Efeitos do treinamento aeróbico no tratamento de pacientes vítimas de acidente vascular cerebral
DIEGO MIRANDA DA COSTA1
diegomiranda.fisio@hotmail.com Flaviano Gonçalves Lopes de Souza2
Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional – Faculdade Faserra
Resumo
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é definido como uma síndrome clínica, de origem vascular presumida, caracterizada pelo rápido desenvolvimento de sinais focais ou globais decorrentes das alterações das funções cerebrais por tempo maior que 24 horas ou que leve ao óbito. Indivíduos vítimas de acidente vascular cerebral (AVC) frequentemente apresentam redução da capacidade aeróbica e da Qualidade de vida (QV). O objetivo deste estudo é investigar os efeitos do treinamento aeróbico em vítimas de acidente vascular cerebral após tratamento fisioterapêutico. Este estudo foi realizado através de revisão de literatura, na qual as bases de dados utilizadas foram: Scielo, Lilacs, Pubmed, Google acadêmico, além de livros e revistas científicas publicados no período no período de 2006 a 2016, e a pesquisa durou de novembro de 2016 a abril de 2017. Após a análise dos dados encontrados foi possível elaborar a tabela, onde os autores foram classificados em ordem cronológica de publicação dos estudos. Observou-se através da análise dos estudos que o treinamento aeróbico é eficaz na melhora da capacidade aeróbica, capacidade funcional e melhora da marcha em indivíduos vítimas de AVC.
Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral; Treinamento aeróbico; Consumo de oxigênio.
1. Introdução
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é definido como uma síndrome clínica, de origem vascular presumida, caracterizada pelo rápido desenvolvimento de sinais focais ou globais decorrentes das alterações das funções cerebrais por tempo maior que 24 horas ou que leve ao óbito. Nos Estados Unidos da América estima-se que a cada 45 segundos alguém sofra um AVC. É a causa mais frequente de óbito na população adulta brasileira (cerca de 10% dos óbitos) e compreende 10% do diagnóstico das internações hospitalares públicas. É a quarta causa de mortalidade entre os países da América Latina e Caribe1, 2,3.
O risco de AVC dobra a cada dez anos após os 55 anos, e entre os 55 e os 75 anos é 50% maior em homens do que em mulheres. O risco de eventos vasculares recorrentes é
significativo e pode variar de acordo com a fisiopatologia do AVC, comorbidades e fatores de risco relacionados ao estilo de vida4, 5.
Como a maioria dos acidentes vasculares cerebrais não serem agudamente fatais no primeiro evento, a maior parte dos indivíduos pós-AVC morrem das complicações geradas pela incapacidade ou devido a novos eventos vasculares. Estima-se que a mortalidade esteja por volta de 10% nos trinta primeiros dias após o evento e possa atingir 40% no primeiro ano6.
Patologicamente a maioria dos AVCs é causada por Infarto Cerebral (trombótico ou embólico), hemorragia primária intracerebral ou hemorragia subaracnóidea, consequentes á aterosclerose, aneurisma, má-formação arteriovenosa cerebral ou distúrbios da coagulação sanguínea, sendo então classificados como: isquêmico, hemorrágico ou indiferenciado7.
Embora a pobre capacidade de suportar esforços físicos possa ser atribuída ao processo normal do envelhecimento, uma vez que o AVC é mais prevalente na população idosa, estudos demonstraram que a capacidade de exercício destes indivíduos se encontra aproximadamente 40% menor que aquela encontrada em indivíduos sedentários da mesma idade e sexo, o que pode contribuir para aumentar o risco de futuro AVC ou Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) 10.
Levando em conta o número de pacientes com sequelas neurológicas e sua importância nas atividades funcionais do dia a dia, percebeu-se a necessidade de um estudo sobre os efeitos do treinamento aeróbico no tratamento de pacientes vítimas de acidente vascular cerebral, afim de que se possa, ou não, utilizá-lo como um método de reabilitação e também como contribuição como fonte de pesquisa e auxílio em futuros estudos acerca deste assunto.
Em virtude do exposto, o objetivo deste estudo foi investigar os efeitos do treinamento aeróbico em vítimas de acidente vascular cerebral após tratamento fisioterapêutico, analisando: o Volume de oxigênio de pico (VO2pico) e fatores de risco para as doenças cerebrovasculares.
2. Fundamentação Teórica
O AVC vigora entre as principais causas de morte e é considerado o maior causador de incapacidade crônica no mundo18. Ele está incluído no grupo de Doenças Cerebrocardiovasculares (DCCV) e atualmente, tem sido considerado o maior causador de incapacidade crônica no mundo e está entre as principais causas de morte. Clinicamente, tanto
o AVC hemorrágico quanto o isquêmico são caracterizados pelo aparecimento súbito de deficits neurológicos característicos, de acordo com a região cerebral envolvida que, por sua vez, dependerá da circulação afetada. A circulação mais comumente afetada (80% dos casos) é a anterior ou carotídea13,18.
