OS SENTIDOS DA INTEGRALIDADE DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE: UMA REVISÃO DA LITERATURA

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www.interscienceplace.org páginas 78 a 91

OS SENTIDOS DA INTEGRALIDADE DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE: UMA REVISÃO DA LITERATURA

ISABEL KAROLYNE FERNANDES COSTA1 SEVERINA ALICE DA COSTA UCHOA2 ISABELLE KATHERINNE FERNANDES COSTA3 RODRIGO ASSIS NEVES DANTAS4 RESUMO

Integralidade é uma palavra com múltiplos significados. Nessa perspectiva objetivamos realizar uma pesquisa bibliográfica sobre a incidência de estudos que abordem a integralidade à saúde na base de dados da Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde; revisar a literatura sobre a integralidade da assistência à saúde, estudada durante as aulas da disciplina de Políticas e Práticas em Saúde, oferecida no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFRN. Encontramos 193 produções científicas, houve uma pequena queda no número de publicações sobre a temática nos últimos anos, tendo os resumos como forma predominante de publicação. Na análise dos sentidos da integralidade conforme Mattos (2001), observamos que ainda há uma prevalência de publicações no sentido de medicina integral.

Palavras - chave: Assistência Integral à Saúde, enfermagem, Política de Saúde, revisão

ABSTRACT

Integrality is one word with multiple meanings. From this perspective we tried to perform a literature search on the incidence of studies that address the whole health in the database of the Latin American and Caribbean Health Sciences; to review the literature on the integrality health care, studied in class the discipline of Health Politic and Practice, offered in the Post-Graduate Nursing UFRN. We found 193 scientific production, there was a slight decrease in the number of publications on the subject in recent years, and the summaries as the predominant form of publication. In the analysis of sense of integrality as Mattos (2001), we observed that there is a prevalence of publications to integrative medicine.

Keywords: Comprehensive Health Care, nursing, Health Policy, Review _______________________________________________________________________________________________ 1

Enfermeira Urgêncista do SAMU Metropolitano/RN. Aluna Especial do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (Mestrado) da UFRN. Endereço: Rua do Motor, n.39, Praia do Meio, Natal/RN, Brasil. Tel. (84) 3201-5553, Cel. (84) 8805-1254. E-mail: isabelkarolyne@yahoo.com.br

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Professora Doutora do Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal/RN/Brasil (Orientadora).

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Enfermeira. Aluna Especial do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (Mestrado) da UFRN.

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Enfermeiro Urgêncista do SAMU Metropolitano/RN. Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFRN.

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INTRODUÇÃO

O verbo integrar provém do latim integer, que significa inteiro e a sua tradução dá um sentido da ação, através da qual as partes se formam de um todo e de alguma forma desaparecem nesse conjunto (CIARIS, 2005).

Mas afinal, o que é integralidade? Com que sentido essa palavra é utilizada em nosso país? Mattos (2001) discursa que numa primeira aproximação integralidade é uma das diretrizes básicas do Sistema Único de Saúde, instituído pela Constituição de 1988. Porém, o autor relata que o texto constitucional não utiliza a expressão integralidade, mas fala de um "atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais" (Brasil, 1988, art. 198). Mas Mattos (2001) ressalta que o termo integralidade tem sido utilizado correntemente para designar exatamente essa diretriz.

Mas a integralidade não pode ser definida apenas como uma diretriz básica do SUS, mas pode ser percebida como um conjunto de noções pertinentes a uma assistência livre de reducionismo; com uma visão abrangente do ser humano, tratando não somente como seres doentes, mas como pessoas dotadas de sentimentos, desejos e aflições.

Camargo Jr et al. (2008) tomam a integralidade como atributo das práticas profissionais de saúde e da organização de serviço. Entende-se que alguns outros conceitos articulados traduzem a integralidade nos sentidos adotados: acolhimento, vínculo/responsabilização e qualidade da atenção.

Para Machado et al. (2007), integralidade é uma palavra que não pode nem ao menos ser chamada de conceito. Na melhor das hipóteses, é uma rubrica conveniente para o agrupamento de um conjunto de tendências cognitivas e políticas com alguma imbricação entre si, mas não completamente articuladas.

