Fístulas Digestivas PACIENTE CIRÚRGICO

(1)

Fístulas Digestivas

(2)

Efeito da Resposta Metabólica à

Agressão: Cirurgia e Infecção.

Aumento da produção de hormônios: glucagon,

insulina, cortisol, catecolaminas, aldosterona e

vasopressina;

Citocinas: interleucinas 1, 2 e 6;

Fator de necrose tumoral;

Mediadores lipídicos: prostaglandinas,

tromboxanes, leucotrienos.

Resulta em alterações no equilíbrio energético e

protéico, de água e minerais, conhecido com

SIRS – Sind. da Resposta Inflamatória

Sistêmica.

(3)

Efeito da Resposta Metabólica à

Agressão: Cirurgia e Infecção.

METABOLISMO ENERGÉTICO: Aumenta 5 – 50%; Resposta para o aumento do débito cardíaco, consumo de O2, taquicardia e aumento do consumo de calorias; Consumo rápido do glicogênio (24-48 hs); Estímulo à gliconeogênese – produção hepática de glicose; Menor tolerância a glicose peri;férica Lipólise – oxidação de triglicerídeos e ácidos graxos; Proteólise;

(4)

Efeito da Resposta Metabólica à

Agressão: Cirurgia e Infecção.

METABOLISMO PROTÉICO:

CATABOLISMO:

Metabolismo hepático de aminoácidos (aa)

gliconeogênicos: alanina,

No músculo – oxidação dos aacr (leucina, isoleucina, valina);

No intestino – glutamina;

Aa ainda são usados na:

Síntese de proteínas par reparo tecidual;

Defesa imunológica;

Produção de proteínas da fase aguda;

A queda das proteínas:

Redução da força e resisteência muscular esquelética;

Redução da força muscular respiratória;

Baixos níveis de proteínas plasmáticas;

Dificuldade na cicatrização de feridas.

(5)

Efeito da Resposta Metabólica à

Agressão: Cirurgia e Infecção.

METABOLISMO DA

ÁGUA E MINERAIS:

Aumento da

permeabilidade

capilar

Extravazamento de

líquidos para o

extra-celular;

Edema

Hidratação excessiva

com soluções

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Avaliação nutricional:

Avaliação Subjetiva

Global (ASG);

Antropometria;

Proteínas

plasmáticas;

Balanço nitrogenado/

nitrogênio urinário;

Índice Creatinina –

Altura (ICA)

Índices Nutricionais

Compostos;

Teste da Força

Muscular;

Análise da

Composição

Corporal;

(7)

Avaliação nutricional:

Avaliação Subjetiva

Global (ASG):

Questionário;

Útil no ínício e durante a evolução

Antropometria:

PCT: prega cutânea do tríceps; CMB: circunferência muscular do braço; * Limitado pelas alterações do estado de hidratação e composição corporal já existente;

(8)

Avaliação nutricional:

Proteínas plasmáticas:

Albumina;

Pré-albumina;

Transferrina;

Proteína ligada ao retinol;

• Alterado pela resposta metabólica e extravasamento; • Útil na monitorização da resposta à terapia nutricional; Balanço Nitrogenado/ Nitrogênio Urinário

Método clínico mais

comum para determinar o

turnover protéico;

Mais consistente para determinar o resultado clínico;

Prefere-se o nutrogênio urinário total

(9)

Avaliação nutricional:

ICA – ÍNDICE

CREATININA

-ALTURA:

Indica a massa

muscular e o

nitrogênio total

corporal;

Excreção de

creatitina na urina

diminui com a idade e

aumenta nas

infecções;

FORÇA MUSCULAR:

Estimulação elétrica

do n. ulnar;

Força do polegar

Dinamometria;

Aperto de mão ou apreensão;

Força dos músculos

respiratórios.

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Avaliação nutricional:

ÍNDICES NUTRICIONAIS COMPOSTOS:

Combinação de testes isolados: antropometria,

bioquímicos, imunológicos...)

IPN: Índice Prognóstico Nutricional:

IPN(%)=158 – 16,6(Alb) – 0,78(PCT) – 0,2(TRF) – 5,8(TCH)

Alb: albumina;

PCT: prega cutânea tricipital; TRF: transferrina (mg/dl);

TCH: testes cutâneos de hipersensibilidade (anergia:0, induração parcial;1, induração completa:2).

