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Acta Cirurgica Brasileira
Online version ISSN 16782674
Acta Cir. Bras. vol.12 n.4 São Paulo Oct./Nov./Dec. 1997
http://dx.doi.org/10.1590/S0102865019970004000099 ARTIGO ORIGINAL
ANASTOMOSE ESÔFAGOESOFÁGICA CERVICAL
POR INVAGINAÇÃO VERSUS A EM PLANO ÚNICO
EXTRAMUCOSO, NO CÃO.
Amaury José Teixeira Nigro 1 Neil Ferreira Novo 2 Yara Juliano 3
NIGRO, A.J.T.; NOVO, N.F.; JULIANO, Y. Anastomose esôfagoesofágica cervical por invaginação versus a em plano único extramucoso, no cão.
Acta Cir. Bras. Bras., 12(4):25565, 1997.
Viuse, em trabalhos anteriores, que o esôfago é um órgão com características especiais decorrentes de sua situação anatômica, da falta de uma túnica serosa revestindoo esternamente, do deficiente suprimento sanguíneo provocado por sua pobreza vascular; da ação dos movimentos respiratórios sobre qualquer sutura nele aplicada; da força e do caráter da propulsão do material alimentar através de sua luz; da falta de uma estrutura como o omento maior para aderir e protegêlo e da pouca resistência das estruturas musculares que formam sua parede.33,34
Considerouse também a possibilidade do aparecimento de infecções mediastinal e pleural decorrentes da contaminação pelas secreções extravasadas da luz esofágica quando ocorre uma deiscência de sutura provocada por isquemia do órgão ou por erro técnico5,35, ou quando há tensão ao nível da linha de sutura2. Esses fatos assumiram maior importância depois que se mostrou o grande número de recém nascidos portadores de atresia so esôfago que, submetidos à anastomose por telescopagem13 apresentaram fístulas (40%) e estenose (52%); à anastomose em plano único total, 36% de fístulas e à anastomose em dois planos, 39% de fístulas. Ou ainda os que, como decorrência, morreram (28%)17.
Persistiu elevada, nos últimos 20 anos, a frequência dessas complicações, isto é, observouse uma incidência de 21% de fístula, 18% de estenose e 12% de recidiva da fístula tráqueoesofágica a despeito de terem ocorrido, nesse período, grandes progressos relativos à avaliação clínica, ao preparo préoperatório e aos cuidados intensivos pósoperatórios dos doentes36.
As anastomoses esôgagoesofágica, quando possíveis, são sem dúvida a melhor solução, mas a aproximação dos cotos a serem suturados cria problemas que exigem várias opções táticas para resolvêlos.
Sugeriuse uma série de cuidados para a execução desse tipo de anastomose, dentre os quais, se destacam: evitar a tensão de aproximação e a rotação dos cotos esofágicos, aplicar pontos em 1, 2 ou 3 planos de sutura e fixar da anastomose à fascia prévertebral21.
A anastomose por telescopagem do coto esofágico distal no proximal parece resolver a maior parte dos problemas acima citados, embora possa acrescentar outro, muito grave: a estenose14.
As soluções técnicas propostas, aliadas à implementação e sofisticação dos recursos diagnósticos e terapêuticos de que dispomos atualmente, contribuíram para a melhoria dos resultados pósoperatórios, mas, infelizmente, ainda são elevados os índices de morbilidade: fístulas (19%), ruptura da anastomose intratorácica (17%), e mortalidade (24%)27.
Resolvemos, por isso, estudar a anastomose esôfagoesofágica cervical términoterminal por telescopagem, que, experimentada primeiramente em animais (NIGRO1990)26, demonstrasse ser útil e, talvez, aplicável ao ser humano.
A anastomose esôfagoesofágica por telescopagem foi feita, primeiramente, em crianças com atresia de esôfago13, e, depois em cães20.
Baseamonos nesses trabalhos para desvrever, em cães, uma técnica de anastomose esôfagoesofágica términoterminal cervical por telescopagem com o intuito de recobrir internamente a zona da anastomose com o segmento invaginado para dificultar o contato da saliva e dos alimentos com o local de sutura (NIGO1990)26. Para verificar a eficácia da anastomose esôfagoesofágica por invaginação resolvemos comparála com a executada em um plano único extramucoso de sutura.
MÉTODO
Utilizouse 60 cães (Canis familiaris), mestiços, de ambos os sexos, adultos, de aspecto sadio, todos identificados por números fixados às coleiras.
