“Associação de características de contexto de vizinhança com a prática de
atividade física”
por
Miguel Ataide Pinto da Costa
Tese apresentada com vistas à obtenção do título de Doutor em Ciências na
área de Epidemiologia em Saúde Pública.
Orientadora principal: Prof.ª Dr.ªAna Glória Godoi Vasconcelos Segunda orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria de Jesus Mendes da Fonseca
Rio de Janeiro, outubro de 2015.
Esta tese, intitulada
“Associação de características de contexto de vizinhança com a prática de
atividade física”
apresentada por
Miguel Ataide Pinto da Costa
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof. Dr. Aldair José de Oliveira
Prof. Dr. Israel Souza
Prof.ª Dr.ªDóra Chor
Prof.ª Dr.ªAline Araújo Nobre
Prof.ª Dr.ªAna Glória Godoi Vasconcelos– Orientadora
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública
C837a Costa, Miguel Ataide Pinto da
Associação de características de contexto de vizinhança com a prática de atividade física. / Miguel Ataide Pinto da Costa. -- 2015.
72 f. : tab.
Orientador: Ana Glória Godói Vasconcelos Maria de Jesus Mendes da Fonseca
Tese (Doutorado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2015.
1. Atividade Motora. 2. Trabalhadores. 3. Setor Público. 4. Saúde do Adulto. 5. Fatores de Risco. 6. Qualidade de Vida. 7. Promoção da Saúde. 8. Hábitos Alimentares. 9. Estilo de Vida. I. Título.
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DEDICATÓRIA
A Deus, a todos os meus amigos e familiares, a Thanizia Ferraz que amo tanto e a minha avó Maria da Glória.
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AGRADECIMENTOS
A toda minha família pelo suporte e apoio para realização deste trabalho e em todos os momentos de minha vida, sem ela nada seria possível.
Aos professores Marcos Aguiar de Souza e José Henrique dos Santos, ambos pela amizade a mim oferecida e por participarem de minha iniciação científica e posteriormente no meu
prosseguimento na carreira de pesquisador e professor.
A todo o corpo docente da ENSP-Fiocruz pela dedicação e maestria a mim oferecida durante os sete anos de curso nesta instituição.
As professoras Ana Gloria Godói Vasconcelos e Maria de Jesus Fonseca pela orientação e dedicação a realização deste trabalho e por todas as oportunidades a mim oferecidas ao longo
dos últimos anos.
A professora Simone Santos e as alunas Joanna Guimarães e Débora de Pina por todo suporte oferecido junto ao ELSA –Brasil
Em especial ao amigo Sérgio Henrique, sempre presente em todas as etapas da longa caminhada durante o mestrado e o doutorado.
Thanizia, a quem tanto amo.
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RESUMO
A presente tese trata da associação entre a percepção de características de contexto vizinhança e a prática de atividade física (AF). Existem evidências de que características ambientais podem influenciar a saúde e comportamentos relacionados à saúde, como por exemplo, a prática de AF, sendo esta influenciada por um conjunto complexo de fatores comportamentais, sociais e ambientais. O presente estudo buscou contribuir com a discussão sobre a associação entre prática de AF e diferentes características de contexto de vizinhança, através da realização de dois artigos que compõe a tese. Em um primeiro artigo, realizou-se uma revisão sistemática com o intuito de levantar e comparar resultados de estudos que analisaram a associação de interesse da presente tese. Os resultados desta revisão evidenciaram uma grande variedade de métodos para mensuração das características de vizinhança e, consequentemente, a dificuldade na comparação dos resultados entre os diferentes estudos. Foi possível também constatar através da revisão que ainda não há evidências de uma relação sólida entre características de vizinhança e a prática de AF, apontando a necessidade de novos estudos. No segundo artigo, foram analisados dados provenientes da linha de base do estudo multicêntrico Elsa-Brasil, com cerca de seis mil mulheres e quatro mil homens. Foram utilizados modelos multiníveis para investigar a relação entre a prática de AF e as percepções das características de contexto de vizinhança nos domínios “segurança” e “ambiente propício para a prática de atividade física”. Para as mulheres, os resultados mostraram uma associação significativa para os dois domínios de característica de contexto de vizinhança, tanto em análises brutas como em análises ajustadas. Para os homens, esta associação foi encontrada apenas no domínio “ambiente propício para a prática de atividade física”. O presente estudo destacou a importância das características de vizinhança na prática de atividade física. Conclui-se que a melhoria e criação de espaços públicos propícios a prática de AF, assim como o investimento na qualidade desses espaços é uma importante ferramenta de promoção da saúde.
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ABSTRACT
This thesis deals with the association between physical activity (PA) and neighborhood characteristics. There is evidence that environmental characteristics may influence health and health-related behaviors as well as the practice of PA, which is influenced by a complex set of behavioral, social and environmental factors. This study aimed to contribute to the discussion about the association between PA practice and different neighborhood context characteristics, by performing three articles that make up the thesis. In the first article, we carried out a systematic review in order to get up and compare results of studies examining the association of interest in this thesis. The results of this review indicated a wide variety of methods for the measurement of neighborhood characteristics and hence the difficulty in comparing results between different studies. Could also be noted through the review that there is still no evidence of a strong relationship between neighborhood characteristics and PA practice indicates the need for new studies. In the second article, data from the baseline of the multicenter study Elsa-Brazil, which analyzed about six thousand women and four thousand men were analyzed. Multilevel models were used to investigate the relationship between the practice of PA (as a dichotomous variable) and the neighborhood context characteristics in the domains "security" and "environment conducive to physical activity." For women, the results showed a significant association for both domains neighborhood context feature in both crude analysis as in adjusted analyzes. For men, this association was found only in the domain “environment conducive to physical activity." This study highlighted the importance of neighborhood characteristics in physical activity. We conclude that the improvement and creation of adequate public areas PA practice as well as investing in the quality of these spaces is thus an important health promotion tool.
