Negligência e desafios na saúde coletiva: Análise epidemiológica dos casos de doença de Chagas aguda no Brasil, no período de 2009 a 2018 / Neglect and challenges in public health: Epidemiological analysis of cases of acute Chagas disease in Brazil, from

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 8, p. 61734-61752 aug. 2020. ISSN 2525-8761

Negligência e desafios na saúde coletiva: Análise epidemiológica dos casos de

doença de Chagas aguda no Brasil, no período de 2009 a 2018

Neglect and challenges in public health: Epidemiological analysis of cases of

acute Chagas disease in Brazil, from 2009 to 2018

DOI:10.34117/bjdv6n8-555

Recebimento dos originais: 08/07/2020 Aceitação para publicação:25/08/2020

Luís Roberto da Silva

Graduando do curso de Bacharelado em Saúde Coletiva pela Universidade Federal de Pernambuco, Centro Acadêmico da Vitória. Endereço: R. Alto do Reservatório, S/n - Bela Vista,

Vitória de Santo Antão - PE, CEP: 55608-680 E-mail: robertosillva059@gmail.com

Laís Eduarda Silva de Arruda

Titulação: Graduanda do curso de Bacharelado em Saúde Coletiva pela Universidade Federal de Pernambuco, Centro Acadêmico da Vitória. Endereço: R. Alto do Reservatório, S/n - Bela Vista,

Vitória de Santo Antão - PE, CEP: 55608-680 E-mail: laisarruda63@gmail.com

Aílton Clemente da Silva

Titulação: Graduando do curso de Licenciatura em Ciência Biológica pela Universidade Federal de Pernambuco, Centro Acadêmico da Vitória. Endereço: R. Alto do Reservatório, S/n - Bela

Vista, Vitória de Santo Antão - PE, CEP: 55608-680 E-mail: ailtonclemente1995@gmail.com

Camila Maria Barros Teixeira

Titulação: Mestra em Ciências Geodésicas e Tecnologias da Geoinformação pela Universidade Federal de Pernambuco. Endereço: Rua Canuto de Aguiar, 1435, Meireles, Fortaleza – CE, CEP:

60160-120

E-mail: camila.b.t@hotmail.com

Guilherme Lira

Titulação: Engenheiro Cartógrafo pela Universidade Federal de Pernambuco. Endereço: Rua Canuto de Aguiar, 1435, Meireles, Fortaleza – CE, CEP: 60160-120

E-mail: guilhermelira6@gmail.com

Ricardo José Ferreira

Titulação: Doutor em Biometria e Estatística Aplicada pela Universidade Federal Rural de Pernambuco. Endereço: Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia da Paraíba - Campus

João Pessoa. Avenida Primeiro de Maio, 720, Jaguaribe, João Pessoa – PB, CEP: 58015-435 E-mail: ricardo.ferreira@ifpb.edu.br

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Emília Carolle Azevedo de Oliveira

Titulação: Doutora em Saúde Pública pelo Instituto Aggeu Magalhães/Fundação Oswaldo Cruz. Endereço: Campus da UFPE - Av. Prof. Moraes Rego, s/n - Cidade Universitária, Recife - PE,

