Campanella LCA et al.
Unitermos:
Obesidade Mórbida. Gastroplastia. Alimentação. Satisfação do Paciente. Procedimentos Cirúrgicos Operatórios.
Keywords:
Morbid Obesity. Gastroplasty. Feeding. Patient Satisfaction. Surgical Procedures, Operatives. Endereço para correspondência: Luciane Coutinho de Azevedo Campanella Rua Amazonas, 2960 – apto 908B – Garcia – Blumenau, SC, Brasil – CEP: 89022-000
E-mail: lu.cda@hotmail.com Submissão:
3 de fevereiro de 2015 Aceito para publicação: 24 de outubro de 2015
1. Nutricionista. Doutora e mestre em Neurociência pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Professora do curso de Nutrição da Universidade Regional de Blumenau (FURB) e Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), Blumenau, SC, Brasil.
2. Médico. Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRSG), residência médica em Cirurgia Geral no Hospital de Clínicas de Porto Alegre e em Oncologia na Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Mestre em Ciências Médicas pela UFRGS. Professor da FURB e médico-cirurgião do Hospital Santa Catarina, Blumenau, SC, Brasil.
3. Farmacêutica bioquímica e nutricionista. Mestre em Ciências Farmacêuticas pela UNIVALI e graduada em nutrição pela FURB. Nutricionista da VIDAR – Clínica de Cirurgia do Aparelho Digestivo, Blumenau, SC, Brasil.
4. Acadêmica do curso de Nutrição da FURB, Blumenau, SC, Brasil.
Tolerância e satisfação alimentar de pacientes
submetidos à cirurgia bariátrica tipo mini-gastric
bypass em diferentes períodos de pós-operatório
Tolerance and food satisfaction of patients undergoing bariatric surgery mini-gastric bypass type in different postoperative periods
A
Artigo OriginalLuciane Coutinho de Azevedo Campanella1
Rinaldo Pinto2
Juliana Vargas Ardenghi3
Meri Lisabeth Prust4
Daniella Schmit4
RESUMO
Introdução: Intolerância alimentar de pacientes submetidos à gastroplastia pode ocasionar
estados de carência nutricional e piora na qualidade de vida desses pacientes. Objetivos: Avaliar o grau de tolerância e satisfação alimentar dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica pela técnica de mini-gastric bypass e sua relação com os diferentes períodos de pós-operatório e as características sociais, demográficas e clínicas. Método: Trata-se de uma pesquisa observacional, descritiva e analítica, retrospectiva e transversal, tendo o local de intervenção uma clínica médica particular que atende a pacientes submetidos à gastroplastia. Foi aplicado um questionário de tolerância e satisfação alimentar, a fim de avaliar alimentos mais aceitos e frequência de vômitos e regurgitação. Adotou-se como significantes diferenças com P<0,05. Resultados: Dos pacientes, 66 participaram da pesquisa, tendo prevalência o gênero feminino (84,8% n=56) e idade média de 36,8±10,2 anos. A média de escore do teste de tolerância alimentar foi de 22,6±3,6 pontos. Os pacientes que praticavam atividade física apresentaram maior média de escores do grau de tolerância alimentar (23,9±2,8 pontos), assim como os que recebiam acompanhamento nutricional pós-gastroplastia (24,1±3,0 pontos) e os que realizavam diariamente o desjejum (22,8±3,4 pontos). Os alimentos referidos como os que causavam maior dificuldade de ingestão foram: carne vermelha, carne branca, pão e macarrão, sendo estes relacionados com a menor média de escores do questionário. Conclusões: A maioria dos avaliados apresentava boa ou excelente satisfação alimentar e moderada pontuação relacionada ao teste de tolerância. Na presença de intolerâncias alimentares, vômitos ou regurgitações, a pontuação para tolerância alimentar foi mais baixa.