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LISTA DE FIGURAS
Figura I - Fluxograma da revisão de literatura ...27 Figura I – Gráfico da relação entre probabilidade de ser ativo fisicamente e o aumento na escala de contexto de vizinhança na dimensão “ambiente propício para a prática de atividade física”, ajustada para variáveis de confundimento...58 Figura II – Gráfico da relação entre a probabilidade de ser ativo fisicamente e o aumento na escala de contexto de vizinhança de “segurança”, ajustada para variáveis de confundimento...59
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LISTA DE TABELAS
Tabela I – Características bibliográficas agrupadas dos artigos analisados na revisão...28 Tabela II – Artigos selecionados para revisão sistemática com autores, periódico, local do estudo, ano de publicação e metodologia utilizada para caracterização de prática de atividade física (AF) e medida de vizinhança...29 Tabela III – Artigos selecionados para revisão sistemática que utilizaram IPAQ-E para análise de características de vizinhança segundo as dimensões do questionário, OR de associação ajustada (comparando melhor percepção com percepções ruins como referência) com desfecho de prática de AF e IC95%...31 Tabela IV – Artigos selecionados para revisão sistemática que foram classificados segundo agrupamento de medidas de característica de vizinhança, tipos de atividades físicas como desfecho e medidas de associação respectiva de cada estudo com IC95%...37 Tabela I – Associações brutas entre prática de atividade física, ambiente propício para a prática de atividade física, segurança e variáveis selecionadas, em modelos multiníveis, estratificados por sexo...57 Tabela II - Associações brutas e ajustadas entre prática de atividade física, segurança e ambiente propício para a prática de atividades físicas...57 Tabela I - Associações brutas e ajustadas entre prática de atividade física, característica de contexto de vizinhança e variáveis selecionadas, em modelos multiníveis considerando homens e mulheres...69 Tabela II – Comparação de medidas de associação ajustada entre prática de atividade física e característica de contexto de vizinhança, considerando o total de amostra e vizinhanças com 5 ou mais indivíduos ...70 Tabela III - Associações brutas e ajustadas entre prática de atividade física, segurança e ambiente propício para a prática de atividades físicas, em modelos com a OR calculada através da exponencial das estimativas do modelo multiplicadas por 5...70
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LISTA DE SIGLAS
AF - Atividade física
BRFSS - Behavioral Risk Factor Surveillance System ELSA - Estudo Logitudinal de Saúde do Adulto ICC - intraclass correlation coefficient
IMC - Índice de Massa Corporal INCA - Instituto nacional do câncer
IPAQ - International Physical Activity Questionnaire
IPAQ-E - Physical Activity Questionnarie environmental module MESA - Multi-Ethnici Study of Atherosclerosis
NEWS - Neighborhood Environment Walkability Scale International OR - Odds Ratio
PCA - Principal Component Analysis RP - Razão de prevalência
SQUASH - Short Questionnaire to Assess Health-enhancing physical activity
VIGITEL - Vigilância de. Fatores de Risco e. Proteção para. Doenças Crônicas por Inquérito. Telefônico
8 SUMÁRIO RESUMO ... 3 ABSTRACT ... 4 LISTA DE FIGURAS ... 5 LISTA DE TABELAS ... 6 LISTA DE SIGLAS ... 7 Capítulo I – INTRODUÇÃO ... 09 1.1 Atividade Física ... 10 1.2 Contexto De Vizinhança ... 11 1.3 Justificativa ... 15 1.4 Objetivos ... 16 Capítulo II – MÉTODOS ... 17 2.1 Artigos ... 18
2.2 População Estudo Elsa - Brasil ... 18
2.3 Instrumentos de mensuração ... 19
2.4 Análise estatística ... 20
Capítulo III –Características de vizinhança e prática de atividade física: uma revisão sistemática. ... 22
Capítulo IV – Associação de contexto de vizinhança com a prática de atividade física em funcionários públicos participantes do ELSA-Brasil. ... 40
Capítulo V – Considerações finais ... 60
Capítulo VI – Referências bibliográficas... 64
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CAPÍTULO I
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1.1 Atividade Física
A atividade física (AF) é definida como qualquer movimento do aparelho esquelético-muscular que resulte em gasto de energia, assim considera-se que todos praticam AF, porém a frequência e a intensidade com que o fazem são devido a escolhas, necessidades ou possibilidades de cada indivíduo, logo podem ser encontrados diferentes impactos da AF em desfechos de saúde (Caspersen et al., 1985; Blair et al., 2009).
A melhoria da qualidade de vida humana através da AF é bem estabelecida na literatura. Desde 1992, a inatividade física (tratada nesse texto como sinônimo de pouca prática ou prática insuficiente de AF) recebeu o status de risco primário da morbi-mortalidade populacional para diversas doenças com base em critérios de causalidade (Fletcher et al., 1992). Estudos observacionais e experimentais sugerem que a AF reduz substancialmente o risco de ocorrência de doenças coronarianas e acidentes vasculares cerebrais, participa do processo de redução e controle de peso, está associada a um maior consumo regular de frutas, legumes e verduras, contribui para manuteção da densidade óssea adequada, reduz a ocorrência de quedas em idosos, diminui os sintomas de ansiedade e depressão e está associada com um menor número de hospitalizações, visitas médicas e uso de medicamentos (Pan et al., 2009; Neutzling et al., 2009; Guedes & Gonçalves, 2007; Li et al., 2007; Pitsavos et al., 2005).
A AF é considerada como um indicador de padrão de comportamento ou estilo de vida, assim como tabagismo e consumo de álcool (Thomas et al., 2005). Por outro lado, a inatividade física é considerada o segundo fator de risco modificável mais importante para a saúde após o tabagismo (Drygas et al., 2010). Porém uma significativa proporção de individuos, em diversos países, estão se tornando cada vez mais sedentários ou não praticam níveis recomendados de AF (Bauman et al., 2009).
Bauman e colaboradores (2009) realizaram um inquérito multicêntrico em 20 países, incluindo o Brasil, durante os anos de 2000 a 2004, para estimar a prevalência de inatividade física (indivíduos que não praticam pelo menos 150 minutos por semana de atividades físicas). A prevalência de inatividade física variou de 9% na República Checa a 43% no Japão. No Brasil, a prevalência encontrada foi de 30,4%. Em 17, dos 20 países estudados, os níveis de AF relatados foram maiores em homens do que em mulheres.
11 Dados da pesquisa Vigitel (vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico), realizada no ano de 2014, indicaram que as prevalências de inatividade física na população brasileira (considerando apenas as capitais) eram de 40% para o sexo masculino e 56% para o sexo feminino (49% para a população geral) (Ministério da Saúde 2014).
Verifica-se assim que apesar dos benefícios da AF para a saúde de adultos, diversas populações estão suscetíveis a altos índices de inatividade física. Apesar do número crescente de publicações que investigam fatores associados à AF em população adulta brasileira nos últimos anos, evidências ainda demonstram a necessidade de mais investigações nesse campo e em especial destaca-se à identificação de características de vizinhança que promovam ou dificultem a realização de AF (Ramires et al., 2014; Martins et al., 2009; Cortes et al., 2010).
Existem evidências de que características ambientais podem influenciar a saúde e comportamentos relacionados à saúde, assim como a AF (Corseuil et al., 2012). Muitas formas de AF de rotina são praticadas em lugares comuns como ruas, praças e calçadas de bairros. A caminhada, que é a forma mais simples de prática de AF, tem a vantagem de ser uma atividade considerada de fácil realização, com equipamentos mínimos e praticamente sem custos. Assim, intervenções que incidem sobre AFs ou estilo de vida em geral e que podem ser implementadas em localizações delimitadas (como vizinhanças) são consideradas de grande potencial de adesão. Entretanto, poucos estudos têm investigado a relação entre a mobilidade na vizinhança (como ruas com calçadas, adequado controle de tráfego, passagem para pedestres, segurança, etc.) com a prática de AF, sendo estes considerados como importantes fatores de influência (Lee et al., 2012).
1.2 Contexto de Vizinhança.
O processo de urbanização tem impactos positivos e negativos nas condições de vida da população (como por exemplo, maior acesso a serviços e bens de consumo, e crescimento desordenado), gerando diferenças sociais que repercutem na saúde. Em 1986, a abordagem de um novo conceito de saúde foi reforçada pela Carta de Ottawa, elaborada na I Conferência Internacional de Promoção da Saúde. Neste novo conceito, saúde é o resultado de um processo de produção social que expressa a qualidade de vida de uma população. Assim, a
12 saúde é considerada um produto social, isto é, resultado das relações entre os processos biológicos, ecológicos, culturais e econômico-sociais (Mendes, 1996). Na Carta de Ottawa são definidas cinco áreas operacionais de estratégias de promoção da saúde, dentre as principais a elaboração de políticas públicas saudáveis e a criação de ambientes favoráveis a saúde (Pickett & Pearl, 2001; Adriano et al., 2000).