Os fatores de risco do AVC podem ser divididos em não modificáveis e modificáveis. Entre os fatores de risco modificáveis, destaca-se a hipertensão arterial pela sua alta prevalência; o diabetes mellitus, pela sua susceptibilidade à aterosclerose das artérias coronárias, cerebrais e periféricas; a dislipidemia por ser um importante fator de risco relacionado à cardiopatia isquêmica; a presença de doença cardiovascular prévia; a obesidade, pela frequente associação ao diabetes mellitus e à dislipidemia, constituindo frequentemente a “Síndrome metabólica”; o tabagismo, a ingestão abusiva de álcool e a vida sedentária, dependentes do estilo de vida do paciente; o uso de anticoncepcionais orais, principalmente se relacionados a eventos trombóticos prévios ou tabagismo 14,15.
Vítimas de AVC, frequentemente, sobrevivem com prejuízos funcionais (redução da mobilidade, equilíbrio deficiente e fraqueza muscular), que predispõe a inatividade e ao sedentarismo8.
Estudos recentes têm demonstrado que indivíduos pós-AVC não apresentam apenas danos residuais motores e cognitivos, mas também pobre capacidade de suportar esforços físicos, além de aproximadamente 70% apresentar algum tipo de doença cardíaca coexistente. Estudos recentes têm demonstrado que vítimas de AVC não apresentam apenas danos residuais motores e cognitivos, mas também apresentam pobre capacidade de suportar esforços físicos. Associado a isso, a energia despendida por estes indivíduos para realizar suas atividades de vida diária (AVD) é significativamente maior do que a energia gasta por indivíduos sem déficits funcionais para a realização destas mesmas tarefas além da maioria apresentar algum tipo de doença cardíaca coexistenteemuitos fatores de risco para o AVC são comuns ás DCV em geral5, 9,15.
Apesar de muitos deles estarem inseridos em programas de Reabilitação física, o objetivo principal destes programas é a restauração da funcionalidade, do controle postural e do controle motor do lado comprometido, sendo poucas as estratégias para prevenir futuros eventos circulatórios, diminuir os fatores de risco e modificar a história natural da doença9,19.
De acordo com a American College of Sports Medicine (ACSM), será considerado ativo o indivíduo que realizar no mínimo 150 minutos semanais de atividade física. Considera-se sedentário o indivíduo abaixo desta frequência e duração de atividade física. O teste de ergométrico é um tipo de teste de esforço realizado em muitos ambientes com várias
finalidades. Este teste tende a ser funcional e avaliar a aptidão física, proporcionar uma base para a prescrição do exercício ou monitorar o progresso de um programa de exercício. Segundo a ACSM, este tipo de teste de esforço é apropriado para a avaliação da aptidão em combinação com uma triagem apropriada e pessoal qualificado19.
Na literatura verifica-se que o consumo máximo de oxigênio é a variável fisiológica que melhor descreve a capacidade funcional dos sistemas cardiovascular e respiratório. Diversos autores definem que o VO2máx ou VO2pico é uma medida objetiva da capacidade do organismo em transportar e utilizar o oxigênio para a produção21.
Poucos são os programas para pacientes com AVC que visam a realização de treinamento aeróbico, embora este possa ocorrer, em pequena escala e de forma não intencional, pois indivíduos com baixos índices de capacidade para realizar exercício, como os pacientes com AVC, podem obter benefícios em termos de condicionamento mesmo em níveis baixos de atividade física. No entanto, embora o treinamento aeróbio não seja regularmente incluído nos programas de reabilitação após o AVC, a verdade é que há uma relação positiva entre a capacidade aeróbia e o desempenho funcional 23,24.
Os indivíduos que sofrem AVC apresentam déficits de força e condicionamento físico que podem ser modificados por meio de programas de treinamento aeróbico e de fortalecimento muscular. A atividade física é um componente significativo para manutenção e melhora do estado funcional e prevenção das incapacidades secundárias20.
3. Metodologia
Este estudo foi realizado através de revisão de literatura, na qual as bases de dados utilizadas foram: Scientific Library Online (Scielo), Literatura Científica, Técnica da América Latina e Caribe (Lilacs), Google Acadêmico, além de livros e revistas científicas publicados no período de 2006 a 2016, e a pesquisa durou de outubro de 2016 a abril de 2017.
Os critérios de inclusão foram estudos publicados nos últimos 10 anos, que abordavam pacientes vítimas de acidente vascular cerebral, sem diferenciar origem isquêmica ou hemorrágica. Os critérios de exclusão foram estudos que abordavam outras patologias neurológicas que não fosse acidente vascular cerebral e reabilitação com outros métodos.