O peso corpóreo médio foi de 15,7 quilogramas.
Os 60 animais foram divididos em 2 grupos com 30 cães cada, sendo que para o GRUPO 1 foi feita anastomose por invaginação (experimento) e para o GRUPO 2 fezse a anastomose em plano único extramucoso (controle). Cada GRUPO foi subdividido em 3 subgrupos de 10 animais para que fossem observados por um período de pós operatório de 7, 14 e 30 dias, respectivamente.
Os cães foram mantidos em jejum nas 24 horas que precederam a operação, permitida apenas a ingestão de água até 3 horas antes do início do ato operatório.
com thiopental sódico por via endovenosa, também na dose 30 mg/kg.
A tricotomia das faces ventral e laterais esquerda e direita do pescoço do animal foi feita com barbeador de lâmina removível.
O cão foi colocado em decúbio dorsal horizontal sobre a mesa operatória; seu pescoço ficou apoiado sobre um coxim para manter estendida a face ventral cervical; sua cabeça foi levemente rodada para a direita e suas patas fixadas com cordas às extremidades da mesa.
A antisepsia do local a ser operado foi feita com solução de álcool iodado a 2%. Delimitouse a área a ser operada com campos esterilizados.
A cervicotomia foi feita, com bisturi, na borda interna do músculo esternocleidomastoideo esquerdo e abrangeu pele e tecido celular subcutâneo em uma extensão de 5 cm.
Dissecouse e afastouse lateralmente o músculo esternocleidomastoideo e tracionouse, medialmente, os músculos prétiroideos.
Identificouse e isolouse o esôfago cervical em toda a sua circunferência e no sentido craneocaudal em uma extensão de 10 cm.
Os animais do Grupo I foram submetidos à anastomose esôfagoesofágica cervical términoterminal por
invaginação de um segmento tubular de submucosamucosa craneal no coto caudal, após ressecção de 2 cm das túnicas adventícia e muscular26.
Suturouse com pontos separados de fios de polipropileno monofilamentar (prolene) 4 zeros montados em agulha atraumática somente as túnicas adventícia e muscular das bordas dos cotos essofágicos craneal e caudal.(Fig.1).
Fig.1 Sutura das bordas das túnicas adventícia e muscular craneal e caudal anteriores. Os nós ficam dispostos para o lado externo da parede esofágica. Vêse, no detalhe, em linha pontilhada, o tubo de submucosamucosa invaginado ultrapassando a zona da anastomose.
Suturouse as bordas da ferida cutânea com pontos separados de algodão 4 zeros. Fezse o curativo com gase e esparadrapo para cobrir a ferida cutânea.
Os animais do Grupo II (controle) foram submetidos a abastomose esôfagoesofágica cervical términoterminal em plano único extramucoso, com justaposição das bordas e ressecção de 2 cm do esôfago.
Fig.2 Sutura em plano único da parede anterior do esôfago com pontos separados extramucosos.
Suturouse o tecido celular subcutâneo com pontos separados de categute 3 zeros simples e a pele, com pontos separados de algodão 4 zeros.
Fezse curativo com gase e esparadrapo da ferida cutânea.
Os cães, após término da cirurgia, foram levados para o canil em que permaneciam em pequenas salas isolados uns dos outros, durante os sete primeiros dias. A partir daí eram soltos em um pátio comum aos já operados. Quando necessário, aplicouse sedativos do tipo dipirona, na dose de 1 ml, por via subcutânea.
A dieta foi líquida (água e leite) até 3o PO, sendo liberada daí em diante.
A evolução pósoperatória foi considerada BOA, quando a observação clínica dos animais permitiu verificar que a ferida operatória evoluía para a cicatrização definitiva ou já estava completamente cicatrizada e não se notava fístula esofágica externa ou disfagia.
A evolução pósoperatória foi considerada MÁ, quando se notava deiscência total da ferida operatória com supuração e abscesso no tecido celular subcutâneo ou na pele, fístula esofágica externa e disfagia.
A reoperação dos animais foi realizada nos dias prédeterminados para observação pósoperatória
submentendoos a nova anestesia geral, utilizandose a mesma via de acesso para a abordagem do esôfago cervical ao nível da anastomose.
Isolouse o esôfago em toda a sua circunferência e em uma extensão crâneocaudal de aproximadamente 10 cm que incluísse a zona da anastomose.
