarga de tarefas do professor interferem na realização diária do Programa, o que se relaciona aos 30% das
participantes que relatam ter se dedicado aos exercícios vocais menos de duas
vezes na semana.
Em relação aos resultados acima encontramos respaldo em Behlau
(2001), que cita a Universidade Americana de Medicina Esportiva recomendando ativar os principais grupos musculares ao menos duas/três vezes por semana.
Quanto ao período necessário para obtenção de resposta da musculatura em
exercícios, MCARDLE et al. (2003) não souberam especificar a quantidade de dias,
porém fizeram relação entre duração, intensidade e freqüência dos exercícios.
O quadro 7 avalia o efeito do programa de exercícios e descreve a
modificação do comportamento vocal de cada participante, após aplicação do
qualidade vocal, tempo máximo de fonação, intensidade, variabilidade da freqüência
fundamental, diagrama de desvio fonatório, espectrograma e questionário de auto-
avaliação pós-programa.
Dentre esses parâmetros, destaca-se a qualidade vocal, tempo máximo de
fonação e intensidade, fundamentais para a projeção e a eficiência da voz na sala
de aula. Todos os sujeitos obtiveram resultados positivos, capazes de produzir, quantitativa e qualitativamente, mudanças significativas na voz.
Nos depoimentos do Anexo 7 sobre os resultados pós-exercícios, as
participantes foram unânimes em relatar que apresentam maior tempo de emissão,
sem cansaço vocal, ou seja, com maior resistência vocal.
Neste estudo, de acordo com o programa proposto por Stemple e Gerdeman (1993), as professoras participaram de um período inicial intenso de treinamento,
com posterior diminuição do número de exercícios e da freqüência diária de
exercícios, da quarta à oitava semana, com resultados positivos na reavaliação, o
que corrobora o valor do desenvolvimento do programa, com esse tipo de população.
Os exercícios para o balanceamento muscular laríngeo incluíram,
inicialmente, os de função isométrica da prega vocal, a fim de desenvolver tensão
do músculo, sem mudança em seu comprimento, gerando força muscular em
contração estática, num tempo mínimo de seis segundos.
SAXON e SCHNEIDER (1995) escrevem que tal tempo permite mudanças no
metabolismo do músculo em cada contração da fibra muscular envolvida no
movimento.
Após o aquecimento inicial com a vogal [i:], realiza-se o glissando
do músculo cricotireóideo, trabalhando a força e a resistência muscular das pregas
vocais numa contração isotônico-excêntrica (FOX e MATEWS, 1986).
HOPPE et al. (2003) estudaram o mecanismo laríngeo e a acústica desse
tipo de glissando em um cantor não treinado, sem alterações vocais e freqüência
fundamental média na fala de 102Hz. Observaram, em relação ao padrão de
vibração, que, no glissando, a onda mucosa reduziu-se em comparação com a
fonação sustentada. Houve aumento da extensão glótica, fechamento glótico
completo em cada ciclo, a intensidade variou de 66 a 74 dB, e a tensão da prega
vocal aumentou durante o glissando ascendente.
Este estudo comprova a eficácia do glissando ascendente aplicado no
programa de exercícios em avaliação, pois, alongando-se suavemente a prega
vocal, trabalha-se a musculatura cricotireóidea, com vibração reduzida, o que
possibilita a retirada do esforço laríngeo.
No glissando descendente (de agudo para grave), a função de contração
isotônica concêntrica é estimulada no encurtamento do músculo tireoaritenóideo,
que apresenta, na porção interna, fibras musculares lentas e, na externa, as fibras
rápidas (WILMORE e COSTILL, 2001; KISNER e COLBY, 1996). A força está
diretamente ligada à quantidade de fibras musculares ativadas e ao quanto de
energia foi despendida para a execução dos exercícios.
O quarto exercício envolve resistência a uma velocidade constante, através
da emissão do som [ol:], nos tons da escala musical (Dó Ré Mi Fá Sol) que, mantida
pelo maior tempo possível, trabalha o movimento isocinético, favorecendo força,
resistência muscular e possibilitando a valorização do trato vocal, a ressonância.
demonstrado, nos espectrogramas pós-treinamento, que evidenciam maior
quantidade de harmônicos amplificados (Anexo 5).
O grau de melhora das participantes, quanto à força e à resistência muscular
está diretamente relacionado à freqüência, duração e intensidade do programa de
exercícios por elas realizado, em oito semanas.
É preciso considerar, ainda, que a motivação das participantes, em realizar
os exercícios freqüentemente, durante o maior tempo possível e em um número
suficiente de vezes, deveu-se ao bom vínculo clínico-paciente, com o
desenvolvimento e a manutenção de uma relação de confiança, envolvendo o
aperfeiçoamento na execução dos exercícios, ao longo dos dois meses de terapia.
O programa de exercícios funcionais vocais propostos neste trabalho
proporcionou o melhor aproveitamento possível para cada participante, dentro de
suas potencialidades e limitações, o que foi comprovado pelos resultados obtidos
ao longo dessa discussão, através da reavaliação perceptivo-auditiva e acústica.
6. CONCLUSÃO
A fonoaudiologia educacional tem crescido com os programas de saúde
vocal, no intuito de conscientizar os docentes quanto ao uso eficiente da voz, pois eles ainda se encontram alheios e indiferentes a esse importante recurso profissional. Nem todos os que necessitam, podem ou desejam ser ajudados no sentido de obter uma melhor voz, ou mesmo procuram o profissional competente para orientá-los.
A literatura mostra poucos estudos sobre terapia e programas vocais desenvolvidos em empresas e instituições, o que aponta a falta de projetos
abrangentes em redes com grande população a ser assistida. Apesar disso,
palestras, cursos de aperfeiçoamento vocal e terapias têm sido oferecidos e, em
pequenos passos, alguns professores vêm tomando os devidos cuidados com a
voz.
No estudo do programa de exercícios funcionais vocais de Stemple e
Gerdeman (1993), relatado neste trabalho, o treinamento vocal aplicado, de aquecimento, glissandos ascendentes e descendentes e sustentação do som, em
notas musicais, foi de notável importância para as participantes, que obtiveram
resultados significativos em cada parâmetro analisado: tempo máximo de fonação,
qualidade vocal, intensidade, variabilidade da freqüência fundamental,
espectrografia e diagrama do desvio fonatório, instrumentos utilizados na avaliação
e na reavaliação fonoaudiológica.
Verificou-se que o programa pode ser usado, com eficácia, em casos de
alterações vocais de hipotonicidade, devido ao ajuste e fortalecimento da
musculatura intrínseca, e de hipertonicidade, quando o esforço vocal
laringofaríngeo é minimizado pelo foco rinofaríngeo. Casos como os estudados, de
participantes com nódulos, edemas e hiperemia, foram beneficiados com a
obtenção de vozes mais fortes e com maior resistência vocal.
Conclui-se que assistir à saúde do professor não deve se limitar apenas aos
exames admissionais, promocionais ou rescisórios. Sugere-se atenção periódica,
envolvendo treinamento vocal, para a qualidade de vida dos docentes, no exercício
da profissão.