UNIVERSIDADE 'FEDERAL DE SANTA

UNIVERSIDADE

'FEDERAL

DE

SANTA

CATARINA.

CENTRO DE

CIÊNCIAS

'DA 'SAL:JOE

DEPARTAMENTO DE .

ESTOMATOLOGIA

CURSO

DE

ESPECIALIZAÇÃO

EM

ODONTOPEDIATRIA

RECUPERAÇÃO DE ESPAÇO

Rafael

Barbosa

Palma

Orientadora:

Prof' Di

1

lzabel

Cristina Santos Almeida

FLORIANÓPOLIS

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ODONTOPEDIATRIA

RECUPERAÇÃO DE ESPAÇO

Rafael Barbosa Palma

Monografia apresentada ao Curso

de

Especialização

em

Odontopediatria como parte dos

requisitos para obtenção do titulo de

Especialista em Odontopediatria

Orientadora:

Prof

Dr

Izabel

Cristina Santos Almeida

FLORIANÓPOLIS

Aos meus pais

e avôs

pelos

A. Rita pela

atenção

Aos professores pela paciência

e

LISTA DE FIGURAS 05

RESUMO 06

ABSTRACT 07

1 INTRODUÇÃO 08

2 REVISÃO DE LITERATURA 10

3 DISCUSSÃO 34

4 CONCLUSÕES 42

FIGURA 1 — Molar Distalizing System 23 FIGURA 2 — Componentes do aparelho Jones Jig 24 FIGURA 3 — Vista oclusal do aparelho Jones Jig 24 FIGURA 4 — Lokar Molar Distalizing Appliance 25 FIGURA 5 — Aparelho Pendulum/Pendex (pré-ativação) 26 FIGURA 6 — Vista oclusal do aparelho Pendulum/Pendex 27

FIGURA 7 — Aparelho Pendulum/Pendex 27

FIGURA 8 — Aparelho recuperador de espaço com parafusos sagitais 28 FIGURA 9 — Aparelho recuperador de espaço com molas distalizadoras 29 FIGURA 10 — Aparelho recuperador de espaço com elásticos 29

Este trabalho tem como meta revisar a literatura concernente recuperação de espaço, as principais causes de perda de espaço são: perdas precoces de dentes deciduos, lesões de cárie proximais, restaurações inadequadas, perda de incisivos devido a trauma, agenesias congênitas,

erupção ectópica de dentes permanentes e má-formações dentárias, que têm como conseqüência uma desarmonia oclusal. O cálculo da quantidade de

espaço necessário para o estabelecimento de uma oclusão normal deve ser realizado através da análise de dentadura mista. Assim que diagnosticada a deficiência de espaço, está indicado instalação de um aparelho recuperador. aparelho pode ser fixo ou removível e a diversidade de modelos e técnicas possibilitam seu uso tanto na arcada inferior quanto na arcada superior. Porém

a recuperação de espaço muitas vezes não representa o término do

tratamento, já que freqüentemente o espaço precisa ser mantido até a

Os dentes decíduos irrompem na cavidade bucal da criança por volta dos 6 meses de idade. Já nesta época esses dentes merecem atenção no que diz respeito à higiene e prevenção da doença cárie. Porém nem sempre isto acontece. Geralmente, a falta de conhecimento dos responsáveis aliado ao falso conceito popular de que os dentes deciduos não são importantes, pois serão substituídos, como também a dificuldade no manejo da criança de pouca idade, por ser considerado trabalhoso, fazem com que estes dentes não recebam os cuidados que deveriam. Isto associado à uma alimentação rica em carboidratos, característica principalmente em comunidades mais carentes, faz com que a doença cárie seja ainda muito prevalente. E uma das conseqüências desta doença é a perda de espaço, que ocorre seja em virtude da própria lesão ou, em casos mais graves, da perda precoce do dente.

As migrações dentárias são movimentações fisiológicas que ocorrem durante o processo de irrompimento dos molares permanentes e esfoliação dos molares deciduos para a estabilização da chave molar (Baume, 1950) e não devem ser confundidas com as movimentações dentárias que ocorrem quando da presença de lesões de cárie proximais ou a perda precoce de dentes decíduos. Para Chaves Jr. e Carvalho (1996) a permanência dos dentes decíduos nos arcos até a época correta de sua exfoliação proporciona um guia de erupção para os dentes permanentes, diminuindo a porcentagem de rotações.

contém os dentes antagonistas no seu devido lugar no plano oclusal, evitando supra-erupções ou extrusões (Machado, 1982). Também são considerados verdadeiras barreiras fisiológicas ao deslocamento dos dentes antagonistas e adjacentes, sendo portanto, considerados mantenedores de espaço ideais para os dentes permanentes sucessores (Neto et al., 1994).

Quando ocorre a perda precoce, o tratamento ideal, de acordo com o caso, é a manutenção do espaço. Todavia, muitas vezes quando o profissional é procurado a perda de espaço já ocorreu, devido a movimentações dos dentes adjacentes em direção ao espaço criado, logo, tornando-se necessária a recuperação do espaço, que pode ser realizada por aparelhos recuperadores. Estes dispositivos são de muita utilidade para o clinico pois, em sua maioria, são de fácil confecção e instalação, com os quais se consegue grandes resultados.

