"Distúrbios Plaquetários"

(1)

Módulo VI

"

Distúrbios Plaquetários

"

VI Board Review – Curso de Revisão em Hematologia e Hemoterapia

25 anos de Transplante de Medula Óssea

VI Simpósio de Transplante de Medula Óssea

"

Distúrbios Plaquetários

"

(2)

Conflito de Interesse

(3)

Pluripotent Stem Cell

Myeloid Stem Cell

CFU-GEMM

BFU-E BFU-Meg CFU-GM

B Stem Cell T Stem Cell

Pre B Cell Prothymocyte

CFU-Bas CFU-Mast BFU-E BFU-Meg CFU-GM

CFU-G

CFU-Bas CFU-Mast

CFU-M CFU-Eo

CFU-E CFU-Meg Myeloblast Monoblast Myeloblast Myeloblast B Lymphoblast

Proerytoblast Erythrocyte Megakaryocyte Neutrophilic Myelocyte Promonocyte Eosinophilic Myelocyte Basophilic Myelocyte

Platelets Neutrophil Monocyte Eosinophil Basophil B Cell T Cell

Macrophage Mast Cell Plasma Cell

(4)

Trombopoiese

(5)

Trombopoiese

(6)

Outras Causas

Transfusão Maciça

Hiperesplenismo

Destruição

↓↓↓↓↓↓↓↓

P

Produção

rodução

Deficiência da

MO

Eritropoiese

Ineficaz

Não Imunológica

Imunológic

Imunológica

a

Aplasia

Anemia

CIVD

TROMBOCITOPENIA

Aplasia

QT

RT

Infecção

Toxina

Drogas

Infiltração

Anemia

Megaloblástica

CIVD

PTT

SHU

Vasculites

CEC

Drogas

(TIH)

Alo

Imune

Auto

Imune

P Neonatal

PPT

PTI

LES

LP

HIV

HCV

Fig. Causas da trombocitopenia: MO= medula óssea, QT= quimioterapia, RT= radioterapia, CIVD= coagulação intravascular dissemidada, PTT= púrpura trombocitopênica trombótica, SHU= síndrome hemolítico-urêmica, P Neonatal= púrpura neonatal, PTT= púrpura pós transfusional, PTI= púrpura trombocitopênica imunológica, LES= lúpus eritematoso sistêmico, LP= doenças linfoproliferativas, HIV= vírus da imunodefifiência adquirida, HCV= hepatite por vírus C, TIH= trombocitopenia induzida por heparina.

Trombocitopenias

Hereditárias

(7)

Trombocitopenias Hereditárias

história familiar ( pais-filhos; tio materno-sobrinho)

ausência de resposta à terapia para PTI (<30.000)

Deficiência de Produção

alterações específicas morfológicas no esfregaço de sangue periférico

sangramento desproporcional à contagem plaquetária

início dos sintomas na infância

persistência da plaquetopenia por anos

concomitância de outras alterações: ósseas, renais, cardíacas e

imunológicas.

(8)

Deficiência de Produção

Trombocitopenias Hereditárias

Classificação pelo

tamanho

micro

_normo

_macro

• Wiscott-Aldrich

• Trombocitopenia

ligada ao X

• TAR

•TAC

• SBS

• MYH-9

May-Hegglin,Fetchner,

Sebastian, Epstein

Haematologica,2003;582-592

(9)

• trombocitopenia

Síndrome de Wiskott-Aldrich

• trombocitopenia

• eczema

(10)

TAR

• trombocitopenia

• mal-formações ósseas

• tendência à AAS

(11)

Síndrome de Bernard-Soulier

• ↓

GP Ib/IX

• autossômica dominante

penetrância incompleta

• plaquetas gigantes

• hipoagregação c/

ristocetina

(12)

(13)

A pseudotrombocitopenia (PTCP) é um fenômeno de falsa baixa

contagem de plaquetas (falsa plaquetopenia), ocasionado pela

aglutinação “in vitro” das plaquetas na presença de auto-anticorpos

plaquetários e anticoagulantes, sendo mais comum o EDTA. A falha no

reconhecimento desta alteração pode resultar em diagnósticos

Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia

reconhecimento desta alteração pode resultar em diagnósticos

errôneos e tratamentos inapropriados.

- Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec,

37(11-12): 1063-6.

- Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern

Med 2002 Mar, 17(1): 65-8.

- Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3):

(14)

Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia

Em 45.000 amostras analisadas,a prevalência de PTCP foi de 46

casos (0,1%). A avaliação microscópica do “esfregaço a fresco”

(sem anticoagulante) é útil para identificar a PTCP.

Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution histogram in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36.

(15)

(16)

(17)

(18)

Aumento da Destruição

Aumento da Destruição -- Consumo

Consumo

•• Imunológicas

Imunológicas

Auto

Auto--Imune

Imune

drogas

• Rifampicina

• Sais de ouro

• Quinino, quinidina

• Sulfas

• Valproato

• Heparina

(19)

• Induzida por Droga: Heparina (TIH)

TIH -

Ι

:

5 a 10% (até 30%) dos pacientes

7 dias após início do tratamento

Aumento da Destruição

Aumento da Destruição -- Consumo

Consumo

Supressão não imunológica, transitória e moderada, da produção e do

número das plaquetas

reversão espontânea

(mesmo mantendo a terapêutica com heparina)

sangramento é raro

Efeito pró-agregação plaquetária

↑

sequestro esplênico Trombocitopenia

Blood, 2003; 2955-2959

(20)

• Induzida por Droga: Heparina (TIH)

TIH -

ΙΙ

:

Trombocitopenia Imunológica induzida por heparina

Síndrome Imuno-hematológica (Síndrome do “coágulo branco”)

Grave trombocitopenia: 5 a 15 dias após primeira exposição a heparina

Aumento da Destruição

Aumento da Destruição -- Consumo

Consumo

1 – 4 % dos pacientes em uso de HNF

0,5% com HBPM

A contagem de plaquetas: redução > 50% pré- heparina ( < 100.000 / mm

3 ₎

50 - 60%: complicação trombótica (Trombose venosa > arterial)

Mortalidade > 25%

Blood, 2003; 2955-2959

(21)

Diagnóstico Laboratorial

Diagnóstico Laboratorial -- TIH

TIH

Testes Imunológicos

–

– Detectam

Detectam

anticorpos circulantes (IgG, IgA e IgM), anti

complexo Heparina

complexo Heparina -- PF4

PF4

ELISA

•• Método HPIAMétodo HPIA( Asserachrom ( Asserachrom –– Diagnostica Stago )Diagnostica Stago )

•• GTIGTI--PF4 PF4 ( Quest Biomedical)( Quest Biomedical)

Método Imunológico de partícula

em Gel

( DiaMed ID ( DiaMed ID –– PaGIA )PaGIA )

Alta sensibilidade

Alta sensibilidade > 97%

> 97%

Teste Funcional

–

avalia

ativação plaquetária e detecta Acs.

Heparina dependente, capazes de

ligação e ativação dos receptores Fc

nas plaquetas

Sensibilidade

Sensibilidade > 90%

> 90% (dependendo da

(dependendo da

experiência do Labo)

Especificidade 77

Especificidade 77 –

– 100%

100%

(dependendo

Especificidade limitada 74

Especificidade limitada 74 –

– 86%, também

86%, também

detectam Ac. Anti PF4

detectam Ac. Anti PF4 –

–heparina em

heparina em

pacientes sem TIH

Valor preditivo positivo do teste pode ser

baixo (range 10

baixo (range 10 –

– 90% , dependendo da

90% , dependendo da

população)

Valor preditivo negativo é alto (maior que

95%)

A especificidade do teste sorológico para

doença clínica pode ser aumentada se

somente Acs. IgG são mensurados (testes

específicos para IgG não são

comercialmente disponíveis)

N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17

Especificidade 77

Especificidade 77 –

– 100%

100%

(dependendo

do contexto clínico de exposição a heparina)

Teste de liberação de Serotonina

marcada com C (

1414

_{) de plaquetas}

ativadas

Sensibilidade: 88 Sensibilidade: 88 –– 100 % e 100 % e Especificidade: 89

Especificidade: 89 –– 100 % ( teste pouco disponível)100 % ( teste pouco disponível)

Valor preditivo positivo alto (89

Valor preditivo positivo alto

(89--100%),

100%),

(22)