A partir do final da década de 80, observou-se um aumento dos estudos teóricos e empíricos que investigaram a relação entre fatores contextuais e desfechos em saúde pública seguindo o pressuposto de que o lugar em que se vive contribui para melhorias nas condições de saúde independentemente das características individuais (Caiaffa et al., 2008; Cummins et al., 2007).
Esse pressuposto, no campo da saúde pública, baseia-se em quatro tendências principais. Primeiramente, afirma-se que características individuais não são informações suficientes para determinar causa e efeito no processo de definição de determinantes de desfechos. A segunda tendência é motivada pelo interesse nas desigualdades sociais e étnicas e seu impacto na saúde pública, ou seja, considerando que o local de residência do individuo tem suas características determinadas por estes fatores o contexto de vizinhança forneceria informações importantes para determinação de desfechos (Diez-Roux & Mair, 2010).
A terceira tendência relaciona-se a percepção de que os esforços para a prevenção de doenças deveriam considerar os efeitos das políticas que não são tradicionalmente consideradas como políticas de saúde, mas que podem ter importantes implicações. Muitas dessas políticas (como a política de habitação ou planejamento urbano, por exemplo) podem afetar a saúde através do seu impacto sobre os contextos em que os indivíduos estão inseridos. Assim, os estudos de saúde relacionados as características de bairros ou vizinhanças tornam-se diretamente relevantes para o planejamento político. A quarta tendência diz respeito a disponibilidade de métodos especialmente adequados para o estudo da saúde de bairros ou vizinhanças, tais como análises multiníveis, uso de sistemas de informação geográfica e técnicas de análise espacial que permitam o exame do espaço de forma detalhada (Diez-Roux & Mair, 2010).
Para realização de pesquisas que abordem características de vizinhança e de seu contexto, é necessária a criação de variáveis ou indicadores que captem informações relativas a estes constructos, porém a utilização de indicadores que caracterizem o contexto de
13 vizinhança não é uma tarefa simples. Diversos estudos utilizam informações sobre as percepções dos indivíduos e sobre o seu local de moradia, obtidas através de inquéritos populacionais que utilizam questionários como principal fonte de pesquisa (caracterizando desta forma as condições da vizinhança). Neste processo, utiliza-se uma agregação das percepções individuais, podendo resultar em uma medida ou escore das condições da vizinhança (Echeverria et al., 2004; Mujahid et al., 2007).
Parte dos estudos que examinam a relação entre as condições de vizinhança e saúde utilizam indicadores baseados em informações do censo demográfico (ou outras bases de dados secundários) construidos através de agregação de características socioeconômicas dos moradores de um bairro ou outra delimitação de espaço (distritos, setores censitários, etc). Esses dados são úteis porque permitem que os investigadores caracterizem áreas de forma sistemática e em alguns casos podem ser as únicas medidas disponíveis em grandes conjuntos de dados para determinadas regiões. Seu uso porém tem limitações importantes principalmente a dificuldade em fazer inferências causais sobre os efeitos na saúde das áreas a partir de análises com base em tais medidas pois, em algumas circunstâncias, características socioeconômicas coletivas da vizinhança podem ser informações vagas das características de interesse, resultando em inferências incorretas (Oakes, 2004; Echeverria et al., 2004; Mujahid et al., 2007).
Além de medidas com base no censo há uma série de outras abordagens disponíveis para caracterizar os atributos de vizinhança. Estas incluem: (1) o uso de observação sistemática de um local em que observadores treinados classificam as localidades segundo diferentes atributos; (2) a utilização de sistemas de informações geográficas para a construção de medidas da disponibilidade e acessibilidade para diferentes tipos de recursos; (3) aplicação de questionários aos residentes locais para obter medidas auto-referidas de condições de vizinhança, sendo estas utilizadas de duas maneiras (Sampson, 1999; Giles-Corti & Donovan, 2002; Pikora et al., 2002; Echeverria et al., 2004).
A primeira, examina a relação entre o nível individual das percepções do contexto de vizinhança e os desfechos em saúde (também em nível individual). Esta abordagem é especialmente apropriada para comprovar a hipótese do estudo quando o importante for a percepção dos atributos da vizinhança e não o próprio contexto em si. Uma limitação desta abordagem é que as associações podem na verdade refletir percepções equivocadas ou até mesmo preconceitos individuais dos entrevistados (porém, em deteminados casos, essa
14 informação também é relevante). A segunda abordagem agrega a percepção de todos os entrevistados de uma determinada área, construindo-se assim uma medida única para esta área. Este processo de agregação sobre percepções individuais resultaria assim em uma medida mais válida do atributo objetivo por levar em consideração a variabilidade intra e entre as diferentes áreas (Raudenbush, 2003; Sampson et al., 1997).
Pesquisadores observaram a necessidade de sistematizar os atributos de vizinhança a serem estudados, delimitando assim quais destes agregam maior interesse às pesquisas em saúde. Macintyre e colaboradores (1993) afirmam que as influências do ambiente físico e social podem ser classificadas por meio de cinco dimensões ou aspectos: (1) condições físicas do ambiente compartilhado (como qualidade do ar, por exemplo); (2) disponibilidade de ambientes saudáveis de moradia, trabalho e áreas de lazer (residências com boa estrutura, áreas seguras de lazer, etc); (3) serviços públicos ou privados que dêem suporte às atividades diárias (educação, transporte, limpeza urbana, etc); (4) recursos socioculturais da localidade (história política, grau de integração da comunidade, etc); (5) e a reputação de uma área (por exemplo, como a área é percebida pelos seus residentes e pelos administradores públicos) (Santos et al., 2007).
Com o objetivo de investigar as relações entre as percepções de características de vizinhança e a prática de AF, a presente tese foi composta de dois artigos, sendo o primeiro uma revisão de literatura analisando estudos que investigaram esta mesma relação. Em um segundo artigo foi analisada a relação entre a percepção de características de vizinhança e a prática de AF em uma população de funcionários públicos, onde se utilizou questionário de percepção de características de vizinhança com dois domínios abordados: ambiente propício para a prática de atividade física e percepção de segurança (Mujahid et al., 2007; Santos et al., 2013).
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1.3 Justificativa
A atividade física (AF) é influenciada por um conjunto complexo de fatores comportamentais, sociais e ambientais. Estudos mostram associações significativas da AF com diferentes características de contexto de vizinhança, porém são verificadas divergências e inconsistências entre diversos estudos além de grande variedade de métodos para verificar esta associação.
O contexto de vizinhança tem sido foco nos estudos em saúde pública levando em consideração a importância do contexto social para as variações nos níveis de saúde da população e investigando as características (e as percepções destas características) inerentes aos locais de moradia das populações estudadas.