50670-420

E-mail: emiliacarolle@hotmail.com

RESUMO

A doença de Chagas é uma doença tropical negligenciada com elevada prevalência, expressiva morbimortalidade e endêmica em diversos países da América Latina. Ainda não existe uma cura para essa patologia em sua fase avançada, por isso, as medidas de controles do vetor e o diagnóstico precoce são essenciais para a diminuição do impacto da doença no país, visto que afetam principalmente populações que vivem em estado de vulnerabilidade social. Assim, entende-se a importância de estudos sobre o tema a fim de alcançar possibilidades para a tomada de decisão por parte do gestor em saúde. O estudo tem por objetivo analisar o cenário epidemiológico dos casos de doença de Chagas aguda no Brasil, no período de 2009 a 2018. Para isso, foram usados dados secundários de domínio público, disponíveis no Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Foram utilizados os softwares TerraView 4.2.2 e QGIS 3.12.2 para a elaboração dos mapas e o R 4.0.2 para análise estatística das variáveis. Assim como, planilhas eletrônicas do Microsoft Office Excel® 2016 para organização dos dados e produção de gráficos e tabelas. Identificou-se que a região Norte teve o maior percentual de casos (94,75%), a maioria dos casos foram em pessoas do sexo masculino (53,71%), na raça/cor parda (76,32%), faixa etária de 20 a 39 anos (33,98%), o modo de contaminação mais presente foi por via oral (74,35%), o critério de confirmação mais utilizado foi o laboratorial (94,71%), 87,40% dos casos permaneceram vivos e 1,40% evolui para o óbito por doença de Chagas aguda. Quanto a análise espacial, foi identificado que o Índice de Moran Local identificou distintos comportamentos espaciais nas regiões brasileiras, tendo o Norte se destacado pela presença de clusters de altos valores. Quanto a espacialização dos óbitos por doença de Chagas aguda, observou-se que as regiões apresentaram extensos clusters de baixos valores, com exceção da região Norte que apresentou outliers Baixo Alto. Diante disso, é denotado a urgente necessidade de trabalhar com as doenças e populações negligenciadas, formular e implementar políticas que intervenham nos determinantes sociais e garantam melhores condições de vida a população, acesso aos serviços de saúde, ações de promoção e prevenção da saúde, educação em saúde, além de diversos outros modos de intervenção.

Palavras-Chave: Doença de Chagas, Doenças Negligenciadas, Notificação de Doenças, Saúde

Pública.

ABSTRACT

Chagas disease is a neglected tropical disease with high prevalence, significant morbidity, mortality and endemic in several countries in Latin America. There is still no cure for this pathology in its advanced phase, therefore, vector control measures and early diagnosis are essential for reducing the impact of the disease in the country, since they mainly affect populations living in a state of social vulnerability. Thus, it is understood the importance of studies on the topic in order to achieve possibilities for decision making by the health manager. The study aims to analyze the epidemiological scenario of cases of acute Chagas disease in Brazil from 2009 to 2018. For this purpose, secondary data from the public domain, available in the Notifiable Diseases Information System were used. The software TerraView 4.2.2 and QGIS 3.12.2 were used for the elaboration of maps and R 4.0.2 for statistical analysis of variables. As well as Microsoft Office Excel®️ 2016

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spreadsheets for organizing data and producing graphs and tables. It was identified that the North region had the highest percentage of cases (94.75%), the majority of cases were in males (53.71%), race brown (76.32%), age range aged 20 to 39 years (33.98%), the most common form of contamination was oral (74.35%), the most used confirmation criterion was laboratory (94.71%), 87.40 % of the cases remained alive and 1.40% evolved to death due to acute Chagas disease. As for spatial analysis, it was identified that the Local Moran Index identified different spatial behaviors in Brazilian regions, with the North standing out for the presence of high-value clusters. As for the spatialization of deaths due to acute Chagas disease, it was observed that the regions had extensive clusters of low values, except for the North region, which presented Low High outliers. Therefore, there is an urgent need to work with neglected diseases and populations, to formulate and implement policies that intervene in social determinants and guarantee better living conditions for the population, access to health services, health promotion and prevention actions, health education, in addition to several other modes of intervention.

Keywords: Chagas Disease, Neglected Diseases, Disease Notification, Public Health.

1 INTRODUÇÃO

A Doença de Chagas (DC) foi descrita há mais 100 anos pelo médico sanitarista Carlos Chagas como uma doença endêmica causada por um tripanossamatídeo, do gênero Tripanossama, da espécie Trypanosoma Cruzi (CHAGAS, 1909; NOGUEIRA et al., 2020). Trata-se de uma doença tropical negligenciada (DTN), que, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), está intimamente ligada com as condições socioeconômicas dos indivíduos expostos (BRASIL, 2015). Recebeu também o nome de tripanossomíase americana, por ter sido considerada uma doença característica do continente americano, sendo endêmica na América Latina e tendo seus vetores conhecidos desde o sul dos Estados Unidos à Argentina (JUBERG et al., 2014; VINHAES; DIAS, 2000).