• Instituto do Coração – HCFMUSP

• Instituto Central – HCFMUSP

• Hospital Israelita Albert Einstein

• Hospital de Clínicas – UNICAMP

• Hospital das Clínicas – UNESP Botucatu

PROJETO ANVISA 2010

• Hospital das Clínicas – UNESP Botucatu

• Hospital Sírio-Libanês

(23)

Frequency

Percent (%)

Valid Percent

Cumulative

Percent

186 98,9

98,9

2 1,1

1,1

100,0

Total

188

100

100 Obs. Dois pacientes foram positivos para o Teste DiaMed (1,1%)

Teste Diamed

Teste Diamed + Elisa

Cortesia Dra. Liliane Borges: Dados Não Publicado

Frequency

Percent (%)

Valid Percent

Cumulative

Percent

186 98,9

98,9

2 1,1

1,1

100,0

Total

188

100

100 Obs. Dois pacientes foram positivos para o Teste DiaMed (1,1%)

Teste Diamed + Elisa

(24)

Trombocitopenia Imune

Diagnóstico de exclusão

Hemograma normal exceto isolada plaquetopenia

Plaquetas gigantes no esfregaço, sem outras

citopenias

Exame físico normal exceto sinais de sangramento

PTI secundária:

Dç. Auto-imune

Dç. Linfoproliferativa

(25)

Trombocitopenia Imune secundária

Auto-imune:

Lupus (LES)

Sindrome do anticorco

anti-fosfolípides (SAFI)

Dçs. Linfoproliferativas:

LLC

LÑH

Macroglobulinemia de

Waldenstron

Dç. Tireoidiana Imune

(Graves)

Sindrome de Evans

Infecções:

HIV

HCV

H.Pylori

Dengue

(26)

A prevalência de hepatite C (HCV) em pacientes

adultos com trombocitopenia imune crônica (PTI).

(27)

Os potenciais mecanismos de trombocitopenia induzida pelo

Helicobacter pylori

.

Cazzola et al

(28)

Proporção de

Proporção de Helicobacter pylori

Helicobacter pylori

(HP), HP

(HP), HP--positivos e

positivos e

negativos de pacientes adultos com PTI alcançar uma

resposta na contagem de plaquetas

..

Hematology 2008 ASH Education Program Book

Does Helicobacter pylori Eradication therapy Result in a Platelet count Improvement in Adults with Immune Thrombocytopenic Purpura Regardless of H pylori Infection ? ASH Evidence-based review 2008

(29)

Distribuição das Patologias encontradas nos Pacientes com Plaquetopenia

Patologias Encontradas

Qde

%

D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária

₅₀₉

48,2

D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática

₅₄₈

51,8

Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)

Total

1.057 100,0

J.C.Guerra, R.H. Kanayama, R.Kuabara, I.Y.Takihi, M.R. Yoshida, R.J.Lázaro, , C.A, Mendes, S.T.Nosawa, N.S. Bacal, E. Ferreia, J. Pasternak, M.W. Faulhaber, L.M.Rosenfeld, C.C.C.Guerra - Hospital Albert Einstein / Centro de Hematologia de São Paulo, São Paulo, Brazil – Low platelet counts: diagnosis using flow cytometry and platelet antibody – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

(30)

Patologias Encontradas nos Pacientes Com Plaquetopenia

CHSP Jan/1997 à Mar/2004

52%

Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)

48%

D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática

(31)

Distribuição das Causas das Patologias

CHSP Jan/1997 à Mar/2004

548

175

77

69 ₅₆

₆₅

39

15

13

100 200 300 400 500 600 Q d e C a s o s 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

%

Qde

%

Total de Casos: 1.057

Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)

39

15

13

0 P T I F a ix a d e N o rm a li d a d e A E s c la re c e r H C V O u tr a s E rr o L a b o ra to ri a l H ip e re s p le n is m o A rt e fa to E D T A H IV Causas 0,0

Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo

(32)

Percentual de Causas das Patologias

CHSP Jan/97 à Mar/2004

HCV

7%

Artefato EDTA

1%

Hiperesplenismo

4%

Outras

5%

_{Erro Laboratorial}

6%

Faixa de

Normalidade

17%

A Esclarecer

7%

Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)

1%

HIV

1%

PTI

52%

Total de Casos: 1.057

(33)

