Treinamento em Atenção Integral (Mindfulness) 1 como intervenção clínica: uma revisão conceitual e clínica

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Treinamento em Atenção Integral (Mindfulness): revisão conceitual e clínica. Resumo e tradução de Laura C. Ribeiro

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Treinamento em Atenção Integral (Mindfulness)

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como intervenção clínica: uma revisão conceitual e clínica

Tradução e síntese feita por Laura Cançado Ribeiro, com permissão especial, do artigo:

Baer, Ruth A. Mindfulness Training as a Clinical Intervention: A Conceptual and Clinical Review.

Clinical Psychology: Science and Practice, 10: 125–143, 2003

Pesquisas sugerem que intervenções baseadas na prática da Atenção Integral podem ser de ajuda no tratamento de vários distúrbios. A Atenção Integral envolve prestar atenção, intencionalmente, as experiências do mundo interno e externo que estejam ocorrendo no momento presente. Citam-se as definições de Marlatt & Kristeller ─- “trazer a atenção completa para a experiência presente, de momento a momento” e de Kabat-Zinn ─- “prestar atenção de um modo especial: de propósito, no momento presente, e sem qualquer julgamento”. A Atenção Integral é uma forma de atenção cuja origem remonta às práticas orientais de meditação.

A meditação é definida como a autorregulação intencional da atenção, de momento a momento (Goleman & Schwartz; Kabat-Zinn). Logo, é meio de desenvolver Atenção Integral. Os exercícios de meditação para desenvolver essa habilidade (Cf. Hanh, Kabat-Zinn, Linehan) encorajam os indivíduos a observarem as experiências internas que ocorrem em cada momento, tais como sensações corporais, pensamentos e emoções, e encorajam também a atenção a aspectos do meio ambiente, ao que se vê e se ouve (Kabat-Zinn; Linehan). Faz parte da ideia de Atenção Integral que ela seja praticada com uma atitude de aceitação, sem julgamento. Os fenômenos são observados cuidadosamente, mas não são avaliados como bons, ou maus; verdadeiros, ou falsos; saudáveis ou doentios; importantes ou triviais (Marlatt & Kristeller). Portanto, Atenção Integral é a observação, intencional e não avaliativa, do fluxo dos estímulos internos e externos, à medida que aparecem.

As intervenções clínicas baseadas no treinamento em habilidades de Atenção Integral estão sendo descritas com frequência cada vez maior. (Cerca de 240 hospitais e clínicas nos EUA e em outros lugares começaram a oferecer programas de redução de estresse baseados em treinamento em Atenção Integral desde 1997.) O treinamento em Atenção Integral é um componente da Terapia Comportamental Dialética (DBT, de Linehan, para tratamento de casos-limite2_{). Além disso, as} intervenções de Atenção Integral podem levar a reduções em condições variadas, como dor, estresse, ansiedade, recaídas de depressão, e alimentação desordenada (cf. pesquisas de Kabat-Zinn, Kristeller & Hallett, Shapiro, Schwartz & Bonner, Teasdale et al).

Esta revisão sumariza a literatura recente em Treinamento de Atenção Integral como uma intervenção clínica. Primeiro, descrevem-se métodos de ensinar Atenção Integral. Em seguida, sumarizam-se as abordagens conceituais que podem explicar por que essas habilidades podem ajudar a tratar condições clínicas. Finalmente, faz-se uma revisão da literatura de pesquisa sobre os efeitos do treinamento em Atenção Integral.

Desta revisão foram excluídas abordagens baseadas em concentração, que treinam a restringir o foco de atenção a um estímulo único, como uma palavra, mantra, som, objeto, ou sensação, e que solicitam o redirecionamento da atenção para o objeto da meditação, quando a mente vagueia, sem prestar atenção à própria natureza da distração. Os exercícios de Atenção Integral, ao contrário, envolvem a observação dos estímulos internos e externos que se sucedem, à medida que acontecem. Esta revisão também não lida com o modelo cognitivo de Atenção Integral

1_{Mindfulness, atenção inteira ao presente, não tem tradução que expresse a riqueza do sentido atribuído em inglês à palavra.} 2_{Caso-limite, tradução do inglês borderline, refere-se a um problema psicopatológico situado na fronteira entre a neurose e a}

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de Langer, que inclui ficar alerta a distinções, contexto, e perspectivas múltiplas, com abertura à novidade, e orientação para o presente (Sternberg). As intervenções estudadas por Langer e colegas geralmente incluem ensinar os participantes a considerarem as informações ou situações a partir de perspectivas múltiplas, ou em novos contextos, mas com o objetivo de incrementar a aprendizagem ou a criatividade. Assim, as intervenções de Langer, embora enfatizem uma consciência perceptiva, flexível, no presente, geralmente envolvem trabalhar com material externo aos participantes, como informação a ser aprendida ou manipulada e, em geral, incluem também tarefas cognitivas dirigidas ativamente a um objetivo, tais como solução de problemas. Em contraste, as abordagens baseadas em meditação frequentemente se dirigem a experiências interiores do indivíduo, como pensamentos e emoções, e enfatizam uma observação não avaliadora, e menos dirigida a objetivos. Além disso, essas duas formas de uso da atenção derivam de referenciais culturais e históricos muito diferentes.