É uma doença de impacto global e afeta milhões de pessoas, principalmente, residentes de países subdesenvolvidos. Estima-se que possui uma incidência de 30 mil novos casos, por ano, no território latino-americano, com uma mortalidade, em média, de 14.000 óbitos por ano e 8.000 recém-nascidos infectados durante a gestação anualmente. Estima-se que em torno de 70 milhões de pessoas vivem em áreas de risco e estão susceptíveis a contrair a enfermidade (BRASIL, 2020). A doença é transmitida através do contato da pele e/ou mucosas com as fezes contaminadas com o protozoário T. cruzi de insetos hematófagos da subfamília Triatominae, das espécies

Triatoma infestans e T. brasilienses, conhecidos popularmente como “Barbeiro”. A infecção pode

acontecer através da ingestão de alimentos contaminados pelo protozoário (oral), durante a hematofagia de vetores que tenham o protozoário, transfusão de sangue, via transplacentária (vertical), transplante de órgãos e acidentes em laboratórios (BRASIL, 2015; JUBERG et al., 2014).

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Embora tenha sido descoberta há mais de 100 anos, ainda não há cura para essa enfermidade em sua fase avançada e, por isso, as medidas de controle do vetor são essenciais para que se amenizem os impactos e a distribuição dos casos pelo país. Além disso, faz-se necessário ampliar as medidas de prevenção, conscientização da população e efetivação de políticas públicas, uma vez que as populações mais afetadas são as que vivem em situações precárias de vida (DIAS, et al., 2016, BRASIL, 2020).

No Brasil, a doença de Chagas é de notificação compulsória. Em 2020, a doença de Chagas crônica passou a compor a lista nacional de notificação compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública, por meio da Portaria N° 264/2020; antes, apenas a fase aguda era de notificação compulsória, segundo a Portaria de Consolidação N° 4/2017. Isso viabiliza as ações de monitoramento e acompanhamento do cenário epidemiológico da doença no território (BRASIL, 2020).

Dessa forma, a DC se configura claramente em mais uma questão de injúria orgânica proveniente das alterações do próprio ser humano no meio ambiente, das relações econômicas e da própria individualidade traçada pelo ser humano. Pois, sabe-se que as migrações ilegais, desmatamento, alterações climáticas, aglomerados urbanos e condições de vida precárias são alguns fatores que influenciam na transmissão do T. cruzi pelo mundo (DIAS et al., 2016).

Observa-se também que as populações mais vulneráveis são as mais afetadas por essa e outras doenças negligenciadas, pois estão expostas aos diversos fatores de risco (DIAS et al., 2016). Assim, a patologia afeta claramente a vida laboral do indivíduo acometido pela mesma provocando mudanças e alterações significativas no desenvolvimento do seu trabalho, bem como em diversas áreas da vivência diária, visto que a mesma traz consigo situações debilitantes (MARQUES; HENNINGTON, 2017).

Assim, justifica-se a realização desse estudo devido a necessidade de fortalecer as pesquisas voltadas as doenças negligenciadas e populações vulneráveis, uma vez que boa parte dessas enfermidades são passíveis de prevenção através de intervenções nos determinantes sociais de saúde por meio de políticas públicas eficientes e resolutivas, educação e promoção da saúde, fortalecimento da vigilância em saúde e da atenção primária. Assim, estudos como esse possibilitam aos gestores em saúde compreenderem o atual panorama epidemiológico da Doença de Chagas Aguda (DCA), definir prioridades e propor ações que intervenham nesse cenário.

Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo analisar o cenário epidemiológico dos casos de doença de Chagas aguda no Brasil, no período de 2009 a 2018.

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2 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo epidemiológico transversal ecológico de caráter quantitativo realizado a partir de dados obtidos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), referente aos casos e óbitos de doença de Chagas aguda no território brasileiro no período de 2009-2018. Tais dados do SINAN foram tabulados no TabNet do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) e, posteriormente, organizados em planilhas eletrônicas do Microsoft Office Excel® 2016 para produção de gráficos e tabelas. Os dados das populações totais de cada lugar foram obtidos através das estimativas populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

As variáveis selecionadas para o estudo foram: ano, sexo, faixa etária, raça/cor, modo provável de infecção, critério de confirmação, evolução do caso, região geográfica, unidade da federação e município, segundo residência e período estudado.

Para a análise estatística foi utilizado o software R 4.0.2. Na análise de tendência temporal por sexo, usou-se a regressão linear simples cuja variável resposta foi o número de casos, a variável independente os anos de notificações da DCA e nível de significância de 5%. Assim como, foram calculadas as frequências absolutas e relativas de cada variável, taxas de prevalência e coeficiente de mortalidade pela doença.