Distribuição de Pacientes em Função da Idade e da Patologia

CHSP Jan/1997 à Mar/2004

131

59

77

64

56

63 ₅₅

48

69

100

101 ₉₆

85

60

80

100

120

140 Q

d

e

C

a

s

o

s

D69.3 - Púrpura Trombocitopênica Idiopática

D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária

43

55

48

6

4

0

20

40

60 0-10

11-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

>70

Faixa Etária (em anos)

Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo

Total de Casos: 1.057

(34)

Distribuição Percentual de Causas por Sexo

CHSP Jan/1997 à Mar/2004

16,8 35,0 10,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 P e rc e n tu a l

% Masc

% Fem

Total de Casos: 1.057

6,5 2,8 2,8 1,3 2,5 2,1 _0,5 _0,8 10,0 4,4 _3,7 _4,0 _3,7 1,6 _0,9 _0,5 0,0 5,0 10,0 PTI Faix a de Nor mal idad e A E scla rece r HCV Out ras Erro Lab orat oria l Hipe resp leni sm o Art efat o ED TA HIV Causas

(35)

Detalhamento das Outras Causas

Causa Original

Qde

Outras - Anticoagulante circulante

3 Outras - Anticoagulante Lupico

4 Outras - Bernard-Soulier

4 Outras - CA

1 Outras - Causa mecânica

1 Outras - Dç reumatica

8 Outras - DHA

10 Detalhe da Causa "Outras"

CHSP Jan/1997 à Mar/2004

17% 11% 13% 4% 2% _2%

Outras - Anticoagulante circulante Outras - Anticoagulante Lupico Outras - Bernard-Soulier Outras - CA

Outras - Causa mecânica Outras - Dç reumatica

Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)

Outras - Hepatopatia

₆

Outras - Medicamento(AINH)

1 Outras - medicamentos (cloranfenicol)

₁

Outras - PTT

7 Outras - Sd.Antifosfolípides

₂

Outras - Virose

8 TOTAL

56

5% 7% 7% 2% 2% 14% 14% Outras - DHA Outras - Hepatopatia Outras - Medicamento(AINH) Outras - medicamentos (clornfenicol) Outras - PTT

Outras - Sd.Antifosfolípides Outras - Virose

Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Total de Casos: 56

(36)

Anticorpo anti

Anticorpo anti--plaquetas

plaquetas

Método por imunofluorescência indireta

Método Direto por Citometria de Fluxo

(37)

Pesquisa de Anticorpo Anti-plaquetas

(Método Direto)

Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia.

Amostra: 10 ml de sangue em EDTA.

Equipamento: Citômetro de Fluxo – EPICS XL-MCL da Beckman Coulter.

Material:

- Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641);

- CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN – IM1416);

- Tampão PBS-EDTA.

Método:

As Plaquetas separadas do sangue total coletada em EDTA, são lavadas e

marcadas com CD41PE e IgG FITC e analisadas no Citômetro de Fluxo.

João Carlos C. Guerra, MD, Ruth H Kanayama, PhD, Sonia S.Nozawa, PhD, Márcia R. Ioshida, PhD, Irina Y Takiri, PhD, Robson J. Lazaro, PhD, Nelson Hamerschlak, MD, Luiz Gastão M. Rosenfeld, MD, Celso Carlos C. Guerra MD and Nydia S. Bacal, MD. Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

(38)

Controle Negativo

Plaquetas –

375.000/mm³

0.114

(39)

CSM/20 anos (Masc.)

Plaquetas – 65.000/mm³

CSM

2.58 5.95

(40)

AVS/31 anos (Fem.)

Plaquetas – 16.000/mm³

(41)

Distribuição por Resultado Obtido

Anticorpo anti

Anticorpo anti--plaquetas

plaquetas

Distribuição Por Resultado Obtido

CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004

5%

Negativo

Positivo

55%

40%

Positivo

Duvidoso

Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo

Hospital Israelita Albert Einstein

Total: 115 casos

(42)

Anticorpo anti

Anticorpo anti--plaquetas

plaquetas

Distribuição percentual por

Diagnóstico e Resultado

Distribuição Por Diagnóstico e Resultado

CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004

15

20

25

30

35

40

45 Q

u

a

n

ti

d

a

d

e

Negativo

Positivo

Duvidoso

0

5

10

15 P

TI

Fa

ix

a

de

n

or

m

al

id

ad

e

H

C

V

H

ep

at

op

at

ia

A

rte

fa

to

E

D

TA

H

ip

er

es

pl

en

is

m

o

H

ep

at

ite

B

_H

IV

Diagnóstico

Q

u

a

n

ti

d

a

d

e

Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo

Hospital Israelita Albert Einstein

Total: 115 casos

(43)

A plaquetopenia é uma achado laboratorial freqüente.