Ressecouse o esôfago cervical juntamente com o segmento em que se localizava a região da anastomose.
Suturouse com pontos separados de algodão 4 zeros as bordas do ferimento cutâneo e sacrificouse o animal mediante injeção intravenosa de 20 ml de cloreto de potássio a 10%.
Fotografouse cada peça pelo seu lado externo e, após invertêla, pelo seu lado interno. Seccionouse, a seguir, com tesoura, uma das bordas da peça e fotografouse novamente, tanto do lado interno quanto do externo. Fixouse as peças com alfinetes em papel cartão e, a seguir, elas foram introduzidas em um frasco com solução de formol a 10%.
As túnicas da parede esofágica foram consideradas COAPTADAS, do ponto de vista mcroscópico, quando se notava ao nível da zona da anastomose continuidade e uniformidade na integração das bordas dessas estruturas.
As túnicas de parede esofágica foram consideradas NÃO COAPTADAS, do ponto de vista macroscópico, quando se notava, ao nível da zona da anastomose, afastamento parcial ou total e falta de uniformidade na integração das bordas dessas estruturas.
A túnica mucosa não estava epitelizada ao nível da anastomose, quando suas bordas estivessem interrompidas por áreas com solução de continuidade ou estivessem totalmente afastadas.
Seccionouse, das peças, dois fragmentos que abrangessem a zona da anastomose, um na parede anterior e outro na posterior, de tal maneira que incluíssem todas as estruturas da parede esofágica de ambos os lados da anastomose. Quando houve deiscência da anastomose os fragmentos forams retirados também das bordas da fístula.
Os estudos estatísticos dos dados obtidos foram analisados na Disciplina de Bioestatística do Departamento de Epidemiologia da Escola Paulista de Medicina.
Para a análise dos resultados foi utilizado o teste da partição do quiquadrado para tabelas 2 X N9 com a
finalidade de analisar os resultados macro e microscópicos comparativos entre os dois grupos, em cada período pósoperatório estudado e entre os períodos pósoperatórios, em cada grupo.
Fixouse em 0.05 ou 5% (a = ou < 0,05) o nível para rejeição da hipótese de nulidade, assinalandose com um asterisco os valores significantes.
RESULTADOS
Os resultados estão apresentados pelas tabelas de Nº I a VII e figuras de Nº 3 a 7.
Fig.3 Sutura em plano único extramucoso. Fistula de grandes dimensões na zona da anastomose. 14o PO.
Fig.4 Sutura em plano único extramucoso. Estenose ao nível da zona da anastomose. 14o PO.
DISCUSSÃO
A utilização de nembutal por via intraperitonal na dose 30mg/kg foi suficiete, na maioria dos cães, para que se pudesse executar o ato operatório e a via de acesso que se utilizou foi a mesma empregada por muitos outros autores.4,8,33,34,10,28,23,24,18,6,19
A anastomose por telescopagem que propusemos nesse trabalho parece ter um pormenor técnico inovador, pois na literatura consultada não se encontrou nenhum autor que tenha utilizado um segmento tubular de
submucosamucosa para vedar internamente a linha de sutura.
Foi por este motivo que os nós aplicados nas túnicas adventícia e muscular da parede posterior do esôfago, que estavam voltados para dentro da luz esofágica, não podiam ser vistos porque estavam recobertos pelo tubo submucosamucosa invaginado.
Somente KLEINSASSER e col. (1950)20 praticaram, no cão, anastomose esofágica por invaginação, mas com detalhes técnicos muito diferentes dos que utilizamos, além de praticarem sutura em dois planos. Foram apenas quatro os cães que operaram por esta técnica, por isso, não puderam referir qualquer conclusão sobre os seus resultados.
A operação descrita por HAIGHT (1944)13 parece ter sido a única técnica de telescopagem utilizada em crianças e também é diferente da que propomos porque invaginava o coto esofágico caudal no craneal conservando todas as estrutuas da parede do órgão.
A anastomose esôfagoesofágica términoterminal que se praticou no grupo II foi realizada em plano único extramucoso, com justaposição das bordas e pontos separados de fio de polipropileno 4 zeros.
Nesse grupo, praticouse a ressecção de 2 cm do esôfago cervical para a tensão ao nível da linha de sutura fosse semelhante à provocada pela anastomose por telescopagem realizada nos animais do GRUPO I, na qual, ao se preparar o tubo de submucosamucosa era necessário extirpar 2 cm das túnicas adventícia e muscular do coto esofágico craneal.