A integralidade sugere a ampliação e o desenvolvimento do cuidar na profissão da saúde, a fim de formar profissionais mais responsáveis pelos resultados das práticas de atenção, mais capazes de acolhimento, de vínculo com os usuários das ações e serviços de saúde e, também, mais sensível às dimensões do processo saúde /doença inscrita nos âmbitos da epidemiologia ou terapêutica (PINHO, SIQUEIRA, PINHO, 2006, SOUZA et al., 2008).

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Pode-se identificar à grosso modo, um conjunto de tradições argumentativas que desembocam neste agregado semântico: por um lado, um discurso propagado por organismos internacionais, ligado às idéias de atenção primária e de promoção de saúde: por outro, a própria demarcação de princípios identificada em pontos esparsos da documentação oficial das propostas de programas mais recentes do Ministérios da Saúde no Brasil (PINHO, SIQUEIRA, PINHO, 2006).

A inexistência de uma definição de fato sobre o que seria a tal “integralidade” é, segundo Campos (2003) ao mesmo tempo, uma fragilidade e uma potencialidade. Para o autor a integralidade não é apenas uma diretriz do Sistema Único de Saúde (SUS) definida constitucionalmente. Campos (2003) concorda com Mattos (2001) quando este diz que a integralidade é uma “bandeira de luta”, parte de uma “imagem objetiva” num enunciado de certas características do sistema de saúde, de suas instituições e de suas práticas que são consideradas, por alguns, desejáveis.

Aplicar definições mais genéricas ao caso da luta contra a exclusão não é difícil, porque significa entender a integralidade como uma visão do conjunto das várias dimensões da exclusão e como a capacidade de articular estrategicamente as situações que a combatem (CIARIS, 2005).

Tenta-se, assim, globalizar a perspectiva para que abarque todos os aspectos, e aplicar uma estratégia transversal que atravesse todas as ações. Esta concepção distancia-se da parcialidade da visão da mera soma, coordenação e justaposição das intervenções. Outra questão é desenvolver e aplicar este princípio estratégico da integralidade nas ações de luta contra a exclusão, principalmente quando se trata de uma assistência integral à saúde (CIARIS, 2005).

Nesse contexto, nasce a Saúde Coletiva no Brasil, em meados dos anos 70, influenciada pela medicina preventiva e pela medicina integral. E a fragmentação da medicina passou a ser atribuída à racionalidade médica e não mais ao comportamento. Com o tempo, a saúde coletiva se afastou das questões relativas à prática médica propriamente dita e, conseqüentemente, diminuiu a importância da noção de integralidade como uma atitude médica desejável (MATTOS, 2001).

No contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), a integralidade em saúde, desde os anos 80, vem sendo colocada como questão nas políticas governamentais, em programas de intervenção e em todo discurso do movimento sanitário. Primeiro, foi

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pensada em termos de uma articulação entre pilares institucionais prestadores de serviços, como a integração entre os setores público e privado na produção dos cuidados de assistência médica, ou entre os sub-setores de saúde pública e de medicina previdenciária, no interior do próprio setor público de serviços. Depois, foi pensada como um problema de gerência dos serviços (BRASIL, 2003).

Essa realidade é mais facilmente visualizada com a substituição do modelo tradicional pelo Programa de Saúde da Família (PSF). Nesse modelo observa-se um enfoque na integralidade do sistema e práticas de saúde, o que implica custos e o enfretamento de um conjunto de mudanças quantitativas e qualitativas marcadas pela tendência de extensão das equipes aos grandes centros urbanos e descentralização de responsabilidades com a média e alta complexidade com vistas à integralidade do sistema e das práticas de atenção à saúde (ROCHA et al., 2008).

De qualquer modo, a integralidade em saúde esteve sempre explicitada como intenção e necessidade da ação pública, isto é, as intervenções que consolidariam o SUS. E, neste plano, a ação pode ser pensada em duas esferas; a ação norteadora de “projetos técnico-sociais”; e a ação que os realiza em serviços, produzindo diretamente cuidados, desenhando as organizações compatíveis com o modelo assistencial de saúde antevisto como projeto técnico e, ao mesmo tempo, social (BRASIL, 2003).