(11)

Avaliação nutricional:

ANÁLISE DA COMPOSIÇÃO CORPORAL:

BIA – impedância bioelétrica;

Tem valor variável

Altera-se com a variação da hidratação e

eletrólitos;

(12)

Requerimento nutricional:

Energia:

GEB - Harris Benedict (modificada por Long)

Homens=[66+(13,7xP)+(5XA)-(6,8xI)] x FA x FI Mulheres=[655+(9,6xP)+(1,8xA)-(4,7xI)] x FA x FI P= peso

A= altura I= idade

FA= fator atividade FI= fator injúria

(13)

Requerimento nutricional:

Energia:

CALORIMETRIA INDIRETA: método mais

refinado, medido pelo VO2 e VCO2.

Evita-se hiperalimentação

GER (Equação de Weir)

GER (kcal/24 hs)= 144 x [(3,941xVO2)+(1,106xVCO2)] 25 – 30 kcal/Kg/dia

(14)

Requerimento nutricional:

CARBOIDRATOS:

Não deve ultrapassar: 5 mg/kg/ min.

Aumenta a oferta de CO2, esteatose hepática,

hiperosmolaridade, hiperglicemia diurese osmótica;

Adição de insulina melhora o aproveitamento da glicose.

(15)

Requerimento nutricional:

LIPÍDIOS:

30% das calorias totais

Diminui a necessidade de calorias por carboidratos

Pacientes críticos tem diminuição da atividade da lipase lipoproteíca – leva ao depósito de lipídios no sist. retículo endotelial;

Usa-se parte de TCM - permite melhor oxidação lipídica – reduz o acúmulo.

Ômega 3 – diminui a resposta inflamatória grave e desconforto respiratório.

(16)

Requerimento nutricional:

PROTEÍNA:

Fundamental para reduzir o catabolismo protéico endógeno;

1,0 – 1,5 g/kg/ dia

Pacientes críticos ou perdas protéicas como fístulas aumentam a necessidade de proteínas, relação

caloria – nitrogênio 100 – 150:1;

O excesso de proteínas aumentam a uremia e pode agravar o quadro clínico;

AA essenciais: arginina – melhora função

linfocitária; glutamina – combustível para cel. de divisão rápida (enterócitos, macrófagos e linfócitos)

(17)

Requerimento nutricional:

VIA DE ACESSO: Nutrição enteral:

Sempre que puder usar o TGI

Sondas enterais – gástricas, duodenais ou jejunais -menor de 4 semanas; Estomas – gastrostomias (preferência) e jejunostomias (risco de aspiração)- superior a 4 semanas; PEG – gastrostomias endoscópicas per-cutâneas mais usadas,

(18)

Requerimento nutricional:

VIA DE ACESSO:

Nutrição Parenteral (NPT):

Quanto o TGI não está disponível;

Acesso venoso central:

Punção subclávia

Veia periférica – catéter longo (flebite!)

Início após estabilização do estado crítico: distúrbios cardiocirculatórios, ácido-básicos e eletrolíticos.

(19)

PROTOCOLO TRATAMENTO

Reposição volêmica

Combate a sepse

Terapia nutricional

(20)

PROTOCOLO TRATAMENTO

Reposição volêmica

Combate a sepse

Terapia nutricional

Cuidados com a pele

Reposição

hidroeletrolítica

Sol. Eletrolíticas

balanceadas (ringer

lactato)

Monitorização - PVC

(21)

PROTOCOLO TRATAMENTO

Reposição volêmica

Combate a sepse

Terapia nutricional

Cuidados com a pele

Drenagem de

coleções

(22)

PROTOCOLO TRATAMENTO

Reposição volêmica

Combate a sepse

Terapia nutricional

Cuidados com a pele

Melhorar o estado nutricional

Fístulas de alto débito – NPT

Fístulas altas (esôfago) ou baixas ou quando se pode passar sonda além da fístula – NE.

Se o débito aumentar, voltar para NPT.