Foram muitos os autores que10,28,29,22,1,32,12,3,25,23,24,31,6,7 praticavam a anastomose esôfagoesofágica em um plano único total ou extramucoso e utilizavam fios diferentes, ora absorvíveis, ora inabsorvíveis.
Pesquisas relizadas sobre cicatrização das anastomoses do esôfago cervical executadas com várias técnicas de sutura em um e dois planos, em cães, permitiram concluir que a sutura em um plano único extramucoso em justaposição das bordas é melhor do que qualquer uma das outras variedades testadas, porque a mucosa é muito delicada e, não sendo englobada na sutura se regenera mais rapidamente.21,24,29
A introdução de dieta livre já no 4o PO nos foi sugerida por autores23,24 que admitiam que a ingestão de alimentos sólidos constitui um bom teste para verificar a resistência ao aumento brusco da distensão interna dos diferentes tipos de anastomose.
Adotamos períodos de observação pósoperatórios dos animais de 7, 14 e 30 dias porque já tínhamos
referência11 de que eram suficientes para se observar as diferentes fases de cicatrização de uma anastomose. Nas datas prevista reoperamos os cães pela mesma via de acesso utilizada anteriomente tomandose o máximo de cuidado para evitar lesão do esôfago ao nível da anastomose, principalmente porque, poderíamos enconrtar no local aderências firmes.
Verificamos, contudo, que na maioria dos cães dos GRUPOS I e II não se teve grandes dificuldades em dissecar e isolar o esôfago cervical, ao nível da anastomose, poque as aderências eram frouxas ou inexistentes.
Tivemos facilidade para remover o esôfago cervical que continha a anastomose executada e a peça retirada foi exaustivamente analizada pelo lado externo e interno, identificada e fotografada.
O estudo histológico foi realizado em cortes retirados de fragmentos da parede esofágica feitos ao nível da zona da anastomose para verificar a evolução da epitelização da túnica mucosa e da cicatrização das demais túnicas. É por esse motivo que, nos resultados, indicouse apenas se ao nível da linha de sutura a mucosa estava
ulcerada ou epitelizada e se as túnicas musculares apresentavam integração boa ou má.
Comparandose o GRUPO I com o II não se observa uma diferença estatística significante entre as porcentagens de evolução BOA, mas percebese claramente uma tendência de evolução melhor para os animais do GRUPO I (tabela I).
Utilizamos os animais do GRUPO II como controle, poque a anastomose em plano único extramucoso tem quase todos os tempos operatórios semelhantes aos utilizados na anastomose por invaginação praticada nos cães do GRUPO I (experimento), só que neste último acrescentamos a telescopagem do tubo de submucosamucosa mantido em continuidade com o coto esofágico craneal.
complicação28,22,3,31.
Não notamos, em nosso trabalho, significância estatística entre os percentuais de fístulas ao nível das anastomoses em plano único extramucoso, ou por invaginação, até o 7o PO (tabela II).
A observação da porcentagem de fístulas presentes nos 2 grupos, no 14o e 30o PO, dispensaram análise estatística, mas permitiram, verificar que somente no GRUPO I, isto é, nos animais em que se fez anastomose por invaginação, não ocorreu nenhuma fístula ao nível da anastomose.
Nos GRUPOS I e II, a comparação entre os períodos pósoperatórios em cada grupo dispensou análise
estatística,m porque no GRUPO I, não ocorreu fístula e, no GRUPO II, essa complicação ocorreu em apenas 4 cães (tabela II).
Estudouse também a ocorrência de fístulas ao nível da anastomose cervical, nos 2 grupos, sem considerar o período pósoperatório em que se observou os animais, porque essa complicação se manifestou, na maioria dos cães, entre o 4o e o 7o PO. Essas fístulas apenas se mantiveram drenando até a época em que se sacrificou o animal, 14o ou 30o PO (tabela III).
Embora estatisticamente a porcentagem de fístula de animais do GRUPO I (0,0%) não difira significamente da observada nos animais do GRUPO II (13,3%), constatase que a anastomose por invaginação (GRUPO I) parece ser muito mais segura (tabela III).