As palavras-chave utilizadas foram: Acidente vascular cerebral, Treinamento aeróbico, Consumo de oxigênio.
4.1 Resultados
Após a análise dos dados encontrados foi possível elaborar a tabela abaixo, onde os autores foram classificados em ordem cronológica de publicação dos estudos.
Ano Autor Tipo de
pesquisa Resultado
2006 Pang et al. Metanalise Melhora a capacidade aeróbica em pessoas com AVC leve e moderado.
2008 Garvin et al. Revisão sistemática
Ótima correlação do Pico do Volume de oxigênio consumido (VO2pico) e a capacidade de realização das atividades
de vida diária. 2009 Quin et al. Guidelines
Melhor VO2MÁX leva a maior alcance de independência funcional na comunidade.
2010 Bernardes et al. Ensaio Clínico
Observou-se uma diminuição da frequência cardíaca e percepção subjetiva
de esforço às mesmas cargas de esforço submáximo.
2011 Brazzelli et al. Revisão sistemática
Favorece a velocidade, tolerância e independência durante a caminhada. 2011 Feigin et al. Revisão
sistemática
O exercício aeróbio melhora a deambulação após o AVC. 2011 An M. et al. Ensaio clínico
Confirma que o equilíbrio e a capacidade de caminhar são melhorados com modalidades de exercício específicas. 2012 Stoller et al. Revisão
sistemática
Sustenta que faltam conceitos para influenciar e avaliar a capacidade aeróbia
em indivíduos gravemente afetados com acidente vascular cerebral subagudo.
2016 Winstein et al. Protocolo
Afirma que a comunicação entre membros da equipe são fundamentais para maximizar a eficácia e eficiência da
reabilitação. 2017 Bernadette et al. Revisão
sistemática
Melhora capacidade aeróbica, capacidade funcional e melhora da marcha.
4.2 Discussão
Segundo Bernadette CA e colaboradores24, pacientes com sequela de acidente vascular cerebral apresentam diminuição da aptidão cardiorrespiratória devido a sequelas motora (limitações físicas) e a adoção de um estilo de vida sedentário. Exercício aeróbico contínuo tem sido inserido no processo de reabilitação destes indivíduos com objetivo de melhora da capacidade funcional da marcha e do condicionamento físico.
A reabilitação do AVC requer um esforço sustentado e coordenado de uma grande equipe, incluindo o seus familiares, amigos, outros cuidadores (por exemplo, atendentes de
cuidados pessoais), médicos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, terapeutas de recreação, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais, e outros. A comunicação e a coordenação entre esses membros da equipe são fundamentais para maximizar a eficácia e eficiência da reabilitação e estão subjacentes a toda esta orientação. Sem comunicação e coordenação, é improvável que os esforços para reabilitar o sobrevivente de acidente vascular cerebral alcancem seu pleno potencial1.
Segundo Pang e colaboradores11, afirma que há boas evidências de que o exercício aeróbio é benéfico para melhorar a capacidade aeróbica em pessoas com AVC leve e moderado. Portanto, o exercício aeróbio deve ser um componente importante da reabilitação do AVC.
Conforme An M. e colaboradores12 avaliaram os efeitos das intervenções de equilíbrio e / ou exercício de marcha para sobreviventes de AVC e demonstram que pelo menos uma hora, três a cinco vezes por semana, de treinamento de equilíbrio e 30 minutos, três a cinco vezes por semana, de exercício orientado para a marcha são eficazes para melhorar o equilíbrio e andar.
Bernardes e colaboradores10, afirmam que o treinamento aeróbico para os pacientes hemiparéticos crônicos por sequela de AVC, que tenham condições neuromotoras e biomecânicas de caminhar em esteira ergométrica, deve ser incluído no processo de reabilitação para melhora do condicionamento cardiorrespiratório e a capacidade funcional destes indivíduos.
Estudos recentes têm demonstrado que sobreviventes de AVC, frequentemente, tornam-se sedentários ou já o eram antes do evento vascular. Contudo, as revisões sistemáticas com ou sem metanálise que abordam a Reabilitação física de indivíduos pós AVC apontam uma falta de estudos de boa qualidade metodológica que abordem a condicionamento aeróbico ou o perfil cardiopulmonar de vítimas de AVC7,9,19 dificultandoa utilização da evidencia científica na prática clínica.
Já foi demonstrado correlação entre o Pico do Volume de oxigênio consumido (VO2pico) e a capacidade de realização das atividades de vida diária (AVDs)4.