Intervenções baseadas no treino em Atenção Integral

Redução de estresse baseada em Atenção Integral

O método mais citado de treinamento em Atenção Integral é o Programa de Redução de Estresse de Kabat-Zinn (Mindfulness-Based Stress Reduction em inglês, sigla MBSR) conduzido como um curso de 8 a 10 semanas para grupos de até 30 participantes. Há encontros semanais com 2 a 2 ½ horas de ensino e prática em habilidades de meditação de Atenção Integral, juntamente à discussão sobre estresse e modos de lidar com ele. Há tarefas para serem feitas em casa, e há um dia (7 a 8 h) de Intensivo em Atenção Integral, por volta da 6ª semana.

Várias habilidades de Atenção Integral são ensinadas. Por exemplo: (1) O escaneamento corporal é um exercício de 45 minutos no qual a atenção é dirigida sequencialmente para várias áreas do corpo, enquanto o participante está deitado, de olhos fechados. As sensações em cada área são cuidadosamente observadas. (2) Assentados, os participantes são orientados para ficar em uma postura relaxada e alerta, com os olhos fechados, dirigindo a atenção para as sensações da respiração. (3) Posturas de hataioga3_{são usadas para ensinar a Atenção Integral dirigida às sensações} corporais presentes durante movimentos delicados e alongamentos. (4) Participantes também praticam Atenção Integral durante atividades cotidianas, como andar, pôr-se de pé, e alimentar-se.

Os participantes do Grupo de MBSR são orientados para praticar essas habilidades fora dos encontros de grupo por, pelo menos, 45 minutos por dia, 6 dias por semana. Gravações são usadas no começo do tratamento, mas os participantes são encorajados a praticar sem usar gravações, após algumas semanas. Em todos os exercícios de Atenção Integral, os participantes são orientados para focalizar a atenção no alvo definido para a observação (e.g., respiração, ou caminhar) e ficar conscientes dele em cada momento. Quando emoções, sensações, ou cognições aparecem, orienta-se para tomar consciência delas, mas orienta-sem as julgar. Quando o participante percebe que a mente vagueou para pensamentos, memórias, ou fantasias, sua natureza ou conteúdo são registrados de forma breve, se possível, e então a atenção é reorientada para o momento presente.

Assim, os participantes são orientados a tomar consciência de seus pensamentos e sentimentos, mas a não ficar absorvidos no conteúdo deles. Mesmo pensamentos avaliativos são observados não avaliativamente (E.g., “Isso é uma perda de tempo tola”.). Ao perceber um pensamento desse tipo, o participante pode rotulá-lo como “pensamento avaliativo” ou simplesmente como “pensamento” e então retornar a atenção para o momento presente. Uma consequência importante da prática de Atenção Integral é a compreensão de que a maioria das

3_{Hataioga refere-se a um conjunto de exercícios físicos que visam ao domínio e à perfeição do corpo e que tem por}

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3 sensações, pensamentos, e emoções flutuam; são transitórios, transitórias, e passam, “como ondas no mar”. (Linehan)

Terapia cognitiva baseada em Atenção Integral

Teasdale, Segal, e Williams, na sua teoria de processamento de informação nos processos de recaída de depressão, sugerem que os indivíduos que experienciaram episódios de depressão maior são vulneráveis a recaídas quando estados disfóricos leves aparecem. Isso, porque esses estados podem reativar os padrões de pensamento depressivo presentes durante o(s) episódio(s) anterior(es), assim precipitando um novo episódio. A Terapia Cognitiva Baseada em Atenção Integral (Mindfulness-based Cognitive Therapy, MBCT) é uma intervenção de grupo, que tem Manual, dura 8 semanas, e é fortemente baseada no Programa de Kabat-Zinn. Incorpora elementos de terapia cognitiva que visam facilitar uma visão descentrada, ou distanciada, dos próprios pensamentos, inclusive afirmativas como “Pensamentos não são fatos” e “Eu não sou meus pensamentos”. Essa abordagem descentrada também é aplicada às emoções e às sensações corporais.

A MBCT é desenhada para prevenir recaídas de depressão ensinando pessoas que tiveram depressão a observar seus pensamentos e sentimentos sem avaliá-los, e vê-los simplesmente como eventos mentais que vêm e vão, em vez de vê-los como aspectos de si ou como imagens da realidade necessariamente acuradas. Acredita-se que essa atitude em relação às cognições depressivas previna a escalada de pensamentos negativos que os transforma em padrões ruminativos.