Observa-se nos últimos anos um aumento dos estudos de características do ambiente e sua influência nos processos de desenvolvimento de doenças assim como a inatividade física, sendo esta um importante fator de proteção para o risco de desenvolvimento de diversas doenças. Porém ainda não há estudos conclusivos que apontem associação clara entre a prática de AF e as diferentes características de contexto de vizinhança.
Atento a esta necessidade, o presente estudo visa contribuir com a discussão sobre a associação entre as percepções de diferentes características de contexto de vizinhança e a prática de AF. Com este objetivo realizou-se uma revisão sistemática com o intuito de levantar e comparar resultados de estudos que analisaram a associação entre a prática de AF e o contexto de vizinhança (foco principal do estudo). Posteriormente, com intuito de analisar esta associação em uma população de funcionários públicos, foram analisadas informações agregadas do contexto de vizinhança, método este ainda não encontrado em estudos que analisam a associação entre AF e características de contexto de vizinhança.
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1.4 - Objetivos
Objetivo Geral
Investigar a associação entre características do contexto de vizinhança com a prática de AF, destacando aspectos ligados a percepção agregada do contexto de vizinhança.
Objetivos específicos
Realizar uma revisão sistemática buscando estudos que investigaram a associação entre características de vizinhança e a prática de AF
Investigar a relação entre características contextuais de vizinhança a prática de AF (percepção agregada) em funcionários públicos participantes do Estudo ELSA-Brasil.
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CAPÍTULO II
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2.1 Artigos
Esta tese foi elaborada na forma de dois artigos. No primeiro artigo, foi realizada uma revisão sistemática com o objetivo de investigar artigos que analisaram a associação entre as características de vizinhança e a prática de AF (ou inatividade física) em adultos. Também foi objetivo da revisão identificar e descrever questionários utilizados para mensuração de características de contexto de vizinhança.
No segundo artigo, foram analisados dados do estudo ELSA-Brasil onde foi aplicado o IPAQ versão longa (nos domínios de AF de lazer e deslocamento) e as escalas de características de vizinhança relativas à ambiente propício para AF e percepção de segurança. A análise foi realizada por meio de modelos de regressão multiníveis, o que permitiu considerar a influência dos contextos em que os indivíduos estão inseridos.
2.2 População Estudo ELSA - Brasil
O Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil), é um estudo multicêntrico com 15.105 servidores da Fundação Oswaldo Cruz e de 5 universidades brasileiras ( Universidades federais da Bahia, Espírito Santo, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Universidade do Estado de São Paulo). A coleta de dados da linha de base do estudo foi realizada entre os anos de 2008 e 2010 e o estudo tem como foco o risco de ocorrência de diabetes e doenças cardiovasculares, em adultos de 35 a 74 anos (Aquino et al., 2012).
A amostra do estudo foi composta por empregados ativos e aposentados das 6 instituições sendo elegíveis para o estudo servidores com idades entre 35-74 anos. Os critérios de exclusão foram: mulheres grávidas ou com parto recente (menos de 4 meses antes da primeira entrevista), funcionários com a intenção de parar de trabalhar na instituição em um futuro próximo, deficiência cognitiva grave ou insuficiência de comunicação e residência do aposentado fora da área metropolitana correspondente ao centro de estudo (Aquino et al., 2012).
A estimativa do tamanho da amostra foi baseada nos desfechos diabetes tipo-II e infarto do miocárdio. A incidência de diabetes na população brasileira é desconhecida, assim
19 foi utilizada uma estimativa considerada como conservadora (incidência de 3 anos acumulado de 1,4%). Considerando um valor de alfa de 5%, poder estatístico de 80%, a prevalência de exposição de 20%, e um risco relativo de 2,0, estimou-se o tamanho da amostra de aproximadamente 6.400 indivíduos. Este tamanho de amostra abrangeria também um número de indivíduos suficientes para estimativas de prevalência de infarto do miocárdio. Com o intuito de realizar análises específicas de gênero e compensar possíveis perdas para realização de nova coleta de dados (estudo longitudinal), foi definido o tamanho de amostra desejado em 15.000 indivíduos (Aquino et al., 2012).
Na presente tese, foram analisados participantes da linha de base do ELSA-Brasil residentes nas 6 capitais estudadas (cerca de 11.500 indivíduos) onde foi possível realizar a delimitação de vizinhança. As vizinhanças foram criadas através de metodologia desenvolvida por Santos e colaboradores (2010), baseada no método SKATER (software TerraView). Foram utilizados como critérios para identificação da homogeneidade socioeconômica (para delimitar a vizinhança), quatro indicadores censitários (renda, educação, pessoas por agregado familiar e percentagem de população na faixa etária de 0-4 anos), considerando uma população mínima de 5.000 pessoas em cada bairro. O processo levou em conta também os limites geográficos entre bairros administrativos e as barreiras geográficas naturais.
2.3 Instrumentos de mensuração
As escalas de características de vizinhança utilizadas no presente estudo foram originalmente propostas para o Multi-Ethnici Study of Atherosclerosis (MESA) (Mujahid et al., 2007) e passaram por processo de tradução e adaptação para o Português brasileiro no contexto ELSA-Brasil (Santos et al., 2013). As características de vizinhança foram consolidadas a partir da análise agregada da percepção de participantes moradores de uma mesma vizinhança e foram analisados os domínios referentes ao “ambiente propício para atividade física” e a percepção de “segurança” (Mujahid et al., 2007; Santos et al., 2013).
A prática de AF foi mensurada segundo o International Physical activity
questionnarie (IPAQ) versão longa, nos domínios de AF de lazer e AF de deslocamento. No
20 foi recomendada devido a uma tendência de superestimação dos resultados na América Latina. (Hallal et al., 2010). Além de que, estes domínios não incluídos no ELSA-Brasil não apresentam associações consistentes com possíveis benefícios para a saúde (Pitanga et al., 2014; Pitanga et al., 2012; Pitanga et al., 2010).
2.4 Análise estatística Modelos multiníveis
Quando há uma relação de hierarquia ou um nível de análise agregado (contexto) em um determinado grupo de indivíduos pesquisado o uso de modelos de regressão tradicionais (que assumem independência das observações) pode levar à subestimação da imprecisão, ou seja, o erro padrão das estimativas estaria subestimado. Nestes casos, recomenda-se o uso de modelos multiníveis. Podemos definir este modelo, como sendo um modelo de regressão diferenciado por levar em conta os contextos em que os indivíduos estão inseridos. Assim, seu uso viabiliza a análise de estudos que integram indivíduos dentro dos seus grupos ou contextos sociais, examinando os efeitos combinados tanto das variáveis individuais como das variáveis de grupos. A análise multinível é uma técnica estatística que permite uma análise com níveis da estrutura hierárquica da população possibilitando assim verificar onde e como os efeitos estão ocorrendo (Rasbash, et al., 2005).
Indivíduos pertencentes a um mesmo contexto tendem a ser mais semelhantes no seu comportamento do que os que pertencem a contextos diferentes. Ao lidar com variáveis em diferentes níveis o modelo de regressão tradicional pode não ser o mais adequado por não levar em consideração a correlação entre indivíduos pertencentes ao mesmo nível de agregação. Partindo do pressuposto que características de vizinhança (como acesso a instalações para prática de AF, baixos índices de criminalidade, presença de ciclovias, etc.) estariam associadas à prática de AF a percepção dessas características poderia ser mais semelhante em indivíduos moradores de uma mesma vizinhança, pois estes estão expostos ao mesmo ambiente físico e social. Quanto maior a correlação entre os indivíduos maior a inadequação do modelo de regressão tradicional, ou seja, mais relevante se torna a análise multinível (Fox & Glass, 2002).