(23)

PROTOCOLO TRATAMENTO

Reposição volêmica

Combate a sepse

Terapia nutricional

Cuidados com a pele

Cálculo da necessidade energética:

GEBx (FE) x (FA)

GEB= Harris-Benedict Fator estresse (FE):

Inanição: 0,80-1,00

P.O.: 1,00-1,05

Câncer: 1,10-1,45

Infecção grave: 1,30 -1,55

trauma: 1,30 - 1,55

(24)

PROTOCOLO TRATAMENTO

Reposição volêmica

Combate a sepse

Terapia nutricional

Cuidados com a

pele

Secreção digestiva

-escoriação,

maceração e digestão

da pele;

Agrava infecção,

provoca sofrimento

físico e psicológico;

Cuidados de

estomaterapia

(25)

PROTOCOLO TRATAMENTO

Estudo anatômico

Estudo do débito

Tratamento

medicamentoso

Tratamento cirúrgico:

Precoce Tardio

(26)

PROTOCOLO TRATAMENTO

Estudo anatômico

Estudo do débito

Tratamento

medicamentoso

Tratamento cirúrgico:

Fistulografias

Endoscopias

Tomografia

computadorizada

(27)

PROTOCOLO TRATAMENTO

Estudo anatômico

Estudo do débito

Tratamento

medicamentoso

Tratamento cirúrgico:

Avaliação diária

Dosagem eletrolítica

Controle da perda de

nitrogênio

(28)

PROTOCOLO TRATAMENTO

Estudo anatômico

Estudo do débito

Tratamento

medicamentoso

Tratamento cirúrgico:

Somatostatina

(octreotídeos) –

diminui as secreções

endócrias e exócrinas

do estômago,

pâncras e intestino

delgado;

(29)

PROTOCOLO TRATAMENTO

Estudo anatômico

Estudo do débito

Tratamento

medicamentoso

Tratamento Cirúrgico:

Complicações

importantes no

decorrer da evolução:

descontinuidade completa Hemorragia intraperitoneal Grandes abscessos Peritonite difusa.

(30)

PROTOCOLO TRATAMENTO

Estudo anatômico

Estudo do débito

Tratamento

medicamentoso

Tratamento cirúrgico

:

6-8 semanas

Laparotomia com

ressecção do

segmento acometido.

(31)

PROTOCOLO TRATAMENTO

MONITORIZAÇÃO: Diária

Controle hidroeletrolítico

LABORATORIAL:

Duas vezes na semana

Segunda-feira:

hemograma, glicose, U, Cr, PTF, Na, K, Cloro, Ca, Fósforo, Mg, Plaq., TAP, FA. Quinta-feira: U, Cr, Na, K, transferrina, gGT, TGO, TGP, LDH, COL, TGC, BTF. Diário (2º.-6º.): U e Cr urinário 24 hs

(32)

FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

FÍSTULA ESOFÁGICA CERVICAL: Pós-operatório de esofagectomia subtotal com anastomose esôfago-gástrica ou esôfago-cólica cervical. Tecnicamente e preventivamente se deixa jejunostomia São benignas na evolução

(33)

FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

FÍSTULA ESOFÁGICA CERVICAL: Pós-operatório de esofagectomia subtotal com anastomose esôfago-gástrica ou esôfago-cólica cervical. Tecnicamente e preventivamente se deixa jejunostomia São benignas na evolução

Dieta enteral até

fechamento da fistula ou orientação da mesma

Quando isso acontece, inicia-se dieta oral sólida-pastosa.

Inicialmente, fístula orientada, evita-se liquidos via oral.

(34)

FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

FÍSTULA ESOFÁGICA

INTRA-TORÁCICA:

TRAUMÁTICA:

Até 6 horas:

rafia da lesão +

gastrostomia

descompressiva +

jejunostomia para

alimentação

Ex.: CE, endoscopia,

...

(35)

FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

FÍSTULA ESOFÁGICA INTRA-TORÁCICA: TRAUMÁTICA: Até 6 horas: rafia da lesão + gastrostomia descompressiva + jejunostomia para alimentação

Ex.: CE, endoscopia, ...