Abordagens que incorporam o Treinamento em Atenção Integral

Terapia comportamental dialética (Dialectic Behavior Therapy, DBT). A terapia

comportamental dialética de Linehan, projetada para tratar casos-limites, postula que a realidade consiste de forças opostas. A dialética mais central é a relação entre aceitação e mudança. Os clientes são encorajados a aceitarem a si mesmos, suas histórias, e suas situações atuais exatamente como se apresentam e efetivamente são, ao mesmo tempo em que trabalham intensamente para mudar seus comportamentos e seu meio ambiente, com o fim de construir uma vida melhor. A DBT inclui uma grade ampla de procedimentos cognitivos e comportamentais de tratamento, a maioria deles sendo ensinada dentro do contexto de fazer a síntese de aceitação e mudança ─- contradição aparente, cuja síntese é um objetivo central da DBT.

As habilidades ensinadas incluem a observação não avaliativa de pensamentos, emoções, sensações e estímulos do ambiente. Os conceitos são organizados em três habilidades concretas de Atenção Integral – observar, descrever, e participar – e em três habilidades modais – não avaliativamente, focalizadamente, eficazmente. Os clientes de DBT aprendem as habilidades de Atenção Integral num Grupo de Treinamento de Habilidades de Atenção Integral, semanal, de um ano de duração. Esse Grupo também aborda efetividade interpessoal, regulação de emoções, e habilidades de tolerância ao estresse. Os clientes trabalham com terapeutas individuais para aplicar na vida cotidiana as habilidades aprendidas no Grupo. Linehan observou que alguns sujeitos com dificuldades graves podem ser incapazes de, ou não desejar, meditar tão extensamente como o Programa MBSR de Kabat-Zinn recomenda. Assim, na DBT os objetivos das práticas são estabelecidos pelos clientes individuais e seus terapeutas, sem frequência nem duração específica das práticas.

A DBT oferece numerosos exercícios de Atenção Integral, entre os quais os clientes podem escolher (alguns deles adaptados de Hanh). Num deles, por exemplo, os clientes imaginam que a mente é uma esteira rolante. Pensamentos, sentimentos e sensações que vêm pela esteira são observados, rotulados e categorizados. Em outro exercício, os clientes imaginam que a mente é o céu, e que pensamentos, sentimentos e sensações são nuvens que estão vendo passar. Muitas variações de observação da respiração são ensinadas, incluindo prestar atenção ao ar entrando e saindo ao respirar, contar as respirações, coordenar a respiração com os próprios passos ao

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caminhar, e seguir a respiração enquanto ouve música. Alguns exercícios encorajam a consciência integralmente atenta durante as atividades diárias, tais como fazer chá, lavar louças, lavar roupas, limpar a casa, ou tomar um banho.

Terapia de aceitação e compromisso (ACT). A terapia de aceitação e compromisso de

Hayes, Strosahl & Wilson está incluída aqui porque muitas de suas estratégias são consistentes com as abordagens de Atenção Integral descritas. Os clientes na ACT são ensinados a reconhecer um self observador, capaz de atentar para sensações corporais, pensamentos e emoções. São também encorajados a ver esses fenômenos como sendo separados da pessoa que os experimenta. Por exemplo, são ensinados a dizer: ─- “Estou tendo um pensamento de que sou uma pessoa má”, em vez de pensarem diretamente “Sou uma pessoa má” (Kohlenberg, Hayes, & Tsai).

São também encorajados a experienciar pensamentos e emoções à medida que aparecem, sem julgar, avaliar, tentar modificar, ou evitar a experiência. E.g., num exercício de Hayes o cliente imagina que seus pensamentos estão escritos em faixas carregadas por soldados, numa parada militar. A tarefa é observar a parada dos pensamentos, sem ficar absorvido em nenhum deles. A ACT ensina, explicitamente, os clientes a abandonarem as tentativas de controlar pensamentos e sentimentos, mas, ao contrário, observá-los de forma não avaliativa, e aceitá-los como são, enquanto ao mesmo tempo mudam seus comportamentos de forma construtiva, para melhorar suas vidas.

Prevenção de recaída (RP). A prevenção de recaída de Marlatt & Gordon é um pacote

terapêutico de Terapia cognitivo-comportamental desenhado para prevenir recaídas em indivíduos que já fizeram tratamento para dependência química. As habilidades de Atenção Integral são incluídas como uma técnica para lidar com as fissuras pela droga. Marlatt observa que a Atenção Integral envolve a aceitação das experiências do momento presente que mudam a cada instante, enquanto a adição é uma inabilidade para aceitar o momento presente, e uma busca persistente da próxima “viagem” associada com a adição.

A metáfora de “surfar na fissura” encoraja os clientes a imaginar que as fissuras são ondas do mar que crescem gradualmente, até que se quebram e vão se desmanchando vagarosamente. O cliente surfa nas ondas, sem ser derrubado por elas, assim aprendendo que as fissuras vão passar. Ao mesmo tempo, os clientes aprendem que novas ondas virão, e que não podem ser eliminadas facilmente. Ao contrário, essas fissuras devem ser aceitas como respostas normais a pistas que estimulam o apetite. As habilidades de Atenção Integral tornam a pessoa capaz de observar as ondas à medida que aparecem e aceitá-las não avaliativamente, e lidar com elas de maneira adaptativa.