Para análise espacial foram utilizados os softwares TerraView 4.2.2 e QGIS 3.12.2 para a elaboração dos mapas. E as ferramentas aplicadas para avaliação dos dados foram o Índice de Moran Local e o Índice de Moran Global.

O Índice de Moran Local foi utilizado para a distinguir áreas homogêneas de casos da DCA, compostas por municípios com autocorrelação espacial, possibilitando a classificação dos municípios conforme sua disposição nos quadrantes do Diagrama de Espalhamento de Moran, sendo: Alto-Alto (1º quadrante), para os grupos de municípios que apresentam correlação espacial e possuem valores altos; Baixo-Baixo (2º quadrante) para os municípios que apresentam correlação espacial e possuem valores baixos; Alto-Baixo – Anômalo (3º quadrante), para os municípios que apresentam correlação espacial e possuem valores mais altos em relação aos da vizinhança, Baixo-Alto - Anômalo (4º quadrantes) para os municípios que apresentam correlação espacial e possuem valores mais baixos em relação aos da vizinhança, sendo esses dois últimos também chamados de

Outliers.

Assim, o Índice de Moran Global é um indicativo da existência de auto correlação espacial num conjunto de dados, que se baseia numa hipótese inicial nula, onde não há dependência espacial. Trata-se de um índice normalizado, cujos valores variam dentro de um intervalo de -1 a 1, que

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indicam que há uma correlação inversa e direta, respectivamente. Enquanto, valores próximos de 0 indicam que a hipótese nula supracitada é verdadeira (LUZARDO; CASTAÑEDA FILHO; RUBIM, 2017).

Para validar os resultados, foi avaliada sua significância através do teste de permutação aleatória, onde foram realizadas 9999 permutações e a significância estatística foi baseada em um nível de confiança corrigido de 95%. Foram computados os escores Z e o P valor, ambos são medidas de significância estatística que indicam se a semelhança aparente (um agrupamento espacial de valores altos ou baixos) ou a dissimilaridade (um outlier espacial) foi mais pronunciada do que se esperaria em uma distribuição aleatória.

Um valor Z positivo e alto, indica que os recursos ao redor têm valores semelhantes, podendo ser altos ou baixos, se relaciona com as classes Alto-Alto e Baixo-Baixo. Enquanto um valor Z negativo baixo indica um outlier de dados espaciais estatisticamente significativo, ou seja, um município tem um valor alto e está rodeado por valores baixos, ou o município tem um valor baixo e está rodeado por valores altos. Quanto ao p valor (P), o índice de Moran é considerado significativo quando p valor < 0,001.

Por fim, uma vez que as análises dos Índices de Moran Local e Global levam em consideração a distância entre os elementos avaliados, foram realizadas análises nacionais e regionais para os dados de casos confirmados, taxa de prevalência e coeficiente de mortalidade.

Este estudo não foi submetido ao Comitê de Ética em pesquisa (CEP), pois segundo a resolução N° 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), pesquisas realizadas com dados de domínio público não necessitam de apreciação e aprovação do CEP (BRASIL, 2016).

3 RESULTADOS

Observou-se um total de 2.437 casos de doença de Chagas aguda no Brasil no período de 2009 a 2018. Desses, a maioria dos casos foram de pessoas residentes da região Norte (94,75%), em seguida no Nordeste (3,57%), Centro-Oeste (1,23%), Sudeste (0,29%) e Sul (0,16%) (Gráfico 1).

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Gráfico 1- Proporção dos casos de DCA no Brasil, segundo região geográfica, entre os anos de 2009 a 2018.

Fonte: Ministério da Saúde/SVS - Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN Net. Elaborado pelos autores.

Em relação as análises de prevalência da DCA nos estados brasileiros, observou-se que o Pará se destacou com uma prevalência de 2,500 por 100mil habitantes, seguido por Amapá 1,482/100mil hab.), Acre (0,511/100mil hab.), Amazonas (0,282/100mil hab.) e Tocantins (0,276/100mil hab.). Em contraponto a isso, os 5 estados que se destacaram com as menores prevalências foram: Rio de Janeiro com 0,001/100.000 habitantes, São Paulo (0,001/100mil hab.), Bahia (0,001/100mil hab.), Espírito Santo (0,003/100mil hab.) e Piauí (0,003/100mil hab.) (Tabela 1).