Este tipo de tratamento deve na maioria das vezes ser realizado pelo Odontopediatra, que é o profissional que atende a criança tanto fazendo os procedimentos restauradores, quanto as extrações, por isso tem que diagnosticar adequadamente, avaliar a melhor opção para cada situação, e ter o compromisso e a responsabilidade de minimizar as conseqüências desta perda. As variações de aparelhos que podem ser utilizados trazem vantagens para esta técnica, já que pode-se escolher aquela que melhor se adaptar ao

2.1 Perda precoce do dente deciduo

Owen (1971) revisou a literatura a cerca da incidência e características da perda de espaço após a extração prematura de dentes deciduos e afirmou que os espaços referentes aos segundos molares deciduos superiores apresentaram a maior incidência de seu fechamento. Num determinado período de tempo a região dos segundos molares decíduos superiores mostram a maior quantidade de perda de espaço, seguidos pelos segundos molares deciduos inferiores, enquanto que os primeiros molares decíduos superiores e inferiores apresentam quantidades quase iguais de perda. A velocidade da perda de espaço no arco superior é maior do que no inferior e quanto maior o tempo disponível, maior a perda de espaço, principalmente para extrações anteriores ao irrompimento do primeiro molar permanente. Quanto a direção do fechamento do espaço, na maxila ocorre predominantemente movimento mesial dos dentes posteriores ao espaço da extração. Por outro lado, na mandíbula acontece predominantemente movimento para distal dos dentes anteriores ao espaço da extração. Para Eckles e Shulman (1990) a incidência de fechamento de espaço aumenta com o tempo decorrido da extração prematura, pois 96% dos casos onde a extração ocorreu há 12 meses, mostraram alguma perda de espaço.

deciduo estabeleceu-se má-oclusão em 90% dos casos e, 48,5% apresentavam apinhamento em pelo menos um dos seis segmentos dos arcos dentários. Enquanto que, na ausência de perda precoce a má-oclusão ocorreu em 79,7% dos casos e, o apinhamento em apenas 29,1%. Como conclusão, salientaram que a perda prematura de dentes deciduos causa, sem dúvida, mudanças no espaço e relação molar da dentição permanente.

Como continuação do estudo anterior, Hoffding e Kisling (1978b) avaliaram as crianças quanto a três hipóteses relacionadas a perda precoce de dente deciduo: a perda precoce de dentes deciduos, exclusivamente na mandíbula, aumenta a freqüência de overjet acentuado na dentição permanente; a perda precoce de molares deciduos superiores, sem perda de dentes na mandíbula, no mesmo lado, aumenta a freqüência de oclusão molar com degrau distal e apinhamento no segmento posterior da maxila; e. a perda precoce de molares deciduos inferiores, sem perda de dentes na maxila, no mesmo lado, aumenta a freqüência de oclusão molar com degrau mesial e apinhamento no segmento posterior da mandíbula. Os pacientes foram comparados com 182 crianças (grupo controle) que não apresentavam perda precoce de dentes deciduos. Para a primeira hipótese concluíram que a perda prematura de dentes deciduos inferiores não influencia a prevalência de overjet acentuado na dentição permanente. A segunda hipótese foi verificada, porém somente com relação a perda precoce do segundo molar deciduo superior e a terceira hipótese, foi confirmada com relação a perda do segundo molar deciduo inferior ou ambos os molares deciduos. A perda precoce do primeiro molar deciduo confirmou a hipótese somente em relação ao apinhamento.

erupção e, em parte, de um desvio para mesial. Os molares permanentes inferiores inclinam-se mesialmente, contudo podem mover-se também para lingual e girar. Em geral, os molares permanentes superiores movem-se mais do que os inferiores, os caninos deciduos desviam em direção distal, com uma tendência maior para os inferiores. A linha média desvia para o mesmo lado da perda precoce, desvio mais freqüente na mandíbula do que na maxila. Todos os dentes superiores tem tendência a sobreerupgão após a perda do antagonista, especialmente os segundos molares deciduos. Os autores concluíram que o desvio depende de fatores como: a idade dental no momento da extração, condições de espaço, rota e época de erupção do permanente sucessor, intercuspidação e o grupo dental, que é o fator mais decisivo. Além disso, a extração de molares deciduos antes da irrupção dos primeiros molares permanentes é mais prejudicial para a dentição (Stewart, 1982), (Carrol; Jones, 1982).

De acordo com Fanning (1963) embora não haja aceleração na maturação dos dentes permanentes quando os seus antecessores são extraídos, há um imediato surto de erupção do dente independente da idade cronológica da criança. Contudo, extrações muito precoce resultam em atraso na erupção.

molares deciduos inferiores durante a dentadura mista, raramente leva a uma movimentação dos primeiros molares permanentes.

Para Machado (1982) deve-se levar em conta que na dentição decidua os espaços não se fecham com rapidez pelo fato dos dentes decíduos estarem implantados perpendicularmente ao osso basal e as forças não terem uma componente mesial, componente essa que inicia a sua ação tão logo os primeiros molares permanentes iniciam o seu processo de erupção. A dentição mista começa a se instalar a partir dos 6 anos de idade e as vezes pode manter-se sem alterações até os 12 anos de idade e é nesta fase que uma atenção e observação visual e radiográfica irão colocar o Odontopediatra em uma posição de responsabilidade fundamental na supervisão e orientação do desenvolvimento normal da oclusão. Face aos seus conhecimentos

ortodõriticos preventivos, ele será o responsável pelas decisões a serem tomadas: realizar ele mesmo os procedimentos ortodewiticos preventivos ou buscar conselho de um colega mais experimentado e enviando os casos mais complexos para o especialista. 0 Odontopediatra tem, portanto, na manutenção da integridade funcional do canino, primeiro e segundo molares decíduos o maior beneficio que poderá ser dado ao paciente nesta fase da dentição mista porque, além da necessidade de se conservar estes dentes até a época correta de sua esfoliação, é muito importante a manutenção do comprimento total do arco e toda perda de substância dentária interproximal deverá ser recuperada com restaurações corretas.

independentemente do estágio de formação do sucessor, pois os fatores ambientais tem pouca influência na maturação do dente.

Posen (1965) desenvolveu um trabalho para analisar os efeitos da perda precoce de molares deciduos na erupção dos pré-molares e afirmou que um retardo na erupção do sucessor é mais freqüente quanto mais jovem for a criança.