Após 6 horas:

esofagostomia cervica mucosa com

cerclagem abaixo do estoma com fio

absorvível Toracotomia com sutura do esôfago + drenagem ampla do mediastino + selo dágua e aspiração Gastrostomia descompressiva

(36)

FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

FÍSTULA ESOFÁGICA INTRA-TORÁCICA: PÓS-CIRÚRGICA: Anastomoses intra-torácicas;

1. Drenagem torácica com dreno em selo d’água e aspiração contínua;

2. Cervicotomia –

esofagostomia cervical mucosa + cerclagem abaixo do estoma com fio absorvível;

3. Jejunostomia retrógrada

descompressiva

(37)

FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

FÍSTULA ESOFÁGICA INTRA-ABDOMINAL: PÓS-CIRÚRGICA: Anastomoses esofago-jejunais em gastrectomias totais; 1. Aspiração e irrigação contínua da fístula após orientação do trajeto;

2. Relaparotomia para

limpeza e drenagem da região;

3. NPT – até ter condições clínicas e íleo

restabelecido;

4. NE – sonda nasoenteral ou jejunostomia.

(38)

FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

FÍSTULA GÁSTRICA:

TRAUMÁTICA:

Transformar em

gastrostomias;

Fecham após

retirada do tubo.;

PÓS-CIRÚRGICA:

Gastrectomias

parciais ou

gastro-

entero-anastomoses;

Drenagem ampla +

gastrostomia

descompressiva (ou

jejunostomia)

Jejunostomia - NE.

(39)

FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

FÍSTULAS

DUODENAIS:

Maior

morbi-mortalidade;

Alto débito;

Perda eletrolítica alta;

Distúrbio ácido-base Erosão da pele e parede abdominal; Sepsis intraperitoneal.

Classificada:

1. De coto duodenal

2. Laterais

(40)

FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

FÍSTULAS DUODENAIS: TRATAMENTO: 1. De coto duodenal 2. Laterais Catéter de aspiração Intubação duodenal (Welch) – aspiração ne irrigação; NPT – estabilização do paciente NE – sonda nasoenteral alça eferente ou jejunostomia. Iniciar assim que estiver com trânsito intestinal.

(41)

FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

FÍSTULAS

DUODENAIS:

TRATAMENTO:

1. De coto duodenal

2. Laterais

Aspiração +

irrigação;

NPT – estabilização;

NE – SNE ou

jejunostomia

Se não fechar, após

8 semanas - cirurgia

(42)

FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

FÍSTULAS INTESTINO DELGADO:

Pós-operatório, trauma ou D.I.I. (Crohn);

Alto débito, distúrbios eletrolíticos e ácido-basicos importantes;

Podem ser altas

(jejuno) ou baixas (íleo);

NPT tem papel

importante para reduzir secreção intestinal

Quando estiver

orientada – NE sem resíduo;

(43)

FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

FÍSTULAS BILIARES:

Pós-operatório

cirurgia em trato

biliar;

Pós-transplante;

Cirurgia

Drenagem

Procedimento

endoscópico –

colocação de

próteses

NPT.

(44)

FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

FÍSTULAS

PANCREÁTICAS:

Trauma,

Pós-operatório,

Pancreatites.

(45)

FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

FÍSTULAS

PANCREÁTICAS:

Trauma

,

Pós-operatório,

Pancreatites.

Medidas clínicas;

NPT

Somatostatina

(46)

FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

FÍSTULAS

PANCREÁTICAS:

Trauma,

Pós-operatório,

Pancreatites.

Descompressão

intestinal:

gastrostomia,

coledocostomia;

Aspiração da fístula

NPT

Octreotide SC

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FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

FÍSTULAS

PANCREÁTICAS:

Trauma,

Pós-operatório,

Pancreatites

-ascite

NPT por 4 semanas

Paracentese dias

alternados

Até 6 semanas –

CPER: cirurgia?

Ressecção pancreática? Cirurgia de Puestow Interposição de alça tipo Y de Roux.

(48)

FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

FÍSTULAS COLÔNICAS:

Pós-apendicectomia: tem evolução benigna e

curam com emprego de dietas elementares;

Operações em cólon – anastomoses íleo-cólicas ou colorretais: levam a peritonite fecal e tem alta mortalidade.

(49)

FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

Fístulas ileo-cólicas

Dieta zero via oral

Aspiração da fístula

NPT até estabilização da infecção; após, NE elementar por sonda e acompanhar o débito;

(50)

FÍSTULAS EM DIFERENTES ÓRGÃOS:

Fístulas colo-retais:

Aspiração da fístula