Tabela 1- Frequência absoluta, proporção e taxa de prevalência dos casos de DCA no Brasil, segundo unidade da federação de residência, entre os anos de 2009 a 2018.

UF de residência n % Prevalência Pará 2002 82,15% 2,500 Amapá 110 4,51% 1,482 Amazonas 108 4,43% 0,282 Maranhão 54 2,22% 0,079 Tocantins 41 1,68% 0,276 Acre 40 1,64% 0,511 Goiás 26 1,07% 0,040 Pernambuco 14 0,57% 0,015

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Rio Grande do Norte 11 0,45% 0,032

São Paulo 5 0,21% 0,001

Rondônia 4 0,16% 0,023

Roraima 4 0,16% 0,081

Rio Grande do Sul 4 0,16% 0,004

Paraíba 3 0,12% 0,008 Sergipe 2 0,08% 0,009 Bahia 2 0,08% 0,001 Mato Grosso 2 0,08% 0,006 Piauí 1 0,04% 0,003 Espírito Santo 1 0,04% 0,003 Rio de Janeiro 1 0,04% 0,001

Mato Grosso do Sul 1 0,04% 0,004

Distrito Federal 1 0,04% 0,004

Total 2437 100,00% 0,121

Fonte: Ministério da Saúde/SVS - Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN Net. Elaborada pelos autores.

Quanto ao perfil desses casos, identificou-se que a maioria ocorreu em pessoas do sexo masculino (53,71%), na raça/cor parda (76,32%), faixa etária de 20 a 39 anos (33,98%), a infecção por via oral foi mais presente (74,35%) e o critério de confirmação da doença mais utilizado foi o laboratorial (94,71%). Quanto à evolução dos casos, constatou-se que 87,40% dos indivíduos permaneceram vivos e 1,40% teve como desfecho o óbito com causa básica a DCA (Tabela 2).

Tabela 2- Caracterização epidemiológica dos casos de doença de Chagas aguda no Brasil, no período de 2009 a 2018.

1° Quinquênio 2° Quinquênio _Total

∆% Quinquênio Variáveis 2009-2013 2014-2018 2009-2018 P-valor N % N % N % Sexo Masculino 469 52,82% 840 54,23% 1309 53,71% 79,10% <0,01 Feminino 419 47,18% 709 45,77% 1128 46,29% 69,21% <0,01 Raça/Cor Branca 130 14,64% 136 8,78% 266 10,92% 4,62% 0,713 Preta 21 2,36% 80 5,16% 101 4,14% 280,95% <0,01 Amarela 4 0,45% 7 0,45% 11 0,45% 75,00% 0,37 Parda 584 65,77% 1276 82,38% 1860 76,32% 118,49% <0,01 Indígena 20 2,25% 11 0,71% 31 1,27% -45,00% 0,11 Ignorado 129 14,53% 39 2,52% 168 6,89% -69,77% <0,01 Faixa Etária Menor 1 ano 14 1,58% 23 1,48% 37 1,52% 64,29% 0,14 1 a 4 anos 31 3,49% 74 4,78% 105 4,31% 138,71% <0,01 5 a 9 anos 64 7,21% 122 7,88% 186 7,63% 90,63% <0,01