Acreditamos que o tubo de submucosamucosa mantido em continuidade com o coto esofágico craneal, ao ser invaginado no coto caudal, protege a zona da linha de sutura e impede que a saliva ou qualquer tipo de
alimento se infiltre nos espaços entre os pontos. Por outro lado, o tubo parece conferir maior resistência à linha de sutura, quando ela é submetida à distensão durante a passagem dos alimentos sólidos, porque é constituído pela submucosa e mucosa e, como se sabe, desde HALSTED (1887)15, a túnica submucosa é a estrutura mais resistente da parede do tubo digestivo.
A presença do tubo de submucosamucosa recobrindo a linha de sutura parece ser fundamental durante o período de cicatrização da túnica muscular e da submucosa e de epitelização da mucosa, porque é justamente nessa época que ocorre a deiscência de sutura e a formação da fístula cervical.
Assim sendo, acreditamos que a modificação técnica introduzida na anastomose esôfagoesofágica cervical, em plano único extramucoso, protegendo a zona da linha de sutura com a telescopagem de um tubo de submucosa mucosa, pode contribuir para reduzir ao mínimo esta complicação tão tímida: a fístula esofágica.
Julgamos que esses resultados tão animadores com emprego dessa modificação técnica poderão justificar seu emprego em qualquer segmento esofágico e até nas anastomoses esôfagogástricas, esôfagocólicas e esôfago jejunais.
A comparação entre os grupos, em cada período pósoperatórios, mostrou que no 7o PO os resultados referentes à estenose ao nível da anastomose não eram analisáveis (tabela IV).
Esta constatação é compreensível, porque o aparecimento da estenose na primeira semana de pósoperatório não é muito freqüente e só pode ocorrer se houver formação de esporão, de edema ao nível da linha de sutura ou de erro técnico durante a execução da anastomose.
As estenoses parecem só provocar manifestações clínicas após a décima semana de pósoperatório3 e deve ser por esse motivo que são poucos os autores que fazem referência a esse tipo de complicação.
A partir do 14o PO, já se pode verificar a ocorrência de estenose, porque as anastomoses já se encontram em uma fase praticamente definitiva da cicatrização em que os fenômenos fibróticos podem ser exarcebados pela presença dos fios de sutura ou pelo grau de isquemia e necrose que cada tipo de sutura determinar.
Ao se comparar a porcentagem de estenose ao nível da anastomose observadas nos animais do GRUPO I com a encontrada nos animais do GRUPO II, no 14o PO, verificase que não houve diferença estatisticamente
significante entre ambos os grupos (tabela IV).
Nesses dois grupos, a anastomose é praticada em um plano e a única diferença entre ambas é a presença do tubo de submucosamucosa craneal vedando a linha de sutura na anastomose por ivaginação (GRUPO I). No GRUPO II, a linha de sutura fica totalmente exposta às secreções salivares esofágicas bem como aos alimentos deglutidos.
Quando se analisa a porcentagem de estenose observada nos animais do GRUPO I, no 30o PO, verificase que é significantemente menor do que a observada nos cães do GRUPO II (tabela IV).
podem ser afastadas pela presença dos nós dos fios de sutura voltados para a luz esofágica, pela tensão, distensão ou estiramento na zona da anastomose. Esse afastamento das bordas da túnica mucosa facilita a contaminação dos outos planos da linha de sutura pelos microorganismos presentes na luz do esôfago. A
passagem desses germes para as camadas mais profundas da parede esofágica poderá provocar a formação de abcessos, necrose tecidual, maior fibrose e, depois, estenose.
Essas observações resumidas acima coincidem com as de outros autores31 que realizaram suturas esofágicas em um plano e verificaram também a ocorrência de estenose em muitos cães, quando sacrificados no 30oPO. A anamostose por invaginação, como já foi dito anteriormente, embora seja executada em um plano e também não inclua na sutura a túnica mucosa tem o tubo de submucosamucosa protegendo a zona onde se confrontam as túnicas submucosa e muscular correspondentes.
Admitese que esse pormenor técnico é fundamental para se evitar a contaminação e infecção das estruturas ao nível da linha de sutura e dificultar a formação de abscesso, necrose tecidual e fibrose exagerada condições que favorecem a estenose.
A anastomose por invaginação apresentou resultados no 7o, 14o e 30o PO que dispensaram análise estatística, porque nesses períodos de observação pósoperatória observouse que somente em um único cão houve redução, muito pequena, do calibre da zona da anastomose (tabela IV).