Cuoghi et al. (1998) com o intuito de avaliar as mudanças no perímetro do arco dental, bem como as perdas de espaço após a perda prematura do primeiro molar deciduo na dentição mista, selecionaram 31 pacientes com idades entre 6 e 10 anos, que apresentaram-se para a extração do primeiro molar inferior deciduo. Modelos de gesso foram confeccionados antes da extração e nos seguintes períodos adicionais: 6, 12 e 18 meses após a extração. Com relação a perda de espaço, os resultados mostraram redução de 1,02mm (6 meses) e 1,7mm (12 meses) em 75% dos arcos analisados, e 1,3mm (18 meses) em 60% dos arcos analisados. Já o comprimento do arco apresentou uma redução média de 0,7mm (6 meses) em 73,6% dos • arcos, 0,8mm (12 meses) em 89,4% dos casos e 0,7mm (18 meses) em 70% dos arcos estudados. A partir destes resultados concluíram que a perda prematura do primeiro molar inferior deciduo na dentição mista resulta em maior perda de espaço no local da extração do que perda de comprimento do arco; que não há alterações nas relações sagitais dos primeiros molares permanentes; que na maioria dos casos, o principal movimento que resultou em perda de espaço foi dos caninos e dos incisivos distalmente rumo ao local do primeiro molar decíduo; e que a perda prematura do primeiro molar deciduo, durante a dentição mista, determina e exige o uso de mantenedor de espaço.

dentes deciduos, lesões de cárie proximais, restaurações inadequadas, perda de incisivos permanentes devido a trauma, agenesias congênitas, erupção ectópica de dentes permanentes e má-formações dentárias. Quanto aos incisivos deciduos, no arco superior a perda de espaço é pouco freqüente, porém quando a perda for muito precoce, e principalmente nos casos de arco tipo II de Baume, existe uma maior tendência ao fechamento. No arco inferior, a perda de incisivos freqüentemente traz como conseqüência uma diminuição

do perímetro do arco. Para os caninos deciduos, quando houver perda

prematura no arco superior, deve-se instalar um mantenedor de espaço ou, dependendo do caso, apenas observar, já que o crescimento do osso alveolar

é significativo nesse arco. No arco inferior, a perda precoce do canino pode levar a um desvio da linha média. Na perda prematura dos primeiros molares deciduos, se esta ocorrer durante a atividade eruptiva do primeiro molar permanente, a possibilidade de fechamento de espaço é maior. Devido a trajetória eruptiva do primeiro molar inferior descrever uma curva para mesial, a perda de espaço nesse arco é maior. Na perda prematura dos segundos molares deciduos, na maxila, devido ao seu próprio movimento eruptivo, o

primeiro molar permanente migrará em direção ao primeiro molar decíduo, podendo em alguns casos ocupar totalmente o espaço deixado pelo segundo molar deciduo. Na mandíbula, essa migração não é tão acentuada. A oclusão dos molares permanentes não evitará a sua mesialização, entretanto a perda de espaço será menos severa do que a observada durante os seus movimentos ativos de erupção. Como conclusão, afirmaram que não existe uma solução padronizada para o problema das perdas precoces, o ideal é

colocar em prática todos os conhecimentos e procedimentos clínicos existentes

para evitar e cárie dentária e poder contar sempre com uma dentição integra.

Yonezu, Machida (1997) com o objetivo de observar longitudinalmente as mudanças verticais que apresentam os primeiros molares deciduos superiores que não possuem antagonistas, reuniram 17 crianças cujos primeiros molares inferiores deciduos tiveram que ser extraídos. Suas idades variavam entre 3 anos e 10 meses a 7 anos com uma média de 4 anos e 10 meses no momento da extração. Mantenedores de espaço do tipo coroa-alça foram instalados para prevenir a perda de espaço. Modelos de gesso foram feitos a cada 4 meses até 16 a 24 meses após a extração para observar as mudanças. Os resultados indicaram que os primeiros molares deciduos superiores sem intercuspidação tendem a mover-se rumo ao espaço da extração. 0 grau de movimento vertical tendeu a tornar-se progressivamente menor com o tempo, todavia, em alguns casos, as mudanças foram maiores que um milímetro. A maioria dos casos mostrou valores negativos no lado oposto, que estava servindo como controle. Assim, os autores afirmaram que o profissional deveria estar sempre interessado na manutenção de espaço para prevenir não só perda de comprimento do arco mas também o movimento para oclusal do dente antagonista.

Quando ocorre perda de tecidos dentários na superfície oclusal dos dentes, o antagonista tende a extruir, estabelecendo desequilíbrios no plano oclusal, assim como criando problemas periodontais para este último elemento (Guedes-Pinto, 1997).

2.2 Perda precoce por trauma

centrais e laterais inferiores. A principal conseqüência da perda precoce de dentes deciduos é a inclinação dos dentes adjacentes para o espaço edêntulo. Porém ocorre uma variação de indivíduo para indivíduo dependendo do tipo de oclusão, condição de espaço no arco, influência da musculatura, tipo facial, número de dentes perdidos, época da perda, tempo decorrido após a perda, seqüência da erupção dentária, dente extraído e arco envolvido. A intima relação entre a raiz do dente deciduo com o germe do dente permanente torna comuns as anomalias de distúrbios na erupção, irrupção e posição, até distúrbios na formação dos dentes sucessores após um trauma. Nos casos onde o incisivo permanente não irrompe espontaneamente no seu sitio natural, a possibilidade de fechamento de espaço nessa região torna-se concreta. A diferença é que o fechamento ocorre às custas dos dentes permanentes. Do exposto, os autores concluíram que a perda precoce de incisivos superiores e

caninos inferiores constituem em alguns casos fator etiológico em potencial para a má-oclusão. Portanto essa perda precoce exige do profissional um senso clinico para atuar imediatamente em casos selecionados e minimizar o

dano estético e funcional ao paciente.

2.3 Perda precoce por fatores sistêmicos

Conforme Ribeiro et al. (1986), existem várias doenças que podem levar a perda prematura de dentes deciduos hígidos, sem a reabsorção normal da raiz, como por exemplo, a osteomielite, a leucemia, a acrodinia (doença

que apresenta fenômenos circulatórios como hipertensão arterial e taquicardia

2.4 Recuperação de espaço

Segundo Mc Donald e Avery (1995), o dentista freqüentemente examina crianças cujos primeiros molares permanentes se inclinaram mesialmente. Se este problema pode ser tratado por meio de procedimento simples ou precisa de ortodontia mais detalhada, vai depender de muitos fatores. Isto geralmente acontece porque a criança não recebeu a atenção odontológica devida e a manutenção do espaço não foi feita no tempo adequado.