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 8, p. 61734-61752 aug. 2020. ISSN 2525-8761 10 a 14 anos 78 8,78% 130 8,39% 208 8,54% 66,67% <0,01 15 a 19 anos 61 6,87% 138 8,91% 199 8,17% 126,23% <0,01 20 a 39 anos 289 32,55% 539 34,80% 828 33,98% 86,51% <0,01 40 a 59 anos 230 25,90% 354 22,85% 584 23,96% 53,91% <0,01 60 a 64 anos 41 4,62% 63 4,07% 104 4,27% 53,66% 0,03 65 a 69 anos 30 3,38% 38 2,45% 68 2,79% 26,67% 0,33 70 a 79 anos 38 4,28% 50 3,23% 88 3,61% 31,58% 0,2 80 anos e mais 11 1,24% 18 1,16% 29 1,19% 63,64% 0,19 Idade ignorada 1 0,11% 0 0,00% 1 0,04% -100,00% - Modo infecção Ignorado/Branco 218 24,55% 171 11,04% 389 15,96% -21,56% 0,02 Vetorial 83 9,35% 133 8,59% 216 8,86% 60,24% <0,01 Vertical 4 0,45% 7 0,45% 11 0,45% 75,00% 0,37 Acidental 1 0,11% 2 0,13% 3 0,12% 100,00% 0,56 Oral 579 65,20% 1233 79,60% 1812 74,35% 112,95% <0,01 Outros 3 0,34% 3 0,19% 6 0,25% 0,00% - Critério Confirmação Ign/ Branco 37 4,17% 28 1,81% 65 2,67% -24,32% 0,26 Laboratorial 837 94,26% 1471 94,96% 2308 94,71% 75,75% <0,01 Clínico-Epidemiológico 11 1,24% 47 3,03% 58 2,38% 327,27% <0,01 Em Investigação 3 0,34% 3 0,19% 6 0,25% 0,00% - Evolução caso Ign/ Branco 86 9,68% 182 11,75% 268 11,00% 111,63% <0,01 Vivo 785 88,40% 1345 86,83% 2130 87,40% 71,34% <0,01 Óbito pelo agravo

notificado 14 1,58% 20 1,29% 34 1,40% 42,86% 0,3

Óbito por outra

causa 3 0,34% 2 0,13% 5 0,21% -33,33% 0,66 Região Geográfica Norte 823 92,68% 1486 95,93% 2309 94,75% 80,56% <0,01 Nordeste 34 3,83% 53 3,42% 87 3,57% 55,88% 0,04 Sudeste 3 0,34% 4 0,26% 7 0,29% 33,33% 0,71 Sul 3 0,34% 1 0,06% 4 0,16% -66,67% 0,32 Centro-Oeste 25 2,82% 5 0,32% 30 1,23% -80,00% <0,01 Total de Casos 888 100,00% 1549 100,00% 2437 100,00% 74,44% <0,01 Fonte: Ministério da Saúde/SVS - Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN Net. Elaborada pelos autores.

No tocante a variação percentual dos casos de DCA no Brasil por quinquênio (2009-2013 e 2014-2018), observou-se um aumento de 74,44% no Brasil. A região Norte se destacou por ter uma elevação de 80,56%, seguida por Nordeste (55,88%) e Sudeste (33,33%), já as regiões Centro-Oeste e Sul apresentaram reduções de -80% e -66,67%, respectivamente (Tabela 2).

No que concerne à avaliação do coeficiente de mortalidade (CM) por DCA, o Brasil teve uma taxa de mortalidade de 0,002/100 mil habitantes e o estado do Pará se destacou com um CM

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de 0,032/100mil habitantes, seguido por Amapá (0,013/100mil hab.), Tocantins (0,013/100mil hab.), Amazonas (0,003/100mil hab.), Espírito Santo (0,003/100mil hab.), Mato Grosso (0,002/100mil hab.), Maranhão (0,001/100mil hab.), Rio Grande do Sul (0,001/100mil hab.) (Tabela 3).

Tabela 3- Óbitos e coeficiente de mortalidade/100 mil habitantes por doença de Chagas aguda no Brasil, no período de 2009 a 2018. UF DE RESIDÊNCIA ÓBITOS CM 15 Pará 26 0,032 16 Amapá 1 0,013 17 Tocantins 2 0,013 13 Amazonas 1 0,003 32 Espírito Santo 1 0,003 51 Mato Grosso 1 0,002 21 Maranhão 1 0,001

43 Rio Grande do Sul 1 0,001

Total 34 0,002

Fonte: Ministério da Saúde/SVS - Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN Net/ IBGE. Elaborada pelos autores.

Com relação à variável sexo, a partir das análises estatísticas, identificou-se que ela é estatisticamente significante (p<0,01) tanto na categoria masculina quanto feminina (Gráfico 2; Tabela 4) com predomínio dos casos no sexo masculino. O ajuste do modelo de regressão linear para o Brasil foi y=23,17x - 46408, para o sexo masculino foi de y= 12,794x - 25630 e feminino y= 10,376x - 20779 (Tabela 4, Gráfico 2).

Tabela 4- Análise de tendências e modelo ajustado dos casos de doença de Chagas aguda no Brasil, segundo o sexo, no período de 2009 a 2018.