Tal fato permite supor que anastomose por invaginação amplia as qualidades da sutura num plano único e confere mais segurança às anastomoses esofágicas.
É possível admitir também que o encurtamento ou desaparecimento total do tubo de submucosamucosa até o 30o PO não pode ser considerado como fator de redução do calibre ao nível da anastomose.
No GRUPO II, podese ainda argumentar, que na parede posterior do esôfago, ao nível da linha de sutura, as bordas mucosas não ficam corretamente confrontadas, porque os nós nesse local estão voltados para a luz esofágica.
Esse detalhe técnico adverso pode facilitar a invasão bacteriana do espaço submucoso em que os
microorganismos proliferarão e formarão microabscessos, os quais ao se confluírem poderão destruir as túnicas adjacentes e provocar a formação de uma fístula externa ou, posteriormente, uma estenose ao nível da
anastomose29,7.
A ocorrência de estenose ao nível de anastomose, nos 2 grupos, independentemente do período de observação pósoperatório, permitiu verificar que a porcentagem de estenose observada nos animais do GRUPO II (30,0%) foi significantemente maior do que as notadas nos cães do GRUPO I (3,4%) (tabela V).
Esse resultado permite supor que a invaginação do tubo de submucosamucosa no coto esofágico caudal, ao se fazer a anastomose em plano único, é um pormenor técnico importante que parece contribuir para a redução da incidência de estenose nesse tipo de sutura.
Os conceitos estabelecidos para coaptação das bordas da túnica muscular se basearam nos aspectos evolutivos da cicatrização. Assim, um coaptação dita BOA ou MÁ representa a forma sintética de se caracterizar os processos inflamatórios e proliferativos observados em cada uma das fases de consolidação de uma anastomose.
O estudo histológico da zona da anastomose baseouse em fragmentos retirados das paredes anterior e posterior do esôfago, pois já se notara à inspecção que a coaptação das estruturas se faziam de maneira diferente nesses dois locais.
A pior coaptação das bordas da túnica muscular da parede posterior do esôfago, ao nível da anastomose, pode ser explicadas também pelas dificuldades técnicas que se encontra para aplicação dos pontos de sutura neste local, ao passo que, na parede anterior, esse procedimento é muito mais fácil.
Há, portanto, alterações na coaptação das bordas da túnica muscular das anastomoses por invaginação e em plano único extramucoso que já podem ser notadas macroscopicamente e que permitem identificar, na primeira, qualidades que estão ausentes na segunda, e que só podem ser documentadas, do ponto de vista histológico, ao se analisar fragmentos retirados de outros locais da zona da anastomose, como, por exemplo, da parede anterior e posterior.
Se não se considerar o tempo de observação pósoperatório para a comparação entre os GRUPOS I e II, verificarseá que, na parede do esôfago, as porcentagens de coaptação BOA da túnica muscular não diferiram significantemente entre si (tabela VI).
Os conceitos estabelecidos para a coaptação das bordas da túnica mucosa ao nível da anastomose se basearam nas características da epitelização no local de onde se retirou o fragmento.
As ulcerações ao nível da zona da anastomose poderiam abranger 1/3, ou 2/3 ou toda a circunferência interna do esôfago, mas para análise estatística só se considerou a anastomose epitelizada ou ulcerada,
independentemente da extensão da ulceração.
A ocorrência de epitelização das bordas da túnica mucosa ao nível da anastomose, observada nos 2 grupos, independentemente do período de observação pósoperatório, mostrou que, na parede so esôfago, os processos de epitelização não diferem significantemente entre si (tabela VII).
A epitelização no zona de sutura da anastomose por invaginação se processa gradualmente à medida que se prolonga o tempo de observação pósoperatório.
As ulcerações descritas na zona da anastomose dos animais do GRUPO I estão, na maioria das vezes, situadas ao nível de segmento de submucosamucosa craneal, exatamente na área em que a submucosa foi descolada da túnica muscular e não no local de coaptação das bordas da túnica mucosa (Figura 3).
As ulcerações observadas na zona de anastomose dos cães do GRUPO II estavam, predominantemente, localizadas na parede posterior do esôfago onde se notava granulomas de corpo estranho em torno dos fios de sutura (Figura 4).
A motivação encontrada para realizar esse trabalho se apóia na constatação dos altos índices de morbidade (deiscência na anastomose, formação de fístula e estenose) e de mortalidade após as suturas esôfago esofágicas ou do esôfago com outras vísceras ocas17,16,27,36.