ABSTRACT
Introduction: Food intolerance in patients undergoing gastroplasty can cause nutritional deficiency
states and worsen the quality of life of these patients. Objectives: To assess the degree of tolerance and food satisfaction of patients undergoing bariatric surgery by the technique of mini-gastric bypass and its relation to the different periods of post-operative and the social, demographic and clinical characteristics. Methods: This is an observational, descriptive and analytical, retrospective and cross, taking the place of intervention a private medical clinic that serves patients under-going bariatric surgery. A questionnaire of tolerance and food satisfaction was applied in order to assess the most accepted food and frequency of vomiting and regurgitation. It was adopted as significant at P<0.05. Results: Of patients who underwent surgery, 66 participated in the survey, with prevalence in females (84.8% n=56), mean age 36.8±10.2 years. The mean score of the food tolerance of 22.6±3.6 points test. Patients who engaged in physical activity had a higher average scores on the degree of food intolerance (23.9±2.8 points), as well as those receiving nutritional counseling post-gastroplasty (24.1±3.0 points) and who performed daily breakfast (22.8±3.4 points). Foods such as that caused most difficulty in swallowing were: red meat, white meat, bread and pasta, which are related with the lowest mean scores on the questionnaire.
Conclusions: Most of the subjects had good or excellent food and moderate satisfaction scores
related to tolerance test. In the presence of food intolerance, vomiting or regurgitation, the score for feeding tolerance was lower.
INTRODUÇÃO
O descontentamento e a falha no tratamento não medi-camentoso para obesidade mórbida vêm motivando o desen-volvimento de técnicas cirúrgicas voltadas à diminuição da gordura corporal em obesos mórbidos. Desde então, diversos procedimentos cirúrgicos têm sido utilizados, porém, não se conhece até o momento qual o ideal para todos pacientes1.
Atualmente, há várias técnicas de cirurgia bariátrica, desde restritivas, que limitam a capacidade gástrica; disab-sortivas, que derivam parte do intestino delgado, dificultando digestão e absorção dos alimentos, e mistas, que incluem ambos os componentes2,3. O mini-gastric bypass, descrito
por Robert Rutledge em 1997, consiste numa técnica mista4,
mas pouco invasiva, pois o tempo de cirurgia e a alteração no transito intestinal são menores quando comparados à técnica de bypass gástrico em Y-de-Roux5.
Diversos autores defendem a importância de se estudar mais profundamente a tolerância alimentar em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, bem como os mecanismos envolvidos nessas intolerâncias, que podem ocasionar estados de carência nutricional, ou comprometer a perda de peso saudável, interferindo no estado nutricional e na qualidade de vida e saúde desses pacientes6-8.
Diante do exposto, o presente estudo teve como obje-tivo avaliar o grau de tolerância e satisfação alimentar dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica tipo mini-gastric bypass e sua relação com os diferentes períodos de pós-operatório e as características sociais, demográficas e clínicas.
MÉTODO
Este estudo caracterizou-se como uma pesquisa descritiva, analítica e transversal, tendo como local de intervenção uma clínica médica/cirúrgica privada na cidade de Blumenau/ SC, que atende a pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Fizeram parte da população pesquisada todos os pacientes com idade superior a 20 anos submetidos à técnica cirúrgica
mini-gastric bypass, no período de março de 2012 a março
de 2013, que aceitaram participar da pesquisa mediante assinatura do termo de consentimento livre esclarecido. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universi-dade Regional de Blumenau, com o número de protocolo 179/2011.
Dos pacientes selecionados, foram coletados dados demográficos e sociais (idade, sexo, prática de exercício físico habitual e acompanhamento nutricional), clínicos (tempo de cirurgia, presença de complicações de pós-operatório e presença de complicações gastrointestinais após a cirurgia), para caracterização da amostra e análise, e os relacionados ao grau de tolerância e satisfação da dieta no pós-operatório
(PO), por meio do questionário de Avaliação da Tolerância Alimentar após Cirurgia Bariátrica (ATACB)9.
Para análise estatística, os pacientes foram estratificados, conforme: (a) tempo de PO, em quatro grupos de estudo: grupo de até três meses de cirurgia; grupo acima de três meses até seis meses de cirurgia; grupo acima de seis meses até nove meses de cirurgia; e grupo acima de nove meses até um ano de cirurgia; (b) presença ou ausência de prática de atividade física; (c) presença ou ausência de acompa-nhamento nutricional no PO; (d) frequência de vômitos ou regurgitação; (e) presença ou ausência de intolerâncias a certos alimentos; (f) realização do café da manhã. A análise dos dados foi realizada com auxílio do software Statistica 1998. Adotou-se para identificar diferenças entre duas ou entre mais de duas categorias da mesma variável os testes T-Student e ANOVA, respectivamente. As correlações entre variáveis numéricas foram testadas pelo teste de Pearson. Foram consideradas significativas diferenças e associações com nível de P<0,05.