Variável Categoria Modelo R² Valor de p ∆%

Total _Brasil _{y= 116,27+23,17x} _0,6776 _<0,01 _74,44% Sexo Masculino y= 60,533+12,794x 0,7106 <0,01 79,10% Feminino y= 55,733+10,376x 0,6154 <0,01 69,21%

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Gráfico 2- Análise de tendência dos casos de doença de Chagas aguda no Brasil, segundo sexo, no período de 2009 a 2018.

Fonte: Elaborado pelos autores a partir dos dados do SINAN Net.

De modo geral, os mapas elaborados são um produto do Moran Local, assim como foram calculados o Moran Global expresso numericamente nos mapas correspondentes. Desta forma, observou-se que os Índices de Moran Global refletiram baixa autocorrelação espacial positiva com resultados maiores que 0. Com relação ao Índice de Moran Local, é possível observar nos mapas A e B (Figura 1) que a Região Norte é marcada pela presença de dois clusters de altos valores, enquanto nas regiões Nordeste, Sudeste e Sul foram observados um contínuo padrão de baixos valores, ambos evidenciados pelos altos resultados de Z encontrados neste estudo, 37,30 e 41,23, para A e B respectivamente. No mapa C (Figura 1), nota-se menores semelhanças na espacialização, com mais ocorrências de outliers, em especial da classe Baixo Alto - Anômalo, que representam os municípios com valores menores que o esperado pelo modelo, causada pela ocorrência pontual de mortes em municípios com distância significativa frente a ausência de mortes da grande maioria dos municípios. 0 50 100 150 200 250 300 350 400 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Masculino Feminino Total Linear (Masculino) Linear (Feminino) Linear (Total)

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Figura 1 - Mapa do Índice de Moran Local: A) Total de casos confirmados, B) Taxa de prevalência e C) Coeficiente de mortalidade da DCA no Brasil.

Fonte: Elaborada pelos autores a partir de dados do SINAN-net.

As Figuras 2, 3 e 4, apresentam respectivamente os mapas regionais do Índice de Moran Local dos casos confirmados, taxa de prevalência e coeficiente de mortalidade. Comparando-se os mapas do Índice de Moran Local Nacional (Figura 1) com os Regionais, notou-se uma grande distinção na espacialização dos dados devido a influência da densidade e distância dos dados para o cálculo do índice.

Os mapas dos casos confirmados (Figura 2) e taxa de prevalência (Figura 3) apresentaram comportamento análogo. Em ambos, observa-se que a Região Norte obteve destaque quanto ao índice de Moran Global, expressando alta correlação direta e alto valor de Z, corroborando com o Índice de Moran Local, que apresentou a ocorrência de dois clusters bem definidos, um de altos valores no Pará e outro de baixos valores no Tocantins. Quanto às demais regiões, observou-se poucas ocorrências da classe Alto Alto, cercadas dos outliers da classe Baixo Alto, significando

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poucos municípios com grande número casos cercados por municípios com poucos ou nenhum caso. As Regiões Sudeste e Sul, são marcadas pela presença de clusters da classe Baixo Baixo, indicando que esse grupo de municípios apresenta correlação espacial com valores baixos e semelhantes.

Para o coeficiente de mortalidade (Figura 4), não houve significância do Índice de Moran Global. No entanto, o Índice de Moran Local foi marcado pela espacialização de extensos clusters de baixos valores, em razão dos poucos óbitos, com exceção para a Região Norte, marcada especialmente por outliers Baixo Alto - Anômalo.

Figura 2 - Mapa do Índice de Moran Local dos casos confirmados de DCA nas regiões geográficas brasileiras.

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Figura 3 - Mapa do Índice de Moran Local da taxa de prevalência de DCA nas regiões geográficas brasileiras.

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Figura 4 - Mapa do Índice de Moran do coeficiente de mortalidade por DCA nas regiões geográficas brasileiras.

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4 DISCUSSÃO

No que se refere à variável sexo, identificou-se que a maioria dos casos foram em pessoas do sexo masculino, entretanto, alguns estudos apontam que não há uma forte relação estatisticamente significante entre sexo e a infecção da DCA (NOGUEIRA et al., 2020).