Conceitos articulados às habilidades de Atenção Integral

como intervenção clínica

Os autores dessas estratégias de tratamento sugeriram vários mecanismos que podem explicar de que modo as habilidades de Atenção Integral podem levar à redução de sintomas e à mudança de comportamento.

Exposição

O primeiro estudo publicado dos efeitos da MBSR feito por Kabat-Zinn descreveu sua aplicação em pacientes com dor crônica. A MBSR se baseia, em parte, em práticas de meditação tradicionais, que incluem períodos longos de posição assentada e sem movimentos. Embora uma postura relaxada seja comumente adotada, a falta prolongada de movimentos pode levar a dores nos músculos e articulações. Os instrutores encorajam os alunos a não mudarem de posição para aliviar a dor. Em vez disso, sugerem que focalizem a atenção diretamente nas sensações de dor, e adotem uma atitude não avaliativa em relação a essas sensações, às emoções (ansiedade, raiva), bem como em relação às várias cognições avaliativas que surgirem (E.g., ─- “Isso é insuportável”.), e

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5 aos desejos urgentes de mudar de posição, que frequentemente acompanham as sensações de dor. A habilidade de observar sensações de dor não avaliativamente reduz o sofrimento associado à dor.

Kabat-Zinn sugere que a estratégia de exposição prolongada às sensações da dor crônica, na ausência de consequências catastróficas, possa levar à dessensibilização, com uma redução das respostas emocionais eliciadas pelas sensações de dor, ao longo do tempo. Assim, cria-se a habilidade de sentir sensações de dor sem reatividade emocional excessiva. Assim, mesmo se as sensações de dor não se reduzissem, o sofrimento e o desconforto psicológicos seriam aliviados.

Kabat-Zinn et al. descrevem um mecanismo similar para os potenciais efeitos do treinamento em Atenção Integral sobre a ansiedade e o pânico. A observação sustentada e não avaliativa das sensações relacionadas à ansiedade, sem tentativas de escapar delas, ou evitá-las, pode levar à redução na reatividade emocional tipicamente eliciada pelos sintomas de ansiedade.

Linehan descreve os indivíduos considerados casos-limite como pessoas fóbicas em relação a emoções. Ou seja, frequentemente têm medo de experienciar estados afetivos negativos fortes. Medo compreensível, porque seus estados afetivos negativos são comumente muito intensos. Entretanto, suas tentativas de evitar tais estados têm, em geral, consequências pouco adaptativas. Linehan sugere que a observação prolongada dos pensamentos e emoções correntes, sem tentar evitá-los ou escapar deles, pode ser conceituada como uma forma de exposição, que estimularia a extinção das respostas de medo e dos comportamentos de evitação anteriormente eliciados por esses estímulos. Assim, a prática das habilidades de Atenção Integral pode melhorar a habilidade de tolerar estados emocionais negativos, e de lidar com eles de forma eficaz.

Mudança cognitiva

Vários autores observaram que a prática da Atenção Integral pode levar a mudanças nos padrões de pensamento, ou nas atitudes em relação aos próprios pensamentos. Kabat-Zinn sugere que a observação não avaliativa dos pensamentos relacionados a dor e ansiedade pode levar à compreensão de que eles são “apenas pensamentos”, em vez de imagens da realidade ou da verdade, e não precisam desencadear comportamentos de evitação ou fuga. Similarmente, Linehan observa que aplicar rótulos descritivos a eles estimula a compreensão de que eles não são sempre imagens acuradas da realidade. Por exemplo, se alguém sente medo, isso não quer dizer que haja um perigo iminente. Se alguém pensa “Sou um fracasso”, isso não se torna uma verdade.

Kristeller e Hallett (1999), num estudo de MBSR em pacientes com transtorno de compulsão alimentar periódica4_{, citam a teoria de Heatherton and Baumeister que vê esse distúrbio como uma} fuga da autopercepção, e sugerem que o treinamento em Atenção Integral pode desenvolver aceitação não avaliativa das cognições negativas que esses indivíduos parecem estar evitando, tais como comparações de si com os outros, ou falta de habilidade em lidar com as demandas dos outros.

Teasdale sugere que a visão não avaliativa e descentrada dos próprios pensamentos, desencadeada pelo treinamento em Atenção Integral, pode interferir com os padrões ruminativos que se acredita serem característicos dos episódios depressivos. Ou seja, o treinamento possibilita os indivíduos que já tiveram depressão a identificar os pensamentos desencadeadores de depressão e redirecionar a atenção para outros aspectos do momento presente, como a respiração, o caminhar, os sons do ambiente, assim evitando a ruminação. Teasdale descreveu essa perspectiva sobre os próprios pensamentos como “insight metacognitivo”. Teasdale et al. (1995) também observam que uma vantagem prática das habilidades de Atenção Integral para encorajar a mudança cognitiva é o fato de que podem ser praticadas a qualquer momento, inclusive nos períodos de remissão. Isso

4_{“Binge eating”, hiperfagia periódica, é uma espécie de “orgia alimentar”, na qual a pessoa sente uma fissura e}

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quer dizer que a Atenção Integral aos próprios pensamentos pode ser aplicada a todos os pensamentos.