Destarte, a questão da integralidade representa, hoje, o maior desafio nas práticas em saúde, não como questão institucional ou política, já que integrar na esfera que contém a política pública e a esfera da ação pública, aquela que ocorre a prestação dos serviços, sendo o público um setor de produção social, não é exatamente algo novo, mas como desafio cultural, para romper com formas cristalizadas de se entenderem e realizarem ações técnicas e que conformam padrões de intervenção médica ou em saúde já tornados tradição. Por exemplo, já pertencem ao agir tradicional às ações especializadas, ações do conhecimento científico progressivamente cristalizado em formas especializadas de desempenho técnico e profissional, pois são elas que identificamos com o melhor da ciência. Mas elas traduzem o isolamento do trabalho especializado (CAMPOS, 2003; MATTOS, 2001; SCHRAIBER, 1999).

Integralidade, no contexto da luta do movimento sanitário, parece ser assim: uma noção amálgama, prenhe de sentidos. Nessa perspectiva, aquela pergunta inicial – o que é integralidade – talvez não deva ter resposta unívoca. Talvez não devamos buscar

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definir de uma vez por todas a integralidade, posto que desse modo pudesse abortar alguns dos sentidos do termo e, com eles, silenciar algumas das indignações de atores sociais que conosco lutam por uma sociedade mais justa (MACHADO et al., 2007).

As noções de integralidade, assim como os demais princípios e diretrizes do SUS, foram forjadas desde um lugar de oposição, e desde uma crítica radical às práticas, às instituições e à organização dos sistemas de saúde. Entretanto, os que defendem o SUS hoje o fazem de um lugar híbrido de situação /oposição (MACHADO et al., 2007).

Assim, é de real importância refletir sobre três grandes conjuntos de sentidos do princípio de integralidade. Eles incidem sobre diferentes pontos: o primeiro conjunto se refere a atributos das práticas dos profissionais de saúde, sendo valores ligados ao que se pode considerar uma boa prática, independentemente de ela se dar no sentido âmbito do SUS. O segundo conjunto refere-se a atributos da organização dos serviços: o terceiro aplica-se às respostas governamentais aos problemas de saúde (CAMPOS, 2003).

Em relação aos sentidos da integralidade para profissionais de saúde, Uchôa (2008) realizou uma pesquisa com a descrição das experiências desenvolvidas pelo PSF no memorial das II Mostras Nacional e Estadual de Saúde da Família realizada em Natal no período de 2005 a 2007. A autora constatou que em todas as experiências, a cerca da integralidade destacaram, ora, seu caráter pedagógico de cunho emancipátorio com vistas à melhoria da qualidade de vida e saúde - dentro do marco conceitual e analítico da promoção da saúde - ora como integralidade do cuidado (ampliação da escuta, do acolhimento e do vínculo) - ora como ambos. Chamam atenção os nuances e matizes que adquirem em cada experiência singular.

As Rodas de Conversa conferiram maior ênfase à educação em saúde como espaço dialógico e solidário, com ampliação da escuta, participação dos usuários e relações mais próximas entre profissional e serviço numa abordagem do campo da educação popular em saúde como potencializadora do cuidado (UCHÔA, 2008).

Baseado neste contexto de crescente discussão sobre os sentidos da assistência integral à saúde do homem, elaboramos este artigo cujo objetivo é realizar uma pesquisa bibliográfica sobre a incidência de estudos que abordem a integralidade à saúde na base de dados da Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), disponível na Biblioteca Regional de Medicina (BIREME); além de revisar a literatura

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estudada sobre integralidade da assistência à saúde, durante as aulas da disciplina de Políticas e Práticas em Saúde, oferecida no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), na parte introdutória deste artigo.

METODOLOGIA

Atendendo a proposta da investigação, optamos por desenvolver uma pesquisa bibliográfica que é adequada para analisar publicações e identificar, entre outros aspectos, a sua freqüência, regularidade, tipos, assuntos examinados, e métodos empregados (LEOPARDI, 2001).

A pesquisa foi realizada na BVS/BIREME, especificamente nas bases de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) no período de 15 de novembro a 02 de dezembro de 2009. Foi utilizado como descritor “Assistência integral à saúde”.

Foram encontramos 193 produções científicas publicadas no período de 2005 a 2009, onde todos foram selecionados.

Durante a seleção dos artigos foram considerados os seguintes critérios de inclusão: as pesquisas deveriam focalizar no seu contexto dados sobre a integralidade da assistência à saúde, estarem escritos na língua portuguesa ou espanhola publicados nos 05 últimos anos (2005-2009).