A idealização da anastomose esogáfica por invaginação que preconizamos (NIGRO 1990) foi uma modificação técnica importante pois se tornou a anastomose em plano único extramucoso menos vulnerável à formação de fístulas e mais segura.
A anastomose em plano único total ou extramucoso tem sido usada por um grupo de autores que a consideram muito superior à anastomose em 2 planos, mas não o ideal.23,24
Os resultados coletados em nossa pesquisa permitiram verificar que a anastomose esôfagoesofágica término terminal por invaginação é procedimento seguro e eficiente porque, no período de observação pósoperatório estabelecido, os cães evoluíram sem apresentar fístula (0,0%), com um só caso de estenose (3,4%) e
coaptação das túnicas adventíciamuscular e mucosa do ponto de vista histológico foi, respectivamente, de 90% e 66,7%.
A partir destes dados podese admitir, com mais convicção, que o tubo de submucosamucosa protegeu a linha de sutura e contribuiu efetivamente para facilitar os processos de reparação. Também a submucosa do tubo invaginado, por ser a túnica mais resistente da parece esofágica, pode proteger melhor a zona da anastomose contra a distensão.
A anastomose esôfagoesofágica términoterminal em plano único extramucoso de sutura, pelo que se pôde observar, parece ser procedimento menos seguro e eficiente do que a anastomose por invaginação, porque no período de observação pósoperatório estabelecido, os cães evoluíram apresentando 4 casos de fístula (13,4%), 9 casos de estenose (30%) e a coaptação das túnicas adventíciamuscular e mucosa do ponto de vista
histológico, foi de 66,7% e 53,3%, respectivamente.
Os resultados apresentados pela anastomose esôfagoesofágica num plano único extramucoso também são bons e julgamos que poderão melhorar ainda mais se os pontos da parede posterior forem aplicados com os nós voltados para o lado de fora da parede esofágica.
Com esse simples pormenor técnico, as ulcerações observadas na mucosa da parece posterior poderão desaparecer e a epitelização desse local será linear, idêntica à observada na parede.
Essas modificações técnicas, entretanto, não serão sufucientes para impedir a formação de fístula e estenose ao nível da anastomose realizada em plano único extramucoso. Julgamos que só ganharão mais eficiência e
segurança ao se invaginar o tudo de submucosamucosa para proteger a linha de sutura.
Pôdese constatar que a anastomose por invaginação mostrou melhores resultados do que o outro tipo de sutura testado e, por isso, poderá contribuir para reduzir significantemente os índices de complicações e mortalidade observados até agora.
Nossa pesquisa permitiu comprovar que a anastomose por invaginação é muito segura quando realizada no cão e, talvez, tenha a mesma eficiência se utilizada no ser humano.
A anastomose esôfagoesofágica cervical términoterminal por invaginação é procedimento cirúrgico mais seguro e eficiente do que a sutura em plano único extramucoso, no cão.
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ABSTRACT: The objective of our study was to verify the efficacy of cervical esophagusesophageal
anastomoses by invagination compared to execution by a single extramucosal plane. Sixty healthy mongrel dogs of both sexes with a medium body weight of 15 kg. were separated into two groups. Group I: anastomosis by invagination and group II: Anastomosis using one plane of extramucosal suture. Each group was divided into three equal subgroups based on postoperative time periods of 7, 14 and 30 days. In Group I the tunica
extramucosal group. It can be conclued that cervical esophagusesophageal anastomoses by invagination is more efficatious than a single extramucosal plane.
SUBJECT HEADINGS: Anastomosis, surgical. Sutures. Esophagus. Dogs.
Endereço:
Amaury J.T. Nigro
Av. Jacutinga, 220, ap. 152 CEP: 04515030
Tel: (011) 5438571
Data do recebimento: 14.05.97 Data da revisão: 18.06.97 Data da aprovação: 15.07.97
1 Professor Livre Docente Titular da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de MedicinaUNIFESP.
2 Professor Livre Docente Adjunto da Disciplina de Bioestatística do Departamento de Epidemiologia da Escola Paulista de MedicinaUNIFESP.
3 Professora Doutora Adjunta da Disciplina de Bioestatística do Departamento de Epidemiologia da Escola Paulista de MedicinaUNIFESP.
Al. Rio Claro, 179/141 01332010 São Paulo SP Brazil
Tel./Fax: +55 11 32878814