Controle e organização de si mesmo

Vários autores observaram que o aumento de auto-observação que resulta do treino em Atenção Integral pode promover o uso de uma gama de habilidades para lidar com o ambiente. Por exemplo, Kabat-Zinn sugere que a maior percepção pessoal das respostas corporais de estresse e de dor, no momento em que ocorrem, pode possibilitar às pessoas engajarem-se numa variedade de reações efetivas para fazer frente a essas situações.

Kristeller and Hallett sugerem que as habilidades de auto-observação levam a reconhecimento ampliado de pistas de saciedade na compulsão alimentar periódica, bem como habilidade aumentada de observar as fissuras para comer descontroladamente, sem ceder a elas.

Teasdale observa que o treinamento em Atenção Integral encoraja a consciência perceptiva de todos os eventos cognitivos e emocionais à medida que ocorrem, incluindo aqueles que podem sinalizar uma recaída potencial de depressão. Dessa forma, as pessoas treinadas em Atenção Integral podem reconhecer os sinais iniciais de um problema, a tempo de poderem aplicar as habilidades previamente treinadas para prevenir o problema.

Linehan sugere que a observação não avaliativa e a descrição permitem substituir julgamentos globais sobre si mesmo (E.g., “Sou um empregado ruim”.) pelo reconhecimento das consequências das próprias ações (E.g., “Eu irrito meu chefe com atrasos frequentes”.). Esse reconhecimento pode levar a mudança de comportamento mais efetiva, incluindo a redução de comportamentos impulsivos e não adaptativos.

Linehan (1993b) também afirma que aprender a focalizar “integralmente” no momento presente desenvolve o controle da atenção, uma habilidade útil para quem tem dificuldade de completar tarefas importantes, porque se deixa distrair por preocupações, lembranças, ou humores negativos.

Relaxamento

Vários autores, como Goldenberg, Kabat-Zinn, Kaplan, Goldenberg, e Galvin-Nadeau, têm sugerido que a redução de estresse baseada na Atenção Integral pode ser aplicável a doenças gerais relacionadas a estresse, incluindo psoríase e fibromialgia. Esses autores observam que a meditação frequentemente induz relaxamento, o que pode contribuir para o manejo dessas doenças. Entretanto, o propósito do treinamento em Atenção Integral não é induzir relaxamento, mas ensinar a observação não avaliativa das condições correntes, que podem ser: uma excitação autonômica, ou pensamentos acelerados, ou tensão muscular, ou outros fenômenos incompatíveis com o relaxamento. Assim, embora a prática da Atenção Integral possa levar a relaxamento, esse resultado não é a razão primária para uma pessoa treinar habilidades de Atenção Integral.

Aceitação

A relação entre aceitação e mudança é um conceito central nas discussões correntes de psicoterapia. Hayes sugere que a aceitação envolve “experienciar os eventos completamente, e sem defesas, como eles são”, e observa que os clínicos empiricamente orientados podem ter enfatizado demais a importância de mudar todos os sintomas desagradáveis, sem reconhecer a importância da aceitação. Por exemplo, uma pessoa que experiencie ataques de pânico pode desencadear numerosos comportamentos não adaptativos nas tentativas de prevenir ataques futuros, incluindo abuso de drogas e de álcool, evitação de atividades importantes para ela, e vigilância excessiva e ansiosa em relação aos seus estados corporais. Se a pessoa puder aceitar que ataques de pânico possam ocasionalmente ocorrer, e que eles são limitados no tempo e não são perigosos, os ataques

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7 podem se tornar, para a pessoa, experiências desagradáveis, mas breves, a serem toleradas. Isso, em vez de serem experiências perigosas e ameaçadoras, que devem ser evitadas mesmo à custa de comportamentos disfuncionais.

Todos os programas de tratamento revisados aqui incluem aceitação (de dor, pensamentos, sentimentos, fissuras, ou outros fenômenos emocionais, cognitivos ou corporais), sem tentar modificar, evitar ou fugir dos fenômenos. Kabat-Zinn descreve a aceitação como um dos pilares da prática da Atenção Integral. A DBT engloba treinamento explícito em várias técnicas de Atenção Integral, projetadas com a finalidade de promover a aceitação da realidade. Assim, tudo leva a crer que o treino em Atenção Integral possa ser um método para ensinar as habilidades de aceitação.

Relação entre Atenção Integral e Terapia cognitivo-comportamental

Como na Terapia cognitivo-comportamental, treinar a Atenção Integral pode acarretar exposição sustentada a sensações, pensamentos e emoções, o que pode resultar em dessensibilização de respostas condicionadas e redução do comportamento de evitação. A mudança cognitiva parece resultar de ver os próprios pensamentos como fenômenos transitórios, sem significado ou valor intrínsecos, em vez de serem imagens acuradas da realidade, da saúde, do ajustamento, ou do próprio valor. O treino também pode levar a relaxamento e maior controle e organização de si mesmo.