21 No segundo artigo da presente tese, foram analisados dados do estudo Elsa-Brasil com a informação da vizinhança de cada indivíduo registrada, permitindo assim o uso de modelos multiníveis. Os modelos deste artigo foram estratificados por sexo, ajustado para variáveis selecionadas e as análises foram realizadas com o uso do Software R (R Core Team, 2015), biblioteca lme4 (Bates et al., 2014).
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CAPÍTULO III
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CAPÍTULO IV
Associação de contexto de vizinhança com a prática de atividade física em funcionários públicos participantes do ELSA-Brasil.
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Resumo
A prática de atividade física (AF) é um fator de proteção determinante no processo de desenvolvimento de diversas doenças. Há evidências de que características ambientais podem influenciar comportamentos relacionados à AF. O presente estudo teve como objetivo investigar a associação entre a percepção de características de contexto de vizinhança (nos domínios “ambiente propício para a prática de atividade física” e “segurança”) e prática de AF. Foram analisados participantes da linha de base do estudo ELSA-Brasil, moradores das capitais sedes dos centros de investigação. A prática de AF foi mensurada segundo IPAQ versão longa nos domínios do lazer e deslocamento. A variável de característica de vizinhança foi analisada como escore composto do somatório das respostas de cada dimensão do questionário. Foram utilizados modelos multiníveis de regressão logística, ajustados para variáveis sócio-demográficas, tendo como desfecho à prática de AF dicotômica (muito ativos / suficientemente ativos VS insuficientemente ativos – categoria de referência), e como exposição principal a percepção de características de vizinhança. As análises foram conduzidas em modelos separados por domínios de vizinhança e estratificados por sexo. Fizeram parte da amostra 11225 indivíduos. 4931 homens e 6294 mulheres. Nas análises brutas, com exceção da variável de nível educacional, todas as incluídas no modelo mostraram-se associadas à prática de AF. A variável de característica de vizinhança “ambiente propício para a prática de atividade física”, mostrou-se associada de forma significativa à prática de AF para ambos os sexos. Para as mulheres, foi encontrada uma OR bruta de 1,035 (IC95% 1,02 -1,04) e ajustada de 1,028 (IC95% 1,014 – 1,041). Para os homens, resultados semelhantes foram encontrados, porém com menor magnitude e significância estatística (OR bruta de 1,017 IC95% 1,003 – 1,032 e OR ajustada de 1,015 IC95% 1,001 – 1,030). A variável de característica de contexto de vizinhança “segurança” diferiu entre os sexos, tendo nas mulheres OR bruta 1,05 (IC95% 1,01 – 1,08) e a ajustada de 1,04 (IC95% 1,01 – 1,07). Para os homens não foi encontrada significância estatística. Os resultados do presente estudo indicaram que as condições do contexto de vizinhança influenciam a prática de AF. Morar em um local que oferece boas condições para a prática de AF pode influenciar os indivíduos a adotarem essa atividade de forma regular. Também foi evidenciada que a percepção de segurança na vizinhança de moradia pode influenciar os níveis de AF praticados, porém esta relação é mais forte entre as mulheres em comparação aos homens.
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Introdução
A relação entre a prática de atividade física (AF), a saúde em geral e a qualidade de vida é cada vez mais discutida e analisada no meio científico, e atualmente há consenso entre os diferentes profissionais da área da saúde que a ela é um fator de proteção no processo de desenvolvimento de diversas doenças. Diferentes análises mostram que a AF reduz o risco de morte prematura, atua na melhoria do condicionamento cardiovascular, aumento do débito cardíaco e aumento do volume de oxigênio máximo, fatores estes diretamente relacionados com a redução de risco de diversas doenças. Também está relacionada a sentimentos de confiança, motivação e relatos de melhor auto avaliação de saúde (Costa et al., 2014; Warburton et al., 2006; Guedes & Gonçalves, 2007; Pan et al., 2009).
Em população brasileira, são encontrados altos índices de inatividade física (indíviduos que não práticam um mínimo de 150 min de AF por semana), e diferenças significativas nestes índices entre homens e mulheres. Dados da pesquisa Vigitel (vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico), realizada no ano de 2014, indicaram que as prevalências de inatividade física na população brasileira (considerando apenas as capitais) eram de 40% para o sexo masculino e 56% para o sexo feminino (49% para a população geral) (Ministério da Saúde 2014).
A prática de AF é influenciada por um conjunto complexo de fatores comportamentais, sociais e ambientais. Existem evidências de que características ambientais podem influenciar comportamentos relacionados à saúde. Muitas formas de AF rotineiras são praticadas em lugares comuns como ruas, praças e calçadas de bairros. Entretanto, segundo Lee e colaboradores (2012) e Corseuil e colaboradores (2012), poucos estudos têm investigado a relação entre a percepção de características de vizinhança (como ruas com calçadas, adequado controle de tráfego, etc.) com a prática de AF, sendo estes considerados como importantes fatores de influência.
Alguns estudos que analisam a prática de AF mostram associações significativas com diferentes características de vizinhança (tais como adequado controle de tráfego, existência de espaço público para prática de AF, percepção de segurança, dentre outros). Porém, existe grande variedade de métodos para verificar esta associação além de inconsistências nas
43 associações encontradas (diferentes fatores associados e graus de significância) (Saelens & Handy, 2008; Wendewl-Vos, et al., 2007; McNeill et al., 2006, Costa et al., 2015).
A grande maioria dos estudos não utiliza modelos com múltiplos níveis, não considerando assim a estrutura de dependência entre os indivíduos que compartilham, por exemplo, o mesmo ambiente de moradia. Indivíduos pertencentes a um mesmo contexto tendem a ser mais semelhantes em alguns aspectos no seu comportamento do que aqueles que pertencem a contextos diferentes. Ao lidar com variáveis em diferentes níveis o modelo de regressão tradicional pode não ser o mais adequado por não levar em consideração a correlação entre indivíduos pertencentes ao mesmo nível de agregação. (Fox & Glass, 2002; Rasbash, et al ., 2005).
Partindo do pressuposto que características de vizinhança (como acesso a instalações para prática de AF, baixos índices de criminalidade, presença de ciclovias, etc.) estariam associadas à prática de AF, a percepção dessas características poderia ser mais semelhante em indivíduos moradores de uma mesma vizinhança, pois estes estão expostos ao mesmo ambiente físico e social, logo se torna necessária a utilização de modelos multiníveis para investigar associações relativas à percepção de características de vizinhança.
Desta forma, no presente estudo foram investigadas associações entre características do contexto de vizinhança e a prática de AF, explorando aspectos relativos ao “ambiente propício para atividade física” e “segurança” na vizinhança, por meio de modelos multiníveis separados por sexo, ajustados para variáveis individuais.
Métodos
Para investigar a relação entre a prática de AF e características de contexto de vizinhança foram analisadas informações do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil). O ELSA-Brasil é um estudo multicêntrico, em população brasileira de funcionários públicos, que tem como foco o risco de ocorrência de diabetes e doenças cardiovasculares em adultos de 35 a 74 anos (Aquino et al., 2012).