Além disso, foi possível identificar um maior percentual de casos na raça parda, no entanto, ainda se encontra um percentual bastante expressivo de ignorados nos dados dos Sistemas de Informação em Saúde (SIS), dificultando análises mais aprofundadas do perfil epidemiológico de indivíduos acometidos por DCA e outros agravos. Considerando que há uma relação entre cor e situação socioeconômica, é essencial que se tenham a notificação completa e detalhada dos casos (SANTOS; COELHO; ARAÚJO, 2013). A fim de minimizar esse aspecto no âmbito da saúde, o Governo Federal, em 2017, instituiu a Portaria N° 344/2017 que estabelece a obrigatoriedade do preenchimento do quesito raça/cor nas fichas de notificação (BRASIL, 2017).

Nesse ínterim, identificou-se que mais da metade dos casos de DC se infectou por transmissão oral, sendo considerada como um mecanismo primário de infecção, estando relacionado com a ingestão de alimentos ou bebidas contaminadas e a ingestão de leite materno da mãe com diagnóstico de doença de Chagas. Em geral, essa ingestão oral de alimentos estar intimamente ligada a cana de açúcar e ao consumo de açaí, alimentos muito consumidos na região Norte, a mesma área com maior concentração de casos de DCA no período estudado (DIAS et. al, 2016; NOGUEIRA et al., 2020).

Ainda no tocante a região geográfica, a região Norte apresentou o maior número de casos de DCA em todos os anos. Na análise espacial, observou-se essa constatação, principalmente, nos estados do Pará, Amapá e Amazonas. De modo geral, essas são as áreas de maior vulnerabilidade para infecção pelo T. cruzi, por causa do seu destaque na maior concentração de casos e óbitos, quando comparada com as demais regiões. Sendo assim, levanta-se a hipótese de que isso pode estar relacionado com a questão ambiental e cultural, por causa da ingestão da cana-de-açúcar e seu caldo, safras e consumo de açaí e outros alimentos típicos da região. Tais alimentos, podem estar infectados com o T. cruzi e sem as devidas ações de higiene a contaminação oral se perpetua (BRASIL, 2015; DIAS, et al., 2016). Estes hábitos alimentares e agrícolas da região, como o plantio, o consumo e a venda do açaí in natura e/ou polpa fazem parte da cultura local no Pará e movimenta a economia do estado (NOGUEIRA et al., 2020).

Por fim, identificamos um percentual de casos bastante significativo com formas de transmissão ignorada, o que para o Ministério da Saúde brasileiro está relacionado com a fragilidade da vigilância em saúde, que necessita primordialmente de uma ação efetiva de investigação e

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detecção desses casos bem como de um monitoramento eficaz, que transmita de forma coerente e coesa ao sistema de informação a realidade vivenciada dentro do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2015).

5 CONCLUSÃO

Na presente pesquisa, identificamos o aumento de casos de DCA no período estudado. Isso evidencia a urgente necessidade de trabalhar com as doenças e populações negligenciadas, formular e implementar políticas que intervenham nos determinantes sociais e garantam melhores condições de vida à população, acesso aos serviços de saúde, ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, educação em saúde para conscientização e empoderamento da população, assim como outros modos de intervenção. É preciso fortalecer as ações da vigilância em saúde no controle dos vetores de transmissão da doença e na identificação precoce dos casos, a fim de evitar o agravamento do indivíduo para a fase crônica e/ou seu desfecho negativo para o óbito.

Além disso, este trabalho proporcionou um maior aprofundamento teórico sobre a doença de Chagas sob a perspectiva da saúde coletiva, conhecimento sobre a distribuição espacial dos casos dessa doença tropical negligenciada e o atual cenário epidemiológico da enfermidade no país. Assim, identificar o panorama da DCA no território brasileiro pode subsidiar a vigilância em saúde e outros setores no planejamento para definição de prioridades e métodos de intervenção, análise de situação de saúde, formulação e implementação de políticas públicas.

Por fim, a DCA é uma doença negligenciada com forte determinação social e é preciso superar o modelo biomédico de atenção à saúde, pois, é essencial que o indivíduo seja visto em sua totalidade e tenha suas necessidades de saúde atendidas de forma resolutiva. É essencial mudar o

status quo das iniquidades em saúde e reduzir as desigualdades sociais, além de ampliar a

visibilidade desse público e agravo para que os setores públicos intervenham de forma resolutiva e garantam o cumprimento dos direitos sociais e humanos desses indivíduos.

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REFERÊNCIAS

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