Vários aparelhos tem sido indicados para a recuperação de . espaço, particularmente quando os primeiros molares se mesialisaram. Quando estes aparelhos são usados para reposicionar um molar, existe uma força reciproca exercida nos dentes e estruturas de suporte anteriores ao espaço, o que pode resultar em um apinhamento anterior. Isto é particularmente verdadeiro no período de dentadura mista, quando os incisivos permanentes não estão completamente irrompidos e podem ser facilmente influenciados por pequenas forças. Além do mais, o movimento para frente dos primeiros molares permanentes pode ser acompanhado pelo segundo molar não irrompido, e que qualquer tentativa de reposicionamento do primeiro molar pode produzir impactação do segundo. (Mc Donald e Avery, 1995)

Para Vigorito (1986), os recuperadores são indicados nos casos de perda de espaço, principalmente nas más-oclusões onde houve mesialização dos primeiros molares permanentes por perda precoce dos dentes deciduos

alinhamento. 0 espaço disponível é medido calculando-se o perímetro do arco a partir da face mesial de um primeiro molar permanente até a face mesial de seu homólogo. 0 espaço necessário é a soma da largura mésio-distal dos incisivos permanentes inferiores e a largura mésio-distal dos caninos e pré-molares não irrompidos, que pode ser conseguida com auxilio de radiografias, tabelas ou uma combinação de ambas. Outro tipo de análise é o método proposto por Tanaka e Johnston. Neste método, é considerada a metade da largura mésio-distal dos quatro incisivos inferiores e somada a 10,5mm para chegar a largura dos caninos e pré-molares inferiores em um quadrante. Somando-se 11mm chega-se a largura dos caninos e pré-molares superiores em um quadrante. Para a resolução de problemas suaves de apinhamento (- de 2mm) é recomendado o uso de mantenedores de espaço e a utilização do "leeway space", que é a diferença de tamanho entre os molares deciduos e os pré-molares sucessores. Para problemas moderados de apinhamento (de 2 a

4mm) recomenda-se o uso de recuperadores de espaço. Quando o

apinhamento é severo (5 a 9mm) as opções ficam entre a expansão do arco ou a extração de dentes. Os problemas extremamente severos de apinhamento (10mm ou +) indicam extração seriada de dentes. Os autores concluíram que a maioria dos problemas de apinhamento de 4,5mm ou menos podem ser resolvidos com a preservação do "leeway space" ou recuperação de espaço, e que a época recomendada para encaminhar pacientes com problemas de

apinhamento para um especialista é no final da dentição mista.

Carrapezza (1997), numa revisão de literatura, afirmou que o tratamento das má-oclusões iniciado precocemente é mais vantajoso quando

comparado com tratamento tardio, como por exemplo, quando iniciado no final da dentadura mista, pois o apinhamento precoce pode fazer com que os dentes que estão em erupção, façam seu irrompimento na gengiva não inserida, gerando problemas irreversíveis sem cirurgias, além de reduzir os casos de

precocemente, terminam este tratamento antes da adolescência, fase sabidamente conhecida como de difícil manejo e cooperação dos pacientes.

Almeida et al. (1999) revisaram a literatura visando discutir os aspectos concernentes ao tratamento precoce das más-oclusões desenvolvidas durante a dentadura decidua e mista. Salientaram que ás vésperas do terceiro milênio, não havia um consenso unânime a respeito desta questão. Citaram como vantagens a simplificação ou eliminação da necessidade de tratamento corretivo na dentadura permanente, redução do número de casos com extrações de dentes permanentes, redução da necessidade de cirurgia ortognática, aumento da estabilidade da correção morfológica, maior cooperação do paciente, benefícios psicológicos e redução do custo biológico pois, diminui a ocorrência de reabsorções radiculares, fenestrações ósseas e recess6es gengivais. Como desvantagens são citadas as dificuldades em prever o rumo do processo de crescimento e desenvolvimento crânio-facial, o menor domínio da manipulação ortopédica dento-facial e o prolongamento do período cronológico de tratamento. Os autores concluíram que a abordagem preventiva e interceptora das má-oclusões tem demonstrado vantagens indiscutíveis, e apenas o comodismo ou o desconhecimento são capazes de ignorá-la.

caninos deciduos inferiores em uma dentição decídua completa, pode resultar em perda de espaço por movimentação mesial dos molares deciduos, especialmente se os caninos são perdidos próximo da época de erupção dos primeiros molares permanentes. Além destas, erupção lingual dos incisivos permanentes também pode fechar espaços de caninos deciduos e se a perda for unilateral pode ocorrer desvio da linha média para o lado afetado. As conseqüências da perda precoce dependem de alguns fatores, tais como: espaço disponível no arco, época e seqüência de erupção dos dentes permanentes, intercuspidação, forças musculares e forças envolvidas no crescimento crânio-facial. Para a recuperação de espaço, sugeriu que, alguns fatores devem ser considerados: a possibilidade de distalização dos primeiros molares permanentes, movimento que é mais restrito na mandíbula; a indicação para vestibularização dos incisivos, que depende do perfil facial do paciente, inclinação dos incisivos, quantidade de apinhamento e estado do periodonto; e a possibilidade de expansão do arco. A criação de espaço na dentição decidua deveria ser tentada apenas em casos de apinhamento

mínimo (2 a 4mm).

Os aparelhos recuperadores devem seguir alguns princípios básicos: o

aparelho deve ser construido de maneira que minimize o movimento reciproco dos dentes suporte, a menos que este movimento seja desejado; a força deve ser aplicada no ponto e direção corretos para evitar rotações, traumas e interferências oclusais; movimentos complexos deveriam ser evitados porque estes não são facilmente tolerados pelos pacientes, especialmente com aparelhos removíveis; o profissional deve reconhecer as diferenças anatômicas entre a maxila e mandíbula e tomar vantagem quando possível, salientando que interferências oclusais deveriam ser removidas através de um plano de mordida ou desgastes mínimos quando necessários (Ghafari, 1986).

para recuperar o espaço. Um aparelho fixo intra-oral com ativação de mola espiralada aberta vem sendo usado com grande sucesso para esses casos. A

estabilidade bilateral e a ancoragem são garantidas por um arco lingual

soldado. Um bracket estreito é alinhado e soldado á superfície vestibular de

uma banda adjacente ao espaço, antes que o arco lingual seja cimentado.