A PTI é a causa mais comum de plaquetopenia, com maior frequência no sexo

Feminino , em crianças entre 1 a 10 anos e adultos jovens entre 15 a 40 anos,

conforme dados da literatura.

Conclusão

Neste trabalho, a faixa de normalidade foi responsável por

15,7% dos casos

(segunda maior causa); o que nos faz questionar os valores de normalidade para

contagem de plaquetas utilizados na maioria dos laboratórios.

A análise microscópica do “esfregaço à fresco” (sem anticoagulante) é importante na

identificação de pseudotrombocitopenia, macroplaquetas e alterações morfológicas

das linhagens hematopoiéticas.

(44)

Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966. Guerra et al. Thrombocytopenia: diagnosis with flow cytometry and antiplatelet antibodies - einstein. 2011; 9(2 Pt 1):130-4

(45)

As plaquetas são

prematuramente

destruídas sendo

fagocitadas no

ba

ç

o

Os receptores Fc

ϒ

dos macrófagos

ligam-se a

anticorpos na

superfície das

plaquetas

Autoanticorpos

(imunoglobulinas)

revestem a

superfície das

plaquetas

Destruição das Plaquetas

1,2

Patogênese da PTI

References: 1. Chang M, et al. Blood. 2003;102:887-895. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. von dem Borne, et al. Blood Rev. 2002;16:57-59. 4. McMillan R, et al. Blood. 2004;103:1364-1369.

plaquetas

Produção inadequada das Plaquetas

1-4

O “turnover” das

plaquetas pode

estar diminuído,

mesmo com níveis

de TPO normais

Os megacariócitos

são destruído ou

apresentam

maturação

prejudicada

Autoanticorpos

se ligam a

megacariócitos na

medula óssea.

(46)

International consensus report on the investigation and management of primary

immune thrombocytopenia

Drew Provan,1 Roberto Stasi,2 Adrian C. Newland,1 Victor S. Blanchette,3 Paula Bolton-Maggs,4 James B. Bussel,5 Beng H. Chong,6 Douglas B. Cines,7 Terry B. Gernsheimer,8 Bertrand Godeau,9 John Grainger,10 Ian Greer,11 Beverley J. Hunt,12 Paul A. Imbach,13 Gordon Lyons,14 Robert McMillan,15 Francesco Rodeghiero,16 Miguel A. Sanz,17

Michael Tarantino,18 Shirley Watson,19 Joan Young,20 and David J. Kuter21 BLOOD, 14 JANUARY 2010 VOLUME 115, NUMBER 2

(47)

(48)

(49)

Achados Clínicos e Evolução da PTI

Adultos

1-5

Crônica na maioria dos pacientes

Geralmente aguda, transitória

(crônica ~10 – 20%)

Não possue rela

ç

ão direta com

outras patologias

Frequentemente após infecção

viral ou imunização

Remissão espontânea <10%

Remissão espontânea

Crianças

1-5

References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40. 4. Kumar M, et al. Am J Hematol. 2005;78:181-187. 5. Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.

Remissão espontânea <10%

Remissão espontânea

80%–90% em 2–8 semanas

Refrat

á

rio em 30

–

50%

Refratário em 15 – 30%

Mortalidade 8 -16% (refrat

á

rio);

5% de hemorragia fatal (aguda)

Risco muito baixo de

mortalidade ou sangramento

severo

(50)

TROMBOCITOPENIA E RISCO HEMORRÁGICO

1,2

N

Ú

M

E

R

O

D

E

P

L

A

Q

U

E

T

A

S

20–50,000/mm

3

5%

References: 1. Elting LS, et al. J Clin Oncol. 2001;19:1137-1146. 2. Weaver CH. http://patient.cancerconsultants.com/supportive_treatment.aspx?id=995. 2005.