Os dados foram categorizados tomando-se por base o texto de Mattos (2001), que classifica os três principais eixos/sentidos da integralidade, baseada na “Prática da Medicina Integral”, “Organização do trabalho” e “Políticas especiais”.

Por fim, os dados foram analisados pela estatística descritiva e apresentados em forma de tabelas e gráficos, para tanto utilizamos o software Microsoft-Excel XP.

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Iniciaremos os resultados dessa pesquisa demonstrando os achados obtidos de acordo com o período de publicação.

Tabela 1. Número de artigos publicados no LILACS, distribuídos por ano de publicação (2005-2009). ANO N.º DE ARTIGOS N % 2005 49 25,4 2006 47 24,4 2007 42 21,8 2008 43 22,3 2009 12 06,2 TOTAL 193 100,0

Como podemos observar na Tabela 1, houve uma pequena queda anual de publicações referentes a assistência integral a saúde.

Tabela 2. Tipo de publicação dos artigos científicos sobre assistência integral à saúde, publicados nos últimos 5 anos (2005-2009), no LILACS. TIPO DE PUBLICAÇÃO DOS ARTIGOS TOTAL N % Resumo 100 51,8 Texto completo 93 48,2 TOTAL 193 100,0

A Tabela 2 revela que a maioria das publicações estava sob a forma de resumo (51,8%). Silveira (2005) argumenta que os enfermeiros assistenciais encerram a divulgação de suas pesquisas em forma de resumos publicados em Anais de eventos científicos, como os congressos de enfermagem, e conclui que essa categoria profissional tem pouca motivação ou dificuldade de publicar seus estudos em forma de artigo cientifico.

Entretanto, Lobiondo-Wood e Haber (2001) enfatizam que todos os enfermeiros, assistenciais, ou de qualquer nível educacional, precisam acreditar que a evolução do conhecimento da enfermagem necessita do desenvolvimento de pesquisa e que todos os

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profissionais podem participar de alguma fase desse processo. Sendo assim, esse resultado nos preocupa, pois melhorias na qualidade da assistência de enfermagem só serão possíveis mediante a participação dos enfermeiros assistenciais nesse processo de educação permanente.

A Tabela 3 trás os resultados dessa pesquisa demonstrando os achados obtidos de acordo com a os sentidos da assistência integral, baseado na classificação de Mattos (2001).

Tabela 3. Categorização dos sentidos da assistência integral à saúde, dos artigos científicos publicados nos últimos 5 anos (2005-2009), no LILACS. CATEGORIZAÇÃO DOS SENTIDOS DA ASSISTÊNCIA INTEGRAL ANO TOTAL 2005 2006 2007 2008 2009 N % N % N % N % N % N % Medicina Integral 15 30,6 23 48,9 23 54,8 20 46,5 08 66,7 89 46,1 Organização do trabalho 22 44,9 15 31,9 15 35,7 10 23,3 02 16,7 64 33,2 Políticas Especiais 12 24,5 09 19,1 04 09,5 13 30,2 02 16,7 40 20,7 TOTAL 49 100,0 47 100,0 42 100,0 43 100,0 12 100,0 193 100,0

De acordo com a tabela 02, a maioria dos artigos que tratavam de assistência integral à saúde abordou o sentido da integralidade como de medicina integral (46,1%). Mattos (2001) diz que as origens da integralidade como sentido de medicina integral remontam às discussões sobre o ensino médico nos Estados Unidos. Em linhas gerais, a medicina integral criticava o fato de os médicos adotarem diante de seus pacientes uma atitude cada vez mais fragmentária.

Mattos (2001) acrescenta que os médicos tendiam a recortar analiticamente seus pacientes, atentando tão-somente para os aspectos ligados ao funcionamento do sistema ou aparelho no qual se especializaram. Isso significava ao mesmo tempo a impossibilidade de apreender as necessidades mais abrangentes de seus pacientes. Além de fragmentária, aquela atitude freqüentemente adotada por médicos era vista como reducionista, pois o conhecimento médico nas diversas especialidades ressaltava as dimensões exclusivamente biológicas, em detrimento das considerações psicológicas e sociais.