Além disso uma banda é adaptada ao primeiro molar permanente . a ser

distalizado e um tubo vestibular é propriamente alinhado e unido à banda antes

da cimentação. Um fio redondo é selecionado para permitir sua movimentação

livre dentro do tubo, mas também para ser fixado seguramente ao bracket com

fio de ligadura. 0 fio é cortado no comprimento conveniente e ajustado ao

alinhamento dos dentes, fazendo-se curvaturas quando necessário. Uma mola aberta, 2mm maior que espaço entre o bracket e o tubo, é colocada em torno

do fio, e o conjunto inteiro é então cimentado. A ativação da mola é feita a cada 4 semanas. 0 mesmo aparelho pode servir como contenção desde que a mola esteja em uma posição passiva.

Itch et al. (1991) relataram um estudo clinico desenvolvido em 10 pacientes em fase inicial de dentadura mista para medir a distalização de molares alcançada com imãs. 0 período de tratamento variou de . 39 a 75 dias. 0 aparato utilizado foi o Molar Distalization Sistem (MDS) (FIG. 1) que usa dois imas de cargas opostas para cada quadrante maxilar. Para montagem do

aparelho, um molar deciduo em boas condições é bandado com um tubo na

vestibular e associado a um arco de Nance, um tubo de aparelho extrabucal é

soldado à bando do primeiro molar permanente, e o MDS instalado entre os

dois tubos. Este aparelho deve ser ativado a cada 2 semanas. A distalização dos molares atingiu medidas entre 0,5mm até 3,7mm, com uma média de

2,1mm, em períodos de 39 a 75 dias. Os autores afirmaram que a

Figura 1 — Molar Distalizing System (1 = ima; 2 = fio seccional; 3 = cursor deslizante; 4 = tubo no primeiro molar).

Figura 2 — Componentes do aparelho (1 = corpo principal; 2 = mola aberta de

níquel-titanio; 3 = tubo de compressão (ativação).

Figura 3 — Vista oclusal do sistema de ancoragem e ativação do aparelho.

Cotta e Totti (1999), em um relato de caso clinico, tiveram por objetivo avaliar o tratamento de um paciente com o aparelho intra-oral Jones Jig com a finalidade de promover distalização bilateral de primeiros molares superiores. A paciente tinha 13 anos de idade, sexo feminino, era portadora de má-oclusão Classe II, 1' divisão, e os incisivos não apresentavam projeção. A ativação não foi realizada de uma maneira sistemática, mas a literatura recomenda

intervalos de 4 a 5 semanas. 0 aparelho foi instalado e ativado na mesma

Jones Jig atingiu seus objetivos sem a necessidade de colaboração da paciente, e obteve distalização com poucas conseqüências na porção anterior da maxila.

Com a apresentação de três casos clínicos, Scott (1996) afirmou que o Lokar Molar Distalizing Appliance (FIG. 4) é superior a qualquer outro aparelho disponível no mercado quando pretende-se distalizar molares superiores. Para a instalação do aparelho são necessárias duas fases clinicas e uma laboratorial. Na primeira consulta bandas são ajustadas no primeiro molar permanente e nos molares deciduos (ou pré-molar). Após é realizada uma moldagem de transferência. No laboratório, um arco com botão de Nance é construido e soldado nas bandas dos molares deciduos. Na banda do molar permanente é soldado um tubo vestibular. Na segunda consulta o arco de Nance e as bandas dos molares são cimentados e o Lokar Molar Distalizing Appliance é instalado.

Figura 4 — Lokar Molar Distalizing Appliance (ativação).

resultados consistentes e previsíveis, necessitando de pouco "tempo de cadeira" para chegar-se ao sucesso.

Figueiredo et al. (1999) revisaram a literatura com o objetivo de mostrar mais uma opção de tratamento para casos em que há necessidade de distalizar os molares superiores simétrica ou assimetricamente; trata-se do aparelho Pendulum/Pendex. 0 aparelho é composto basicamente por uma mola com helicóide fechado que possui uma dobra em uma extremidade que será encaixada no tubo palatino da banda do molar, enquanto a outra extremidade é fixada no acrilico de um botão de Nance ou expansor de Haas adaptado aos molares deciduos (FIG. 5, 6 e 7). São citadas como vantagens do aparelho a terapia fixa, estética, distalização rápida, mecânica mono-maxilar, fácil controle, e o fato de a distalização poder ser unilateral. Os autores concluíram que esta técnica possui uma excelente aplicação pois além de promover o movimento distal e o giro dos molares, podem promover a expansão da arcada. Em apenas 3 a 4 meses de terapia, é possível distalizar os molares em 5mm ou mais.

colados e as molas pré-ativadas.

Almeida (1999) sugeriu uma alteração no aparelho Pendulum/Pendex: diz respeito as molas distalizadoras que são removíveis e que no aparelho original encontram-se fixadas no acrílico. A construção do aparelho segue os passos do aparelho convencional, porém durante a acrilização, duas extensões de 10mm de tubos telescópicos são posicionados paralelos à sutura palatina mediana. Ativa-se as molas fora da boca e após à fixação do aparelho são inseridas nos tubos telescópicos e posteriormente nos tubos linguais dos primeiros molares. A principal vantagem desta modificação é a remoção das molas para facilitar a sua ativação. 0 autor finalizou afirmando que o aparelho Pendulum proporciona uma distalização rápida dos molares superiores em um período de aproximadamente 4 a 5 meses, empregando-se uma única ativação. Porém, há situações clinicas que podem exigir a necessidade de reativações.

Quando a opção de tratamento escolhida incluir a utilização de aparelhos removíveis, Tenti (1993) sugeriu três alternativas. A primeira utiliza um aparelho removível superior com grampos de Adams nos molares e pré molares e parafusos sagitais incluídos no acrílico entre os grampos (FIG. 8).

Figura 9 — Aparelho recuperador de espaço com molas distalizadoras.