RISCO DE HEMORRAGIA

N

Ú

M

E

R

O

D

E

P

L

A

Q

U

E

T

A

S

10–20,000/mm

3

<10,000/mm

3

5

0

10

15

25 10%

21%

20

(51)

Sinais e sintomas de trombocitopenia

Purpura (manchas roxas)

Purpura (manchas roxas)—

—

equimoses nas pernas

Escala atual:Escala atual: 1 cm 2 cm 3 cm

Petequias

(52)

Sangramento anormal e hemorragia

Sinais e sintomas de trombocitopenia

RNM - hemorragia em SNC pac.

com trombocitopenia severa

(53)

PTI – TRATAMENTO

(54)

Consenso:

Observação em pacientes sem sangramento e cont. de plaq.> 30.000/mm

3

Drogas de 1

a

_linha:

Corticosteróides

Imunoglobulina

Anti-D Ig

Tto. de 2

a

_linha:

Esplenectomia

PTI – TRATAMENTO ADULTO

Esplenectomia

Pacientes refratários:

Rituximab

Outras opções terapêutica:

Vincristina, ciclosporina, azatioprina, danazol

Novas terapias:

(55)

• Corticoester

ó

ides: Prednisona (1mg/kg/dia): 60 - 85% resposta,

< 20% se mantem em 1 ano

5-7

_{. Dexametasona 40 mg VO}

_–

₄

dias, < 50% se mantem em 6 meses

2 _.

• IgIV 400mg/kg/dia x 5 (1g/kg x 2): > 75% resposta (mas

transit

ó

rio, <10% se mantem)

5-7

_{. Pacientes com pobre resposta}

a IgIV podem ter alguma doen

ç

a mediada por c

é

lula T

1 _.

PTI – TRATAMENTO ADULTO

a IgIV podem ter alguma doen

ç

a mediada por c

é

lula T

1 _.

• Anti-RhD (50 - 75mcg/kg): Provavelmente tem resposta similar

ao IVIG, Hem

ó

lise imune, Custo reduzido versus IgIV

5-7

_.

1.Olsson et al. Nat Med 2003. 2.Cheng et al. N Engl J Med 2003; 349: 831. 3.Godeau et al., Blood 2008; 112; 999. 4.Zaja F et al. Haematologica 2008; 93: 930. 5.Stasi R, et al. Mayo Clin Proc.

2004;79:504-522. 6.Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 7.Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.

(56)

• Esplenectomia Laparoscopica: Normaliza

ç

ão inicial das plaquetas em

75 –

85% dos casos, por

é

m 25 a 50% de reca

í

da em 5 -10 anos

5-7

_.

• Rituximab: dose convencional 40% dos pacientes tiveram uma boa

resposta em 1 ano, com apenas 30% exibindo uma resposta completa

(plaquetas> 150 x 10

9 _{/ L)}

3 _.

Com dose reduzida (piloto 28 pacts), 100 mg por

semana 4 x , 75% dos pacientes obtiveram uma resposta parcial ou

PTI

– TRATAMENTO ADULTO

semana 4 x , 75% dos pacientes obtiveram uma resposta parcial ou

completa , sendo que 35% apresentaram resposta completa

4 _.

• Danazol, vincristina, azathioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, MMF,

etc

5-7

_.

1.Olsson et al. Nat Med 2003. 2.Cheng et al. N Engl J Med 2003; 349: 831. 3.Godeau et al., Blood 2008; 112; 999. 4.Zaja F et al. Haematologica 2008; 93: 930. 5.Stasi R, et al. Mayo Clin Proc.

2004;79:504-522. 6.Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 7.Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.

(57)

DISORDERS OF PLATELET NUMBER OR FUNCTION POSTER III

ASH

ASH -- 2009

2009

Abstract 3522:

Abstract 3522: Time to Splenectomy Failure in Patients with

Time to Splenectomy Failure in Patients with

Recurrent or Refractory Chronic Immune Thrombocytopenic

Purpura.Gregory Cheng

Purpura.Gregory Cheng et al.

et al.