RESULTADOS
Foram avaliados 66 pacientes, com média de idade de 36,8±10,2 anos, sendo a maior parte do sexo femi-nino (84,8%; n=56), casada (81,9%; n=54), com ensino médio completo (46,9%; n=31) e não praticante habitual de exercício físico (69,6%; n=46). Aproximadamente 70% dos participantes referiram não realizar acompanhamento nutricional periódico no PO.
Quanto ao questionário de Tolerância Alimentar, encontrou-se uma média de pontuação em escores igual a 22,6±3,6 pontos. Não foi verificada diferença entre as médias dos grupos de pacientes distribuídos conforme o tempo de pós-cirurgia. Porém, constatou-se que os que prati-cavam exercício físico apresentaram média de pontos rela-cionados ao grau de tolerância alimentar maior (23,9±2,8 pontos) do que os que negaram tal prática (22,0±3,7 pontos) (t=-2,00; P=0,04). Da mesma forma, os que receberam acompanhamento nutricional pós-gastroplastia obtiveram maior pontuação (24,1±3,0 pontos) que os que não foram acompanhados habitualmente (21,9±3,6 pontos) (t=-2,41; p=0,01).
Conforme demonstrado na Tabela 1, observou-se que a maioria referiu (a) satisfação alimentar excelente (sem diferença estatística entre as categorias com relação à idade e ao tempo de PO); (b) o almoço como principal refeição do dia; (c) realizar lanches intermediários entre as grandes refeições; (d) comer todos os alimentos presentes na dieta; e (e) raramente apresentar episódios de vômito ou regurgitação pós-prandial no PO. Na análise de variância, verificou-se que as médias dos escores de tolerância alimentar do grupo de pacientes que referiram apresentar vômitos ou
regurgitação frequentemente ou todos os dias foi menor (16,5±2,9 pontos) que a dos grupos que referiram tais sintomas raramente (22,2±2,6 pontos) e nunca (24,9±2,2 pontos) (F(2:66)=36,06; P=0,00000).
Por outro lado, o grupo de pacientes que ingeria café da manhã (95,4%; n=63) apresentou maior média de escores de tolerância alimentar (22,8±3,4 pontos) do que os que não realizavam (18,6±5,5 pontos) (t=-2,00; P=0,04). Ressalta-se que todos os que não apresentavam hábito de ingerir o café da manhã não receberam acompanhamento nutricional no pós-operatório. Observou-se, também, que os que citaram conseguir comer todos os alimentos disponíveis apresentaram maior média dos escores (24,0±2,8 pontos) do que aqueles que referiram intolerâncias alimentares (20,2±3,4 pontos) (t=-4,81; P=0,000009).
Na Tabela 2, apresentam-se as médias de escores do questionário de tolerância alimentar conforme presença
ou ausência de dificuldades para ingerir certos alimentos. Constatou-se que os alimentos que mais proporcionaram dificuldades de ingestão foram: carne vermelha e branca, arroz, macarrão e pão branco. Pacientes com presença de intolerância alimentar a esses alimentos apresentaram menor média de escores relacionados ao questionário de tolerância e satisfação alimentar.
DISCUSSÃO
Neste trabalho, encontrou-se uma tolerância e satisfação alimentar diminuída nos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica tipo mini-gastric bypass no decorrer de um ano após a gastroplastia. A pontuação média dos escores dos pacientes aqui avaliados (22,6±3,6 pontos) foi mais baixa que as encontradas em pacientes controles (não obesos) (25,2 pontos, sendo que 86,6% das respostas tiveram Tabela 1 – Características relacionadas ao Teste de Tolerância Alimentar.
Variável Resultado principal
% (n) Resultados secundários% (n)
Grau de satisfação 45,4 (30) excelente 36,4 (24) boa; 18,2 (12) aceitável
Principal refeição do dia 71,2 (47) almoço 9,1 (6) jantar; 9,1 (6) café da manhã
Lanche entre grandes refeições 92,4 (61) sim 7,6 (5) não
Consegue comer qualquer alimento 62,1 (41) sim 37,9 (25) não
Presença de vômito ou regurgitação 46,9 (31) raramente 40,9 (27) nunca; 12,1 (8) frequentemente ou todos os dias.