Entretanto, o treinamento em Atenção Integral difere da Terapia cognitivo-comportamental porque não inclui avaliar os pensamentos como racionais ou distorcidos, nem tentativas sistemáticas de mudar os pensamentos tidos como irracionais. Ao invés, os participantes são ensinados a observar seus pensamentos, observar sua impermanência, e se conter para não os avaliar.

Outra diferença importante é que os procedimentos tradicionais de Terapia cognitivo-comportamental em geral têm um objetivo claro: mudar um comportamento ou um padrão de pensamento. Por contraste, a Atenção Integral é praticada com uma atitude aparentemente paradoxal de não se esforçar para conseguir atingir um alvo. Embora uma tarefa seja prescrita (e.g., assentar-se quieto, fechar os olhos e prestar atenção), não há objetivo específico. Os participantes não devem se esforçar para relaxar, para reduzir a dor, mudar seus pensamentos ou emoções, embora tenham procurado tratamento com esses propósitos. Vão simplesmente observar qualquer coisa que esteja acontecendo a cada momento sem julgá-la.

Finalmente, os pesquisadores têm sugerido que o ensino efetivo das habilidades de Atenção Integral por profissionais de saúde mental requer que eles próprios se envolvam na prática regular da Atenção Integral (Segal). Diferentemente, não se espera dos profissionais que usam Terapia cognitivo-comportamental que se engajem na prática regular das habilidades que estão ensinando.

Embora a prática da Atenção Integral geralmente envolva a aceitação da realidade que está aí, em vez de tentar sistematicamente mudar a realidade, as pessoas que praticam essas habilidades podem experienciar reduções em uma variedade de sintomas.

Intervenções baseadas em Atenção Integral: resultados da revisão

Essa revisão foi feita por meta-análise5_{de artigos e capítulos tirados das bases de dados} PSYCINFO e Medline, e artigos referidos nos mesmos. Os critérios para seleção eram: uso do inglês e utilização de comparação entre um grupo treinado em Atenção Integral com um grupo não treinado (submetido a outro tipo de atendimento, ou que estava na lista de espera), ou estudos com um grupo só, antes e depois de aprender Atenção Integral. Vinte e um (21) estudos que obedeciam a esses critérios foram encontrados. A Tabela que sumariza os resultados de pesquisa apresenta

5 _{Meta-análise é uma técnica em que se analisam os resultados de um grande número de pesquisas tratando-os como se}

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resultados de pacientes com (1) dor crônica, (2) ansiedade, distúrbios alimentares, depressão, (3) outros problemas médicos (fibromialgia, psoríase, câncer), (4) acompanhamento psicoterapêutico ou médico e (5) estudantes e outras amostras não clínicas.

Tabela 1. Efeitos do tratamento com Atenção Integral (A.I.), imediatos e de seguimento, por problema, tamanho da(s) amostra(s) e pesquisadores

Problema n Autor Resultados Efeito e seguimento

P1) Dor crônica (vários estudos)

168 Kabat-Zinn**; Randolph et al.

Alívio da dor Pequeno a médio*, mantido (2m a 48 m) P2) Distúrbios de pânico e de

ansiedade generalizada

22 Kabat-Zinn** Redução dos níveis de depressão e ansiedade

Alto*, ainda maior depois de 3 meses P3) Pânico e ansiedade

(seguimento do anterior)

18 Miller, Fletcher, & Kabat-Zinn**

Redução dos níveis de depressão e ansiedade Muito alto* P4) Transtorno de compulsão alimentar periódica (“Binge-eating”) 18 Kristeller and Hallett****, variante

Redução da frequência dos episódios de “binge-eating” e melhoras no humor Muito alto P5. 1) Recaídas de depressão medicada (3 ou 4 episódios prévios) 132 Teasdale et al.***

Muito menos recaídas no grupo AI do que no grupo tratamento usual 37% grupo A.I. e 66% no grupo de controle (1 ano) P5.2) Recaídas de depressão medicada (1 ou 2 episódios) Teasdale et al.*** Nº de recaídas comparável ao grupo de tratamento usual

1 ano P6) Memórias de vida ruins

em pessoas com depressão medicada:

41 J. M. G. Williams et al.***

Memórias autobiográficas negativas em nº menor (tanto específicas como gerais)

?

P7) Fibromialgia 121 Goldenberg ****, variante

Medidas melhores em sono, dor, vários sintomas

Médio P8). Pacientes com psoríase

recebendo fototerapia

37 Kabat-Zinn et al.

Limpeza + rápida das manchas da pele no grupo que ouvia tapes de AI durante aplicação

Médio: 65 dias no gr. AI e /97 dias no gr. controle

P9.1) Câncer 90 Speca et al.****, variante.

Redução nos níveis de estresse e melhora do humor.

Médio P9.2) Câncer, seguimento 54 Carlson et al. Sem diferenças significativas. Nulo, 6 meses P10). Pacientes ansiosos,

obsessivos, narcisistas e

borderline que faziam

psicanálise de longo prazo.