A segunda alternativa utiliza um aparelho removível superior com ancoragem anterior (arco vestibular recoberto de acrílico ou splint parcial) e molas de distalização adaptadas na face mesial dos molares (FIG. 9). A terceira alternativa utiliza um aparelho removível superior com ancoragem anterior e ganchos para aplicação de elásticos (FIG. 10).

Para a recuperação de espaço no arco inferior a terapia mais comumente realizada é aquela que utiliza um fio contornando por vestibular os molares permanentes inferiores direito e esquerdo. Trata-se da Placa Lábio Ativa (PLA) (FIG. 11), e seu mecanismo de ação está baseado na remoção da influência da musculatura na posição dos dentes, aliviando a pressão que o tecido mole bucal e labial exerce sobre os dentes inferiores (Graber e Neumann, 1987).

Figura 11 — Placa Lábio Ativa (PLA).

movimentem para vestibular diminuindo o seu apinhamento; e como escudo vestibular para manter a musculatura peribucal afastada dos processos alveolares e promover uma leve tração do vestíbulo, estimulando assim a aposição óssea, fato este que propiciaria um estimulo para angariar espaço nesta região. Já na ortodontia corretiva a sua utilização é destacada como reforço de ancoragem por ser a ancoragem mais segura, eficiente e simples para o arco inferior e, para contrapor os efeitos extrusivos dos elásticos de classe ll pois a PLA minora os efeitos deletérios desta técnica, evitando que os molares inferiores inclinem-se ou extruam em demasia (Almeida et al., 1991).

autores esta terapia com PLA pode contribuir para a resolução de deficiência

no perimetro do arco durante a dentição mista.

Hodge et al. (1997) realizaram uma pesquisa de campo para avaliar a

força que uma PIA exerce nos molares permanentes inferiores. Participaram deste estudo 38 pacientes (23 meninas e 15 meninos) com média de idade de

12 anos e 11 meses e sem hábitos bucais. Para medir a força foram

produzidos calibradores especiais adaptados às bandas dos molares. As

medidas foram tomadas na presença e na ausência do anteparo de acrílico e

com a PLA nas posições 2M (2mm à frente dos incisivos e no meio de sua

coroa clinica), 4M (4mm à frente dos incisivos e no meio de sua coroa clinica),

2G (2mm à frente dos incisivos e 4mm abaixo da metade de sua coroa clinica)

e 4G (4mm à frente dos incisivos e 4mm abaixo da metade de sua coroa

clinica). 0 anteparo de acrilico não foi medido na posição 2M e 2G porque sua espessura já produzia uma distância de 4mm. As forças foram medidas com os

lábios em repouso, falando e na deglutição de 5m1 de Agua. Analisando os

resultados observaram um aumento de 72% na força quando a PLA sem

anteparo foi movida da posição 2M para 4M e 17% de aumento da posição 2G

para 4G. No sentido vertical, houve 150% de aumento na força quando o

aparelho foi movido da posição 2M para 2G e 70% de aumento da posição 4M

para 4G. Isto ocorre porque quando o aparelho é conservado perto do dente, na metade da coroa clinica, a pressão do lábio contra a PLA pode ser impedida porque o incisivo superior mantém o lábio afastado. A deglutição apresentou as

maiores forças, porém uma pessoa permanece nessa posição 10 a 15 min por

dia. Logo essas forças tem efeito mínimo na movimentação dental quando

comparado com as forças de repouso. A adição de um anteparo produziu um

aumento de 25% nas forças na posição 4G e 43% de aumento na posição 4M.

Como conclusão, verificaram que a PLA com anteparo produz forças

significantemente maiores, a posição da PLA tem efeito na quantidade de força

produzida, e não há diferença quando compara-se gênero, má-oclusão, padrão

Segundo Weinstein (1967) uma força de 1,68g além das existentes naturalmente, já é suficiente para produzir movimento quando aplicada nos dentes por um período de 52 dias.

Nevant et al. (1991) observaram um movimento para distal 1,5mm maior quando era adicionado um anteparo de acrílico na PLA.

O'Donnell et al. (1998) desenvolveram um estudo prospectivo com o intuito de avaliar o movimento dental após 1 ano de tratamento com PLA, comparar as forças pré e pós tratamento aplicadas por estes dispositivos nos molares permanentes inferiores e determinar a relação entre as forças do lábio e o movimento dental. A amostra consistia de 25 adolescentes (15 meninas e 10 meninos) com média de idade de 13 anos. As PLAs foram feitas com fio de aço inoxidável com loops na mesial dos molares e foram posicionadas 2mm

3 DISCUSSÃO

Embora a sociedade em geral já tenha avaliado melhor os seus conceitos sobre o valor dos dentes deciduos, a cultura popular insiste em classificá-los como sem importância, pelo fato de serem transitórios. desenvolvimento de uma oclusão normal na dentição permanente, depende de uma harmonia durante a dentição decidua e a dentadura mista. Por isto a manutenção dos dentes deciduos até a época correta de sua exfoliação é parte fundamental deste processo, pois estes são os mantenedores de espaço ideais (Machado, 1982; Neto et al., 1994; Chaves Jr. e Carvalho, 1996).

Quando algum espaço é perdido, seja por perdas precoces de dentes deciduos, lesões de cárie proximais, restaurações inadequadas, perda de

incisivos permanentes devido a trauma, agenesias congênitas, erupção ectópica de dentes permanentes ou má-formações dentárias (Ghafari, 1986; Korytnicki et al., 1994), o equilíbrio necessário para a troca entre as dentições pode ser quebrado. Sempre que um espaço é criado, há uma tendência natural para o deslocamento dos dentes adjacentes rumo â este espaço, consequentemente diminuindo o comprimento do arco (Neto et al., 1994). Segundo Baume (1950) a ocorrência de lesões de cáries proximais, podem gerar um movimento para mesial dos dentes posteriores gerando conseqüências danosas para a oclusão (Moyers, 1991; Guedes-Pinto, 1997).

principalmente se a perda do dente ocorrer antes da irrupção dos molares permanentes (Kisling e Hoffding, 1979; Johnsen, 1980; Ghafari, 1986), que podem até, em alguns casos, ocupar todo o espaço do dente deciduo (Stewart, 1982; Carrol e Jones, 1982). 0 estudo de Fanning (1963) mostra que uma perda muito precoce resulta em um atraso na erupção, confirmado por Posen (1965), que afirma que quanto mais jovem a criança, mais facilmente poderá ocorrer atraso na erupção do dente sucessor. Porém Loevy (1989) encontrou resultados contrários, já que em seu estudo foram usados como controle os dentes contra-laterais, que haviam recebido algum tipo de tratamento endodântico ou restaurador, sugerindo que os fatores ambientais podem influenciar a erupção dos sucessores.