No presente artigo, foram analisados dados dos participantes da linha de base do estudo (coletados entre os anos de 2008 e 2010), composta por funcionários públicos de 5
44 universidades (federais da Bahia, Espírito Santo, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Universidade do Estado de São Paulo) e da Fundação Oswaldo Cruz, moradores das capitais sedes dos centros de investigação (Porto Alegre, Rio de Janeiro, São Paulo, Belo Horizonte, Vitória e Salvador). Foram incluídos somente participantes que tiveram seus endereços de moradia georreferenciados e alocados a respectiva vizinhança (cerca de 11200 indivíduos), seguindo metodologia desenvolvida por Santos e colaboradores (2010), baseada no método SKATE. Foram excluídos indivíduos que não tiveram informação registrada em alguma das variáveis presentes nos modelos analisados (49 participantes sem informação de renda e 6 sem informação da situação ocupacional).
A prática de AF foi à variável de desfecho no modelo sendo esta mensurada segundo o
International Physical activity questionnarie (IPAQ) versão longa, nos domínios de AF de
lazer e de deslocamento. No presente estudo, os dois domínios foram analisados em conjunto, considerando-se assim a prática de AF global. Assim a AF foi categorizada em dois níveis da seguinte forma: Muito ativos ou Suficientemente ativos – indivíduos que atingissem algum dos seguintes critérios: (a) 3 dias ou mais de AF vigorosa, atingindo um mínimo de 1500 MET-minutos/semana ou (b) 7 ou mais dias de qualquer combinação de caminhada, AF moderada ou vigorosa, alcançando um mínimo de 3000 MET-minutos/ semana; (c) 3 ou mais dias de AF vigorosa de pelo menos 20 minutos por dia ou (d) 5 ou mais dias de AF moderada e/ou caminhada de pelo menos 30 minutos por dia ou (e) 5 ou mais dias de qualquer combinação de caminhada, AF moderada ou vigorosa que atinja um mínimo de 600 MET-minutos/semana; Insuficientemente ativo – indivíduos que não atingiram critérios para serem classificados em muito ativos ou suficientemente ativos ou não reportaram nenhuma atividade física.
As escalas de percepção de características de vizinhança utilizadas no presente estudo foram originalmente propostas para o Multi-Ethnici Study of Atherosclerosis (MESA) (Mujahid et al., 2007) e passaram por processo de tradução e adaptação para o Português brasileiro no contexto ELSA-Brasil (Santos et al., 2013). Essa escala fornece informações sobre percepção de vizinhança nos domínios “coesão social”, “ambiente propício para atividade física”, “disponibilidade de alimentos saudáveis”, “segurança” e “violência percebida”. No presente estudo, foram utilizadas as dimensões “ambiente propício para a atividade física” e “segurança”. As perguntas foram apresentadas aos participantes da seguinte forma:
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Ambiente propício para atividade física: (1) Sua vizinhança oferece muitas
condições para que as pessoas sejam fisicamente ativas (por exemplo, possam fazer caminhada, andar de bicicleta); (2) Há muitas oportunidades para praticar atividades físicas ou esportes em clubes, academias, ou outros espaços na sua vizinhança; (3) É agradável fazer caminhada na sua vizinhança; as árvores da sua vizinhança dão bastante sombra; (4) As árvores da sua vizinhança dão bastante sombra; (5) É fácil ir a pé aos lugares na sua vizinhança; (6) Frequentemente o (a) senhor (a) vê outras pessoas fazendo caminhadas na sua vizinhança; (7) Frequentemente o (a) senhor (a) vê outras pessoas praticando atividade física na sua vizinhança (por exemplo: correndo, andando de bicicleta, praticando esportes); (8) O trânsito de veículos é intenso (pesado) na sua vizinhança; (9) É necessário atravessar muitas ruas movimentadas para fazer caminhada na sua vizinhança.
Segurança: (1) O (a) senhor (a) se sente seguro(a) andando de dia ou de noite na sua
vizinhança; (2) A violência É um problema na sua vizinhança; (3) Sua vizinhança é segura em relação a crimes.
Para cada uma das perguntas acima havia cinco opções de resposta, em escala de Likert (1-concordo totalmente; 2 - concordo parcialmente; 3 - não concordo nem discordo; 4 - discordo parcialmente; 5 - discordo totalmente).
Para a formação dos escores individuais das escalas de vizinhança em cada dimensão, os valores da escala de Likert foram somados de forma invertida (ou seja, com os valores maiores passando a ser os menores), para desta forma a interpretação do resultado ser no sentido de quanto maior o valor da escala melhor é a avaliação do indivíduo naquele atributo. Os integrantes do estudo foram agrupados de acordo com sua vizinhança de moradia e foram calculados os atributos contextuais de cada uma das 1.885 vizinhanças analisadas, a partir da média dos escores individuais dos participantes moradores de uma mesma região. Esta média em cada vizinhança foi tratada como a variável de percepção de característica de contexto de vizinhança.
Assim, a variável de percepção de características de vizinhança foi analisada como escore composto a partir do somatório das respostas de cada dimensão do questionário separadamente e quanto maior a pontuação no escore melhor foi a avaliação do indivíduo em relação a sua característica de vizinhança. Para o domínio “ambiente propício para a prática
46 de atividade física” o escore variou de 9 a 45 pontos e para o domínio “segurança” de 3 a 15 pontos.
Variáveis individuais foram incluídas nos modelos como potenciais confundidores da relação de interesse com base em evidências relatadas em estudos anteriores, sendo estas: idade (variável contínua), nível educacional (pós-graduado; universitário completo; ensino médio completo; ensino fundamental completo), situação ocupacional (ativo; aposentado), renda per capita familiar (menos de 830 reais; entre 830 e 1.659 reais; entre 1.660 e 2.489 reais; entre 3.320 e 4.149 reais; 4.150 reais ou mais) (Kamada et al. 2009; Inoue et al., 2009; Tsunoda et al., 2012; Oyeyemi et al., 2012; Parra et al., 2011; Florindo et al., 2011; Giehl et al., 2012).
Para analisar a relação entre o contexto de vizinhança e a prática de AF foram utilizados modelos multiníveis de regressão logística (Diez-Roux, 2000; Goldstein, 2003; Hox 2002). Tendo em vista diferenças significativas nas prevalências de inatividade física entre homens e mulheres (Ministério da Saúde 2014) e as análises preliminares do estudo que indicaram esta mesma diferença, todos os modelos foram ajustados estratificados por sexo.
Inicialmente foi considerado um modelo hierárquico nulo, ou seja, um modelo sem variáveis explicativas, contendo apenas a informação do local de moradia de cada indivíduo e o desfecho prática de AF. Este modelo foi utilizado para observar as mudanças no coeficiente de correlação intra-classe (Intraclass Correlation Coefficient – ICC), obtidas com a inclusão das variáveis. O ICC é um coeficiente que pode variar de 0 a 1, quanto mais próximo de zero for o seu valor, significa que mais homogêneas entre si serão as vizinhanças (Hox 2002).