Tabela 2 – Média ± desvio padrão dos escores atribuídos ao Teste de Tolerância Alimentar conforme dificuldades para ingerir determinados tipos de alimentos. Alimento Ausente Presente P % (n) Escore MD±DP % (n) MD±DPEscore Carne vermelha 48,4 (32) 24,8±1,9 51,5 (34) 20,5±3,5 0,001 Carne branca 68,1 (45) 24,2±2,2 31,8 (21) 19,0±3,3 0,03 Salada 90,9 (60) 22,9±3,4 9,0 (6) 19,6±4,2 0,04 Vegetais 89,3 (59) 23,2±3,0 10,6 (7) 16,8±3,8 0,00003 Pão 75,7 (50) 23,4±3,5 24,2 (16) 20,0±2,1 0,03 Arroz 72,7 (48) 23,9±2,7 27,2 (18) 19,2±3,4 0,16 Macarrão 75,7 (50) 23,6±3,0 24,2 (16) 19,5±3,3 0,57 Peixe 90,9 (60) 23,0±3,1 9,0 (6) 18,8±5,8 0,009
escore maior ou igual a 24 pontos) e em pacientes obesos não operados (24,2 pontos, em que 63,6% dos pacientes com obesidade mórbida tiveram um escore maior ou igual a 24 pontos)9.
Schweiger et al.10, ao avaliarem o grau de tolerância e
satisfação alimentar após várias técnicas de gastroplastia, encontraram resultados de escores de 20,27±3,57 pontos no grupo de pacientes submetido à técnica bypass gástrico em Y-de-Roux, 14,47±5,92 pontos pela banda gástrica ajus-tável, 22,27±4,66 pontos por meio da sleeve gastrectomia e 20,91±3,26 pontos, através da derivação biliopancreá-tica, no período de 6 a 12 meses de PO. Em outro estudo, Overs et al.11 verificaram que obesos mórbidos submetidos
à banda gástrica ajustável, bypass gástrico em Y-de-Roux e sleeve gastrectomia apresentaram médias de escores do questionário de tolerância alimentar de 15,5±7, 22±5 e 24±5 pontos, respectivamente. Da mesma forma, Suter et al.9 demonstraram que a tolerância alimentar é melhor
naqueles submetidos à cirurgia tipo bypass gástrico em Y-de-Roux do que nos pacientes que foram operados pela técnica de banda gástrica vertical que apresentaram maior restrição alimentar e disfagia.
Ao se considerar que o questionário de avaliação da tolerância alimentar adotado nesses trabalhos foi similar à presente pesquisa, acredita-se que a técnica cirúrgica utilizada na gastroplastia dos pacientes aqui avaliados (mini-gastric bypass) proporcionou, no PO, grau de tole-rância alimentar semelhante à técnica de bypass gástrico em Y-de-Roux.
Destaca-se que, nesta pesquisa, pacientes que reali-zavam acompanhamento nutricional, bem como aqueles praticantes de exercício físico, obtiveram maior média em relação ao questionário de tolerância alimentar. Acredita-se que o acompanhamento periódico no PO favorece a maior adesão ao tratamento na sua íntegra, desde o seguimento de recomendações específicas recebidas logo depois da cirurgia, como aquelas referentes a mudanças no estilo de vida que garantem melhor tolerância ao procedimento cirúr-gico no pós-operatório. O acompanhamento nutricional é essencial para os pacientes pós-cirurgia bariátrica, uma vez que somente a cirurgia não fará o paciente se manter magro e saudável12. Cruz & Morimoto13 destacam a importância
do aconselhamento nutricional contínuo no PO, uma vez que o paciente deverá se adaptar a várias modificações de hábitos alimentares.
Outro encontro que merece evidência foi a falta de dife-rença estatística nas médias de escores do teste de Tolerância Alimentar entre os grupos de pacientes distribuídos conforme o tempo de pós-operatório. Schweiger et al.10, ao avaliarem
pacientes separados em três grupos de PO, conforme o tempo de cirurgia (de 3 a 6 meses, de 6 a 12 meses e acima de
12 meses), também não encontraram diferenças entre as médias de escores dos grupos com até um ano de PO. No entanto, os mesmos autores identificaram maior pontuação em escores no grupo de pacientes que já havia realizado a cirurgia há mais de um ano.