CONCLUSION: This retrospective analysis demonstrates that success

CONCLUSION: This retrospective analysis demonstrates that success of

of

splenectomy

splenectomy appears to dim

appears to dimin

inish over time.

ish over time. In

In patients requir

patients requirin

ing further ITP

g further ITP

treatment

treatment, most splenectomized patients who relapse do so

, most splenectomized patients who relapse do so within

within 5 years.

5 years.

The

The treatment

treatment of

of chronic ITP has advanced as more data on the safety

chronic ITP has advanced as more data on the safety and

and

efficacy

efficacy of

of new medications like the thrombopoiet

new medications like the thrombopoietin

in receptor agonists have

receptor agonists have

become available. As physicians

become available. As physicians and

and patients become more familiar

patients become more familiar with

with the

the

become available. As physicians

become available. As physicians and

and patients become more familiar

patients become more familiar with

with the

the

risks

risks and

and benefits

benefits of

of all

all treatment

treatments, options other than

s, options other than splenectomy

splenectomy may be

may be

preferred for certa

(58)

Disorders of Platelet Number or Function: New Therapies for ITP

EHA

EHA -- 2010

2010

Abstract 0603:

Abstract 0603: EFFICACY OF RITUXIMAB IN COMBINATION

EFFICACY OF RITUXIMAB IN COMBINATION

WITH DEXAMETHASONE VS DEXAMETHASONE IN NEWLY

DIAGNOSED PATIENTS WITH PRIMARY IMMUNE

THROMBOCYTOPENIA

THROMBOCYTOPENIA –

– AN INTERIM ANALYSIS OF A

AN INTERIM ANALYSIS OF A

PROSPECTIVE RANDOMISED STUDYAuthorGudbrandsdottir, S,

Copenhagen University Hospital Rigshospitalet, Copenhagen,

Denmark(P)

Conclusion:

(59)

International consensus report on the investigation and management of primary

immune thrombocytopenia

Michael Tarantino,18 Shirley Watson,19 Joan Young,20 and David J. Kuter21

(60)

O Papel da TPO na Trombopoiese

(61)

O que é Trombopoetina ?

Uma potente citocina endógena

1,2

O principal regulador fisiológico da produção de plaquetas

1,2

Influencia a proliferação e diferenciação dos

megacariócitos provenientes das células progenitoras da

medula óssea

2-4

Produzida pelo fígado, Rins e Medula Óssea

Seus níveis são regulados pelo receptor c-mpl

3 Receptor Trombopoetina (TPO-R)

Localizado na superfície da stem cells, células

progenitoras e megacariócitos

References: 1. Vadhan-Raj S, et al. J Clin Oncol. 2003; 21:3158-3167. 2. Kuter DJ, Begley CG. Blood. 2002;100:3457-3469. 3. Wolber E-M, Jelkmann W.

(62)

O nível de TPO está reduzida na PTI ?

(63)

Próxima geração de agonistas do receptor da TPO

Componentes não-imunogênicos

que estimulam a produção de

plaquetas pela ligação no receptor

da TPO em um dos dois sítios

1 _:

Sítio de ligação da TPO

1,2

TPO Binding site Cell Membrane TPOR Transmembrane domain

Sítio de ligação da TPO

1,2

–

Sítio de ligação para TPO peptídeo mimético

e para anticorpos agonistas da TPO

Domínio transmembrana do

receptor da TPO

2 –

Sítio de ligação para TPO não peptídeos

mimético disponível em apresentação oral

–

Podem complementar ao invés de competir

com a TPO endógena

1

1. KUTER, DJ. Blood, 109(11): 4607–16, 2007; 2. BUSSEL, JB. et al. N Engl J Med, 357(22): 2237–47, 2007.

JAK2 Kinase STAT RAS/RAF MEK MAPK/ ERK PI3K NUCLEUS Cell Membrane AKT

(64)

International consensus report on the investigation and management of

primary immune thrombocytopenia

(65)

International consensus report on the investigation and management of

primary immune thrombocytopenia

(66)

Agradecimentos:

• Dra. Marjorie P. Colombini

• Dra. Nydia S. Bacal

• Dr. Luiz Gastao M. Rosenfeld

• Dr. Nelson Hamerschlak

• A Equipe do Laboratório de Hematologia e

Coagulação do Hospital Albert Einstein e

Centro de Hematologia de São Paulo

DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRA

jcguerra@einstein.br