20 Kutz et al* Melhoras em sintomas, humor, reconhecidas pelos terapeutas e pacientes Médio-alto imediatamente. Médio no seguimento aos6 m P11). Vários diagnósticos de pacientes ambulatoriais (pobres e/ou latinos)

86 Roth & Creasor*

Melhoras em sintomas médicos e psicológicos e redução de ansiedade

Médio-alto

P12). Diagnósticos médicos e psiquiátricos variados

121 Reibel et al* Melhoras em sintomas médicos e psicológicos

Médio, com seguimento de 1 a P13) Amostra normal:

mulheres. Obs.: o nível de melatonina tem relação com defesas orgânicas.

16 Massion et al Níveis de melatonina maiores em mulheres que usavam Atenção Integral regularmente.

Alto

P14) Amostra normal: Estudantes universitários

19 Astin* Melhoras em sintomas psicológicos, e mais empatia e mais experiências espirituais.

Muito alto. D= 1,51

P15). Amostra normal: Estudantes universitários de medicina

73 Shapiro et al*. Melhoras em sintomas psicológicos, mais empatia e mais experiências espirituais.

Médio

P16) Voluntários que

aprenderam Atenção Integral para reduzir estresse.

75 Williams et al.* Melhoras em sintomas médicos e psicológicos.

Médio, com seguimento de 3 m

*Tamanho do efeito (d de Cohen): d = 0.2, pequeno, d =0.5, médio, e d = 0.8, efeito alto. (Acima de 1,3, efeito muito alto.) **Mindfulness-based stress reduction/ *** Mindfulness-based cognitive therapy

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9 Analisaram-se as numerosas variáveis envolvidas e calcularam-se os tamanhos dos efeitos observados, pela técnica Cohen’s d. Não vamos aqui falar dos procedimentos estatísticos em detalhe, que excedem o conhecimento corrente de psicólogos clínicos (e que podem ser obtidos no artigo original). Mas pareceu-me um trabalho sério, bem conduzido, e com honestidade de apresentação. Para avaliar os resultados, foram utilizados nos estudos vários tipos de escalas de autoavaliação de dor, escalas de intensidade de sintomas gerais, escalas de ansiedade, de depressão ou de transtorno de compulsão alimentar periódica, bem como exames de urina.

A Tabela 1 mostra resultados que, globalmente, indicaram melhoras. Pelas análises estatísticas, o efeito foi maior quando o grupo de comparação não estava submetido a tratamento algum; quando havia outro tratamento simultâneo, apareciam efeitos menores. Os efeitos se mostraram maiores para desenvolvimento ou problemas psicológicos (sendo registrados os efeitos mais altos nos casos de depressão), e registraram-se efeitos menores quando se tratava de problemas médicos, como dores ou doenças. É um pouco difícil avaliar, como um conjunto, o significado clínico dessas pesquisas iniciais. Entretanto, ele sugere que o treinamento em Atenção Integral pode levar os participantes com desconforto psicológico leve ou moderado para a zona normal, ou perto dela.

Quanto às dificuldades, e quanto à adesão às práticas de Atenção Integral e manutenção delas, as análises estatísticas de regressão mostraram que era significativamente mais provável que os pacientes com problemas relacionados a estresse (hipertensão, ansiedade, distúrbios de sono, etc.) completassem o Programa do que aqueles com queixas de dor crônica (dor nas costas, de cabeça, etc.).

Os que completaram o Programa também tinham resultados mais elevados pré-tratamento no Inventário de Sintomatologia Global (GSI), e na escala de Obsessão-Compulsão (OC). A prática em casa foi correlacionada significativamente com melhoras na Escala de Compulsão Alimentar (r = .66) e na escala BDI (r = .59).

A prática em casa

A prática em casa observada acha-se sumarizada na Tabela 2. A prática em casa correlacionou-se significativamente com melhoras nos resultados nas Escalas Binge Eating, de Compulsão Alimentar, (r = 0,66), e na escala BDI6_{(r = 0,59).}

Tabela 2. A prática na vida cotidiana: percentuais de participantes praticantes, frequência da prática e tipo de prática utilizada

Autor Praticaram Frequência da prática* Tipo de prática que usaram

Kabat-Zinn, seguimento de 6 a 48 meses. 75%: Reg.: 43% E: 19% Rr: 38% Yoga 31%; Meditação: 84%

Meditação ou consciência da respiração: 49% Hábito de Atenção Integral na vida diária: 77% Atenção Integral ocasional: 18%

Miller 56% Rg: 4; E: 3; Rr: 3 Consciência da respiração: 89%

Williams 81% Meditação, Ioga, Consciência da respiração.

*Reg.: regularmente (3x/s, ≥ 15 m/v); E: esporadicamente (1ou2/s ≥ 15 m/v, ou (3x/s, ≤ 15 m/v). Rr: raramente.