A fraca capacidade para realizar exercício, adicionada à elevada necessidade energética para a deambulação é designada de diminuição da aptidão fisiológica de reserva. Como os níveis reduzidos de aptidão cardiovascular estão relacionados com o desempenho funcional, parece sensato enfatizar a importância de facultar uma percentagem maior de tempo dos programas de reabilitação para exercício aeróbio de maior intensidade. Dado que o
exercício aeróbio melhora a deambulação após o AVC, deve ser incluído nos programas de reabilitação17, 18.
Segundo Quin e colaboradores9, ao aumentar a capacidade de consumo de oxigênio é possível alcançar a independência funcional na comunidade, em pacientes com AVC.
O estudo de Teixeira Salmela et al22 combinou treinamento de força com exercício aeróbico durante 10 semanas, cada sessão com duração de 60 a 90 minutos, 3 vezes na semana em pacientes com hemiparesia crônica. Foram encontrados resultados positivos em termos de aumento de força muscular, qualidade de vida, nível geral de atividade física, velocidade de marcha e desempenho na subida de escadas. Embora o efeito isolado do treinamento de força não tenha sido determinado, o estudo foi importante para demonstrar o benefício de uma combinação de intervenções com ênfase no condicionamento cardiopulmonar e fortalecimento muscular nessa população.
De acordo com Umphred e colaboradores16 a intervenção e treino repetido de habilidades funcionais em diferentes contextos é um aspecto importante para a melhoria da habilidade funcional após um AVC. Como tal, ultimamente tem-se dado relevância aos protocolos de tratamento que incluam uma componente aeróbia bem definida.
Segundo estudo da Stroke Foundation of New Zealand Guidelines Group, demonstrou que o aumento da duração do tempo de terapia de exercícios tem um efeito pequeno, mas positivo nas atividades da vida diária, esta meta-análise é favorável à hipótese de que o exercício adicional focado na extremidade inferior tem um efeito favorável na diminuição da extremidade inferior e da velocidade de caminhada7.
Os efeitos benéficos do exercício aeróbio para a população em geral são amplamente reconhecidos, para o paciente com sequela de AVC não seria diferente, além de melhorar sua capacidade aeróbica, capacidade funcional e melhora da marcha, a falta da aptidão física é considerada em parte, responsável pela incapacidade desses indivíduos24.
Para Stoller e colaboradores8 o exercício cardiovascular deve ser considerado na reabilitação sub-aguda do curso. Contudo, faltam conceitos para influenciar e avaliar a capacidade aeróbia em indivíduos gravemente afetados com acidente vascular cerebral subagudo, bem como no período muito precoce após AVC. São necessárias mais investigações para desenvolver métodos adequados de reabilitação cardiovascular precoce após AVC e avaliar Efeitos a longo prazo do exercício cardiovascular sobre a capacidade aeróbia, o funcionamento físico e a qualidade de vida.
O treinamento aeróbico para os pacientes hemiparéticos crônicos por sequela de AVC, que tenham condições neuromotoras e biomecânicas de caminhar em esteira ergométrica,
deve ser incluído no processo de reabilitação para melhora do condicionamento cardiorrespiratório e a capacidade funcional destes indivíduos10.
Entretanto, para Brazzelli e colaboradores17, os efeitos do treinamento sobre a morte, dependência e incapacidade após AVC não são claros. Há evidência suficiente para incorporar o treinamento cardiorrespiratório envolvendo andando dentro de programas de reabilitação pós-AVC para melhorar a velocidade, tolerância e independência durante a caminhada. Novos ensaios bem projetados são necessários para determinar a melhor prescrição de exercícios e identificar benefícios a longo prazo.
No entanto, segundo Quin e colaboradores9 o objetivo principal dos programas de reabilitação é a restauração da funcionalidade, do controle postural e do controle motor do lado comprometido, sendo poucas as estratégias para prevenir futuros eventos circulatórios, diminuir os fatores de risco e modificar a história natural da doença.
5. Conclusão
Observou-se que indivíduos submetidos a treinamento aeróbico pós AVC foram beneficiados na melhora da capacidade aeróbica, capacidade funcional e melhora da marcha, entretanto o objetivo principal dos programas de reabilitação é a restauração da funcionalidade, do controle postural e do controle motor do lado comprometido, sendo poucas as estratégias para prevenir futuros eventos circulatórios, diminuir os fatores de risco.
O treinamento aeróbico proporciona melhora em variáveis clínicas pouco discutidas, tais como: consumo de oxigênio pelo miocárdio, duplo produto e do comportamento da pressão arterial durante o esforço e mostrou-se uma ótima alternativa para pacientes vítimas de AVC, promovendo melhora da velocidade, tolerância e independência durante a marcha. Porém, é necessário que novos estudos para se definir o tempo de sessão mais adequado e determinar a melhor prescrição de exercícios e identificar benefícios a longo prazo.
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