Overs et al.11 relatam que a questão sobre a satisfação
alimentar é a mais subjetiva do Teste de Tolerância Alimentar, que respostas excelente e boa referidas pelos pacientes podem estar relacionadas a perda de peso ou ao aspecto de conseguirem ingerir todos os tipos de alimentos que “desejam”. Ao se considerar que, nesta pesquisa, foram avaliados pacientes com tempo de cirurgia de um mês a um ano, acredita-se a mais frequente referência de satisfação alimentar excelente ou boa possa ter sido motivada pela perda de peso (característica possivelmente mais relevante para os entrevistados).
Destaca-se, também, que a maioria dos pacientes anali-sados referiu excelente satisfação alimentar, com associação estatística entre o hábito de ingerir diariamente o café da manhã, bem como o de consumir todos os alimentos dispo-níveis na dieta. Além disso, encontraram-se maiores pontua-ções de escores do Teste de Tolerância Alimentar nos grupos que ingeriam café da manhã e que não referiam presença de intolerâncias alimentares. Estudos citados na literatura científica relacionam positivamente o consumo frequente de café da manhã com a redução no risco de desenvolver sobre-peso e obesidade14,15. O consumo frequente e adequado
do café da manhã pode melhorar a saciedade do paciente e, de tal modo, reduzir a quantidade calórica total ingerida durante o dia15.
Neste trabalho, os alimentos mais citados que causaram dificuldades de ingestão foram: as carnes vermelha e branca, o arroz, o macarrão e o pão branco. O grupo de pacientes que relatou dificuldade na ingestão desses alimentos foi o que apresentou menor média de escores relacionados à pontuação do questionário de tolerância alimentar. Resultados semelhantes foram encontrados nos estudos de Schweiger et al.10, em que se observou uma menor média
da pontuação em escores no grupo de pacientes submetidos à técnica bypass gástrico em Y-de-Roux, que referiu dificul-dade no consumo de carne vermelha, carne branca, arroz e peixe. Os autores também reforçaram que a referência de satisfação alimentar como excelente ou boa é influenciada pela facilidade de ingestão desses alimentos.
Outro ponto de destaque, foi que o grupo de pacientes que referiu vômito ou regurgitação, com frequência ou diariamente, depois da cirurgia apresentou menor média dos escores do questionário de tolerância alimentar e satisfação alimentar diminuída de maneira mais frequente. Transtornos gastrointestinais já foram demonstrados como os sintomas mais frequentemente associados com a presença
Local de realização do trabalho: Fundação Universidade Regional de Blumenau (FURB), Blumenau, SC, Brasil.
Dados parciais deste trabalho foram apresentados no V Congresso Brasileiro de Nutrição Integrada (CBNI) e GANEPÃO, re-alizado em São Paulo (SP) em 2013.
Financiamento: Programa de Incentivo à Pesquisa (PIPe/Artigo 170) pagos pelo Governo do Estado de Santa Catarina. de intolerância alimentar nos primeiros seis meses e 18 a
35 meses de PO de bypass gástrico em Y-de-Roux16,17. De
Zwaan et al.17 citaram que 30,5% dos pacientes apresentaram
dificuldade na mastigação dos alimentos e regurgitação e mais de 60% apresentaram episódios de vômitos. Os autores sugerem, também, que essas complicações podem ocorrer quando se ingere alimentos muito fibrosos, como carne vermelha, e quando não se corta os alimentos em pedaços pequenos antes de ingeri-los.
Acredita-se que tais problemas podem ser evitados a partir da intervenção de uma equipe interdisciplinar que objetive orientar o paciente quanto à prática de técnicas que o auxi-liem na mastigação e deglutição, na escolha alimentar, no tempo de alimentação, no uso de suplementação nutricional específica para cada fase de PO, a fim de favorecer o ato da alimentação, reduzir a presença de complicações que comprometam este, minimizar o aparecimento de inade-quações nutricionais e aumentar a tolerância e a satisfação com a cirurgia e com a alimentação indicada e adequada a condição clínica e nutricional de cada fase do tratamento18.