Reações dos pacientes ao tratamento

Kabat-Zinn et al (4 anos de seguimento) registraram que a maioria dos que se consideravam em melhor estado, desde que completaram o Programa MBSR, atribuíam de 50 a 100% de sua melhora ao Programa. Miller et al (3 anos de seguimento) obtiveram resultados equivalentes. A maioria dos pacientes atribuiu entre 8–10 numa escala de 10 pontos à importância de completar o Programa (Miller: 7-10); 86% relataram que “obtiveram alguma coisa de valor duradouro” do Programa (uma “nova visão da vida”, “habilidade maior de controle”, “compreender e lidar com o estresse e a dor”). E Miller registrou que 89% relataram que o Programa teve “valor duradouro” para

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eles. Astin (1997) pediu a estudantes universitários que avaliassem a extensão em que o Programa de Atenção Integral teve “valor e importância duradouros”. Numa escala de 10 pontos, a nota média foi de 9,3. Randolph et al. (1999) relataram que 98% dos seus pacientes com dor crônica relataram benefícios de “valor duradouro” e avaliaram a importância do Programa com 8.3, numa escala de 10 pontos. Reibel et al. (2001) relataram que sua amostra variada de pacientes com problemas médicos avaliou sua satisfação com o MBSR com 4.9 numa escala de 5 pontos. Esses resultados são de participantes que completaram os Programas; devem ser olhados com cautela, porque quem investiu muito tempo e esforço num trabalho não gosta de achar que ele foi de pouca valia.

Falhas metodológicas que pedem cuidado ao avaliar os efeitos do treino

As pesquisas mencionadas contêm algumas falhas. Os grupos de controle foram “lista de espera” ou “tratamentos usuais” variados – não foi feita comparação com outro tratamento psicológico reconhecido. As amostras foram relativamente pequenas. Faltou informação para ver se os programas foram bem administrados (gravações, observação, videogravação + supervisão), e não há relatos detalhados do que foi feito, embora a Atenção Integral seja bem diferente das intervenções terapêuticas mais comuns.

Aconselha-se que o significado clínico dos efeitos da prática de Atenção Integral como intervenção seja avaliado mais rigorosamente, com dados sobre a extensão em que os participantes atingiram a zona normal em medidas relevantes das variáveis dependentes ou, ainda, se não atingem mais os critérios para o diagnóstico que os levou ao tratamento.

Conclusões

A despeito das falhas metodológicas, a literatura corrente (2003) sugere que intervenções baseadas em Atenção Integral podem ajudar a aliviar vários problemas de saúde mental e aprimorar o funcionamento psicológico. Esses estudos sugerem também que muitos pacientes matriculados em Programas baseados em Atenção Integral completam esses programas, apesar das fortes exigências de prática em casa. Sugerem também que um subconjunto substancial dos pacientes continuará a praticar as habilidades de Atenção Integral depois de terminado o Programa.

As intervenções baseadas em Atenção Integral parecem ser conceitualmente consistentes com outras abordagens empiricamente comprovadas. Os mecanismos pelos quais o treinamento em Atenção Integral pode criar a mudança clínica ─- exposição, relaxamento, e mudança cognitiva ─ -também deverão ser examinados.

As intervenções baseadas em Atenção Integral parecem promover aceitação, o que pode complementar as técnicas de mudança dos procedimentos cognitivo-comportamentais. Sugere-se pesquisar a contribuição relativa para a aceitação e para a mudança nos dois tipos de tratamento. Sugere-se também comparar os efeitos desses tratamentos usando medidas mais globais, tais como o bem-estar subjetivo e a qualidade de vida (além da redução de sintomas).

Amostras não aleatórias, a passagem do tempo, efeitos placebo e grupos de comparação “pobres” podem ter confundido os resultados. Dentro das orientações da Força Tarefa da Associação Psicológica Americana para avaliação de tratamentos psicológicos, o Treinamento em Atenção Integral pode ser qualificado como “provavelmente eficaz” para desenvolvimento (duas pesquisas com estudantes), pacientes de psoríase, câncer, e para queixas de níveis de estresse elevado (amostra de voluntários da comunidade). A designação de tratamento “bem estabelecido” para a prevenção de recaída de depressão está próxima, usando-se o Manual de Teasdale, pois lhe falta apenas replicações por outros pesquisadores.

Um problema sério ao se operacionalizar essas práticas, contudo, se relaciona ao risco de não perceber elementos importantes da longa tradição de onde a prática da Atenção Integral se

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11 origina. Uma prática de meditação de Atenção Integral está ligada com o cultivo da consciência perceptiva, do insight, da sabedoria e da compaixão, conceitos que podem ser apreciados e valorizados por muitas pessoas, mas difíceis de serem avaliados empiricamente. Além disso, diferentemente de muitos tratamentos empiricamente reconhecidos, o Programa de MBSR não foi desenvolvido para tratar nenhum distúrbio específico.

Dados os benefícios potenciais e a popularidade crescente dos treinamentos de Atenção Integral, parece ser criticamente importante conduzir avaliações empíricas confiáveis dos efeitos das intervenções de Atenção Integral para um conjunto de problemas, tanto em comparação com outros problemas empiricamente reconhecidos, como na condição de componente de outros pacotes de tratamento psicoterapêutico.

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