As arcadas superior e inferior e também os grupos dentais têm comportamentos diferentes frente à uma perda prematura de molar deciduo. Para Owen (1971), enquanto na arcada inferior a ocupação do espaço da extração ocorre predominantemente por desvio para distal dos dentes anteriores, na arcada superior o fechamento do espaço dá-se devido á movimentação para mesial dos dentes posteriores, além de ocorrer numa velocidade maior. Por outro lado, Hoffding e Kisling (1978b) afirmam que, quando acontece perda prematura de decíduos, há uma maior freqüência de apinhamento dental, tanto na maxila quanto na mandíbula. Contudo, se ambos os molares deciduos forem perdidos precocemente no mesmo quadrante, na mandíbula ocorre uma maior movimentação do primeiro molar permanente para mesial, pois a lingua pode atuar como mantenedor de espaço na arcada superior.

superiores tem tendência a sobreerupção, especialmente os segundos molares deciduos e os primeiros molares permanentes, fato raramente observado na

mandíbula. Segundo Yonezu e Machida (1997), a sobre-erupção acontece principalmente nos 8 primeiros meses após a perda do dente.

As perdas de espaço trazem repercussões danosas ao desenvolvimento normal da oclusão gerando problemas futuros de má-oclusão, tais como: desvio mesial do molar permanente, diminuição do comprimento do arco dentário, aumento da sobremordida, impactações, apinhamentos, assimetria do arco dentário, seqüência de erupção alterada (Chaves Jr. e

Carvalho, 1996) e desvio de linha média (Kisling e Hoffding, 1979; Johnsen, 1980; Korytnicki et al., 1994; Ghafari, 1986). Cuoghi et al. (1998) em um estudo com 31 crianças verificaram que 18 meses após a extração precoce do primeiro molar deciduo, 60% dos arcos dentais examinados apresentou uma redução média de espaço de 1,3mm. Porém, para Johnsen (1980) a perda precoce dos primeiros molares decíduos durante a dentadura mista raramente gera como conseqüência um movimento dos primeiros molares permanentes. Assim como Machado (1982), que afirma que na dentição decidua, pelo fato dos dentes deciduos estarem implantados perpendicularmente ao osso basal e

as forças não terem uma componente mesial, os espaços não se fecham com rapidez. As conseqüências da perda precoce dependem de alguns fatores, tais como: espaço disponível no arco, época e seqüência de erupção dos dentes permanentes, intercuspidação, forças musculares e forças envolvidas no crescimento crânio-facial (Ghafari, 1986), tipo facial, número de dentes perdidos, época da perda, tempo decorrido após a perda, dente extraído e arco envolvido (Neto et al., 1994)

de espaço aumenta (Ghafari, 1986; Ribeiro et al., 1986; Shafer et al., 1987;

Neto, 1994; Korytnicki et al., 1994).

Outro problema que a perda de espaço pode trazer para a dentição

mista é a impactação de dentes permanentes ou desvio de sua trajetória de

erupção, gerando uma má-oclusão nesta dentição. Para recuperar este espaço

perdido pode-se lançar mão do uso de aparelhos recuperadores de espaço.

Os recuperadores são indicados nos casos de perda de espaço,

principalmente nas más-oclusões onde houve mesialização dos primeiros

molares permanentes por perda precoce dos dentes deciduos (Vigorito, 1986).

Estes aparelhos podem ser utilizados também nos casos onde não. houve

perda de espaço mas, há uma diferença negativa entre o tamanho dos dentes

deciduos e seus sucessores. A maioria dos problemas causados por falta de espaço de menos de 4,5mm pode começar a ser resolvida no fim da dentição

mista com a recuperação de espaço e preservação do leeway space, que é a

diferença de tamanho entre os molares deciduos e os pré molares sucessores

(Ngan et al., 1999).

Embora Almeida (1999) afirme que não há uma unanimidade entre os

autores sobre a época certa para o inicio do tratamento das má-oclusões,

parece haver um consenso entre os autores aqui pesquisados que a fase de

dentição mista é a ideal (O'Donnell et al., 1998; Davidovitch et al., 1997;

Almeida, 1999), antes do aparecimento do segundo molar que dificulta

sobre-maneira o tratamento (Figueiredo et al., 1999; Mc Donald e 'Avery, 1995;

Almeida, 1999).

0 planejamento para a recuperação de espaço, segundo Ghafari

(1986), deve levar em consideração a possibilidade de distalização dos primeiros molares permanentes, a indicação de vestibularização dos incisivos,

A quantidade de espaço que precisa ser recuperada também é uma dúvida freqüente. Ngan et al. (1999) sugerem que este cálculo seja feito através da análise convencional ou a análise proposta por Tanaka e Johnston. A sobre-correção está indicada (Figueiredo et al., 1999), já que quando os aparelhos recuperadores são removidos, os molares rapidamente começam a retornar a suas posições iniciais (Scott, 1996). Para evitar a recidiva pode-se manter o aparelho instalado, todavia sem ativação, ou confeccionar um novo aparelho para manutenção do espaço (Almeida et al., 1991).

O aparelho recuperador de espaço pode ser fixo ou removível, desde que siga alguns princípios básicos: deve ser construido de maneira a minimizar

o movimento reciproco dos dentes suporte, a aplicação da força deve ser na direção correta e em pontos de apoio corretos para evitar movimentos indesejados, movimentos complexos devem ser evitados pois não são bem tolerados pelos pacientes, o clinico deve reconhecer as diferenças anatômicas entre os arcos inferior e superior, e as interferências oclusais devem ser removidas. É importante ressaltar que os aparelhos fixos levam vantagem sobre os removíveis pois a cooperação do paciente é parte chave do tratamento (Itoh et al., 1991; Figueiredo et al., 1999).