CONCLUSÕES
Conclui-se que tolerância alimentar referida pelos parti-cipantes não foi diferente conforme o tempo de realização de cirurgia, porém, os que praticavam exercício físico ou os que mantiveram acompanhamento nutricional no PO obti-veram maior pontuação de escores. Além disso, nos grupos com presença de intolerâncias alimentares (principalmente ao pão, às carnes vermelha e branca, ao macarrão e ao arroz), bem como com presença de vômitos ou regurgita-ções, a pontuação em escores para tolerância alimentar foi mais baixa.
REFERÊNCIAS
1. Pinto RD. Avaliação da qualidade de vida através do questionário B. A. R. O. S. (bariatric analysis and reporting outcome) dos pacientes submetidos a derivação bileo-pancreática [Dissertação de Mestrado]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2000.
2. Martínez Olmos MA, Casanueva Freijo F. Avances en el trata-miento de la obesidad. Aplicaciones a la práctica clínica. Medi-cine. 2009;10(46):3083-90.
3. Morales MJ, Díaz-Fernández MJ, Caixàs A, Cordido F. Aspectos médicos del tratamiento quirúrgico de la obesidad. Med Clin (Barc). 2012;138(9):402-9.
4. Bennett JMH, Mehta B, Rhodes M. Surgery for morbid obesity. Postgrad Med J. 2007;83(975):8-15.
5. Lee WJ, Yu PJ, Wang W, Chen TC, Wei PL, Huang MT. Laparos-copic Roux-en-Y versus mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: a prospective randomized controlled clinical trial. Ann Surg. 2005;242(1):20-8.
6. Quadros MRR, Savaris AL, Ferreira MV, Branco Filho AJ. Into-lerância alimentar no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Rev Bras Nutr Clin. 2007;22(1):15-9. 7. Brito SJ, Valezi AC, Mali Júnior J. Estudo do padrão alimentar
tardio em obesos submetidos à derivação gástrica com bandagem em Y-de-Roux. Rev Bras Nutr Clin. 2009;24(4):249-54. 8. Silva MRSB, Silva SRB, Ferreira AD. Intolerância alimentar
pós-operatória e perda de peso em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica pela técnica bypass gástrico. J Health Sci Inst. 2011;29(1):41-4.
9. Suter M, Calmes JM, Paroz A, Giusti V. A new questionnaire for quick assessment of food tolerance after bariatric surgery. Obes Surg. 2007;17(1):2-8.
10. Schweiger C, Weiss R, Keidar A. Effect of different bariatric operations on food tolerance and quality of eating. Obes Surg. 2010;20(10):1393-9.
11. Overs SE, Freeman RA, Zarshenas N, Walton KL, Jorgensen JO. Food tolerance and gastrointestinal quality of life follo-wing three bariatric procedures: adjustable gastric banding, Roux-en-Y gastric bypass, and sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2012;22(4):536-43.
12. Faria OP, Kelly EO, Faria SL. Acompanhamento nutricional pós-cirurgia bariátrica. Nutr Pauta. 2008;16(91):13-6.
13. Cruz MRR, Morimoto IMI. Intervenção nutricional no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida: resultados de um protocolo diferenciado. Rev Nutr. 2004;17(2):263-72.
14. Alexander KE, Ventura EE, Spruijt-Metz D, Weigensberg MJ, Goran MI, Davis JN. Association of breakfast skipping with visceral fat and insulin indices in overweight Latino youth. Obesity (Silver Spring). 2009;17(8):1528-33.
15. Trancoso SC, Cavalli SB, Proença RPC. Café da manhã: caracterização, consumo e importância para a saúde. Rev Nutr. 2010;23(5):859-69.
16. Pedrosa IV, Burgos MGPA, Souza NC, Morais CN. Aspectos nutricionais em obesos antes e após a cirurgia bariátrica. Rev Col Bras Cir. 2009;36(4):316-22.
17. de Zwaan M, Hilbert A, Swan-Kremeier L, Simonich H, Lancaster K, Howell LM, et al. Comprehensive interview assessment of eating behavior 18-35 months after gastric bypass surgery for morbid obesity. Surg Obes Relat Dis. 2010;6(1):79-85. 18. Godoy CM, Caetano AL, Viana KR, Godoy EP, Barbosa AL,
Ferraz EM. Food tolerance in patients submitted to gastric bypass: the importance of using an integrated and interdiscipli-nary approach. Obes Surg. 2012;22(1):124-30..