Porém, mesmo quando o ICC é muito próximo de zero, o uso de modelos múltiníveis ainda pode ser indicado, especialmente se a associação de interesse tiver uma relação em níveis e o conjunto de dados tiver uma organização que possibilite esta modelagem. Mesmo que a influência do nível agregado seja relativamente pequena, ela será considerada nos modelos multiníveis, não havendo assim razões para optar pela modelagem tradicional, pois neste caso estaríamos assumindo que não há nenhuma variação entre os grupos estudados (Hayes, 2006; Nezlek, 2008; Kreft & De Leeuw, 1998).
Após o ajuste do modelo nulo, os modelos multiníveis foram ajustados tendo como desfecho a prática de AF em formato dicotômico (categoria de referência nível
47 “insuficientemente ativo”), e como exposição principal a percepção das características de contexto de vizinhança “ambiente propício para a prática de atividade física” e “segurança”, analisadas em modelos separados, ajustados para as variáveis selecionadas e estratificadas por sexo. Foram estimadas as associações brutas de cada uma das variáveis analisadas no estudo com a prática de AF e nas análises ajustadas todas as variáveis foram inseridas em conjunto no modelo.
Todas as análises foram realizadas no programa R 3.2.0 utilizando o pacote lme4 (Bates et al., 2014) e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública CEP/ENSP, parecer nº 668.833, de 30/05/2014.
Resultados
Foram analisados 11225 indivíduos sendo 4931 homens e 6294 mulheres. Do total de homens analisados 29,7% tinham entre 35 e 46 anos de idade, 22,1% entre 47 e 52 anos de idade, 23,7% entre 53 e 59 anos de idade e 24,4% 60 anos ou mais. Para as mulheres a distribuição de idade considerando as mesmas categorias de idade dos homens foi 27,6%, 24,4%, 25% e 22,8%, respectivamente.
Em relação ao nível educacional, a grande maioria dos participantes tinha “pós-graduação” (45% homens e 40% mulheres) e na variável renda per capita, 46,1% dos homens e 47.2% das mulheres, declararam renda per capita familiar maior ou igual a 1660 reais. Já em relação à situação ocupacional 17,2% dos homens e 24% das mulheres eram aposentados.
Em relação à variável de desfecho, prática de AF, 37,3% dos homens e 46,6% das mulheres foram classificados como insuficientemente ativos.
Na tabela I, observamos que os servidores aposentados apresentaram índices maiores de prática de AF do que os servidores ativos e que houve um crescimento linear da prática de AF com a idade, tanto para homens quanto para mulheres. Ou seja, o aumento da idade aumentou a chance do indivíduo ser suficientemente ativo ou muito ativo. Observa-se também na mesma tabela que, com exceção da variável de nível educacional, todas as variáveis incluídas no modelo para ajuste mostraram-se associadas à prática de AF tanto em homens como em mulheres.
48 Em relação ao ICC, para o sexo feminino no modelo nulo o mesmo foi de 0,086, e nos modelos bruto e ajustado para a variável “ambiente propício a prática de atividade física” foi de 0,074 e 0,065 e para a variável “segurança” 0,082 e 0,069 (respectivamente).
Já para os homens, no modelo nulo o ICC foi de 0,046, e nos modelos bruto e ajustado para a variável “ambiente propício a prática de atividade física” foi de 0,048 e 0,049 e para a variável “segurança” 0,044 e 0,046 (respectivamente).
A variável de percepção de característica contextual de vizinhança “ambiente propício para a prática de atividade física”, mostrou-se associada de forma significativa à prática de AF tanto em homens quanto em mulheres. Para as mulheres, foi encontrada uma OR bruta de 1,031 (IC95% 1,018 -1,044), ou seja, conforme aumentava em um ponto o escore na escala de contexto de vizinhança (quanto maior o escore, melhor o indivíduo está avaliando a sua vizinhança), aumentava a chance da participante ser fisicamente ativa em 3,1%. Esta associação permaneceu significativa (p-valor <0,001) nas análises ajustadas, passando para uma OR de 1,028 (IC95% 1,014 – 1,042). Ou seja, a cada aumento de um ponto no escore da escala de vizinhança aumentou em 2,8% a chance de o indivíduo ser fisicamente ativo (Tabela II).
Em relação aos homens, resultados semelhantes foram encontrados, porém com associação de menor magnitude e significância (p-valor < 0,05) em relação às mulheres. A OR bruta foi de 1,017 (IC95% 1,003 – 1,031) e a OR ajustada foi de 1,015 (IC95% 1,001 – 1,030) (Tabela II).
A variável de percepção de característica de contexto de vizinhança “segurança” apresentou resultados diferentes entre os sexos. Para as mulheres a OR bruta encontrada foi de 1,052 (IC95% 1,017 – 1,087) e a ajustada de 1,041 (IC95% 1,007 – 1,076). Em ambos os casos as ORs foram significativas. Já para os homens, não foi encontrada significância estatística tanto nas análises brutas quanto nas ajustadas (Tabela II).
As figuras I e II mostram as estimativas ajustadas da probabilidade de o indivíduo ser fisicamente ativo, em relação ao aumento no escore da escala de contexto de vizinhança, ou seja, conforme o indivíduo melhora sua avaliação em relação à percepção de cada característica de contexto de vizinhança analisada (a área sombreada na figura representa o intervalo de confiança da probabilidade). A análise dos gráficos permite verificar a
49 intensidade maior da associação encontrada com ambas as características de vizinhança para as mulheres.
No gráfico relativo ao sexo feminino é possível notar uma inclinação de reta acentuada com intervalo de confiança relativamente curto ao longo da mesma nas duas características de vizinhança, sendo esse mais curto no domínio “ambiente propício a prática de atividade física na vizinhança” (onde a associação foi mais forte). No sexo masculino a reta também tem uma considerável inclinação na exposição “ambiente propício a prática de atividade física”, porém com um intervalo de confiança maior. Já na análise da característica de vizinhança de “segurança”, a reta tem baixa inclinação com intervalo de confiança mais amplo ao longo da mesma, indicando assim a fraca e não significante associação encontrada.
Discussão
No presente estudo foi encontrada uma associação forte e significante entre a percepção de característica de contexto de vizinhança no domínio “ambiente propício para a prática de atividade física” tanto em homens como em mulheres. Já a percepção de “segurança” obteve associação significativa com a prática de AF apenas em mulheres.
Um resultado que pode em parte justificar as magnitudes de associação maiores encontradas para as mulheres nos modelos multiníveis ajustados foram às diferenças encontradas em relação ao ICC, índice que expressa o quanto a vizinhança influencia nas associações.
Para as mulheres, verificou-se que o ICC no modelo nulo foi aproximadamente o dobro do valor encontrado nos homens. Este resultado indica uma relação maior entre os chamados efeitos aleatórios do modelo, que no presente estudo correspondeu à informação do local de moradia do indivíduo, indicando assim uma força maior de associação ou mesmo uma importância maior na relação entre local de moradia e a prática de AF para o sexo feminino. Também na análise gráfica encontramos uma intensidade maior da associação com ambas as características de vizinhança.
Um resultado inicialmente não esperado neste estudo foi a relação entre o aumento da idade e o aumento da prática de AF. Estes resultados vão de encontro à literatura em geral
50 (Baretta et al., 2007; Zaitune et al., 2010; Guimarães et al., 2005), porém estudo que analisou a relação entre aumento de idade e prática de AF nesta mesma população encontrou resultados semelhantes (Chor et al., 2015).