O Molar Distalization Sistem (MDS) (Itoh et al., 1991) é uma alternativa de tratamento para a recuperação de espaço no arco superior onde a força de repulsão dos imãs é a responsável pela movimentação dos dentes. 0 aparelho, que é reativado a cada 2 semanas, provoca distalizações de 2,1mm, em média. 0 movimento alcançado é quase todo de corpo, com pouca inclinação para distal e rotação. Devido ao tamanho dos imas, os paciente podem alegar desconforto na mucosa bucal durante a primeira semana de uso, além de relatar dificuldade na higienização.

(1999), também com o auxilio deste aparelho, porém utilizando-o de maneira bilateral, conseguiu movimentos de 5mm e 3,2mm em pouco menos de 4 meses. Um sistema semelhante, citado por Scott (1996), chamado de Lokar Molar Distalizing Appliance, provê resultados semelhantes.

Mais uma alternativa para distalizar os molares superiores é o aparelho Pendulum/Pendex, utilizado por Figueiredo et al. (1999). Em apenas . 3 a 4 meses de terapia é possível distalizar os molares em 5mm ou mais. Almeida et al. (1999) sugere uma alteração neste aparelho: durante a acrilização, duas extensões de lOmm de tubos telescópicos são posicionados paralelos à sutura mediana. A principal vantagem desta modificação é a remoção das molas para facilitar a sua ativação.

Tenti (1993) sugere aparelhos removíveis para a recuperação de espaço. Um deles usa parafusos distalizadores como mecanismo de ação. Neste caso, o uso de arco vestibular incluído no acrílico, diminui um possível deslocamento vestibular dos incisivos. Uma outra opção utiliza molas distalizadoras posicionadas na mesial dos molares. Se os molares deciduos ainda estiverem presentes, podem ser desgastados distalmente para facilitar a colocação da mola. Mesmo após este procedimento, a colocação e, especialmente o ajuste da mola, não é tão fácil. Pode deslizar em direção oclusal ou para cervical, lacerando a papila. A distalização também pode ser conseguida com elásticos. Esta opção é mais vantajosa pois os elásticos são mais facilmente inseridos entre os dentes, além de ser mais fácil ajustar a altura dos ganchos que a das molas.

dos molares (35% a 50%) e aumento das distâncias intercanina e molar deciduo/pré molar (5% a 10%). A distalização dos molares e o aumento nas distâncias transversais pareceram contribuir tanto, ou até mais para o aumento do perímetro do arco, quanto a vestibularização dos incisivos. Segundo Hodge et al. (1997) uma PLA pode atingir forças de 9 até 12g, sendo que uma força de 1,68g já é suficiente para produzir movimento dental quando aplicada por um período de 8 semanas (Weinstein, 1967). De acordo com as características do aparelho, as forças podem ter maiores ou menores valores. Para Hodge et al. (1997), que mediram as forças produzidas pela PLA, um aumento na distância entre o aparelho e os incisivos (de 2mm para 4mm) pode provocar até 72% de aumento na força. Isto, porque quando o aparelho fica perto dos dentes, a pressão do lábio pode ser impedida pelos incisivos superiores. A posição vertical da PLA também influencia na quantidade de força. Consegue-se um aumento de 150% na força quando o aparelho é posicionado ao nível da margem gengival dos incisivos inferiores, comparado com o aparelho instalado no meio da coroa clinica dos dentes. A adição de um anteparo de acrilico na PLA também produz forças maiores, fato que confirma os achados de Nevant et al. (1991), que encontraram um movimento para distal 1,5mm maior quando era adicionado um anteparo de acrílico no aparelho. Os resultados do tratamento com a PLA podem ser calculados através do estudo de O'Donnell et al. (1998), que utilizaram este aparelho em seus pacientes durante 1 ano. Após este período as mudanças mais significantes incluíam vestibularização dos incisivos e protrusão, inclinação para distal dos molares, aumento na largura do arco e diminuição do apinhamento dos incisivos. Juntos, estes fatores provocaram aumento no comprimento e perímetro do arco. Também foi relatado uma expansão do arco, que pode ser explicada pela pressão exercida pela lingua na superfície lingual dos molares não ter uma força antagonista, já que a força da musculatura bucal encontra-se anulada.

manutenção de espaço após uma perda precoce parece ser a alternative mais adequada para estes casos, pois os dentes deciduos possuem outras funções além de mantenedores de espaço.

A recuperação de espaço exerce relevante papel na clinica diária, já. que pode amenizar ou até solucionar futuros problemas de má -oclusão, inclusive em casos onde não houve perda de espaço mas foi verificado uma diferença negativa entre o espaço presente e o espaço requerido, ou seja um

Com base na revisão de literatura conclui-se que:

1) É de fundamental importância a conservação dos dentes deciduos

na sua integridade porque interfere diretamente na estética, mastigação,

fonação estimulação do desenvolvimento dos maxilares, e preservação da oclusão e do espaço para os sucessores permanentes.

2) As principais causas de perda de espaço são: perda precoce de

dentes deciduos tanto por fatores sistêmicos quanto por fatores locais, lesões

de cárie proximais, restaurações inadequadas, perda de incisivos permanentes

devido a trauma, agenesias congênitas, erupção ectópica de dentes

permanentes e má formações dentárias. Perdas que podem trazer

repercussões danosas ao desenvolvimento normal da oclusão gerando problemas futuros de má-oclusão.

3) Para diagnosticar a necessidade de recuperação de espaço é

preciso calcular o espaço presente e o espaço requerido através de um dos métodos de análise da dentadura mista.

4) Há vários modelos de aparelhos recuperadores e técnicas disponíveis atualmente, sendo capaz de gerar resultados bastante satisfatórios

em intervalos curtos de tempo. Cabe ao profissional indicar o mais adequado para cada caso.

5) Após alcançada a recuperação, é necessário manter o espaço

conseguido até a estabilização da dentição permanente para garantir uma

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