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Analisando a mesma tabela, observamos que a integralidade como eixo de organização do trabalho ficou com 33,2% das publicações apontando também para um sentindo muito trabalhado no meio acadêmico no que concerne a integralidade da assistência.

Mattos (2001) diz que o princípio de integralidade, no sentido de organização do trabalho, corresponde exatamente a uma crítica da dissociação entre as práticas de saúde pública e práticas assistenciais. Segundo o autor, articular práticas de saúde pública com assistenciais significava, em primeiro lugar, borrar as distinções então cristalizadas entre serviços de saúde pública e serviços assistenciais. Isso foi feito principalmente pela transformação das antigas unidades de saúde pública. Transformações de duas ordens. A primeira, inerente ainda às práticas dos programas verticais, dizia respeito à superação da fragmentação das atividades no interior da unidade. A introdução de prontuários unificados nessas unidades ilustra esse tipo de mudança. A segunda ordem de transformações consistiu na introdução de práticas assistenciais típicas, de atendimento da demanda espontânea nessas antigas unidades de saúde pública (MATTOS, 2001).

Nesse aspecto integralidade é um modo de organizar o processo de trabalho, feita de modo a otimizar o seu impacto epidemiológico. A equipe no serviço de saúde definia para segmentos da população (geralmente divididos em faixas etárias) quais seriam as atividades a serem programadas, priorizando algumas doenças e agravos freqüentes na população e passíveis de ações preventivas e/ou de controle. As diretrizes programáticas deveriam guiar o trabalho dos diversos profissionais e incidiam sobre a recepção da unidade, sobre o agendamento de atividades, sobre o elenco das atividades realizadas e sobre o protocolo de realização das atividades (MATTOS, 2001).

Por fim, em terceiro lugar ficou a integralidade com o sentido de políticas especiais (20,7%). Cabe ressaltar aqui o significado de políticas especiais. Para Mattos (2001) são políticas especificamente desenhadas para dar respostas a um determinado problema de saúde, ou aos problemas de saúde que afligem um certo grupo populacional.

Dessa forma, a integralidade adquire um sentido aplicável a certas propostas de respostas governamentais aos problemas de saúde, que se configura fundamentalmente

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pela recusa em objetivar e recortar os sujeitos sobre os quais a política de saúde incide, e que, portanto, amplia o horizonte de problemas a serem tratados pela política.

Mas, segundo Mattos (2001) há um outro sentido de integralidade também aplicável às respostas governamentais na área de saúde. Ele também diz respeito ao elenco de ações contempladas numa política especial, mas enfatiza um aspecto: em que medida a resposta governamental incorpora ações voltadas à prevenção e ações voltadas à assistência. Nesse sentido, a noção de integralidade expressa a convicção de que cabe ao governo responder a certos problemas de saúde pública, e que essa resposta deve incorporar tanto as possibilidades de prevenção como as possibilidades assistenciais.

CONCLUSÃO

Após essa reflexão e revisão bibliográfica pudemos constatar que, a integralidade é assumida como sendo uma ação social resultante da permanente interação dos atores na relação demanda e oferta, em planos distintos de atenção à saúde (plano individual – onde se constroem a integralidade no ato da atenção individual e o plano sistêmico – onde se garante a integralidade das ações na rede de serviços), nos quais os aspectos subjetivos e objetivos sejam considerados.

Constatamos também que, há uma necessidade de se perceber a integralidade como princípio em vários níveis de discussões e das práticas na área de saúde, alicerçado em um novo paradigma preparado para ouvir, entender e, a partir daí, atender às demandas e necessidades das pessoas, grupos e coletividades.

De acordo com nossos achados, houve uma pequena queda no número de publicações sobre assistência integral à saúde nos últimos anos, tendo os resumos como forma predominante de publicação. Na análise dos sentidos da integralidade conforme Mattos (2001), observamos que ainda há uma prevalência de publicações no sentido de medicina integral.

Por fim, percebemos a necessidade de uma maior compreensão a respeito do termo integralidade da assistência à saúde das pessoas. O que nos proporcionou uma visão ampliada acerca do tema em questão, uma reflexão sobre nossas práticas e ações

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como enfermeiro e profissional de saúde, bem como nos levou a questionar a qualidade da assistência à saúde que é oferecida a população nos serviços de saúde.

REFERÊNCIAS

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