Uma possível explicação deste resultado seria devido à causalidade reversa entre a idade e a prática de AF. Visto que a população do presente estudo é uma população de maior renda e nível educacional do que a população em geral, essa deve assim ter maior acesso aos serviços de saúde e consequentemente diagnósticos mais precoces assim como orientações de saúde em geral, sendo assim aconselhados a incorporar hábitos mais saudáveis na sua rotina, como por exemplo, a prática de AF. O mesmo motivo poderia explicar o alto índice de prática de AF entre os aposentados que nesta amostra 57,8% desses tinham nível superior ou pós-graduação e 66,8% se encaixavam nos três níveis mais altos de renda. Além disso, entre os aposentados, outro motivo para uma maior prática de AF pode ser um maior tempo disponível para atividades de lazer aliado há uma maior conscientização da importância da prática de AF. A diversidade de instrumentos de medida de característica de vizinhança dificulta maiores comparações entre este estudo e os demais, além disso, foi encontrado apenas um estudo que analisou a associação de interesse com o instrumento utilizado no presente artigo, porém apenas na dimensão “segurança” (Evenson et al., 2012). Os autores encontraram que, entre as mulheres, uma boa avaliação neste aspecto esteve associada à caminhada no lazer com OR 2,77 (IC95% 1,31-5,87) e 2,25 (IC95% 1,07-4,74) (comparando nível médio e alto com nível baixo, respectivamente). Já em homens foram encontradas associações mais fracas e não significantes nesta relação na análise do desfecho caminhada de transporte com OR de 1,44 (IC95% 0,64 - 3,24) e 1,84 (IC95% 0,78 - 4,35) (comparando nível médio e alto com nível baixo respectivamente). Estes resultados se assemelham ao encontrado no presente estudo onde as associações relativas à segurança para homens foram fracas e não significantes. A separação da prática de AF em diferentes domínios pelos autores impossibilita outras comparações entre os dois estudos (Evenson et al., 2012).
Comparando os resultados do presente estudo com estudos que também trataram da questão de segurança em população brasileira, porém com instrumentos diferentes, verificamos que em geral os estudos apontam para uma associação no sentido esperado (quanto melhor a sensação de segurança maior o nível de prática de atividade física), porém esta associação na maioria dos estudos é sem significância estatística ou com significância
51 marginal (Amorim et al., 2010; Corseuil et al., 2012; Giehl et al., 2012; Parra et al., 2011; Rech et al., 2012).
Em estudos internacionais, o mesmo padrão de associação entre percepção de segurança e AF destacado acima aparece (Bergman et al.,2009 ; Hoehner et al., 2005; Inoue et al., 2009; Kamada et al., 2009; Sallis et al., 2009; Santos et al., 2009), porém alguns estudos apontam associações significantes (Beenackers et al., 2011; Oyeyemi et al., 2012; Velasquez et al., 2009).
Beenackers e colaboradores (2011), verificando a relação entre segurança na vizinhança e prática de AF, em população de alemães, encontraram que indivíduos que perceberam seu bairro como seguro eram 0,43 vezes mais propensos a participar de práticas esportivas (OR 0,57 IC95% 0,42-0,77, análise de associação inversa, porém no sentido esperado). Oyeyemi e colaboradores (2012), analisando população nigeriana, verificaram que nas análises ajustadas “segurança relacionada a crimes” foi diretamente associada com a prática de caminhada (OR 5,92 IC95% 1,38-60,5 para percepção durante o dia e OR=7,00 IC95% 2,71-18,0 para percepção durante a noite). Velasquez e colaboradores (2009), analisando população norte americana, em análise em separada por sexo encontraram resultados semelhantes ao do presente estudo com associação significativa entre prática de AF e segurança para as mulheres (OR 2,17 IC95% 1,11 – 4,21) e não significativa em homens (OR 1,23 IC95% 0,53 – 2,87).
A segunda característica de contexto de vizinhança investigada neste estudo (ambiente propício a prática de atividade física) avalia diversos aspectos relativos à vizinhança dentro deste constructo, tais como estética, controle de tráfego, presença de árvores e prática de AF pelos vizinhos. Como já citado anteriormente, há uma grande dificuldade na comparação entre estudos que avaliam características de vizinhança devido à diversidade de instrumentos de mensuração utilizados e o fato dos mesmos analisarem constructos ou categorias de constructos distintas.
Em estudo multicêntrico, Sallis e colaboradores (2009) encontraram resultados que corroboram os resultados do presente estudo onde foram estimadas ORs significantes na análise de associação entre atividade física global e características de vizinhança de “estética e infra-estrutura” e “segurança em relação ao tráfego” (OR 1,47 IC95% 1,32-1,65 e OR 1,32 IC95% 1,16-1,54, respectivamente). Sugiyama e colaboradores (2014), também em estudo
52 multicêntrico, identificaram que “estética” e “proximidade com parques” esteve associada com caminhada de lazer (OR 1,26 IC95% 1,18- 1,35 e OR 1,07 IC95% 1,03 - 1,11, respectivamente).
Apesar de o presente estudo investigar uma população específica de funcionários públicos federais, a distribuição por seis estados diferentes e o tamanho da amostra, permitiu a obtenção de uma grande variabilidade de indivíduos e de vizinhanças (e, consequentemente, contextos de vizinhança), sendo possível assim a análise de 1885 vizinhanças (1512 nos modelos femininos e 1475 nos modelos masculinos).
Outro ponto forte do estudo foi a utilização de modelos multiníveis, o que foi possível graças ao georreferenciamento da população estudada, permitindo considerar esta variabilidade nas análises, levando-se assim em consideração nos modelos a correlação entre indivíduos pertencentes ao mesmo nível de agregação, no caso a vizinhança.
Destaca-se também que apesar das ORs encontradas no presente estudo serem muito próximas do valor um, as análises de associação foram realizadas utilizando a variável de percepção de características de contexto de vizinhança de forma contínua e que a variação em uma unidade da escala representa uma melhoria de um ponto na avaliação positiva da sua vizinhança (sendo que a escala de “ambiente propício para a prática de atividade física” varia entre 9 e 45 pontos e a de “segurança” entre 3 e 15 pontos). Sendo assim considera-se que as associações encontradas foram de forte magnitude, fato este comprovado pelos p-valores encontrados.
Os resultados do presente estudo indicaram que a percepção das condições do contexto de vizinhança influencia a prática de AF. Morar em um local que oferece boas condições para a prática de AF pode influenciar os indivíduos a adotarem essa atividade de forma regular. Também foi evidenciada que a percepção de segurança na vizinhança pode influenciar os níveis de AF praticados, porém esta relação é mais forte entre as mulheres em comparação aos homens. Assim, levando em consideração os benefícios já documentados da prática de AF na saúde geral da população, é dever do estado incentivar a prática de AF assim como propiciar locais adequados para a sua realização. Conclui-se que mais estudos são necessários no sentido de corroborar os resultados do presente estudo e nortear políticas públicas que tenham a intenção de aumentar os níveis de prática de AF através da melhoria do ambiente em que a pessoa vive.
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